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• Eduardo Velasquez Berrospi

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SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST DE VEHÍCULO CONDUCTOR: KM INICIAL:

KM FINAL:

HORA DE INICIO:

FECHA:

CAMIONETA O CAMIÓN:

MARCA:

MODELO:

AÑO: B: BUENO M: MALO M/A: NO APLICA

DESCRIPCIÓN

ITEM

DESCRIPCIÓN

CERTIFICADO DE REVISIÓN TÉCNICA

TRIÁNGULOS (CONOS)

CERTIFICADO DE GASES

ALARMA DE RETROCESO

PROGRAMA DE MANTENIMIENTO

BARROTE ACCESORIOS

BOTIQUÍN

VIRAJE

LLAVE DE RUEDAS CINTA REFLECTANTE PERTIGA BALIZA CINTURÓN DE SEGURIDAD

TERCERA LUZ DE FRENO

RADIO DE COMUNICACIÓN/ CELULAR

ESTACIONAMIENTO

RELOJES INDICADORES

PATENTE

LIMPIA PARABRISAS

INTERIOR DE CABINA

JUEGO DE CUÑAS

LUZ PERDIGA

ACEITE DE MOTOR

DELANTERO IZQUIERDO

AGUA DEL RADIADOR

DELANTERO DERECHO

ACEITE DE TRANSMISIÓN

TRASERO IZQUIERDO INTERIOR IZQUIERDO

NIVELES

EMERGENCIA

ACEITE HIDRAÚLICO COMBUSTIBLE

TRASERO DERECHO

BOTELLAS HIDRAÚLICAS (FUGAS)

INTERIOR DERECHO

MANGUERAS HIDRAÚLICAS (FUGAS)

REPUESTO

LIC. MUN. AL DÍA (CLASE____)

PERNOS PRESIÓN LBS. (AIRE)

OPERADOR

LUCES

ESTADO

EXTINTOR

RETROCESO

NEUMÁTICOS

N/A

SEGURO OBLIGATORIO AL DÍA

BAJAS

VIDRIOS

M

PERMISO DE CIRCULACÓN AL DÍA

ALTAS

LICENCIA INTERNA CURSO DE MANEJO DEFENSIVO

PARABRISA

ESTABILIZADORES

LUNETA(VIDRIO TRASERO)

BRAZO GIRATORIO

PUERTA IZQUIERDA

ESCALERAS DE ACCESO

PUERTA DERECHA ESPEJOS

B

LATERAL IZQUIERDO LATERAL DERECHO INTERIOR CABINA

GENERAL

DOCUMENTACION

ITEM

SISTEMA OPERACIONAL JUEGO DE PASADORES/ARTICULACIONES POLEAS/CABLES GANCHO SEGURO DE GANCHO

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR

APROBADO POR

NOMBRE:

NOMBRE:

CARGO:

CARGO:

FIRMA:

FIRMA:

TURNO: HORA DE TERMINO:

PATENTE:

ALO M/A: NO APLICA B

M

N/A

ESTADO

REVISADO POR

NOMBRE:

CARGO:

FIRMA:

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

: 01

Página

: 1 de 1

CAMIONETA O CAMIÓN:

CONDUCTOR:

TURNO:

KM INICIAL: B RM

: PB-REG-SSOMA-008

Versión

F. de Aprob: 20-11-2016

CHECK LIST DE VEHÍCULO FECHA:

Código

DESCRIPCIÓN

KM FINAL: B RM

DESCRIPCIÓN

B RM

DESCRIPCIÓN

Tarjeta de Propiedad

Faro delantero derecho

Freno de parqueo

SOAT

Faro delantero izquierdo

Sistema de dirección

Estuche de herramientas

Faro posterior derecho

Sistema de embrague

Emblemas

Direccional delantero derecho

Llantas

Lunas

Direccional delantero izquierdo

Espárrago de ruedas

Placas del () Post ()

Direccional posterior derecho

Llantas de respuesto

Tapa de Gasolina

Direccional posterior izquierdo

Parabrisas

Tapa de radiador

Luces de emergencia

Plumillas limpiaparabrisas

Tapa de Aceite

Luces del tablero

Cinturón de seguridad

Tapa de Freno Liquido

Luces de freno

Gata hidraúlica y Palanca

Cinturones

Luces de salón

Llave de ruedas

Espejo Retrovisor

Luces de tercer faro

Tacos de bloqueo

Espejo Derecho

Circulina

Extintor

Espejo Izquierdo

Bocina

Triangulo de seguridad

Alarma de retroceso

Botiquín

Frenos de servicio

Bueno: No necesita acción

Regular: Posible problema

Malo: Necesita acción

Observacion: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

Firma Nombre