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• Felipe González Rodríguez

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Caracterización de un establecimiento de salud y programa : CESFAM Huamachuco, Renca Programa de salud Cardiovascular

Integrantes: Felipe Gárate Diego González Oppliger Felipe González Javiera Guerra José Miguel Gutiérrez Docente: ​Matías Libuy Grupo​ 2 Gestión II Medicina Universidad de Chile

1) Caracterización del establecimiento de salud: - Describe localidad donde se encuentra el CESFAM: El CESFAM Huamachuco pertenece a la red de salud del Servicio Metropolitano Occidente (SSMOC) y se ubica en la comuna de Renca, en la zona norponiente de Santiago. Esta comuna presenta una población de 147.151 habitantes según el CENSO 2017, ubicándose el CESFAM en la zona nororiente de ésta (calle Las Margaritas 2466, Punta Este). -

Describe población objetivo (número, edad, género, ruralidad, características de salud relevantes): Según datos del 2017, el CESFAM presentaba una población inscrita de 15.431 personas, siendo esta cifra estimada en 15.835 según proyecciones para el año 2019. Los sectores a cargo de este centro de salud corresponden a las unidades vecinales 14-B (Huamachuco dos y tres), 33 (Primera de Mayo) y 34 (José Cardinjs). En cuanto a la distribución etárea de su población, según cifras del 2013, la mayoría se encuentra en el rango 15-64 años con un total de 66,8% con respecto a la población inscrita. Destaca la presencia de adultos mayores (65 años y más) con 1.886 personas, los cuales representan el 11,37% de la población total y el 15,31% del total comunal perteneciente a este grupo. En relación a las características de salud, la comuna de Renca presenta una esperanza de vida baja en comparación a la región y el país para ambos géneros. Su población exhibe una mayor proporción de población perteneciente a los grupos de FONASA de menores ingresos, con un 56,1% en grupos A y B, en relación al nivel regional y nacional (55,6% y 60,1% respectivamente). En cuanto a otros indicadores, la comuna presenta una tasa de natalidad de 17,2 niños por 1.000 habitantes, una tasa de mortalidad de 5,0 por cada 1.000 habitantes y la mortalidad infantil del decenio 2000-2010 corresponde a 7,9 niños por cada 1.000 nacidos vivos.

-​Describe CESFAM (infraestructura, recursos humanos, financiamiento y relación con red asistencial).

A.- Infraestructura

 

B.- Recursos Humanos Sector 1 (Amarillo) -

Médico: Médica: Nutricionista: Asistente Social: Enfermera: Matrona: Kinesiólogo: TENS: Administrativa:

Silfredo Muñoz Wendy Muñoz Yolanda Durán Mónica Mery Lina Ureche Claudia Toledo Andrés Huberman Carola Lapierre Silvia Tobar

Sector 2 (Azul) -

Psicóloga: Médico: Médica: Asistente Social: Enfermera: Matrona: Kinesiólogo: TENS: Administrativa: Administrativo:

Guernica Collao Alexis Sukni Raissa Rodríguez Carola Cabezas Camila Donoso Andrea Wendland José Ríos Jeanette Utreras Gladys Moraga Claudio Méndez

Sector 3 (Verde) -

Psicóloga: Médico: Médica: Asistente Social: Enfermero: Matrona: TENS:

Carolina Fernández Zunioswal Millán Camila Riquelme Jacqueline Yáñez Cristián Bustamante Constanza Cortés Carmen Gloria Reyes

-

Administrativa: Parvularia:

Cecilia Veloso Ivonne Nieto

En cuanto a la relación con la red asistencial, el CESFAM Huamachuco se encuentra en red con los siguientes establecimientos: -

SAR (Servicio de Alta Resolutividad) SAPU dental Huamachuco SAPU Huamachuco COSAM Margaritas Hospital San Juan de Dios Hospital Félix Bulnes, Centro de Rehabilitación Integral Comunitario Renca (CRIC), Convenio con Hospital Clínico de la Universidad de Chile Farmacia comunitaria.

2) Caracterización del Programa de Salud Cardiovascular: La encargada del Programa de Salud Cardiovascular de la zona occidente quedó en juntarse con nosotros para entregarnos información del programa aplicado específicamente a esta comuna. Esperamos contar con la información concerniente al CESFAM respecto a este programa No existe diagnóstico de Salud comunal, por lo menos disponible en alguna plataforma o la página de la comuna. Finalmente, no fue posible reunirse con ella, por lo que la información obtenida durante la entrevista con el director fue lo que más logramos (ver en la entrevista más adelante).

Taller 2

Pablo Mateluna​, terapeuta ocupacional con 12 años de desempeño en atención primaria de salud, llegando el año 2017 al CESFAM Huamachuco en el puesto de director del centro. Se le realiza una entrevista, donde se hicieron las siguientes preguntas: 1.

¿Cuál es la población asignada al CESFAM? ¿Cómo es la distribución por género, edad y por tramo de FONASA?

15.386 personas a Agosto del 2018, actualmente estaría pasando los 16000 usuarios. La estructura poblacional es similar a la de la comuna. Hay un 15% de adultos mayores, un 15% de menores de 20 años. Hay una mayor población adulta mayor que los otros centros de salud de la comuna. Población de nivel socioeconómico bajo. La comunidad parte como campamento a fines de los años 60 y actualmente está conformada por 9 villas. Se ubica en el sector oriente de Renca (poblaciones Huamachuco 2 y 3 y José Cardinjs), cercano a Conchalí y rodeado por autopistas.

El territorio que abarca el CESFAM ha sido dividido por la autopista, lo que deja a la villa Huamachuco 1 con dificultades de acceso al centro de salud. Es un centro centinela para tratamiento de tuberculosis (6 personas en tratamiento), rubéola y sarampión. ​Atienden también a población migrante, de los cuales cerca de 400 personas son haitianas, seguidos de peruanos, colombianos y venezolanos. ​En materia de comunicación y como intermediario contaban con un funcionario haitiano, que posteriormente fue contratado por el Servicio de Salud Occidente, por lo que ahora el CESFAM debe coordinar las horas de pacientes haitianos con la agenda de dicho facilitador cultural ​(va una vez por semana al CESFAM y se coordinan controles prenatales el día que él venga, por ejemplo). 2.

¿Con qué tipo de Infraestructura cuenta el CESFAM?

El centro contaba con malas condiciones de infraestructura al año 2017 (no cumplía condiciones mínimas de seguridad, salubridad y calidad). Se postuló a diversos fondos municipales, habiéndose invertido hasta la fecha cerca de 200 millones de pesos en infraestructura. Tiene SAPU de turno corto (desde las 17:00 hasta las 00:00 horas, con unidad de tratamiento y toma de muestras), el cual fue remodelado en su totalidad (anteriormente no tenía capacidad para albergar box de reanimación ni reanimador). Cuenta con sistema de desagües renovado para procesos de esterilización en el mismo centro. Se han remodelado box. Cuenta con refrigeradores clínicos, estaciones de fragmentación de fármacos, ventanillas renovadas de despacho con normativas de discapacidad universal y estaciones de trabajo administrativo para Farmacia. Se remodeló la bodega de farmacia, instalándose aire acondicionado para la adecuada conservación de fármacos. Posee dos sillones dentales. La sala de espera y SOME fueron remodelados. Actualmente poseen una piscina de almacenaje para contar con suministro de agua potable por 48 horas en caso de emergencias (anteriormente si se cortaba el suministro, dejaba de atender el CESFAM), así como un grupo electrógeno para dichas eventualidades. Tiene sala IRA y sala ERA, 3 box de matronas, vacunatorio, 4 box dentales y SAPU dental para atención de la población de la comuna desde 2018, 6 box médicos, 4 box de enfermería, 2 box de nutricionista y 3 box de asistente social. 3.

Materiales necesarios para el programa ¿cuenta con los instrumentos necesarios para realizar los controles cardiovasculares?

Los recursos disponibles para el Programa de Salud Cardiovascular cumplen con las orientaciones técnicas.

4.

En cuanto a los pacientes inscritos en el programa de salud cardiovascular, ¿Existen datos sobre la presencia de comorbilidades e inscripción en otros programas de los usuarios?

Hay cerca de 3000 personas inscritas en el Programa de Salud Cardiovascular. 5.

¿Cuántas personas están involucradas en el programa?, ¿Cómo se dividen en las disciplinas y cuántas horas tiene cada uno en el programa?}

Cuenta con 2 médicos por sector, 1 enfermera/o por sector y una nutricionista transversal a los 3 sectores. La persona encargada del Programa de Salud Cardiovascular en el CESFAM es una enfermera. Dotación CESFAM El CESFAM cuenta con 68 funcionarios contratados por estatuto de APS y 24 funcionarios con turnos por llamadas para el SAPU. Para los 3 sectores que posee el CESFAM tienen técnicos y administrativos, donde el personal técnico colabora en la realización del EMPA con posterior visado por enfermería (tarea que por norma debería ser ejercido por enfermería, si bien entrevistado señala que están autorizados con permiso especial por el SSMOCC), ​controles seriados de presión arterial para ingreso en PSCV y test rápido de VIH (desde octubre de 2018). Desde el inicio de su gestión, se aumentó un 18% la dotación de recursos humanos (de 56 a 68 personas). Actualmente el centro está trabajando en proyección a la acreditación, ya que este año se logró al menos la autorización sanitaria (requisito mínimo para postular a la acreditación). El entrevistado, destaca como fortalezas el tener un equipo pequeño de personas, debido a que las relaciones interpersonales son complejas (según su opinión, el mayor tiempo de gestor se gasta en manejo de personal) y al ser un centro más pequeño, el equipo se tiende a mantener más unido. Asimismo se pueden formar con mayor facilidad equipos de trabajo y delegar responsabilidades. Destaca el hecho de ser el primer CESFAM en la comuna en implementar el MAIS, por lo cual recibe apoyo externo. En cuanto a las debilidades, nombra principalmente circunstancias con una comunidad que él define como compleja (balaceras, violencia de usuarios con el personal, enfrentamiento con bandas de narcotraficantes en SAPU los cuales se toman el centro), lo cual representa una constante amenaza. Destaca además una cultura excesivamente biomédica en la comunidad, la cual no tiene la visión que pretende implementar el MAIS, muy demandante y asistencialista.

6.

Según sus últimos datos, ¿Cuál fue la cobertura del EMPA y EMPAM y el de adolescentes (buscar nombre) en el CESFAM?

El 2018 el centro no logró la meta de EMPA (tuvo cerca de 52% cuando se requería 55%), pero sí logró cumplir la meta de EMPAM. 7​.

¿Cuáles son los objetivos del programa de salud cardiovascular en el CESFAM Huamachuco? ● Cumplir/Responder con las orientaciones ministeriales. ● Llegar a metas sanitarias y cumplir IAAPS ● Tener a la población con controles al día y tratamiento regulado.

PREGUNTAS 8 A LA 11 NO REALIZADAS 8.

¿ Cuál es el porcentaje de cumplimiento de metas ministeriales?

9.

¿Cómo se evalúa cumplimiento de metas del programa dentro del CESFAM?

10.

¿ Cómo evaluaría la cantidad de recursos asignados al programa de salud cardiovascular del CESFAM Huamachuco?

11.

¿Existen datos sobre la asistencia a controles de los pacientes inscritos en el programa?

12. ¿Existe deserción del personal del programa? Sí, debido a la alta rotación de funcionarios (sobre todo médicos), lo cual es un problema transversal a la Atención Primaria. En los dos últimos años ha habido un cambio significativo con el ingreso de médicos extranjeros, ya que se preocupan por ser más estables y tener un contrato a plazo fijo. 13. ¿Existe deserción de pacientes? De ser así, ¿Cuáles son las formas de rescate? Sí, existe. Hay un encargado que vigila deserción de pacientes mediante REMP (si bajan pacientes a diciembre, se disminuyen recursos para el PSCV por ejemplo). En estos casos, se recurre a rescate telefónico, visita domiciliaria o invitación en sala de Espera. Esta labor es efectuada principalmente por trabajadores sociales. 14. ¿Existe una lista de espera para ingresar al programa de salud cardiovascular?

No, pues ingresan inmediatamente por GES. Por ejemplo ante la sospecha de HTA, el derecho de oportunidad garantiza la confirmación del diagnóstico y el ingreso directo al PSCV previa notificación ministerial. 15.

¿Cómo se conecta este programa con el resto de la red de salud? ¿Cómo funciona la gestión de derivaciones?

En caso de emergencia (ej. Crisis hipertensiva) se realiza manejo de contención en el CESFAM, luego, una evaluación por parte del médico de turno, y es este quien decide si corresponde o no la derivación a nivel secundario (SAR de Renca). 16.

Evaluación gestión de programas: tres niveles desde la gestión de prescripción, gestión de recursos y gestión de derivación, gestión de exámenes

17. ¿Existen actividades extraprogramáticas que beneficien la salud cardiovascular de los pacientes? El CESFAM cuenta con los Programas Vida Sana, en el que participan psicólogo/a, nutricionista y profesor/a de educación física. Esto complementa el tratamiento médico de personas no incluidas en PSCV, como actividad preventiva. Sin embargo, las personas del PSCV que estén compensadas de sus comorbilidades están invitadas a participar en programas de ejercicios y evaluación de redes de apoyo. También cuenta con Programa Más Adultos Mayores Autovalentes, con población no incluida en PSCV. 18. ¿Se han realizado diagnósticos participativos en el CESFAM? De ser así, ¿Cuáles fueron sus resultados? No se han realizado.

Identificación de problemas http://www.deis.cl/wp-content/2017/gobCL-sitios-1.0/assets/Reporteria_Cardiovascular. html 10/09 1) Identifica 4 problemas en la gestión de programa/establecimiento 1.- Alta tasa de personas con factores de riesgo cardiovascular que no han sido pesquisados en la comuna de Renca, año 2018. 2.- Delegación de tareas de enfermería a personal técnico, llevando a un cumplimiento parcial de la Norma Técnica. 3.- Acceso de pobladores de Villa Huamachuco 1 al CESFAM Huamachuco está limitado por la presencia de autopistas. 4.- Cultura asistencialista de la población que atiende el CESFAM Huamachuco de Renca 2) Delimita y formula adecuadamente los problemas a priorizar 1.- ​Alta tasa de personas con factores de riesgo cardiovascular que no han sido pesquisados en la comuna de Renca, año 2018: Al año 2019, no se cuenta con datos disponibles sobre el recuento exacto de personas inscritas en el programa, como tampoco los valores de las coberturas alcanzadas en el programa según metas ministeriales, todo esto debido a un retraso en la actualización de la base de datos, ya que la mayoría de la información sobre los pacientes se encuentra aún de manera única en fichas en papel. Por lo demás, el incumplimiento de las metas de IAAPS para Agosto del 2018, con respecto al porcentaje de cobertura de EMPA, nos lleva a pensar que hay una baja pesquisa de factores de riesgo cardiovascular en la población; siendo por lo demás el EMPA una de las vías de ingreso al PSCV. 2.- ​Delegación de tareas de enfermería a personal técnico, llevando a un cumplimiento parcial de la Norma Técnica: Considerando el déficit de recursos humanos del CESFAM, donde existe 1 enfermera por sector (en total 3 sectores) y alrededor de 3000 inscritos en el programa de salud cardiovascular, se refiere que el personal técnico colabora en la realización del EMPA con posterior visado por enfermería (tarea que ​por norma debería ser ejercido por enfermería​, aunque el entrevistado señala que están autorizados con permiso especial por el SSMOCC). Lo anterior lleva a un

cumplimiento potencialmente deficiente para el Programa de Salud Cardiovascular, considerando el EMPA como una vía de ingreso al programa.

3.- ​Acceso de pobladores de Villa Huamachuco 1 al CESFAM Huamachuco está limitado por la presencia de autopistas ​El CESFAM Huamachuco se ubica en el sector oriente de Renca (poblaciones Huamachuco 2 y 3 y José Cárdenas), cercano a Conchalí y rodeado por autopistas (Autopista Central y Costanera Norte principalmente), quedando el territorio abarcado por el CESFAM dividido por la autopista, lo que deja a la villa Huamachuco 1 con dificultades de acceso al centro de salud, lo que cobra especial importancia en el grupo adulto mayor (gran proporción de la población inscrita), ya que dificulta incluso el hecho de las grandes distancias entre cruces habilitados para personas con movilidad reducida. Así, la cantidad de personas que asiste al CESFAM para ingreso, control y tratamiento dentro del Programa de Salud Cardiovascular se ve amenazada. 4.- ​Cultura asistencialista de la población que atiende el CESFAM Huamachuco de Renca: Referido por el director del CESFAM, dando como ejemplo la poca importancia que la población le otorga a la promoción y prevención en salud, basando la atención en un modelo de atención rígido y asistencialista, que no permite ver al paciente en todo su contexto biopsicosocial y por lo tanto existen muchos factores de riesgo pesquisables y modificables que podrían pasar inadvertidos. Así, muchos factores que pudiesen ser tratados antes se dejan progresar hasta llevar a patología, aumentando las demandas de atención y recursos al Programa de Salud Cardiovascular.

3) Presenta un ejercicio de priorización de problemas, comprendiendo los criterios de priorización y justificando los valores escogidos de forma robusta En general, en el marco de toma de decisiones en salud, existe un contexto de recursos limitados, lo que implica que cada vez que se tome una decisión se tenga que realizar un proceso de priorización con el objeto de optimizar la gestión de los recursos disponibles. Para llevar a cabo esta fase, luego de analizar los antecedentes disponibles asociados a los problemas identificados, se elaboró una matriz de priorización. Para llevar a cabo su confección, en primer lugar se definieron los criterios a utilizar y se determinaron los valores para cada uno. En este sentido, se escogieron los criterios

de (1) ​magnitud​, (2) ​prioridad según autoridad​, (3) ​gobernabilidad y (4) ​incidencia sobre otros problemas​. Inicialmente todos los criterios poseían el mismo peso relativo en la matriz de priorización, sin embargo, se decidió realizar algunas modificaciones a esto. En cuanto a los criterios de ​magnitud e ​incidencia sobre otros problemas​, se resolvió no realizar ninguna modificación ya que son orientadores acerca del tamaño de la población afectada y el impacto que podría tener el problema en la generación sobre otros respectivamente, variables que consideramos relevantes a la hora de realizar una decisión. Sin embargo, se determinó modificar el peso relativo asociado a los criterios de prioridad según autoridad y gobernabilidad, disminuyendo el valor del primero (de 0,25 a 0,15) y aumentando el valor del segundo (de 0,25 a 0,35). Esto porque se consideró que la ​prioridad según autoridad​, si bien es un criterio importante, ya que en este caso la autoridad (director del CESFAM) es un actor que está en contacto cercano con las problemáticas de la comunidad, no deja de ser un criterio sesgado por la propia subjetividad del gestor, que podría no reflejar fielmente las prioridades reales de la comunidad. De esta manera, para reducir la parcialidad que podría ocasionar este sesgo, se decidió disminuir el peso relativo a este criterio y aumentar el valor de la gobernabilidad ya que se consideró que la capacidad del equipo de gestión para incidir sobre el problema era el criterio más relevante, al enmarcar la situación en un escenario realista, de tal modo que al momento de priorizar se pudiese escoger un problema que sea abordable desde el punto de vista de recursos disponibles. De esta forma, cada integrante evaluó cada criterio de priorización para cada problema identificado en una escala de 1 a 3, siendo 1 mínima prioridad y 3 la prioridad máxima (los resultados de esta etapa se encuentran en anexo 1). Posteriormente, se promediaron los puntajes y se ponderaron en relación al peso relativo asignado a cada criterio, resultando finalmente la matriz de priorización.

4) Selecciona un problema: Alta tasa de personas con factores de riesgo cardiovascular que no han sido pesquisados en la comuna de Renca, año 2018. 5) Identifica por lo menos 5 actores involucrados en el problema - Población correspondiente al CESFAM Huamachuco

- Director del CESFAM Huamachuco - Médicos del CESFAM Huamachuco - Enfermeros del CESFAM Huamachuco - Nutricionista del CESFAM Huamachuco - TENS del CESFAM Huamachuco - Trabajadores sociales del CESFAM Huamachuco - SSMOCC 6) Considera la perspectiva de cada involucrado con respecto a problemas percibidos; intereses y mandatos; capacidad de incidir, interés en la intervención, y acuerdos o conflictos potenciales justificando su elección Población: La población es quien finalmente será la beneficiada de la intervención, por lo cual ellos mismos son agentes que deben incidir en la decisión. La población conoce sus temas generativos, la forma en la cual se configuran, cuáles son sus prioridades de salud y la forma en la cual se relacionan entre sí. Los conflictos potenciales podrían deberse a falta de oportunidades de representación en la configuración de los cambios, por lo que se deben garantizar instancias de opinión y deliberación. Director CESFAM​: El director es el gestor del recinto de salud. Será el responsable final de la decisión de implementar o no la intervención de salud, considerando la costo-efectividad, la gestión de personal y de la gestión clínica final. Dentro de los conflictos potenciales estarían la falta de tiempo para considerar una nueva intervención, falta del personal necesario para implementación de la intervención, etc Médicos: Los médicos estarían encargados de la pesquisa los problemas de salud cardiovasculares de la población, participando activamente de la realización de los exámenes preventivos y posteriormente realizando los diagnósticos pertinentes, tratamientos y derivaciones si son necesarias. Dentro de los posibles conflictos estaría la escasez de horas médicas para realizar esta intervención y el déficit de personal médico, falta de interés en participar en actividades de prevención,entre otros Enfermeros: también participarían en la realización del los exámenes preventivos. Además participarían en el seguimiento de los pacientes con riesgo cardiovascular, en la educación de éstos respecto a sus patologías y factores de riesgo, en la promoción de hábitos saludables y en la prevención de complicaciones. Dentro de los posibles conflictos estaría la escasez de horas de enfermería para realizar la intervención, la falta de personal de enfermería, entre otros

TENS: Los TENS participarían en los procedimientos diagnósticos y de seguimiento de los pacientes. Por otro lado participarían activamente en actividades de promoción y prevención, la realización de talleres y la educación en hábitos saludables a la población en riesgo. Dentro de los posibles conflictos estaría la escasez de personal técnico capacitado para enfrentar la intervención. Nutricionista: su rol estaría ligado a la educación en hábitos alimenticios saludables compatibles, dependiendo del nivel de riesgo cardiovascular, realizando también indicaciones de dietas y de cambios de estilo de vida que son potencialmente beneficiosos para esta población. Como conflicto podría presentarse la escasez de personal, la falta de interés, la sobreexigencia de los pocos profesionales de nutrición que cuenta el centro de salud Asistente social​: dentro del plan de intervención la asistencia social evaluaría los determinantes sociales de la situación de salud de los pacientes con riesgo cardiovascular, sus posibles agravantes y los problemas de acceso a la atención de los usuarios. Dentro de los conflictos estarían la sobrecarga laboral que podrían tener los asistentes sociales que ya son miembros del CESFAM, así como la necesidad de contratar a nuevo personal, lo cual se podría ver limitado debido a los recursos con los que actualmente cuenta el Centro de salud SMOCC​: el servicio de salud metropolitano occidente es el encargado de evaluar las metas y la gestión clínica del centro de salud. Ellos tendrían un rol regulatorio en la efectividad de la intervención realizada, en la evaluación de los indicadores de salud, entre otras actividades de rectoría. Como conflicto podría verse que el número de exámenes preventivos se realiza a nivel comunal, siendo más complejo realizar un seguimiento por parte del Servicio de salud de este indicador a nivel específico del centro de salud Estudiantes de medicina: Seríamos los encargados de realizar el diagnóstico de la necesidad de gestión del CESFAM, de generar la propuesta y coordinarla en conjunto con el director de éste. Este grupo no tendrá gran capacidad de incidir, ya que no somos actores activos de la comunidad del CESFAM. Además, podría darse como conflicto problemas de comunicación con la dirección y problemas de planificación por cuestiones de tiempo de los estudiantes, ya que no se tiene una dedicación exclusiva a este tema

7) Presenta una matriz de análisis de involucrados completada de forma correcta

8) Presenta una síntesis adecuada del análisis de involucrados Dentro del análisis de involucrados que realizamos definimos 9 actores. Al respecto, los más influyentes serían el SSMOC y el director del CESFAM. Con respecto al primero, es en base a cumplir los lineamientos que ellos evalúan que dirigimos nuestro accionar para el Programa de Salud Cardiovascular, mientras que el director es quien más poder ostenta dentro del centro de salud, y se encuentra interesado en cumplir con dichos estándares de desempeño. Respecto a los demás profesionales que atienden en el CESFAM, su interés va principalmente en aumentar la dotación del mismo para poder cumplir con sus tareas dentro del CESFAM, mientras que la población, al tener carácter asistencialista, tendría poca influencia en modificar un Programa con enfoque más bien preventivo, si bien podría recibir beneficios de la mejora en la pesquisa de factores de riesgo cardiovascular para su pronto manejo.

Para ver tablas → Anexo 1

Árbol de problemas Problema: A ​ lta tasa de personas con factores de riesgo cardiovascular que no han sido pesquisados en la población asignada al CESFAM Huamachuco en la comuna de Renca, año 2018. Factores directos: 1.-Baja cobertura del EMPA 2. ​ ​Baja frecuencia de consulta por parte de la población asignada al EMPA. Factores indirectos: 1.- Baja percepción de riesgo sobre las repercusiones de las patologías cardiovasculares. 2.-Desconocimiento de la posibilidad de ingresar a programas que beneficien la salud cardiovascular en el CESFAM 3.-Los patologías cardiovasculares suelen presentar pocos síntomas que motiven una consulta. 4.- Escasez de personal para realización de operativos donde este acuda al sitio donde se encuentra la población (ej. Juntas de vecinos, lugares de trabajo, etc.) 5. CESFAM está ubicado entre autopistas, lo que dificulta su acceso

Factores estructurales: 1. Presupuesto en salud a nivel estatal es insuficiente para los centros del sistema público de salud. 2.- Escasa educación sobre prevención y reconocimiento de patologías cardiovasculares en la población beneficiaria del centro de salud. 3. Planificación urbana deficiente. Consecuencias 1.- Mayor morbimortalidad 2.- Mayores costos de salud para la población beneficiaria. 3.- Aumento de los gastos del sistema de salud 4.- Aumento de la demanda en niveles superiores de atención en salud (secundario, terciario).

Síntesis: A partir del ejercicio de priorización, elegimos el problema central que constituye la alta tasa de personas con factores de riesgo cardiovascular que no han sido pesquisadas en la población del CESFAM asignado durante el 2018, lo cual representa el tronco del árbol. De este problema, podemos identificar al menos dos causas directas: (1) baja frecuencia de consulta de morbilidad de población asignada al EMPA y (2) baja cobertura del EMPA, ya que según el propio director no se alcanzó la meta de cobertura. Es así como podemos identificar causas indirectas, tales como (a) la baja percepción de riesgo en las patologías cardiovasculares, (b) el desconocimiento de la posibilidad de ingreso a programas de salud en el CESFAM, (c) el carácter poco sintomático de las patologías cardiovasculares para motivar una consulta, (d) la dificultad en la accesibilidad al CESFAM al estar rodeado por autopistas y (e) el escaso

personal de salud para realizar EMPA en terreno. De esta forma, identificamos causas estructurales como la escasa educación sobre prevención y reconocimiento en patologías cardiovasculares que se relaciona con las causas (a), (b) y (c); la planificación urbana deficiente que se vincula con (d) y el presupuesto de salud insuficiente para los centros del sistema público que se relaciona con (e). Además, identificamos algunas consecuencias que representan las ramas del árbol. Entre ellas se encuentra la mayor morbimortalidad por patologías cardiovasculares y por otras causas; los mayores costos de salud para los pacientes, que no son solo económicos, ya que la calidad de vida se ve deteriorada; el aumento de gastos del sistema de salud al hacerse cargo de más población enferma y el aumento de la demanda en niveles superiores de atención de salud, con la consiguiente saturación del sistema.

Árbol de objetivos: Objetivo​: Baja tasa de personas con factores de riesgo cardiovascular no pesquisadas en la población asignada al CESFAM Huamachuco en la comuna de Renca, años 2019-2020. Fines: 1. Adecuada cobertura del EMPA 2. Aplicación de EMPA en cada consulta

(Medios [indirectos]): 1. Adecuada percepción de riesgo sobre las repercusiones de las patologías cardiovasculares. 2. Conocimiento de la posibilidad de ingresar a programas que beneficien la salud cardiovascular en el CESFAM​. 3. Informar sobre las manifestaciones de las patologías cardiovasculares para así lograr una pesquisa precoz de ellas y sus complicaciones. 4. Dotación de personal suficiente para realización de operativos donde este acuda al sitio donde se encuentra la población (ej. Juntas de vecinos, lugares de trabajo, etc.) 5. Gestionar la posibilidad de acceso (por ejemplo con vehículos municipales) que faciliten acceso a cercanías del cesfam

(Medios [estructurales]): 1.- Presupuesto en salud a nivel estatal suficiente para los centros del sistema público de salud. 2.- Educación sobre prevención y reconocimiento de patologías cardiovasculares en la población beneficiaria del centro de salud. 3. Planificación urbana inclusiva que contemple las dificultades en el desplazamiento y acceso de la población.

Síntesis: En el árbol de objetivos, el problema central se plantea como el objetivo principal a alcanzar, siendo éste el conseguir una baja tasa de personas con factores de riesgo cardiovascular no pesquisadas en la población asignada al CESFAM correspondiente durante los años 2019-2020. De esta forma, las causas se transforman en medios para lograr el objetivo, siendo los medios directos: (1) informar la aplicación del EMPA en cada consulta médica y (2) aumentar la cobertura del EMPA. Así, los medios indirectos quedan identificados como (a) dotación de personal suficiente para realización de operativos donde se acuda al sitio donde se encuentre la población (por ejemplo ferias libres, juntas de vecinos, lugares de trabajo, entre otros) que se relaciona con (1); (b) el generar una adecuada percepción de riesgo sobre las repercusiones de patologías cardiovasculares, (c) el generar conocimiento de la posibilidad de ingreso a programas de salud como el cardiovascular, (d) el informar sobre las manifestaciones de los problemas de salud cardiovasculares para la adecuada pesquisa precoz de éstos y sus complicaciones y (e) gestionar la posibilidad de acceso, por ejemplo a través de vehículos municipales que faciliten el acceso a las cercanías del CESFAM. Estos cuatro últimos medios indirectos se vinculan a aumentar la cobertura del EMPA. En cuanto a los fines (derivados de las consecuencias), podemos mencionar una menor morbimortalidad asociada a patologías cardiovasculares, menores costos de salud para la población beneficiaria, la disminución de gastos en salud y la disminución de la demanda de atención de salud en niveles más complejos. A partir de la construcción del árbol de objetivos y el análisis de viabilidad, se delimitó el ámbito de acción posible, el cual corresponde al aumento de cobertura del EMPA, el cual formará parte de la planificación del proyecto.

Estrategias: Habiendo delimitado el ámbito de acción, se identificaron 5 estrategias como alternativas ( Ver desarrollo de cada alternativa en Anexo 2). 1. Acercamiento de personal de CESFAM a la población objetivo a través de visitas a lugares de trabajo para disminuir brecha de accesibilidad​: Esta alternativa requiere de un fuerte componente horario dentro del personal del CESFAM, pero permitiría aumentar la cobertura de personas que son beneficiarias de los servicios del CESFAM, así como aumentar la pesquisa de factores de riesgo cardiovasculares y patologías en población que normalmente no acude a los centros de salud. 2. Acercamiento de la población objetivo al CESFAM a través de vehículos municipales para gestionar facilidad de acceso​: Esta alternativa involucra a la administración municipal, principalmente con factores económicos/recursos materiales, de forma que se facilite y mejore el acceso de pobladores que vivan lejos del CESFAM o que deban atravesar múltiples brechas estructurales para llegar a las dependencias del mismo. 3. Panfleteo en ferias libres con información de síntomas de alarma para pesquisa precoz de complicaciones de patologías cardiovasculares​: Esta estrategia busca acercar a las personas que se atienden en el CESFAM y aquella que vive cercana al mismo sobre las patologías cardiovasculares y sus síntomas de alarma para promover la pesquisa precoz de las complicaciones y así evitar peores desenlaces. El método de ofrecer panfletos surge como una alternativa de fácil acceso para su realización, con escasos costos. 4. Optimización de consejería en consultas de morbilidad para aumentar percepción de riesgo de patologías cardiovasculares​: Esta estrategia podría involucrar una mayor destinación del tiempo a las consultas de morbilidad, pudiendo potencialmente afectar el rendimiento de las consultas, sin embargo; la pesquisa precoz de factores de riesgo cardiovasculares y sus patologías asociadas serían una buena justificación para ese tiempo invertido. 5. Intervenciones educativas comunitarias sobre factores de riesgo cardiovascular para aumentar reconocimiento de patologías​: Esta estrategia

comprende utilizar metodologías de educación para adultos en la comunidad, como por ejemplo en juntas de vecinos, con el fin de aumentar la percepción de riesgo en la población objetivo acerca de los factores de riesgo cardiovascular. Se justifica pues una comunidad que sea competente en reconocer estos factores, aumenta su percepción de riesgo cardiovascular siendo capaz de motivar un mayor interés en el propio bienestar. De esta forma se actúa en concordancia con los principios de promoción de la salud, pues se pretende aumentar el control que la comunidad ejerce sobre su propia salud.

Preguntas segunda entrevista Esta entrevista no se pudo realizar debido a las movilizaciones iniciadas el mes de octubre, pero a continuación se presentan las preguntas preparadas para dicha ocasión:

1)

Cómo ve la aplicabilidad de que el CESFAM realice una intervención que involucre el panfleteo de información para pesquisa precoz de enfermedades cardiovasculares?

2)

Cómo ve la aplicabilidad de que el cesfam haga una intervención….? (preguntar por cada una de las estrategias planteadas).

3)

Qué disponibilidad tienen para contratar a gente extra al personal que existe en la dotación del CESFAM con el objetivo de realizar las intervenciones?

¿​

¿​

¿​

4) ​De no ser posible lo anterior, ¿Podrían usarse horas de profesionales actualmente contratados? 5)

¿Se realiza consejería de cambios de estilo de vida en cada contacto con el paciente? ​

6)​ ¿ ​ Se tiene material estandarizado para realizar consejerías? 7) ​¿Tienen pensado algún convenio docente asistencial que permita que estudiantes hagan estas intervenciones? 8)​ ¿ ​ Cual es su perspectiva respecto a estas intervenciones? ¿Las considera útiles?

Priorización de intervenciones planteadas Las propuestas de intervención se presentan a continuación con el número que se identificaron durante el proceso de priorización: 1: Acercamiento de personal de CESFAM a la población objetivo a través de visitas a lugares de trabajo y domicilios para disminuir brecha de accesibilidad: 2: Acercamiento de la población objetivo al CESFAM a través de vehículos municipales para gestionar facilidad de acceso: 3: Panfleteo en ferias libres con información de síntomas de alarma para pesquisa precoz de complicaciones de patologías cardiovasculares: 4 :Optimización de consejería en consultas de morbilidad para aumentar percepción de riesgo de patologías cardiovasculares: 5. Intervenciones educativas comunitarias sobre factores de riesgo cardiovascular para aumentar reconocimiento de patologías En base a las dimensiones planteadas, se les asignó una categoría en base a la evidencia recogida y la información obtenida de la entrevista:

DIMENSIONES PREGUNTAS A RESPONDER EFECTOS DESEABLES EFECTOS NO DESEABLES

1

¿Qué tan sustanciales son los efectos deseables anticipados Moderados de la intervención? ¿Qué tan sustanciales son los efectos no deseables Moderados anticipados de la intervención?

CERTEZA EN ¿Cuál es la certeza general en LA EVIDENCIA la evidencia de los efectos?

Moderada

Variabilidad o ¿Hay incertidumbre importante incertidumbr VALORES Y o variabilidad en cómo las e PREFERENCIAS personas valoran los probableme desenlaces principales? nte no importante

Alternativas de Solución 2 3 4

5

Grandes Pequeños

Grande Pequeñ s os

Triviales

Triviales

Pequeñ Triviales os

Baja

Baja

Variabilid ad o incertidum bre probable mente no important e

Variabilida do incertidum bre posibleme nte importante

Alta

Baja

Variabili Variabili dad o dad o incertid incertid umbre umbre posible no mente importa importa nte nte

El balance entre los efectos BALANCE DE deseables y no deseables LOS EFECTOS favorece la intervención o la comparación.

RECURSOS NECESARIOS

¿Qué tan grandes son los recursos involucrados por el total de beneficiarios?

¿La costo-efectividad de la COSTO-EFECTI- intervención favorece la VIDAD intervención o su comparación?

EQUIDAD

¿Cuál será el impacto en equidad?

No No favorece favorece Favorec Favorec la la Favorece la e la e la intervenci intervenci intervención interven compar ón ni la ón ni la ción ación comparaci comparaci ón ón

Ahorro moderado

Favorece la intervenció n

Probablem ente se increment ará

ACEPTABILIDAD

¿Es la intervención aceptable para todos los actores clave?

Varía

FACTIBILIDAD

¿Es la intervención factible de implementar?

Probablem ente sí

Costos Costos mínimo Costos Costos moderad s o moder grandes os ahorro ados mínimo No Probab Probable favorece lement mente Favore la e favorece ce la intervenc favorec la interve ión ni la e la intervenc nción compara interve ión ción nción Probab Probab Probable Probable lement lement mente se mente se e se e se incremen incremen increm increm tará tará entará entará Probable mente Sí Sí Sí no Probable Probab mente Sí Sí lement no e sí

Finalmente, dado que los parámetros favorecen dicha intervención, la estrategia escogida corresponde a la ​Optimización de consejería en consultas de morbilidad para aumentar percepción de riesgo de patologías cardiovasculares.

Planificación y evaluación del proyecto El trabajo debe contener como mínimo los siguientes componentes: 1. Matriz de Marco Lógico Objetivo: Informar sobre manifestaciones cardiovasculares para lograr pesquisa precoz de ellos y sus complicaciones

Método :Optimización de consejería en consultas de morbilidad para aumentar percepción de riesgo de patologías cardiovasculares

Resumen narrativo de objetivos:

Indicadores

Medios de verificación

Supuestos

Fin: se ha disminuido la morbimortalidad asociada a patologías cardiovasculares

Disminución en un 2% la letalidad de eventos isquémicos mediante la consulta precoz durante el primer año y del 5% al quinto año

Evaluación de estadísticas locales del centro de salud familiar

Buen sistema de recopilación de estadísticas Personal capacitado en medidas en epidemiología

Disminución de incidencia de enfermedades cardiovasculares y metabólicas en un 2% el primer año y un 5% al quinto año

Propósito: Se ha alcanzado una baja tasa de personas con factores de riesgo

El 55% de la población estimada se ha realizado el EMPA en el primer año

Personal capacitado en promoción y prevención de enfermedades

Evaluación de metas por sector del consultorio

Personal capacitado en realizar el EMPA Pacientes reconocen factores de riesgo

cardiovascular que no han sido pesquisados en la población asignada al CESFAM Huamachucho

El 70% de la población objetivo se ha realizado el EMPA en el 3° año

Resultados

El 80% de usuarios que tienen algún factor de riesgo cardiovascular logran identificarlo de forma correcta en el 1° año

1) Adecuada percepción de riesgo de patologías cardiovascul ares 2) Se ha aumentado los controles en el programa de salud cardiovascul ar de la población que presenta criterios de ingreso al programa Actividades 1.1 Elaborar pauta de consejería sobre factores de riesgo cardiovascular para ser aplicada en cada consulta

cardiovascular y la importancia de la prevención primaria para reducir eventos cardiovasculares

El 90% de la población objetivo se ha realizado el EMPA en el 5° año Encuesta autoaplicada a muestra representativas de adultos con edades a las que se dirige el progama de salud cardiovascular

El 50% de la población con criterios de inclusión se ha realizado al menos dos controles en el programa de salud cardiovascular

Recursos materiales 1.2 tener cuatro box dedicados a Recursos docencia, con materiales médicos horas de atención a : 1 fonendoscopio,

Internalización de pautas de consejería y adherencia adecuada a recomendaciones Adecuado control de adherencia a programas

Datos estadísticos de cada sector

Recursos humanos: Diseño de consejería por estudiantes de medicina

Personal del CESFAM adhiere y colabora con la implementación de la consejería

Inventarios constantes realizados por encargados de programa docente asistencial

Nivel educativo que permita a usuarios leer y escribir La consejería es aceptada y promovida por parte de médicos y pacientes Pacientes saben leer y escribir Se acepta la participación de alumnos,internos y becados en el

morbilidad para pacientes en riesgo de enfermar.

1.3 Elaborar material impreso para entregar, con énfasis en boxes en los que no se pueda realizar consejería por falta de tiempo

un oftalmoscopio, una balanza, una cinta de medir, microfilamento

proyecto.

Recursos de espacio: 4 box dedicados para la pesquisa de factores de riesgo Presupesto necesario para impresión de material educativo

2..1 planificación de recursos humanos 2.2 Diseño de mecanismo docente asistencial para promover la participación de estudiantes de medicina, internos de medicina y becados de medicina familiar en el proyecto

2. Definición de los recursos necesarios para implementar el proyecto

Actividad

Recursos humanos

Recursos Físicos

Recursos materiales

Actividad 1

Médico/a Estudiante de medicina Enfermero/a Estudiante de enfermería

Sala de reuniones

Papel Tinta Impresora Sillas Mesas

Actividad 2

Médico/a 4 box de atención TENS Estudiante de Laboratorio clínico medicina Interno de medicina Becado de medicina familiar Enfermero/a Interno de enfermería

4 Fonendoscopio 4 Manguito PA 4 pack de Monofilamento 4 Balanzas 4 Cintas de medir 4 Oftalmoscopios 4 sillas 4 mesas 4 camillas

3. Definición de los recursos necesarios para implementar el proyecto Lista de recursos necesarios por actividad

Precio por unidad (P)

Número de unidades necesarias (Q)

Total (P x Q)

$ 2500 $5.000 $50.000

20 5 1

$50.000 $25.000 $50.000 $0

4

$0

4 4 4

$60.000 $14.000 $120.000

4 4

$16.000 $560.000

Actividad 1 Papel (resma) Tinta (impresora) Impresora Sillas y mesas ya están disponibles en CESFAM. Actividad 2 Fonendoscopios (cada profesional cuenta con el propio) Maguitos PA (manuales) Pack monofilamento Balanzas (digitales) Cintas de medir Oftalmoscopios sillas (disponibles en box) Mesas (disp en box) camillas (disp n box)

$15.000 $3.500 $30.000 $4.000 $140.000

Subtotales x actividad

Act 1: $125.000

Total general

$895.000

Act 2: $770.000

4. Cronograma de ejecución a) Fase de “Marcha blanca”: ​esta fase tendrá como objetivo la implementación efectiva de la intervención en el CESFAM, así como la evaluación de la misma con enfoque en los objetivos planteados anteriormente. TIene una duración estimada de 44 semanas. Actividad

Tiempo estimado ETAPA DE LOGÍSTICA

Llamado a postulación de 4 semanas encargados de proyecto Selección encargados de 1 semana proyecto Encargado de proyecto 1 semana establece convenio docente asistencial Se firma convenio docente 1 semana asistencial con universidad de Chile (escuela de salud pública y departamento de salud familiar y comunitaria ) Universidad de Chile y 2 semanas encargado del proyecto evalúan propuesta Universidad de Chile 1 semana propone personal a cargo con horas universitarias

Comentario

Universidad de Chile 4 semanas plantea encargados estudiantiles del proyecto

Convocatoria, selección, reunión para información.

Encargados estudiantiles y 1 semana encargado del proyecto y universidad de Chile se reunen para evaluar los costos

Definición de fecha, realización de reunión.

Se realiza la compra de los 2 semanas materiales y CESFAM dispone del espacio

Compra de materiales, esperar llegada de los insumos adquiridos, equipamiento de box

Encargados estudiantiles 1 semana generan material impreso educativo

Recolección de información, diseño, impresión.

Capacitación de personal 1 semana que participará en la ejecución del proyecto,

Se deja a cargo de los box a 1 médico de familia quien tendrá a cargo a 4 becados de medicina familiar Por cada box participa un interno de medicina/ interno de enfermería/ alumno de medicina

TIEMPO ETAPA LOGÍSTICA

19 SEMANAS

ETAPA DE EJECUCIÓN Ejecución del programa 20 semanas por parte del personal capacitado. TIEMPO ETAPA DE EJECUCIÓN

Realización de intervención en base a la capacitación. 20 SEMANAS

ETAPA DE EVALUACIÓN Recolección de datos de 2 semanas indicadores mencionados y experiencias del personal.

% de población que asiste a controles del PSCV, % de población con EMPA realizado, % de pacientes que identifican factores de riesgo CV.

Análisis de datos.

Generación de tablas, gráficos de comparación pre y post intervención.

Generación resumen

de

1 ½ semana

informe ½ semana

Informe que sintetice datos recolectados y principales conclusiones.

Presentación de informe a 1 semana encargados de proyecto, personal involucrado y encargados de CESFAM TIEMPO ETAPA DE EVALUACIÓN

5 semanas

TIEMPO TOTAL MARCHA BLANCA

44 SEMANAS

b) Fase de implementación definitiva​: posterior a la fase de marcha blanca, se generarán las modificaciones necesarias en base a los resultados obtenidos de la etapa de evaluación y se continuará con la intervención por un período de, al menos, 5 años. Se deberá realizar análisis del proyecto en, al menos, tres ocasiones (al año, a los 3 años y a los 5 años); con una estructura temporal similar a la presentada para la Etapa de Evaluación de la Marcha Blanca. Los resultados de dichos análisis serán presentados a los miembros nombrados en la Etapa de Evaluación expuesta previamente.

Anexos -Anexo 1:

-

Anexo 2:

Síntesis de evidencia sobre las alternativas:

Acercamiento de personal de CESFAM a la población objetivo a través de visitas a lugares de trabajo y domicilios para disminuir brecha de accesibilidad​: Tipo de información sobre la alternativa

Síntesis sobre la información encontrada

Beneficios

Nilsson PM, Klasson E-B, Nyberg P. (2001) Life-style intervention at the worksite - reduction of cardiovascular risk factors in a randomized study. 27(1):57-62 Personas​: Empleados del sector público entre 28 y 65 años. Opción Tamizaje con cuestionario autoadministrado de 54 preguntas seguido de evaluación por enfermería e intervención en estilos de vida saludables por 18 meses para personas con riesgo alto. Comparación Personas con alto riesgo cardiovascular (por tamizaje) sin intervención por 18 meses Resultado​: Reducción de IMC, presión arterial diastólica; y aumento de colesterol HDL versus grupo control. Weinhold, K. R., Miller, C. K., Marrero, D. G., Nagaraja, H. N., Focht, B. C., & Gascon, G. M. (2015). A Randomized Controlled Trial Translating the Diabetes Prevention Program to a University Worksite, Ohio, 2012–2014. Preventing Chronic Disease, 12. Personas:

Trabajadores universitarios con pre-diabetes Opción: Intervención en hábitos de vida saludables (libro con pauta dietética, reuniones grupales de 1 hora, recomendaciones de ejercicio) de 16 semanas de duración Comparación​: Cuidado rutinario por médico de cabecera de cada sujeto. Resultado​: Reducción en peso corporal, IMC, circunferencia de cintura versus basal y mayor que en grupo control. Song, Z., & Baicker, K. (2019). Effect of a Workplace Wellness Program on Employee Health and Economic Outcomes. JAMA, 321(15), 1491. Personas​: Trabajadores de 160 lugares de empleo (más de 32000 personas) Opción​: Programa de bienestar laboral con 8 módulos de nutrición, actividad física, reducción de estrés y otros tópicos asociados. Comparación: Lugares de trabajo sin dichos programas Resultado: Aumento de las tasas de realización de ejercicio regular (autoreportado) y control del peso corporal. No hubieron diferencias en gastos de dinero, indicadores de desempeño laboral ni indicadores de salud autoreportados) Naito, M., Nakayama, T., Okamura, T., Miura, K., Yanagita, M., Fujieda, Y., Ueshima, H. (2008). Effect of a 4-year workplace-based physical activity intervention program on the blood lipid

profiles of participating employees: The high-risk and population strategy for occupational health promotion (HIPOP-OHP) study. Atherosclerosis, 197(2), 784–790. Personas: 5000 trabajadores de 10 industrias Opción​: Plan de intervención por 5 años con 3 pilares: nutrición, actividad física y cesación del tabaquismo. Comparación​: Industrias sin dicho plan de intervención. Resultado: Incremento de los niveles de actividad física (caminata), reducción en los niveles de colesterol LDL y aumento del colesterol HDL Potenciales efectos negativos

Riesgo de devolución de la inversión negativa (1) Se puede generar una política de desincentivos/sanciones para obligar a los trabajadores a participar de los programas de bienestar (2). ​ . Van Dongen, J. M., Coffeng, J. K., Van 1 Wier, M. F., Boot, C. R. L., Hendriksen, I. J. M., Van Mechelen, W., . . . Van Tulder, M. W. (2017). The cost-effectiveness and return-on-investment of a combined social and physical environmental intervention in office employees. Health Education Research, 32(5), 384–398. 2. Switzer, F. S., Cheung, J. H., Burns, D. K., Sinclair, R. R., Roth, P. L., Tyler, P., & McCubbin, J. (2017). Carrots, Not Sticks. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 59(3), 250–255.

doi:10.1097/jom.0000000000000940

Costos y costo-efectividad

Tras 12 meses de sesiones mensuales de educación en estilo de vida saludable y promoción de la actividad física con podómetros, se estima un costo de 10,17 dólares por punto de reducción de colesterol LDL y 453,23 dólares por punto de reducción de riesgo CV (Framingham) (1) Costo efectividad de 1,44 a 4,16 dólares por libra de peso corporal perdida. (2) En general, los programas de promoción de salud y bienestar laborales tienen un retorno de inversión positivo, que tiende a disminuir a mejor calidad metodológica (sin llegar a ser negativo) (3) 1. Allen JC, Lewis JB, Tagliaferro AR. Cost-Effectiveness of Health Risk Reduction After Lifestyle Education in the Small Workplace. Prev Chronic Dis 2012;9:110169. 2. Anderson, L. M., Quinn, T. A., Glanz, K., Ramirez, G., Kahwati, L. C., Johnson, D. B., … Katz, D. L. (2009). The Effectiveness of Worksite Nutrition and Physical Activity Interventions for Controlling Employee Overweight and Obesity. American Journal of Preventive Medicine, 37(4), 340–357. doi:10.1016/j.amepre.2009.07.003 3. Baxter, S., Sanderson, K., Venn, A. J., Blizzard, C. L., & Palmer, A. J. (2014).

The Relationship between Return on Investment and Quality of Study Methodology in Workplace Health Promotion Programs. American Journal of Health Promotion, 28(6), 347–363. Elementos clave de la alternativa (cómo funciona y por qué)

El retorno de la inversión positiva se podría dar entendiendo que la enfermedad es una causa de presentismo y ausentismo laboral (que reducen el rendimiento laboral) (1). Las barreras de acceso (ya sea físicas o burocráticas) han mostrado ir en detrimento de la aplicación de otros programas con otras poblaciones (2). Este elemento podría ser subsanado acercando a los funcionarios del CESFAM a la población objetivo. 1.​ V ​ era-Calzaretta, Aldo, Carrasco-Dájer, Claudia, Costa, Silvia da, & Páez-Rovira, Darío. (2015). Factores psicosociales del presentismo en trabajadores del Sistema de Salud chileno. Revista de Psicología del Trabajo y de las Organizaciones, 31(2), 119-128 2​. Rojas, Graciela, Santelices, María Pía, Martínez, Pablo, Tomicic, Alemka, Reinel, Mahaira, Olhaberry, Marcia, & Krause, Mariane. (2015). Barreras de acceso a tratamiento de la depresión posparto en Centros de Atención Primaria de la Región Metropolitana: un estudio cualitativo. Revista médica de Chile, 143(4), 424-432. 3. Poffald, Lucy, Hirmas, Macarena,

Aguilera, Ximena, Vega, Jeanette, González, María José, & Sanhueza, Gabriel. (2013). Barreras y facilitadores para el control prenatal en adolescentes: resultados de un estudio cualitativo en Chile. Salud Pública de México, 55(6), 572-579.

Análisis de la evidencia disponible Tema

Beneficios

Calidad de la evidencia

Alta. Se analizaron 4 ensayos clínicos randomizados, de los cuales 3 muestran efectos positivos sobre valores metabólicos y 1 muestra que no hubo efecto (siendo este último el que tuvo un tamaño muestral más grande, si bien las mediciones empleadas fueron en su gran mayoría auto-reportadas, lo que agrega un componente subjetivo a los resultados obtenidos, versus los otros estudios que miden marcadores bioquímicos o antropométricos).

Aplicabilidad local

Podría emplearse nuevo personal que realizase estas rondas hacia los lugares de trabajo que se ubiquen en la comuna.

Equidad

Permitiría mejorar el acceso a la salud de población que actualmente tiene dificultades para acceder al CESFAM.

Tema

Potenciales efectos negativos

Calidad de la evidencia

Baja. Se analizó un estudio de costo efectividad y un estudio que buscó simular qué personas estarían serían

elegidas para los programas de bienestar. En general, no se aprecian efectos adversos sobre indicadores fisiológicos o psicológicos. Aplicabilidad local

Promover la participación de los trabajadores a las actividades, hacer que estas sean voluntarias.

Equidad

Los efectos negativos pueden afectar en forma adversa a las personas con mayor cantidad de factores de riesgo cardiovasculares y menor relación con el sistema de salud. Con respecto al aspecto financiero, se privilegiarían los factores de riesgo CV sobre otras problemáticas.

Tema

Costos y costo-efectividad

Calidad de la evidencia

Alta. Se analizaron dos estudios de costo efectividad y un meta-análisis que revisó 51 estudios de costo efectividad.

Aplicabilidad local

El retorno de la inversión positivo alienta a la estrategia como una forma de disminuir los gastos locales en salud.

Equidad

El retorno de la inversión positivo permite disponer de recursos para otros programas.

Síntesis de evidencia (2 a 3 párrafos que resumen la evidencia encontrada) Existen efectos beneficiosos de los planes de bienestar y salud laboral, principalmente en el ámbito metabólico. A pesar de lo anterior, sus efectos pueden variar entre un

estudio y otro (existiendo algunos que niegan efectos en dichas esferas) por diferencias metodológicas tanto en el plan implementado como en la duración del mismo. Con respecto a los efectos negativos, se destacan la posibilidad de un retorno de inversión negativo (que en general podría atribuirse a una baja calidad metodológica del estudio) y la posibilidad de exponer a la población beneficiaria a castigos por parte de los empleadores para obligarlos a participar de las intervenciones del equipo de salud. Ambos efectos tienen bajo nivel de evidencia. Por el contrario, con respecto a la costo-efectividad, hay evidencia de alta calidad que apunta a valores positivos en lo que respecta al retorno de la inversión realizada en programas de bienestar laboral.

Acercamiento de la población objetivo al CESFAM a través de vehículos municipales para gestionar facilidad de acceso​:

Tipo de información sobre la Síntesis de información encontrada alternativa [1]

Beneficios ​

Contar con un medio de transporte particular para llegar a las horas médicas aumenta la probabilidad de acudir a ellas. Pacientes que viven en zonas rurales que tienen licencia de conducir o algún familiar que los lleve acuden más a sus controles de patología crónica (Syed et al., 2013) Las intervenciones que incluyen transporte tienen un gran efecto en el uso de servicios médicos en pacientes crónicos (2)

Potenciales efectos negativos

Los buses pueden no ser el medio de transporte preferido de la población objetivo. Los resultados de un estudio señalan que solo el 4% de las mujeres entre 50 y 74 años a las que se les ofreció devolver el monto del pasaje del bus atendió a la cita. Por otro lado, cuando fue ofrecido el reembolso de un taxi, se mejoró el cuidado de la hipertensión y el screening de cáncer colorrectal (Starfield et al., 2018)

Costos y Costo-efectividad

Implicaría un costo no menor para el servicio de salud que provee el dinero, sin embargo, la inasistencia de los pacientes crónicos a sus controles también eleva los gastos en salud, al tener mayor probabilidad de que su condición basal empeore y requieran uso de servicios de salud de mayor costo. (Starfield et al., 2018)

Elementos claves de la Dos alternativas fueron estudiadas. Una es alternativa (cómo funciona y reembolsar el monto de un viaje en servicio por qué) privado de movilización al momento de la consulta. Otra fue reembolsar el monto del viaje en servicio publico en el mismo momento. (Starfield et al., 2018)

Perspectivas y experiencias de Optativo los tomadores de decisiones

A completar con la entrevista N°2

Tabla 2. Análisis de la evidencia disponible con respecto a criterios

Tema

Análisis

Calidad de la evidencia

Evidencia IA. sistemáticas.

Aplicabilidad local

Es poco aplicable en la realidad del sistema de salud chileno, ya que cada vez se ven más

Equidad

En la teoría, esta iniciativa buscaría aumentar la equidad, ya que mantendría una menor brecha de gastos personales entre los pacientes crónicos y los que consultan esporádicamente. El primer grupo, por frecuencia de consultas, debe desembolsar más recursos para acudir a las consultas, por lo que beneficiarlos con el transporte permitiría que el gasto sea más equitativo.

Se

utilizaron

revisiones

Síntesis de evidencia (2 a 3 párrafos que resumen la evidencia encontrada) Las limitaciones en el transporte para asistir a las horas médicas son un factor que merece la pena ser considerado a la hora de evaluar la asistencia de los pacientes con patologías crónicas a los controles agendados en el centro de salud. Existen estudios que demuestran que mediante la facilitación del acceso vehicular, ya sea mediante reembolso de gastos en transporte, ya sea este público o privados (taxis), la asistencia mejora y, con ello, mejora el estado de salud de los pacientes, así

como su calidad de vida. También se ven beneficiados exámenes preventivos, como la colonoscopía para la detección de cáncer colorrectal en pacientes masculinos. Panfleteo en ferias libres con información de síntomas de alarma para pesquisa precoz de complicaciones de patologías cardiovasculares​:

Objetivo: Informar sobre manifestaciones cardiovasculares para lograr pesquisa precoz de ellos y sus complicaciones

Alternativa de solución: Panfleteo en ferias libres con información de síntomas de alarma para pesquisa precoz de complicaciones de patologías cardiovasculares

Tabla 1. Información sobre la alternativa

Tipo de información sobre la Síntesis de información encontrada alternativa

[1]

Beneficios ​

Los resultados de los metaanálisis muestran beneficios mixtos de intervenciones comunitarias que buscan informar sobre sintomatología precoz de la enfermedad, principalmente por la baja percepción de riesgo. Además, se plantea que los estudios tienden a mostrar los resultados positivos y se omiten aquellos desfavorables, siendo contantemente omitidos los factores de comportamiento que podrían influir en la efectividad de las intervenciones, ya que frente a los métodos de prevención informativos tiende a predominar la inactividad. Sin embargo, se observa efectividad respecto a la desinformación que pueden tener los pacientes respecto a sus patologías

Potenciales efectos negativos Los efectos negativos suelen no ser publicados en los estudios. Sin embargo, se observa en estudios cualitativos que, si bien algunas veces los programas preventivos motivan la acción respecto a cambios de estilos de vida hacia aquellos que son protectores, otras veces se puede percibir como un refuerzo de su percepción de situación de salud, lo que motiva a la inacción, lo cual puede llevar a la autocomplacencia al considerar que solo se

debe actuar frente a un alto riesgo. Todo esto puede disminuir la percepción de riesgo

Costos y Costo-efectividad Los costos de la intervención y los análisis de costo-efectividad no han considerado ampliamente el impacto en el comportamiento de la población objetivo, o bien lo hacen de forma subóptima. Además, en general se hacen intervenciones de prevención cardiovascular con varios tipos de estrategias, teniendo estas intervenciones una costo-efectividad elevada Elementos claves de la alternativa (cómo funciona y Funciona con la entrega de información por qué) mediante la educación verbal y la entrega de material impreso respecto a los síntomas precoces de enfermedades cardiovasculares, generalmente en contextos cercanos a los espacios de centros de salud y espacios públicos. Esto se hace para que los usuarios reconozcan sintomatología que hagan actuar a la gente para que hagan una consulta precoz

Perspectivas y experiencias de Optativo los tomadores de decisiones

A completar con la entrevista N°2

Tabla 2. Análisis de la evidencia disponible con respecto a criterios

Tema

Análisis

Calidad de la evidencia

(Shaw et al.)II- 3, nivel de recomendación C (sellers et al)II- 3 nivel de recomendación C Lindholm et al) II, nivel de recomendación A

Aplicabilidad local

Esta sección debe formularse en base a supuestos, ya que luego será corroborada con la persona referente del CESFAM en la entrevista N°2

Equidad

La equidad de estas intervenciones se basa en las corrientes comunitarias en donde se busca que el acceso sea equitativo y que no haya discriminaciones arbitrarias

Síntesis de evidencia (2 a 3 párrafos que resumen la evidencia encontrada)

La evidencia de los programas de prevención primaria y secundaria es variada, con distintos tipos de calidad según los metaanálisis, en donde muchas veces no se evalúan los impactos en años de vidas ganados, en términos de costos y costo-efectividad, o bien si se hacen, no consideran factores conductuales de la población objetivo

Por otro punto, las intervenciones que buscan informar sobre las manifestaciones precoces como el informar en espacios públicos y centro de salud, tienen poca evidencia, sin embargo, comparten diseño y objetivos con gran parte de las otras intervenciones en promoción y prevención de enfermedades cardiovasculares. En estas se nota beneficio en la mayoría de los estudios y riesgos como baja de la percepción de riesgo de estas enfermedades, principalmente, como se ha expuesto anteriormente, a factores conductuales que no se consideran al realizar estas intervenciones y estudios

En términos de costo-efectividad, Se encontró un metaanálisis y un estudio de cohortes que no evalúan las intervenciones de forma aislada, sin embargo, concluyen que la suma de las intervenciones tiene una alta costo-efectividad

[1]

Se recomienda utilizar como buscadores Pubmed y Epistemonikos. En el caso de que no se

encuentren estudios formales sobre el tema, será posible usar como fuente consulta a expertos, estableciendo que la calidad de la evidencia es baja en la Tabla N°2.

Optimización de consejería en consultas de morbilidad para aumentar percepción de riesgo de patologías cardiovasculares​:

Tabla 1. Información sobre la alternativa

Tipo de información sobre la Síntesis de información encontrada alternativa [1]

Beneficios ​

-​Se requiere de tiempos cortos de intervención, no más de 3 minutos por cada sesión(Whitlock & Williams, 2003), para poder lograr diferencias significativas con el grupo control (aumento de la tasa de abstinencia de tabaco en grupo intervenido, que es importante factor de riesgo CV). - Los efectos comienzan a ser significativos desde el primer contacto con el personal de salud que haya realizado la consejería (Whitlock & Williams, 2003), y pueden realizarse en todo tipo de contacto con el paciente, sin la necesidad de tener una instancia específica para realizarla (Whitlock, Orleans, Pender, & Allan, 2002). - Los recursos que se necesitan son personal entrenado que tenga conocimiento sobre los potenciales factores que influyen en el riesgo CV, sin necesitar formación ni capacitaciones específicas, por lo que no se requiere de recursos extras (nuevo personal, instalaciones, fármacos) más que los que ya existen para realizar todo tipo de atención

en el CESFAM. (Patnode, Evans, Senger, Redmond, & Lin, 2017)

Potenciales efectos negativos -Reducción del tiempo de atención, el cual ya es poco en APS. Si pensamos en 3 minutos es un tiempo muy breve considerando que cualquier otro tipo de intervención necesita mucho más tiempo para realizarse. A pesar de esto, 3 minutos son 1/5 del total del tiempo de atención para una consulta de morbilidad. Esto podría afectar en lograr una adecuada atención con respecto al motivo de consulta actual del paciente, lo que podría llevar a un diagnóstico incorrecto, un manejo subóptimo y un aumento en el grado de insatisfacción por parte de los pacientes con respecto a la atención (ya que ellos consultan por un motivo específico, y muchas veces no interesándoles medidas a futuro como es la prevención de factores de riesgo CV).

Costos y Costo-efectividad

-No se necesitan recursos extras al que ya existe en el mismo CESFAM, por lo que cualquier beneficio sería bueno costoefectivamente hablando. -La consejería al abordar las conductas de vida, disminuiría el desarrollo de patologías CV, por lo que no tendría que gastarse ni si quiera en el diagnóstico de éstas, ya que el enfoque estaría puesto en la prevención primaria.

Elementos claves de la -Al realizarse en las consultas de morbilidad alternativa (cómo funciona y (no exclusivamente), se lograría llegar al por qué) paciente apenas éste consulte por cualquier motivo, es decir, se aprovecharía cada instancia que se tenga por el paciente, independiente de su motivo de consulta, para intentar abarcar la mayor cantidad de población posible. - ​En la población asignada al EMPA, y que sería aquella en la que se detectarían de manera temprana las patologías para el ingreso al programa CV (HTA por ejemplo), existe un bajo interés por consultar y asistir a actividades del CESFAM, en especial cuando son de prevención, por lo que el aumentar la cobertura de la consejería en consultas de morbilidad permitiría aprovechar una de las pocas instancias en las que este público se acerca al CESFAM. -La consejería solo requiere formación básica de los profesionales, la cual si existe en todo profesional egresado de la universidad, independiente del grado de especialización de cada uno (Whitlock et al., 2002). Esto llevaría a que no se necesiten cursos extras de capacitación tanto académica como en el uso de instrumental (ejemplo un curso de ecografía), disminuyendo la necesidad de nuevos recursos. - Para finalizar, es importante que el equipo de salud representa una imagen muy fuerte en la motivación de los pacientes al momento de educarse sobre los riesgos y

los beneficios que existen según los estilos de vida. La consejería abordaría a la prevención primaria, a prevenir las conductas que llevan a patologías CV (Whitlock & Williams, 2003), por lo que se llegaría incluso antes que el diagnóstico precoz de las patologías, reduciendo desde ese punto entonces la utilización de recursos (personal, pruebas de laboratorio)y posteriormente se ahorraría todo el tratamiento de las patologías, sin considerar los costos utilizados a nivel secundario y terciario ante la presencia de complicaciones de estas patologías.

Perspectivas y experiencias de Optativo los tomadores de decisiones

A completar con la entrevista N°2

Tabla 2. Análisis de la evidencia disponible con respecto a criterios

Tema

Análisis

Calidad de la evidencia

Las 3 bibliografías que se presentan son revisiones sistemáticas, que son posibles de encontrar en Epistemonikos y PubMed, por lo que la evidencia es de buena calidad y confiable.

Aplicabilidad local

-La consejería podría realizarse en el CESFAM Huamachuco, de igual manera que podría realizarse en cualquier centro de APS del país. Es importante que se debe considerar la capacidad del centro en cuanto a personal, ya que como se dijo en las desventajas de esta estrategia, disminuiría el poco tiempo disponible que tienen de atención los profesionales. Es por esto que debe evaluarse si el número de consultas dan abasto para la población asignada, y por lo tanto lograr pre visualizar las repercusiones que estos 3 minutos de consejería tendrían en la capacidad total de atención. -Por otro lado, no se requieren recursos extras para la realización de la consejería en sí, pero debe considerarse la posibilidad de aumentar el personal para así intentar solventar los posibles efectos negativos que podría tener a nivel general (evaluar relación de tiempo total de consulta con capacidad de atención según la demanda del CESFAM).

Equidad

La estrategia abarca de manera equitativa a toda la población, ya que se le entrega la oportunidad de realizarse a todo quien consulte, independiente del motivo de consulta. A pesar de esto, existen grupos como la población más joven, que consulta menos que por ejemplo los adultos mayores, por lo que la oportunidad de inicio de las consejerías podría ser más tardía y menos frecuente que en el grupo adulto mayor. Además, es una estrategia que se realiza en el CESFAM, a la cual la gente debe acudir y no el personal hacia la comunidad, por lo que toda dificultad en el acceso y el tiempo disponible afectarían en la capacidad de tener una instancia de consejería. Es por esto que al no ser una estrategia que va activamente a su comunidad, no llegaría de manera equitativa a toda su población inscrita, por lo que los resultados no serían los esperados en toda ella.

Síntesis de evidencia (2 a 3 párrafos que resumen la evidencia encontrada) - (Kingston et al., 2017): Es una revisión sistemática de 20 páginas, que reúne estudios clínicos individuales de USPSTF, donde se muestran los resultados sobre la aplicabilidad de la consejería en mujeres en APS en los ámbitos de actividad física y tabaquismo, entre otros, con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular. Se recomienda fuertemente la consejería para la disminución de tabaco en la disminución del riesgo cardiovascular. Se menciona además, que las tasas de

abstinencia mejorar incluso con un solo contacto, siendo suficiente para lograr esto 1 a 3 minutos ((OR 1.62, 95% CI 1.35 to 1.94, comparado con aquellos con mínimo contacto) à ​“Clinician counseling of all patients to reduce or stop the use of tobacco products was the only clinician counseling recommendation given an “A” by the USPSTF in 1996.”

Por otra parte, no se encontró la suficiente evidencia para recomendar la consejería sobre actividad física, por lo menos en salud primaria.

-(Patnode et al., 2017) Es una revisión sistemática publicada el año 2017, que se presenta como guía y tiene 315 páginas (se incluyeron 10,045 títulos y abstracts y 351 artículos completos, la mayoría realizados en Estados Unidos). Acá se proponen los objetivos de evaluar la consejería sobre actividad física, alimentación saludable y disminuir el comportamiento sedentario, además de medir los posibles efectos adversos de esta, en población con riesgo cardiovascular desconocido. En algunos estudios en donde se utilizó como única intervención la dieta estricta, no se encontraron resultados considerables entre el grupo intervenido y el grupo control, luego de 3 a 15 años de seguimiento. Se encontró una pequeña diferencia estadística que favorecería la intervención de dieta + actividad física, lo que se manifestó en cifras de presión arterial, colesterol total y contenido adiposo manifestado como IMC.

- (Whitlock et al., 2002) Revisión sistemática de 18 páginas, del año 2002. Se plantea la importancia de la motivación por parte del equipo de salud en la modificación del estilo de vida, los cuales llevan a aumentar el riesgo cardiovascular (se refiere que el 92-98% de las personas que acuden a la salud primaria manifiestan que esperan la orientación por parte del equipo de salud en por ejemplo la alimentación saludable, actividad física, etc.)

Se menciona también que la consejería sobre comportamiento se puede realizar en cualquier instancia de contacto con el paciente, como es una consulta de morbilidad, en control de alguna patología o incluso al momento de realizar el ingreso a un programa específico. Se menciona el como realizar la consejería a través de las “5 A” (ask, advise, assist, arrange, agree). Se evidenció el uso de intervenciones con sesiones de consejería breve en la presencia y prevención de factores de riesgo cardiovascular como lo son el tabaquismo y el sedentarismo.

Intervenciones educativas comunitarias sobre factores de riesgo cardiovascular para aumentar reconocimiento de patologías

Síntesis de evidencia (2 a 3 párrafos que resumen la evidencia encontrada) Se analizaron 2 revisiones sistemáticas y 1 estudio primario. Sin embargo, no se pudo determinar la contribución independiente de las distintas intervenciones educativas (al ser éstas multifactoriales) ni la intervención mínima que pudiese generar el beneficio esperado. Asimismo, el hecho de no poder medir la internalización de las intervenciones educativas a través de cambios conductuales -midiéndose en su lugar variables fisiológicas de salud cardiovascular-, a la vez que tampoco se puede asegurar aplicabilidad local debido a que pocos estudios se realizaron en poblaciones socioeconómicamente más desfavorecidas, hace necesario investigar aún más sobre esta alternativa. Los beneficios principales corresponden a aumento en niveles de actividad física, disminución de niveles de lípidos en sangre, presión diastólica y parámetros nutricionales (circunferencia de cintura, peso total e índice de masa corporal), así como también en prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular. Esto, sumado a los inexistentes efectos negativos reportados y la falta de información acerca de los costos reales de estas intervenciones, refuerza aún más la idea que es necesario seguir indagando sobre las intervenciones educativas comunitarias en factores de riesgo cardiovascular.