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• Historio clínico con onamnésis extenso Historio clínico con onomnésis abreviado • Exornen físico del paciente ®

booksmedicos.org

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Ricardo Cediel Angel

Profesor Asociado de Medicina Facultad de l\1edicina Universidad Nacional Profesor Titular de Medicina Interna Universidad El Bosque

Copyright©

2012

SEMIOLOGÍA MÉDICA Séptima Edición © Derechos

reservados

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier mediot sin autorización escrita del edítor Copyright©

2012

Ricardo Cedíel Ángel Copyright©

2012

EDITORIAL MÉDICA CELSUS Avenida Calle 127 No. 21-87 Of. 202 Tel 2144020 Sucursal: Carrera 7ª No. 42-41 Tel. 2455917 - Fax: 2130025 librerí[email protected] [email protected] www .celsus.com.co

ISBN: 978-958-9327-46-3 Impreso en Colombia Impreso por Quadi Graphics

Printed in Colombia

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A mi esposa Nelly t A mis hijas María Constanza, Diana y Juanita

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¡Jaime Casasbuenas Ayala Profesor Titular, Facultad Úniversidad El Bosque.

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Claudia Cifuentes Aya frofesora Asistente d~ Semiología. Universidad El Bosque. '

Juanita Cediel Garavito Senior Lecturer (Medicine) ~iverpol U.K. María Paula del Portillo 1 ~esidente de Medicina Interna Universidad de la Sabana

Hace algunos años, cuando dese1npeñábamos la Dirección del Departamento de Medicina reunimos a los docentes de la cátedra de Semiología con el fin de hacer ikn análisis del curso que dictaban, intentando con ello descubrir las fallas y tropiezos que impedían a los estudiantes llegar más tarde a Medicina Interna con el i~1dispensable bagaje de habilidades y conocimientos semiológicos.

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, Uno de los principales tropiews señalados hacía referencia a las fuentes de ~studio; se informó que no existía un texto que se adaptara al programa que se había diseñado para el curso, programa que no incluía la exploración detallada de órganos de los sentidos ni· la semiología pediátrica o la ginecológica; los libros que existían eran excesivamente detallados o se extendían en descripciones de enf(ermedades que no venían al caso; por otra parte la escasez de estos libros en el comercio hacía que sólo una minoría de estudiantes pudiera consultarlos. . La falta de textos de Semiología traía aparejados dos hechos inconvenientes: que los docentes utilizaban en disertaciones teóricas gran parte del tiempo asignado a las prácticas con lo cual disminuía el entrenamiento semiológico propiamente dicho, y que los conceptos emitidos en estas disertaciones por los distintos docentes Víf ;:.--·, :S s?-t~Jht'rícíii&.ia~:éáChe . VI

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li\JTROIOUCC!ÓN Los soplos son rl.lidos agregados que se auscultan cuando el flujo laminar normal de un líquido, en este caso particular la sangre, cambia y se convier~ te en flujo turbulento, Turbulencia se origina cada ve:;;que el líquido pase por un sitio de determinado calibre a otro de calibre mayor. Por eso, al fluir un líquido a lo largo de un tubo se produce turbulencia cuando: a) Se estrecha un segmento del tubo; b) Se ensancha o dilata una porción del tubo, o e) Se interpone un cuerpo al paso de la corriente obstaculizándola parcialmente. Ocurre, sin ·embargo, que la sangre en su recorrido por el cor?.zón y los grandes vasos pasa por una serie de sitios de diferente calibre, a pesar de lo cual no se originan soplos; ello se

-

'VÍÍii.tilil riíit~ÍrÍ

debe a que la velocidad y la viscosidad normales de la sangre no facilitan la producción de turbulencia cuando este fluido atraviesa las estructuras normales; pero si la velocidad aumenta y/o la viscosidad disminuye es común que aparezcan soplos aunque no haya ninguna anormalidad anatómica en las estructuras cardiovasculares. Ahora ya se podrá entender mejor que los soplos, de acuerdo con su patogenia, se dividan en: l.

Orgánicos, Ocasionados por a) Lesiones orgánicas de las válvulas; b) Comunicaciones anormales entre las cámaras sanguíneas, y e) Alteración del aparato subvalvular (músculos papilares y cuerdas tendinosas). Los soplos orgánicos pueden ser sistólicos o diastólicos, generalmente

l

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son intensos (fuertes), usualmente se acompañan de frémito (thrill) y rara vez se modifican en el transcurso del tiempo.

2. Por insuficiencia valvular funcional (dilatación del anillo donde se implantan las válvulas). Ellos, a su turno, se dividen en: • Sistólicos largos: Tales son los soplos que aparecen cuando uno de los ventrículos, o ambos, se dilatan lo que generalmente se asocia con un estado de falla cardíaca; si con el tratamiento la dilatación cardíaca regresa, el soplo disminuye de intensidad o desaparece. • Diastólicos de los focos de la base: traducen insuficiencia funcional aórtica o pulmonar. 3. Fisiológicos. Son los soplos no debidos a lesiones orgánicas ni a dilatación de las cavidades. Son ocasionados por disminución de la viscosidad (v.g. anemia) y/o aumento de la velocidad de la sangre (como ocurre en casos de tirotoxicosis, fiebre, ejercicio). Los soplos fisiológicos son siempre sistólicos, poco intensos, no acompañados de frémito, y cambiantes de un día a otro; generalmente tienen su máxima intensidad en los focos de la base. · De acuerdo con la definición que hemos dado, a esta categoría de Soplos fisiológicos pertenecerían algunos soplos debidos a aumento del flujo sanguí'

Primera

HISTORIA Una vez descartados los ·soplos fisiológicos habrá que aceptar que se está en presencia de un soplo orgánico (valvulopatía, cardiopatía congénita) o de un soplo por dilatación funcional de las cavidades y se deberá entonces estar en capacidad de seleccionar tina o varias de las siguientes cardiopatías como factor etiológico del o de fos soplos. -

.1-inamnesis Los pacientes se quejan de disnea de eSfuerzo y a veces de ortopnea, pero episodios de disnea aguda (edema pulmonar agudo) son mucho menos frecuentes que en la estenosis mitral; lo mis:r;nose puede decir de las hemoptisis y los fenómenos embólicos; en cambio son más frecuentes la adiriamia y la pérdida de peso. A la larga, puede sobrevenir la "tricuspidización" (ver Introducción del tópico 13 Falla cardíaca), con todo el cortejo de signos de fa-

neo a lo largo de superficies

-valvulares normales; un ejemplo sería el soplo de eyección pulmonar de la CIA.

En relación con los soplos sistóJicos, el caracterizarlos como soplos cortos de eyección o como soplos largos (pansistólicos) ha sido un criterio útil para distinguir, por un lado, los soplos originados en el tracto de salida de los ventrículos en el momento de la sístole (v.g. los de estenosis de las válvulas sigmoideas), y por otro, los debidos a regurgitación de la sangré del ventrículo hacia la aurícula igualmente en el momento de la sístole (v.g. los de insuficiencia mitral o tricuspídea).

Notas: En la práctica, los médicos acaban por designar con el mismo calificativo de "funcional" tanto a los soplos por dilatación de las cavidades como a los que no pueden explicarse ni por lesiones orgánicas ni por dilatación de.esas cavidades. Creemos que produce confusión designar de igual manera a soplos producidos por mecanismos diferentes y cuya interpretación y pronóstico son también diferentes. Para evitar esta confusión, y en asocio co::p.el cardiólogo Dr. Hernando Matiz, proponemos que se les dé el nombre de fisiológicos a los soplos qµe :no corresponden a lesiones orgánicas ni a dilatación del corazón o de los grandes vasos, y que se reserve el calificativo de funcionales únicamente·-a los _que son ocasionados por las mencionadas dilataciones (ver Tercera parte pg 678).

parte

CLÍNICA !la cardíaca derecha a la cual se ha llegado luego de una fase de hipertensión pulmonar.

Examen

físico

El ápex está desviado y descendido (cardiomegalia izquierda) y al colocar sobre él la mano se palpa un frémito sistólico. A la auscultacj.ón hay un soplo largo (pansistólico), que ~e auscúlta con máxima intensidad en el ápex; generalmente se trata de un soplo fuerte, rudo (en chorro de vapor), acompañado de thrill e irradiado a la axila; pero si la comprometida principalmente es la valva posterior, el chorro de sangre que regurgita golpea la pared auricular en un sitio muy próximo_ a la raíz de la aorta, lo que hace que el soplo se propague al foco aórtico y_pueda ser confundido con un soplo de· esteri.osis aórtica. Un importante hallazgo auscultatorio es la presencia de un R3 que probablemente es debido a la súbita tensión de los músculos papilares y las cuerdas tendinosas al completarse la fase de llenado rápido

ventricular. La ausencia de R3 indica que, si existe una IM, ella no es severa. Con el tiempo la IM produce agrandamiento del vRIEUMBNARES

su turno acentúa.la disfunción cardíaca. No olvidar además que en los distintos individuos varía mucho la intensidad con que aprecian sus sensaciones; las personas emocionalmente estables van dándole cada vez menor importancia a sus palpitaciones a pesar de que persista su causa; es mas probable que el paciente acuse palpitaciones molestas si la taquiarritmia es reciente o episódica.

A!gurms

Las arritmias, si son acentuadas, son de ordinario ·manifestación de alteraciones circulatorias o metabólicas dentro de las que podemos mencionar las siguientes:

•

Procesos patológicos del miocardio ya sea por coronariopatía (cardiopatía isquémica) o por miocardiopatía.

•

Brusca caída de la volemia (v.g. estados de shock).

•

Toxicidad medicamentosa, especialmente por digital, catecolaminas, antiarrítmicos y anestésicos.

Q

Infecciones Sistémic·as.

•

Rápido desarrollo de hipoxemia y/o hipercapnia.

e

·

Desequilibrios

•

Embolismo

0

Hipertiroidismo.

electrolíticos.

pulmonar.

(v.g. la extrasistolia ventricular multifocal sostenida, la taquicardia paroxística ventricular, el flutter auricular, la fibrilación auricular) son potencialmente peligrosas porque exponen al paciente al paro cardíaco, al estado sincopal consecutivo y a la muerte súbita. Esta relación entre arritmia y muerte súbita debe quedar bien clara en la mente del médico para que tome rápidas medidas tendientes a combatir estas que algunos llaman arritmias malignas.

Extrasístoles Denomínase extrasístoles a las contracciones cardiacas prematuras o anticipadas; ellas aparecen toda vez que un área del corazón, diferente del marcapáso normal, aumenta _su ex'Citabilidad· y da origen a un impulso anormal que viene a quedar situado entre dos impulsos normales; la excitabilidad de estas áreas (focos ectópicos) puede ser ocasionada por isquemia o por irritación miocárdica de naturaleza tóxica, infecciosa o mecánica.

Según sea la locaHzación extrasístoles pueden ser:

extrasístoles auriculares_ y algunas veces las ventriculares, y la taquicardia pároxística auricular. Las arritmias que se asocian especialmente con cardiopatía orgánica son: la taquicardia ventricular, el flutter y la fibrilación auriculares y los bloqueos auriculoventriculares. Algunas arritmias se asocian más específicamente con, ciertos procesos patológicos, v. g. la fibrilación auricular con la valvulopatía mitral o el hipertiroidismo, las extrasístoles bigeminadas o la taquicardia auricular con la intoxicación digitálica especialmente si hay hipopotasemia coexistente, los bloqueos con los infartos de cara diafragmática, las extrasístoles ventriculares y la taquicardia paroxística ventricular con los infartos de_la cara anterior.

del foco ectópico, las

•

Auriculares. En ellas el estímulo anormal nace en el miocardio auricular; la contracción ocondrio derecho más frecuente; igualmente eS más frecuente la aparición de Ca hepático (hepatoma) caso en el cual el hígado adquiere una consistencia leñosa o pétrea.

Hemo,cromatosis Patogenia: el intestino no regula la absorción del hierro (Fe) lo que da como resultado que el metal se absorba en forma excesiva pudiendo llegar el Fe total del organismo a la cantidad de 60 gm (normal; 4-6 gm). El exceso de Fe se deposita en la piel, el páncreas, algunas otras glándulas endocrint?,s, el corazón y el hígado dando origen a una cirrosis hepática.

Anam.nesis

y exam.en

físico

·

A más de la cirrosis y de la diabetes por el com, promiso pancreático, estos pacientes presentan con frecuencia: a) Pigmentación cutánea especialmente notoria en las axilas, las ingles y los genitales; b) Artropatías en un 40% de casos; c) Hipofunción hipofisaria: manifestaciones de hipogonadismo: en la mujer ameriorrea; en el hombre: impotencia, ginecomasti.a, atrofia testicular, disminución de la líbido, disminución del vello, corpqral. Ocasionalmente uno que otro -paciente. puede presentarse en FC secundaria a la cardiopatía hemocromatósica.

IErnfermedad de Wiflsoll1l Su patogenia consiste en que el hígado no excreta debidamente el cobre; parte de él es excretado en la orina y parte se fija en el hígado, el cerebro y la córnea. Hay dos tipos clínicos: i. Cerebral, con lesión de los ganglios basales lo que origina un síndrome extrapiramidal (temblor, movimientos coreoatetósicos), y lesión cortical que origina demencia progresiva; y 2. Hepático, que se manifiesta por una hepatitis (a veces fulminante) o por una cirrosis. Estos dos tipos pueden ir unidos o presentarse en forma separada. Ambos pueden ir acompañados del anillo pericorneano de color dorado oscuro (anillo de Kayser Fleischer), La ausencia de este anillo (buscado con lámpara de hendidura) en un paciente con síntomas neurológicos permite excluir el Dx de enfermedad de Wilson.

Cirrosis biliar (CIB) Los estados de colestasis (obstrucción biliar) prolon, gada se asocian con inflá:mación peri portal y fibrosis; si esto se deja progresar se puede llegar a la cirrosis. La obstrucción puede situarse en los canalículos biliares intrahepáticos (CB primaria) o en los grandes canales extrahepáticos (CB secundaria). Las anali, zaremnos

por separado.

151 CB primaria

(CBP)

Es enfermedad de etiología desconocida; probablemente sea el resultado dé un proceso inmunológico. Su predominio casi exclusivo en las mujeres (90%) sugiere la participación de algún factor endocrino. Inicialmente hay un estado de colestasis intrahepática crónica por destrucción de los canalículos biliares, asociada con fibrosis periportal progresiva y un infiltrado de células mononucleares. Verdadero.estadio de cirrosis, es decir con nódulos regenerativos e hipertensión portal sólo se observa en las fases avanzadas de la enfermedad. Pacientes con esta enfermedad exhiben hipergammaglobulinemia y más del 95% tienen un anticuerpo lgG antimitocondrial, el cual no se encuentra en la obstrucción biliar extrahepática, pero sí se encuentra en un 15% de pac_iente·s con hepatitis crónica activa; en un ~0% de los casos de CBP se encuentran complejos' .inmunes que fijan el complemento y un 80% muestra elevación de la IgM.

colangítis esclerosante (ver guía Ictericia). En la CBS 1a prueba de los anticuerpos mitocondriales es négativa. No se oculta la importancia de esforzarse por descartar una causa de obstrucción biliar (que puede ser corregible) empleando, si es necesario, algunas exploraciones invasivas. Si una obstrucción biliar se prolonga no es raro que sobrevenga infección de los canalículos biliares (colangitis supurativa) que ocasiona fiebre alta y desemboca en la formación de abscesos hepáticos múltiples. Los pacientes con carcinomas que obstruyen las vías bili8.res rara vez viven lo suficiente para llegar a la etapa de CBS.

Obstrucción de las venas suprahepáticas por extensión de carcinomas de órganos vecinos o por pre-

Anamnesis

sencia de estados de hipercoagulabilidad; un buen número de casos se ve en los estados mieloproliferativos, especialmente en la policitemia vera; en el 30% de los casos no se descubre la causa.

El prurito es ·el síntoma inicial más común, causa-

Anam.nesis

do por aumento en la sangre de las sales biliares y puede preceder en meses o 8ños a la aparición de la ictericia.

Examen

físico

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Hay hepatomégalia de consistencia dura y esplenomegalia. Las pruebas hepáticas son fiel reflejo de la colestasis: hiperbilirrubinemia directa con marcado aumento de la fosfatasa alcalina y del colesterol (que puede llegar a cifras de 2000 mg%). Cuando el colesterol sube de 500 mgs es usual que aparezcan xantelasmas periorbitarios y xantomas cutáneos que de ordinario se localizan en los codos, las rodillas y las nalgas. Es frecuente la presencia de hipocratismo digítal. En fáses avanzadas hay manifestaciones clínicas y paraclínicas semejantes a las de la cirrosis alcohólica. La ictericia llega a ser tan acentuada que la piel toma un tinte verde botella. Durante los períodos de colestasis máxima, y como consecuencia de la ausencia de sales biliares en el intestino, puede aparecer un síndrome de mala absorción: esteatorrea, enflaquecimiento, hipoprotrombinemia, y desmineralización ósea que lleva a la osteomalacia. Al cabo de 5-1 O años el paciente generalmente muere en insuficiencia hepática o por hemorragia gastrointestinal. La CBP con cierta frecuencia se asocia con otras enfermedades consideradas auto, inmunes tales como la artritis reumatoidea, la tiroiditis, la escleroderma y el síndrome de Sjügren. CB seca.mdaria

(CBS)

Ella ocurre despues

de prolongado

tiempo de obs-

trucción de los canales biliares extrahepáticos por litiasis, carcinoma, o estrechez de los conductos y, ocasionalmente, por la rara entidad denominada

y examen

físico

Forma aguda: hígado que se va agrandando rápidamente, ascitis y dolor abdominal; el pte entra pronto en insuficiencia hepática y estado de coma. Forma crónica: hígado muy grande y doloroso como corresponde a una hepatomegalia congestiva; acentuada ascitis que se muestra refractaria al tratamiento; algunos casos terminan haciendo

un síndrome

de hipertensión

!Pericarditis

coW1Jstrictiva

portal (ver atrás).

Es debida al engrosamiento, la fibrosis y la calcidel pericardio secundaria a diversas infecciones (TBC, gérmenes piógenos, histoplasma, virus). La rigidez pericárdica dificulta el llenado diastólico de las cavidades cardiacas lo que conduce a elevación de la presión venosa y a disminución del volumen de eyección. ficación

Anamnesis Ocasionalmente

el paciente informa sobre la infec-

ción previa. De ordinario hay disnea de esfuerzo y

edema de miembros inferiores. rada ortopnea pero no episodios nar agudo.

Examen

Puede haber modede edema pulmo-

físico

Ascitis que puede ser muy abundante; ingurgitación yugular a 45°; pulso rápido y débil; en un 40% hay pulso paradójico; la presión venosa no disminuye a la inspiración (signo de Kussmaul) sin olvidar que ello también ocurre en los casos de disfunción diastólíca de origen miocárdico; signo negativo importante: no hay cardiomegalia (a diferencia de lo que ocurre en la FC).

Ascitis

te tiempo) (CM: de ordinario entre 5-10 años) (RU: más bien en buena cantidad).

h11flamatoria (exm:iado)

iEtrJfüilades sellecciom:u:las Peritonitis

TBC, carcinomatosis

¿Qué tal su apetito para comer? (RU: malo). peritoneal,

peri-

tonitis aguda.

¿Sufre usted de náuseas

y/o vómito? (CM: ello

ocurre con cierta frecuéncia).

¿Ha perdido peso? (RU: sí).

~"'eritolflntis TB