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• Nohemi LIZCANO ALMEYDA

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

contextualización del caso análisis de la descripción clínica hipótesis tecnicas de intervencion observadas aplicación del psicoanálisis ortodoxo papel del psicólogo derivación de la teoría psicoanalítica, psicodinámica contemporánea y sus respectivos desarrolladores

Análisis de la descripción clínica: Se puede evidenciar que en la descripción clínica realizada por freud, no se intenta abordar de manera objetiva, puesto que él admite que no conoce todo acerca de su paciente y que el cuadro clínico no es totalmente transparente. Le da importancia a quienes la rodean que en este caso de su padre que no le expresa ningun tipo e sentimientos y su hermano, y hace énfasis en la influencia del carácter de su padre con los síntomas que presenta Nina.

Hipótesis

Contextualización del caso Anamnesis de "Nina R." (S. Freud) (1891) Señorita R., 21 años, ya de niña muy excitada. Ya cuando era una niña de 3 a 4 años de edad fue notada leucorrea {¡ex onanisn10!9 ), con 10 a 11 años muy 29 . agudizada a través del onanismo {onanisierend gelvetzt}. Hace dos años agitada sexualmente de modo paroxístico con agudización {wetzen} y gran excitación. Mens trua a los 11 años. A continuación regularmente. Desde siempre exaltada, sentimental, excitada, convencida de que los padres no habrían deseado tenerla. No quería estar en compañía. Cuanto no obstante lo estaba, se mostraba coqueta y animada. Transpirada inmediatamente al más mínimo esfuerzo corporal. Desde siempre peculiar, non sentit, non agit ut ceteri homines,10 precoz, compone versos, filósofa. Ante cualquier compañía vomita de emoción. No bien ella se emociona, inmediatamente /ocurre/ lo usual. En todas partes descontenta , aburrida, dolida por sí misma y por el mundo. Breuer identificó también masturbación y opinaba que /la/ paciente debía contener a todo precio sus excitaciones {nostalgia> sexual}. En este estado no soporta estar en cama, se encuentra sumamente agitada , y forzada a cavilar sobre lo que sucede cuando uno

muere, vivencia situaciones de muerte, sensaciones como las de algo que se desplazará en el cerebro. En este estado no puede comer, adelgaza entonces alrededor de dos kilos. En este estado tiene convulsiones . Imagina a veces que el padre no la ha querido ; llanto espasmódico, convulsiones generales. Ya desde hace años rápidamente emotiva y llorona. /La/ paciente tomaba semicupios {Halbbiider} con 25°, que /le/ hacían bien pero /le/ producían algo de sofocamiento respiratorio. Desde hace poco idea de que debe estar enloqueciendo. Siente horror a casarse. Pero cuando alguno le hace la corte es sumamente amable. Padece desde hace poco intensamente de la representación obsesiva de que todo muere, acaba por pudrirse. Con gusto haría cualquier cosa para deshacerse de esta "representación delirante''. /La/ paciente no hace nada excepto leer y escribir. Indicaciones de la paciente: dice que desde hace varios años le sobrevienen por la noche, con intensa angustia, cavilaciones sobre la muerte, sobre la putrefacción, que solo combate con dificultad. También se habría sentido normalmente muy infeliz y molesta. Últimamente, y en particular con el periodo, intensos ataques de ese tipo, que poco a poco se vuelven permanentes, mientras que antes la fastidiaban solamente por lapsos de media hora. Los pensamientos serían siempre los mismos, todo lo que ella dice ver le recuerda la transitoriedad de la vida (de la ajena y de la propia), la muerte, la putrefacción. Jamás alucinaciones olfativas. Estaría afligida por este círculo de pensamientos en mitad del sueño y de la conversación. Comprendería lo mórbido de la situación, a menudo sabría también dominarse. Desde siempre sería propensa a la cavilación. Su manía de cavilación se concentraría sólo en este círculo de pensamientos. No llegaría a visiones. Dice que durante el ataque todo se le volvería apariencia, engaño, estaría bajo la impresión de que todo es irreal, de que por ej. ella y todo lo que la rodea se volvería otra vez nada. Entonces todo lo terrenal, su completo obrar le parecería necio, insignificante. En realidad, desde siempre se habría sentido forzada a cavilar sobre sí y sobre el mundo. Frecuentemente fatiga, debilidad, dolor de cabeza. En asaltos más prolongados de estos pensamientos también presión en la cabeza. Jamás irritación espinal. Dice que ama la soledad, pero que a esta altura teme estar sola, y también que es muy impresionable. Palpitaciones solo con ocasión de las representaciones obsesivas, "que la persiguen como Furias''. /El/ apetito sería muy cambiante, la mayoría de las veces anorexia. Jamás globos /histéricos/, a menudo sensación de inhibición respiratoria en la parte superior del pecho. /El/ dormir sería excitado, perturbado por sueños, pero suficientemente largo y sustancioso. Dice que disfruta solamente las lecturas serias. Leer no la fatiga. /La/

menstruación /se le/ pospone, durando hasta ocho días. Luego de la menstruación dice estar de lo más excitada y de lo más molesta. Si no pudo dormir, toma cloral, en momentos de excitación; bromo 0.5. ¡La dosis le parecería demasiado baja! Semicupios de hasta 24° /le/ habrían hecho bien. Estadía en el campo /le/ haría bien. Paciente de estatura mediana. La excitación sexual se habría reducido en el último tiempo casi por completo. Rastro de anemia. Alimentación promedio. Constipada habitualmente. Lengua siempre limpia. Rp. Semicupios 24°, eventualmente también fricciones, agua de Levico11 en caso de ataque bromo 2-3.0.

Historial clínico "Nina R." (S. Freud) (1893) Srta. Nina R. No puedo bosquejar de la paciente un retrato completo, (1) porque no sé todo -yo no era su médico habitual, sino que la traté solo hace dos años, y ahora, antes de su partida, regularmente a lo largo de algunos meses; (2) porque el cuadro clínico no ha llegado a ser para mí perfectamente transparente. Me limitaré a indicaciones particulares y a poner de relieve puntos particulares. El suelo en el que la paciente creció no es uno especialmente favorable. Del lado del padre considerable carga hereditaria, el padre mismo -hasta donde yo sé- no neuropático, incluso cabalmente honorable, pero limitado, no menos afecto a intereses espirituales que a excentricidades, su casa levantada con su ingreso y relaciones sociales, sin incentivo por lo espiritual. La madre una mujer enteramente bondadosa y correcta, igualmente no neurótica, pero poco inteligente. La convivencia de ambos, excelente. Un hermano menor ha quedado asimismo incapacitado para la vida por una complicada neurosis de naturaleza predominantemente histérica; un hermano aún menor no es todavía, por así decir, un caso decidido . La naturaleza del padre, su falta de ternura o al menos de signos de ella, ha creado en la paciente un fondo de insatisfacción para con su situación, y (tal y como sé por ella) ha establecido del modo habitual (aversión a las comidas en cuanto oportunidades de encuentro con otros) el fundamento para una anorexia histérica con vómitos. Siempre fue de un carácter "complicado': incluso a todos los médicos que la trataron les fue difícil separar en ella carácter y enfermedad. El carácter tortuoso {Schiejheit} innato de su naturaleza se manifestaba en que olvidaba el cumplimiento de sus obligaciones inmediatas y la adecuación

con su ambiente {Milieu}, en tanto que se esforzaba por lograr intereses más elevados y por permitir que iniciativas espirituales superiores obrasen sobre ella. Era una "coqueta espiritual" y corporalmente una extrema mojigata. Desde la época infantil se prolongó en ella la masturbación hasta los años en que ya no podía haber duda para ella sobre la significación de su acción y de las sensaciones conco1nitantes. Como es regla en los individuos femeninos, trataron les fue difícil separar en ella carácter y enfermedad. El carácter tortuoso {Schiejheit} innato de su naturaleza se manifestaba en que olvidaba el cumplimiento de sus obligaciones inmediatas y la adecuación con su ambiente {Milieu}, en tanto que se esforzaba por lograr intereses más elevados y por permitir que iniciativas espirituales superiores obrasen sobre ella. Era una "coqueta espiritual" y corporalmente una extrema mojigata. Desde la época infantil se prolongó en ella la masturbación hasta los años en que ya no podía haber duda para ella sobre la significación de su acción y de las sensaciones conco1nitantes. Como es regla en los individuos femeninos, aparecieron en ella por primera vez, a consecuencia del abandono del hábito de la masturbación, en primer plano los síntomas de enfermedad, síntomas generales tanto como aquella reminiscencia que ella designa como "excitación" {Reiz} y que está acompañada de sensaciones tan penosas. Asimismo la masturbación ha impreso a todo el cuadro el rasgo de la neurastenia, que actualmente es el predominante: las muchas y penosas parestesias, el desgano por comer, la tendencia al abatimiento en relación con las excitaciones, los múltiples recelos y, en conexión con ello, el estado espiritual que supone , con angustia para ella, administrar el hogar con solo una limitada provisión de fuerzas, y que vela diariamente por que no se exija de ella nada que esté por encima de sus fuerzas. Ella en efecto ha abandonado paulatinamente todo lo que hace a la alegría de una muchacha, y no ha conservado de la existencia más que la preocupación por su salud. Pero el cuadro no se encuentra exhaustivamente delineado con estos rasgos neurasténicos. Con las vivencias particulares provocadas por su enfermedad y los intentos de cura, se han atendido confusamente muchos síntomas histéricos de tipo psíquico y motor. Por último, no querría excluir causas orgánicamente eficaces. Hubo una época (1886) en que se instalaron súbitamente dolores en el bajo vientre, acompañados de fiebre, que llevaron al Dr. Breuer al supuesto de una irritación peritoneal debida al estallido de un folículo de Graf El Dr. Fleisch1nann, que hace tres semanas sometió a la enferma a un examen ginecológico interno, constató el crecimiento unilateral del útero retroreflexivo. Recién a partir de aquella afección peritoneal la anorexia debió alcanzar su punto máximo, y el influjo menstrual sobre el estado general se volvió desde entonces inequívoco; un flúor que pronto sobrevino debió manifestar la influencia más apreciable sobre la dificultad para comer. Debido a estas molestias, en junio de 1893 el Dr. Fleischmann

efectuó la remoción del útero ( cf. el informe procedente de él). /La/ paciente pasó la mayor parte de 1887 y 1888 en el sanatorio Mariagrün, 12 que en ese entonces se encontraba bajo la conducción directa de Krafft-Ebing. Durante los intentos de colocarla en estado hipnótico, las manifestaciones alcanzaron su punto máximo y se desencadenaron ataques histéricos. La estadía en Mariagrün adquirió en los años siguientes una gran importancia en función de haber dificultado mucho el tratamiento a los ulteriores médicos. La coerción {Z1vang} estuvo de alü en adelante descartada, la confianza en los médicos quebrantada, las muchas oportunidades en que los médicos se dieron por vencidos en algún intento -concesión realizada luego de larga oposición- fueron utilizadas una y otra vez por la enferma para defender su voluntad en contra de quienes la atormentaban {Angreifer}; ella fue a partir de entonces su propia médica, y nos concedió acaso el derecho a consolarla, a estar amablemente junto con ella, a escuchar sus regaños, siempre y cuando estuvieramos dispuestos a respetar el ceremonial con el que se había rodeado y a no echar a perder ninguno de sus queridos hábitos. Incluso nos criticaba a los médicos de manera enteramente desconsiderada y presentaba una desconfianza indo1neñable ante cualquier pormenor del tratamiento, diciendo que "solamente se la lastimará''. La significativa inteligencia de la enferma, su suerte en el instituto, el respaldo que tenía en su muy bondadosa madre, la siempre repetida afirmación de que mediante la coerción {Zlvang} solo podría lastimársela, movieron a que tanto el Dr. Breuer como yo mismo fuésemos a menudo muy condescendientes con ella. Su modo de vida se había conformado, hasta el momento en que volví a hacerme cargo de ella (comienzos de 1893), más o menos así: vivía en un cuarto que daba a una calle bulliciosa, con una enfermera a la que tenía completamente bajo su poder, y a la que ordenaba por ej. que debía compadecerla y cosas similares. Casi no se levantaba, jamás salía a la calle, evitaba temerosamente el trato con padre y hermano, y atormentaba a su madre de manera desconsiderada. La pobre mujer tenía la tarea de protegerla de las exigencias de los 1nédicos, de lo contrario era "una desanimada': y de cumplirle cada pequeño deseo sin retribución. Estaba acostumbrada a ingerir bebidas alcohólicas en abundancia, dormía solo con cloral, pero así y todo mal, de modo que ocupaba en ello la mañana y comenzaba el día cuando quería. En las comidas, lo más trabajoso del día, nadie podía estar presente, salvo la enfermera. PRIMERA PARTE. LAS GRAN D ES PSICONEUROSIS Con el respaldo de una enérgica enfermera y gracias a la por fin incipiente rebelión de la madre, puede eliminar lo peor de estos hábitos de vida.

La paciente misma , por lo demás, se avergonzaba de estos desbordes de su estado. Solo bajo fuerte temor a la coerción {Z,vang}, a nuevos requerimientos y excitaciones, dio su consentimiento a viajar a Constanza. Le prometí que los médicos de allí la tratarían tan humana y afectuosamente como nosotros, y que no creerían que ella simula o exagera . Si se respeta su interés , tal vez ha de lograrse algo con ella. El opio que le he dado según prescripción correspondiente ha obrado de manera decididamente favorable tanto sobre el ánimo como sobre la capacidad de comer. /El/ alcohol ha sido muy restringido, /el/ cloral todavía continúa. La deposición es muy dolorosa, espontánea sólo en momentos de suma agitación. Se queja de dolores en todos los miembros, que resultan en parte de las palpables transformaciones de la musculatura. El tiempo posterior al periodo es para ella el peor. Solicitó a la madre que /la/ envíe de vuelta a casa lo antes posible. Con el deseo de haber proporcionado a ustedes, a través de estos informes fragmentarios, los primeros puntos de apoyo para la evaluación de la enferma, Su más leal, Dr. Sigrn. Freud 35 · · 36 SIGMUND FREUD. TEXTOS INÉDITOS Y DOCUMENTOS RECOBRADOS Otros documentos Informe sobre "Nina R." (J. Breuer) (1893) Tengo poco para agregar al informe del Dr. Freud. La carga hereditaria del lado paterno podría ser importante; la abuela tenía un tremendo tic del habla (específicamente un grito). Tío y tía son en parte muy neuróticos. El padre en s1' m1. s1no es sano. Creo que realmente hubo una vez un proceso peritoneal (¿hematocele retrouterino?); que la endometriosis crónica, seguramente subsistente, tuvo una importante participación en su estado, especialmente en el ritmo; luego del periodo y hasta el vaciado de la mucosidad, por ende en el tiempo intermedio, la peor condición, vómitos; antes del periodo mejor. En cuanto a lo moral, Nina es un ejemplar del conocido tipo de las "jovencitas judías espabiladas" que, por egoísmo y sobreestimación de sí mismas, además de por una limitada capacidad de amar, acaban enfrentadas a su familia. Pero con su inteligencia hay algo para hacer; la disciplina impersonal de la institución, ante todo la tranquilidad moral, podría sacarla ampliamente adelante. Su propia historia clínica, así co1no las notas en lápiz, pertenecen al Prof. v. Krafft-Ebing (I. Maximilianplatz 4), y le pido encarecidamente que se sirva enviarlas allí de regreso.

Con saludos cordiales y un pedido de benevolencia hacia la paciente J. Breuer