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CASO CLÍNICO

T de 21 años sufrió un accidente de tráfico con su moto, una noche cuando volvía a casa después de cenar con unos amigos. Sufrió un politraumatismo con secuelas de síndrome de lesión medular traumática que le produjo una paraplejia, (siendo lesión incompleta), y con un TCE moderado. Había cursado estudios medios y llevaba poco más de dos años trabajando en una empresa de electricista en la que estaba muy bien considerado tanto a nivel personal como laboral. Era diestro. Hacía diez años había sufrido un accidente de coche que le produjo una fractura de la tibia, pero sin otras secuelas. En la neuroimagen (RMN cerebral) se halló lesión axonal difusa, con pequeños hematomas subdurales, (en lóbulo parietal derecho y en el frontal izquierdo). A nivel sensitivo y motor tenía una afectación leve del III y VII par craneal. Sin lesión troncoencefálica. Con temblor postural de miembro superior izquierdo. Debido a quejas subjetivas de memoria y observar alteración con otras áreas, como inhibición, dificultad de planificación, cambio de conducta, etc., se solicitó la realización de un estudio neuropsicológico para valorar el estado cognitivo del paciente. A nivel neurológico se hallaron los siguientes resultados: - Era lento en su velocidad de procesamiento de la información. - A nivel del lenguaje presentaba problemas de articulación en el habla, siendo esta monótona sin cambios en la entonación del discurso, con ausencia de reactividad emocional. El lenguaje era fluente, sin transformaciones afásicas, aunque en ocasiones presentaba anomia (leve). Tenía alterada la capacidad de comprensión de órdenes y material verbal complejo. - En la atención el rendimiento era deficitario con reducida capacidad en la amplitud atencional y atención sostenida.

- Presentaba alteración en la realización de praxis ideomotoras, (praxitomos) con dificultad en la colocación de manos y dedos durante la prueba. - En las praxias constructivas presentaba dificultad en la realización de figuras 2-D. - En la exploración de la memoria operativa el rendimiento era alterado. Perdía las instrucciones, aunque tenía un efecto aprendizaje, el recuerdo a corto plazo era deficitario. - Presentaba contaminación de perseveraciones, intrusiones (por palabras relacionadas semánticamente). - En el reconocimiento había presencia de falsos positivos, con un rendimiento también deficitario. - En la exploración de la función ejecutiva se observaba dificultad en la realización de series complejas inversas, en la fluencia de tipo fonológica y semántica. No era capaz de planificar, y tenía alterada la continuidad de una secuencia. Presentaba también déficit en la abstracción, en el cálculo (problemas aritméticos, cálculos complejos). Respecto a la conducta, T, se mostraba colaborador, pero su estado de ánimo era disfórico, con tendencia al aplanamiento afectivo. Presentaba “poca consciencia” de su déficit cognitivo. La familia refería, con respecto a la personalidad previa, que era un joven alegre y hablador, que en el momento actual era muy tranquilo, y muy poco hablador. No tenía alteraciones neuropsiquiátricas de gravedad.

SESIONES DE REHABILITACIÓN COGNITIVA Cuando se menciona la idea de rehabilitación neuropsicológica, hay que tener en cuenta aspectos fundamentales que incidirán en el éxito progresivo que tenga dicha intervención, ya lo señalaba Mateer (2003), que el nivel de consciencia que tenga el paciente sobre su situación, termina siendo definitoria; también su capacidad de auto iniciar y autorregular su comportamiento, el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y las necesidades de la familia. Por ende, para definir cada sesión de intervención ha sido necesaria atribuirle tanto objetivo como función a cada una con el fin de limitar los impactos y tener control sobre su proceso, pero, además, tiempo de intervención por sesión. SESIÓN 1 OBJETIVO: Cuando se hace un análisis detallado del caso, y al observar las características neuropsicológicas halladas por el especialista es necesario intervenir inicialmente desde el aspecto de las habilidades sociales. El objetivo principal es concientizar al paciente de su déficit cognitivo, ya que, pensando en el futuro, será necesario que este paciente se reincorpore hasta cierto grado a las actividades del común, incluso actividades laborales; es más, este paciente debe acercarse de nuevo a una nueva realidad social, y la mejor manera es darle consciencia al sujeto de términos sociales y/o grupales. Las habilidades sociales no son capacidades que se desarrollan en el vacío, o de manera individual, sino que se manifiestan en relación con otras personas que también viven reacciones emocionales de diversa naturaleza.

FUNCIÓN: Aunque en el caso no se describe a profundidad en el aspecto social, si hay unas descripciones acerca del ámbito emocional, y ambos términos resultan siendo dependientes el uno del otro. Por ende, la función de esta primera sesión será que el paciente pueda manifestar, también, falta de flexibilidad cognoscitiva, extendiéndose a la dimensión interpersonal. Así que, habrá que hacer contrapeso a esta situación, a través de básicamente 6 conceptos que se vuelven facilitadores del éxito en el paciente. (Castillo, 2011) DURACIÓN: De 3 a 4 meses. ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES: Normalmente, este tipo de sesiones no son individuales, se busca que pacientes con esta misma tipología formen grupos; ¿Para qué?, bueno resulta siendo muy productivo el juego de roles, es decir, hay un grupo que casi siempre es de 5 miembros, se propone una situación y cada uno debe desempeñar funciones específicas. (Castillo, 2011) En determinado momento, el especialista pide que cambien los roles, así que a partir de ese momento obliga al paciente a adquirir consciencia de las diversas situaciones a las que se ven sujetos; para nuestro caso, T se verá inmerso en este juego de roles, con la intencionalidad de que tome consciencia no solo de su déficit, sino del lugar que ocupa en su hogar, en su medio, etc. Otra de las actividades a tener en cuenta para la intervención del paciente T, será buscar al familiar o particular más cercano a él, y aplicar una terapia que consiste en: Dar una situación de la cotidianidad, donde toda la información ya es sabida por la persona seleccionada, esta situación a su vez es desconocida por el paciente, de esta manera quién vigila la terapia dará indicaciones para darle soluciones a esta situación, y será promovido por la persona seleccionada, así que el paciente verá las múltiples soluciones que pueden haber a la situación, además promoverá la consciencia. (Castillo, 2011)

Un problema frecuente es el no poder considerar una situación en su conjunto. Todo entrenamiento dirigido a la planificación, a la descripción lo más detallada de una situación conflictiva, así como a la formulación de alternativas de solución y a la elaboración de los correspondientes planes, son medios tan difíciles como útiles en la prevención de conflictos laborales. Ya que también se piensa en una reintegración laboral. (Castillo, 2011) RECURSOS: Para esta sesión será importante un aula donde se puedan desempeñar ambas terapias, además los medios digitales comunes, computador, etc., de esta manera poder llevar un registro de las actividades y los avances. Estos son los recursos básicos, ya que luego se debe garantizar la asistencia a las terapias en su totalidad. SESIÓN 2 OBJETIVO: Para esta esta sesión, se ha definido que el objetivo es parametrizar como afectó el TCE moderado, a través de la lesión axonal difusa. FUNCIÓN: La lesión axonal difusa es uno de los tipos de lesiones encefálicas más frecuentes y más devastadoras. Ya que el daño ocurre sobre sobre un área amplia más que en un punto focal del cerebro. La principal causa de LAD es la disrupción de los axones, que permiten la intercomunicación de las neuronas entre sí. Los haces de axones, que tienen un color blancuzco debido a las vainas de mielina que cubren los axones, es lo que se denomina materia blanca. (Neuro & Spine de Nayarit, 2012) Cabe recordar que esta lesión es proveniente del TCE moderado, por ende, lo que se busca a través de esta intervención es reducir las consecuencias del daño físico y/o mental, y aunque fue uno de los apartados de la sesión anterior, será también importante explicar las derivaciones sociales de la discapacidad permanente que padece el paciente. (Castillo, 2011) Es evidente que las habilidades afectadas más importantes fue el lenguaje, la atención, etc.

DURACIÓN: 6 semanas. ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES: Para esta sesión es importante intervenir sobre la y el lenguaje, la afasia, término usado indistintamente con disfasia, describe impedimentos lingüísticos asociados con una lesión cerebral, se menciona en el caso que, aunque hay un lenguaje fluido, pero que había problemas en la articulación. Así que será necesario dar solución de fondo, con THL (terapia del habla y lenguaje) los terapeutas del habla y el lenguaje (logopedas) habitualmente son los responsables de la evaluación, el diagnóstico y, cuando es apropiado, la rehabilitación de la afasia. La capacidad para comunicar con éxito un mensaje a través de modalidades del habla, la redacción o no verbales (o una combinación de estas) dentro de las interacciones diarias se conoce como comunicación funcional. Los desarrollos recientes han dado lugar a que los terapeutas del habla y el lenguaje trabajen estrechamente con el paciente con afasia, y en conjunto con sus familias y cuidadores, para maximizar la participación y la comunicación funcional del individuo. (Brady, Kelly, Godwin, Enderby, & Campbell, 2016) Sin embargo, otra de las actividades que más que de aplicación profesional, es de la cotidianidad, es pegarle el nombre a los objetos que comúnmente ve el paciente, esto facilita la recordación. RECURSOS: Será importante contar con recursos que permitan intensificar el lenguaje, a través de la escucha, (equipo de audio), habla y escritura, además de todos los dispositivos necesario para guardar el historial a lo largo del tiempo de intervención. SESIÓN 3 OBJETIVO: Preservar mecanismos no afectados de la memoria, y limitar el progreso de deterioro de la misma.

FUNCIÓN: Ante un TCE, es importante destacar que, si la memoria se ve afectada, (ocurrencia de porcentajes muy elevados), se deberá considerar que esta falla será progresiva a punto de adquirir enfermedades más crónicas como lo es el Alzheimer, por ende, la función que cumple esta sesión es de vital importancia para el futuro del paciente y su habilidad. En sí, esta sesión va en pro de la memoria implícita, y tendrá dos funciones principales: facilitar la memoria implícita residual y estimular la memoria implícita. DURACIÓN: -----ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES: LA memoria requiere de más que un solo proceso, necesita muchos procesos y sobre todo cuestión de constancia, por ende, a continuación, se mencionarán un listado de actividades que resultan siendo un sistema completo para que la memoria tenga un buen acople a las circunstancias causadas luego del accidente. Espín (2008), recomienda que diariamente los pacientes hagan estas actividades: Evitar el aislamiento y propiciar las relaciones sociales de la persona con trastornos de memoria.  Buscar soluciones prácticas a los fallos de memoria.  Enseñarle a relacionar lo nuevo con algo ya aprendido.  Decirle a la persona mayor que exprese en voz alta lo que está haciendo.  Evitar ponerle tareas estresantes que lo frustren más.  Estimular que la persona con problemas de memoria preste atención a lo que está realizando.  Inducirlo a leer diariamente.  Motivarlo a escribir cartas, copiar poemas o recetas y otros.  Utilizar como distracción los juegos de mesa.

 Hablarle con frases cortas y lenguaje sencillo.  Practicar ejercicios como el de completar refranes, adivinanzas, decir objetos o nombres que empiecen con una letra determinada, completar canciones conocidas, reconocer rostros en fotografías, entre otros.  Brindarle mucha seguridad y confianza. NOTA: Más que un proceso realizado por profesionales, el asunto de la memoria es un asunto de familia y de los cuidadores más cercano, ya que es una terapia continúa y que es de difícil elección de duración. RECURSOS: El recurso humano es fundamental, es definitorio un proceso acompañado por profesionales, pero, sobre todo por su familia y/o quienes lo rodean. SESIÓN 4 OBJETIVO: Disminuir el temblor postural de miembro superior. FUNCIÓN: El temblor postural, está dado ya que hubo afección en el sistema propioceptivo, dado que es el sistema mediante el cual, el cerebro recibe la información sobre la posición y el movimiento de las partes del cuerpo entre sí y en relación a su base de soporte. Esto se produce a través de una serie de receptores distribuidos por todo el organismo. (Miñambres, 2011) Si hay mayor acercamiento a este sistema, entonces la función se centrará en disminuir estas tres dificultades planteadas por Castillo (2011): planificación motriz, graduación del movimiento y estabilidad postural. DIFICULTAD EN LA PLANIFICACIÓN MOTRIZ. Se relaciona con la incapacidad para descubrir y saber cómo debemos mover cada parte del cuerpo para realizar

una tarea concreta. Cuando hay disfunción en esta área, al paciente le cuesta saber cómo realizar una acción, por ejemplo, copiar un dibujo o utilizar instrumentos como las tijeras. DIFICULTAD PARA GRADUAR EL MOVIMIENTO. Se presenta como la incapacidad para saber con cuánta presión hay que realizar una acción para completar una tarea, por ejemplo, soportar una taza de agua, servir leche, escribir con un lápiz, voltear la página de un libro, golpear una pelota de golf hasta el putt, etc. Cuando el paciente no logra graduar el movimiento de su cuerpo, a menudo presenta dificultades de psicomotricidad fina, choca con los objetos, cae fácilmente y es brusco o demasiado débil en sus movimientos. DIFICULTAD EN LA ESTABILIDAD POSTURAL. Se manifiesta como disminución en la capacidad para mantener los músculos en una posición determinada que permita tener un sentido de seguridad en relación al entorno donde nos movemos. Al no existir una buena estabilidad postural, también se altera la "seguridad emocional" debido a que el paciente no sabe mover ni utilizar su cuerpo de forma eficaz, llevando a la frustración y pérdida de la confianza. DURACIÓN: 4 meses. ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES: Para trabajar el Sistema Propioceptivo, la Fisioterapia cuenta con multitud de técnicas muy simples pero muy eficaces, la página web Fissioterapia, (2012) sostiene que se trata de ejercicios sencillos, que tratan de someter a la parte lesiona a pequeñas dificultades progresivas: desequilibrios, ejercicios en superficies inestables o con ojos cerrados, etc. De esta manera reeducamos a nuestros receptores para que vuelvan a transmitir la información de manera correcta. RECURSOS: Ante la actividad física es necesario si fuera posible la asistencia al gimnasio, Sin embrago, el mercado ofrece múltiples posibilidades para adquirir elementos como colchonetas, pesas, etc.

SESIÓN 5 OBJETIVO: Rehabilitar funciones ejecutivas alteradas, ya que terminan siendo fundamentales para el desarrollo del paciente en múltiples aspectos de su vida. FUNCIÓN: La rehabilitación de las funciones cognitivas, tiene básicamente 4 aspectos que deben ser tenidos en cuenta para la intervención y para la comprensión del paciente a analizar. Muñoz-Céspedes & Tirapu-Ustárroz (2004), sostienen que esos 4 aspectos son: – Las capacidades necesarias para formular metas. – Las facultades implicadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos. – Las habilidades implicadas en la ejecución de los planes. – El reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar la actividad, detenerla y generar nuevos planes de acción. Así que esas serán las funciones que se busca sean recuperadas en caso de que estén alteradas, o fortaleces las intactas. DURACIÓN: 4 meses ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES: Para la intervención del paciente, hay que hacer una comparación con la memoria, mientras que esa función es más un listado de actividades, para las funciones ejecutivas será primordial mantener este paso a paso también propuesto por Muñoz-Céspedes & Tirapu-Ustárroz (2004) 1. Seleccionar una conducta inadecuada del paciente (definida de forma operativa).

2. Explicar de forma comprensible, estructurada y específica la adecuación/inadecuación de dicho comportamiento –adecuación e inadecuación hace referencia a múltiples variables del contexto que hay que explicitar y concretar en lo posible. 3. Observar la aparición de la conducta objeto de cambio, informar al individuo y explicar las razones por las que ese comportamiento es inapropiado en ese momento y situación. 4. Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir al paciente para que registre cuándo ocurre dicho comportamiento en un periodo de tiempo prefijado. 5. Anotar las características de esa conducta en una hoja de registro similar a la del paciente y comparar ambos registros. 6. Adiestrar al paciente en alternativas conductuales adecuadas (explicar por qué la nueva conducta resulta más adaptativa que la anterior). RECURSOS: Para esta sesión, será importante garantizar la permanencia del paciente en la sesión, y contar con elementos como lapiceros y hojas para direccionar la actividad, obviamente debe haber presencia del profesional. SESIÓN 6 OBJETIVO: Identificar los resultados alrededor de las sesiones anteriores, y estudiar la posibilidad de intensificación de algunas sesiones si es necesario. FUNIÓN: Cuando se llega al final de las sesiones, será necesario evaluar la condición final del paciente, en esta será importante analizar de forma exhaustiva las sesiones, su función objetivo y derivaciones; para esto se dispondrá de todos los resultados recolectados y hallados en las sesiones anteriores, en caso de haber falencias en las sesiones, o verificar que estas no fueron significativamente aportantes, o la intensidad no fue la suficiente, se procederá a determinar nuevos períodos de sesión, para reforzar los aspectos desfavorables.

DURACIÓN: Una semana ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES: Habrá que hacer un análisis detallado de las siguientes funciones; este check list es propuesto por (Carvajal, Henao, Claramónika, Giraldo, & Lopera, 2009) - Estimular procesos cognitivos de recuperación semántico-lexical. - Recuperar las habilidades de reconocimiento grafémico, tanto para la lectura como para la escritura - Estimular procesos cognitivos para la recuperación conceptual y operativa del manejo numérico y del cálculo. - Entrenar los niveles básicos de la atención - Mejorar las capacidades mnésicas tanto de almacenamiento como de evocación para material verbal y visual. - Aumentar la velocidad en el procesamiento de la información. - Mejorar la funcionalidad del paciente. Este apartado refleja la importancia de las funciones propuestas para rehabilitación e intervención, mencionadas en las 5 sesiones anteriores. RECURSOS: Dispositivo electrónico que disponga de todos los resultados recolectados a lo largo del proceso. Presencia del paciente y acompañantes para la entrega de los resultados, e informe.

ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN COGNITIVA Como lo sostiene Fernández & Muñoz (1997), es necesario tener en cuenta que el impacto que causa el daño cerebral no afecta del mismo modo a los diferentes miembros y a las relaciones establecidas dentro de la familia, porque cada componente desempeña diferentes roles y responsabilidades dentro del grupo familiar, tiene características de personalidad distintas y utiliza diversas habilidades de afrontamiento para hacer frente a los problemas que van apareciendo. Por ende, será necesario que los familiares tomen un rol específico y sean parte activa en la rehabilitación del paciente; con anterioridad se mencionaba que, es importante que la rehabilitación se de en el hogar, no solo es la labor de profesional, sino, que es importante que en la intervención la familia desempeñe un papel que resulta siendo fundamental a la hora de esperar resultados positivos en el futuro. Y se hace mucho más evidente, ya que, los familiares pueden proporcionar más horas de contacto con el afectado que las que ofrecen los programas de pacientes externos, o puede que sean la única base de apoyo cuando no se disponen de otros programas de tratamiento. (Fernández & Muñoz, 1997) Estos pacientes en pro de la rehabilitación cognitiva pueden estar más motivados a continuar tratamientos intensivos y a largo plazo para conseguir pequeñas pero importantes mejoras cuando otras personas han abandonado, de ahí el afecto que se les debe proporcionar a estos pacientes. La experiencia clínica indica que los propios familiares también se pueden beneficiar personalmente, porque pueden entender y comprender mejor lo que está ocurriendo al afectado si están implicados activamente en el proceso de rehabilitación. Constituye además

un medio para que las familias disminuyan sus sentimientos de culpa, de indefensión y de enfado y puedan convertirse en una fuerza productiva en la recuperación del paciente (Mauss-Clum & Ryan, 1981). Por último, hay que reconocer que los familiares informados y preocupados son normalmente los defensores más fuertes de la persona con discapacidad. En los últimos años y favorecidos por la ausencia de los servicios necesarios, los grupos de familias afectadas se han organizado en asociaciones para conseguir una mayor implicación de la comunidad e incluso proporcionar diferentes tratamientos a las personas con daño cerebral. (Fernández & Muñoz, 1997)

BIBLIOGRAFÍA

Brady, M., Kelly, H., Godwin, J., Enderby, P., & Campbell, P. (2016). Biblioteca Cochrane. Retrieved from http://www.bibliotecacochrane.com/BCPMainFrame.asp?DocumentID=CD000425& SessionID=0 Carvajal, J., Henao, E., Claramónika, U., Giraldo, M., & Lopera, F. (2009). Rehabilitación cognitiva en un caso de alteraciones neuropsicológicas y funcionales por traumatismo craneoencefálico severo. Revista chilena de neuropsicología, 52-63. Castillo, A. (2011). Diferentes propuestas de rehabilitación neuropsicológica en Latinoamérica. México. Fernández, S., & Muñoz, J. M. (1997). Las familias en el proceso de rehabilitación de las personas con daño cerebral sobrevenido. Revista electrónica de psicología. Fissioterapia. (2012, Junio 30). ¿Qué es la Propiocepción? y Ejercicios Propioceptivos. Retrieved from http://fissioterapia.blogspot.com.co/2012/06/que-es-la-propiocepciony-por-que.html Mateer, C. (2003). Introducción a la rehabilitación cognitiva. Avances en psicología clínica latinoamericana, 11-20. Miñambres, D. (2011, Enero 24). Centro médico y de rehabilitación PREMIUMMADRID. Retrieved from http://rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/diego/%C2%BFque-esel-sistema-propioceptivo Muñoz-Céspedes, J., & Tirapu-Ustárroz, J. (2004). Rehabilitaciín de las funciones cognitivas. Revista de neurología, 656-663. Neuro & Spine de Nayarit. (2012, Diciembre 15). Retrieved from https://neuroqx.wordpress.com/2012/12/15/lesion-axonal-difusa/