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• Andrés Seirios

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LarcIación terapéutica !

POLLIE PRICE

Objetivos de aprendizaje Después de leer este capítulo, será capaz de: la relación terapéutica y las etapas del proceso terapéutico. 2. Describir estrategias para establecer una relación terapéutica con los clientes. 3. Describir estrategias para dirigir un proceso terapéutico hacia los resultados deseados.

I

. ldentificar las fases de

¿poR ouÉ LA RELACTÓtrt TERRpÉUTTCA ES IMPORTANTE EN LA TERAPIA OCUPACIONAL? Todos los profesionales que prestan servicios entran en relaciones de algún

tipo con las personas que buscan servicios. En algunos campos de servicios, la relación es secundaria, superficial y se basa en el intercambio de información. Sin embargo, los profesionales de Terapia Ocupacional a menudo se reúnen con personas en puntos de transición importantes, que requieren intercambios más íntimos. Los profesionales pueden reunirse con los padres cuando se les dice por primera vez que su hijo tiene autismo, cuando se despierta en la unidad de cuidados intensivos para descubrir que ha sufrido un accidente cerebrovascular y está paralizado de un lado del cuerpo, cuando una mujer llega a un albergue con sus dos hijos pequeños para refugiarse de un esposo abusivo o cuando un adulto joven tiene una experiencia confusa y atemorizadora de esquizofrenia. Los terapeutas ocupacionales que entran en las vidas de esos individuos en esos momentos son llamados a crear rápidamente relaciones terapéuticas que transmitan empatía y una voluntad constante tanto de "estar allí" como de "hacer con los" clientes a través de un proceso que los clientes no esperaban y no podrían superar solos (Lawlor, 2003; Peloquin, 1995). En terapia ocupacional, las relaciones terapéuticas no son sólo un subproducto del trabajo con seres humanos. Más bien, la relación terapéutica es el aspecto central del proceso terapéutico y un catalizador del cambio (Devereaux, 1984; Peloquin, 1990; Price,2OO3; Schwartzberg, 1993; Yerxa, 1967). Los terapeutas ocupacionales comprenden que para que los clientes realicen acciones en favor de ellos, necesitan esperanza y guía profesional (Fleming, 1994). El proceso de recuperación y adaptación de un individuo requiere experiencia profesional pero también un asociado empático que desee sentir el miedo, la incertidumbre o la desesperación de un individuo y

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:restar apoyo, aliento y esperanza. El grado en el cual el .:rapeuta ocupacional puede comprender los miedos, las ::peranzas, las prioridades y los deseos del cliente y la '-,nrilia influirán en el establecimiento de objetivos coope:tir.os, Ios planes de intervención y las actividades, y todo

.. proceso terapéutico (Van Amburg,1997).

,

La relación terapéutica es el aspecto central del proceso terapéutico de terapia ocupacional y un catalizador del cambio. El aspecto de la relación del proceso terapéutico a menudo

-.r sido denominado "el arte de la práctica". El proceso de :siablecer una relación con otra persona es un acto creativo . interdependiente, y requiere que dos personas lleguen a ::rrenderse, confiar una en la otra y respetarse y crear signifi-

-:idos compartidos sobre lo que significa el proceso de la ::r'apia para la vida y el futuro de la persona (Clark, 1993; --lark, Ennevor y Richardson, 1996). Las cualidades interac::r.as que permiten a dos personas construir una relación :rapéutica no son instintivas ni automáticas sino que requie::n voluntad, vigilancia, atención y capacidad de respuesta rutuas (Tickle-Degnen, 2003). Los aspectos interactivos de , relación terapéutica requieren habilidades interpersonales ;omunicativas que un terapeuta ocupacional puede apren-:r y desarrollar a través de la práctica reflexiva. En un estu:io reciente, Gahnstróm-Strandqvist, Tham, fosephsson y 3orell (2000) denominaron a estas habilidades "aptitud de empatía" 1p.23), que se define como la capacidad emocional :el terapeuta para percibir y responder con precisión a los -rientes y sus experiencias para afinar el proceso terapéutico. -os investigadores proporcionaron evidencia empírica de :ue la aptitud empática es una característica importante de la

y el conocimiento profesional Gahnstróm-Strandqvist y cols., 2000). Estas habilidades 'rteractivas, interpersonales y de comunicación no pueden .:r' aprendidas ni aplicadas en la práctica como una lista de -.rmpetencia profesional

:r'ocedimientos y técnicas; más bien, las relaciones terapéuti,as surgen de la atención real, de las interacciones dinámicas . de respuesta, y del razonamiento tácito y explícito a medija que el terapeuta y el cliente trabajan juntos hacia un resul:¡do deseado común. Por lo tanto, entender y cuidar verdajelamente a los clientes y sus experiencias, esperanzas y sueros, son esenciales para este aspecto emocional de la prácti-a. y requieren un compromiso personal con la autoconcien-ia. la reflexión y el desarrollo de habilidades interactivas, :nterpersonales y de comunicación. Por distintas razones, los terapeutas ocupacionales suelen .luedar "pegados" en su trabajo con los clientes, por 1o que el :roceso terapéutico queda estancado. En estos puntos de :stancamiento, los terapeutas deben reflexionar sobre sus :r-rfoques y determinar cómo mejorarlos para dirigir el proce.o de la terapia hacia adelante o trabajar más eficazmente

:on los próximos clientes

(Spencer, Davidson

filosofía de servicio comprometida con el "respeto por las personas que reciben los servicios y la asociación con ellas" (Law y cols., 1995, p.253). La colaboración ha sido descrita como el proceso a través del cual los terapeutas y clientes conversan sobre las prioridades del cliente, fijan objetivos, toman decisiones sobre las opciones de intervención y después de ella (Cipriani y cols., 1999; Spencer, 1995) y traba-

jan juntos en un

esf,uerzo mutuo hacia los objetivos (Neistadt, 1995). Sin er"r"rbargo, los clientes tienen diferentes necesidades y deseos relacionados con el grado y el tipo de colaboración en las relaciones terapéuticas. Algurros clientes desean que el terapeuta sea "el experto" para tomar decisiones clínicas, mientras que otros desean que asulnan la delantera en su proceso terapéutico. Cuando los terapeutas cubren las necesidades de los clientes, éstos experimentan relaciones positivas con sus terapeutas y satisfacción con los resultados de la terapia (Cipriani y cols., 1999).

¿cÓMo DESARROLLAN LOS TERAPEUTAS Y LOS CLIENTES UNA RELACIÓN TERAPÉUUCAZ

y White,

996). En consecuencia, es probable que los terapeutas expe:irnentados que han reflexionado sobre sus procesos tengan rabilidades interactivas más altamente desarrolladas que los 1

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fesionales recientes que se enfoquen en desarrollar sus habilidades interactivas, interpersonales y de comunicación tanto como se enfocarían en desarrollar sus habilidades de examen muscular manual (Neistadt, 1995). La relación terapéutica brinda el fundamento para que se desarrollen asociaciones cooperativas entre los clientes. Dos elementos importantes de predicción de los resultados de la rehabilitación son el respeto y la colaboración que se desarrollan entre los clientes y sus terapeutas (Law, 1998). El establecimiento en colaboración de los objetivos conduce a estadías más cortas de internación, a un mejor alcance de los objetivos y a una mayor satisfacción de los clientes (Neistadt, 1995). Los terapeutas ocupacionales se sienten más competentes cuando ellos y sus clientes están satisfechos con los resultados de la terapia que logran (Gahnstróm-Strandqvist y cols., 2000). Al unir competencia profesional y empática, los terapeutas pueden ayudar a los clientes a imaginar un curso de acción que sea alcanzable y por el que valga la pena luchar (Gahnstróm-Strandqvist y cols., 2000; Mattingly, 1 994; Peloquin, 1 990). Al entender que no es suficiente son presentar a los clientes un conjunto de procedimientos y técnicas que optimicen los resultados físicos, cmocionales o médicos, los terapeutas ocupacionales se embal'can en uÍr viaje espiritual o existencial con los clientes al colaborar y ayudar a crear posibilidades. Se ha utilizado de manera intercambiable la cooperación y la relación cooperativa en la literatura, y se relacionan estrechamente en cuanto al significado con la "práctica centrada en el cliente" (Law, Baptiste y Mills, 1995). La terapia ocupacional centrada en el cliente ha sido descrita como una

En terapia ocupacional, la relación terapéutica requiere cierto grado de intimidad que se desarrolla a lo largo de un continuo según la naturaleza de la condición del individuo, el grado de interrupción de su vida y su identidad, elgrado de recuperación esperada, y la duración y la cornplejidad

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33O

UNIDAD 6: El PBoc¡so TrnapÉulco

CUADRO

33.I

COMO SE INTERSECA LA RELACION TERAPÉUTICA CON EL PROCESO TERAPÉUTICO Etapas del proceso

Fases de desarrollo

de la relación Fase

l:

Desarrollar la relación

Estrateg ias

a a

a Fase 2:

a

Establecer

confianza

a

Honrar la dignidad del cliente. Demostrar voluntad de experimentar la pena, la desesperación y la esperanza del cliente.

Cumplir el nivel de intimidad deseado del cliente. Crear confianza pasando tiempo, brindando información y asegurando la elección del cliente. Transmitir las mejores opciones de práctica den-

terapéutico: Etapa l: Estar allí y comprender

al cliente

t

Desarrollar una asociación cooperativa

a a a a

Etapa 2: Comprometer al cliente en la

terapia

Hacer que el cliente se autoevalúe a través

a

las prioridades del cliente. En

el rol del firmante del

pacto (Peloquin, I 990), compart¡r el difícil camino hacia el conocimiento y la competencia.

Etapa 3:

Trabajar

juntos

a a a a a a

Fase 4:

Mantener una relación terapéutica

a

a

A medida que la fiabilidad y la confianza se profundizan, los roles terapéuticos, las estrategias y las actividades cambian. El

Etapa 4:

Facilitar el desempeño ocupacional

a

La relación persiste una

vez que termina la tera-

perdura

a a a

Etapa 5: Resultados

a a a a

lr con el ritmo de tiempo del cliente. Cambiar los roles de director a monitor. Los clientes alcanzan sus objetivos. Los clientes viven vidas plenas haciendo sus

a

ocupaciones. Los resultados de la terapia son satisfactorios

a

tanto para el cliente como para el terapeuta. El cliente t¡ene un sentido de control y autonomía sobre el manejo de su vida.

pia.

a

cliente es "tenido en mente" (Paddy y cols., 2002); "siempre estarán allí para usted" (Mitchell, El

Price y Ward, 2006).

para aumentar la conciencia. Ofrecer opciones significativas y explorar las posibilidades. Explicar el propósito de las actividades de terapia. El terapeuta y el cliente adoptan roles y esfuerzos activos e iguales. El terapeuta lleva la experiencia profesional; el cliente lleva la experiencia sobre su propia vida. Apoyar al cliente para establecer objetivos y tomar decisiones sobre las actividades de la terapia. Transmitir confianza en las capacidades del cliente. Descubrir y activar los recursos del cliente y la resolución de problemas. Hacer que el cliente haga algo para explorar las limitaciones y las soluciones. Acumular recursos y perseverar en la creación de soluciones. Señalar discapacidades y logros. Aj ustar estrateg ias terapéut¡cas. Enseñar la resolución de problemas y transmitir confianza a través de asumir riesgos; crear oportunidades para practicar en situaciones reales.

mía.

Fase 5: La relación

a

cliente fluctúa entre la

necesidad de afiliación y la necesidad de autono-

Estar con socialmente. Preguntar sobre hábitos, roles, intereses, prioridades y recursos. Cenerar imágenes narrativas pasadas y presentes del cliente. Observar las respuestas, las capacidades y el estilo adaptativo del cliente.

del hacer, utilizando una escala de medición funcional, cintas de vídeo y a otros clientes

a

tro del entendimiento de Fase 3:

Estrategias

CAPÍTULO 33: La relación ter.apéutica 331

*:

rrrás probable que el cliente se embarque en un proceso tet.a-

uno: desarrollo de la relación: entrada en el mundo vital del otro

péutico cooperativo y creado de forma mutua. El proceso de terapia ocupacional comienza con ul1 pel.fil ocupacional, que consiste en una entrevista fonnal con el cliente u otras personas importantes (p. ej., cónyuge, padre o madre, maestro, cuidador) utilizando, por ejemplo, la Medida de desempeño ocupacional canadiensc (Canadian Occupational Performance Measure, COPM) (Law y cols., 1990), o la Entrevista de la historia del dc-sempeño ocupacional (Occupational Performance History Review) (l(ielhofner y cols., 1997). Estas medidas ayudan a los terapeutas ocupacionales a explorar el mundo vita[, la historia ocupacional y las prioridades de un clicnle. Además de utilizar medidas formales de la entrevista, los terapeutas utilizan estrategias informales de narrativas, que incluyen relatos (Clark, 1993; Jacksorr, I 998; Mattingly, 1994, 1998; Spencer; Iftefting y Mattingly, 1993). Habilitar a los clientes para que cuenten historias sobre sus vidas y sus esperanzas para el futr.rro es una habi, lidad que pueden desarrollar los terapeutas (Clark, l99J;

la recuperación y el proceso de adaptación, que incluye proceso de terapia ocupacional. Va|ios autores han pos:-rlado la lTipótesis de que la relación terapéutica se de.,rl'l'olla en fases y que la relación en desarrollo moldea y :: moldeada por el terapeuta y la palticipaciór-r del cliente :n el proceso de la terapia y su experiencia de ella (véase Juadro 33.1) (Paddy, WLight-Sinclair y Smythe, 2002; ?:loquin, 1993, 2003; Tickle-Degnen, 2002).

-

Fase

Cuando se desarrolla la relaciór-r, el terapeuta y el cliente ntercambian información para comprender los deseos y los :notivos mutuos. Para establecer la relación, el terapeuta :iebe honrar la dignidad o el mérito del otro (Devereaux, 1984; Peloquin, 1990, 1995, 2003) y debe transmitir com:retencia y empatía profesional (Figura 33.1). La "empatía, :n la práctica de atenciórr de la salud, es la puesta en acción le la convicción de que, habilitado pol la voluntad de com-

:.render de alguien más, una persona juntará coraje" Peloquir-r, 2003, p. 159). Volverse parte de la vida de un -:liente exige un conocimiento profundo que proviene de la '..r'eocupación, la apertura, escuchar y lesponde¡ y relacionarse conro ser humano (Paddy y cois., 2002; Peloquin, 1995). Cuando los terapeutas transmiten un interés genuino en el conocimiento del mundo vital del cliente, puede ser

Mattingly, 1994, 1998). Los terapeutas utilizan varias estrategias pala permitir que los clientes cuentell y cl'eeÍt historias, cotlto compartir experiencias personales. conversar sobre intereses compartidos y fbrmular pteguntas como: "¿Qué es lo que más le gustaría reanudar en el futuro?" o "¿qué estaría haciendo si estuviera en su hogar y sc sjntiera bien?" (Price-Lackey y Kennedy, datos nt¡ publicados). Estos gestos sencillos transmiten humanidad y ofrccen a los clientes la oportunidad de contarle a los terapeutas lo que les interesa y tarnbién pueden permitir el descubrimiento o la creación de estrategias adaptativas (Clal'k, Ennevor y Larsen, 1996). Fase dos: establecimiento de la confianza

Un terapeuta genera confianza al pasar tiempo con el cliente, al prestar atención no dividida al cliente, y al obtener y escuchar las historias. Transmitir interés y verbalizar un entendimiento del mundo vital, los temores y las priori, dades del cliente brindan un contexto nan'ativo para considerar y ofrecer las mejores opciones de intervención. Un telapeuta demuestra tanto competencia profesional como empática cuando ofrece a los clientes una elección de opciones basadas en la evidencia que encaran sus prioridades (Gahnstrórn-Stlar-rdqvist y cols., 2000; Peloquin, lc)90, 2003). Esta unión de competencias cl'ea el fundamento para que se establezca fiabilidad y confianza elrtl'e los terapeutas y los clientes, lo que genera relaciones cooperativas.

Fase tres: desarrollo de una asociación

coopefativa

FIGURA 33. I Terapeuta que escucha al cliente para esta blecer la relación.

Sobre la base del fundamento del respeto mutlro \ la confianza que se desarrolla entre los slientes y lo-s telapeutas en las primeras interacciones, se puede desarrollar una alianza de trabajo (Tickle-Degnen, 2002). El terapeuta y el cliente conversan lo que es importante pat'a el cliente, identifican los resultados deseados, desan'ollan objetivos y planes terapéuticos, y se comprometen a trabajar juntos

I

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U\IDAD (:: Er Pnoceso Te n¡pe ulccr

hacia esos objetivos. El terapeuta y el cliente conversan y toman decisioncs sobre las opciones terapéuticas basadas en Ia evidencia experimentalactual (Cipriani y cols., 1999; Tickle-Degnen, 2002). Cuando comienza la terapia, puede haber un período de ensayo y error y una revisión de planes, actividades y enfoques (Mattingly y Fleming, 1994). E,l terapeuta puede adoptar diferentes roles, adoptando una c