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I CIENCIA OCUPACIONAL Y LA NATURALEZA OCUPACIONAL DE LOS SERES HUMANOS “

Yo creo que el ritmo común de la vida diaria es la nutrición primordial profunda de nuestra exis-

tencia. Es la ‘verdad’, la realidad primaria para cada uno de nosotros. Después de todo, la ocupación

”

cotidiana está presente en nuestras vidas en todo momento y en todo lugar

.

Betty Risteen Hasselkus

Construcción e importancia de la ciencia ocupacional FLORENCE CLARK Y MARY C. LAWLOR Objetivos de aprendizaje Después de leer este capítulo, será capaz de: 1. Describir la historia reciente del desarrollo de la ciencia ocupacional. 2. Demostrar conocimiento de los dominios de interés de la disciplina de la ciencia ocupacional. 3. Explicar las vinculaciones entre ciencia ocupacional y terapia ocupacional. 4. Identificar las formas en las cuales el conocimiento generado a través de la investigación en la ciencia ocupacional contribuye a la práctica de la terapia ocupacional.

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a ciencia ocupacional ha sido descrita tanto como una disciplina nueva (Molke, Laliberte-Rudman y Polatajko, 2004; Wilcock, 2001; Yerxa, 1993; Yerxa y cols., 1989) como una disciplina en evolución (Zembe y Clark, 1996a). Aun cuando la disciplina de la ciencia ocupacional se encuentra todavía en sus albores, comparada con otras disciplinas más establecidas, algunos desarrollos interesantes ilustran la forma que está adoptando el campo y anuncian las posibilidades futuras. En este capítulo explicamos la naturaleza de la disciplina, describimos su evolución, analizamos las interrelaciones de la ciencia ocupacional y la terapia ocupacional, y aportamos pruebas de contribuciones de la disciplina a la terapia ocupacional. También explicamos cómo el conocimiento de la ciencia ocupacional, que incluye la historia reciente del campo, informa la práctica innovadora de la terapia ocupacional e influye sobre ella. El nombre de la disciplina propiamente dicha justifica una mayor aclaración debido a que ambos términos, ocupacional y ciencia, han sido el centro de mucha consideración y, a veces, debate. Las palabras son importantes. Aunque estas palabras podrían parecer aclaratorias por sí solas, las interpre-

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1 Índice Dominios de interés de la ciencia ocupacional Abordajes metodológicos El crecimiento de la ciencia ocupacional Vinculaciones entre ciencia ocupacional y terapia ocupacional Una ilustración del proceso de investigación: el USC Well Elderly Study Reencuadre de la ciencia ocupacional y los trastornos biomédicos mediante el USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Pressure Ulcer Prevention Study Conclusión

taciones de los significados siguen influyendo en su comprensión. En los siguientes pasajes encuadraremos los problemas de definición y las consecuencias para el desarrollo futuro. La ciencia ocupacional se fundó sobre las ciencias sociales interdisciplinarias y sigue manteniendo interrelaciones con algunas de estas disciplinas, que incluyen la sociología, la antropología, la filosofía y la psicología. A medida que la disciplina evolucionó, se han formado vinculaciones conceptuales, y prácticas nuevas y productivas con disciplinas de otras tradiciones académicas, que incluyen la neurociencia, la biología, la medicina preventiva, la ciencia de la rehabilitación, la gerontología, la ingeniería biomédica, la salud pública y la fisiología. La ciencia ocupacional también es reconocida por su relación singular con la terapia ocupacional y, de una forma más general, por el éxito notable de esta joven disciplina para navegar la intersección de las disciplinas académicas y las profesiones prácticas. Este logro marca a la ciencia ocupacional como una nueva forma de disciplina, una disciplina equilibrada para facilitar la aplicación o el traslado del nuevo conocimiento y la teoría en soluciones eficaces para los problemas del mundo real.

DOMINIOS DE INTERÉS DE LA CIENCIA OCUPACIONAL Las definiciones son ideadas para aclarar lo que es o significa algo, en este caso la ciencia ocupacional. Aunque las definiciones pueden ser útiles, tienden a sobresimplificar la naturaleza de la disciplina, sus dominios de interés y, tal vez lo que es más importante, lo que hace a una disciplina la utilidad de una ciencia, las formas en las cuales una ciencia se ocupa de las necesidades de la sociedad. Como se describe más adelante en este capítulo, la ciencia ocupacional tiene ahora una presencia global, y a niveles local y nacional existe una diversidad considerable en la definición o los fundamentos de las características cuando los científicos y los terapeutas adaptan las presunciones teóricas a las necesidades de las sociedades locales. Las definiciones pueden proporcionar una imagen instantánea de los dominios de interés de una disciplina. Tomadas en conjunto, las definiciones también ofrecen entendimientos sobre distintas perspectivas que se relacionan con la identificación de las dimensiones más sobresalientes del campo. La ciencia ocupacional ha sido definida como “una ciencia básica dedicada al estudio del ser humano como ser ocupacional” (Yerxa, 1993, p. 5) y, asimismo, como “el estudio riguroso de los seres humanos como seres ocupacionales” (Wilcock, 1998, p. 257). Nos aproximamos más a menudo a la frase ciencia ocupacional con la definición de los términos ocupación u ocupaciones. Una de las primeras definiciones y de las más citadas es la siguiente: “Trozos de actividad cultural y personalmente significativa en los que participan los seres humanos que adoptan nombres en el léxico de la cultura” (Clark y cols., 1991, p. 4). La ocupación también ha sido descrita como una “síntesis de hacer, ser y convertirse” (Wilcock, 1999, p. 3).

Yerxa (1993) ubicó las cuestiones de desarrollo de habilidades, holismo y experiencia en primer plano al describir los principios fundadores de la ciencia ocupacional. La ciencia ocupacional se ocupa de la centralidad del compromiso en las ocupaciones y en la vida humana, sobre todo en la medida en que se relacionan con la salud y el bienestar, y la participación social. Conceptualizadas ampliamente como las actividades que constituyen la experiencia cotidiana, las ocupaciones incluyen los tipos de actividad con propósito que forman las vidas de las personas, como actividades de la vida diaria, actividades interpersonales, actividades físicas, actividades de recuperación, y prácticas sociales y culturales. Como las ocupaciones son tan variadas, se concibe que atraviesan el espectro de las necesidades y los deseos humanos desde la supervivencia y la reproducción hasta la subsistencia económica, la participación en la vida social, y las expresiones artísticas y espirituales (p. ej., Wilcock, 2005; Yerxa y cols., 1989; Zemke y Clark, 1996a, 1996b). Pero el núcleo de la ciencia ocupacional no es sólo en la actividad propiamente dicha, sino también en los actores sociales que participan en actividades dentro de las particularidades sociales, culturales e históricas del mundo en que viven; esencialmente, cómo viven y aprenden las personas en la vida cotidiana; las relaciones entre actividad, participación y salud; y de qué modo los compromisos sociales y las estructuras sociales proporcionan y limitan la salud, la participación, la calidad de vida y la experiencia humana (p. ej., Dickie, Cutchin y Humphry, 2006; Farnworth, 1998; Hocking, 2000; Lawlor, 2003; Molineux y Whiteford, 1999). Según esta perspectiva, se podría considerar que la ciencia ocupacional se encarga de las distintas formas en las cuales las personas se ocupan como seres humanos y el impacto que este compromiso tiene sobre los cuerpos, las personalidades (Abbott, 2004),1 las comunidades y el mundo.

ABORDAJES METODOLÓGICOS Los modos de indagación y los abordajes metodológicos en la ciencia ocupacional se han desarrollado de formas que reflejan la naturaleza evolutiva de la disciplina y el fortalecimiento de las interrelaciones entre ciencia ocupacional y terapia ocupacional. Cuando se estableció la ciencia ocupacional, los esfuerzos se dedicaron a diferenciar esta ciencia de los abordajes positivistas tradicionales que se basaban sobre paradigmas experimentales para generar conocimiento y probar la teoría (Zemke y Clark, 1996b). Parecía existir una afinidad natural entre las preguntas de 1Esta

expresión se basa en una cita del artículo del Dr. Andrew Abbott “Creación de una disciplina académica que sostenga la práctica”, que se presentó en el 16º Simposio anual de Ciencia Ocupacional en USC el 16 de enero de 2004. En su artículo meditado y provocador, el Dr. Abbott argumentó que la disciplina se debe desarrollar moviéndose: “Hacia la organización de la ciencia ocupacional alrededor de una teoría general de las actividades diarias inmediatas con las que ocupamos nuestros cuerpos y nuestras personas” (p. 12). Estamos profundamente en deuda con el Dr. Abbott por su erudición, que incluye su otro trabajo publicado, y seguimos bajo la influencia, el interés y el desafío de sus ideas.

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NATURALEZA OCUPACIONAL

la investigación en ciencia ocupacional y los modos cualitativos, fenomenológicos y narrativos de indagación (Gray, 1997; Hocking, 2000; Lentin, 2002; Mattingly y Lawlor, 2000; Wicks y Whiteford, 2003). Aunque estos abordajes han producido nuevo conocimiento y han potenciado el desarrollo de la teoría, sólo representan parcialmente la gama de abordajes metodológicos intrínsecos a la investigación en ciencia ocupacional. En sus esfuerzos por generar nuevos conocimientos teóricos de las dimensiones ocupacional, social, cultural, política e histórica de participación en la vida diaria, los científicos ocupacionales han ampliado los abordajes metodológicos para estudiar la ocupación y su relación con la salud y la participación social. La ciencia ocupacional está ideada para sistematizar el conocimiento sobre la ocupación, especialmente en relación con la salud y el bienestar. Además, los científicos ocupacionales están colaborando con eruditos de otras disciplinas para brindar apoyo metodológico y teórico donde cuestiones relacionadas con la comprensión de compromiso, actividad, participación, experiencia y salud proporcionan dificultades singulares. El estudio de las ocupaciones requiere marcos analíticos complejos para capturar los aspectos multifacéticos de las ocupaciones, particularmente en ambientes naturales. Como han argumentado Glass y McAtee (2006), la comprensión de las relaciones entre comportamientos y salud requiere una orientación contextual multidimensional, que examine las características sociales individuales y distales, las características biológicas en múltiples niveles, la acción humana y otras características a través del tiempo. La ciencia de la ciencia ocupacional se basa en múltiples métodos y refleja la tendencia reciente a evitar la diferenciación de la investigación en las categorías francamente simplistas de básica y aplicada (p. ej., Flyvberg, 2001). Uno de los desarrollos más importantes de la ciencia ocupacional es el desarrollo de nuevos métodos que sean científicamente rigurosos, que abarquen la continuidad de los paradigmas desde etnografía hasta ensayos clínicos aleatorizados, y que faciliten el traslado a la práctica. Además, los científicos ocupacionales han creado programas de investigación que evalúan y utilizan abordajes con métodos mixtos en formas innovadoras. Estos desarrollos combinan tanto abordajes conceptuales de la indagación como la aplicación de nuevas tecnologías en esfuerzos de investigación. Más adelante damos ejemplos de este trabajo, al hacer uso del University of Southern California (USC) Well Elderly Study y el USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Pressure Ulcer Prevention Study (PUPS).

DE LOS

SERES HUMANOS

Estados Unidos y en el mundo. Además, veinte programas académicos de terapia ocupacional han cambiado de nombre para incluir la ciencia ocupacional en sus títulos. En concordancia con esta tendencia, varios programas ofrecen actualmente títulos académicos en distintos niveles en ciencia ocupacional. Por ejemplo, la Towson State University otorga ahora un título de Doctor en Ciencias (ScD) en Ciencia Ocupacional, la University of North Carolina (UNC) y la USC otorgan ahora el Doctorado (PhD) en la disciplina y se puede obtener un título de Maestría/Doctorado (MSc/PhD) conjunto en Ciencia Ocupacional en la University of Western Ontario. Otras facultades y universidades han decidido ofrecer programas mayores y menores en ciencia ocupacional para no graduados dirigidos a proporcionar una base fuerte para el ingreso en los programas profesionales de terapia ocupacional. En total, se identifican veinte programas en todo el mundo como programas universitarios de ciencia ocupacional (www.jos.edu.au). Por último, fundada en la University of South Australia en 1993, primero como el Journal of Occupational Science: Australia (JOS: A), el Journal of Occupational Science (JOS) está actualmente en su 15º año de publicación. Al contrario de las revistas que presentan las palabras “terapia ocupacional” en su título, el JOS está dedicada a publicar artículos sobre los seres humanos como seres ocupacionales y tiene una política que prohíbe la publicación de manuscritos centrados estrictamente en la terapia (Wilcock, 2003). Discutiblemente, uno de los aspectos más impresionantes de la ciencia ocupacional es la magnitud con la cual ha echado raíces en el mundo (Clark, 2006; Hocking, 2000; Mounter e Ilota, 1997, 2000; Wilcock, 2005; Yerxa, 2000). En 1999, sólo 10 años después de la fundación de la disciplina, 32 científicos ocupacionales que deseaban ampliar la disciplina con la creación de puentes internacionales, crearon la Sociedad internacional de ciencia ocupacional (International Society of Occupational Scientists, ISOS). Los objetivos de la ISOS están designados en su página web (http://isos. nfshost.com/aims.php) de la siguiente manera:

EL CRECIMIENTO DE LA CIENCIA OCUPACIONAL

♦ Promover el estudio y la investigación de los seres humanos como seres ocupacionales dentro del contexto de sus comunidades y la organización de la ocupación en la sociedad ♦ Diseminar la información para aumentar el conocimiento general de las necesidades ocupacionales de las personas y la contribución de la ocupación a la salud y el bienestar de las comunidades ♦ Defender la justicia ocupacional internacionalmente ♦ Impulsar a distintas disciplinas para que consideren y encuadren su propia investigación desde la perspectiva ocupacional de modo que puedan ampliar su influencia sobre los procesos socioculturales, políticos, médicos, ambientales y ocupacionales

Si bien la ciencia ocupacional tiene sólo 18 años, no existen dudas de que está floreciendo. En este breve período, más de 45 científicos han recibido sus doctorados (PhD) en ciencia ocupacional en la USC solamente, y la mayoría de ellos ocupa ahora posiciones de liderazgo académico en los

Poco después de establecida la ISOS, comenzaron a formarse sociedades nacionales o regionales que tomaron como modelo a la ISOS de manera considerable, pero que también se adaptaron para ocuparse de las prioridades de los interesados particulares de cada una de ellas. El Cuadro

CAPÍTULO 1: Construcción e importancia de la ciencia ocupacional

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CUADRO 1.1 ORGANIZACIONES INTERNACIONALES DE CIENCIA OCUPACIONAL Nombre

Año de fundación

Sitio web

International Society of Occupational Scientists /ISOS)

1999

http://isos.nfshost.com/

Australasian Society of Occupational Scientists (ASOS)

2000

http://asos.nfshost.com/

Continuing Education and Research: Occupational Science Project Group ENOTHE (European Network of Occupational Therapy in Higher Education)

2000

http://www.enothe.hva.nl/cer/index.html

Occupation UK: The British Institute for Occupation and Health

2000-2001

http://www.occupationuk.org/

Canadian Society of Occupational Scientists (CSOS)

2001

http://occupationalsciencecanada.dal.ca/home.html

The Society for the Study of Occupation: USA (SSO: USA)

2002

http://www.sso-usa.org/

Australasian Occupational Science Center (AOSC)

2004

http://shoalhaven.uow.edu.au/aosc/whatis.html

European Cooperative in Occupational Therapy Research and Occupational Science (ECOTROS)

2006

http://www.enothe.hva.nl/cer/research.htm

Japanese Society for the Study of Occupation

2006

http://www.amrf.or.jp/jsso./.indexe.htm

WFOT International Advisory Group: Occupational Science

2006

http://www.wfot.org.au/

1.1 menciona las direcciones en Internet y los datos de fundación de las diez organizaciones y sociedades en todo el mundo que tienen como uno de sus objetivos principales ampliar la ciencia ocupacional. Como se ve en el cuadro, estas organizaciones son relativamente nuevas, y todas se han establecido entre los años 2000 y 2006. Las distintas direcciones en Internet proporcionan un sentido amplio de los elementos en común que comparten estas organizaciones y las diferencias de sus enfoques. Aunque todas las organizaciones tienen como objetivos primarios promover la investigación sobre la ocupación, sobre todo en cuanto se relaciona con la salud, difieren en el grado de énfasis que colocan en sus objetivos como multidisciplinas, promoción de la justicia social o vinculación de la ciencia ocupacional con la terapia ocupacional. Un nuevo desarrollo promisorio es que en 2006 y 2007 se realizaron dos reuniones de comité de expertos internacionales, el primero en Australia (Wicks, 2006) y el segundo en los Estados Unidos, con representantes de hasta catorce países y cinco continentes, la mayoría de los cuales provenían de las organizaciones mencionadas en el Cuadro 1.1, para explorar la forma en la cual las distintas organizaciones podrían relacionarse entre ellas y apoyar la ISOS. El resultado clave de las reuniones de comité de expertos fue la decisión unánime de avanzar en la búsqueda de relaciones de afiliación entre las organizaciones y en el apoyo a la ISOS como organización paraguas potencial. Otro indicador de que la ciencia ocupacional está floreciendo es la cantidad y la calidad de simposios científicos que se realizan. Durante 19 años consecutivos se ha realizado un simposio anual de ciencia ocupacional en la USC que se caracterizó por más de 100 presentaciones sobre ciencia ocupacional interdisciplinaria, temas relacionados e investigación importante. En general, estos simposios han incluido presentaciones de científicos mundialmente renombrados, filósofos y eruditos. Entre los disertantes

más eminentes se encuentra la primatóloga Jane Goodall, el neurocientífico Antonio Damasio, el sociólogo Andrew Abbott, la científica en rehabilitación Margaret Stineman, el neurocientífico Candance Pert, el filósofo John Searle, el psicólogo Mihaly Csikszentmihalyi, el psicólogo Jerome Bruner, la antropóloga y lingüista Mary Catherine Bateson, y el físico Stephen Hawking. A medida que se han establecido en todo el mundo sociedades científicas dedicadas a ampliar la ciencia ocupacional, también han mantenido simposios anuales. Entre 2000 y 2007, se realizaron 18 de estos simposios. En conjunto, estos simposios (incluidos los que se realizaron en la USC en este período) han incluido más de 300 presentaciones, con oradores de más de una docena de países. Es interesante señalar que los temas tratados con mayor frecuencia incluyeron ocupación y salud, ocupación y entorno, influencias culturales sobre las ocupaciones, justicia ocupacional, uso del tiempo, trabajo, arte y creatividad, paternidad y la importancia de las actividades diarias. Las poblaciones más mencionadas fueron mujeres; individuos con enfermedades crónicas o discapacidades; y lactantes, niños y adolescentes. Las personas sin hogar, los convictos y ex convictos, los estudiantes universitarios, los individuos identificados como homosexuales, lesbianas, bisexuales o transexuales, y los refugiados e inmigrantes también participaron en la investigación en ciencia ocupacional presentada en estos simposios. Por último, tal vez los indicadores clave de la vitalidad de la ciencia ocupacional son la cantidad y la calidad de los artículos que producen sus científicos anualmente en revistas supervisadas por sus pares. Por supuesto, es difícil rastrear con cuidado estos puntos de referencia por varias razones. Primero, los artículos que producen los científicos ocupacionales a menudo no son identificados en las bases de datos como ciencia ocupacional. Segundo, es difícil desarrollar criterios para la inclusión de artículos como cien-

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UNIDAD 1: CIENCIA OCUPACIONAL

Y LA

NATURALEZA OCUPACIONAL

cia ocupacional. Tercero, los autores de algunas publicaciones en ciencia ocupacional son científicos no ocupacionales o éstas son publicadas en revistas no asociadas con la terapia ocupacional. Además, los científicos ocupacionales podrían publicar sus trabajos en revistas interdisciplinarias sin indicar en el manuscrito que su estudio o la pieza de erudición es ciencia ocupacional. No obstante, recientemente se han llevado a cabo dos estudios que identifican las tendencias de publicación en ciencia ocupacional. Molke, Laliberte-Rudman y Polatajko (2004) se concentraron en los años 1990 y 2000 para detectar cambios en los patrones de publicación entre estos dos puntos temporales. Para poder ser incluidas en el estudio, las publicaciones debían cumplir los siguientes criterios: 1) la frase ciencia ocupacional o ciencia de la ocupación estaba en el título, era identificada como una palabra clave en el resumen o en un título colectivo y 2) la publicación no era una revisión de libros, una carta al editor o un resumen de un taller. Los autores observaron que sólo diez publicaciones calificaban en 1990 (1 año después de que se había fundado la ciencia ocupacional) pero que en el año 2000 se identificaron 44 artículos, un aumento de cuatro veces. Más aún, en el segundo período hubo una expansión pronunciada de la cantidad de autores de países distintos de los Estados Unidos comparados con la cantidad de autores en 1990. Además, en el año 2000 habían aparecido publicaciones en una gama más amplia de revistas y mostraban una tendencia al crecimiento en la cantidad que empleaba métodos cualitativos en comparación con métodos cuantitativos o mixtos. A pesar de esto, el porcentaje de publicaciones basadas sobre datos distinguidas de las concentradas en discusiones se mantuvo en el 30% en los dos períodos. Por último, se identificaron los temas más frecuentes que surgieron de la revisión como modeladores de la dirección del nuevo campo: 1) proporcionar un conocimiento amplio y general de la ocupación, 2) nutrir la terapia ocupacional al aportarle un fundamento basado sobre la ciencia, 3) considerar la ciencia ocupacional como vehículo para defender el compromiso de la terapia ocupacional frente a ciertos valores o ideales y 4) describir la disciplina como aquella que logra la reforma social al defender el lugar de la ocupación en la justicia social, tema que se observó en gran parte en el último conjunto de publicaciones y en aquellas escritas por autores canadienses y australianos. El segundo estudio, que fue completado por Glover (2007), se basa sobre el anterior al examinar muchos más años para obtener un cuadro más preciso de las tendencias de las publicaciones. Para incluirla en este estudio, la publicación debía haber aparecido en una revista entre los años 1996 y 2006. Como en el primer estudio, la publicación tenía que utilizar el término ciencia ocupacional o ciencia de la ocupación en su título, las palabras clave o el resumen. Sin embargo, en este estudio sólo se incluyeron los artículos que aparecían en revistas revisadas por pares porque son considerados por la comunidad científica como el vehículo más legítimo para diseminar los nuevos hallazgos. El proceso de selección llevó a la identificación de 244 artículos. Cuando se compararon las publicaciones de los

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SERES HUMANOS

primeros años con aquellas de los años posteriores, Glover observó que si bien la cantidad de publicaciones fluctuaba de un año a otro, en general se publicaron más artículos en años más recientes. Además, con el tiempo aumentó la proporción de artículos basados sobre datos, y la mayoría eran de naturaleza cualitativa. Además, la mayoría de las publicaciones se ocuparon de adultos de 18 a 64 años y sin discapacidad, aunque un considerable 26,8% se relacionó con personas con condiciones incapacitantes, una representación mayor de lo que se hubiera hallado típicamente en las ciencias sociales tradicionales (como antropología o geografía). Los autores tendían a provenir de los Estados Unidos, Canadá y Australia, aunque otros países también estaban representados. Por último, en los últimos años, una mayor cantidad de artículos indicó que el trabajo comunicado había sido sostenido por fondos situados extramuros. Esta tendencia es muy importante porque el prestigio y el crecimiento de una ciencia académica en gran parte dependen de que reciba becas de agencias federales y de otro tipo. En resumen, si bien estos dos estudios representan sólo un primer corte en la evaluación de cómo se desarrollan las publicaciones en ciencia ocupacional, no obstante sugieren que la disciplina ha crecido de manera impresionante a medida que entra en la tercera década.

VINCULACIONES ENTRE CIENCIA OCUPACIONAL Y TERAPIA OCUPACIONAL En 2017, la profesión de terapia ocupacional tendrá 100 años de edad. Como anticipación de este hito en el tiempo, la American Occupational Therapy Associaton (AOTA) ha adoptado la siguiente Visión del Centenario: Para el año 2017 imaginamos que la terapia ocupacional es una profesión poderosa, ampliamente reconocida, impulsada por la ciencia y basada en la evidencia con una fuerza laboral globalmente conectada y diversa que cubre las necesidades ocupacionales de la sociedad. (AOTA, 2007, párrafo 1)

¿Cómo se relaciona la ciencia ocupacional con esta visión? O para respaldar un poco, ¿cuál es la relación entre ciencia ocupacional y terapia ocupacional? Fundamentaremos que la relación entre la ciencia ocupacional y la terapia ocupacional es simbiótica, que cada una de ellas contribuye a la supervivencia de la otra (Clark, 2006) y que la ciencia ocupacional es el vehículo a través del cual la profesión se torna más impulsada por la ciencia y basada en la evidencia. Los fundadores de la ciencia ocupacional, como hemos explicado, concibieron originariamente que la disciplina era de naturaleza básica, pero que existía en parte para nutrir a la terapia ocupacional (Clark y cols., 1991; Wilcock, 1991; Yerxa, 1993; Yerxa y cols., 1989). Con el tiempo, la designación de la ciencia como básica tuvo sentido debido a dos razones: primero, los fundadores vieron la ventaja de basar la teoría en la ocupación (ciencia bási-

CAPÍTULO 1: Construcción e importancia de la ciencia ocupacional

ca), en el sentido general, sin preocuparse por su aplicación específica en la terapia (ciencia aplicada). En ese momento, ninguna disciplina tenía a la ocupación como tema central, y estaba claro que una ciencia dedicada al estudio de la ocupación podría tener beneficios que llegaban mucho más allá de la práctica de la terapia ocupacional. Por ejemplo, esta disciplina podría contribuir al nuevo conocimiento sobre ocupación y sintetizar el conocimiento interdisciplinario existente para que lo utilicen aquellos que están interesados en la prevención de la enfermedad crónica y la discapacidad, la promoción de la salud global o simplemente la expansión de nuestro conocimiento de esta característica central de la existencia humana. La segunda razón fue más práctica. Las universidades en la década de 1980 privilegiaban la ciencia básica sobre la ciencia aplicada. El clima era tal que eran mejores las posibilidades de poder establecer una ciencia básica nueva en lugar de una aplicada. Sin embargo, debemos reiterar que en la conceptualización original de los fundadores, la ciencia ocupacional siempre estuvo destinada a aportar el conocimiento que podría ser utilizado para informar teóricamente y, por lo tanto, refinar y desarrollar intervenciones de terapia ocupacional. Aunque inicialmente tuvo lugar un debate sobre si la ciencia ocupacional debía ser o no independiente de la terapia ocupacional (Carlson y Dunlea, 1995; Clark, 1993; Clark y cols., 1993; Lunt, 1997; Mosey, 1992, 1993), posteriormente las dos se han vinculado en gran manera. Se ha prestado mucha atención a la relación entre terapia ocupacional y ciencia ocupacional al inicio, un tipo de historia de la creación en la cual se supone que la ciencia ocupacional ha surgido de la terapia ocupacional. Lunt (1997) propuso de forma algo provocadora que la ciencia ocupacional podría haber sido creada como un vehículo para elevar el estatus del estudio de la ocupación y distanciar el campo del “trabajo sucio” de un campo de práctica como la terapia ocupacional, perspectiva que nosotros y otros autores discutimos. De hecho, los lazos entre ciencia ocupacional y terapia ocupacional fueron reforzados en 1997 (9 años después de la fundación de la disciplina) cuando Zemke y Clark (1996a, 1996b) se apartaron de la definición de terapia ocupacional como una ciencia básica, y recomendaron que su enfoque no sólo fuera sobre la naturaleza de la ocupación, sino también sobre el modo en que se utiliza en los contextos de terapia ocupacional. Las formas fructíferas en las cuales la ciencia ocupacional ha contribuido a la profesión de terapia ocupacional y a ocuparse de las necesidades sociales han aumentado el interés que rodea a la disciplina y el sentido de su valor (Carlson y Dunlea, 1995; Clark, 1993; Jackson, Carlson, Mandel, Zemke y Clark, 1998). La generación de conocimiento para la terapia ocupacional se describe a menudo como el objetivo o propósito primario de la disciplina, y también se ha observado la necesidad de más teoría sobre la ocupación dentro de los planes de estudio de terapia ocupacional (Whiteford y Wilcock, 2001; Yerxa, 1993). El interés en el estudio de la ocupación según se relaciona con la práctica de la terapia ocupacional ha surgido en años recientes, y muchas personas en el

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campo la consideran parte de un tipo de corrección del curso para retornar la práctica actual a sus raíces filosóficas, lo que superó el reduccionismo que marcó el estrecho acoplamiento del campo con la biomedicina, sobre todo alrededor de la década de 1970 (p. ej., Wilcock, 2001). La investigación básica sobre la naturaleza de la ocupación, que incluye sus aspectos observables y fenomenológicos, puede ser catalítica para mejorar los enfoques terapéuticos existentes y crear otros nuevos, que alejen la profesión de una base en el “conocimiento ad hoc basado en recetas” (Abbott, 2004, p. 4). Asimismo, algunos estudios sobre el impacto de la ocupación en la salud de los individuos, las comunidades y el escenario global pueden conducir a una expansión del alcance de la práctica de la terapia ocupacional. Al ocuparse de una amplia variedad de temas importantes para la población general, la ciencia ocupacional puede ampliar la jurisdicción profesional de la terapia ocupacional mientras da a la profesión mayor estatura y credibilidad. Por ejemplo, a medida que se producen pruebas científicas que demuestran las formas en las cuales la actividad promotora de la salud disminuye el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas o discapacidad, la terapia ocupacional quedará mejor ubicada para arriesgar un reclamo en el ámbito de la prevención. Al igual que gran parte de la práctica odontológica (desde el descubrimiento del fluoruro), está dedicada a la prevención, y también podría estarlo una cantidad importante de la práctica de terapia ocupacional dirigida a prevenir las mismas enfermedades y discapacidades que sus terapeutas tradicionalmente han rehabilitado. De esta forma, la profesión podrá mantener bajo vigilancia un nuevo territorio para su trabajo terapéutico (Abbott, 2004). Por último, el brazo aplicado de la ciencia ocupacional puede producir los estudios de resultados muy necesarios sobre la eficacia de las intervenciones. Esta conceptualización más amplia de la ciencia ocupacional, es decir, como una ciencia translativa amplia, es el modo en el cual la disciplina toma forma actualmente en los Estados Unidos, un desarrollo que proporciona bondad de ajuste con lo que se necesita para la realización de la Visión del Centenario de la AOTA. La Figura 1.1 muestra gráficamente las formas en las cuales la ciencia ocupacional se relaciona con otras disciplinas y con la terapia ocupacional, su brazo primario de práctica. En este modelo se considera que la ciencia ocupacional contribuye con los hallazgos de su materia y la investigación al universo del conocimiento. Al hacerlo, enriquece otras disciplinas académicas y profesiones, y crea simultáneamente un conocimiento amplio de su enfoque. De manera recíproca, estos campos aportan un contenido intelectual y los hallazgos de la investigación que son importantes para el respaldo de la ocupación de la ciencia ocupacional. También se muestra que la ciencia ocupacional está muy entremezclada con la terapia ocupacional. Globalmente, se observa que los distintos tipos de conocimiento generados por el campo dan soporte a la credibilidad científica de la profesión y podrían conducir a un mayor crecimiento del pago por terceras partes de los servicios de terapia ocupacional y a la promulgación de políticas públicas que hagan ampliamente disponibles los ser-

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UNIDAD 1: CIENCIA OCUPACIONAL

Y LA

NATURALEZA OCUPACIONAL

DE LOS

SERES HUMANOS

FIGURA 1.1 Interrelaciones entre ciencia ocupacional, terapia ocupacional y otras disciplinas académicas: un mecanismo para favorecer la Visión del Centenario.

vicios de terapia ocupacional. Las síntesis de conocimiento interdisciplinario y ciencia básica sobre ocupación pueden traducirse en adelantos terapéuticos innovadores o ser utilizadas para refinar los protocolos existentes. También pueden proporcionar justificación a los reclamos jurisdiccionales profesionales (Abbott, 2004). Como puede observarse en la Figura 1.2, creemos que la confluencia de estas actividades conducirá a una mayor conciencia pública y valoración de la profesión de terapia ocupacional, lo que finalmente genera beneficios para la sociedad. Sin embargo, para que ciencia ocupacional y terapia ocupacional estén entremezcladas de esta forma y para ampliar los aspectos claves de la Visión del Centenario, se necesita una división cuidadosamente meditada del trabajo. En la Figura 1.3 se muestra una fuerza de trabajo diversa de terapia ocupacional/ciencia ocupacional (que incluye científicos, educadores y profesionales). Se muestran los profesionales (asistentes de terapia ocupacional y terapeutas ocupacionales) trabajando en diversos ámbitos, donde implementarán modelos de práctica tradicionales y nuevos para individuos, grupos y comunidades. También pueden ser invitados a compartir su experiencia clínica actualizada en programas educativos o intervenir en equipos de investigación de ensayos clínicos. Se observa que los científicos ocupacionales con doctorados (PhD o ScD) representan el centro del cuerpo académico interino y el cuadro principal de investigadores que desarrollan el cuerpo de conocimiento de la ciencia ocupacional, al realizar estudios de resultados a gran escala e infundir los

hallazgos en los planes de estudio. Se muestra que los profesionales y los miembros del cuerpo académico con grados de doctor en Terapia Ocupacional (OTD) se ubican en la posición principal y se inspiran en la ciencia ocupacional para desarrollar modelos de intervención y estudiar su eficacia, así como para unirse al cuerpo académico que tienen doctorados (PhD) en la actualización de los planes de estudio de acuerdo con nuevos descubrimientos científicos. Nosotros concebimos esta nueva generación de OTD como expertos pioneros en la práctica clínica y como líderes para facilitar los cambios educativos, políticos o administrativos para crear alineaciones con la Visión del Centenario.

UNA ILUSTRACIÓN DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN: EL USC WELL ELDERLY STUDY Para explicar una forma en la cual la ciencia ocupacional ha nutrido a la terapia ocupacional, describiremos ahora un modelo para llevar a cabo la investigación translativa utilizado por el grupo del USC Well Elderly Study (Estudio de ancianos sanos de la USC) (Clark y cols., 1997; Clark, Azen y cols., 2001; Hay y cols., 2002; Jackson y cols., 1998; Mandel, Jackson, Zemke, Nelson y Clark, 1999), un equipo de investigación que ha recibido fondos de becas federales. En la Figura 1.4 se muestra la trayectoria de las

CAPÍTULO 1: Construcción e importancia de la ciencia ocupacional

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FIGURA 1.2 Resumen de las vinculaciones que pueden promover la conciencia pública de la terapia ocupacional.

actividades de investigación ideadas por este equipo. El programa de investigación comienza identificando un problema que vale la pena investigar (paso 1). Por ejemplo, en el USC Well Elderly Study, el problema encuadrado fue si una actividad (ocupación) basada en la intervención podía o no retardar los deterioros asociados normalmente con el envejecimiento o mejorar la salud en los ancianos (Clark y cols., 1997; Mandel y cols., 1999). El grupo utilizó métodos de investigación cualitativos para obtener un conocimiento detallado y complejo de los factores contextuales que se debían tomar en consideración (paso 2) (Mandel y cols., 1999). Siguiendo este trabajo cualitativo, que puede ser considerado más básico que la ciencia aplicada, se utilizaron después los hallazgos para mejorar aspectos de la práctica de la terapia ocupacional, al refinar los enfoques existentes o crear nuevas intervenciones (paso 3) (Mandel y cols., 1999). El grupo de investigación solicitó fondos federales para llevar a cabo un ensayo clínico a gran escala (paso 4) que empleó métodos cuantitativos para demostrar la relación coste-eficacia (paso 5) del enfoque terapéutico nuevo o refinado (ciencia aplicada). Cuando los resultados del ensayo demuestran eficacia, el paso siguiente es obtener fondos para llevar a cabo estudios posteriores sobre los mecanismos que explican los resultados positivos (paso 6). Por su parte, este trabajo puede conducir a nuevos adelantos en el desarrollo de la teoría y la práctica (paso 7). El

proceso, que inicialmente podría haber parecido desconectado de la práctica, culmina en la innovación terapéutica y la entrega de datos de resultados que pueden tener un efecto positivo sobre el reembolso por los servicios y las decisiones de políticas públicas. Finalmente, el Well Elderly Study demostró la relación coste-eficacia de un programa de terapia ocupacional preventiva, denominado Lifestyle Redesign, ® (Rediseño del estilo de vida) para mejorar los resultados en la salud de los ancianos (Clark y cols., 1997; Clark, Azen y cols., 2001; Hay y cols., 2002).

REENCUADRE DE LA CIENCIA OCUPACIONAL Y LOS TRASTORNOS BIOMÉDICOS MEDIANTE EL USC/RANCHO LOS AMIGOS NATIONAL REHABILITATION CENTER PRESSURE ULCER PREVENTION STUDY Una concepción errónea sostenida comúnmente es que la ciencia ocupacional es una disciplina demasiado “blanda” como para crear una innovación sustantiva en el tratamiento de los trastornos biomédicos. Esta línea de pensamiento asume que los factores contextuales y otras circunstancias complejas de la vida no son particularmente relevantes para el cuidado de los pacientes que tienen dete-

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FIGURA 1.3 Contribuciones primarias a la Visión del Centenario.

rioros biológicos, enfermedades o discapacidades diversos o que corren riesgo de sufrirlos. También se fundamenta en el preconcepto de que una disciplina que está enfocada en explicar la ocupación y su impacto sobre la salud está demasiado alejada en sus énfasis de los procedimientos y prácticas biomédicos tradicionales como para generar beneficios genuinos en la provisión de la asistencia. Intentaremos ilustrar que dicho razonamiento circunscrito es limitante y problemático. Para lograrlo, describiremos los métodos que se utilizan, y los hallazgos y recursos que han sido generados a través del USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Pressure Ulcer Prevention Study (PUPS) (Estudio de prevención de úlceras por decúbito del Centro de Rehabilitación Nacional Rancho Los Amigos de la USC) (Clark y cols., 2006). No sólo este programa de investigación condujo a innovaciones en el tratamiento de terapia ocupacional en el área de prevención de las úlceras por decúbito, sino que también generó materiales de recurso (USC/RLRPUPP, 2006a, 2006b, 2006c) destinados a mejorar las prácticas de la comunidad más amplia de los profesionales de la rehabilitación. El equipo del estudio PUPS seleccionó para trabajar el problema de la prevención de las úlceras por decúbito en personas con lesión de la médula espinal por tres razones (paso 1 en la Figura 1.4). Primero se había identificado el área general de prevención de las úlceras por decúbito como una preocupación sanitaria nacional importante. Por ejemplo, tanto Healthy People 2010 como la Comisión Conjunta sobre Acreditación de Organizaciones de Asistencia de la Salud, la identificaron como una prioridad clave (Martucci, 2006). Segundo, las mejores prácticas existentes no han podido tratar adecuadamente el problema con los costes del tratamiento de las heridas en alza. Una vez que las úlceras por decúbito se encuentran en etapa avanzada, el coste de la asistencia es astronómico y los costes quirúrgicos alcanzan hasta USD 70.000 por herida (Clark y cols., 2006). Teniendo la experiencia para hacer estudios de coste-eficacia, el equipo de investigación

PUPS fue atraído a esta área de investigación en parte por el potencial a través del descubrimiento científico para reducir la carga de estos costes de asistencia de la salud. Sin embargo, finalmente y tal vez lo que es más importante, una revisión de la literatura ha mostrado que las úlceras por decúbito recurrentes eran graves amenazas para la calidad de vida de las personas con lesiones de la médula espinal, que comprometen su potencial para expresarse como seres ocupacionales (Clark y cols., 2006; Clark, Sanders, Carlson, Jackson y Imperatore-Blanche, en prensa; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000; Cutajar y Roberts, 2005). Típicamente, la aparición de una úlcera por presión avanzada requiere meses de confinamiento en cama, crea una disminución de la capacidad funcional por la pérdida muscular a causa de la cirugía y puede producir depresión y una sensación aplastante de indefensión. Por lo tanto, el equipo PUPS decidió utilizar una estrategia basada en la ciencia ocupacional de pleno derecho que incorpore los pasos en el modelo de investigación de translación que se muestran en la Figura 1.4 para investigar este problema, en apariencia intratable, que se manifiesta proximalmente como una lesión de la piel, un trastorno biomédico independiente, pero después tiene efectos distales irradiados tanto en las vidas privadas como en el sector de reembolso público. Al ejecutar el segundo paso del modelo de investigación de translación (véase la Figura 1.4), el equipo PUPS se aseguró un Field Initiated Research Grant (Beca de investigación inicial en una disciplina) (#H133G000062) del National Institute of Disability and Rehabilitation Research para llevar a cabo un estudio cualitativo para obtener conocimientos nuevos y detallados de la interacción compleja de las circunstancias de vida y otros factores contextuales que contribuyen al desarrollo de las úlceras por decúbito en personas con lesión medular. La metodología entrañaba llevar a cabo entrevistas en profundidad y la observación por los participantes de acontecimientos que conducían al desarrollo de úlceras por decúbito en las

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FIGURA 1.4 Diseño para un programa de investigación en ciencia de traslación.

vidas de 19 personas con lesión medular y una persona con una mielitis, quienes habían tenido antecedentes de desarrollar úlceras por decúbito recurrentes. Los hallazgos destacaron el grado de importancia que tiene un conjunto complejo de factores para conducir a la aparición de úlceras por decúbito (Clark y cols., 2006). Los resultados revelaron varios principios que se referían a la complejidad de factores contextuales que tendían a explicar el desarrollo de úlceras por decúbito en personas con lesión medular (USC/RLRPUPP, 2006c). También condujeron a la creación de una serie de modelos que describían factores del estilo de vida cotidiano que influenciaban la probabilidad de la aparición de una úlcera por decúbito (Clark y cols.,

2006). A partir de estos hallazgos quedó claro que el enfoque en factores vinculados convencionalmente como la ruptura del equipo o la falta de cumplimiento de los procedimientos para aliviar la presión era insuficiente para explicar cómo los participantes desarrollaban las úlceras por decúbito. Los factores relacionados con la ocupación, como la toma de decisiones a cada momento sobre participar o no en una actividad de alto riesgo, la negociación entre proseguir con una pasión o descansar cuando una úlcera se encuentra en una etapa temprana, o la resolución de problemas en circunstancias no anticipadas e inusuales, como estar atrapados en un aeropuerto durante 16 horas, a menudo desencadenaban el desarrollo de las úlceras por

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decúbito. Hasta la fecha, este programa de investigación ha demostrado que los esfuerzos de prevención deben tener en cuenta las constelaciones singulares de circunstancias en la vida cotidiana de una persona (Clark y cols., 2006), que las evaluaciones tradicionales del riesgo de las úlceras por decúbito deben ser ampliadas para incluir factores relacionados con situaciones de vida (Seip, Carlson, Jackson y Clark, 2007) y que se debe prestar más atención a las decisiones que toman las personas acerca de la participación en sus actividades diarias cuando una úlcera por decúbito se encuentra en su etapa inicial, para minimizar la probabilidad de que avance hasta una etapa en la cual se necesita cirugía (Dunn, Carlson, Jackson y Clark, 2007). Aunque la confianza del estudio PUPS descrito antes se inclina más bien a ser de naturaleza básica, ya que el objetivo primario del estudio inicial era descriptivo, el equipo de investigación ha traducido los hallazgos en aplicaciones que no sólo podrían dar como resultado la ampliación del alcance de la terapia ocupacional en la prevención y los cuidados de las heridas, sino también podría arrojar beneficios prácticos para otros profesionales de la rehabilitación, y beneficios de la vida real y el mundo real para las personas que son propensas al desarrollo de las úlceras por decúbito. Primero, el equipo PUPS utilizó los hallazgos para desarrollar un Programa de prevención de las úlceras por decúbito Lifestyle Redesign® (Lifestyle Redesign® Pressure Ulcer Prevention Program, USC/RLRPUPP, 2006a) cuyo uso estaba destinado a los terapeutas ocupacionales. En segundo lugar, produjo un manual para profesionales de la rehabilitación y un manual asociado, que existen en copia en papel y en formatos de CD-ROM, destinados como recurso para todos los profesionales de la rehabilitación que trabajan en esta área (USC/RLRPUPP, 2006c). Estos manuales contienen narrativas de las circunstancias vitales que condujeron al desarrollo de las úlceras por decúbito en los 20 participantes del estudio. El formato es interactivo y contiene elementos como árboles de decisiones, preguntas que evalúan distintos aspectos relacionados con el riesgo de las úlceras por decúbito con una elección de varias soluciones posibles de grados variados de corrección, y palabras destacadas introducidas en las historias que representan factores que colocan a los participantes particulares en riesgo de desarrollar úlceras por decúbito. Cuando el lector presiona en el texto destacado del manual para profesionales de la rehabilitación, se dirige a una artículo correspondiente del manual de acompañantes que resume la investigación reciente sobre el tema de interés. Por último, el equipo del PUPS se basó en los hallazgos para crear un manual para el usuario, al que se puede acceder fácilmente en http://wwww.pressureulcerprevention.com, y contiene artículos sobre 46 factores que, se observó, contribuían al desarrollo de úlceras por decúbito en las vidas reales de los participantes del estudio. En este momento, con un manual de intervenciones a mano que incorpora los enfoques tradicionales de terapia ocupacional a la prevención de las úlceras por decúbito con nuevas estrategias derivadas del estudio PUPS, el equipo de investigación está intentando asegurar los fondos federales para llevar a cabo un ensayo clínico aleatorizado

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a gran escala con la esperanza de demostrar la relación coste-eficacia de la intervención. Los miembros del equipo también intentan desarrollar una evaluación basada sobre los hallazgos que sea capaz de predecir el riesgo con más exactitud de lo que es común para las evaluaciones actualmente utilizadas del riesgo de las úlceras por decúbito. En el supuesto de que tengan éxito, el estudio PUPS podrá demostrar la forma en la cual la ciencia ocupacional sostiene el desarrollo de las intervenciones de rehabilitación actuales, contribuye al conocimiento complejo del riesgo de las úlceras por decúbito, se traduce en abordajes concretos de terapia ocupacional y proporciona a los usuarios el acceso a la nueva información sobre los factores que conducen al desarrollo de las úlceras por decúbito.

CONCLUSIÓN El estudio PUPS tiene el potencial de demostrar cómo un conocimiento detallado de las vidas y ocupaciones diarias, adquirido a través de la ciencia, puede conducir a abordajes de intervención sólidos, informados teóricamente y multifacéticos que van mucho más allá de los protocolos biomédicos tradicionales. De esta forma, la ciencia ocupacional puede fortificar la terapia ocupacional. A su vez, la terapia ocupacional, fortalecida por la ciencia ocupacional, estará mejor situada para asegurar nuevos canales de reembolso y expandir su alcance. A medida que la terapia ocupacional sea reconocida como práctica científicamente impulsada y basada en la evidencia, sus profesionales seguirán identificando las áreas siguientes de problemas que deben ser abordados por los científicos ocupacionales.

PREGUNTAS DE RAZONAMIENTO 1. ¿Cómo es mutuamente beneficiosa la relación descrita entre ciencia ocupacional y terapia ocupacional? 2. ¿Cuáles cree usted que son los problemas más apremiantes para tratar a través del programa de investigación científico propuesto? 3. En su mente avance 10 años. Imagínese escribiendo una sección que describe los desarrollos recientes en ciencia ocupacional de la última década. ¿Qué puede ser capaz de decir o espera ser capaz de decir?

RECURSOS EN INTERNET ♦ Véase http://www.pressureulcerprevention.com para más información sobre el Proyecto de prevención de úlceras por decúbito.

AGRADECIMIENTOS (Para PUPS) Este estudio fue financiado por una beca (#H133G000062) del National Institute on Disability and Rehabilitation Research. Agradecemos a todos los miembros del grupo USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Pressure Ulcer Prevention Study por sus colaboraciones con el estudio PUPS, algo de cuyo con-

CAPÍTULO 1: Construcción e importancia de la ciencia ocupacional

tenido se cubre en este capítulo. Específicamente, agradecemos a Jeanne Jackson, PhD, OTR, que sirvió como coinvestigadora principal del proyecto y a Michael Scott, MD, Mike Carlson, PhD, Michal Atkins, MA, OTR/L, Debra Uhles-Tanaka, MA, Salah Rubayi, MD, Erna Blanche, PhD, OTR/L, Rod Adkins, PhD, Kathleen Gross, MA, OTR/L, Clarissa Saunders-Newton, MA, OTR/L, Stephanie Mielke, OTD, OTR/L; Mary Kay Wolfe, OTD, OTR/L, Paul Bailey, MSc, Elizabeth Crall, MA, OTR/L, Aaron Eakman, PhD, OTR/L y Faryl Saliman Reingold, MA, OTR/L. (Para Well Elderly) Este estudio recibió fondos de una donación (#1R01 AG021108-01A3) de los National Institutes of Health. Agradecemos a todos los miembros del grupo del USC Well Elderly Study por sus contribuciones al estudio Well Elderly, algo de cuyo contenido se cubre en este capítulo. Específicamente, agradecemos a Jeanne Jackson, PhD, OTR, que sirvió como coinvestigadora principal del proyecto y a Stan Azen, PhD, Ruth Zemke, PhD, OTR, Mike Carlson, PhD, Deborah Mandel, MS, OTR, Joel Hay, PhD, Karen Josephson, MD, Barbara Cherry, PhD, Colin Hessel, MS, Joycelynne Palmer, MS, Loren Lipson, MD, Geyla Frank, PhD, Laurie Nelson, MA, OTR, Laurie LaBree, MS, Brian Young, MA, OTR, ShanPin Fanchiang, PhD, OTR, Karen Patterson, MA, OTR/L, Bridget Larson Ennevor, MA, OTR, LuAn Hobson, MA, OTR/L, Jennifer Crandall, MA, OTR/L, Allyn RankinMartínez, MA, OTR, Roger Luo, PhD, Jeanine Blanchard, MA, OTR, Karen McNulty, MA, OTR/L, Gitu Bhatvani, MA, OTR/L, Joan Vartanian, BS, OTR, Patricia González, MA, OTR y Aisha Mohammed, MA, OTR.

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