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BRUNET-LÉZINE REVISADO. ESCALA PARA MEDIR EL DESARROLLO PSICOMOTOR DE LA PRIMERA INFANCIA El test Brunet-Lézine revisado tiene como objetivo evaluar el grado de desarrollo de los niños pequeños. La Escala Brunet-Lézine Revisado valora cuatro áreas de conducta facilitando niveles de desarrollo del niño desde uno hasta 30 meses. Estas son las cuatro áreas: 1- Desarrollo postural 2- Coordinación óculo-manual 3-Lenguaje 4- Socialización El Brunet-Lézine contempla los siguientes niveles de edad: 1 mes - 2 meses - 3 meses - 4 meses - 5 meses - 6 meses - 7 meses - 8 meses - 9 meses - 10 meses - 12 meses - 14 meses - 17 meses - 20 meses - 24 meses - 30 meses. En cada nivel se presentan 10 ítems. Por ejemplo, en el nivel de 24 meses: -Postural: Da una patada al abalón cuando se le ordena -Postural: Se mantiene sobre un pié con ayuda -Coordinación: Alinea los cubos para imitar al tren -Coordinación: Imita una raya sin observar la dirección -Coordinación: Se adapta al giro de la tablilla para los tres trozos. -Lenguaje: Nombra seis imágenes -Lenguaje: Identifica ocho objetos o nombra cuatro -Lenguaje: Hace frases de tres palabras -Lenguaje: Utiliza su nombre cuando habla de sí mismo o de un objeto que le pertenece -Socialización: Lava sus manos y trata de secarlas.

Si un niño realiza todos lo ítems de su nivel de edad se le pasan los ítems del siguiente nivel hasta que fracase en todos los ítems de un nivel. Igualmente si uno niño fracasa un ítem de un nivel se retrocede hasta que complete un nivel de edad sin ningún fallo. Los puntos obtenidos en cada una de las cuatro áreas se convierte en edades parciales de desarrollo, y el número total de puntos de toda la escala se convierte en edad global de desarrollo. Asimismo se obtienen cuatro cocientes de desarrollo y un cociente global de desarrollo, con media de 100 Brunet y Lézine elaboraron también unaescala que alarga estos tests hasta los 6 años

BRUNET-LEZINE: Escala para medir el Desarrollo Psicomotor de la Primera Infancia (de 0 a 30 meses) El objetivo de la escala de 0 a 30 meses es el de valorar el nivel madurativo del niño en estas cuatro áreas:

P= Control postural y motricidad. C= Coordinación óculo-motriz y conducta de adaptación a los objetos. L= Lenguaje S= Sociabilidad o relaciones sociales y personales. La evaluación se realiza a través de dos fases: 1- Aplicación de pruebas al niño 2- Observación de la conducta del niño según los datos recabados a la madre. Con esta escala se obtiene tanto una valoración parcial de la Edad de Desarrollo y del Cociente de Desarrollo del niño en

cada una de las cuatro áreas evaluadas como una Edad de Desarrollo y un Cociente de Desarrollo Global. VIDEO https://www.youtube.com/watch?v=OjxL-t0DnTQ

Escala de Brunet-Lezinet 5m

: coge el cubo al contacto. Tiende la mano hacia objeto ofrecido (sonaja)

6m

: coge el cubo al verlo.

7m

: coge 2 cubos, uno en cada mano.

8m

: coge la ficha con participación del pulgar.

10 m

: coge la ficha entre el pulgar y el índice (pinza)

12 m

: suelta el cubo en la taza.

Referencias:

1.

Bender L.: "Test Guestáltico Visomotor de Bender". Ediciones Paidós - Barcelona (2006)

2.

Brazelton, T.B. y Nugent, J.K. "Escala para la evaluación del comportamiento neonatal". Paidós. Barcelona (1997).

3.

Broderick P.: "Pediatric vision screnning for the Family Physycian". American Family Psysician Journal. Vol. 58 No 3 (1998)

4.

Capute, A et al.: "Primitive Reflex Profile". Monographs in Developmental Pediatrics. University Park Press. Baltimore (1978)

5.

Frankenburg, W. K., and Dodds, J. B.: "The Denver Developmental Screening Test". J. Pediat., 71:181-186.(1987)

6.

Griffiths R. The abilities of babies: A study in Mental Measurement. Association of Research in Infant & Child Development (1986)

7.

Illingworth R.S.:"The development of the infant and young child". 7ª Edición. Churchill Livingstone. London (1981)

8.

Koupernick C.: "Desarrollo Psicomotor de la primera infancia". Ed. Luis Miracle. Barcelona-España (1968)

9.

Milani-Comparetti, A & Gidoni, E.A.: "Pattern analysis of motor development and its disorders". Dev Med Child Neurol. 9:625-630 (1967)

10.

Pretchtl, H., & Beintema, D.: "The Neurological Examination of full-term newborn infant". Clinics in Developmental Medicine. No 12. London (1964)

11.

The Pediatric Clinics of North America. "Learning Disorders". Vol 31. Nro2. W.B. Saunders Company (1984)

12.

Autor: Monografías de cursos, comunicaciones personales y presentaciones en diversos eventos científicos.

13.

Desarrollo fetal (Inglés)

14.

Crecimiento y Desarrollo - Universidad de Oviedo - España.

15.

Sociedad Argentina de Pediatría - Diversas tablas percentiles (formato pdf)

16.

Manual de Pediatría

Test de Brunet Lezine Es un instrumento francés publicado en 1951 y con varias pruebas, correcciones y validaciones a lo largo del tiempo. Permite la valoración del desarrollo y la detección precoz de anomalías en niños pequeños de 0 a 5años de edad. Ha sido probado en diferentes regiones, contextos, etnias. Está basada en los trabajos de Gesell, proporciona las siguientes ventajas: reduce la variabilidad de ítems en las distintas edades−claves, presentando 10 ítems por edad; recoge las pruebas más significativas y presenta una baremación reciente. Las áreas de valoración son las siguientes: desarrollo postural, coordinación óculo−manual, lenguaje y socialización (Gesell).

Requiere de material sencillo y permite obtener un cociente de desarrollo (CD) (parcial y global) concediendo un valor en días: CD = edad de desarrollo por cien, sobre la edad cronológica. Es una prueba sencilla que toma entre 25 y 60 minutos aunque la duración depende de los intereses del niño y la disponibilidad. No hay tiempo límite para la prueba. Requiere la participación de los padres, la observación del niño o niña. Solo un cociente por debajo de 89 se considera como signo de retraso y se requiere de una interpretación dentro de los fundamentos teóricos del desarrollo, el análisis de la historia clínica (anamnesis y examen físico) (48). 4.7.2 Escala de Valoración de la Situación de Dependencia en edades de 0 a 3 años de edad (EVE) Si la discapacidad es definida como la dificultad de los niños y niñas para realizar las actividades de la vida diaria y que para su realización requieren del apoyo de aparatos o de las personas, es decir tienen una situación de dependencia, esta Escala de Valoración de la Situación de Dependencia (EVE) permite determinar si un niño o niña debe ser categorizado como una persona con discapacidad. Es una Escala de reconocimiento internacional sobre todo en el mundo hispano y se ajusta a las definiciones actuales del libro “Clasificación Internacional del Funcionamiento de la discapacidad y de la salud (CIF)” valorando las habilidades adaptativas. Es un baremo que al ajustarse a la legislación española consta en el decreto 504 del 20 de Abril del 2007 para garantizar los derechos en la atención y protección del niño, niña y su familia. La Escala de Valoración de la Situación de Dependencia (EVE) establece normas para la valoración de la situación de dependencia y la determinación de su severidad, teniendo como referente la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), adoptado por la Organización Mundial de la Salud. Considera determinadas variables de desarrollo agrupadas en funciones y actividades en el área motora y/o en el área adaptativa, así como las necesidades de medidas de apoyo, derivadas de una condición de salud (peso al nacimiento, medidas de soporte para funciones vitales, medidas para la movilidad. La Escala de Valoración de la Situación de Dependencia (EVE) permite

establecer tres grados de dependencia, moderada, severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicación. La valoración de las personas de entre 0 y 3 años tendrá carácter no permanente, estableciéndose revisiones de oficio periódicas a los 6, 12, 18, 24 y 30 meses. A los 36 meses todas las personas deberán ser de nuevo evaluadas con el Baremo de Valoración de la Situación de Dependencia (BVD) para personas mayores de 3 años. La escala establece criterios para que los profesionales realicen la observación directa en el espacio cotidiano del niño o niña: hospital, casa, centro de cuidado diario o en la unidad de Atención Temprana (23). 4.7.3 Baremo de la Situación de Dependencia para persona de 3 años y más (BVD) Como la escala anterior está incorporada en la Ley Española 39 del 14 de Diciembre de 2006 para la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. El baremo determina criterios objetivos para la valoración del grado de autonomía de las personas, en orden a la capacidad para realizar las tareas básicas de la vida diaria, así como la necesidad de apoyo y supervisión a este respecto para personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental. La valoración tiene en cuenta los informes existentes relativos a la salud de la persona y al entorno en que se desenvuelve e incluye un protocolo con los procedimientos y técnicas a seguir y la determinación de los intervalos de puntuación que corresponden a cada uno de los grados y niveles de dependencia. La valoración se basa en la aplicación de un cuestionario y en la observación directa de la persona que se valora por parte de un profesional cualificado y con la formación adecuada en el Baremo de Valoración de la Situación de Dependencia (BVD). En el caso de personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, así como en aquellas otras situaciones en que las personas puedan tener afectada su capacidad perceptivo-cognitiva, tales como la sordo ceguera y el daño cerebral, el cuestionario se aplicará en forma de entrevista en presencia de la persona a valorar y con la participación de la persona que conozca debidamente la situación del solicitante.

El baremo debe ser aplicado en el entorno habitual de la persona, valorando las siguientes actividades y tareas del entorno habitual dentro y fuera del domicilio: comer y beber; regulación de la micción/ defecación; lavarse las manos y lavarse la cara; desplazarse fuera del hogar. La valoración de actividades y tareas se realiza de acuerdo con los criterios de aplicabilidad que recoge la tabla de grupos de edad. El Baremo de Valoración de la Situación de Dependencia (BVD) clasifica la dependencia en: Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. Corresponde a una puntuación final del Baremo de Valoración de la Situación de Dependencia (BVD) de 25 a 49 puntos. Grado II. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal. Corresponde a una puntuación final del Baremo de Valoración de la Situación de Dependencia (BVD) de 50 a 74 puntos. Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal. Corresponde a una puntuación final del Baremo de Valoración de la Situación de Dependencia (BVD) de 75 a 100 puntos (24). 4.8 CENTROS DE DESARROLLO INFANTIL PRIVADOS REGULARES DEL ÁREA PERIFÉRICA Educación Privada Los centros educativos privados son establecimientos a cargo de la iniciativa privada que ofrecen servicios educativos de conformidad con los reglamentos y disposiciones aprobadas por el Ministerio de Educación, quien a la vez tiene la responsabilidad de velar por su correcta aplicación y cumplimiento. Funcionan de conformidad con los artículos de la constitución de la República,

previa autorización del Ministerio de Educación, cuando llenen los requisitos establecidos en el reglamento específico. La mayoría de personas asiste a las guarderías privadas porque ya no hay cupo para ellos en una guardería fiscal, porque los horarios son flexibles, y sobre todo porque piensan que lo privado significa calidad. Sin embargo un estudio realizado en 164 centros privados y públicos en 18 provincias españolas demuestra lo contrario. Casi un millón ochocientos mil niños de hasta 6 años, acudieron en el curso 2008-2009 a alguna de las 6.843 escuelas infantiles Españolas. Un 67% fueron atendidos en un centro de titularidad pública y el resto tuvo que matricularse en uno privado o concertado, el precio medio de los centros analizados difiere mucho entre fiscales y privados. Esta disparidad se mantiene entre las 18 provincias estudiadas. Según este estudio Pagar más no siempre significa recibir un mejor servicio. Los centros públicos cuentan, con más cuidadores y disponen de infraestructura y equipamiento adecuados. Sin embargo, los horarios de los centros privados son, en general, más flexibles. El 96% de las guarderías infantiles públicas (proporción idéntica a la de 2005) aceptan matricular a niños con necesidades educativas especiales, mientras que sólo el 88% de las privadas contempla esa posibilidad. (54) Dentro de este estudio los centros de desarrollo infantil privados regulares del área periférica son aquellos centros de cuidado diario o de educación inicial autofinanciados, en donde niños y niñas permanecen entre 4 a 8 horas diarias recibiendo cuidado y educación. Al hablar del área periférica nos estaremos refiriendo aquellos centros que se encuentran ubicados en las parroquias que están fuera del casco urbano. Los centros privados regulares ofrecen servicio a un niño o niña menor de 5 años adecuándose a sus características y compensando las posibles carencias de carácter social, cultural y económico, favoreciendo la conciliación entre la vida familiar y la laboral. 4.9. CARACTERÍSTICAS POBLACIONALES Y GEOGRÁFICAS DEL CANTÓN CUENCA Ubicación: La ciudad está situada a 2550 metros a nivel del mar, a 450 km al sur de Quito y a 243 km de la ciudad de Guayaquil. Está dividida en dos partes por el norte en donde está el barranco, el centro histórico y el sur con

barrios residenciales, edificios, centros comerciales y avenidas. (16) División política: El Cantón Cuenca cuenta con 15 parroquias urbanas: Bellavista, Cañaribamba, El Batán, El Sagrario, El Vecino, Ramírez Dávalos, Huaynacápac, Machángara, Monay, San Blas, San Sebastián, Sucre, Totoracocha, Yanuncay y Hermano Miguel. Y 21 parroquias rurales: Baños, Cumbe, Chaucha, Checa (Jidcay), Chiquintad, Llacao, Molleturo, Nulti, Octavio Cordero Palacios (Santa Rosa), Paccha, Quingeo, Ricaurte, San Joaquín, Santa Ana, Sayausí, Sidcay, Sinincay, Tarqui, Turi, Valle y Victoria del Portete (Irquis). (16) Clima: Está influido por su ubicación, dentro de un extenso valle en medio de la columna andina con una temperatura variable entre 7 a 15 °C en invierno y 12 a 25 °C. Hidrografía: Se caracteriza por la presencia de El río Tomebamba que se forma a partir de las lagunas de origen glacial del Parque Nacional El Cajas ubicado a 30 km y a otros tres ríos que surcan la ciudad: Yanuncay, Tarqui y Machángara que van a un moderno sistema de recolección y tratamiento de las aguas servidas de la ciudad, que evita que las mismas sean receptadas en dichos ríos de forma directa (16). 4.9.1 Situación Ambiental Calidad del Aire: El aire que se respira en la ciudad está por debajo de la Norma ecuatoriana de calidad de aire y ambiente. El 85% de la polución ambiental se produce por la emanación de gases de los vehículos y el 15% por las industrias ubicadas en la zona de Milchichig en el Parque Industrial. Calidad del Agua: En el Cantón Cuenca las plantas de potabilización de agua potable, cuentan con la más alta tecnología y los más rigurosos procedimientos de control de calidad. Transporte: Generalmente los ciudadanos se transportan caminando, en bicicleta, moto, bus o carro. Vivienda: el tipo de construcción de las viviendas de la ciudad son de ladrillo o bloque con hierro y cemento, diferenciándose de las antiguas construcciones que se lo hacía de adobe, bajareque o mixtas. En materia de vivienda todavía las entidades competentes no han podido solucionar el déficit habitacional, por lo que mucha gente que carece de vivienda propia lo hace a través del arriendo.

Servicios de Salud: En este campo, la Dirección Provincial de Salud del Azuay ha ampliado la cobertura de los servicios de salud en la ciudad a través de distintas áreas de salud las mismas que están conformadas con sus respectivos centros y unidades operativas de salud. Se ofrece atención en todas las áreas de especialidad. 4.9.2 Aspectos demográficos y económicos Cuenca es la tercera ciudad más poblada del Ecuador, con 327.376 habitantes (proyección para el año 2008) aproximadamente solo en la cabecera cantonal o zona urbana, que es el 75% de la población cantonal total. Cuenca y su zona de influencia, por ser un punto medio entre la costa y la Amazonía ha sido una zona de encuentro entre culturas, comerciantes y eventos de connotación religiosa. Por lo tanto ha sido un importante centro para los productos típicos de la región, tales como artesanías o los famosos sombreros de paja toquilla; también se produce gran cantidad de cerámica, cuero, y una extensa variedad de joyas en oro y plata. Cuenca ha sufrido un permanente retroceso de la agricultura, artesanía y el estancamiento de la producción industrial. Como consecuencia de la migración, en los últimos 10 años, la migración ha producido el éxodo de la población económicamente activa. Según datos de la Encuesta de Mercado Laboral de 2003, elaborado por la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO), en Cuenca predomina la migración en su mayoría a Estados Unidos, pagando cantidades enormes a los chulqueros y coyoteros (15.000 dólares) a través de canales peligrosos y de mucho riesgo. FLACSO calcula que el 66,9% de los que emigran en Cuenca son hombres y el 33,1% son mujeres. Gracias a esta migración, Ecuador recibió US$ 2.500 millones en remesas en 2006, según datos preliminares del Banco Central de Ecuador, cifra que representa el 6,9% del Producto Interno Bruto (PIB) y el 45% de las exportaciones de petróleo del país. Un volumen considerable de estas remesas ha permitido el crecimiento de bancos, casas de cambio, correos privados, corredores de bienes de raíces, agencias de viajes e inversión en la construcción. Aunque la crisis mundial ha generado también insuficientes empleos para los ilegales en Estados Unidos lo que ha producido desde el año 2000 disminución de las remesas y con esto una caída total en todos los rubros dependientes de ellas ocasionando en

Cuenca una angustiosa situación de aumento del desempleo. La migración en Cuenca ha dejado terribles situaciones psicosociales en las formas de organización familiar, en el nivel de educación y de salud mental de los niños, niñas y adolescentes. En cuanto a la actividad de los cuencanos, el 44.2% del total de la población están en la Población Económicamente Activa (PEA), de estos el 11.5% trabaja dentro del sector primario de producción, el 28.3% en el sector secundario y el restante 51.4% en el sector terciario de servicios. El 52.1% de los cuencanos de la Población Económicamente Activa (PEA) se consideran que están en condiciones de desempleo y subempleo o no se encuentra identificado con su actividad .laboral. La participación por actividades productivas en el año 2001 es la siguiente: manufacturas 25,6%, construcción 17,3%, electricidad y agua 14,1%, comercio 13,2%, transporte y comunicación 10,4%, agricultura ganadería, caza y silvicultura 5,6%, actividades inmobiliarias 3,5%, administración 3,2%, hoteles y restaurantes 2,1%, intermediación financiera 2,1%, minas y canteras 0,2%, otros 2,7%. (49) 4.9.3 Condiciones socioeconómicas Educación: califica con un 66,26% frente al 56,89% del puntaje promedio del Ecuador. Intervienen las variables básicas de: el alfabetismo (93,41% de la población), el nivel de escolaridad (el promedio de años de estudio que aprueba la población es de 8 años), la tasa de acceso a la instrucción superior (21,62% de la población) y la tasa de asistencia escolar primaria (92,82% de la población), secundaria (50,63% de la población) y superior (22,13% de la población). En Cuenca el analfabetismo funcional (mayores de 15 años que tienen menos de 3 años de escolaridad) está en el 11,7% (22). Los centros de educación inicial, básica, secundaria y superior no incluyen a personas con discapacidad. Índice de Desarrollo habitacional: califica con el puntaje de 60,84% frente al promedio del país de 54,39%. Intervienen las variables básicas de: porcentaje de viviendas con agua potable (74,80%), porcentaje de viviendas con alcantarillado (70,69%), porcentaje de viviendas con servicios de recolección de basura (69,30%), porcentaje de viviendas con servicio eléctrico (96,05%),

porcentaje de viviendas con piso adecuado (87,53%), porcentaje de viviendas con servicio higiénico de uso exclusivo (67, 22%), porcentaje de viviendas con servicio telefónico (51,25%). (31) En Cuenca, la pobreza esta disgregada en toda la ciudad, la gente vive conventillos que son casas adornadas por fuera pero que se arriendan por cuartos para familias, de modo que en una casa pueden habitar varias familias con un solo baño y sin las condiciones de saneamiento necesario. El costo promedio de un cuarto varía entre 60 y 90 dólares. Se produce hacinamiento porque las familias ahí duermen, cocinan. En Cuenca el hacinamiento en el año 2001 llegaba al 18% (51). Sin embargo el 32,4% de los niños y niñas entre 0 a 17 años viven en hogares hacinados. Pobreza por necesidades básicas insatisfechas: un hogar “pobre” es cuando adolece de una carencia de sus necesidades básicas de: educación, salud, nutrición, vivienda, servicios urbanos y oportunidades de empleo. En Cuenca esta pobreza llega al 42,50% frente al 61,26% del Ecuador (31). Extrema Pobreza por Necesidades básicas insatisfechas: Cuando presenta dos o más de las carencias. En Cuenca el porcentaje llega al 17,64% frente al 31,95% del país (31). Desempleo llega al 3,90% frente al 10,73% del Ecuador. Y el subempleo al 42,10% frente al 46,62% del país (31). Cuenca presenta el 37% de la PEA (población económicamente activa) provincial. En Cuenca ha habido una tasa creciente de desempleo que se ha acentuado a partir de 1995 con un incremento de cinco puntos porcentuales durante los años de crisis, un alto porcentaje de la población trabaja menos de 40 horas semanales o percibe un ingreso por debajo del mínimo salarial. La participación de las mujeres en actividades remuneradas (no se considera el trabajo doméstico ni el de agricultura en sus huertos) es del 39,2%, el desempleo llega al 13% y los contratos que se hacen a los jóvenes entre 15 a 24 años son de tipo verbal (22). La disminución de las remesas monetarias provenientes del extranjero ha puesto en el desempleo y en crisis a muchos profesionales que vivían de ellas. No sirve de mucho tener un título universitario porque no hay oportunidades laborales. La consecución de un trabajo, hoy en día, no depende de la capacidad sino de cuanto se está entroncado con el “poder” del

sitio a donde se accede. Los derechos de los niños, niñas y adolescentes, en Cuenca hay 163.128 niños, niñas y adolescentes (NNA) de 0 a 17 años de edad, de ellos el 49,5% son pobres y el 22,9% están en extrema pobreza. 169 niños, niñas y adolescentes (NNA) tienen juicios por infracción. En el Índice de Cumplimiento de derechos de la Niñez (IDN) 1 que refleja tres garantías: el derecho a vivir, el derecho a crecer y el derecho a desarrollar la inteligencia, la calificación de la provincia es de 4,4/10 ocupando el puesto 5 en el país. En el Índice de Cumplimiento de derechos de la Niñez (IDN) 2 que es el cumplimiento del desarrollo intelectual, a vivir sanamente libre de miedo y amenazas, y a jugar y compartir con los padres la puntuación es de 4,5/10, ocupa el puesto 6 en el país. El Índice de Cumplimiento de derechos de la Niñez, (IDN) -3 que es el derecho de los adolescentes a vivir libres de peligros y amenazas, el derecho a una educación inicial completa, el derecho a terminar saludablemente su crecimiento físico y emocional tiene una calificación de 3,1/10 y ocupa el puesto 12 en el país (22, 31, 47).

EVALUAClON DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Dra. Rosario Moore V.

Introducción El desarrollo psicomotor, o la progresiva adquisición de habilidades en el niño, es la manifestación externa de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC). La proliferación de las dendritas y la mielinización de los axones son los responsables fisiológicos de los progresos observados en el niño. La maduración del SNC tiene un orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: el progreso es en sentido céfalocaudal y de proximal a distal. Mas aún, si un niño nace antes de término, la maduración del cerebro continúa su progreso casi igual que en el útero. Es por esto que al prematuro menor de 36 semanas de edad gestacional

se le "corrige" su edad, restándole a la edad cronológica aquellas semanas que le faltaron para llegar a termino.

Población de alto riesgo Existen factores que favorecen un adecuado progreso psicomotor. Éstos son: una buena nutrición, un sólido vínculo madre-hijo y una estimulación sensorial adecuada y oportuna. Las neuronas requieren de oxigeno y glucosa para vivir y desarrollarse. En animales de experimentación se ha demostrado el efecto positivo de la estimulación sensorial tanto en el desarrollo de las neuronas como en desempeño motor y social. En niños institucionalizados se ha demostrado el efecto positivo de la estimulación en el progreso de las habilidades, logrando incrementar el cuociente intelectual en forma significativa al mejorar la estimulación. Los factores que frenan el desarrollo psicomotor son aquellas condiciones que pueden producir un daño neuronal irreversible como son: una hipoxia mantenida, la hipoglicemia, y las infecciones o traumatismos del SNC. Otros factores son, la ausencia de un vinculo madre-hijo adecuado y la falta de estimulación sensorial oportuna. Existen ademas ciertas condiciones congénitas o adquiridas durante la gestación, o posterior al parto que pueden alterar el desarrollo del niño. Los factores de riesgo se pueden dividir en prenatales, perinatales o postnatales. Los factores prenatales son: infecciones intrauterinas (virus de inclusión citomegálica), genetopatías (Síndrome de Down) y otros. Los perinatales son: asfixia neonatal (hipoxemia), hiperbilirrubinemia, prematurez extrema, hipoglicemia clínica, infecciones neonatales (Sepsis), apneas, síndrome de dificultad respiratoria (hipoxemia), convulsiones neonatales, hipertensión intracraneana y anemia aguda (por hipoxemia, hipovolemia.). Por último, entre los postnatales: hay que mencionar: hipotiroidismo, enfermedades metabólicas (fenilquetonuria), convulsiones de difícil manejo (Síndrome de West), meningitis/meningoencefalitis, traumatismo encéfalocraneano grave e hipoestimulación severa (padres adictos a drogas, depresión materna.)

Evaluación del Desarrollo Psicomotor Los niños sanos siguen un patrón de desarrollo o de adquisición de habilidades. Este patrón es claro y se han definido hitos básicos, fáciles de medir, que nos permiten saber cuándo un niño va progresando adecuadamente. Con ellos se han elaborado pruebas objetivas de evaluación

del desarrollo considerando cuatro áreas: motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje. Existen pautas de "screening" o tamizaje, rápidas de aplicar (10-15 minutos), que seleccionan niños de riesgo o retraso pero no precisan el área del daño o la magnitud del retraso. Estas pruebas son, entre otras: el Test de Denver (USA) y el EEDP (Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor) de Soledad Rodríguez y cols. (Chile.) Existen otras pruebas de evaluación del desarrollo psicomotor, que son más largas de aplicar (40-50 min) y que requieren de personal entrenado pero que tienen la ventaja de poder definir mejor el retraso, su magnitud y las áreas de mayor problema. Estas pruebas son el Bailey (USA), el Mullen (USA) y el Griffiths (Inglaterra), entre otras.

Cuándo evaluar el desarrollo psicomotor El desarrollo psicomotor se debe evaluar en todo niño que acude a supervisión de salud o control sano. Se recomienda registrar el progreso del niño, detallando los logros observados desde el ultimo control. Éste es también el mejor momento para revisar con los padres la estimulación que recibe el niño y hacer las recomendaciones pertinentes. Anamnesis

En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la madre, del embarazo y de las patologías perinatales que pudieran alterar el desarrollo.  Historia obstétrica: número de embarazos, abortos espontáneos, hijos vivos  Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crónicas, depresión  Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infección intrauterino  Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento, Apgar, tipo de parto, atención hospitalaria, resucitación  Antecedentes neonatales: apneas, ventilación mecánica, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, enterocolitis necrosante, convulsiones  Patología postnatal: hospitalizaciones, cirugías

 Estimulación: quien cuida al niño, quien lo estimula, con qué pautas, como responde él Examen Físico

En el examen del niño se deben corroborar aquellos hitos que debieran estar presentes para la edad (Tabla l) y también para las edades inmediatas. Ademas de ello, se deben examinar los reflejos arcaicos (Tabla 2) Su persistencia mas allá del tiempo esperado de desaparición puede corresponder a una Parálisis Cerebral. Por el contrario, la aparición de las reacciones de defensa (paracaídas) constituye un signo positivo de maduración del SNC. El reflejo de Landau, que aparece cerca de los 3 meses, es también un signo de madurez neurológica. El tono muscular, la postura y los reflejos osteotendíneos son también importantes de evaluar (Tabla 3). Un niño de 6 meses con hipertonía, hiperreflexia y persistencia de reflejos arcaicos nos hace pensar en una Parálisis Cerebral de tipo espástico. Si este mismo niño fue un recién nacido de pretérmino de 28 semanas, tiene ahora por lo tanto 3 meses de edad corregida y su desarrollo es normal. Durante el examen del niño se debe evaluar la estimulación que él esta recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al niño y explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al día.

Bibliografía 1. Illingworth R.S.The development to infant and young children. 7ª Edición, 1981. Churchill Livingstone. 2. Osofsky, JD. Handbook of Infant Development. Wiley Interscience, 1979. 3. Griffiths R. The abilities of babies: A study in Mental Measurement. Association of Research in Infant & Child Development. 1986. 4. Rakel. Textbook of Family Practice. 5th Edition. WB Saunders Company. 1995

Tabla 1 Hitos del desarrollo psicomotor

Recién nacido:

tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, levanta la mejilla en posición prona

1 mes:

fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco

2 meses:

sonríe en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por varios segundos en posición prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes

3 meses:

abre sus manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante "G' (agú)

4 meses:

se ríe fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonríe espontáneamente

5-6 meses

en supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme

7-8 meses

se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya su peso en los pies y flecta sus piernas con energía golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de supino a prono e intenta gatear, dice disílabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado

9-10 meses:

se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adiós con la mano, aplaude, como con los dedos, desconoce a extraños, dice "papa" o mama", busca el objeto caído (permanencia del objeto)

11-12 meses:

camina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3-4 palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende ordenes simples

13-15 meses:

camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha jerigonza), hace rayas con un Iápiz, apunta con el índice para

pedir lo que necesita

18 meses

sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a 3 partes de su cuerpo, pide cosas por el nombre, dice varias palabras en forma incorrecta

24 meses:

sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e intenta saltar con los dos pies juntos, se comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples hace torre de 6 cubos, patea una pelota, dice su nombre

Tabla 2 Reflejos arcaicos y reacciones de maduración

Reflejo arcaico

Edad aparición

Edad desaparición

Moro

RN

4 a 6 meses

Marcha automática

RN

2 a 3 meses

Prensión palmar

RN

3 meses

Prensión plantar

RN

9 a 10 meses

Tónico-nucal

RN

4 a 6 meses

Búsqueda

RN

3 meses

Reacciones de maduración

Edad aparición

Edad desaparición

Paracaídas lateral

6 meses

persiste

9 a 10 meses

persiste

3 a 4 meses

12 a 24 meses

Paracaídas horizontal Landau

Tabla 3 Evolución del tono muscular y reflejos osteotendíneos Niño

Tono

Reflejos arcaicos

< 3 meses

hipertonía N (difícil de producir)

presentes

> 4 meses

NN

ausentes

Parálisis Cerebral

hipertonía aumentados

persistentes

La psicomotricidad es parte del desarrollo de todo ser humano, relaciona dos aspectos: Funciones neuromotrices, que dirigen nuestra actividad motora, el poder para desplazarnos y realizar movimientos con nuestro cuerpo como gatear, caminar, correr, saltar, coger objetos, escribir, etc. y las funciones psíquicas, que engloba procesos de pensamiento, atención selectiva, memoria, pensamiento, lenguaje, organización espacial y temporal.

¿Cómo se relacionan ambas funciones? El desarrollo del ser humano se explica a través de la psicomotricidad, ya que desde que el niño nace, entra en contacto con el mundo a través del cuerpo, empieza a explorar su entorno, a conocerlo y descubrirlo a partir de la percepción y manipulación de objetos y de los movimientos que es capaz de realizar. Poco a poco, a medida que adquiera más destrezas motoras, irá desarrollando su visión, observará a las personas y cosas que lo rodean, será capaz de coger los objetos que desee y descubrir sus formas y funciones, cada vez estará más capacitado para moverse y desplazarse, su gateo y la capacidad de caminar, correr, saltar le permitirá ser independiente y dominar su entorno, son estas experiencias las que servirán de base para su desarrollo mental. El desarrollo motor del niño El desarrollo motor, que se refleja a través de la capacidad de movimiento, depende esencialmente de dos factores básicos: la maduración del sistema nervioso y la evolución del tono. La maduración del sistema nervioso, siguen dos leyes: la cefalocaudal (de la cabeza al glúteo) y la próximo distante (del eje a las extremidades). Durante los primeros años, la realización de los movimientos precisos depende de la maduración La evolución del tono muscular: El tono permite las contracciones musculares y los movimientos; por tanto, es responsable de toda acción corporal y, además, es el factor que permite el equilibrio necesario para efectuar diferentes posiciones. ¿Cómo influye el movimiento en el desarrollo del niño? El movimiento influye en el desarrollo del niño, en su personalidad y en sus comportamientos, en los niños de edad temprana es uno de los principales medios de aprendizaje. La actividad física y la mente se conectan mediante el movimiento, estimulando

su desarrollo intelectual, su capacidad para resolver problemas. Por ejemplo, si un bebé desea alcanzar un objeto que está lejos, realizará todo un plan para obtenerlo, gateará e ideará la forma de atravesar los obstáculos que pueda encontrar o irá en busca de la mamá y señalará el juguete que desea para que se lo alcancen. Las destrezas motrices que adquiere el infante, como correr, saltar también favorecerán los sentimientos de confianza y seguridad en él ya que se sentirá orgulloso de sus logros y de sus capacidades. Por estas razones, la psicomotricidad cumple un rol importante y básico en la educación y formación integral de todo niño. Los elementos de la psicomotricidad se desarrollan paralelamente a las funciones afectivas e intelectuales (pensamiento, lenguaje, memoria, atención), están interrelacionadas y son indispensables para la adquisición de habilidades cada vez más complejas en todas las etapas del niño. Así por ejemplo, el equilibrio, la orientación espacial son elementos de la psicomotricidad necesarios para que el niño aprenda a sentarse, gatear, caminar. La coordinación visomotriz, el esquema corporal, la orientación espacio-temporal, la atención, percepción y memoria son áreas pre-requisito para el proceso de lectura, escritura y cálculo y son consideradas habilidades básicas para el aprendizaje. Por ello, nuestra ayuda debe ir encaminada a dotar al niño o niña de mayor número de actividades que permitan vivencias tanto en un plano motriz global (caminar, correr, saltar, desplazarse libremente) como en un plano de coordinación manual (coger objetos pequeños, punzar, pintar, escribir). Es importante que estas actividades se brinden en un marco afectivo donde los niños puedan sentirse seguros y los ayuden a encontrar nuevas formas de descubrir el mundo. Recomendaciones para los padres y educadores: 

Desarrollar los elementos o áreas de la psicomotricidad, mediante actividades que permitan el movimiento, el equilibrio corporal, los movimientos cada vez más finos y coordinados del cuerpo.



Permitir que el niño conozca su propio cuerpo, las partes de éste, que sea consciente de que puede controlar sus movimientos.



Brindarle actividades que desarrollen su orientación espacial, por ejemplo: Dirigirlo hacia una meta y colocar obstáculos en el camino.



Realizar ejercicios de equilibrio: balanceos, desplazarse sobre un camino estrecho.



Proporcionar juegos y materiales adecuados para el desarrollo del niño.



Fomentar la interacción con otros niños y con su entorno.



Toda actividad o juego se debe dar en una ambiente de afecto, alegría y confianza, esto desarrollará la seguridad y autoestima de niño.

Factores de riesgo asociados a déficit del desarrollo psicomotor en preescolares de nivel socioeconómico bajo. Comuna urbano rural, Región Metropolitana, 2003 Risk factors associated with developmental delay in preschool children from a low income urban/rural community of Santiago, Chile

Luisa Schonhaut B.1, Paulina Rojas N.2, Ana María Kaempffer R.3 1. Pediatra. Magíster en Salud Pública, Profesor Asistente Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Campus Norte, Facultad de Medicina Universidad de Chile. 2. Pediatra, Profesor Asistente. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Campus Norte, Facultad de Medicina Universidad de Chile. 3. Pediatra. Magíster en Salud Pública, Profesor Titular de Medicina. División de Promoción de la Salud. Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina Universidad de Chile. Correspondencia a :

Resumen Introducción: La ciencia ha demostrado la importancia del desarrollo infantil temprano. En nuestro país se realizan evaluaciones seriadas y estandarizadas del desarrollo psicomotor (DSM) en lactantes y preescolares, con el propósito de pesquisar e intervenir precozmente trastornos del desarrollo. Objetivo: Identificar factores de riesgo (FR) para déficit DSM en preescolares de bajo nivel socioeconómico, pertenecientes a un centro de salud familiar (CESFAM), comuna urbano rural, área norte, Región Metropolitana. Metodología: Revisión retrospectiva de 159 fichas individuales y familiares de preescolares sanos, con TEPSI correspondiente a los 4 años, realizado, según programa, el 2003. Grupo estudio (GE): todos los niños con déficit del DSM. Grupo comparación (GC): selección secuencial de fichas con test normal realizado durante el último trimestre. Resultados: El 2003 se realizó TEPSI a 541/610 niños en control en el CESFAM. GE 76 niños con déficit, GC 83 preescolares con DSM normal. 23% GC tenía algún subtest alterado, generalmente lenguaje. FR déficit DSM: varones (p 0,0006), familias de mayor pobreza (p 0,0018), captación en CESFAM posterior a 12 meses de edad (p 0,0075), no asistencia a educación preescolar (p 0,0075), sospecha de déficit DSM en evaluaciones previas (p 0,0013) y madres analfabetas (p 0,018). Conclusiones: Se identifican los factores de riesgo de déficit del desarrollo psicomotor en la infancia, destacando el bajo nivel socioeconómico y las acciones de prevención y educación. La importancia de conocer los FR es identificar aquellos niños que requieren de una intervención más dirigida, para favorecer la expresión de su potencial. (Palabras clave: Desarrollo psicomotor, factores de riesgo, pobreza).

Introduction: Science has proven the importance of early childhood development. In Chile, infants and pre-school children undergo serial standardized screening tests, aiming for early detection and intervention of developmental delays. Objective: to identify risk factors (RF) for developmental delay in pre-school children who belong to a Family Health Center serving a low-income urban/rural community, in the Metropolitan Region (North Area) of Santiago. Method: Retrospective review of 159 healthy pre-school children files (including personal and family charts), who had their TEPSI development screening test at 4 years-old, according to the program during 2003. The study group (SG) included all children with developmental deficits, and the control group (CG) was obtained from sequential selection of charts from children with normal test performed during the last trimester of 2003. Results: In 2003, 541 of 610 children under control at the Family Health Center had the TEPSI test due at age 4. SG included 76 children with developmental delay (abnormal test); CG included 83 children with normal development. 23% of the CG had some abnormal sub-test (usually involving language). RF for developmental deficit: male sex (p0.0006), poorer families (p0.0018), Family Health Center registration after 12 month of age (p 0.0075), not attending pre-school education (p 0.0075), suspected developmental deficit in previous evaluations (p 0.0013) and illiterate mother (p 0.018). Conclusions: In a low-income population, preventive actions including health promotion and education play a protective role on infant development. To know the risk factors for developmental disability helps to identify those children who require a more intensive intervention, in order to promote the expression of their potential.} (Key words: developmental delay, low income, risk factors).

INTRODUCCIÓN En la medida que ha ido disminuyendo la tasa de morbimortalidad infantil asociada a enfermedades infectocontagiosas y desnutrición, han adquirido mayor relevancia aspectos relacionados con el bienestar de los niños, destacando entre ellos el desarrollo, comportamiento, educación y crianza1,2. El desarrollo corresponde al proceso evolutivo, multidimensional e integral, mediante el cual el individuo va dominando progresivamente habilidades y respuestas cada vez más complejas, cuyo objetivo final es la adquisición de la independencia y de la capacidad de interactuar con el mundo y transformarlo3. Este proceso comienza tempranamente en la vida intrauterina y continúa, a un ritmo decreciente, durante toda la vida. La ciencia ha demostrado que el desarrollo cerebral en la infancia temprana es un factor determinante de la salud, aprendizaje y conducta a lo largo de toda la vida 4,5. Alteraciones del desarrollo se relacionan con bajo rendimiento y deserción escolar 6, trastornos psiquiátricos, emocionales y conductuales, déficit en las habilidades sociales y morbilidad en la adultez. Según distintos reportes, la prevalencia de trastornos del DSM se ha estimado entre 12 a 16% en países desarrollados7, cifra que aumenta significativamente al incorporar problemas del comportamiento y dificultades escolares8. Debido al cambio en el perfil epidemiológico y biodemográfico ocurrido en la población, con aumento de la sobrevida de niños portadores de patologías crónicas, se espera un

aumento de la prevalencia de niños con déficit en el desarrollo y necesidades especiales. En Chile9-10, y otros países del cono sur11,12 se han reportado tasas del 29 al 60%, dependiendo del instrumento, experticia del equipo de salud, edad del niño, características poblacionales como nivel socioeconómico, ruralidad, participación en programas de estimulación y educación preescolar. Distintos autores13-15 han reportado la relación entre la pobreza y menor desarrollo infantil. Las diferencias dependientes de la clase social existen desde el nacimiento y se presentan de manera evidente a partir del tercer año de vida, siendo sus consecuencias más deletéreas si la pobreza está presente desde etapas precoces14. La inadecuada relación “individuo en desarrollo-medio ambiente” ha sido descrita como la variable de mayor peso para explicar la deficiente progresión del neurodesarrollo infantil15. En este aspecto, es relevante considerar factores relacionados con las características del ambiente familiar, entorno comunitario y programas de salud y educación. En experiencias realizados tanto en animales como en seguimientos poblacionales se ha demostrado el efecto protector de los ambientes enriquecidos16,17 y del apego seguro18. El Comité para Niños con Discapacidad de la Academia Americana de Pediatría19, recomienda a los pediatras aplicar evaluaciones seriadas, para la pesquisa de trastornos del desarrollo infantil, en cada uno de los controles de supervisión de salud, existiendo además un respaldo legislativo para incorporar a los niños con discapacidad a un programa de intervención precoz. En nuestro país, en los años 70, se incorporó la evaluación y estimulación del DSM al programa de Salud del Niño y del Adolescente, como parte de la actividad de control de salud. Según la norma técnica del MINSAL, formulada el año 1993 y reeditada el 200420, se recomienda realizar evaluaciones seriadas del DSM, utilizando diferentes instrumentos de acuerdo a la edad del niño. Las evaluaciones del lactante y preescolar se basan en la utilización de la escala EEDP (Rodríguez S y cols 1985), Pauta Breve (Lira y cols 1991) y test de TEPSI (Haussler y Marchant 1980) a la edad de 4 años. La escala de DSM de TEPSI21, fue elaborada en los años 1980, mediante la adaptación y validación para nuestro medio de pruebas de DSM internacionales. Esta escala, de fácil aplicación y corrección, fue diseñada para ser utilizada por profesionales relacionados con la educación preescolar y requiere de una capacitación mínima para su manejo. De acuerdo a la pauta del manual TEPSI, la puntuación total del test, resultado de la sumatoria de los puntajes obtenidos en las 3 áreas evaluadas (lenguaje, coordinación y motricidad), permite catalogar a cada niño como normal, riesgo o retraso. Los puntos de corte varían según la edad del niño, en rangos etáreos de 6 meses. En cada subtest hay similares criterios de clasificación. La intervención recomendada para aquellos que fracasan en el TEPSI, consiste en tres a cinco sesiones de estimulación por enfermera y reevaluación con el mismo test, debiendo ser derivado a médico y luego a especialista si persiste el fracaso en la reevaluación o en caso de que clínicamente impresione un compromiso más significativo de alguno de los aspectos del DSM.

HIPÓTESIS

En preescolares de nivel socio económico bajo, existen factores de riesgo ambientales identificables, para inadecuado DSM.

OBJETIVO Identificar factores de riesgo para déficit de DSM en preescolares de 4 años supuestamente sanos, provenientes de una comuna urbano rural, de bajo nivel socioeconómico, de un Centro de Salud Familiar (CESFAM) del área norte de la Región Metropolitana, 2003.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio observacional analítico. El universo del estudio son los preescolares de 4 años de un CESFAM, de una comuna urbano rural, del área norte, de la Región Metropolitana, 2003. Dicha comuna tiene bajo control 610 niños nacidos en el año 1999. Durante el año 2003 se aplicó el test TEPSI a 541 PE en el control correspondiente a los 4 años. Se catalogaron 84 con déficit en el DSM, equivalente al 16%. El test fue realizado por un sólo calificador entrenado, destinado para dicha actividad. Selección de grupo de estudio (GE): Para obtener el grupo de estudio se solicitó los registros del CESFAM, donde estaban consignados 84 preescolares con déficit del DSM. Se obtuvo 79 de éstas fichas (94%). Para efectos del análisis, se consideró sólo el puntaje del test de TEPSI registrado en la ficha. Selección grupo comparación (GC): una muestra de 90 niños supuestamente sanos, es decir, sin antecedentes mórbidos de relevancia consignados en la ficha de salud del CESFAM, a quienes se le realizó el TEPSI durante el último trimestre del año. Este grupo se seleccionó por conglomerado debido a la homogeneidad de la población en estudio. Se consideró como normales todos aquellos que con puntaje total superior o igual a 33 puntos. Seis niños que tenían puntaje igual o inferior a 32 se catalogaron como déficit y se incluyeron en el grupo de estudio. Se realizó una revisión retrospectiva de 169 fichas clínicas individuales. Se completaron los datos referidos a la familia y los antecedentes sociales con la ficha de salud familiar. Mediante la revisión de la ficha del Hospital de referencia, se identificó y evaluaron los datos de todos aquellos que alguna vez fueron referidos al nivel secundario y terciario. En la tabulación de la información se consideraron variables biológicas: sexo, bajo peso de nacimiento (< 2 500 gr), antecedentes de hospitalizaciones, diagnóstico nutricional integrado, edad de ambos padres, estudio y diagnósticos etiológico realizados en el centro de salud terciario en relación al DSM. Variables socioeconómicas: escolaridad y ocupación de ambos padres. Se consideró insuficiente la escolaridad básica incompleta y el analfabetismo. Previsión según tramos FONASA vigentes hasta junio 2005, ingreso del grupo familiar según número de salarios mínimos equivalentes, hacinamiento, que de acuerdo a la realidad comunal, se considera cuando es mayor o igual a 4 personas/habitación y promiscuidad en caso de que la relación de personas por camas sea mayor o igual a 2. Saneamiento básico, parentesco con el jefe de hogar y orden de nacimiento. Variables relacionadas con la atención de salud: número de controles de salud, edad de captación en el consultorio, diagnósticos previos de déficit del DSM e intervenciones realizadas por el equipo de salud, asistencia a jardín infantil y/o escuela de lenguaje, seguimiento y reevaluación de los niños con déficit del DSM.

Criterios de exclusión: Presencia de patología congénita asociada a compromiso neurológico (2 niños con síndrome de Down y 2 con parálisis cerebral). Además se excluyeron los menores de 3 años y medio en el momento de la evaluación (2) y aquellos en que la ficha sólo contenía el TEPSI, sin encontrarse otros antecedentes (4). Análisis estadístico: Los datos se incorporaron en una planilla Excel y el análisis se realizó con el programa Stata. Se usaron estadísticas descriptivas, prueba t de student para comparación de promedios, prueba de chi cuadrado y razón de disparidad (OR) para el análisis bivariado de los factores de riesgo, considerando significativo un valor de p < 0,05. Limitaciones del estudio: Debido a que el presente es un estudio retrospectivo, basado en revisión de fichas, no se podrá analizar otros factores del entorno relacionados con los estímulos del hogar y con la estructura y dinámica familiar, aspectos que en otros estudios se han mostrado como significativos en el desarrollo de los niños.

RESULTADOS Se revisaron 159 fichas individuales y familiares. 52% sexo masculino y 48% femenino. GE 76 niños con déficit en el DSM; GC 83 con TEPSI normal. La edad promedio de los niños de la muestra fue 4 años; Rango 3 a 10 m y 28 d a 4 a 4 m y 19 d. Media y mediana 4 a 0 m 2 d. Sesenta y uno (38%) menores de 4 a 1 d, y 14 (8,8%) mayores de 4 a 1 m al momento del examen. Al clasificar a los niños sin corregir el puntaje a 4 años cumplidos, el tener una edad igual o mayor a 4 a 1 d, en el momento de la evaluación, apareció como factor de riesgo de déficit DSM (OR 2,2 IC 1,09-4,6 p 0,017). Luego de realizar la corrección, no hubo diferencias significativas en el DSM entre los menores de 4 a 1 d y los mayores de dicha edad (OR 1,56 IC 0,78-3,1 p 0,17 NS). Entre los subtest, el más frecuentemente alterado, fue el lenguaje, afectando a 74/76 (97%) de los niños del GE y 16/83 (19%) del GC (p < 0,000). Hubo 22,7% de subtest alterados en el GC, todos catalogados como leves. De las variables biológicas analizadas (tabla 1), sólo resultó significativo el pertenecer al género masculino (p 0,0006). En la muestra estudiada hubo un niño con peso nacimiento inferior a 1 500 gr y uno desnutrido, ambos pertenecientes al grupo de déficit del DSM.

Tabla 1: Factores de riesgo biológicos de déficit del DSM, análisis

bivariado

Al analizar las variables socioeconómicas (tabla 2), fue significativo el provenir de familias de mayor pobreza (p 0,0018). El hacinamiento, familias más numerosas y con más hermanos mostraron una tendencia como factor de riesgo, aunque no significativa. En cuanto a la escolaridad de los padres, sólo fue significativamente estadístico el analfabetismo materno (p 0,018).

Tabla 2: Factores socioeconómicos de riesgo de déficit del DSM, análisis bivariado

Se obtuvo datos del Ingreso familiar de 134 familias, de éstas 96 (72%) ingreso nivel 1 y 25 (19%) ingreso nivel 2, concentrándose en los menores rangos de ingreso el 91% de la población estudiada. En la tabla 3 se aprecian las variables relacionadas con acciones preventivas del equipo de salud. La edad promedio de captación de los niños de la muestra en el CESFAM fue 6 meses, mediana 0; existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, con inicio más tardío en el GE (9 versus 4 meses,

p 0,0072). Los niños captados después de los 12 meses, provenían de familias más pobres (p < 0,005) y con mayor proporción de datos incompletos, lo que no permite sacar más conclusiones respecto de este grupo. La falta de asistencia a educación preescolar también apareció como factor de riesgo de déficit del DSM (p < 0,0075). Ciento trece niños (72% de la muestra) tenían su seguimiento completo desde el periodo de recién nacido y 131 (84%) antes de completar el primer año de vida, con un excelente cumplimiento de los controles. Todos los controles incluían la evaluación del DSM correspondiente según programa. De estos 131 niños, en 41 (31%) se detectó o sospechó alteración del DSM previo al TEPSI. De estos 41, 23 (58%) presentó déficit en resultado total del TEPSI (p 0,0013), 4 (10%) presentaron déficit en algún subtest, pero con diagnóstico total del test normal, y los restantes 13 (32%) tuvieron un desempeño adecuado.

Tabla 3: Factores de riesgo asociado a acciones preventivas y déficit del DSM, análisis bivariado

A los niños en que se detectó DSM deficitario, en alguna de las evaluaciones previas al TEPSI, se les indicó estimulación dentro del CESFAM y derivación a jardín infantil, programa de estimulación JUNJI o escuela de lenguaje. Siete fueron evaluados por neurólogo. Ninguno tenía evaluación auditiva. Ante un TEPSI deficitario, la intervención más frecuente, respondiendo a la norma técnica MINSAL, consistió en pautas de estimulación, sugerencia de jardín infantil, escuela de lenguaje o incorporación a programa JUNJI, además de seguimiento por enfermera en 3 controles sucesivos y reevaluación con TEPSI, siendo la mayoría dados de alta. Cinco preescolares fueron derivados a neurólogo. A 2 se le solicitó estudio con audiometría. Luego de la evaluación por el especialista debido a la sospecha de déficit del DSM, en un niño se diagnosticó un síndrome hipotónico y en otros 3 se comenzó estudio metabólico genético. El detalle de la evaluación realizada por especialistas en el nivel secundario y terciario, puede verse en el anexo 1.

ANEXO 1 Derivación a nivel terciario por alteración del DSM: datos obtenidos de la ficha del Hospítal y policlínico adosado de referencia 1. BC: derivado a los 2 años a neurología y fonoaudiología. Trastorno del lenguaje expresivo. Indicación: Jardín y Escuela Lenguaje. 2. SP derivado a los 2 años a neurología. Trastorno moderado del lenguaje expresivo y habla, probable. CI bajo. Indicación fonoaudiología, jardín y Estimulación. Evaluada a los 4 años en otorrinolaringología, diagnóstico clínico de hipoacusia, sin estudio. Severa disfunción familiar. 3. IS derivado desde gastroenterología a neurología, 8 meses por retraso DSM, síndrome hipotónico. Estudio normal. 3/6 años evaluado en fonoaudiología por trastorno severo del lenguaje y habla. En otorrinolaringología operado de hipertrofia amigdalina, sin estudio auditivo. 4. FP: prematuro PEG severo, 1 410 g. Derivado a neurología a los 3 años, diagnóstico trastorno global del desarrollo, retraso lenguaje. Evaluado en otorrinolaringología a los 3 años, con impedanciometría normal. En control en las unidades de Salud Mental y Terapia Ocupacional. 5. MA: antecedentes de PEG 1 800 g. A los 4 años derivado a neurología por déficit severo en el DSM según TEPSI. Se diagnóstico retraso severo del lenguaje, observación de síndrome de “x frágil”, pendiente estudio. Pendiente completar evaluaciones: otorrinolaringología, rehabilitación, fonoaudiología y genética. 6. JE: antecedentes de hipoglicemcia refractaria del recién nacido, Síndrome hipotónico central, en estudio en Hospital R del Río. Probable enfermedad metabólica en estudio 7. NJ: derivado a los 4 años por trastorno del lenguaje en TEPSI, asociado a trastornos conductuales (encopresis, agresividad). Derivado a Salud Mental, pendiente completar estudio. 8. FA: antecedente de diabetes neonatal, macrocefalia y retraso global del desarrollo, en estudio en genética. Derivado a Neurología a los 3 años, probable enfermedad mitocondrial o metabólica, en estudio. 9. MS: derivado a los 4 años a neurología, diagnóstico Gilles de la Tourette, retraso del lenguaje, disfunción familiar. No asiste a control. 10. DF: derivada a los 4 años a otorrinolaringología por sospecha de hipoacusia, pendiente estudio. 11. TP, antecedentes de daño pulmonar crónico secundario a bronconeumonia por ADV. Derivada a neurología por retraso DSM + síndrome hipotónico, probable genopatía, abandona controles. FF, BP niños que solicitaron hora en neurología después del TEPSI 4 años, no asistieron.

DISCUSIÓN La principal limitación en nuestro estudio fue la selección de los grupos de estudio y de comparación. Al definir un criterio de exigencia uniforme para toda la muestra (considerando a todos los niños como de 4 años cumplidos), hubo que reclasificar al 6,5%. Se encontró que 23% de los preescolares catalogados como normales tienen déficit de algún área del DSM. El riesgo de catalogar como normales a niños que tienen en realidad algún déficit, radica en la falta de oportunidad de realizar la intervención adecuada, lo que podría ocurrir con aquellos sometidos a un menor nivel de exigencia. Destaca en el presente estudio la alta prevalencia de trastornos del lenguaje, tanto en niños catalogados con DSM deficitario como con TEPSI normal, este aspecto podría ser explicable por la carencia sociocultural de los evaluados. El desarrollo las funciones cerebrales superiores es más susceptibles a las influencias medio ambientales y más complejo de evaluar en niños pequeños, mediante los tests actualmente disponibles. En la muestra estudiada, coincidiendo con lo reportado en la literatura22-24 el déficit de DSM fue tres veces más frecuente en varones (OR 3,09, p 0,0006), familias de mayor pobreza (OR 3,12, p 0,0018), edad de captación en el CESFAM después de los 12 meses de edad (OR 2,84, p 0,0075), preescolares que no asistían a educación preescolar (OR 2,46, p 0,0075), antecedente de sospecha de déficit DSM en evaluaciones previas (OR 3,46, p 0,0013) e hijos de madres analfabetas (p 0,018). Acercándose a la significación estadística, pero sin alcanzarla, figuran las familias más numerosas, especialmente con mayor número de hijos y el hacinamiento. Dado que no tenemos antecedentes acerca del tiempo de asistencia a educación preescolar y/o a programas de estimulación compensatoria, no podemos sacar conclusiones sobre la real implicancia de éstos en el rendimiento de los test de DSM. En el CESFAM estudiado, sólo aquellos niños que presentaron inadecuado DSM según los criterios del manual TEPSI, fueron seguidos en consulta de déficit, siendo dados de alta luego de obtener un rendimiento adecuado en la repetición del test, generalmente con un puntaje muy superior al obtenido inicialmente. Se debe señalar que el TEPSI fue validado como tamizaje y no como prueba diagnóstica o instrumento de seguimiento. Cabría cuestionarse si el mejor rendimiento del segundo test se debe a un efecto de aprendizaje obtenido al repetir las mismas preguntas, sumado a la mejor ambientación del niño a una situación ya conocida. Considerando la alta prevalencia de déficit del lenguaje en la muestra estudiada, llama la atención que ninguno tenía evaluación auditiva, sólo 2 fueron derivados al otorrinolaringólogo y en 3 estaba consignada una impresión clínica respecto a la audición. Pese a no haber un criterio uniforme para la derivación a nivel secundario y terciario, impresiona que las interconsultas fueron justificadas, pero más bien tardías, ya que la mayoría fue derivado después de los 24 meses de edad. Estos aspectos deben ser mejorados para lograr la meta sanitaria de realizar un diagnóstico precoz e intervención oportuna. Para generalizar nuestros hallazgos parece relevante ampliar el tamaño muestral del estudio y continuar el seguimiento de los niños, profundizando en aspectos cualitativos relacionados con el apego, la expresividad y estrés paterno,

características del estímulo recibido e impacto de los programas de estimulación. Además de incorporar pruebas de tamizaje que permitan la detección de problemas del desarrollo neurosensorial y del comportamiento.

CONCLUSIONES El proceso biológico de desarrollo, genéticamente programado, ocurre en un medio familiar, influido directamente por la cultura de la comunidad y de la organización de los sistemas de atención de salud y sistema educacional. En consecuencia “para lograr una comprensión integral del niño, el conocimiento del medio en que transcurre su crecimiento y desarrollo es un requisito fundamental” 23. La relación del déficit del DSM con acciones preventivas del equipo de salud, como sospecha de déficit del DSM en evaluaciones previas, captación más tardía y falta de participación en educación preescolar, nos hacen pensar que en una población de nivel socioeconómico bajo, las acciones específicas del equipo de salud y educación podrían jugar un rol protector del desarrollo infantil. Debido a las características de vulnerabilidad identificadas en la población estudiada, se sugiere implementar programas comunitarios de estimulación e incorporación de guías anticipatorias, para todos los niños, concentrando esfuerzos adicionales en aquellos de mayor riesgo. Todo niño debe tener la oportunidad de desarrollarse plenamente y acceder a una educación completa y satisfactoria. Es nuestra responsabilidad, como profesionales de la salud, favorecer las condiciones que les permitan desarrollar el máximo de su potencial.

RECOMENDACIONES Es indiscutible la importancia de realizar evaluaciones sistemáticas para detectar alteraciones del desarrollo de los niños, siempre y cuando estén enmarcadas en políticas sociales y en programas de intervención. En la planificación de dichas evaluaciones se debe considerar: 1. Debido a la variabilidad individual en la velocidad y calidad en la adquisición de los logros, se sugiere monitorizar el desarrollo de cada niño a través del seguimiento individual24. 2. Para identificar el ritmo individual de desarrollo se sugiere considerar en las evaluaciones no sólo la realización de una conducta determinada, sino además la edad en que cada niño comenzó a presentar dicha conducta. 3. El desarrollo infantil es un proceso integral, en que todas las áreas están estrechamente interrelacionadas, por lo que la pesquisa de una alteración, en cualquiera de las funciones del desarrollo, debe motivar acciones de intervención más específicas. 4. Para aumentar la precisión de la evaluación sería importante considerar la opinión de los padres25 y otras personas involucradas en el cuidado de los niños. 5. Se sugiere incorporar en la evaluación del DSM aspectos tales como problemas del comportamiento, trastornos socioemocionales, capacidad de autocuidado y tamizaje neurosensorial, desde etapas precoces del desarrollo. 6. La implementación de programas de tamizaje necesariamente tiene que ir asociada a la habilitación de sistemas efectivos de transferencia y contratransferencia, entre los servicios de atención primaria y secundaria, y el

sistema educacional y familiar al que pertenece el niño. El trabajo intersectorial facilita la intervención eficaz y oportuna. En poblaciones de alto riesgo, como la estudiada, se deberían implementar programas de estimulación que incorporen a todos los niños y sus grupos familiares. 7. Se sugiere capacitar profesionales de la atención primaria, ya sean pediatras, médicos familiares u otros profesionales del equipo de salud, en el adecuado diagnóstico e intervención oportuna, eficaz y altamente resolutiva, de los niños con déficit del DSM y en el manejo integral de aquellos con necesidades especiales.

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