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• Betty Romero Barrios

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Bloqueos auriculoventriculares

Resumen

Bloqueo AV de primer grado Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Objetivos

Tras la lectura de este capítulo, el lector debe ser capaz de: 1. Definir y detallar las características diagnósticas, la causa y la significación clínica de las arritmias siguientes: • Bloqueo AV de primer grado • Bloqueo AV de primer grado tipo I (Wenckebach) • Bloqueo AV de segundo grado tipo II • Bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados • Bloqueo AV de tercer grado (completo)

Bloqueo AV de segundo grado tipo II Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica Bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Bloqueo AV de primer grado Definición clave El bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado (fig. 9-1) es una arritmia en la que hay un retraso constante de la conducción de los impulsos eléctricos, generalmente a través del nódulo AV. Se caracteriza por intervalos PR excesivamente prolongados (>0,20 s), con una duración constante.

Características diagnósticas (tabla 9-1) Frecuencia. La frecuencia es la del ritmo sinusal o auricular subyacente. Las frecuencias auricular y ventricular son característicamente las mismas. La frecuencia puede ser baja, normal o alta. Regularidad. El ritmo es regular debido a que se origina en el nódulo sinusal o en un marcapasos auricular. Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a cada complejo QRS. Son ascendentes en la derivación II y muestran una configuración y una duración normales. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo AV completo) Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Tabla 9-1  Características diagnósticas del bloqueo AV de primer grado Característica

Bloqueo AV de primer grado

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Regular

Ondas P

Ascendentes (derivación II)

Intervalos PR

>0,20 s

Intervalos P-P, R-R

Iguales

Cociente de conducción

1:1

Complejos QRS

Normales a menos que haya un retraso de la conducción

Zona de origen

Nódulo sinusal o marcapasos auricular

Intervalos PR. Los intervalos PR son prolongados (>0,20 s) y tienen una duración constante. Intervalos R-R. Los intervalos R-R son los del ritmo subyacente y regular.  

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Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-1  Bloqueo AV de primer grado.

Cociente de conducción. Hay una onda P por cada complejo QRS y un complejo QRS por cada onda P; por tanto, el cociente de conducción es 1:1. Complejos QRS. Los complejos QRS suelen ser normales, pero pueden ser anómalos debido a una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama).

Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo sinusal o en un marcapasos auricular.

Causa de la arritmia El bloqueo AV de primer grado representa un retraso de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV y, por tanto,

Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

los complejos QRS son típicamente normales a menos que haya una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). De manera infrecuente, el bloqueo AV puede producirse por debajo del nódulo AV (bloqueo AV infranodal), en el sistema His-Purkinje de los ventrículos (es decir, el haz de His o las ramas del haz). A pesar de que el bloqueo AV de primer grado puede aparecer sin causa aparente, se da también en las circunstancias siguientes: • Infarto de miocardio (IM) agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho, debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nódulo AV o a ambos factores. • Cardiopatía isquémica en términos generales. • Tono vagal (parasimpático) inhibidor excesivo por cualquier causa. • Toxicidad por digital. • Administración de ciertos fármacos como amiodarona, bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino). • Desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia). • Fiebre reumática aguda o miocarditis.

Significación clínica El bloqueo AV de primer grado no origina ni signos ni síntomas, y generalmente no requiere ningún tratamiento específico. No obstante, si fuera posible, debe corregirse cualquier causa subyacente. Dado que puede evolucionar hacia un grado mayor, en el bloqueo AV que tiene lugar en ciertas condiciones (p. ej., la administración excesiva de bloqueadores beta o de antagonistas del calcio, o el IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho) pueden requerirse la observación del paciente y la monitorización electrocardiográfica (ECG).

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Definición clave El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) (fig. 9-2) es una arritmia en la que hay un retraso progresivo tras cada onda P en la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV, hasta que la conducción queda completamente bloqueada. La arritmia se caracteriza por un alargamiento progresivo de los intervalos PR hasta que el complejo QRS deja de aparecer tras una onda P. La secuencia de incremento de los intervalos PR y de ausencia de un complejo QRS es repetitiva. El bloqueo AV de segundo grado tipo I también se denomina bloqueo AV de segundo grado o Mobitz I.

Características diagnósticas (tabla 9-2) Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auricular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay latidos que no son conducidos. Regularidad. El impulso del nódulo sinusal muestra un retraso progresivo en cada complejo, lo que hace que cada intervalo PR sea mayor que el anterior, hasta que se produce el bloqueo completo del

 

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Tabla 9-2  Características del bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) Característica

Bloqueo AV de segundo grado tipo I

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Irregularidad con patrón

Ondas P

Ascendentes (derivación II)

Intervalos PR

Progresivamente mayores hasta un complejo QRS caído

Intervalos P-P, R-R

Los intervalos P-P son iguales entre sí; los intervalos R-R son desiguales (progresivamente más cortos)

Cociente de conducción

Variable (a menudo, 5:4, 4:3 o 3:2)

Complejos QRS

Normales hasta que aparece un retraso de la conducción

Zona de origen

Nódulo sinusal o marcapasos auricular

nódulo AV con caída de un complejo QRS. Esta situación da lugar a un patrón de latidos agrupados que hace que la arritmia sea irregular. Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen. Intervalos PR. La duración de los intervalos PR aumenta gradualmente hasta que el complejo QRS deja de aparecer tras una onda P (onda P no conducida o latido caído). Después de la pausa producida por la onda P no conducida, la secuencia se inicia de nuevo. El intervalo PR que sigue a una onda P no conducida es menor que el intervalo PR conducido previamente. Intervalos R-R. Los intervalos R-R son desiguales entre sí. A medida que la duración de los intervalos PR aumenta gradualmente, los intervalos R-R disminuyen característicamente también de forma gradual hasta que la onda P no es conducida. Después, el ciclo se repite. La razón de la disminución progresiva de los intervalos R-R es que los intervalos PR no aumentan de duración en estos incrementos como para mantener los intervalos R-R con la misma duración que el primer intervalo inmediatamente posterior a la onda P no conducida. La reducción cíclica característica de los intervalos R-R también puede observarse en la fibrilación auricular complicada con un bloqueo de Wenckebach. De manera infrecuente, los intervalos R-R pueden ser constantes hasta la ausencia de conducción de la onda P. En este caso, el intervalo R-R que incluye la onda P no conducida suele ser inferior a la suma de dos intervalos R-R del ritmo subyacente. Cociente de conducción. A menudo, el cociente de conducción AV es 5:4, 4:3 o 3:2, pero también puede ser 6:5, 7:6, etc. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 5:4 indica que, por cada cinco on­ das P, cuatro se continúan con complejos QRS. La secuencia repeti­ tiva de dos o más latidos seguidos que se continúan con un latido caído se denomina latidos agrupados. El cociente de conducción puede ser fijo o variar a lo largo del tiempo. Complejos QRS. Los complejos QRS son característicamente normales en cuanto a su duración y configuración, pero pueden ser anómalos debido a una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo sinusal o en un marcapasos auricular.

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Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-2  Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach).

Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

Causa de la arritmia

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Tabla 9-3  Características del bloqueo AV de segundo grado tipo II

El bloqueo AV de segundo grado tipo I representa con mayor frecuencia una alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV (bloqueo en el nódulo AV) y, por tanto, los complejos QRS son característicamente normales a menos que exista una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). De forma infrecuente, el bloqueo AV puede tener lugar por debajo del nódulo AV (bloqueo AV infranodal) en el sistema His-Purkinje de los ventrículos (es decir, en el haz de His o en las ramas del haz). En esta situación, la duración del complejo QRS oscila entre 0,10 y 0,12 s, pero estos complejos pueden tener una configuración extraña. Tal como ocurre con el bloqueo AV de primer grado, el bloqueo AV de segundo grado tipo I puede aparecer en las circunstancias siguientes: • IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho, debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nódulo AV o a ambos factores. • Cardiopatía isquémica en términos generales. • Tono vagal (parasimpático) inhibidor excesivo por cualquier causa. • Toxicidad por digital. • Administración de ciertos fármacos como amiodarona, bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino). • Desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia). • Fiebre reumática aguda o miocarditis.

Significación clínica El bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser transitorio y reversible. Aunque se acompaña de pocos síntomas o ninguno, puede evolucionar hacia un bloqueo AV de grado mayor. Por esta razón, son necesarias la observación del paciente y la monitorización ECG. El bloqueo AV de tipo I responde a la administración de atropina en los casos en los que es necesaria para incrementar la frecuencia cardíaca.

Bloqueo AV de segundo grado tipo II Definición clave © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

 

El bloqueo AV de segundo grado tipo II (fig. 9-3) es una arritmia en la que hay un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos en una de las ramas del haz junto con un bloqueo intermitente de la conducción en la otra rama. Esta situación origina: a) un bloqueo AV caracterizado por complejos QRS regular o irregularmente ausentes, a menudo con un cociente de conducción AV de 4:3 o 3:2, y b) un bloqueo de rama. El bloqueo AV de segundo grado tipo II también se denomina bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.

Características diagnósticas (tabla 9-3) Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auricular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay ondas P que no son conducidas.

Característica

Bloqueo AV de segundo grado tipo II

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Irregularidad con patrón

Ondas P

Ascendentes (derivación II)

Intervalos PR

Normales o prolongados, pero constantes hasta el complejo QRS caído

Intervalos P-P, R-R

Los intervalos P-P son iguales entre sí; los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conducción

Variable (a menudo, 4:3 o 3:2)

Complejos QRS

Generalmente mayores de 0,12 s

Zona de origen

Nódulo sinusal o marcapasos auricular

Regularidad. El ritmo auricular es básicamente regular. El ritmo ventricular es irregular. Esta situación da lugar a un patrón de irregularidad con complejos QRS conducidos y no conducidos. Ondas P. Las ondas P son idénticas entre sí y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen. Intervalos PR. Los intervalos PR pueden ser normales o estar prolongados (>0,20 s). Cuando aparecen, su duración es constante. Intervalos R-R. Los intervalos R-R son iguales entre sí excepto en lo referente a los que incluyen las ondas P no conducidas (latidos caídos); estos intervalos son iguales o ligeramente inferiores al doble del intervalo R-R del ritmo subyacente. Cociente de conducción. A menudo, el cociente de conducción AV es 4:3 o 3:2, pero también puede ser 5:4, 6:5, 7:6, etc. De manera más específica, el número de ondas P siempre es superior en una unidad al número de complejos QRS. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 4:3 indica que, por cada cuatro ondas P, tres de ellas se continúan con complejos QRS. La secuencia repetitiva de dos o más latidos seguidos que se continúan con un latido caído se denomina latidos agrupados. El cociente de conducción AV puede ser fijo o variar a lo largo del tiempo. A diferencia de lo que ocurre en el bloqueo AV avanzado, en el bloqueo AV de segundo grado tipo II el número de ondas P solamente es mayor en una unidad que el número de complejos QRS, lo cual se debe al bloqueo intermitente de la rama del haz restante que conduce el impulso eléctrico.

Complejos QRS. Los complejos QRS son típicamente anómalos (>0,12 s) debido a la existencia de un bloqueo de rama. De manera infrecuente, los complejos QRS pueden ser normales (≤0,12 s) si el bloqueo AV tiene lugar en el haz de His y no hay un trastorno preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo sinoauricular (SA) o en un marcapasos auricular.

Causa de la arritmia El bloqueo AV de segundo grado tipo II se origina habitualmente por debajo del haz de His, en las ramas del haz (bloqueo AV infranodal).

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Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-3  Bloqueo AV de segundo grado tipo II.

Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

Representa un bloqueo intermitente de la conducción de los impulsos eléctricos a través de una de las ramas del haz, junto con un bloqueo completo en la otra rama. Esta situación da lugar a un bloqueo AV intermitente con complejos QRS excesivamente anchos y con una configuración extraña. Es frecuente que el bloqueo AV de segundo grado tipo II se deba a una lesión importante de las ramas del haz tras un IM agudo de la pared anterior. Raramente, el bloqueo AV tiene lugar en el haz de His. En esta situación, los complejos QRS son normales (0,10 a 0,12 s). Sin embargo, el complejo QRS presenta una configuración anómala.

Significación clínica Los signos y los síntomas del bloqueo AV de segundo grado tipo II con frecuencias cardíacas excesivamente lentas son los mismos que los que acompañan a la bradicardia sinusal sintomática. Dado que el bloqueo AV de segundo grado tipo II es más grave que el bloqueo AV tipo I, y que a menudo evoluciona hacia un bloqueo AV de tercer grado o incluso hacia una asistolia, está indicada la colocación de un marcapasos cardíaco permanente en los pacientes asintomáticos y la estimulación cardíaca temporal inmediata en los pacientes sintomáticos, sobre todo en el contexto de un IM agudo de la pared anterior. La atropina no suele ser eficaz para revertir el bloqueo AV de tipo II.

Bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados Definición clave Los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados (fig. 9-4) son arritmias causadas por la alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV, de las ramas del haz o de ambos, con aparición de un bloqueo AV «de alto grado» caracterizado por complejos QRS regular o irregularmente ausentes. El cociente de conducción AV de 2:1, 3:1 o superior caracteriza los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados, y los diferencia de los bloqueos de segundo grado tipos I y II clásicos.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Características diagnósticas (tabla 9-4) Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auricular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay ondas P que no son conducidas. Regularidad. El ritmo auricular es básicamente regular. El ritmo ventricular puede ser regular o irregular. El ritmo ventricular es irregular cuando el bloqueo AV es intermitente, lo que da lugar a la variabilidad del cociente de conducción AV. Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen. Intervalos PR. Los intervalos PR pueden ser normales o estar prolongados (>0,20 s); son constantes. Intervalos R-R. Los intervalos R-R pueden ser iguales o variar. Cociente de conducción. El cociente de conducción AV es 2:1, con 2:1 de segundo grado. De aquí la denominación de este problema. A menudo, los cocientes de conducción en los bloqueos AV avanzados son números pares, como 4:1, 6:1, 8:1 y así sucesivamente, pero también pueden ser impares, como 3:1 o 5:1. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 4:1 indica que, por cada cuatro ondas P, una se

 

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Tabla 9-4  Características del bloqueo AV de segundo grado 2:1 y avanzado Característica

Bloqueo AV de segundo grado 2:1 y avanzado

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Irregularidad con patrón; regular en el cociente 2:1

Ondas P

Ascendentes (derivación II)

Intervalos PR

Normales o prolongados, pero constantes hasta el complejo QRS caído

Intervalos P-P, R-R

Los intervalos P-P son iguales entre sí; los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conducción

Variable (a menudo, 2:1, 3:1, 4:1); bloqueo AV con dos o más ondas P consecutivas no conducidas

Complejos QRS

Generalmente mayores de 0,12 s

Zona de origen

Nódulo sinusal o marcapasos auricular

continúa con un complejo QRS. De manera más específica, significa que hay tres ondas P consecutivas que no se continúan con complejos QRS. Esta situación indica un bloqueo AV «de alto grado». El cociente de conducción AV puede ser fijo o bien variar en cualquier derivación concreta. El bloqueo AV se identifica por el cociente de conducción AV existente (p. ej., bloqueo AV 2:1, 3:1, 4:1 o 6:1). Un bloqueo AV con un cociente de conducción AV 2:1 se denomina bloqueo AV 2:1. Un cociente de conducción AV 3:1 o superior se denomina bloqueo AV avanzado. El bloqueo de segundo grado 2:1 puede simular el bloqueo AV de segundo grado tipo I. El bloqueo AV tipo I típico da lugar a un alargamiento progresivo del intervalo PR, de manera que el complejo QRS caído aparece al cabo de tres a seis ciclos cardíacos. Si el intervalo PR es inicialmente muy largo, el ciclo subsiguiente puede ser suficiente como para dar lugar a un bloqueo AV, con un complejo QRS caído. Si el intervalo PR es normal y el cociente de conducción es 2:1, la arritmia más probablemente sea un bloqueo de segundo grado 2:1. Complejos QRS. Los complejos QRS pueden ser normales o anómalos debido a un bloqueo de rama. En el bloqueo de segundo grado, el retraso de la conducción secundario al bloqueo suele producirse en las ramas del haz, lo que da lugar a la aparición de complejos QRS más anchos de lo normal. Si el bloqueo ocurre en el haz de His, los complejos QRS tienen una duración de 0,10 a 0,12 s, pero muestran una configuración anómala. Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo SA o en un marcapasos auricular.

Causa de la arritmia Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS estrechos (0,12 s) Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos representan generalmente una alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través de las ramas del haz (bloqueo AV infranodal) y se asocian a menudo a bloqueo AV de segundo grado

tipo II. El IM agudo de la pared anterior es en muchos casos la causa de estos bloqueos; los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos también pueden deberse a una disfunción del nódulo AV, como ocurre en el bloqueo AV tipo I (bloqueo del nódulo AV), acompañados de una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama).

Significación clínica Cuando la frecuencia cardíaca es excesivamente lenta en los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados, los signos y los síntomas son los mismos que los de la bradicardia sinusal sintomática. Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS normales son a menudo transitorios. La atropina puede ser eficaz en el tratamiento del bloqueo AV 2:1, pero es ineficaz en el bloqueo AV avanzado. Dado que los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos evolucionan a menudo hacia un bloqueo AV de tercer grado e incluso hacia una asistolia, en los pacientes asintomáticos está indicada la colocación de un marcapasos cardíaco permanente, mientras

Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

que en los pacientes sintomáticos es necesaria la estimulación cardíaca temporal inmediata, sobre todo en el contexto de un síndrome coronario anterior agudo. La atropina no es eficaz para la reversión de los bloqueos AV 2:1 o avanzados con complejos QRS anchos.

Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo AV completo) Definición clave El bloqueo AV de tercer grado (fig. 9-5) es un cuadro de ausencia completa de conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV, el haz de His o las ramas del haz, caracterizado por latidos auriculares y ventriculares independientes entre sí.

Características diagnósticas (tabla 9-5) Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auricular subyacente. La frecuencia ventricular oscila típicamente entre 40 y 60 lat./min, pero puede llegar a ser tan baja como de 20 a 40 lat./min o menos. La frecuencia ventricular suele ser inferior a la frecuencia auricular. Regularidad. El ritmo auricular puede ser regular o irregular, según el ritmo sinusal o auricular subyacente. El ritmo ventricular es básicamente regular. Los ritmos auricular y ventricular son independientes entre sí (disociación AV). Ondas P. Pueden aparecer ondas P u ondas de flúter o fibrilación auricular. Cuando aparecen, carecen de relación con los complejos QRS y tienen lugar de manera independiente con una frecuencia distinta de la de los complejos QRS (disociación AV). Intervalos PR. Los intervalos PR muestran grandes variaciones debido a que las ondas P y los complejos QRS aparecen de manera independiente. Intervalos R-R y P-P. Los intervalos R-R son generalmente iguales entre sí e independientes de los intervalos P-P. Cociente de conducción. La frecuencia auricular y la frecuencia ventricular son independientes entre sí y, por tanto, no hay cociente de conducción. Complejos QRS. Los complejos QRS son típicamente mayores de 0,12 s y tienen una configuración extraña si el marcapasos de

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 9-5  Características del bloqueo de tercer grado Característica

Bloqueo de tercer grado

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Regular

Ondas P

Ascendentes (derivación II); ondas f o F

Intervalos PR

Variables

Intervalos P-P, R-R

Los intervalos P-P son iguales entre sí; los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conducción

Ninguno; disociación AV

Complejos QRS

Generalmente mayores de 0,12 s

Zona de origen

Nódulo AV o idioventricular

 

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escape se localiza en la red de Purkinje o en los ventrículos, o bien si se localiza en la unión AV y hay una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). Los complejos QRS pueden ser normales (0,12 a 0,10 s) en los casos en que el marcapasos ectópico se localiza en el haz de His o en la unión AV. Zona de origen. Cuando están presentes, las ondas P pueden haberse originado en el nódulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas. El marcapasos ectópico correspondiente a los complejos QRS es un marcapasos de escape localizado en la unión AV, las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular. En general, si el bloqueo AV de tercer grado tiene lugar en el nivel del nódulo AV, el marcapasos de escape suele ser infranodal, localizado en el haz de His. Si el bloqueo AV de tercer grado tiene lugar en el nivel del haz de His o en sus ramas, el marcapasos de escape se localiza en la red de Purkinje o en los ventrículos, distalmente a la localización del bloqueo AV. Si el marcapasos de escape está situado en la unión AV (es decir, ritmo de escape de la unión), la frecuencia cardíaca es de 40 a 60 lat./min. Si el mar­ capasos de escape se localiza en los ventrículos (es decir, en las ra­ mas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular [ritmo de escape ventricular]), la frecuencia cardíaca es de 20-40 lat./min o menos.

Causa de la arritmia El bloqueo AV de tercer grado representa un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos desde las aurículas hasta los ventrículos, en el nivel del nódulo AV (bloqueo AV nodal) o en el haz de His o sus ramas (bloqueo AV infranodal). Puede ser transitorio y reversible, o bien permanente. El bloqueo AV de tercer grado transitorio y reversible suele asociarse a complejos QRS estrechos y a una frecuencia cardíaca que oscila entre 40 y 60 lat./min (es decir, ritmo de escape de la unión). A menudo está causado por un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV. Puede deberse a las circunstancias siguientes: • IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho, debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nódulo AV o a ambos factores. • Cardiopatía isquémica en términos generales. • Tono vagal (parasimpático) inhibidor excesivo por cualquier causa. • Toxicidad por digital. • Administración de ciertos fármacos como amiodarona, bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino). • Desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia). • Fiebre reumática aguda o miocarditis. El bloqueo AV de tercer grado permanente o crónico suele asociarse a complejos QRS anchos y a una frecuencia cardíaca de 2040 lat./min o menos (es decir, ritmo de escape ventricular). A menudo se debe a un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos a través de las dos ramas del haz. Sus causas más probables son las siguientes: • IM agudo de la pared anterior. • En los ancianos, alteraciones degenerativas crónicas en las ramas del haz.

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Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-5  Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo AV completo).

Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

El bloqueo AV de tercer grado permanente no suele deberse a un incremento del tono vagal (parasimpático) ni tampoco a toxicidad por fármacos.

Significación clínica

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los signos y los síntomas del bloqueo AV de tercer grado son los mismos que los de la bradicardia sinusal sintomática, excepto por el hecho de que en el bloqueo AV de tercer grado el cuadro clínico suele ser más grave, especialmente si se asocia a complejos QRS anchos y con una configuración extraña. Cuando no aparece un ritmo de escape de la unión AV o ventricular tras el inicio súbito de un bloqueo AV de tercer grado, se produce una asistolia. El resultado es un cuadro clínico de desmayo seguido, a los pocos segundos, de una pérdida del conocimiento y al fallecimiento del paciente si no aparece un marcapasos de escape.

 

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Es necesaria la estimulación cardíaca temporal inmediata en el tratamiento del bloqueo AV de tercer grado sintomático (con independencia de su causa) y también del bloqueo AV de tercer grado asintomático en el contexto de un IM agudo de la pared anterior. El bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS estrechos responde ocasionalmente a la atropina si se debe a un IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho.

Resumen del capítulo • Bloqueo cardíaco es el término genérico que se utiliza para describir las alteraciones de la conducción auriculoventricular (AV) y tiene lugar en las situaciones de alteración transitoria o permanente de la transmisión de los impulsos a través de la unión AV (fig. 9-6).

Figura 9-6  Determinación del grado y el tipo del bloqueo AV.

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Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

• La forma más leve es el bloqueo cardíaco de primer grado. En éste, el intervalo PR está uniformemente prolongado por encima de los 0,20 s. • El bloqueo cardíaco de segundo grado es una alteración de la conducción AV de grado intermedio en la que la transmisión de los impulsos entre las aurículas y los ventrículos falla intermitentemente.

• La forma más extrema de bloqueo cardíaco es el bloqueo cardíaco completo o de tercer grado. En este caso, el nódulo AV no conduce ningún estímulo entre las aurículas y los ventrículos. • En la tabla 9-6 se resumen las características de los bloqueos cardíacos.

Tabla 9-6  Características ECG diagnósticas típicas de los bloqueos AV de primer, segundo y tercer grados Bloqueo AV

Intervalos PR

Cociente de conducción AV

Complejos QRS

Bloqueo AV de primer grado

Prolongados, constantes

1:1

Generalmente normales

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

Alargamiento gradual

5:4, 4:3, 3:2 o 6:5, 7:6, etc.

Generalmente normales

Bloqueo AV tipo II

Constantes

3:2, 4:3, 5:4, etc.

Típicamente alterados

Bloqueo AV 2:1

Constantes

2:1

Normales o alterados

Bloqueo AV avanzado

Constantes

3:1, 4:1, 5:1, etc.

Normales o alterados

Bloqueo AV de tercer grado

Sin relación con las ondas P a R

Ninguno

Normales o alterados

Revisión del capítulo   1. Una arritmia que aparece a menudo en el IM agudo de la pared inferior debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia del nódulo AV o a ambos factores se denomina: A. Bloqueo AV de primer grado B. Bloqueo AV de segundo grado tipo II C. Bloqueo AV de tercer grado crónico D. Taquicardia ventricular   2. Una arritmia en la que, tras cada onda P, tiene lugar un retraso progresivo de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV hasta que queda bloqueada por completo dicha conducción, se denomina: A. Bloqueo AV de primer grado B. Bloqueo AV de segundo grado tipo I C. Bloqueo AV de segundo grado tipo II D. Bloqueo AV de tercer grado   3. El bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser transitorio y reversible, aunque son necesarias la observación y la monitorización del paciente debido a que: A. Puede evolucionar hacia un bloqueo AV de grado mayor B. Puede evolucionar hacia una taquicardia ventricular C. Generalmente es sintomático D. Se asocia a menudo a IM anterior   4. Una arritmia en la que hay un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos en una de las ramas del haz, junto a un bloqueo intermitente de la conducción de los impulsos eléctricos en la otra rama, se denomina: A. Bloqueo AV de primer grado B. Bloqueo AV de segundo grado tipo I C. Bloqueo AV de segundo grado tipo II D. Bloqueo AV de tercer grado

  5. Si aparece un bloqueo AV de segundo grado tipo II en el contexto de un IM anteroseptal agudo, el tratamiento inmediato del paciente sintomático es: A. Una infusión de dopamina B. Una infusión de isoproterenol C. Adrenalina D. Estimulación cardíaca temporal   6. ¿Cuál de los cocientes siguientes es congruente con el cociente de conducción de un bloqueo AV avanzado? A. 4:3 B. 3:2 C. 3:1 D. 1:1   7. La ausencia de conducción de impulsos eléctricos a través del nódulo AV, el haz de His o las ramas del haz, caracterizada por latidos independientes de las aurículas y los ventrículos, se denomina: A. Bloqueo AV de segundo grado tipo I B. Bloqueo AV de segundo grado tipo II C. Bloqueo AV de tercer grado D. Bloqueo AV de primer grado   8. Un marcapasos de escape localizado en la unión AV muestra una frecuencia de estimulación de _________ lat./min. A. 100 a 120 B. 80 a 100 C. 60 a 80 D. 40 a 60

Capítulo 9  Bloqueos auriculoventriculares

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  9. Si no aparece un marcapasos de escape de la unión o ventricular tras el inicio súbito de un bloqueo AV de tercer grado, puede producirse una asistolia con: A. Parada cardíaca B. Bloqueo de rama C. Ritmo de escape de la unión D. Ritmo de escape ventricular

 

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10. La significación clínica del bloqueo AV se debe principalmente a su efecto sobre: A. La frecuencia de la respuesta auricular B. La frecuencia de la respuesta ventricular C. La velocidad de la conducción de los impulsos eléctricos D. La fuerza de contracción del miocardio