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wVWW .srmcursos. CURSO RESIDENCIAS PSICOLOGIA

1. Introducción Este libro empezó a gestarse cuando en estos años comprobábamos un hecho clínico e institucional, que sorpresivamente se presentaba sin cesar en nuestra práctica cotidiana y- demandaba con apre. mío respuestas. Aún más. en los intercambios y encuentros con otros colegas de diferentes servicios de psicopatología y de salud mental se ratificaba lo que insistía: que el término "urgencia" había cambiado de estatuto. Ya no era posible sostener el tradicional uso del mismo, aquel primero de la clínica psiquiátrica y sus cuadros bien descriptos, el de las lecturas económico-sociales de finales del XIXhasta mediados del siglo XX, y / o el u coyuntural" del psicoanálisis para pasar a hablar de lo userio" de las estructuras freudianas. ¿Qué era lo nuevo? ¿Por qué esta categoría de la urgencia insistía en la actualidad de esta manera? Efectivamente, verificamos que lo que se atiende diariamente en las instituciones es "La urgencia", es más, se podría afirmar que en los servicios de psicopatología y salud. mental prácticamente lo único que se atiende es la urgencia; el resto de las consultas quedan de hecho en Esta de espera. La urgencia sobrepasa las posibilidades y las disposiciones existentes, tensiona y hace pe.r,sar en nuevos artificios para responder a la altura del actual .

GUILLERvíO A. B:::LAGA. Médico psiquiatra. Psicoanalista en Buenos ALces. Miembro de la Escuela de la Orientación Lacaniana. Miembro de la Asocia., ,,{ , .. , D· '1" -f dl~ ' .. 51 '1..,f ldi-. cien :/ ur.dial ,:2 1 sicoanansis. Je e e ::,eCVlClO de a"UQ Mental del ti0Spl-

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plural: la acción laC'an¡arla frente al hecho social

El terna también nos convoca desde el renovado interés por pensar la relación entre Psicoanálisis v Sociedad. Este marco de cosas reo nueva lapregunt:'. de ¿qué hacer?" frente al hecho social. ¿Cómo encontrar la brújula para situar la clínica analítica. e! discurso del analista, su posición frente a nuestro Otro, la sociedad? A esta pregunta tratan de responder aquí los autores, cómo mantener la autoridad del psicoanálisis a partir de sus efectos; de sus resoluciones terapéuticas, cómo abordar el problema! interrogando incluso el título de esta convocatoria en sus dos vertientes: por un lado, cuál sería la acción lacaniana acorde a los tiempos actuales, y per otro, qué entendemos por urgencia. Se trata de responder a una clínica donde las clasificaciones clásicas ya no responden, ni tampoco el standard freudiano, ya no se trata: del Uno de la clase lógica que acostumbramos a llamar entre nosotros el "para todo x", pues ya no se puede universalizar. En cambio la lógica lacaniana utiliza el vocablo no-todo, no en el sentido de lo incompleto de una clase él la que se le sustrae una parte, sino para decir que no se pueden formar los elementos de los que se trata en una clase. Esto no impide que los elementos estén ahí, pero sin que exista ningw1d seguridad respecto al predicado, a las descripciones. Este régimen nos sitúa actuando sin una seguridad previa, obligados a reforzar el concepto de lo particular en cada consulta. Al respecto, la tesis que propone [acques-Alain Miller es la siguiente: podría ser que el psicoanálisis del siglo XXI deba vivir bajo el régimen del no-todo, de la inconsistencia lógica. Lo que no significa que el psicoanálisis sea inconsistente, sino que lo que aparece corno caduco es el proyecto freudiano empleado para sostener la práctica analítica. Esta afirmación está en correspondencia con un nuevo régimen social. Es un mundo transformado por la ciencia y la globalización económica, donde el padre moderno es un padre que no puede asegurar la distribución del goce de manera conveniente, las familias ya no cuentan con el Otro de la Ley de antaño, la sociedad actual dejó de vivir bajo ese mito. Es lo que decíamos en nuestro lenguaje, la estructura del Todo cedió a la del no-todo, que implica que ya no haya nada que constin ..:tya una barrera, que esté en la posición de lo prohibido, que lo prohibido sea difícil, que resulte contradictorio con el movimiento del no-todo. Algo se desarrolla sin encontrar Iímites, por ejemplo el consumo, pero también la precariedad del sujeto, el miedo. 11

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La medicina es un discurso y por lo tanto, va a transformar en un hecho, sucesos que sin su lectura quedarían en el terreno de lo con.. tingcnte. Desde allí se produce un ordenamiento, articulación, rclación entre los síntomas produciendo un objeto que serán los síndroIT1eS y enfermedades. La medicina encarna el Discurso del Amo. discurso que es producto de la articulación significante, discurso sin palabras que sin embargo genera palabras; también es un discurso que en si mismo que no tiene sentido y sin embargo, genera sentido. Es el discurso de la legislación, del ordenamiento, de la sugestión. Es una palabra que tiende a dominar por el efecto de fascinación. En "Psicología de la masas y análisis del yo", Freud dirá. que par¿l gobernar, hay que instalarse en el lugar de S1' de la insignia, del Ideal. Es un discurso que pone en relación un significante SI que representará al sujeto dividido frente a otro significante S2; de esta operatoria, se produce, o se pierde, el objeto que para la medicina será la enfermedad. Este discurso oculta en el lugar de la Verdad -que no puede ser dicha del todo-, al sujeto en su división, al sujeto atravesado por el deseo y el goce, al sujeto qu.eha perdido su organismo para tener un cuerpo. El Discurso del Inconsciente también se ordena con esta lógica, poniendo en relación S1-S2' cadena que habla, que da cuenta de la huella de goce, S}I que como tal queda reprimido, repitiéndose L'lCa11sablemente en síntomas, actuaciones, actos fallidos. La medicina intentará ocuparse del organismo, desconociendo que éste está perdido para el hablanteser; y que tendrá que vérselas con un cuerpo atravesado por el signifícante; esto es: un cuerpo que o goza. ~El síntoma, desde esta perspectiva, es algo a resolver. Aún recortefo ciendo el médico, la relación de los síntomas con sucesos de la vida Vl presente o pasada del paciente, el objetivo de la medicina será que las z cosas marchen, que los síntomas desaparezcan y que se restablezca el 1¡JO equilibrio perdido. Vl 'UJ

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Discurso del Analista

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Estar c:'e guardia, montar guardia; implica estar muy atento, no dormirse v azuzar el 01,50 para eSCUC.I.L3.:' lo quenr asa afuera, vara VEScar lo exrraño, lo inesperado. Aunque también remite a desplegar acciones Eficaces para hacer desaparecer todo aquello que se presente como ajeno, molesto ... Lacan dirá en el Seminario de La Ética que el discurso del analista debe encontrarse en el punto opuesto a toda voluntad de dominar aclarando que es fácil deslizarse de nuevo hacia el discurso del dominio '. El analista, como objeto causa, comanda el discurso desde el lugar del agente y dirigiéndose al sujeto dividido lo interroga. El saber, S2' estará oculto en el lugar de la Verdad, enigma dicho a mediasmientras que el producto o pérdida de este discurso, será el significante a través del cual el sujeto podrá resolver su relación a la verdad. Sin embargo, el analista presente en la guardia o en la primera entrevista, deberá dejar en suspenso el instrumento privilegiado de la técnica analítica: la interpretación; no ha llegado aún el momento de concluir ya que aún no ha sido convocado a ocupar el lugar de saber supuesto. Las enseñanzas de Lacan en "La dirección de cura y los principios de su ~ poder?" advierten al analista Que ~ cuenta con la libertad de elegir la táctica que la coyuntura le permita: palabras/silencios, intervenciones, derivación ... , contando con menos libertad en su estrategia ligada a la transferencia y menos libertad aún en su política, la cual está ligada al fin de análisis. Es decir que las primeras intervenciones del analista. aún a cargo de dispositivos asistenciales institucionales, o tienen la orientación de su política; inicio que orienta hacia el fin. "

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El Seminario, Libro 7, La ética del psicoanálisis, Ed. Paidós, Bs. As.,

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"La dirección de la cura y los principios de su poder", en: Es-

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J,: El Seminario, Libro 17, El reverso del psicoanálisis, Ed. Paidós. Bs. ~;o As., 1992, pág. 33, > r: LACAN, J.: "Posición del inconsciente", en: Escritos 2, Siglo Veintiuno edi- N tores, Bs, As., 1985, pág, 823. 6 LACAN, J,: "El tiempo lógico y el aserto de certidumbre anticipada, Un nue- ~ va sofisma", en: Escritos 1, Siglo Veintiuno editores, Bs. As" 1985, pág, 187, 103

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Lec:__1muestra !.°rpc .' ,-i.,- 071'::>'::-0_:-\ que el síntoma aporta una solución al deseo, a la pU~.3ióI' y 2:1 desencuentro entre hombres y mujeres; lo cual hace que el síntoma moleste y la vez resista. Por lo tanto, la escucha y lectura de lo molesto de la irrupción sintemática que aparece en la urgenr.ia. no puede soslayar por parte del analista, la consideración de Que alzuna solución aporta. En el caso de Juana, el vómito. la náusea, soluciona", da cierto curso a la pulsión, al desencuentro con el partenaire, aJ ser Q¿:se¿:de¡ por un hombre, a la aparición de "la otra mujer". 101 síntoma deja de ser ajeno para dar cuenta del goce en juego. Para que el síntoma, que aparece en su incidencia insistente, pueda ser ponderado en su dimensión real, será puesto en relación él otros significantes, esto es, será puesto en cadena. En cadena con el significante de la transferencia, con el significante que oriente la pregunta ¿qué quiere decir el síntoma?.:14.Brodsky desarrolla el cálculo del síntoma como solución, entendiendo al Nombre del Padre como el síntoma que mantendrá unidos los tres registros: real. simbólico e imaginario. Miller, en "Come iniziano le anaEsifl15 trabajará en relación al inicio del análisis, corno se ubican los síntomas. Dirá que la particularidad del análisis es la suposición, por parte de quien los padece, de que esos síntomas se curan por la revelación de la. causa que ha quedado oculta, reprimida y que no puede ser dicha por el sujeto. Esto es, que el inconsciente se lee, se interpreta y que habría un sujeto capaz de leer e interpretar el texto que el paciente puede aportar por la vía de la asociación libre, por la vía de sus propios modos de decir. Miller dirá que en las primeras entrevistas: es fundamental distinguir sí estos síntomas son analíticos y si el sujeto puede hacer una lectura de ellos. El sufrimiento neurótico en nuestros días terna, entre otras, las nuevas formas del malestar: compulsiones, ansiedad, adiccicnes. ataques de pánico, anorexia, cuyo alojamiento tiene un primer efecto terapéutico de desaceleración de goce. La palabra, el dispositivo de admisión, las maniobras estratégicas, modalidades en 12.:3 que la palabra o pueda articular se en tanto sancionadas por el oyente, analista. alojan ~ al sujeto permitiendo cierto cauce, cierta común medida a ese sufrío miento. Vl J.

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E.: Lacan y los discursos, op. cit., pág. 43. J.-A.: "Las contraindicaciones al tratamiento psicoanalitico", en: El Caldero N° 69. Publicación de la Escuela de la Orientación Lacaniana, Bs. As., 1995.

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In t r O d U e e ¡Ó ¡-: La reflexión sobre una práctica de la urgencia hospitalaria va a contrapelo del grito "¡acción, acción!" lanzado por pacientes.familiares y colegas cuando presienten, agitados, una. situación de peligro que impone una respuesta, Rechazando la insensatez del imperativo" acción, acción que parece empujar a la actuación motriz irreflexiva -algunos profesionales han llegado al extremo de proponer tomar clases de karate como herramienta de trabajo" (sic)-, la torna de decisiones en la urgencia puede, y debe, considerarse un acto, pero un acto judicativo. la práctica de urgencia es una práctica informada que se desprende de un conocimiento terapéutico y de una ética. Por lo tanto se espera que al finalizar una consulta de esta naturaleza el profesional pueda arribar a una conclusión que le permita establecer estrategias terapéuticas a seguir de acuerdo con cierta aproximación diagnostica ~ ::> y una apreciación del riesgo que incluya alguna predicción evolutiva e del caso -al menos en el corto plazo. ~ /1

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Elena Levy Yeyati. Médica psiquiatra. Psicoanalista en Buenos Aires. Miernbro de la Escuela de la Orientación Lacaniana-Argentina. Miembro de la Aseciación Mundial de Psicoanálisis. Miembro del Centro Descartes. Integrante del Hosp. de "Emergencias Psiquiátricas" T. de Alvear, Ciudad de Es. As. • Mail: [email protected] 1 Cita tomada de WIELAND, W, "Filosofía práctica y epistemología", En: L;; razón y su praxis: cuatro ensayos filosóficos, Ed. Biblos. Es. As., 1996.

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El presente trabajo S'2 pI2pcne examinar ;;;'oi-:o~',\ -o ..... de zuardia b-" .....un -~ hosnita: - '-'r-~" r=: Para ello voy a considerar tres aspectos q:_lE: sor. e=;2nci?~-,:.:; pzra orientarse en la práctica que determina dicho contexto, Estos a::~,).:.> tos están vinculados a: ~ .1

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1. La temporalidad

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2. La falta del recurso estratégico

de la transferencia

3. La evaluación

de riesgo o de peligrosidad,

de la inminencia

Voy a centrarrne en estos aspectos, que se observan de manera . -. 't a lari -,e ~."" ;+L'- ~C>,-Ll..:¡.~ ,.,,_,0 . en laa orá prac .tica ,,'~a.h ioO:opl arta, porqu_ ú'o_ l'~-~ p-c"J.J.Lc":lc P. nV1'1eo(l"l8. daa en bocar en el análisis de la influencia que tiene la estructura de 1.JT,2c lógi.ca colectiva o de una psicología de masas en la. configuración de un ' P'tenso q Lle,hasta " caso d e urgenCia, anora.ja1 c1" iruca o.e ,~;:;o urgencia no ha sido suficientemente examinada desde un enfoque quoE' la aborde como cuadro complejo y colectivo, además de hacerlo desde el usual punto de vista individual. Para finalizar presentaré un caso clínico donde se puede apreciar la resonancia social inmediata que tienen los actos locos, l'

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Acerca de la dimensión temporal en la consulta de urgencia

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Respecto de la temporalidad, la consulta de guardia se caracteriza por su excepcionalidad: es sólo una. En ese tiempo no s.510 S8 trata de reconocer si estamos ante un caso llamado grave sino que tarnbién se deben tomar decisiones de suma importancia para la vida de alguien¡ como por ejemplo, internarlo o medicarlo. Auncue la consulta pueda consistir en una o varias entrevistas de duración variable, realizadas en el mismo día, esta práctica no transCUTreen la u comodidad" de la diacronía de U1'l tratamiento sostenido en el tiempo. (Por supuesto: tampoco se trata de uri hecho clínico de sincronía pura-idea o ilusión que ha confundido a más de uno al iniciar estas prácticas). A raíz de esta particularidad temporal¡ y de 12 problemática que así se trata, muchos trabajos sobre la clínica de la urg2ncia se han inspirado en "El tiempo lógico".1I2, Esta inspiración llegé', en nuestro i

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T" te el terno: Q~C) ser c.emasiad ('\"'1' v,~_ (...;,.~i.... lentos con el paciente. Y asi de seguido ... ¿Qué hacer? ¿Cómo juzgar? Aunque sean útiles para justificar un argumento a poeteriori, las estadísticas no son útiles a priori para tomar una decisión de este tipo. los llamados criterios a tener en cuenta, acopiados por la experiencia, y enumerados en los manuales son un poco más útiles, pero por su nivel de generalidad no alcanzan él cernir los casos particulares, lo que quiero resaltar es el valor orientativo que tienen dos ensefianzas tomadas del psicoanálisis. Una está vinculada con la forma en que Lacan entiende la noción de señal de angustia, y la otra, que también toma su apoyo en un texto de Lacan, se refiere él la perspectiva antropológica de los actos rnórbidos o locos, Ambas aproximaciones tienen en común que el objeto de atención que así se analiza está vinculado no sólo a una psicología individual sino también a una psicología de masas. En relación al tema del riesgo y la peligrosidad, mi intención es enfatizar la. dialéctica social que hay en juego allí. Para dar a entender porqué subrayo la importancia de la dialéctica social para hacer una evaluación sobre el riesgo voy a puntualizar algunas características de las entrevistas de guardia que constituyen mi punto de partida: -La comprensión diagnostica (tanto clínica corno situacional) se impone rápidamente. -Las entrevistas no suceden en la continuidad temporal (corno un análisis, una psicoterapia o un control psiquiátrico). -Es habitual que el paciente llamado grave no consulte solo. Con frecuencia lo acompaña un mínimo de allegados, o una parte, cualquiera, del entorno social (oficiales de justicia, policías, vecinos, médicos, etc.). -Toda la situación tiene un alojamiento institucional. Para abordar el tema desde la funcionalidad de la señal de angustia en el sentido que aquí propongo me serviré de una idea muy sugerente de Lacan, tomada del seminario dedicado a La transferencia 8, Allí se nos indica una posible interpretación de lo que está en jUEgo en la señal de angustia según lo que de la psicología colectiva enseña la psicología animal. "Todo el mundo sabe el papel que desempeña la señal tanto en los animales sociales como en LOS de rebaño, Cuando se presenta el enemigo del rebaño, el más astuto, el vigía de entre las bestias del rebaño, está allí para 01er10, husmearlo, disc.,.;

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tinguirlo ... sueltan un pequeflo bramido y nadie se hace e~?era:'.:L'do el mundo se larga en la.misma dirección. la serial corno reacción ante un peligro en un complejo social, en el plano biológico, S2 DL:ede distinguir por lo tanto en una sociedad observable. Pues bien, lo mismo ocurre con la señal de angustia ..."9. Aquí Lacan aborda del modo más freudiano el tema de la doble función de la angustia tanto en su relación con el deseo ccnlO ante .le], huida de un peligro. Vuelvo a la cita donde aquél continúa un poco más allá de Freud: "La referencia al rebaño muestra claramente que la señal se ejerce dentro de una función necesaria de comunicación imaginaria ... si la angustia es señal, ello significa que puede provenir de otro". Consideremos esto topológicamente: la angus.ia a la que están abiertos los sujetos no es únicamente interna. De allí el recurso a su representación plástica mediante la figura de los vasos cornunicantes de Breton. Este modo de enfocar la cuestión le permite hacer una trasposición del peligro interno al plano de lo "universal. donde 10 individual y lo colectivo son un único y mismo nivel... El peligro en el interior del sujeto es el mismo que el peligro en el interior del rebaño ...l/lO. A diferencia de lo que ocurre en ciertos análisis, en los casos de urgencia a los que me estoy refiriendo (incluyo aquí a todo el conjunto que se presenta a la consulta) esta emergencia de la. angustia impone, casi siempre, la necesidad de ponerle un remedio de inmediato. Demasiadas veces se crean efectos de paralización y confusión en los profesionales con orientación psicoanalítica, aún siendo psiquiatras, en el momento de decidir una intervención en este punto como para no rnencionarlo ahora. El psicoanálisis nos enseña que la angustia es señal del sujeto del inconsciente o de un deseo reprimido; que la enfermedad es restitutiva. que los síntomas constituyen uri tratamiento que se da el sujeto, y que, así se trate de un neurótico o de un psicótico, el objetivo de una cura podría resumirse en la idea de que el sujeto mida en ella lo que hay de tratamiento en su síntoma. Pero esto no es un precepto generalizable. Representa parte de la formación del juicio clínico de cada uno reconocer cuál es la medida de lo soportable, o de 16conveniente, en cada caso, ya se trate de una consulta aislada o de un tratamiento continuado. Cada vez se decide cuál es el límite que no se debe pasar. No se puede juzgar autornáticamente. El común denominador de la demanda en la urgencia COIl.siste en el pedido de algún modo de limitación inmediata. Eso llama a la intervención psiquiátrica, es decir, evaluará la necesidad de medie ación o internación. _

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Id. op. cit. 4, pág. 405. Id. op. cit. 5, pág. 408.

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la señal de a.r·~gt:stiano debe SE~ necesariamen«. una señal "ir.terior" al suieto podemos entender GU"" e'" en SI' entorno sus allezados O c;':c:", en alguno de los miembros de:~"rebaño", donde también podemos encontrarla. (Si el paciente está en tratamiento muchas veces podela 3 1C",¡c;!-i':1 en ,:,·1 e 'l":'DC"¡-Cl auucrur '-1 , ... éS"E ;1:~' venza a: TIlOS reconoc=r hospital. Este tema merece un G~rítulo especial que la extensión del presente trabajo no permite desarrollar aquí). Esa señal siempre es recibida y transmitida como una mala noticia. Todo el mundo sabe que representa un procedimiento de buena práctica entrevistar a los acompañantes del paciente c~l.!e consulta: no tanto para obtener "más datos" (en la medida en que hable, el paciente siempre es nuestra me)\... ;,,-:-fuente .... lu.____ dee m'iforrnación") ~_ _ ~ct ,-,lil sino cara al __ localizar CLl_. .1....... las "malas noticias" De acuerdo con este enfoque social de la señal de alarma, en la medida en que ésta no pueda ser acotada de ninguna manera, corno en la dinámica de los vasos comunicantes. la angustia del paciente aumentará, Esto reoresenta una fuente de desestabilización permanente. Es pertinente realizar la evaluación de la señal de angustia tanto al inicio de la consulta -generalmente después de entrevistar al paciente y no antes-/ como luego de transcurrido un tiempo de espera a continuación de las primeras intervenciones, tiempo en que dejamos al grupo a solas". En ese mornenio tanto el paciente corno el allegado pueden ser para nosotros indicadores de que el peligro ha sido dominado, o no, ¿Los niveles de angustia iniciales se apaciguaron? ¿Se mantiene o no un estado de tensión agresiva entre el paciente y los otros? ¿Los síntomas más agudos empeoraron o mejoraron? ¿Se advierte que alguien está siendo extorsionado? Son las preg1.L'ltas que deben comenzar por responderse para ir dando por finalizado el tiempo de comprender, manejando el esquema de un plan de acción que, como vemos, oscila entre la prisa y la espera.'! En la evaluación del riesgo la dimensión social e intersubietiva u , debe ser tenida en cuenta muv especialmente va aue se trata de des- » rcifrar la estructura, el armado, de lo que se nos presenta corno un e :;;;¡ ,....

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En un estudio de neuropsicología del lenguaje sobre asociaciones de palabras se encontró que el término más frecuentemente asociado con la palabra-estímulo "hospital" es "espera". Los autores aclaran que ésta no es una asociación establecida por razones semánticas, sino por razones que se desprenden de la experiencia COlectiva de los hablantes (experiencia Iinguística, por supuesto), Hacier.zio la salvedad de la espera suscitada For la demanda excesiva que se órige al hospital, el par "hospital-espera" no podía estar mejor empleado que aquí.

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