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MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS

PROCESO: GESTIÓN FINANCIERA

Código: U-PR-16.005.001 Versión: 0.0 Página 1 de 7

SUBPROCESO: CUENTAS MÉDICAS

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO OBJETIVO: Realizar la verificación sistemática de la pertinencia médica y administrativa a la factura o documento equivalente radicado, por los Prestadores y de las respuestas a glosas, generando el aval de pago total o parcial, por concepto de Servicios de Salud, prestados o entregados a usuarios de UNISALUD. ALCANCE: El procedimiento inicia con la radicación de la factura o documento equivalente por parte del Prestador de Servicios de Salud y finaliza con la entrega de la cuenta auditada para pago, glosa o devolución. DEFINICIONES: AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS: Evaluación sistemática de la factura o documento equivalente, para verificar la coherencia entre los servicios contratados, los efectivamente prestados y lo cobrado. AUTORIZACIÓN: Es la formalización, mediante un documento o un registro, por parte de la entidad responsable del pago para la Prestación por la IPS de los Servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre las partes. DEVOLUCIÓN: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud e impide dar por presentada la factura, durante la revisión preliminar. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. DOCUMENTO EQUIVALENTE: El documento equivalente a la factura, es aquel documento soporte que reemplaza a la factura, en las operaciones económicas realizadas con no Obligados a facturar (Estatuto tributario) FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía, Cuenta del Ministerio de la Protección Social, que maneja los recursos del Sistema GLOSA: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, hallada durante la revisión integral. Requiere ser resuelta por parte del Prestador de Servicios de Salud.. OPORTUNIDAD EN EL TRÁMITE: Se considera trámite oportuno cuando la auditoría de las cuentas cumple el tiempo pactado contractualmente entre UNISALUD y los prestadores, enmarcados en la normatividad vigente. PRESTADOR de SERVICO de SALUD Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud RECOBRO: Actividad de generar cobro a una sede de UNISALUD o de otra Universidad, por servicios prestados a un usuario no afiliado o beneficiario, previo pago de UNISALUD Manizales al proveedor prestador del servicio. (LLAMAR MANIZALES)

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RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. SERVICIOS DE SALUD: SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SMMLV: Salario mínimo mensual legal vigente. REEMBOLSO: Pago realizado a un afiliado o beneficiario de UNISALUD Manizales, por servicios que utilizó y pagó con sus recursos y que previa auditoría de la cuenta se consideran pertinentes. DOCUMENTOS DE REFERENCIA:











Decreto 1011/ 2006 SOGC Decreto 4747/2007, relaciones entre prestadores y pagadores Resolución 5261 /1994. MAPIPOS Resolución 1995 / 1999, Historia Clínica. Resolución 3099 de 2008, Minprotección Social, Por la cual se reglamenta los Comités Técnico-científicos y se establece el procedimiento de Recobro ante el FOSYGA. Reglamentada por la Resolución 3754 de 2008. Resolución 3047 de 2009, Minprotección Social: “Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relación entre prestadores de Servicios de Salud y entidades responsables del pago de servicios de Salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007. Acuerdo 008 / 2009 Comisión de Regulación En Salud, Se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado. Estatuto Triibutario, artículo 617, requisitos de las facturas. Acuerdos No 228, 236, 263, 282, y 336 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sobre medicamentos y aquellos que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, Acuerdo 260 / 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en salud, establece el Régimen de Copagos y Cuotas moderadoras.

Universidad Nacional
Acuerdo 009 / 2008; del Consejo Superior Universitario, “Por medio del cual se reglamenta y actualiza el Sistema de cobros de Tarifas de las cuotas Moderadoras y Copagos
Acuerdo 024 / 2008 del Consejo Superior Universitario de la Universidad Nacional de Colombia, por el cual se regula el funcionamiento de UNISALUD
Resolución 003 de 2008 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia, por la cual se conforma y reglamenta el Comité Técnico Científico de UNISALUD.
Resolución 001 del 19 de enero del 2010 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia, por la cual se establece la política, nacional Tarifario de contratación de Servicios en salud para la Unidad de Servicios de Salud de la Universidad nacional de Colombia-

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UNISALUD. CONDICIONES GENERALES: • Existencia de factura o documento equivalente formalmente radicada en medio físico y magnético. 2. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID.

ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO

REGISTROS

SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS

Auxiliar administrativo o quien haga sus veces

NA

NA

Auxiliar administrativo o quien haga sus veces

• Relación facturas recibidas: físico y magnético. • Registro recibo de

Módulo de Radicación de cuentas Médicas

Recibir facturas o documentos equivalentes, las respuesta a glosas o devoluciones, presentados por los prestadores de servicios de salud, .en medio físico y magnético

1

Recibir las facturas o documento equivalente, las respuesta a glosas o devoluciones, con sus soportes de los Prestadores de Servicios de Salud.

Verificar que cumpla con los requisitos de facturas o documento equivalente, (Ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas). Validar que la información entregada cumpla con las especificaciones (Ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas). Si no cumple requisitos, devolver las facturas o documento equivalente al Prestador para corrección. Verificar facturas recibidas

Àrea administrativa y financiera

Verificar con el representante de la IPS y/o Profesional, el listado y las facturas que se están radicando. En caso de encontrar inconsistencias devolver las cuentas al prestador.

2

Radicar las facturas las respuesta a glosas o devoluciones de los prestadores de servicios de salud

Sellar cada factura y/o cuenta de cobro, las respuestas a glosas o devoluciones, con el número de radicación y fecha en que se recibe. Ingresar información en el SISS EPS mediante lector de código de barras.

Àrea administrativa y financiera

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2. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID.

ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO

REGISTROS

•

3

4

Solicitar informe de cuentas Radicadas

Generar informe de cuentas radicadas

Solicitar al área de Sistema, la realización del informe periódico de las cuentas radicadas, del Módulo de Cuentas Médicas del SISSEPS.

Entregar informe al Auxiliar Administrativo

5

Enviar cuentas para evaluar

Enviar soportes e informe de radicación de facturas al área de Auditoría cuentas médicas

6

Seleccionar cuentas

Separar las facturas por prestador de servicios de salud y de acuerdo a si requiere pertinencia médica o no.

Área administrativa y financiera

Sistemas de Información

Auxiliar administrativa o quien haga sus veces

Referente de sistemas de información

Área administrativa y financiera

Auxiliar administrativa o quien haga sus veces

Auditoria de cuentas médica

Analista o quien haga sus veces

SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS

RIPS Registro de devolución de facturas o documento equivalente Factura con sello de radicado y No de consecutivo en el SISS IPS

Registro electrónico solicitud

NA

de

Informe magnético Cuentas médicas Radicadas

Módulo de de Radicación de cuentas Médicas

Registro facturas radicadas

de

NA

NA

NA

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2. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID.

ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO

REGISTROS

SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS

Verificar por parte del analista o profesional: • • • •

7

Evaluar pertinencia administrativa

• •

Objeto contractual y tarifas, además portafolio de servicio (cuando aplique), de la entidad Prestadora del Servicio de Salud. Constatar que lo presentado en las facturas corresponda con lo realmente contratado con la respectiva IPS. Documento original de la Autorización de Servicios. Si no existe autorización se efectúa devolución. Que los datos del paciente coincidan con los datos de la autorización. Si no coinciden se efectúa devolución. Que las tarifas correspondan a las pactadas, si NO efectuar glosa total o parcial. Que se presenten los soportes de atención de acuerdo al Anexo Técnico No.5, Soporte de las facturas de la Resolución 3047 de 2008.

Auditoria de Cuentas Medicas

Auditor médico y/o Analista

Formato de devolución

Aplicativo de liquidación, devolución o generación de glosas

Si falta algún soporte efectuar glosa parcial o total. Registrar las causales de devolución y devolver factura si la inconsistencia es en los soportes administrativos.

8

Evaluar pertinencia médica

Para prestación de servicios realizados en el ámbito de Urgencias, ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas. Verificar que los servicios efectivamente prestados, correspondan a los requeridos por el usuario en términos de racionalidad técnico-científica. Si NO corresponde generar la Glosa.

Auditoria de Cuentas Medicas

Auditor médico y/o Analista

Formato de devolución

Aplicativo de liquidación, devolución

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2. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO

DESCRIPCIÓN

REGISTROS

SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS

o generación de glosas

Lo anterior de acuerdo al Anexo Técnico No.6 Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas. Resolución 3047 de 2008, Si la inconsistencia es en los soportes clínicos. Registrar las causales de devolución y devolver factura.

9

Entregar facturas auditadas

Entregar las facturas auditadas, generadas o devolución de facturas.

las

glosas

10

Recibir facturas auditadas para tramite

Recibir las facturas auditadas, dar tramite para pago y comunicar a las IPS las glosas generadas

11

Radicar las respuesta a glosas o devoluciones

Ver pasos 1 al 3

Auditoria de Cuentas Medicas

Àrea administrativa y financiera

Analista

Auxiliar administrativa o quien haga sus veces

Formato de entrega de facturas auditadas

Formato de devolución

12

13

Analizar las aclaraciones o respuestas a glosas o devoluciones

Analizar las respuestas de glosa o devolución, en los términos de la norma para proceder a pagar los valores que soporta y dejar en firme las glosas que considere deifnitivas .

Auditoria de Cuentas Medicas

Auditor médico

Formato de liquidación

Conciliar glosas no resueltas

Conciliar los saldos entre Unisalud y el auditor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud.

Auditoria de Cuentas Medicas

Auditor médico

Actas de conciliación

Aplicativo relación de facturas auditadas Aplicativo de liquidación, devolución o generación de glosas

Aplicativo de liquidación, devolución o generación de glosas Aplicativo de liquidación,

Código: U-PR-16.005.001 Versión: 0.0 Página 7 de 7

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2. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO

DESCRIPCIÓN

REGISTROS

SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS

devolución o generación de glosas

14

Entregar para pago las glosas levantadas

1. 2. 3. ELABORÓ 4.

5. 1. 2.

CARGO

3. 4.

5. FECHA

Entregar las facturas auditadas y los soportes para pago

Claudia Urbina Nieto (Bogotá) Elba Roa Peña (Bogotá) Edgar Gutiérrez Ceballos (Manizales) Gloria Enohe Ramírez Botero (Manizales) José Luis Falcón Prasca (Medellín) Profesional Cuentas Médicas Médica Coordinadora Auditoría Cuentas Asesor Calidad Jefe Administrativa no es correcto el cargo. El cargo correcto es auditora de cuentas Coordinador Contabilidad Enero de 2010

REVISÓ

CARGO

Marqueza Bozón Pérez (Bogotá) Sergio Hidalgo Gómez (Manizales) John Jairo Orozco (Medellín) Gloria Yasmín Mesías (Palmira)

Directores Sede

REVISÓ

CARGO

Auditoria de Cuentas Medicas

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Javier Suárez Ángela Ángel Elba Roa Claudia Urbina Nieto Helena Ospina Lorena Romero

1. 2.

Profesional de Calidad Profesional Cuentas Médicas Médica Coordinadora Auditoría Cuentas Asesor Calidad Aseguramiento Profesional de Calidad Asesora Nodo Nacional UN SIMEGE

3. 4. 5.

FECHA

Febrero 26 de 2010

FECHA

Analista

12 de marzo de 2010

Formato de entrega de facturas auditadas

Aplicativo relación de facturas auditadas

APROBÓ

Comité de Gestión de la Calidad

CARGO

Comité I de 2010

FECHA

16 de marzo de 2010