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• Marisu Ramirez

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c
  (Enfermedad articular degenerativa, osteoartritis, osteoartrosis, osteoartritis hipertrófica)1.

Concepto La

artrosis,

también

denominada

erróneamente

enfermedad

articular

degenerativa, consiste en la insuficiencia de las articulaciones diartrodiales (móviles y tapizadas por la sinovial)2. Es una artropatía con alteración del cartílago hialino caracterizada por pérdida de cartílago articular e hipertrofia ósea con producción de osteofitos1.

Etiología y clasificación La artrosis puede ser primaria, de etiología idiopática; o secundaria, a alguna causa conocida. c
   : es la forma más frecuente de la enfermedad. No existen factores predisponentes obvios2. Pueden ser localizadas o generalizadas (cuando se afectan tres o más articulaciones)3. Afecta a las articulaciones interfalángicas proximales y distales (con formación de nódulos de Buchard y Heberden), primera carpometacarpiana, discos intervertebrales e interapofisarias de la columna cervical y lumbar, primera metatarsofalángica, cadera y rodilla1. c
    : es anatomopatológicamente indistinguible de la idiopática, pero se puede atribuir a una causa subyacente2, resultado de condiciones que alteran el microambiente del condrocito. Estas pueden ser anomalías articulares congénitas, defectos genéticos, enfermedades infecciosas, metabólicas, endócrinas y neuropáticas, enfermedades que alteran la estructura y función normal del cartílago hialino (AR, gota, condrocalcinosis), y el traumatismo (incluyendo fracturas) del cartílago hialino o del tejido circundante1.

Epidemiología Es la enfermedad articular más frecuente. Casi todas las personas de 40 años presentan algún cambio patológico en las articulaciones de carga, aunque a veces con escasos o ningún síntoma. Afecta tanto a hombres como mujeres1. Esta entidad es la causa principal de morbilidad, discapacidad y aislamiento social, en particular cuando afecta a la cadera y las rodillas. La prevalencia esta estrechamente relacionada con la edad; el 50% de las personas mayores de 65 años muestran signos radiológicos de la enfermedad y la enfermedad afecta a más del 80% de la población mayor de 80 años. Tras las rodillas, la cadera es la segunda articulación más afectada por esta enfermedad. La prevalencia de la artrosis de cadera, se sitúa entre el 3 y el 11% de la población occidental por encima de los 35 años. Al hablar de esta enfermedad no nos estamos refiriendo a una dolencia estrictamente característica del envejecimiento. Simplemente es más común en las personas mayores porque los mecanismos implicados necesitan mucho tiempo para desarrollar la etapa en la que aparecen los signos clínicos3.

Fisiopatología y anatomía patológica. La fisiopatología de la artrosis es controvertida, aunque la inflamación es un componente crucial de su inicio y evolución. La interleukina 1ß (IL-1ß), el factor de necrosis tumoral-Į (TNF-Į) y otras citokinas son factores clave en la inducción de la reacción inflamatoria articular4. El proceso fisiopatológico de la artritis es progresivo. Desencadenado por un cambio microambiental, los condrocitos experimentan mitosis y aumentan la síntesis de proteoglicanos y colágeno tipo III (principales elementos estructurales del cartílago). Después aumenta la síntesis de hueso por oteoblastos subcondrales, presumiblemente favorecida por la comunicación intercelular mediante citocinas entre condrocitos y osteoblastos. Al aumentar la formación de hueso en el área subcondral, las propiedades físicas cambian, el hueso se hace más rígido, con menor distensibilidad, y se producen microfracturas, seguidas por la formación de callo, más rigidez y más fracturas. La metaplasia de las células sinoviales periféricas provoca la formación periarticular de

osteofitos. El grado de formación de estos osteofitos varía entre las articulaciones, en proporción a la causa subyacente. Por último, se forman quistes óseos (pseudoquistes) en la médula ósea, bajo el hueso subcondral. Los quistes óseos se deben a la extrusión de líquido articular a través de las hendiduras en el cartílago hialino hacia la médula ósea, con una reacción celular osteoblástica o fibroblástica. La anatomía patológica macroscópica consiste en rigurosidad, cavitación e irregularidades en la superficie del cartílago hialino, que evolucionan hacia ulceración con áreas focales de pérdida completa de cartílago que después se hacen difusas, quedando las superficies óseas ebúrneas. Con el tiempo aparecen los síntomas, existiendo casi siempre proliferación sinovial y una sinovitis leve1.

Factores de riesgo V  : entre los factores de riesgo no modificables y generales, la edad constituye la más pesada carga que esta enfermedad asocia.  : hasta los 50 años aproximadamente, no hay diferencias notables respecto a la prevalencia de la artrosis primaria, hasta se podría decir que hay un ligero predominio del sexo masculino, la explicación estaría dada en el tipo de actividad que realiza el hombre comparado a la mujer. La diferencia se hace notable después de los 55 años, a partir de esta edad la enfermedad afecta más frecuentemente a la mujer.  
 : numerosos estudios demuestran hoy en día la estrecha asociación de factores genéticos, con la predisposición o mayor susceptibilidad de padecer artrosis en alguna etapa de la vida. Trabajos recientes de biología molecular han demostrado que artrosis familiares de caderas y rodillas son determinadas por una anomalía del gen codificador. : la artrosis tiene una distribución universal, es decir que no se observan variaciones geográficas. La raza negra se ve afectada con menos frecuencia que la blanca, pero esto no es para todo tipo de artrosis. También se observó menor prevalencia en los esquimales3.  
: la lesión del cartílago articular puede ocurrir en el momento de la lesión o más adelante (con el uso de la articulación afectada). V  

: según la profesión y/o el tipo de actividad física.  
  
     : acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo.


: defectos congénitos o del desarrollo, enfermedad articular inflamatoria previa2.

Manifestaciones clínicas El comienzo es gradual, por lo general con afectación de una articulación o unas pocas.  : es el síntoma más temprano1. Suele calificarse como sordo, profundo y localizado en la articulación enferma. Se acentúa con el uso de la articulación y se alivia con el reposo, pero a medida que la enfermedad avanza, se vuelve más persistente. El dolor nocturno que dificulta el sueño se observa de manera especial en la artrosis avanzada.  
  : afecta al levantarse por la mañana o tras un período de inactividad, puede ser intensa pero suele durar menos de 20 minutos.  
    : sensación de roce entre los huesos desencadenada por los movimientos articulares.     : en las fases avanzadas2. En valgo o varo de la rodilla, los nódulos de Heberden en las interfalángicas distales. Además las articulaciones artrósicas suelen estar agrandadas, debido a la neoformación de tejido óseo, con la aparición de osteofitos, o el engrosamiento de la sinovial y de la cápsula. Puede haber derrames articulares.        
  : a medida de que disminuye la movilidad, los músculos periarticulares se debilitan y atrofian. V   : a causa del intento del organismo para limitar el movimiento articular y disminuir así el dolor al mínimo5. 
: hipersensibilidad localizada al tacto, cierto grado de calor en la articulación, subluxaciónes, etc2.

Diagnóstico El diagnóstico está basado en los síntomas y signos o en las radiografías en pacientes asintomáticos1. Aunque suele ser sencillo dada la elevada prevalencia de las

alteraciones radiográficas propias de la artrosis en pacientes asintomáticos, es importante asegurarse de que el dolor articular de un paciente con signos radiográficos de artrosis no se deba a otras causas, como reumatismo de los tejidos blandos (ej. bursitis), radiculopatías, dolor referido de otra articulación, neuropatía de atrapamiento, enfermedad vascular o alguna forma de artritis. Por lo común no es difícil distinguir la artrosis de una enfermedad reumática generalizada, como la artritis reumatoide, porque en esos casos la afección articular suele ser bilateral, simétrica y poliarticular, con participación de las muñecas y articulaciones metacarpofalánficas (que generalmente no están afectadas en la artrosis) y también hay síntomas generales como rigidez matutina prolongada, cansancio, pérdida de peso o fiebre2. La afectación de articulaciones inusuales por la artrosis sugiere una artrosis secundaria y obliga a profundizar sobre su etiología (enfermedades endócrinas, metabólicas, neoplásicas y biomecánicas que afectan a huesos y articulaciones)1.  : la evidencia radiológica de las alteraciones degenerativas puede ser engañosa, ya que no siempre se correlaciona con los síntomas del paciente. Un enfermo con síntomas importantes puede presentar sólo cambios radiológicos mínimos mientras que, en otras ocasiones, se observan cambios marcados sin que existan síntomas. Se puede encontrar los siguientes datos: ˜Y Pinzamiento del espacio articular, debido a la pérdida de cartílago. ˜Y Esclerosis del hueso subcondral. ˜Y ouistes óseos subcondrales. ˜Y Formación de osteofitos en los márgenes articulares. ˜Y Irregulares de la superficie articular. ˜Y Cuerpos libres intraarticulares. ˜Y Colapso de hueso subcondral. ˜Y Subluxación de una articulación con la realineación anómala consecuente. ˜Y Anquilosis ósea5.

! 
 : no existen análisis de laboratorio que establezcan el diagnóstico de artrosis, pero algunas pruebas ayudan a identificar las causas de la artrosis secundaria2 y sugerir una pauta de tratamiento factible para la enfermedad subyacente. ˜Y La VSG es normal o discretamente elevada.

˜Y El factor reumatoide muestra sólo la previsible incidencia de positividad baja que

se encuentra en la población normal. ˜Y El líquido sinovial es trasparente y amarillento, con una viscosidad y un recuento

celular normales5. Este estudio es especialmente útil para excluir otras enfermedades (depósito de pirofosfato cálcico dihidratado, gota, artritis séptica). ˜Y La química sanguínea, la biometría hemática y el examen general de orina son

normales. Antes de que aparezcan los cambios radiográficos, la posibilidad de diagnosticar artrosis por medio de la química sin recurrir a un procedimiento invasor (ej. artroscopia) es muy limitada2.

Pronóstico La velocidad y la intensidad de la progresión de la artrosis son muy variables. En la mayoría de los casos, ésta evoluciona lentamente con períodos más sintomáticos que otros; incluso hay alguna evidencia de que puede detenerse en ciertas personas y en determinadas localizaciones (manos, rodillas). El porvenir de las artrosis sometidas a intensa sobrecarga parece peor, mientras que en las otras es relativamente bueno. Existiría un dintel teórico por encima del cual la progresión de las lesiones conduce rápidamente a la destrucción articular. En la coxartrosis este dintel parece alcanzarse rápidamente6.

Tratamiento El tratamiento de la artrosis tiene como objetivos el alivio del dolor, la conservación de la movilidad y la reducción al mínimo de la incapacidad. Las medidas terapéuticas deben ser tanto más enérgicas cuanto mayor es la gravedad del proceso en cada paciente. Si la afección es mínima, todo lo que hay que quizá se necesite es tranquilizar al enfermo, enseñarle a proteger sus articulaciones y un analgésico de vez en vez; cuando la artrosis es más intensa está indicado un programa completo de varias medidas no farmacológicas complementado con el uso de analgésicos, AINES o ambos2.

h 
: seguir un programa de ejercicios no sólo para reducir su peso y mejorar su capacidad aeróbica, sino también para conseguir un fortalecimiento muscular. La reducción de cinco a ocho kilos, produce por sí sola un alivio del dolor y otros síntomas. 
: El ejercicio es beneficioso para los pacientes con osteoartrosis, no solo como tratamiento sino también prevención. La inactividad prolongada resultado de la enfermedad incrementa el riesgo de obesidad y enfermedad cardiovascular. Están indicados tres tipos de fisioterapia: ejercicios para mejorar rangos de flexibilidad y movilidad, acondicionamiento muscular y ejercicio cardiovascular aeróbico. El masaje terapéutico ayuda tiene como objetivo reducir la rigidez, el edema y los espasmos, aumentando el rango de movilidad y reduciendo la inflamación. Otras técnicas empleadas son la electroterapia y termoterapia antálgicas. c



: se incluyen en este grupo la hidroterapia, la aplicación de calor húmedo para el alivio del dolor crónico y de frío en los episodios agudos. También es eficaz el automasaje de los músculos que rodean la articulación afectada y los estiramientos suaves.   : disminuir la carga de peso en la articulación afectada, considerando la utilización de bastón, muletas o andador4, corregir la obesidad y utilizar calzado de suela blanda que amortigüe el impacto como así también plantillas ortopédicas2. Además, se evitarán las posiciones forzadas (cuclillas, sentadillas), así como marchas prolongadas, ascensos y descensos de escaleras en forma repetitiva, cargas de peso4, como también la inmovilización prolongada; el paciente debe mantenerse activo dentro sus posibilidades. El tratamiento farmacológico incluye paracetamol como analgésico (hasta 4g/día) y capsaicina tópica al 0,025-0,050%, y hasta AINE clásicos asociados a un gastroprotector. Las inyecciones intraaticulares de glucocorticoides están indicadas únicamente en los brotes agudos de la enfermedad y no más de tres veces al año en una articulación. La cirugía está indicada cuando el dolor y la alteración de la función articular se acentúan a pesar del tratamiento6. Pueden estar indicadas las laminectomías, osteotomías o artroplastias de sustitución total1.

c 
!    "   En la columna cervical se identifica una curvatura entrante, cóncava, llamada lordosis cervical, que está determinada por la disposición de las siete vértebras que componen la región cervical (de C1 a C7)9.

El raquis cervical está constituído por dos partes anatómica y funcionalmente distintas: V "    : contiene la primera vértebra cervical o atlas, y la segunda vértebra cervical o axis. V "     : desde la meseta inferior del axis hasta la meseta superior de la primera vértebra dorsal10.

Articulaciones cervicales "    : V


: dos articulaciones de tipo condileas que relacionan las carillas articulares superiores de las masas laterales del atlas con las superficies articulares de los cóndilos occipitales. 
 
: una articulación atloido-odontoidea de tipo trocoides y dos articulaciones de tipo condíleas laterales y simétricas, las atloido-axoidea. ˜Y Atloido-odontoidea: entre la carilla articular anterior de la apófisis odontoides y la

carilla posterior del arco anterior del atlas. ˜Y Atloido-axoideas: entre las carillas inferiores de las masas laterales del atlas y las

carillas superiores del axis. "     : In
 : de tipo silla de montar, entre los cuerpos vertebrales a través del disco intervertebral.

n  : de tipo atrodias, entre las apófisis unciformes superiores e inferiores. In

 : de tipo artrodias, ponen en contacto las carillas articulares.

In 
n  : entre las apófisis espinosas, unidas por el ligamento interespinoso10.

Ligamentos cervicales 


n
 : ˜Y Medio: verticalmente desde la apófisis basilar occipital hasta el vértice de la

apófisis odontoidea. ˜Y Laterales:


n  : lateralmente de una masa lateral del atlas a la otra. 


n  : entre el borde superior del lig. transverso y la apófisis basilar. 
n   
: entre el borde inferior del lig. transverso y la cara posterior del cuerpo del axis. 
 
: está formado por los ligamentos transverso, occipitotransverso y transversoaxoideo. 



 : ˜Y Anterior: desde la apófisis basilar al borde superior y cara anterior del arco

anterior del atlas. Recubre la cápsula de la articulación occipitoatloidea. ˜Y Laterales: oblicuamente desde la apófisis basilar a la apófisis transversa del atlas. ˜Y Posterior: desde el borde posterior del agujero occipital al arco posterior del atlas.

Es el equivalente de un ligamento amarillo. 


 
 : ˜Y Medio: por detrás del lig. cruciforme, desde la apófisis basilar a la cara posterior

del cuerpo del axis. ˜Y Laterales: prolongaciones laterales del lig. occipitoaxoideo medio.



 
 : ˜Y Anterior: desde el borde inferior del arco del atlas hasta la cara anterior del cuerpo

del axis. Prolonga hacia abajo el ligamento occipitoatloideo anterior. ˜Y Posterior: une los arcos posteriores del atlas y del axis a modo de un ligamento

amarillo.


 n: ˜Y Anterior: desde la apófisis basilar a la cara anterior del cuerpo del axis. Se

prolonga por toda la cara anterior del raquis. ˜Y Posterior: entre la apófisis basilar y el borde inferior del cuerpo del axis,

prolongándose por todo el raquis hasta el sacro. Lig. amarillo: une el arco posterior del axis con la tercera vértebra cervical. Lig. interespinoso: une el arco posterior del atlas a la espinosa del axis y luego las espinosas de las vértebras cervicales entre sí. Lig. cervical posterior: desde la concha occipital en la línea media y separa las masas musculares de la nuca en dos mitades, derecha e izquierda. Lig. intertransverso: une a las apófisis transversas. El raquis cervical superior es el más reforzado de toda la columna vertebral, y la zona de mayor movilidad cervical está comprendida entre C5 y C610.

Movimientos del raquis cervical "    : Ö  n
n: se realiza en las articulaciones occipitoatloidea, atloidoodontoidea y atloidoaxoideas. Alcanza 15º de amplitud R
n
: se realiza en la occipitoatloidea, atloideoodontoidea y atloideoaxoideas. No es pura, está asociada a una traslación y una inclinación. In 
n
n: sucede en la occipitoatloidea y entre el axis y C3, alcanzando 8º de amplitud. "      : están comprometidas todas las articulaciones en todos los movimientos, siendo: flexoextensión y los movimientos de rotación e inclinación que no puros, lo que hace un movimiento mixto de rotación-inclinación, en el que además se encuentra asociado un cierto grado de extensión, haciendo entonces en realidad un movimiento mixto de rotación-inclinación-extensión. Ö  n
n: de 100 a 110º.

R
n
: 80 a 90º. In 
n
n: 45º.10

Músculos del raquis cervical 
  #
 $:   : es el más profundo de los músculos prevertebrales. Desde el arco anterior del atlas hasta D3. Su contracción bilateral endereza la lordosis cervical y flexiona el cuello, su contracción unilateral realiza flexión del cuello e inclinación hacia el lado de la contracción. R n
: ˜Y Mayor: es el motor del raquis suboccipital y de la parte superior del raquis

cervical inferior. Tiene inserción en la apófisis basilar y en las apófisis trasversas de C3, C4, C5 y C6. Su contracción simultánea realizan flexión de la cabeza y enderezamiento de la lordosis, su contracción unilateral determina la flexión e inclinación hacia el lado de la contracción. ˜Y Menor: desde la apófisis basilar a la apófisis trasversa del atlas. Su contracción

simultánea realiza flexión, y su contracción unilateral determina un triple movimiento de flexión, rotación e inclinación hacia el lado de su contracción. Los movimientos se efectúan en la articulación occipitoatloidea. ˜Y Lateral: se inserta en la apófisis yugular del occipital y en la apófisis trasversa

del atlas. Su contracción bilateral determina flexión, y su contracción unilateral una ligera inclinación hacia el lado de la contracción. Movimientos en la articulación occipitoatloidea. V n : su contracción simétrica determina flexión y una hiperlordosis. La contracción unilateral determina inclinación y rotación hacia el lado de la contracción. ˜Y Anterior: se fija en las apófisis transversas de C3, C4, C5 y C6 y van hasta el

extremo anterior de la primera costilla. ˜Y Medio: se inserta en las apófisis trasversas de las seis últimas vértebras

cervicales y en la cara superior de la primera costilla. ˜Y Posterior: por detrás de los dos anteriores. Se inserta en las apófisis trasversas de

C4, C5 y C6, y en la cara superior de la segunda costilla.

In   : anteriores y posteriores. Su contracción realiza inclinación del raquis hacia el lado de la contracción. 

 : estilohioideo, digástrico, genihioideo y milohioideo. In

 : esternocleidohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo. La contracción simultanea de los supra e infrahioideos determina la flexión de la cabeza sobre el raquis cervical y del cervical sobre el dorsal, además del enderezamiento de la lordosis cervical.      #
 $: determinan simultáneamente la extensión, la rotación y la inclinación hacia el lado de su contracción (los tres componentes del movimiento mixto del raquis cervical inferior). Se dividen en cuatro planos musculares: ðnn: los pequeños músculos motores del raquis suboccipital. ˜Y Recto posterior mayor: desde la apófisis espinosa del axis hasta el occipital. ˜Y Recto posterior menor: desde el arco posterior del atlas hasta el occipital. ˜Y Oblicuo mayor: desde la apófisis espinosa del axis hasta la apófisis trasversa del

atlas. ˜Y Oblicuo menor: desde la apófisis trasversa del atlas al tercio externo del occipital ˜Y Interespinosos: entre las apófisis espinosas cervicales.

ðn    : ˜Y Complexo mayor: por abajo en las trasversas de las seis primeras vértebras

dorsales, en las trasversas de las cuatro últimas vértebras cervicales y en las espinosas de C7 y D1, insertándose en la concha occipital. ˜Y Complexo menor: por abajo en las trasversas de las cuatro últimas cervicales y

de D1, y por arriba en el vértice de la mastoides. ˜Y Trasverso del cuello: por arriba en las trasversas de las cinco ultimas cervicales,

y por abajo en las trasversas de las cinco primeras dorsales. ˜Y Dorsal largo: por sus inserciones más craneales sobre las últimas trasversas

cervicales. ðn n
n: ˜Y Esplenio de la cabeza: se inserta en las seis últimas espinosas cervicales, el

ligamento cervical posterior, las cuatro primeras espinosas dorsales y el ligamento interespinoso, y por arriba en el occipital y en la mastoides.

˜Y Esplenio del cuello: la misma inserción que el esplenio de la cabeza por abajo, y

por arriba se inserta en las apófisis trasversas del atlas, del axis y de C3. ˜Y Angular del omóplato: se inserta

en las apófisis trasversas de las cuatro

primeras cervicales y por abajo sobre el omóplato. ðn 

: ˜Y Trapecio: parte del occipital y las apófisis espinosas hasta D10, y se fija en el

tercio externo de la clavícula, en el acromion y en la espina del omóplato. ˜Y Esternocleidooccipitomastideo: está constituido por cuatro porciones, la

cleidomastoidea (desde el tercio interno de la clavícula a la apófisis mastoides), la cleidooccipital (inserción en el occipital), la esternooccipital (desde el manubrio esternal al occipital) y la esternomastoidea (desde el manubrio esternal hasta la apófisis mastoidea)10.

Nexos entre las raíces nerviosas cervicales y el raquis En el raquis cervical, el canal raquídeo protege el bulbo, que sale del cráneo por el agujero occipital, y la médula cervical, que emite raíces del plexo cervical y del plexo braquial. El bulbo, prolongado por la médula, se sitúa por detrás y entre los dos cóndilos occipitales, que constituyen los dos puntos de apoyo del cráneo sobre la columna cervical. Esta zona suboccipital representa el punto más móvil del raquis cervical, y el lugar más solicitado mecánicamente. Una fractura de la odontoides o una ruptura del ligamento trasverso produce la completa inestabilidad del atlas sobre el axis, que puede así bascular hacia atrás, o hacia adelante con la consiguiente compresión del bulbo y muerte inmediata. En el tramo cervical inferior, el punto más solicitado se localiza entre C5 y C6; es en donde más se producen luxaciones anteriores de C5 y C6.dependiendo del nivel, la compresión medular provoca una paraplejía o una tetraplejía. De cada tramo cervical salen las raíces de los nervios cervicales por los agujeros de conjunción. V   
n  nn
 
  
 

n n  10.

Los músculos inervados por los nervios que se afectan con mayor frecuencia son: ˜Y Deltoides C5 (6). ˜Y Bíceps C6 (5). ˜Y Tríceps C7 (6, 8). ˜Y Extensores y flexores de la muñeca y dedos C7, C8. ˜Y Abductores y extensores del pulgar C8 (7). ˜Y Músculos intrínsecos de la mano C8, D1 5.

c
    (Artritis degenerativa de la columna, espondilosis, espondiloartrosis)5.

Concepto El proceso artrósico puede afectar la articulación discovertebral (discartrosis), las articulaciones interapofisarias (artrosis interapofisarias) y las articulaciones uncovertebrales de la columna cervical (uncartrosis)6. La artrosis de las vertebras cervicales puede provocar mielopatía o radiculopatía1, ocurriendo con dolores radiculares y debilidad motora cuando se complica con la compresión de las raíces nerviosas por un osteofito que bloquea el agujero nervioso2.

Etiología Las causas de la artrosis cervical igual que en otras articulaciones no están claramente determinadas. En algunos pacientes resulta clara la asociación con traumatismos, ya sea un episodio único grave o múltiples episodios menores, generalmente determinados por la naturaleza del trabajo o de la postura adoptada en él.

Sin embargo, en muchos enfermos la causa no está clara, pero existe cierta influencia de anomalías del desarrollo o de factores endócrinos o metabólicos5.

Frecuencia Existen signos radiológicos de artrosis cervical en el 22% de la población general a los 25 años, en el 80-90% a los 65 años y en el 90-100% después de los 65 años. Las articulaciones más afectadas son C5-C6 y C6-C7.

Fisiopatología Las articulaciones más afectadas son C5-C6 y C6-C7, que corresponden a segmentos muy móviles y solicitados del raquis. El disco intervertebral con un núcleo gelatinoso rodeado de un sistema anular de láminas fibrosas concéntricas, es avascular e inervado sólo en su parte más periférica. Es un excelente amortiguador hasta que, a partir de la tercera década de la vida, comienza su degeneración, apareciendo fisuras en el anillo fibroso. A través de estas grietas anulares, el núcleo pulposo, ahora deshidratado, puede migrar hacia atrás, herniarse e irrumpir en el espacio epidural, pudiendo comprimir las raíces nerviosas. En los márgenes de las plataformas vertebrales se forman osteofitos; además, estas plataformas se esclerosan. En la uncartrosis cervical, un nódulo disco-osteofítico puede provocar un conflicto redicular en el espacio interdiscoapofisario. La artrosis interapofisaria tiene una patogenia comparable a las artrosis de los miembros. La sobrecarga mecánica, esfuerzos repetidos, traumatismos agudos y crónicos, trastornos dela estática raquídea, secuela de la enfermedad de Scheuermann o las lesiones residuales a otro trastorno discovertebral favorecen la aparición o la progresión de la artrosis vertebral6.

Clasificación Es conveniente distinguir un tipo de artrosis anterior y otra posterior. c

 : comprende: a) la uncoartrosis, cuando toma las crestas semilunares; b) la discartrosis, artrosis entre los cuerpos en el área del disco, con espacio pinzado y

osteofitos; y puede hablarse en conjunto de ³uncodiscartrosis´. Esta artrosis anterior se localiza de preferencia en el sector C5, C6 y C7. c
 
 : interarticular, que afecta las facetas articulares de vértebras más altas (C2, C3 y C4)7.

Manifestaciones clínicas   : el enfermo concurre más frecuentemente por dolores de nuca, a menudo irradiados a hombro. A veces el dolor impide colocarse la chaqueta o peinarse. Generalmente son dolores leves, influidos por los cambios barométricos, que por épocas sufren exacerbaciones periódicas a veces muy molestas7. ˜Y Cervicalgia aguda: de inicio brusco, provoca dolor intenso, actitud antálgica de

cabeza y cuello, lateralizados en flexión-rotación; ocurre en individuos jóvenes y remite por completo en unos días. ˜Y Cervicalgia subaguda: con dolor cervical moderado, a veces irradiado hacia la

base del cuello, y poca limitación de la movilidad; remite en unas semanas y puede recidivar al cabo de un tiempo muy variable. ˜Y Cervicalgia crónica: más frecuente en mujeres, persistente, responde mal a los

analgñesicos; es muy probable que en la génesis de este tipo de cervicalgia existan otros factores más importantes que la propia artrosis, como los laborales, posturales, musculares o ligamentosos6.     
  % &
: actitud antálgica con enderezamiento de la lordosis cervical, contractura muscular antálgica, rigidez antálgica a la movilidad activa y pasiva.  
  : que el enfermo describe como ³sensación de dos superficies arenosas que se rozan´ cuando gira el cuello.      : obedece a compresión o irritación, a causa de osteofitos, discopatía o congestión. Son: ˜Y Hacia adelante: trastornos de la deglución, infrecuente. ˜Y Hacia atrás: compresión medular, poco frecuente, pero grave. ˜Y A los laterales: compresión radicular con cervicobraquialgia (dolor, hormigueos,

adormecimiento y otros síntomas neurológicos a lo largo del brazo y en especial

sobre los dedos) muy frecuente; y compresión de la arteria vertebral, causa de cervicocefalgia o síndrome de Barré-Lieou (irradiación de nuca a cabeza, con cefaleas, vértigos, etc).   
: se presentan los signos de toda artrosis pero predominando aquí las exostosis marginales y el pinzamiento de la interlínea. Así, en el 75% de las personas de cierta edad hay artrosis cervical sin que traiga sintomatología7. La radiografía más útil para el estudio de la columna cervical es la proyección de perfil; la anteroposterior permite ver bien las articulaciones uncovertebrales, y las oblicuas, los agujeros de conjunción, por donde salen las raíces cervicales. Los principales signos radiológicos son: ˜Y Esclerosis de las carillas articulares. ˜Y Pinzamiento de la interlínea. ˜Y Osteofitos marginales6.


n       n
  : produce dolor en el área de distribución de las mismas, pero es importante recordar que este dolor puede extenderse más de lo imaginado, pudiendo ser observado en la región escapular a causa de una compresión de la raíz C4 y en la cara anterior del tórax, por compresión de la raíz C7. Estos dolores pueden producir espasmo muscular, con la consiguiente disminución de la movilidad de la columna, o incluso pérdida total de la movilidad. La afectación de la raíz nerviosa motora da lugar a debilidad muscular y a disminución de los reflejos del brazo. La afectación de la raíz nerviosa sensitiva puede producir parestesias, y consecuentemente, una alteración de todos los tipos de sensibilidad en el dermatoma afectado. En las fases iniciales, la irritación origina, a veces, una sensibilidad aumentada, que resulta desagradable y es conocida como hiperestesia5. Cuando se inicia el proceso de la cervicoartrosis, se pueden apreciar picos osteofíticos en la parte anterior de las mesetas vertebrales, vegetaciones osteofíticas que parten de las articulaciones uncovertebrales y forman una prominencia en el área del agujero de conjunción o también por detrás a partir de las articulaciones interapofisarias y las raíz cervical puede así verse comprimida entre los osteofitos anteriores de punto de partida uncovertebral y los osteofitos posteriores de punto de partida articular10.


n   
       !
: consiste en una cefalea occipital de predominio unilateral irradiada muy frecuentemente a zonas retroocular o

frontal (cervicefalgia) con exacerbaciones agudas. Cefalea asociada a vértigos y parestesias auditivas desagradables. Uno de los síntomas más frecuentes es la sensación de vacío cerebral, atribuido generalmente a la irritación del simpático que acompaña a la arteria vertebral en los orificios de las apófisis transversas (nervio vertebral). A menudo existen puntos dolorosos bien localizados a dos traveses de dedo por fuera y por debajo de la protuberancia occipital externa; la compresión allí suele reproducir las molestias del Sx.


n   : infrecuentes, más en mujeres (3 a 1). Debe orientarnos una combinación de parestesias en manos con atrofia de músculos; pero lo confirmatorio es la espasticidad de miembros inferiores. La mielopatía de este origen es de evolución lenta. Las cuadriplejías bruscas se presentan al combinarse algún movimiento cervical forzado con el hecho de su artrosis preexistente7.

Estadios Se pueden distinguir tres estadios en la evolución de la artrosis cervical: i  
 : ligera compresión discal, sin osteofitosis y pérdida de movilidad muy leve. '  
 : compresión discal más pronunciada, osteofitosis y rigidez acentuadas. (  
 : aplastamiento discal externo, proliferaciones osteofíticas importantes, uncartrosis que reduce la luz del agujero y rigidez acentuada de la columna8.

Tratamiento El fisioterapeuta desempeña un papel importante en la valoración de los pacientes con patología de la columna cervical. La respuesta del paciente al dolor, así como su incapacidad, proporcionarán la información útil para poder juzgar la gravedad de los síntomas. Es esencial que se emprenda una exploración cuidadosa del cuello y que se someta la columna cervical a toda serie de movimientos activos y pasivos para intentar determinar el nivel exacto de la lesión, así como su extensión5; también se hace necesaria la exploración de la piel y de los músculos para buscar contracturas y puntos dolorosos8.

Los objetivos del tratamiento fisioterapéutico son: el alivio del dolor, la corrección de posturas defectuosas, la recuperación de la movilidad y de la elasticidad de las diferentes estructuras y el reforzamiento del sistema muscular. En general, no es aconsejable la utilización de collarines, ya que aumenta la rigidez articular y la atrofia muscular, salvo en casos con características especiales11. Las recomendaciones se basan en reposo regional, en ocasiones con un collar blando, almohada blanda y baja con una depresión en el centro, insistir en la necesidad de corregir las posturas incorrectas o monótonas (mecanografía, informática, costura), seguir un programa de gimnasia y tratar la ansiedad y depresión cuando estén presentes6.

Kinesioterapia   



: periodo de reposo absoluto. ˜Y Electroterapia

antálgica:

ultrasonido,

baja

frecuencia,

ionización

de

antiinflamatorios o descontracturantes. ˜Y Criotereapia: y una vez pasado el dolor intenso, calor local. ˜Y Masaje descontracturante: en la musculatura cervical y escapular. ˜Y Tracción manual: progresiva, indolora y localizada en cervical.



  n
: ˜Y Termoterapia y electroterapia: ultrasonido, ionizaciones saliciladas, infrarrojo,

radar, corrientes de baja frecuencia. ˜Y Masoterapia relajante. ˜Y Movilización: manual pasiva suave y activa de la columna cervical.

Movilizaciones no forzadas de amplitud media repetidas frecuentemente. ˜Y Elongaciones suaves: manual con ligera cifosis o mecánica, con 8 a 14 kg para

las tracciones discontinuas y de 5 a 10 kg para las tracciones continuas. ˜Y Ejercicios: de autoestiramiento y de fortalecimiento de los músculos cervicales,

correctores del desequilibrio estático o muscular eventual (lordosis cervical), gimnasia de la cintura escapular, de relajación.

   ": dividida en tres fases. Ö 

: ˜Y Reposo: en cama en posición semisentada, con la cabeza rodeada de almohadas. ˜Y Tracción: o elongación discontinua (2-3 hs por día) en la cama. ˜Y Termoterapia: compresas calientes. ˜Y Electroterapia: ultrasonido, ionización, corrientes de mediana o baja frecuencia. ˜Y Crioterapia.

Ö  : ˜Y Termoterapia: infrarrojo, compresas calientes. ˜Y Electroterapia: baja o mediana frecuencia, ondas cortas, radar, ionizaciones. ˜Y Masoterapia: descontracturante cervical, tracción en deslordosis en decúbito,

manipulaciones osteopáticas. ˜Y Collar de sostén eventual.

Ö    " ˜Y Masoterapia. ˜Y Recuperación de la amplitud mediante ejercicios activos con tracción y sin ella. ˜Y Ejercicios isométricos de la musculatura profunda. ˜Y Ejercicios posturales globales del raquis superior y de los miembros asociados. ˜Y Técnicas de diagonales de Kabat. ˜Y Reeducación de la musculatura del brazo y/o antebrazo eventualmente lesionado ˜Y Ejercicios funcionales de destreza. ˜Y Consejos posturales y de higiene de vida.

   ) *!  


nz  
n: únicamente técnicas antálgicas, circulatorias y

descontracturantes (termoterapia, masoterapia). A continuación: progresivamente movilizaciones activas y pequeñas maniobras de elongaciones localizadas. Por último: después de la mejoría d los síntomas subjetivos, añadir técnicas de tonificación y corrección de estática cervical. Acompañar el tratamiento con técnicas de relajación.