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• Victor

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ARTROSIS Artrosis es la pérdida del cartílago de la superficie articular y que lleva a la exposición del hueso subcondral. El cartílago es un tejido que se forma durante el embrión y cubre las zonas del hueso que articulan con otro, denominándose superficies articulares, éstas son muy lisas, lo que agregado a que la articulación siempre contiene una pequeña cantidad de líquido sinovial, permiten que el coeficiente de fricción sea mínimo y no se produzca desgaste de estas superficies articulares. Artrosis de Rodilla Esta lesión generalmente es una consecuencia de los deportes de impacto como el fútbol o runners, por lo que se recomienda usar la indumentaria adecuada que ayudará a prevenir el desgaste del cartílago. La rodilla es una articulación que involucra tres huesos: el Fémur, la Tibia y la Patela o Rótula, lo que la divide en tres compartimentos: Femorotibial Medial, Lateral y Patelofemoral. En la artrosis de rodilla se pueden involucrar uno, dos o los tres compartimentos. Se denomina Osteocondritis a lesiones localizadas del cartílago, que van desde un reblandecimiento (Grado I), pasando por Grietas y Fasciculaciones, llegando al Grado 4 en que se produce exposición ósea (Artrosis). El término Condromalacia se guarda a la Osteocondritis, que se produce en la superficie articular de la Rótula. ¿Por qué se produce? En primer lugar aquella que se produce por la edad y factores genéticos, afectando a varias articulaciones simultáneas, principalmente en aquellas que son de carga y en las pequeñas como las de las manos y los pies, lo que se denomina Enfermedad Artrósica. La Rodilla es una de las primeras en comprometerse y habitualmente involucra los tres compartimentos en forma simultánea. Por otro lado existen las Artrosis Secundarias que provienen del desgaste producido por alguna alteración estructural. Estas alteraciones estructurales pueden ser Biomecánicas o PostTraumáticas. Se denominan Biomecánicas a aquellas producidas por una alteración anatómica de la distribución de las cargas de la articulación, por ejemplo cuando un paciente presenta un Genu Varo, en que el ángulo formado entre el muslo y la pierna a nivel de la rodilla es abierto a medial, lo cual lleva a que el eje mecánico de carga sea mayor en el compartimento femorotibial medial provocando un mayor desgaste en ese lado de la rodilla, lesionando el cartílago progresivamente hasta llegar a una artrosis del compartimento medial. Las Post-Traumáticas son aquellas en que el desgaste es provocado por la alteración de la congruencia articular, es decir que las superficies que contacten tengan una relación perfecta, roturas meniscales que forman un flap, como una lengüeta, van a interponerse en el movimiento de la rodilla, provocando un roce anormal y por consiguiente un desgaste acelerado de la superficie articular. Las fracturas que comprometan la superficie articular y no queden perfectamente reducidas, colocadas en su posición original, producirán un desgaste anormal y llevarán a una artrosis.

Deportes en que más se produce Los deportes que más producen daño a la rodilla son aquellos de impacto, especialmente de contacto y que involucran rotaciones y flexiones repetitivas. Se destacan el fútbol, artes marciales y runners, entre otros. Cabe destacar que los deportes competitivos de elite generan gran daño de los cartílagos de la rodilla. Síntomas Habitualmente las molestias son al iniciar la actividad de la marcha, al pararse después de un largo rato sentado o al bajarse de la cama. También se presentan molestias progresivas durante las actividades de la vida diaria, con o sin aumento de volumen, pero que van limitando la capacidad funcional. Otro síntoma es la limitación de la movilidad, se restringe la movilidad en sus rangos máximos y hay aumento de volumen después de hacer una actividad física mayor. Diagnóstico Va a depender de la etapa. El diagnóstico radiográfico en general es más tardío, o sea, cuando ya uno ve en imágenes radiográficas esclerosis (mayor condensación de calcio, por lo que la radiografía se ve más blanca), osteofitos (prominencias óseas que tratan de aumentar la superficie de contacto) o quistes subcondrales, habitualmente ya es una artrosis más avanzada. La etapas precoces se diagnostican con imagen por Resonancia Magnética, en la cual se puede ver la lesión del cartílago, ya sea localizada como una Osteocondritis o Difusa en las Artrosis Tricompartamentales.

Tratamiento

Puede ser Médico-Kinésico o Quirúrgico. En los casos en que hay una artrosis difusa sin una causa corregible quirúrgicamente, los pacientes podrán hacerse un tratamiento médico que incluye el uso de antiinflamatorios a largo plazo, fortalecimiento de la musculatura, que de alguna manera es un amortiguador, el uso de medicamentos fortalecedores del cartílago, tales como la Glucosamina o el Ácido Hialurónico, que es un lubricante que se coloca dentro de la rodilla. Cuando hay una artrosis de un compartimento, la cual se encuentra asociada a una secuela traumática o deformación, se puede hacer cirugía, especialmente si son pacientes jóvenes, corrigiendo las alteraciones del eje mecánico con alguna osteotomía femoral o tibial, o por otro lado alguna corrección de la posición de la rótula. En general eliminar o suprimir absolutamente la actividad física es algo que debe analizarse caso a caso. Claramente los deportes de impacto o de contacto en los pacientes con artrosis van a generar mayores problemas, pero también hay que evaluar cuál es la importancia que tiene el deporte en ese paciente. Entonces lo primero que se debe tratar de mejorar son las condiciones y calidad de vida, de alguna manera regular que el deporte que practique sea de menor demanda. La solución quirúrgica definitiva para una artrosis es el recambio protésico, que va a permitir eliminar el dolor y mantener un cierto grado de movilidad. Desde ese punto de vista, la persona puede realizar cierto grado de actividad física como jugar golf, natación, bicicleta, entre otros. Recuperación Generalmente si se realiza un tratamiento médico se da un plazo de dos o tres meses para ver si realmente el fortalecimiento muscular y los medicamentos generan un alivio. En el caso que ocurra lo contrario hay que pensar en alguna conducta quirúrgica. La cirugía protésica tiene una recuperación relativamente lenta, en el primer mes se usan bastones los que se dejan en forma gradual y recién alrededor de los tres meses vuelven a una vida normal, el retorno a la actividad física se logra alrededor de los cuatro meses

LA BURSITIS La bursitis Subacromial es la inflamación de la bursa ("bolsa") que cubre los tendones del manguito rotador en el hombro, que están inmediatamente por debajo del acromion (hueso más lateral de la escápula). La bursa cumple la función de proteger del roce entre el hueso y los tendones, para que no toquen directamente con el hueso y contiene una mínima cantidad de líquido en su interior. Cuando esta bolsa se inflama por distintas razones, aumenta el líquido dentro de ella y se comprime entre el acromion y los tendones del manguito rotador. Por su parte el Pinzamiento Subacromial del manguito rotador corresponde al pellizcamiento de los tendones del manguito rotador, a raíz de un estrechamiento del espacio que hay entre éste y el acromion. Este espacio se puede alterar porque aumenta el contenido (tendones y/o bursa) o el continente (estructuras óseas o articulares). Es decir, cuando alguna de las estructuras que se encuentren en este espacio aumentan de volumen o se produce una disminución de este espacio por crecimiento de alguna de las estructuras óseas que rodean este espacio. Como la bursa está entremedio, normalmente también se pellizca, por lo tanto, habitualmente se acompaña de bursitis.

¿Por qué se produce? El pinzamiento debido a un aumento del continente ocurre simplemente porque algo está pellizcando los tendones del manguito rotador. Un claro ejemplo es el crecimiento de osteofitos (cachos) del hueso del acromion por fenómenos degenerativos tipo artrosis o por una artrosis de la articulación entre la clavícula y el acromion (articulación acromioclavicular) que genera un crecimiento anormal de ésta que comprime hacia abajo el manguito rotador. Otra causa puede ser una inclinación muy acentuada hacia abajo del hueso del acromion por alguna malformación o por características propias del paciente. Cuando crece lo que está dentro del espacio subacromial se habla del aumento del contenido, y en este caso pueden aumentar de volumen la bursa o los tendones del manguito rotador. También puede aumentar el tamaño del manguito rotador por distintas razones. Puede ser por una inflamación aguda llamada Tendinitis, que puede producirse por un sobre esfuerzo, por ejemplo, al nadar por tiempo bien prolongado o recibir un golpe sobre el hombro. La causa más frecuente de su presencia es por un proceso degenerativo que se llama tendinosis, en que se producen engrosamientos de algunos de los tendones del manguito rotador provocando un pinzamiento secundario. También ocurre cuando hay un depósito de calcio dentro de alguno de los tendones del manguito rotador, que se denomina tendinitis cálcica, que hace que el tendón se inflame aumentando de volumen. Síntomas La principal manifestación de la bursitis subacromial es dolor en el hombro, especialmente a la elevación lateral (abducción) y a las rotaciones, pero también puede haber dolor sin movimientos. El dolor tiene distintos grados, pudiendo ser muy doloroso especialmente si se producen depósitos de cristales, ya sea por calcio o ácido úrico, que producen una inflamación aguda de la bursa. Por su parte en el Pinzamiento Subacromial del manguito rotador habitualmente los pacientes sienten dolor, especialmente frente a los movimientos de elevación lateral (abducción) y a las rotaciones. También es frecuente que los pacientes se quejen de dolor al dormir sobre el hombro afectado. El tipo de movimiento que produce mayor dolor dependerá del tendón que esté más comprometido. Generalmente el más afectado es el tendón del supraespinoso, porque está en la parte más alta del manguito rotador. El dolor puede ser muy intenso y llegar a ser muy invalidante si compromete la movilidad del hombro en forma significativa. Si alguno de los tendones del manguito rotador presenta una rotura, el dolor suele ser de mayor duración y más difícil de tratar. Diagnóstico Primero que todo, se debe sospechar por medio de un diagnóstico clínico, de acuerdo a las características antes descritas. Para confirmarlo se realizan radiografías, que son útiles para ver si hay alguna alteración ósea. Otro examen que se solicita de rutina es una ecotomografía, que permite visualizar en forma adecuada las partes blandas, es decir, los tendones y la bursa. Además, permite ver la presencia de calcificaciones dentro de los tendones, roturas de tendones o simplemente la presencia de una Bursitis. Al mismo tiempo permite evaluar en forma dinámica el espacio subacromial, pidiéndole al paciente que eleve o rote el hombro

pudiendo confirmar o descartar un pellizcamiento subacromial del manguito rotador. En caso de duda o en casos complejos que se sospecha de otra patología del hombro, se puede solicitar una Resonancia Magnética. Este examen permite evaluar en forma más exacta la calidad de los tendones del manguito rotador y revisar las demás estructuras de la articulación del hombro.

Tratamiento El tratamiento dependerá de la causa encontrada para el dolor: Si hay una inflamación (tendinitis) pura del manguito rotador o bursitis, lo primero que se va a hacer es intentar desinflamar ese tendón o bursa con antiinflamatorios y kinesiterapia y de esa forma tratar de que disminuyan de tamaño. Si la respuesta no es satisfactora, especialmente en las bursitis, se puede realizar una infiltración con corticoides. Para poder hacerla es fundamental tener la seguridad de que no hay una rotura de los tendones del manguito rotador. Si el paciente tiene una tendinopatía con depósitos de calcio (tendinopatía cálcica), además de los tratamientos anteriores se puede realizar un tratamiento con "Ondas de Choque" o un lavado de la calcificación con suero, bajo visión directa de una ecotomografía. Si la causa del problema está en el continente, por ejemplo, porque hay una fractura del troquíter en la cabeza humeral, que dejó un hueso prominente o hay un osteofito muy grande en el acromion, ya sea de la articulación acromioclavicular o porque el acromion está muy inclinado, lo más probable es que el tratamiento sea quirúrgico, resecando el fragmento óseo que está prominente y manteniendo el roce sobre la bursa y los tendones del manguito rotador. Siempre se debe intentar el tratamiento conservador en estos casos, salvo que ya se esté frente a una rotura de alguno de los tendones del manguito rotador. Cirugía La mayoría de los tratamientos quirúrgicos de esta patología se realizan por medio de una cirugía artroscópica (videoartroscopía). Esto permite hacer incisiones más pequeñas, con menos daño de los músculos y una recuperación más rápida. Cuando se está frente a una tendinopatía cálcica que no respondió al tratamiento conservador, se realiza mediante artroscopía una apertura del tendón afectado y el vaciamiento de la calcificación, para posteriormente cerrar la apertura del tendón. Si hay un problema del continente, lo que habitualmente se hace es rebajar el osteofito que está comprimiendo la zona y se aprovecha de ampliar el espacio subacromial, resecando el hueso del acromion. Esto se hace con una fresa especial, parecida a la que usan los dentistas. Con esta fresa se rebaja el cacho de hueso. Normalmente, durante este tipo de cirugía, se hace una resección de la bursa (bursectomía) previa a la resección de hueso. Si además se encuentra con una rotura de alguno de los tendones del manguito rotador, se repara inmediatamente con distintas técnicas dependiendo del tamaño y localización de la rotura.

Tratamiento Kinésico Como profilaxis se debe mantener una buena flexibilidad, un equilibrio muscular entre musculatura agonista y antagonista y un buen manejo de las cargas y tiempos de descanso. Una vez presente la patología el tratamiento consiste en la utilización de fisioterapia para disminuir inflamación, dolor y además se deben realizar ejercicios isométricos de aductores, del recto de abdomen y de la musculatura accesoria. Además, es fundamental la elongación del tren inferior y la musculatura de espalda baja. En una segunda etapa se recomienda incrementar progresivamente la intensidad de los ejercicios comenzando con aquellos que no tengan impacto (bicicleta, por ejemplo) para luego realizar ejercicios en cancha desde trote a movimientos más deportivos. La evolución de esta patología es muy variable de una persona a otra por lo que se debe ir cumpliendo objetivos para avanzar en la recuperación. Recuperación post operatoria El paciente sale de la clínica inmovilizado con un cabestrillo que se usa por dos a tres semanas. Comienza precozmente con kinesiterapia, especialmente si no ha habido reparación del manguito rotador. En general, el paciente tiene una recuperación bastante rápida y comúnmente entre el segundo y tercer mes ya hace vida normal. Por otra parte, si hay que reparar el manguito, la recuperación es bastante más lenta. El paciente va a estar inmovilizado por lo menos cuatro semanas, después deberá realizar kinesiterapia por dos o tres meses para, finalmente seguir, un plan de fortalecimiento muscular, pudiendo tomar entre 3 y 6 meses de recuperación completa. Prevención En general sólo se pueden prevenir inflamaciones agudas, evitando el sobreuso o sobre esfuerzo de los tendones del hombro (por ejemplo en nadadores, lanzadores, tenistas). El pinzamiento subacromial degenerativo no hay manera de prevenirlo, porque esto depende del aumento del continente y del contenido del hombro. Lo único que se puede hacer es, en aquellos pacientes que tienen factores de riesgo, privilegiar los deportes que no involucran ejercicios por sobre la cabeza. Pero en general hay muy pocas posibilidades de prevenirlo.