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Apuntes Urología Semestre completo Urología I (Universidad Autónoma de Aguascalientes)

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UROLOGÍA (DR JIMENEZ

Primer Parcial

ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Las tres capas se unen para formar una DURÁN) aponeurosis y tiene contigüidad con la aponeurosis del m. transverso.

Anatomía quirúrgica del tracto genitourinario RETROPERITONEO: tiene varios limites: • Pared abd posterior; • anterior: saco peritoneal y su contenido. [hay estructuras adosadas al peritoneo, en algunos px las cubiertas del riñón están adosadas al el, por tanto si tiene pielonefritis puede haber irritación peritoneal, tener datos de abdomen agudo aparente, rigidez muscular sin necesidad de ser quirugico; al igual en algunos px de trauma puede haber datos de irritacion peritoneal y probablemente la causa sea un hematoma retroperitoneal, pero en ocaciones por motivos de urgencia se hace una laparotomia exploradora pensando en una causa peritoneal, algun daño a organo blanco, siendo la causa retroperitoneal.] muscular. [También • Superior: diafragma algunas patologías: abcesos peritoneales, pielonefritis graves (enfisematosa o xantugranolomatosa, pionefrosis, pueden provocar que el diafragma suba inclusive puede haber reacción inflamatoria importante contigua puede haber derrame pleural, atelectasia, precisamente por la contiguidad que tiene el retroperitoneo con el diafragma] • Inferior: tiene contigüidad con las porciones extraperitoneales de la pelvis. • Posterolateral: Pared corporal. Fascia lumbodorsal se origina en las vertebras lumbares y se extiende hacia adelante y afuera desde la columna lumbar. Tiene 3 capas distintas : La capa posterior se extiende desde las apofisis espinosas de las vertebras lumbares, es la mas superficial y forma el revestimiento posterior del musculo sacroespinoso. El músculo latisimo del dorso (dorsal ancho) se origina medialmente a partir de esta aponeurosis para extenderse oblicuamente hacia arriba y hacia afuera hasta el húmero y revestir los músculos superomediales del flanco. Las capas media y anterior se originan en las apofisis transversas de las vertebras lumbares. La capa media separa el m. sacroespinoso del cuadrado lumbar y la capa anterior pasa por delante del cuadrado lumbar.

[musculos oblicuos interno y externo y el transverso del abd, la parte lateral de cada musculo son fascias y no tienen tanta resistencia como la aponeurosis del recto; estas capas cubren la capa dorso lateral hasta unirse al recto del abdomen y su aponeurosis ] Existen 3 capas musculares anterolaterales del flanco. Oblicuo externo, que nace de las costillas inferiores hasta su inserción en la cresta aponeurótica a lo largo de la cresta iliaca lateralmente y por dentro es adyacente a la fascia del recto anterior. Oblicuo interno se origina en la cresta iliaca y la fascia lumbodorsal y se extiende hacia arriba y adelante y se inserta en la parrilla costal inferior. Transverso del abdomen se extiende desde la fascia lumbodorsal hasta el margen lateral del recto del abdomen. Debajo esta la fascia transversalis cubre la cara interna del m. transverso del abdomen entre el peritoneo y la pared abdominal y se extiende hasta la linea media anterior por detrás de los m. rectos del abdomen, y se extiende hacia atrás y cubre las caras anteriores de los músculos que limitan el retroperitoneo. Otros componentes del retroperitoneo son: El m. psoas mayor se ubica por delante en el surco entre los cuerpos vertebrales lumbares y sus apofisis transversas y se origina entre T12 y L5 hacia abajo y afuera. El psoas mayor se une al m. íliaco que se origina sobre la cara interna del ala iliaca de la pelvis y se convierte en el iliopsoas que es el límite inferior del retroperitoneo y se inserta en el trocánter menor del fémur y flexiona el muslo. [Algunos px con quiste hemorragico abscedado aparte del dolor abdominal, la irritacion peritoneal a causa del absceso tambien tenia dolor hacia el muslo y al pisar, lo que tiene que ver con la inervación el dolor del riñon es en la fosa renal corre hacia adelante - hacia el flanco -fosa iliaca - y finalmente a los genitales o una parte del muslo.] Las costillas 11 y 12 se ubican posteriores al diafragma, por detrás de las gl. suprarrenales y el polo superior del riñón 1

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS [esto sirve como una proteccion para el riñon, puede haber pelvis que son extrarrenales (union cuando hay fracturas de la costilla 11 o 12 con el ureter se da por fuera del parenquima renal; sospechen de lesion renal y ademas una lesion son menos problematicas para procedimientos del diafragma, que se lesione la gl suprarrenal es quirurgicos de litiasis) y otras pelvis que son mas dificil porque esta mas escondida y es grasa intrarrenales (union de la pelvis y el ureter dentro no tan facilmente se rompe; del parenquima mas complicadas para Al px con trauma siempre se le debe revisar de procedimientos quirurgicos de litiasis, ya que esta adelante y girar en bloque para revisarlo atras; ya mas cerca del hilio y se puede llegar a lesionar los que en ocaciones por no revisarlos completos se vasos causando sangrado importante) pueden pasar algunas lesiones El nervio femoral, genitofemoral y todos los que Px que tuvo trauma por caida de caballo, cae de pasan por el retroperitoneo, nos van a explicar costado se lesiono el riñon; datos de abdomen todas las manifestaciones que da una patología agudo, descenso de hemoglobina, se le realiza genitourinaria. laparotomia exploradora y el cirujano no sospecha de un hematoma retroperitoneal (termina con Grandes Vasos. laparotomia blanca aparentemente) la fascia La aorta y vena cava discurren a través del gerota que cubre el riñon contiene bastante retroperiotneo central. bien los sangrados dan de alta a la px y regresa septica, por el hematoma que pasa inadvertido La aorta se ubica a la izquierda de la linea media y termina en la porción inferior de la 4ª vertebra En el retroperitoneo estan los riñones, los lumbar en donde se bifurca. grandes vasos (cava, aorta), el ureter que Las ramas abdominales de la aorta son: normalmente es extraperitoneal hasta llegar a la -Frénicas inferiores, tronco celíaco, vasos vejiga, la grasa perirrenal que cubre y sirve de suprarrenales, al mismo nivel la A. mesentérica proteccion, el musc. psoas sirve para buscar el superior, a nivel de L2 las arterias renales que lo ureter que esta pegado a el, parte del colon mas frecuente es que sea una sola. ascendete y descendente por lo cual no todo lo A continuación anterolateralmente surgen los que duele en la espalda es el riñon sino que vasos gonadales, y después la mesenterica puede ser una colitis, pancreas, duodeno, inferior. d i a f r a g m a e n e l l i m i t e s u p e r i o r, c a p a s Por detrás la arteria sacra media nace de la aorta posterolaterales: el dorsal ancho, los oblicuos y el terminal antes de su bifurcación. transverso del abd y debajo de eso la fascia Habitualmente 4 pares de arterias lumbares salen transversalis; para entrar al retroperitoneo se de la cara posterior de la aorta y un quinto par seccionan esos musculos. nace de la sacra media. las costillas 11 y 12 estas atras del polo superior del riñon, hay una linea que marca la pleura en ciertos procedimientos se debe tener cuidado con la pleura (percutaneos) para entrar al riñon y fragmentar un calculo por ejemplo si se desea entrar a los cálices superiores se puede llegar a lesionar la pleura causando neumorotax, o hidrotorax, hemoneumotorax por tanto es poco recomendable hacer procedimientos percutaneos hacia cálices superiores, al mismo tiempo en ciertos procesos inflamatorios por la relación puede haber derrame pleural, atelectasias o elevacion del hemidiafragma. El riñon esta protegido por la grasa perirrenal que lo protege, luego la fascia de gerota que lo encierra. El seno renal son todas las cavidades del riñon (pelvis, cálices menores y mayores) que esta en contacto con el hilio renal (arteria y vena). puede haber difencias en el seno renal en donde

La vena cava inferior nace de la confluencia de las venas iliacas comunes, por debajo y a la derecha de la bifurcación aórtica. En algunos tumores testiculares la primera diseminación que hay sobretodo en seminomatosos y en la mayoria de los no seminomatosos es una diseminacion ganglionar y el primer reelevo del lado DERECHO es el A O R T O _ C AV O y d e l l a d o i I Z Q e s e l PARAORTICO; si queremos ver los ganglios interaorto-cavos en una TAC y sin un medio de contraste se puede confundir con el duodeno, se debe de pedir una TAC con doble medio de contraste I.V y oral para poderlo diferenciar bien del duodeno. (para examenes poner el nombre completo de los estudios si llevara contraste o no y por que via estara indicado; no abreviar y poner TAC) 2

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Linfáticos. El drenaje línfatico de los miembros inf, el periné y los genitales externos y las visceras pelvianas deben atravesar el retroperitoneo, estos finalmente se unen en los vasos y ganglios linfáticos iliacos comunes y después forman las cadenas iliacas lumbares verticales ascendentes y siguen los grandes vasos hacia arriba. Estructuras nerviosas. Cadenas simpáticas toracolumbares, plexo lumbosacro. en algunas cirugias retroperitoneales se pueden afectar esas cadenas ya que la inervacion es mas rica que en la parte anterior del abdomen, el acceso para llegar al riñon es dorsolumbar es mas dolorosa por la fibras que pasan por ahi son mas abundantes. Cuando hay una enfemedad del lado derecho puede pasar al lado izquierdo; pero cuando hay una del lado izquierdo no pasa al lado derecho por la disposición de los ganglios en el retroperitoneo. Otros organos del retroperitoneo: Duodeno, pancreas y cólon y las glándulas suprarrenales: se ubican por dentro de la fascia perirrenal (Gerota), por arriba y dentro del polo superior del riñón.

La glándula suprarrenal pesa 5g y mide de 3 a 5cm, son algo aplanadas en el eje anteroposterior, la derecha tiene forma triangular y se encuentra arriba del polo renal derecho, y la izq de forma semilunar, se encuentra superomedial mas hacia el centro al riñón izq. Cuando se aborda el riñon izquierdo se esta en contacto con la cola del pancreas y el colon que en el 2% es retrorrenal por tanto hacer estudios de imagen antes de operar percutaneamente para evitar perforarlo. Del lado derecho esta el colon y el duodeno, por tanto si se debe hacer un abordaje al riñon derecho hay que tener mucho cuidado de no lesionar el duodeno ya que 1:20 sobrevive por que los fluidos duodenales son altamente corrosivos. Cuando hay absceso perirrenal o pielonefritis xantugranulomatosa en donde hay una reaccion inflamatoria tan importante que los tejidos del riñon se pegan como piedra a los organos vecinos lo que se debe hacer es una nefrectomia subcapsular en donde se deja la gerota e incluso un pedazo de parenquima para evitar lesionar al duodeno y que el px muera. El diafragma se encuentra por detrás de cada gl. Suprarrenal, la cara superior de la g. suprarrenal izq. se relaciona por delante con el estómago, y su 3

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS cara inferior adosadas a la cola del pancreas y los De las principales complicaciones de la vasos esplénicos. nefrectomia radical cuando se quita la suprarrenal es el sangrado. La glándula suprarrenal derecha se relaciona por delante sobre su cara lateral con el punto desnudo Relaciones de la glándula suprarrenal: (derecha) del hígado no peritonealizado, medialmente se posterior: con el diafragma relaciona por delante con duodeno y es habitual base: riñón una extensión retrocava de un ala de la gl. anterior: por donde sale la vena renal, una parte normalmente para quitar la suprarrenal derecha se pegada al hígado, y otra a la VCI debe de movilizar la cava para entrar por detras y quitarla completa, y tener cuidado ya que atras de la cava estan las lumbares y si se lesionan sera dificil detener el sangrado. Las glandulas suprarrenales: se divide en corteza y médula. (es estimulada por la ACTH) La médula, que forma el corazón de cada gl., consiste en cel. Cromafines derivadas de la cresta neural y producen catecolaminas (adr, nora, dopa) La corteza suprarrenal deriva del mesodermo y forma del 80 a 90% del peso de la glándula, y se divide a su vez en 3 zonas: • la zona glomerulosa que produce aldosterona, • la zona fasciculada que produce glucocorticoides (cortisol) y • la zona reticular que produce esteroides sexuales. izquierda La irrigación esta dada por 3 arterias: 1) Ramas superiores de la Arteria frénica inferior, 2) Ramas medias directamente de la aorta y 3) Ramas inferiores de la arteria renal ipsilateral, en contraste sale una vena suprarrenal grande desde su hilio anteromedialmente, del lado der. es corta e ingresa directamente a la cava, y del izquierdo es más larga y se une tipicamente a la vena frénica inferior antes de entrar a la vena renal izquierda. Los ganglios linfáticos acompañan el recorrido venoso y se vacian en los ganglios paraaórticos. La médula suprarrenal recibe mayor inervación autonómica que cualquier otro órgano en el organismo, por el contrario la corteza aparentemente no recibe ninguna inervación. La suprarrenal der (triangular) esta exactamente arriba del polo del riñon der y la suprarrenal izq (semilunar) esta mas superomedial, tienen una vena UNICA y debajo de la vena cava se encuentra una parte de la glandula der. (según la imagen) Triangulo de las bermudas: cava - suprarrenal duodeno

RIÑONES. Son 2 órganos pardo rojizos, sólidos, muy vascularizados y reciben el 20% del volúmen minuto total y su parenquima es friable, tiene una cápsula delgada fibroelástica y resistente encierra el parenquima. Parenquima friable, al suturar se rompe, por lo que se debe de apoyar en la cápsula del riñón y no en el parenquima y algún otro material como grasa 4

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS perirenal, o gel fum que sirva de sostén para el sombra acústica posterior porque este no deja nudo pasar el sonido. Cápsula y gerota resistente tanto que contiene procesos inflamatorios y tumorales, para que haya diseminación de un absceso o tumor tiene que ser muy serio (pasar mucho tiempo y estar muy avanzado, estadio IV) ya que normalmente lo contiene.

La corteza renal cubre las piramides, no solo en su periferia, sino extendiendose entre ellas hasta el seno renal. Es a través de estas extensiones interpiramidales de la corteza “las columnas renales de Bertin” que los vasos renales entran y salen del parenquima renal.

El riñón normal pesa 150g y mide de 10 a 12cm de largo y de 5 a 7cm de ancho y 4.5 cm de espesor, el riñón der. tiende a ser más corto verticalmente (por el hígado que lo contiene) y más ancho transversalmente, que el izquierdo que es más largo

importante en abordaje percutaneo ya que se debe de entrar exactamente por donde esta la papila y no por las columnas renales de bertin, si no directamente donde esta el cáliz que es la parte donde hay menos irrigación y tendremos menos sangrado al momento de puncionar el riñón

En el nacimiento los riñones tienen un contorno irregular con múltiples lobulaciones fetales, las cuáles desaparecen en los primeros años de vida. (en algunos pacientes nunca desaparecen las lobulaciones fetales y el funcionamiento sigue normal)

Se define como lóbulo renal a cada piramide medular única con la corteza asociada que la recubre.

Sobre la superficie medial de cada riñón existe una depresión el hilio renal, este se abre en el seno renal (son todas las cavidades del riñón la union uretero-pelvica, los cálices, los infundibulos) Las estructuras colectoras y los vasos urinarios ocupan el seno renal. El parenquima renal se divide en corteza y médula, la médula no es contigua, sino que consiste en múltiples segmentos cónicos “piramides renales”, el ápex de cada piramide es la papila renal, (la papila renal es la primera estructura donde sale orina formada como tal) esta a su vez señala centralmente hacia el seno renal, donde esta excavado por un caliz menor individual (si el px tiene 4 cálices menores tiene 4 papilas renales ) Es la coladera por donde sale la orina, en algunos casos existen las placas de randal que es una calcificación de la papila son muy pequeñas y se pueden confundir con litiasis la única diferencia es que los cálculos están bien formados separados de la papila y normalmente son mas grandes y pueden obstruir; la placa de randal no le va a causar ningún problema por que las sales se desprenden de la papila, se pueden observar con us y tomografía, se confunde con microlitiasis. Un testiculo es todo homogéneo en us, el riñón no, para diferenciar un calculo se necesita de la

Desde el punto de vista microscópico el parenquima renal consiste en múltiples estructuras tubulares, en parte las redes vascular y capilar, abundantes en el riñón, y en parte los distintos túbulos que llevan el filtrado urinario, con escaso tejido conectivo intersticial. En la corteza renal es característico que esta colección tubular este acribillada por redes capilares redondeadas de glomérulos. Relaciones y fascia de revestimiento. Debido a la masa hepática el RD se encuentra 1 a 2cm más bajo que el izquierdo. Normalmente el polo superior del RI se ubica a nivel de T12 y su polo inferior a nivel de L3. El riñón derecho se extiende de L1 a la parte inferior de L3. Estas relaciones pueden variar entre los individuos, y en el mismo individuo, debido a su movilidad, y posición con el movimiento respiratorio del diafragma y de acuerdo a la posición del sujeto. A veces al hacer la punción se pide que haga espiración forzada y se mete la aguja Los riñones y las gl. Suprarrenales asociadas están rodeados por grados variables de grasa perinéfrica y se encuentran encerrados laxamente por la fascia perirrenal “fascia de Gerota” Por arriba la fascia de Gerota se fusiona y disminuye de tamaño hasta desaparecer sobre la superficie diafragmática inferior. Por abajo se mantiene como un espacio potencialmente abierto que contiene el uréter y los vasos gonadales (solo 5

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS en esta parte que esta abierto si puede haber una arcuatas, , interlobulares, lobulares y diseminación de algún proceso inflamatorio hacia segmentarias y finalmente en la vena renal abajo y poder correrse por todo ese canal ) principal dentro del seno renal. Por fuera se encuentran cantidades variables de grasa que se denomina grasa pararrenal.

Vasculatura renal El pedículo renal descrito como una arteria única y una vena más grande, ingresa en el riñón medialmente a través del hilio renal . La vena renal se ubica anterior, y detrás de ella se encuentra la arteria renal, ambas situadas por delante de la pelvis renal. (VAP) Por lo general ambas arteria y vena renal se ramifican desde la aorta y la vena cava inferior a nivel de L2. Las arterias renales proporcionan pequeñas ramas superiores para la gl. Suprarrenal y pequeñas ramas inferiores que irrigan la pelvis renal y el uréter superior, ( a veces para llegar a la pelvis o al ureter podemos lesionar alguna rama de la arteria y eso podria dejar desvacularizada una parte del polo inferior sobre todo y esto puede generar isquemia e hipertensión reno vascular) además de pequeñas ramas para la cápsula renal y la grasa perirrenal adyacente.

A diferencia de las arterias renales, ninguna de las cuales se comunica, las venas del parenquima se anastomosan libremente, especialmente a nivel de los vasos arcuatos.

Ramas segmentarias terminales: la rama posterior irriga una mayor porción de riñón, cuando se divide la arteria renal primero sale la rama posterior inmediatamente adelante se bifurca la anterior en las cuatro ramas (apical, superior media, e inferior) La vena renal derecha es corta de 2 a 4cm, e ingresa en la cara lateral derecha de la VCI, sin recibir otras ramas venosas, La vena renal izquierda es larga 6 a 10 cm y debe cruzar por delante de la aorta hasta alcanzar la cara lateral izquierda de la VCI, recibiendo por arriba la v. suprarrenal izq., una v. lumbar por detrás y la v. gonadal izq. por debajo. Vias linfáticas renales. El drenaje linfático es abundante, y acompaña a los vasos sanguíneos a través de las columnas renales, hasta abandonar el parenquima renal y formar varios troncos grandes en el seno renal.

La arteria renal se divide por lo general en 5 ramas segmentarias principales. (arterias terminales si las lesionan dejamos desvacularizado cierta porción del riñón)

Desde el RI, los ganglios drenan hacia los paraórticos, algunos pueden drenar directamente en los g. retrocrurales y /o directamente en el conducto torácico.

Los vasos rectos que son capilares posglomerulares, drenan finalmente en las venas interlobulillares, posteriormente en las venas

Desde el RD, los troncos linfáticos drenan principalmente en los interaortocavos y los paracavales. 6

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Igualmente pueden drenar algunos a los Tumores muy agresivos asociados con cálculos retrocrurales o al conducto torácico. como el adenocarcinoma y el escamosos ya se Además algunos linfáticos del RD pueden drenar descubren cuando están muy avanzados. de derecha a izq. Y drenar en los paraárticos. Tipicamente, existen 2 filas longitudinales de SISTEMA COLECTOR RENAL. piramides renales, y sus calices menores Microscópicamente el sistema colector renal se correpondientes, aprox. Perpendiculares entre si, origina en la corteza renal a nivel del glomérulo, hacia adelante y hacia atrás. (cálices anteriores y donde el primer filtrado urinario entra en la cápsula posteriores) de Bowman. En conjunto forman el corpúsculo renal. Los El reconocimiento de esta estructura anatómica es capilares glomerulares estan revestidos por importante en la interpretación radiográfica y células epiteliales especializadas “los podocitos”, principalmente en el abordaje percutaneo. con el endotelio capilar, las prolongaciones de los podocitos, ayudan a formar el filtro selectivo, a Los calices menores se estrechan y crean un través del cuál el primer filtrado urinario abandona cuello o infundíbulo antes de unirse a otros calices la sangre. menores y formar habitualmente 2 ó 3 calices mayores, que a su vez se unen para formar la El flujo del líquido continua de la cápsula de pelvis renal. (mientras mas amplio sea el Bowman hasta el túbulo contorneado proximal, el infundíbulo sera mas fácil entrar para quitar un túbulo contorneado proximal envia un brazo calculo, por eso hay que hacer un estudio descendente grueso hacia la médula renal que anatómico de cada paciente para ver las continen contigüidad con el túbulo más delgado posibilidades de tratamiento) nefrolitotomia abrir del asa de Henle. El asa de Henle se extiende por el parenquima para llegar al cáliz y sacar el durante un trayecto variable; las asas de Henle calculo que estuviera encerrado) piedra en cáliz que se originan en los glomerulos yuxtamedulares inferior es difícil a pesar de que sea blanda por alcanzan las profundidades de la médula, antes de que ángulo de la pelvis con el cáliz inferior es muy formar un giro en su horquilla, y regresar hacia el agudo por lo que aunque se rompiera la piedra es glomérulo. muy complicado que suba para expulsar los fragmentos la litotripsia extracorporea (golpear el En su recorrido ascendente hacia afuera, el asa riñón para deshacer el calculo no seria una de Henle, primero se vuelve gruesa y luego se opción) convierte en el túbulo contorneado distal. El efluente urinario finalmente ingresa en los túbulos colectores, que se unen como los conductos colectores, hasta vaciarse en el ápex de la piramide renal, la papila renal. Las papilas renales pueden ser de 4 a 18, promedio de 7 a 9, cada papila esta excavada por un caliz menor correspondiente. los calices mayores se unen y forman lo que es la pelvis renal (variación entre un riñón y otro puede ser muy importante en uno 4 y en otro 18, para hacer abordaje percutaneoo en lito coraliforme que ocupe 18 cálices es muy difícil llegar a cada uno de los cálices requeriría varios abordajes no uno solo, cx. anatrofica abrir el riñón completo mas riesgo. Con cálculos de hasta 2 cm se pueden romperse por el ureter, con láser) Con cálculos coraliformes puede haber bacteremia pero en los jóvenes es mas fácil que se contenga la infección.

Uréter. El uréter es la extensión tubular del sistema colector renal hasta la vejiga, los cuáles están revestidos, desde la papila renal, por un epitelio de células de transición, por debajo de este tejido se 7

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS halla una capa de tejido conectivo, la lámina propia , que en conjunto forman la mucosa. Tiene una longitud de 24 a 30cm. (depende de la altura del paciente) El urotelio es lo que reviste todas las cavidades renales desde la papila hasta la uretra, la lamina propia ya tiene vasos sanguíneos la mucosa no, en un tumor que sobrepase a la lamina propia es muy probable que haga metástasis por diseminación hematogena. El músculo liso cubre desde los cálices renales al uréter. En el uréter se divide en haces musculares y una capa externa de músculo circular y oblicuo, una capa de adventicia rodea posteriormente al uréter. La capa muscular es la que se contrae y exprime la orina desde arriba, no es solo con gravedad que la orina cae si no que se exprime desde la pelvis, por lo tanto al haber estasis la orina se estanca y se infecta, lo mismo pasa cuando un calculo se atora no deja pasar la orina, el ureter se dilata y de no destaparlo a tiempo ya no regresa a la normalidad y queda dilatado con daño en la muscular y ya no hay la propulsión coordinada por lo tanto el paciente queda con un factor de riesgo para presentar infecciones de repetición. En la adventicia se encuetra un plexo venoso y linfáticos. El uréter recibe su irrigación de múltiples ramas nutricias a lo largo de su recorrido, en el tercio superior estas ramas se aproximan desde una dirección medial y en la pelvis en forma lateral. (incisión en el ureter en la parte de arriba se debe de hacer una incisión lateral por que si se hace una incisión medial que es por donde entran los vasos se lesionan y se desvacularizan y se generar fístulas o estenosis y ya en el tercio inferior entramos media porque la irrigación es lateral) El drenaje linfático discurre junto con el plexo arterial y venoso, en la pelvis drenan hacia los ganglios iliacos internos, externos y comunes, y en el abdomen los ganglios paraórticos corresponden al drenaje primario del uréter izquierdo, mientras que del lado derecho corresponden a los paracavales e interaortocavos. Además los ganglios linfáticos del uréter y la pelvis renal suelen unirse a los linfáticos renales.

El uréter esta relacionado por detrás en todo su trayecto retroperitoneal con el psoas, para ingresar en la pelvis a nivel de la bifurcación de la iliaca en externa e interna. Los vasos gonadales acompañan al uréter en su extensión y lo cruzan oblicuamente de adentro a afuera, antes de entrar a la pelvis. El uréter derecho se halla relacionado por delante con el íleon terminal, el ciego, el apéndice, el colon ascendente y sus mesenterios; el uréter izquierdo se halla relacionado con el colon descendente y sigmoides y mesenterios. El uréter tiende a permanecer adherido y replegado al peritoneo, y puede ser movilizado inadvertidamente con el colon. (para buscar el ureter se pegan al peritoneo y prácticamente el ureter esta adosado al peritoneo) un tumor de colon muy grande podria empujar el ureter obstruirlo o al momento de la resección del tumor se puede lesionar porque esta fuera de posición y por eso se puede pasar un catéter y si se llega a lesionar es mas fácil de reparar. Apéndice retrocecal pegado al ureter podria haber hematuria por lo que se podria confundir con un calculo o infección urinaria Los procesos malignos e inflamatorios del íleon terminal, el apéndice, el colon derecho o izquierdo y sigmoides pueden afectar el uréter homolateral. con efectos que varían desde microhematuria, hasta fístula u obstrucción total. En la pelvis femenina los uréteres están estrechamente relacionados con el cuello uterino y se hallan entrecruzados por delante por las arterias uterinas, por lo que procesos en ovario y 8

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS trompa de Falopio pueden invadir el uréter en el reborde pelviano. Las fibras para el dolor salen del riñón, pelvis y uréter y viajan con las fibras parasimpáticas El uréter no tiene un calibre uniforme y tiene 3 Estas fibras son estimuladas principalmente por estrechamientos. en el tercio superior mide de los nociceptores sensibles al aumento de tensión, 8-10 milímetros, en el tercio medio 5-6 milímetros así como la irritación mucosa del tracto urinario y en el tercio inferior 5 milímetros superior, puede estimular algunos nociceptores. Union uretero pelvica mide 5 milímetros, en el cruce con los vasos iliacos de 4 milímetros, y en la El ureter y la pelvis duele por que se dilata, union utero vesical 3 milímetros (estos son los cuando un calculo obstruye la orina se acumula, estrechamientos) se dilata = dolor, y el calculo (>1cm) como tal puede irritar la mucosa, la infección también Calculos de 6 milímetros o menos la mayoria son puede irritar la mucosa. expulsables El dolor de cólico renal no mejora con ninguna urotac + radiografia simple (cálculos de 5 posición y es de gran intensidad. milímetros para arriba) son los estudios para ver cálculos, si el calculo estuviera en la union uretero El dolor y el espasmo muscular reflejos son pielica se podria ver por US, también pueden ver producidos sobre la distribución de los nervios la union uretero vesical que es en donde mas se subcostal, iliohipogástrico, ilioinguinal y /o atoran por ser el lugar mas estrecho. genitofemoral, que producen dolor en el flanco, la ingle o el escroto (o los labios) e hiperalgesia, Del hueso para arriba tercio superior, lo que esta según la localización del estímulo visceral en el hueso es tercio medio y lo que esta abajo de nociceptivo. la pelvis ósea el tercio inferior. Normalmente es de la fosa renal hacia adelante y Inervación del riñón y uréter. ya en el ureter tiende a irse hacia abajo en El riñón recibe aferencias simpáticas dirección hacia los genitales e incluso la cara preganglionares de los segmentos espinales T8 a interna del muslo L1. VEJIGA. Las fibras postganglionares nacen de los ganglios Es un órgano muscular hueco cuya función celiacos y aortorrenales. Estas junto con las principal es la de un reservorio. aferencias parasimpáticas de los nervios vagos, forman el plexo autonómico renal que rodean la Posición. Vacía se encuentra por detrás de la arteria renal y sus ramas. (por esta relación con el sínfisis del pubis y es un órgano principalmente vago pudiera haber síntomas gastrointestinales, pelviano. Llena se eleva muy por arriba de la nauseas, distensión abdominal, ileo paralitico, sínfisis. empuja el peritoneo hacia arriba cuando aunque sean de la vía urinaria) hay un globo vesical que esta muy llena se encuentra incluso en el abdomen 2 dedos arriba En el interior del riñón las terminaciones eferentes de la sinfisis del pubis. Tiene relación con el son principalmente vasomotoras y terminan en la peritoneo es importante porque una lesión puede proximidad de los vasos, glomérulos y túbulos. romper la vejiga y causar una peritonitis química Las fibras simpáticas tienen actividad vasoconstrictora, mientras que las parasimpáticas La vejiga consta de un ápex, una superficie producen vasodilatación. superior, 2 infralaterales o anterolaterales, una base y un cuello. El uréter recibe aferencias simpáticas preganglionares de los segmentos espinales T10 El ápex tiene una corta distancia sobre el pubis y a L2. termina con un cordón fibroso derivado del uraco, el cuál conectaba la vejiga con la alantoides. Las fibras posganglionares nacen de varios La superficie superior es la única revestida por ganglios en los plexos autonómicos aorticorrenal e peritoneo hipogástricos superior e inferior; las aferencias parasimpáticas se reciben de los segmentos espinales S2 a S4 9

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Si tiene hematuria hacer un cistograma llenar la Dorsalmente hay una condensación excesiva de vejiga y ver si hay fuga o no tras un evento este tejido laxo que forma el ligamento traumático o fractura de pelvis dorsolateral, donde la irrigación e inervación principales ingresan en la base vesical. La superficie superior se encuentra relacionada con el útero y el íleon en la mujer y con el íleon y El ligamento umbilical mediano fija la vejiga al cualquier porción del colon que se encuentre en la ombligo. (si no se cierra puede haber salida de pelvis en el hombre. orina por el ombligo por persistencia del uraco) La base de la vejiga se enfrenta por detrás con el recto y esta separada de el por los deferentes, las vesículas seminales y los uréteres en el hombre, y por el útero y la vagina en la mujer.

Por abajo las condensaciones de la fascia que discurren el m. elevador del ano, y el pubis hasta la vejiga, se denominan pubovesicales en la mujer y puboprostáticos en el hombre.

Las superficies anterolaterales se encuentran en relación con el pubis, el m. elevador del ano y obturador interno, pero realmente se separa del pubis por el espacio retropúbico, que contiene mucho tejido adiposo y plexos venosos.

La unión uretrovesical esta sostenida por los ligamentos pubocervicales o puboprostaticos, asi como el piso pelviano y el diafragma urogenital.

La parte posterolateral de la vejiga es por donde entran las arterias, venas y linfáticos si nos acercamos muchos a ese sitio puede haber sangrados importantes El interior de la vejiga se encuentra revestido por epitelio de transición de varias capas de profundidad. La vejiga es mas gruesa que el ureter, que también tiene diferentes capas de acuerdo al sitio , cuando se llena estas capas se van separando En el ureter superior que es el sitio donde hay menos capas de urotelio por lo que si hay un tumor en el tercio superior del ureter fácilmente traspasa la lamina propia y llega a la muscular por eso es mas agresivo que uno del tercio inferior que tiene mas capas de urotelio Existe un tejido conectivo subyacente laxo que permite un estiramiento considerable de la mucosa, a excepción del trígono , donde la mucosa se adhiere firmemente a la musculatura subyacente del trígono. La pared vesical muscular tiene 3 capas musculares, sólo alrededor de la salida vesical, en el restode la vejiga, las fibras musculares se mueven libremente de una capa a la otra. La fascia subserosa laxa de la cavidad pelviana tiene continuidad sobre todos los órganos pélvicos, incluyendo la vejiga. La condensación de esta fascia forma inserciones para la vejiga con la pared abdominal y la pared pelviana lateral.

Esto le da sostén a la vejiga, el diafragma urogenital mas importante en la mujer, en el hombre son los ligamentos puboprostaticos, la obesidad y los embarazos pueden lastimar al diafragma generar infecciones por la relacion con la uretra Irrigación de la vejiga -A. vesical superior siempre -A. vesical media es muy inconstante, no la encontramos siempre -A. vesical inferior. siempre Estas son ramas de la división anterior de la hipogástrica. También recibe ramas de las A. obturatriz y glutea inferior. En la mujer, la A. uterina y vaginal envían algunas ramas a la base de la vejiga. La vejiga es un órgano muy vascularizado con múltiples anastomosis arteriales. a diferencia del riñon que tiene ramas terminales; aqui hay anastomosis muy importantes, cuando se hacen procedimientos reconstructivos sobre todo en ureter cuando se pierde mucho ureter, lo que se hace es girar la vejiga y de estar transversal la pueden hacer longitudinal y se ligan 2 arterias para poder inmovilizarla y no hay problemas de isquemia por las anastomosis. Se pueden corregir lesiones de hasta 15cm de ureter con ese procedimiento. La vejiga esta rodeada por un rico plexo venoso que se ubica entre la pared vesical y la capa adventicia, estas venas terminan en las venas hipogástricas.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS El plexo vesicovenoso también comunica con el Si hubiera alteraciones del simpatico: el px no va a plexo venoso retropúbico o de Santorini que drena lograr tener un llenado completo porque desde el pene y otros organos perineales. antes va a tener sensacion de orinar. Px con alteraciones neurologicas ya sea Los linfáticos vesicales drenan a los ganglios neoplasias, trauma o px que cargan pesas, linfáticos iliacos externos, hipogastricos e iliacos pudieran ser las primeras manifestaciones que comunes, existiendo una rica anastomosis entre orine muy frecuente (hasta 20 veces) siempre todos los órganos pelvianos y genitales y los buscar y descartar otras alteraciones como por gastrointestinales inferiores. ejemplo en SNC (hernia de disco —> compresión medular que altera el simpatico o alguna Eso es importante por ejemplo en el cancer de neoplasia), Vejiga, IVU, Prostata. vejiga, como hay muchas anastomosis (se supone que el primer reelevo ganglionar en donde deberia La inervación motora del m. detrusor (es el de haber diseminacion de vejiga son los musculo como tal de a vejiga y rodea toda su hipogastricos) y sin embargo por todas las pared lateral; el da la contraccion y el vaciamiento) anastomosis pudiera ser que la diseminacion vaya esta dada principalmente del plexo parasimpático a otros tales como rectales medios e inclusive en pelviano (fibras colinérgicas) (si dan un los para-cavales, inter-aorto-cavos, o paraanticolinergio como la buscapina se puede ver aorticos, sin que en los de abajo exista tumor. afectada la miccion y si el px tiene cierta resistencia por que tiene hipertrofia prostatica la A diferencia de la prostata en donde el primer vejiga pierde algo de su capacidad contractil por el reelevo ganglionar (si ahi no hay seguramente en farmaco y el px se va a tapar; en los px normales los otros no hay) ???? no dijo cuales! no pasa nada pero en los que ya tienen cierta resistencia por causas prostaticas BE CARREFUL En una cistectomia radical con linfadectomia con los anticolinergicos), mientras que el trígono y extendida en donde un cancer de vejiga invasor el extremo inferior del uréter es de origen se llevan los hipogastricos, los ileacos comunes y simpático (principalmente adrenérgico) (aqui es suben hasta los para-cavales, inter-aorto-cavos, o mas de sensibilidad; tambien hay fibras para-aorticos para asegurar que no se deje tumor. adrenergicas en el cuello vesical y en la prostata por eso para abrir hay que dar un bloqueador alfa La vejiga y la uretra reciben una rica inervación de adrenergico. ambas divisiones del SNA. Parasimpatico: contraccion (vaciamiento) Simpatico: sensibilidad (almacenamiento) La Inervación simpática se origina en los segmentos T11-T12 y L1-L2, descienden hacia el Una de las principales propiedades de la vejiga es tronco simpático y a los n. esplácnicos lumbares que conforme se va llenando la presión dentro NO que alcanzan el plexo hipogástrico superior, aumenta (cuando está vacía su presion en cero), separandose en plexo der. e izq., uniendose al por ello es un reservorio excelente, aun vaya plexo pelviano hasta la vejiga y la uretra. llenandose su presión no aumenta hasta que llega a su capacidad máxima aumenta un poco para Inervación parasimpática. Nace de S2 a S4, desencadenar el reflejo medular (se puede inhibir para formar el rico plexo parasimpático pelviano, a nivel encefalico para alcanzar a llegar al baño) al que se une el plexo hipogástrico, del cuál emergen las ramas vesicales hacia la base En px con alzheimer, parkinson, o algun EVC, ya vesical. no pueden inhibir la miccion y todo se da por reflejo medular autonomo y en cuanto llega a su En este caso la inervación simpatica en la vejiga maxima capacidad se contrae… y por ello tienen va a manejar lo que es el almacenamiento, es incontinencia. decir, la vejiga se va llenando y antes de que nos den ganas de orinar esa posibilidad de que se siga A nivel del puente lleva una sinergia que debe de llenando sin que nos de sensacion de ir a orinar la existir en la micción, normalmente se abre unas maneja el simpatico. Cuando llega a su maxima decimas de segundo antes el esfinter y luego se capacidad (sensacion miccional) ahi es donde el contrae la vejiga. Px con alteraciones en puente parasimpatico se encarga de expulsar la orina. se pierde la sinergia asi que el esfinter puede estar cerrado y se contrae la vejiga, seguramente va a estar aumentada la resistencia y va a orinar 11

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS muy poco y el px tendra que pujar mucho para pujo, tenesmo, disuria, poliaquiuria, porque ya lograr vencer la resistencia y orinar a pausas etc. esta dentro dela vejiga. (sintomas urinarios bajos) Despues de medula (simpatico y parasimpatico) siguen los nervios perifericos que son los que llevan el estimulo sim y para de ida y vuelta a la vejiga… De tal manera que un px diabetico con una neuropatia viceral en donde se altero el nervio periferico puede haber problemas tanto de almacenamiento o de vaciamiento (mixtos) y obviamente tiene que haber integridad del musculo si es vejiga retencionista en donde ya es de 1L tambien el musculo se estira (al igual en el ureter que si se dilata mucho pierde fuerza contractil) o si en una QX manipularon la parte postero lateral que es donde llegan los vasos y nervios y los lastiman el px puede quedar con alteraciones mas frecuentemente de vaciamiento. Cuando hay obstruccion por mucho tiempo la vejiiga se va llenando de trabeculaciones. Se daña la muscular por invasión del tej conectivo, la vejiga puede ya no servir.

El uréter yuxtavesical (3 a 4cm) así como el segmento intramural de uréter intravesical están rodeados por una vaina fibromuscular, la vaina de Waldeyer, la cuál se fusiona proximalmente con la músculatura intrínseca del uréter y distalmente actua como fijación agregada que conecta el uréter con el detrusor. Trígono. Trígono superficial. Las fibras longitudinales del uréter intravesical divergen en el orificio ureteral y continuan ininterrumpidas hacia la base de la vejiga como el trígono superficial. Trigono profundo. Todas las fibras que forman la vaina de Waldeyer continuan hacia abajo ininterrumpidamente hacia la base vesical, donde forman el trígono profundo.

cerebro - puente - medula - nervios - organo (vejiga y esfinter) —-> miccion GOOD Vias sensitivas. Las sensaciones de estiramiento y plenitud en la vejiga son transportadas, por la inervación parasimpática pelviana y las sensaciones de dolor, tacto y temperatura son llevadas por la inervación simpática. Por ello cuando hace frio nos dan ganas de orinar. Tiene que haber algo que irrite la mucosa o que distienda para generara DOLOR en la vejiga (Bacterias y la reaccion inflamatoria que provocan por ejemplo) Las terminaciones nerviosas adrenergicas simpaticas son alfa y beta adrenergicas, con predominio alfa en la base vesical y uretra proximal y beta en la cúpula y pared lateral. Unión ureterovesical El uréter intravesical tiene una longitud de 1.5cm. la ultima porcion del ureter ya esta dentro de la pared de la vejiga. Px con calculo en la porcion intramural o yuxtavesical seguramente puede dar manifestaciones aparentemente vesicales ya no solo síntomas de distensión en el ureter sino ademas del coloco renoureteral, el px va a tener

El trigono lo forma el cuello de la vejiga, y los dos meatos ureterales (der - izq) Px con tumor en el trigono o cerca de el, no se puede separar de ahi y se debe de quitar la vejiga completa (si ya es invasor y ya llego al musculo o es en la parte fija) En la cupula o en las paredes laterales siempre y cuando no este cerca de la base y sea un tumor unico y sea invasor si se puede hacer reseccion parcial y cistectomia parcial en el trigono NO. Cuando se quita la vejiga se utiliza el ileon para hacer un reservorio y ahi se conectan los 2 ureteros (conducto ileal 20cm) la orina sale como 12

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS en una colostomia; con 60cm de ileon se hace una desde 11-20cm) la uretra peneana es mucho mas bolsa y se comunica con intestino, ureteros y se estrecha (20 frenchs) conecta con la uretra (neovejiga) y el px orina por La uretra femenina tiene alrededor de 4cm de la uretra, pero no se contrae y el mismo px con longitud y 6 mm de diámetro toda la uretra es sus manos debe oprimirse para que salga la orina. sumamente amplia (30 frenchs) y con una sonda sacar la orina residual. La submucosa esta muy vascularizada y es rica en fibras elásticas y de colágeno. cuando se contrae la vejiga lo normal es que la orina salga hacia la uretra; los px que tienen alguna alteracion ya sea porque la porcion intramural es muy corta o en px con alteracion en el musculo (sx marfan) puede haber reflujo vesicoureteral… de tal manera que cuando orinan no nadamas va para afuera sino que tambien sube al riñon —> Enfermedad Reflujo vesico-ureteral El detrusor se ubica por detrás del uréter submucoso y por detrás del trígono, en 2 capas una circular y otra longitudinal, esta disposición no permite que haya RVU. El cuello vesical esta formado por la musculatura del trígono, m. detrusor y la musculatura uretral. Las fibras del músculo esquelético estriado rodean la uretra membranosa en el hombre y el segmento mediouretral en la mujer, lo que correponde al esfinter externo voluntario. Es la disposición de las fibras lo que hace que no se salga la orina, no es como que algo oprima la uretra desde afuera, simplemente la disposicion de las fibras esta como arrugada que hace que se cierre, no hay nada por fuera del esfinter) su sola disposicion es la que hace que se cierre y ademas por la zona en donde esta con la presion abdominal no nadamas se cierra sino que la resistencia tiende a ser mayor, de tal manera que cuando tosemos, estornudamos, o cargamos algo pesado, en vez de que venciera la resistencia se aprieta mas, aumenta la presion del esfinter para que no haya fugas. Cuando hay un descenso del diafragma urogenital, que se desciende la vejiga o que el esfinter tiene una relación diferente de la uretra con la vejiga ahi es donde puede haber incontinencia de esfuerzo porque ya hubo un cambio en la anatomia y en este caso cuando (sobre todo en mujeres) tosen o estornudan, se sale algo de orina “incontinencia de esfuerzo” por debilitamiento del diafragma urogenital Uretra Uretra masculina se divide en: Uretra prostática, membranosa, bulbar y peneana. La uretra tiene una capa submucosa rica, bastante vascularizada y eréctil (15cm longitud aprox,

Uretra en el hombre: uretra peneana —> bulbar —> el esfinter esta en la membranosa —> prostatica (old man se obstruye la luz y no pasa la orina a este nivel) En la reseccion transuretral de prostata es quitar todo el tejido que esta dentro de la uretra prostatica y se deja libre, o se quita la prostata completa. para que el px pueda orinar otra vez. El elemento muscular de la uretra prostatomembranosa en el hombre y toda la uretra en la mujer recibe inervación de ambas divisiones en el SNA. Las fibras somáticas provenientes del n. pudendo inervan el esfínter externo estriado. Glándulas anexas en el hombre consiste en las vesículas seminales, la próstata y las glándulas uretrales bulbosas, las cuáles contribuyen al líquido seminal. Próstata. Es un cuerpo firme, parcialmente glandular y fibromuscular que rodea la uretra masculina. Esta en la pelvis verdadera por detrás del borde inferior de la sínfisis del pubis y el arco pubiano que se ubica frente a la ampolla del recto. La próstata tiene una superficie posterior, otra anterior y 2 superficies inferolaterales, se ubica enfrente de la ampolla rectal, separada de ella por 13

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS su cápsula y la fascia de Denonvilliers (la separa del recto) EXM El borde superior de la superficie posterior es la unión vesicoprostática. La superficie anterior es relativamente estrecha y convexa y se extiende desde el ápex (cerca de la uretra) hasta la base, y se encuentra alrededor de 2cm por detrás de la sinfisis del pubis, separada por un rico plexo de venas y tejido adiposo laxo. Cerca de su ápex se encuentra conectada con el pubis por el ligamento puboprostático. Las superficies inferolaterales están relacionadas con la porción anterior de los m. elevadores del ano, que están separados de la glándula por un rico plexo venoso introducidas en el tejido fibroso que forman la porción lateral de la vaina prostática. La irrigacion y la inervacion llegan por la parte posterolateral igual que en la vejiga, y por ahi pasa el nervio cavernoso (posterolateral de la protata) hasta dar la inervacion del pene. Px con resección de prostata con fulguración excesiva en la parte posterolateral pudiera dañar el nervio (cavernoso) y quedar con disfuncion. La próstata mide alrededor de 3.5cm transversalmente en su base y alrededor de 2.5cm en sus dimensiones vertical y anteroposterior. El peso normal es de 18gr, presenta un estroma fibromuscular que tiene continuidad con el elemento muscular del cuello vesical, este estroma se condensa hacia la zona periférica de la próstata para formar la cápsula. Alrededor del 30% del peso es una masa muscular y el resto es un elemento epitelial glandular. donde da cancer es en la parte glandular (adenocarcinoma) en la muscular puede haber pero por invacion (rabdomiosarcoma, super raros y mas en niños) Division en zonas de la prostata “Mcneal” aqui se divide la prostata por utilidad 1. zona transicional (joven ocupa 5% del vol prostatico; px con hiperplasia hasta el 60%) 2. zona periferica 3. estroma fibromuscular anterior 4. zona central

La importancia es que donde hay hiperplasia prostatica que es la zona periruretral o zona de transicion (en donde crece la prostata dentro de la uretral —> obstruccion). Cancer en la zona periferica (es la que se palpa en tacto rectal) 70% son en esta zona; el 25% en la zona transicional y el 5% en la zona central. Para saber si es cancer hacer biopsia transrectal. La próstata se encuentra fija, descansa su ápex sobre la cara superior del diafragma urogenital y se fija al pubis por el ligamento puboprostático. Esta fijacion es la que hace que la uretra no caiga y este fija y finalmente tiene que ver con la incontinencia de esfuerzo si se corta alguno de esos ligamentos. La próstata esta adherida con firmeza a la base de la vejiga y se halla confinada dentro de la vaina prostática, que es un repliegue de la fascia endopelviana, y por detrás por el fondo de saco peritoneal obliterado que forma la fascia de Denonvilliers. La irrigación principal proviene de la A. Vesical inferior, que es rama de la división anterior de la arteria hipogástrica. los vasos mas grandes entran a las 4 y a las 8 (reloj) La arteria vesical proporciona ramas al uréter inferior y a la vesícula seminal y penetra en la próstata a nivel de la unión prostatovesical aprox a las 8 y 4. El tronco principal de la arteria prostática se divide en 2 ramas principales una rama periferica y una central. La rama central se dirige a la uretra y las glándulas prostáticas periuretrales, y la periférica irriga la masa principal de la próstata. 14

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Escroto. El rico plexo venoso prostático tiene comunicación El saco escrotal esta situado por debajo del pene con el sistema venoso hipogástrico inferior y con y la sinfisis del pubis. Esta dividido en 2 sacos por el plexo venoso prevertebral presacro. un tabique mediano parcial. Cada compartimiento tiene un testículo y su epidídimo asociado, así El drenaje linfático proviene de los obturadores como la porción inferior del cordón espermático (primer reelevo para neoplasias) y de los iliacos con sus revestimientos. externos e internos. El saco escrotal consiste en (de afuera hacia La inervación proviene de ambas divisiones del dentro): SNA, la simpática es secretora y la parasimpatica 1)piel, inerva la mayor parte del estroma fibromuscular. 2) m. dartos, 3)fascia espermática externa, Vesículas seminales. 4)bandas de m. cremásterico, Es un saco glandular de 5cm de largo y menos de 5)fascia espermática interna, 1 cm de ancho, se ubican por fuera del conducto 6)y un revestimiento interno de peritoneo parietal deferente sobre la superficie posterior de la base (túnica vaginalis). vesical. Sus sacos membranosos y espirales despues viene la tunica albuginea (que es secretan un liquido importante para la continuacion del peritoneo) supervivencia de los espermatozoides, y tienen una capacidad de 4ml. Dartos. Es un m. liso cuyas bandas se encuentran dentro Tanto la prostata como la vesicula seminal su de tejido areolar laxo. Cuando éste m. se contrae, principal función es secretora (lubricar la via como sucede durante el frío o la actividad sexual, urinaria) pero principalmente secretar sustancias el tamaño del escroto parece contraerse, así como para que capaciten a los espermatozoides un ambiente cálido relaja y permite más espacio a (funcion primordialmente reproductora) su contenido. Las glándulas bulbouretrales o de Cowper estan ubicadas en el compartimiento perineal profundo, y se ubican a cada lado de la uretra membranosa entre la capas de la fascia del diafragma urogenital, estas glándulas agregan una secreción mucoide al líquido seminal. los vasos mas gruesos son los que llegan a nivel de las 4 y 8 ( a nivel del cuello) irrigacion muy importante (sangra mucho)

Fascia espermática externa. Es continuación de la aponeurosis del oblicuo mayor. Algunas bandas de m. esquelético derivadas del m.oblicuo interno, constituyen el cremáster. Fascia espermática interna. Es continuación de la fascia transversal. Túnica vaginal. Proporciona el revestimiento del testículo y se repliega como una túnica visceral sobre éste y el epidídimo. Irrigación. El escroto anterior deriva su irrigación de la A. pudenda externa, que es rama de la A. femoral por delante. Por detrás , las ramas de la A. pudenda interna alcanzan el escroto. El resto de la irrigación proviene de las arterias cremastérica y testicular que atraviesan el cordón espermático. Cuando hay defecto en la tunica vaginal, puede haber una comunicacion en donde el liquido del abdomen gotea hacia el escroto y se da el hidrocele (coleccion de agua entre el testiculo y el escroto) 15

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Retorno venoso. Los n. genitofemoral e ilioinguinal proporcionan La sangre retorna al plexo pampiniforme del ramas continuas a la pared anterior. Las ramas del cordón espermático a nivel del anillo inguinal n. escrotal posterior de la división perineal del n. interno. pudendo inervan la pared posterior. Los n. femorocutaneos posteriores ayudan a inervar la El plexo pampiniforme forma las venas piel del escroto. espermáticas. La vena espermática der. Ingresa en la vena cava debajo de la vena renal derecha, mientras que la izq. se vacia en la vena renal izq. como la entrada a la vena cava es mas amplia normalmente la presion venosa es mucho menos; del lado izquierdo son mas pequeños y es mas facil que aumente la presion y hace que el varicocele (izq) es mas frecuente. del lado izq cuando hay un tumor renal puede haber un varicocele por el aumento de la presion venosa. Px de 50 años que nunca ha tenido varicocele y ahora es la primera manifestacion cuidado puede tener algo en riñon (tumor) :O En jovenes el varicocele es mas bien por defecto congenito de las valvulas. Contenido escrotal. Testículos. Tienen una longitud de 4 a 5cm, y 2 a 3cm de espesor. La túnica vaginal , como peritoneo visceral cubre al testículo en todas partes, excepto donde se fija al epidídimo y al cordón espermático. Una cápsula exterior y numerosos tabiques dividen los testículos en varios compartimientos, estos convergen hacia el polo superior en la región del mediastino que contiene la rete testis, donde se conectan por medio de túbulos rectos.

Linfáticos. El drenaje linfático del testículo se dirige hacia los ganglios lumbares, los que están conectados con los ganglios linfáticos mediastínicos. Primer relevo ganglionar derecho (inter-aortocavos) y del izquerdo (para-aorticos)

Los tabiques dividen al testículo hasta en 400 lobulillos, cada uno ocupado por 2 ó mas túbulos seminíferos muy contorneados. A partir del revestimiento epitelial del túbulo se forman los espermatozoides. Estos túbulos convergen a la rete testis, donde se conectan por medio de los túbulos rectos, los que se unen para abrirse en la cabeza del epidídimo. Irrigación. La irrigación arterial del testículo deriva de las arterias espermáticas internas, que nacen de la aorta por debajo de las arterias renales y discurren a través del cordón espermático hasta el testículo, donde se anastomosan con las cremastéricas y las arterias del conducto deferente, que son ramas de la arteria hipogástrica.

coductos deferentes —-> red de testis —> epididimo —> conducto deferente (cruza el anillo inguinal y despues entra pegado a las vesiculas seminales) en donde se une —> al conducto eyaculador (union del deferente con las vesiculas seminales) —> a través del vero montanum en donde entran los conductos eyaculadores (1-2cm) y por ahi sale el liquido seminal. 16

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Para que haya eyaculacion aparte de la por la dirección que lleva el defente y que pasa contraccion de los musculos bulbo esponjosos por el anillo inguinal y despues se va hacia dentro; tiene que estar cerrado el cuello para que asi no en procedimientos por plastias inguinales si no se entre a la vejiga el liquido y vaya hacia afuera. (los conoce la anatomia hacen una vasectomia bloqueadores alfa abren el cuello y al eyacular inadvertida. entra a la vejiga y no hacia afuera) Al abandonar el cordón espermático, el conducto Irrigación: deferente describe un asa por encima del origen de la arteria epigástrica inferior y discurre en posición extraperitoneal, caudal y lateral en la pared pelviana. El conducto deferente se dirige por dentro hasta el extremo distal de uréter, se desvia caudalmente hasta alcanzar la linea media, se ubica sobre la pared posterior de la vejiga, por dentro de la vesícula seminal y termina en una ampolla dilatada y fusiforme que se ubica entre la base vesical y el recto. del cuál esta separado por la fascia rectovesical, finalmente se dirige hacia abajo hasta la base de la próstata, donde se une en unángulo agudo con el conducto de la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador.

Epidídimo. Suele dividirse en 3 segmentos: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza esta situada en el polo superior del testículo, el cuerpo por detrás sobre la cara posterior del testículo y la cola está fijada a la extremidad inferior. Los túbulos seminíferos rectos ingresan en el tejido fibroso del mediastino testicular y se dirigen hacia arriba y hacia atrás, para formar una red estrecha de túbulos que se anastomosan revestidos por epitelio aplanado, denominada red de testis. El extremo superior del mediastino testicular forma de 12 a 20 conductos denominados conductillos eferentes, que perforan la túnica vaginal y se dirigen desde el testículo hasta el epidídimo. Conducto deferente. Es un conducto muscular de 2 a 3mm de diámetro y 47cm de longitud. Este discurre a través del cordón espermático y el conducto inguinal, en compañía de la fascia y el músculo cremastérico del cordón, así como la arteria testicular, el plexo pampiniforme, linfáticos, nervios y el epidídimo. La irrigación del conducto deferente esta dada por la arteria deferencial, que es rama de la arteria umbilical ó íliaca interna.

El conducto eyaculador es la terminación corta (2cm) y delgada del conducto deferente después de que este se ha unido al conducto de la vesícula seminal. Pene. El pene esta dividido en porciones. La raíz se ubica en el fondo de saco perineal superficial y brinda fijación y estabilidad. El cuerpo que constituye la porción principal, está compuesto por tejidos eréctiles esponjosos, completamente revestidos por piel. El glande es la expansión distal del cuerpo esponjoso; es cónico y normalmente esta revestido por la piel laxa del prepucio. Los 2 cuerpos cavernosos se ubican sobre el dorso del pene y están rodeados por una capa doble de tejido conectivo fibroso denso denominada fascia de Buck (túnica albugínea). Estos cuerpos están separados en forma incompleta por una capa del mismo tejido, el tabique del pene, a través de la porción principal del cuerpo peniano: al aproximarse al periné los cuerpos divergen entre sí para formar las raíces. Cada raíz diverge de su compañera y se inserta en el arco pubiano en todo el recorrido hasta la tuberosidad isquiatica. Cada raíz se encuentra firmemente adherida al ramo del isquión y el pubis y está rodeada por las fibras del m. isquiocavernoso. 17

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS El cuerpo esponjoso es una masa eréctil similar a hacia adelante hasta el dorso del pene entre las la del cuerpo cavernoso, de construcción más fina capas del ligamento suspensorio, se ubica entre que rodea la uretra, tiene una posición ventral y las 2 venas dorsales y los nervios dorsales del rodea la uretra. pene, por debajo de la fascia de Buck y se continua para irrigar el glande del pene. Su porción media es de espesor uniforme y forma una parte del tallo peniano. No obstante, su Drenaje venoso. extremo posterior es bulboso; rodeado por el El retorno venoso tiene lugar a través de canales músculo bulboesponjoso, se ubica en el fondo principales: las venas cavernosas y las venas saco perineal superficial. El extremo anterior del dorsal profunda y superficial del pene cuerpo esponjoso se halla expandido y forma el glande del pene. La vena cavernosa es responsable del drenaje del cuerpo cavernoso. Las venas circunflejas se unen Las tres masas alargadas de tejido eréctil tienen a la vena dorsal profunda del pene; las venas considerable capacidad de agrandamiento cuando dorsales superficiales se ubican por fuera de la se ingurgitan con sangre durante la erección. Este fascia de Buck, drenan el prepucio y la piel del tejido eréctil es una red similar a una esponja de pene y se vacían en la vena safena. espacios revestidos de endotelio, rodeada por tejido muscular liso. La fascia de Buck (tunica albuginea) es la que da el revestimiento y la resistencia al pene que si se La piel del pene está plegada sobre si misma para rompe—> fractura de pene “URGENCIA formar el prepucio. UROLOGICA” debe reparse antes de 24hrs para El pene esta suspendido y sostenido por 2 buen pronostico mas de 24hrs ya no se recupera ligamentos; ambos tienen continuidad con la igual . fascia del pene y están compuestos por fibras elásticas. La vena dorsal profunda drena el glande, así como buena parte de los espacios cavernosos del El ligamento fundiforme tiene continuidad con cuerpo cavernoso, esta se vacia en el plexo el extremo inferior de la linea alba; luego se prostático. divide en laminas que rodean el cuerpo del pene y se unen por debajo de él y se fusionan con los Inervación. tabiques del escroto. El ligamento suspensorio, El nervio dorsal del pene (inervación sensitiva que se halla en la profundidad del ligamento principal) nace en el canal pudendo como la fundiforme, es triangular y está fijado por arriba primera rama del n. pudendo y perfora el de la parte anterior de la sínfisis del pubis; por transverso del periné para entrar en el dorso del debajo se mezcla con la fascia del pene a cada pene, donde continua sobre la superficie lado del órgano. dorsolateral y da varias ramas antes de terminar en el glande. Irrigación. El pene es un órgano muy vascularizado. La La inervación autonómica de los cuerpos mayor parte de su irrigación proviene de la A. cavernosos proviene sobre todo del plexo pudenda interna, una rama de la hipogástrica que pelviano, formado por el componente proporciona tres ramas principales; la arteria parasimpático que viene de S2-S4, y una profunda del pene, la arteria bulbar y la arteria contribución simpática del plexo hipogástrico. uretral. Una porción del plexo pelviano, conocida como La primera discurre a través de todo el cuerpo plexo prostático, se ubica en una hendidura entre cavernoso e ingresa en la raíz hacia se extremo la próstata y el recto. Desde el plexo prostático proximal, en su cara inferomedial. Esta irriga todo algunas ramas prosiguen hacia el ápex de la el cuerpo cavernoso (profunda del pene) próstata y ascienden dorsolateralmente. Estas ramas discurren entre la fascia endopelviana y la La arteria uretral ramas para el cuerpo cápsula prostática, perforan el diafragma esponjoso y la arteria bulbar irriga el bulbo de genitourinario y se ubican por fuera del uretra la uretra y el m. bulboesponjoso. También existe membranosa e ingresan luego en las raíces de los la arteria dorsal del pene, que discurre por debajo cuerpos esponjosos para transformarse en la del ligamento pubiano transverso, para proseguir principal inervación del cuerpo cavernoso. 18

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Estos nervios cavernosos son responsables Embriología: del proceso de la erección. Sistema Nefrítico: La inervación motora somática de los músculos a) Pronefros: Es la etapa mas temprana en los bulboesponjosos e isquiocavernoso proviene del seres humanos, consta de seis a diez pares de n. pudendo. tubulos. Estos se abren en un par de Drenaje linfático. conductos primarios que se forman en el Los ganglios linfáticos inguinales superficiales y mismo nivel, extendidos en sentido caudal, y profundos drenan hacia los ganglios iliacos con el tiempo llegan a la cloaca y se abren en externos y comunes. ésta. Es una estructura de vestigios que Cuando hay cancer de pene (raro pero existe) el primer reelevo a donde disemina es a los desaparece por completo hacia la cuarta inguinales superficiales semana de vida embrionaria. b) Mesonefros: y los conductos mesonefricos: • Al comienzo de la cuarta semana de desarrollo, aparecen los primeros tubulos excretores del mesonefros. Estos se alargan rápidamente, forman un bucle en forma de S y crean una red de capilares que formara un glomerulo en su extremidad medial. • Alrededor del glomerulo, los tubulos formaran la capsula de Bowman y juntas estas estructuras constituyen un corpúsculo renal. • Lateralmente el tubulo se introduce en el conducto colector longitudinal conocido como conducto mesonéfrico o de Wolff. • A mitad del segundo mes el mesonefros forma un órgano ovoide grande a cada lado de la línea media, la cresta formada por ambos organos se conoce como cresta urogenital. • Aunque los tubulos caudales todavía se estan diferenciando, los tubulos craneales y los glomerulo muestran cambios degenerativos, al final del segundo mes han desaparecido. • En el sexo masculino, algunos tubulos caudales y el conducto mesonefrico persisten y participan en la formación del sistema genital. c) Metanefros: la fase final del desarrollo del sistema nefritico aparece en la quinta semana, se origina a partir del mesodermo intermedio y el conducto mesonefrico. SISTEMA COLECTOR: se desarrollaran a partir de la yema ureteral, una excrecencia del conducto mesonéfrico cerca de su entrada a la cloaca. • La yema penetra en el tejido metanéfrico que adquiere en su extremo distal la forma de un casquete. La yema se dilata formando la pelvis renal primitiva y se divide en las partes creaneal y caudal, los futuros cálices mayores. Al penetrar en el tejido metanefrico cada caliz forma dos yemas nuevas.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • Estás siguen subdividiéndose hasta que se han • En el nacimiento los riñones tienen un aspecto formado 12 o mas generaciones de tubulos. lobulado, lo que desaparece en la infancia por el crecimiento de las nefronas. Al término los • Los tubulos del segundo orden se agrandan y riñones han ascendido al nivel de L1 o T12. absorben a los de tercera y cuarta generación Durante el periodo temprano de ascenso (7-9 dando lugar a los cálices menores. semana) el riñón se desliza sobre la bifurcación arterial y gira 90 grados. Su borde convexo tiene • Los tubulos de la quinta y sucesiva generaciones ahora dirección lateral, no dorsal. El metanefros se alargan y convergen en el cáliz menor, donde inicialmente se encuentra a nivel lumbar pero al forman la pirámide renal. La yema uteral origina crecimiento del embrión empieza a ascender el ureter, la pelvis renal, los cálices mayores y hasta el abdomen. A las 12 semanas el riñón ya menores y aprox. 1-3 millones de tubulos debe estar en su posición. colectores. Cada túbulo colector formado contiene casquetes de tejido metanefrico el cual va formando las vesículas renales que van a dar los glomérulos, capsula de Bowman y túbulos excretores (nefrona definitiva) La función renal por ende inicia a las 12 semanas y empieza a formar su primera orina la cual drena a la cavidad amniótica, es ingerida y la orina se recicla. A la semana 36 todo el riñón es maduro y es completo. SISTEMA EXCRETOR: cada tubulo colector formado de novo está cubierto en su extremo distal por un casquete de tejido metanefrico, las celulas del casquete forman pequeñas vesículas (vesículas renales), que a su vez originan pequeños tubulos en forma de S. • Los capilares crecen dentro del espacio delimitado en un extremo de la S y se diferencian en glomerulo. Estos tubulos junto con los glomerulo, forman nefronas o unidades excretoras. El extremo proximal de cada nefrona forma la capsula de Bowman que se halla hendida en un glomerulo. • El extremo distal forma una conexión abierta con uno de los tubulos colectores, por lo que establece un paso desde la capsula de Bowman hasta la unidad colectora. El alargamiento continuo del tubulo excretor termina en la formación del tubulo contorneado proximal, el asa de Henle y el tubulo contorneado distal. • Se forman nefronas hasta el nacimiento, momento en el cual existen 1 millón en cada riñon. La producción de orina inicia al principio de la gestación, poco despues de la diferenciación de los capilares glomerulares.

Normalmente el riñón va ascendiendo y girando y cualquier retraso o detención en su movilización puede generar que se quede en la pelvis anterior (normalmente es posterior) o lumbar o con cierta pstosis renal si la fijacion no es apropiada. Durante el ascenso diferentes arterias son las que van irrigando al riñon (la ultima es la a. renal rama de la aorta que sale a nivel de L2), pero conforme va ascendiendo es de diferentes ramas de la iliaca y la aorta pero a niveles mas bajos. Algunos px con riñon en herradura tienden a tener mas arterias de mas sitios no nadamas de la renal principal sino tiene varias super-numerarias que inclusive hay una mal-rotacion anterior que se asocia con estenosis de la union utero-pielica (intriseca o extrinseca). No siempre es así a veces quedan un poco lateral. ANOMALIAS DEL SISTEMA NEFRITICO: • Si los metanefros no ascienden; riñón ectopico. Lugar apropiado pero abajo (ectopia simple), lado opuesto (ectopía cruzada) • Si no rota durante el ascenso: malrotacion renal • Si se fusionan las masas metanefricas: riñón en herradura • Yema ureteral se bifurca: ureter bifido • Brote ureteral accesorio: ureter duplicado 20

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS VEJIGA Y URETRA De la 4 a la 7 semana del desarrollo la cloaca se divide anteriormente en el seno urogenital y posteriormente en el conducto anal. El tabique urorrectal es una capa de mesodermo entre el conducto anal primitivo y el seno urogenital. La punta del tabique formara el cuerpo perineal. Seno urogenital se diferencia en tres partes: 1. la parte superior que forma el uraco y la vejiga que se unen en el ápice dando también el ligamento umbilical medio. 2. la parte pélvica es un conducto estrecho, que en el sexo masculino origina la uretra próstaticas y membranosa. La uretra prostática empieza a proliferar y va a dar posteriormente a la próstata y las glándulas accesorias. 3. Fálica: forma la uretra peneana. • Riñones supernumerarios: cada brote ureteral tiene su metanefros • Falta de desarrollo de un brote ureteral: riñón solitario • Riñón diplasico multiquistico: numerosos conductos se hallan circundados por células indiferenciadas. Las nefronas no se pueden desarrollar y la yema ureteral no se ramifica, de manera que nunca se forman los conductos colectores, en algunos casos estas alteraciones causan involucion de los riñones y agenesia renal: tambien sucede si el mesodermo metanefrico no tiene interacción con la yema ureteral • Enfermedad renal poliquistica AR y AD: en la primera es progresivo y los quistes se forman a partir de los conductos colectores, los riñones se agrandan mucho y existe IR en primer año de vida e infancia; El segundo los quistes se forman en todos los segmentos de la nefrona y por lo general no provocan IR hasta la vida adulta. Los px con riñones poliquisticos (dominante) se transmite a la descendencia hasta en un 95% [aconsejar que no tengan hijos] la penetrancia varia puede afectar muy temprano 25a hasta los 60a. Si hay riñones ectopicos funcionan perfectamente normal o casi normal en donde estén (casi por que no se desarrollan completamente a falta de espacio) ahi se dejan. Se asocian con estenosis de la union utero-pielica, tambien más litiasis que los riñones normales, y con IVUs de repeticion (pero no todos los px es asi).

Durante el desarrollo de la vejiga. La yema ureteral se une a la vejiga formando la porción submucosa y muscular del uréter y también parte de los conductos mesonefricos se unen para formar los conductos eyaculadores, que cuando va creciendo va formando el trígono vesical. Uretra El epitelio es originado en el endodermo en ambos sexos, el tejido conjuntivo y el tejido muscular liso circundantes proceden del mesodermo visceral. Al final del tercer mes, el epitelio de la uretra prostatica empieza a proliferar y forma numerosas excecencias que se introducen en el mesenquima circulante. En el sexo masculino estas yemas forman la próstata. En el sexo femenino la parte craneal de la uretra origina las gl. Uretrales y parauretrales. ANOMALIAS DE LA VEJIGA Y URETRA: fístula uracal persistencia de la luz de la alantoides —> la orina drena desde el ombligo quiste uracal: Solo persiste un area local del alantoides Extrofia de la vejiga: pared del cuerpo ventral queda expuesta Extrofia de la cloaca: alteración del cuerpo ventral, el ano es imperforado por anomalias en el desarrollo del tabique urorrectal Cloaca persistente: porque no se dividió 21

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Subdivisión incompleta: fístulas rectovesicales, Si se desarrolla en testículo la glándula aumenta rectouretral o rectovestibular (con ano imperforado de tamaño y se acorta para formar un órgano más o atresia anal) compacto mientras que alcanza una ubicación más caudal. Su unión más amplia al mesonefros Epispadias o hipospadias se convierte en un mesenterio gonadal conocido como mesorquidio. Las células del epitelio Las malformaciones urologicas (hipospadias, germinal crecen en el mesenquima subyacente y distrofias) normalmente tienen un componente forman masas tipo cordón que se formaran como hereditario 10 -12% mas frecuente si uno de los una red de hebras que es una continuación de los niños nace con malformaciones urologicas que los cordones testiculares y con el tiempo se proximos hermanos tambien las tengan. diferencian en los túbulos seminiferos. Masomenos de las mismas estructuras surgen los pabellones auriculares, el sistema urinario, el genital y el recto (px que tengan alguna malformacion en cualquiera de esas estructuras hay que sospechar que tengan alguna otra alteracion en los demas sistemas) Por ejemplo: niños con implatacion baja de los pabellones auriculares: buscar cliptorquidia o alteraciones rectales o renales. Distrofia vesical (en donde no hay pared abdominal que la cubra) o una cloaca en donde todo drena en 1 solo conducto —> se deben solucionar rápidamente. De las malformaciones congénitas mas difíciles de reparar son las urológicas. Por las fistulas y la orina que quema todo. Población de riesgo (malformaciones): -pacientes con familiares con alteraciones urológicas -pacientes embarazadas: desnutridas, adolescentes, después de los 40/35 años Los embarazos adolescentes tienen mucha mayor probabilidad de tener niños con malformaciones (even mayor que px > 40a) Danger tanto para el bebe como para la mama (preclapsia, eclampsia, etc) Hacer ultrasonido en la semana 11,18, 21. Para detectar si el feto puede tener malformaciones y brindarle una vigilancia más estrecha a la madre y el feto. Y de esta forma reparar de inmediato si hay alguna malformación. GONADAS: Las glándulas sexuales primitivas adquieren su aspecto durante la semana 5 y 6, dentro de una región localizada del engrosamiento conocido como cresta urogenital (que contiene los primordios nefrítico y germinal) Durante la 7º week la gónada empieza a tomar las características de un testículo o un ovario.

Si se desarrolla en ovario gana un mesenterio (mesovario) y se establece en una posición más caudal. Una masa celular compacta sobresale de la medula en el mesovario y establece la red ovárica primitiva. A los tres o cuatro meses de edad, la masa celular interna se convierte en ovogonias. Una nueva corteza definida interna se forma a partir del epitelio germinal y del blastema como cordones celulares distintivos y también se forma una medula permanente. La corteza se diferencia en folículos ováricos que contienen ovocitos. DESCENSO GONADAL: • Testículo: deja la cavidad abdominal y desciende en el escroto. Una banda fibromuscular (el gubernáculo) se extiende desde el polo inferior del testículo a través de las capas musculares en desarrollo de la pared abdominal anterior para terminar en el tejido subcutáneo de la inflamación escrotal. El peritoneo se hernia como un divertículo a lo largo del aspecto anterior del gubernacúlo, con el tiempo alcanza el saco escrotal a través de los músculos abdominales anteriores. Alcanza el saco escrotal al final del octavo mes. • Ovario: se une a través del gubernáculo a los tejidos del pliegue genital y luego se une al conducto uterovaginal en desarrollo en su unión con las trompas de Falopio. La parte del gubernáculo entre el útero y el ovario se vuelve el ligamento ovárico, la parte entre el útero y los labios mayores se vuelve el ligamento redondo del útero (evitan el descenso extrabdominal) A partir del 7º mes vamos a encontrar el testiculo en el canal inguinal y en el 8º es donde ya esta en el escroto, en lo neonatos los testiculos son muy móviles (con frío el testiculo se sube y se puede confundir con cliptorquidea) En los prematuros la gran mayoría tiene cierta criptorquidia. Hay que vigilar que el testiculo 22

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS descienda en el antes del 1er año por si solo. Si al El conducto mesonefrico, caudal a la parte que año no ha descendido se debe hacer Qx. Ya que forma el epidídimo, da lugar al conducto pueden quedar con infertilidad o se puede deferente. Poco después de que este conducto malignizar (principal factor de riesgo para se una a la uretra (seno urogenital) se desarrolla cancer testicular es la criptorquidea) por ello una dilatación localizada y la estructura secular hay que fijarlo al año de edad! si se hace a mayor que forma la vesícula seminal se evagina de su edad, corre con mayor riesgo de malignidad. pared. El conducto mesonefrico entre el origen de la vesícula seminal y la uretra forman el *Testiculo abdominal 20 veces mayor riesgo de conducto eyaculador malignizarce. *Si un Testi esta cliptorquidico probablemente el SISTEMA DE CONDUCTOS FEMENINOS otro tenga una alteracion estructural y no nadamas el que quedo arriba (el riesgo de malignidad es Los conductos de Müller que son conductos en para ambos) pares, no se sabe si surgen de los conductos mesonefricos o por separado. Este se desarrolla y ANOMALIAS GÓNADAS: corre lateral al conducto mesonefrico. Su apertura Agenesia gonadal: si no llegan las células en la cavidad celomica persiste como el ostium germinales primitivas a las crestas genitales peritoneal de la trompa de Falopio. El otro Hipogenesia extremo crece en sentido caudal, como una Gónadas supernumerarias punta sólida, y luego se cruza frente al conducto Criptorquidea mesonefrico, en la extremidad caudal del Azoospermia; no existe la unión entre la red mesonefros. Continúa su crecimiento en dirección testicular y el mesonefros caudomedial hasta que se une y se fusiona con el conducto de Müller del lado opuesto. Este La agenesia gonadal es extremadamente RARA! forma el conducto uterovaginal Siempre que pensar primero en criptorquidea, SISTEMA DE CONDUCTOS GENITALES: El conducto de Wolff se une a la parte ventral de la cloaca que da lugar al seno urogenital. Este conducto da lugar a la yema ureteral cerca de su extremo caudal (crece en sentido craneal y se une al metanefros). Si la gónada empieza a desarrollarse en un testículo el conducto de Wolff empieza a diferenciarse en el sistema de conductos masculinos. El conducto de Müller avanza hacia su unión con el seno urogenital y empieza a degenerar, solo persisten los extremos superior (apéndice testicular) e inferior (utrículo prostático) Si la gónada empieza a diferenciarse en un ovario el sistema de Müller forma las trompas de Falopio, útero y la mayor parte de la vagina. Los conductos de Wolff aparte de su contribución al seno urogenital, siguen siendo rudimentarios. Epididimo Algunos conductos mesonefricos se retienen como conductillos eferentes y sus luces se vuelven continuas con la red testicular, estos junto con la parte del conducto mesonefrico en que se vacían forman el epidídimo. Conducto deferente, vesículas seminales y conductos eyaculadores

El seno urogenital se acorta, se ensancha y abre para formar el piso de la hendidura pudenda o vulvar. Esto da lugar a aperturas separadas de la vagina y la uretra y también lleva el orificio vaginal a su parte final más cercana a la superficie. La longitud del segmento vaginal aumenta de manera apreciable. El vestíbulo vaginal deriva del segmento infratubercular del seno urogenital. Los labios menores se forman a partir de los pliegues uretrales. El himen es un remanente del tubérculo de Müller. La quinta parte inferior de la vagina deriva de la parte del seno urogenital que se combina con el nódulo sinovaginal. El resto de la vagina y el útero se forman del tercio inferior de los conductos de Müller. Las trompas de Falopio son las dos terceras partes cefálicas de los conductos de Müller. FEMENINOS EXTERNOS El tubérculo genital que se dobla en sentido caudal y se retrasa en desarrollo, se vuelve el clítoris. Las columnas mesenquimatosas se diferencian en los cuerpos cavernosos y un surco coronario identifica el glande del clítoris. La parte más caudal del seno urogenital se acorta y engrosa formando el vestíbulo vaginal. El pliegue uretral no se funde sino que permanece separado en los labios menores. La 23

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS inflamación genital se une frente al ano, Es necesario analizar los síntomas urológicos que formando la comisura posterior, mientras las el paciente considera adecuados para presentar ante el médico. inflamaciones como un todo se agrandan y permanecen separadas en cualquier lado del MANIFESTACIONES SISTEMICAS vestíbulo y forma los labios mayores. Fiebre. - Principalmente asociada a infección. ANOMALIAS GENITALES EXTERNOS Ausencia o duplicación del pene o el clítoris. - Puede ser causada por etapas avanzadas de Pene con tamaño rudimentario o clítoris con cáncer renal. - Ayuda a diferenciar algunas afecciones hipertrofia Seudohermafroditismo urológicas. - tb: fiebre recurrente/ pielonefritis Pene oculto o transposición del pene y el escroto xantogranulomatosa Pérdida de peso. - Se espera en etapas avanzadas de cáncer. - Se puede observar en la insuficiencia renal, debido a la obstrucción o infecciones concomitantes.

Hipospadias: pliegues uretrales no se fusionan o lo hacen de manera incompleta

Dolor Dolor local. - Se percibe en el órgano afectado, o cerca de él. - El dolor de un riñón enfermo se siente en la fosa lumbar y en el flanco de la región de la costilla 12 y debajo de ésta. - El dolor de un testículo inflamado se siente en la propia gónada.

La alteración mas frecuente son las hipospadias, las perineales son muy complicados de arreglar, la mayoria estan abajo del meato (en donde deberia de estar). Si la primera Qx falla es complicado que vaya quedar bien.

Dolor referido. - Se origina en un órgano enfermo pero se siente a cierta distancia de ese órgano. - El cólico ureteral causado por un cálculo en el uréter superior puede relacionarse con dolor agudo en el testículo ipsilateral, por la inervación común de estas dos estructuras (T11 a L2).

HISTORIA CLÍNICA UROLOGICA:

Dolor renal - Relacionado con distensión, obstrucción o inflamación. - Intenso, sordo y constante. - Causa más frecuente de consulta en emergencias. - Ángulo costovertebral(ACV) homolateral, por fuera del músculo sacroespinal y debajo de la 10ª costilla. - Distensión aguda de la cápsula renal. Por inflamación: Constante Por obstrucción: Fluctuante - Se irradia a parte superior de abdomen y ombligo, y puede referirse a testículos o labios genitales - El dolor no cede con los movimientos, duele en cualquier posición

Exploración fisica Una recolección de antecedentes y una evaluación de síntomas cuidadosas sugieren si esta indicada una exploración física limitada o completa, y también ayuda a detectar la selección apropiada de estudios diagnósticos posteriores. En la revisión de cualquier paciente, los antecedentes tienen una importancia fundamental, sobre todo en urología. No sólo es importante saber si la enfermedad es aguda o crónica sino también si es recurrente, porque los síntomas recurrentes pueden representar exacerbaciones agudas de enfermedades crónicas.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Dolor ureteral Sintomas irritativos, obstructicvos e - Agudo y secundario a una obstrucción, por incontinencia espasmo del ML. - El nivel de la obstrucción se obtiene mediante el IRRITATIVOS (DE LLENADO/ DE dolor referido: ALMACENAMIENTO ) : - 1/3 medio derecho: Punto de McBurney sugiere apendicitis. Polaquiuria - 1/3 medio izquierdo: Fosa ilíaca izq. Sugiere - Capacidad normal de la vejiga: 400-500 ml. - Adulto: orina 5-6 veces al día, 300ml. diverticulitis. - Obstrucción inferior: Irradiación a lo largo de - Aumento del número de micciones y aumento la uretra hasta el extremo del pene y de la cantidad de orina excretada - Causas: obstrucción, vejiga neurogénica, asociado a polaquiuria, urgencia y malestar suprapúbico. ansiedad o presión externa. - Infecciones agudas o graves - pH urinario muy Dolor vesical bajo o muy alto ! irrita vejiga ! polaquiuria - Distención en exceso por retención aguda de Nicturia orina o infección - La nicturia puede ser un sintoma de neuropatia - Dolor suprapúbico constante sin relación con la relacionada con una reduccion del parenquima micción ! no tiene origen urológico. (dolor renal en funciones con perdida del poder de intestinal, colon sigmoides ) - Retención urinaria crónica ! poca o nula concentracion. - Beber mucho liquido por la noche. Café y incomodidad. - Referido a la uretra distal, se relaciona con la bebidas alcohólicas Adultos mayores micción. - DM - Disuria terminal ! cistitis grave - IPB - Medicamentos Dolor prostatico - Por inflamación con edema secundario y Al alcanzar la capacidad reducida de la vejiga se puede perder la capacidad de retención distensión de la cápsula. - En ocasiones se experimenta dorsalgia urinaria ! micción involuntaria Es muy rara en adultos jóvenes conforme lumbosacra como dolor referido a la próstata. - No esta bien localizado. (dolor referido al avanza la edad la vejiga pierde su capacidad de distensión y el px adulto se puede levantar de meato, perine, recto) - Se asocia a polaquiuria, disuria y retención 1-2 veces urinaria aguda. Disuria - Micción dolorosa. Suele estar relacionada con Dolor testicular y epididimario - Debido a traumatismo, infección o torsión del la inflamación aguda de la vejiga, uretra o próstata. cordón espermático. - Se acompaña de polaquiuria y urgencia - Crónico: Hidrocele, varicocele (personas miccional adultas con infertilidad) ! Sensación sorda de - Referido al meato uretral: plenitud - Si aparece al comienzo: Trastorno uretral. - Por su origen embriológico hay dolor referido - Al final: Estranguria. proveniente de riñones o retroperitoneo. - Comun en infecciones - Al comienzo de la micción transtorno Relaciones Gastrointestinales - Sin importar si la enfermedad renal o ureteral es ureteral, cuando es vesical es durante toda la micción y al final de la micción un dolorosa o no, suelen estar presentes síntomas proceso prostático. gastrointestinales. - dolor post miccional - Distensión abdominal. - Nausea. - Vomito intensos. Tenesmo vesical. - Deseos constantes de orinar, que generalmente - Dolor abdominal cólico. - La inflamacion renal causa irritacion peritoneal, se hace en forma de goteo. tenesmo + disuria = es comun en infecciones lo que puede llevar a rigidez muscular y dolor de descompresion. 25

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Enuresis 9. Cistitis: (inflamacion de la vejiga) - Incontinencia urinario durante el sueño. - Si es durante el día, generalmente es 10. presencia de orina residual. patológica. • 0-7: se puede dejar al paciente en vigilancia - Si es durante la noche, puede ser psicógena. a menos que afecte su vida. - Funcional o secundaria a poca maduración • 8-20: requiere tx médico y en ocasiones tx qx neuromuscular uretrovesical. • 21-25: tx qx - Síntoma de enfermedad orgánica (infección, estenosis uretral, válvular, vejiga neurogénica) ! Adultos - durante el dia es organico en la noche psicogena OBSTRUCTIVOS (DE VACIAMIENTO) 1. Disuria inicial: dificultad para iniciar el flujo urinario: problemas de próstata y la estenosis uretral son causas comunes de este síntoma. 2.

Pérdida de la fuerza y disminución del calibre del chorro: (hiperplasia de la próstata) Aumenta la resistencia uretral. Condiciones normales flujo máximo de 20ml/s.

3.

Goteo terminal: (primer sintoma en pacientes con cierto grado de obstrucción, también la disminución en el calibre del chorro y en la fuerza del mismo) Relacionado con obstrucción.

4.

Tenesmo vesical: fuerte y súbito deseo de orinar causado por hiperactividad e irritabilidad de la vejiga. Obstrucción, inflamación o enfermedad vesical neuropática. Puede ocurrir incontinencia por tenesmo vesical.

5.

Retención urinaria aguda: incapacidad súbita para orinar.

6.

Retención urinaria crónica: (alteracion neurológica) se presenta con disuria inicial y una marcada reducción de su fuerza y su calibre. Es posible que se experimente goteo constante de orina.

7.

Interrupción del flujo urinario: puede ser abrupta y acompañarse por dolor intenso que irradia hacia la uretra. Sugiere la complicación de cálculos vesicales.

8.

Sensación de orina residual

INCONTINENCIA Verdadera (total) • Pérdida de orina sin aviso. (lesion de esfinteres, daño directo al esfínter que este no funcione en absoluto, fístula o malformación congénita, parto) • Prostatectomía radical, fistula vesicovaginal y orificio ureteral ectópico. • Lesión a los esfínteres uretrales en prostatectomía o parto. + Estrés o de esfuerzo • Debilidad de mecanismos esfintéricos ! tensión física ! pérdida orina • Toser o reír, actividades físicas de esfuerzo • En mujeres multíparas, hombres con prostatectomia radical y disfunción vesical neuropática Tenesmo vesical • Contracción inapropiada de los músculos vesicales. Sin importar la cantidad de orina que haya en la vejiga • Rebosamiento: por retención urinaria crónica o secundaria a vejiga flácida • La presión intravesical iguala con el tiempo la resistencia uretral ! orina gotea de manera constantea. 26

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • Incontinencia de urgencia: Lesion irritativa, Fistula entre sistema linfático y urinario. calculos, tumor, infección Otras: Filariasis, traumatismo, tuberculosis y • irritación crónica, tenesmo, disuria no todo tumores retroperitoneales. siempre es infección se debe de sospechar otra En un px con sonda, cateter doble J, o una vejga causa en aquellos que no mejoran con los neurogenica que no hacia completo, esto genera antibióticos por ejemplo calculo, tumor vesical que la orina sea turbia y haya presencia de sobre todo carcinoma in situ en el us se ve un bacterias pero no a fuerzas es infección puede ser engrosamiento de la pared de la vejiga inflamación o algún tumor que genere una irritación y también presencia de leucos en orina OTRAS MANIFESTACIONES Hematuria FECALURIA - Más de 3 glóbulos rojos por campo Presencia de heces en la orina. microscópico de gran aumento. Fístula entre sistema urinario e intestino. se puede - Síntoma de neoplasia urológica hasta que se relacionar con neumaturia demuestre lo contrario. Por: diverticulitis del sigmoides, Cáncer de colon o enfermedad de Crohn. Hematuria

Localización

Causas

Inicial

Uretral

Uretritis, constricción, litiasis, fimosis

Terminal

Vejiga

Uretritis posterior, pólipos y tumores del cuello vesical

Total

Vesical o vías superiores

Calculo, tumor, tuberculosis, pielonefritis.

Neumaturia Gas en la orina: Fístula entre intestino y vejiga, es común en px diabéticos (con cistitis o pielonefritis enfisematosa) Siempre descartar fistula • Divertículos; Carcinoma de colon sigmoides; Enfermedad de Crohn. Orina turbia: En infecciones, asociada a polaquiuria y disuria. Puede ser secundaria a un pH alto, que precipita cris, no solo a infecciones Debe de ser la primera orina de la mañana por que si el px come genera que la orina sea mas turbia, o aveces solo esta muy concentrada y el paciente debe de tomar mas agua PIURIA Presencia en orina de más de 10 leucocitos por campo. en mujeres y en hombres en mas de 5 leucos Coloración normal, turbia, grumos blancos o blanca. Indica presencia de proceso infeccioso o inflamatorio. tales de fosfato QUILURIA Paso de liquido linfático o quilo -> orina blanca lechosa.

MOLESTIAS RELACIONADAS CON PROBLEMAS SEXUALES Pérdida de la libido Deficiencia de andrógenos por disfunción hipofisaria o testicular. Depresión y otros trastornos psicológicos u hormonales Impotencia Psicógena (jovenes) u orgánica (adultos mayores con enfermedades cronicas, andropausia, falta de hormonas) Anorgasmia Psicógena, por psicofármacos, deterioro de los n. Pudendos Priapismo: erección prolongada, dolorosa y sin deseo sexual Ausencia de eyaculación Deficiencia de andrógenos Denervación simpática, prostatectomia Fármacos Cirugía del cuello vesical y próstata Eyaculación precoz De predominio ampliamente psicógeno. Hemospermia Presencia de sangre en semen por inflamación de la próstata o vesículas seminales. (TB, carcinoma de próstata). ANTECEDENTES Enfermedades previas con secuelas urológicas: • DM: Disfunción autónoma (complicar con una pielonefritis enfisematosa) 27

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • TB: Deterioro renal, obstrucción ureteral o • Se puede sentir mas en hidronefrosis o algún infecciones crónicas e inexplicables de las VU. tumor • HTA: Disfunción sexual por enfermedad vascular • La inspección es importante por ejemplo en la periférica o fármacos. presencia de abcesos o trauma por la equimosis • Neurológicas: Disfunción urinaria y sexual. MANIOBRA DE GUYÓN: • Anemia falciforme: Necrosis papilar y d. eréctil por priapismo recurrente. Decúbito supino. El riñón se eleva con una mano en el ángulo costovertebral. Con inspiración Antecedentes familiares: profunda, el riñón se mueve hacia abajo; la otra Etiología genética: Poliquistosis renal, esclerosis mano se empuja con firmeza y profundidad debajo • tuberosa, Von Hippel Lindau, acidosis tubular, del margen costal. cistinuria, etc. La mano anterior palpa el tamaño, forma y consistencia del órgano. • Predisposición: Urolitiasis, forma familiar de cáncer prostático. MANIOBRA DE GLENARD Tabaquismo • Mayor riesgo de carcinoma, sobre todo cáncer de vejiga. • Mayor riesgo de enfermedad vascular periférica y disfunción eréctil. • Mayor riesgo de complicaciones pulmonares y cardíacas en el perioperatorio. • Antecedentes de 20 años de ser fumador para que cuente como antecedente de cancer de vejiga Alcoholismo • Neuropatía autónoma y periférica con deterioro urinario y sexual. • Deteriora el metabolismo hepático de los estrógenos, disminuyendo la testosterona y provocando atrofia testicular y disminución de libido. Medicamentos • Muchos interfieren con la función urinaria y sexual. Procedimientos quirúrgicos previos • Operaciones previas pueden hacer más difíciles las siguientes. Alergias • • Todas las alergias a fármacos deben destacar en negrita en el frente de las historias clínicas para evitar complicaciones. EXPLORACIÓN FISICA Riñones • Fosa lumbar… Plenitud • Resistencia del tono muscular abdominal • Puede sentirse la parte inferior del riñón derecho en pacientes delgados, el riñón izquierdo no a menos que este agrandado o desplazado. • Es mas facil palpar en niños o en personas muy muy delgadas

MANIOBRA DE ISRAEL Decúbito lateral izquierdo con brazo pendiendo delante !inspiración ! riñón superior cae hacia abajo y medial ! mas accesible a la palpación. (Palpación bimanual) Peloteo renal Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la región posterior o lumbar. Consistencia de tejido: normal o nodulares (enfermedad poliquistica) , firme o suave. Un riñón infectado es sensible a la palpación. El riñón normal suele mostrar dolor a la palpación. Los síntomas pueden evidenciarse por palpación o por percusión aguda. Percusión Anterior y posterior Puñopercusión Delimitación de una masa Yordano positivo: dolor 28

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Gonocócica: purulenta profusa, espesa, amarillo-grisácea No gonocócicas: ligeras, mucoides y escasas (Clamidia) Auscultación Sanguinolentas: cuerpo extraño uretral, • Aéreas costovertebrales y cuadrantes estenosis o tumor abdominales superiores -> soplo sistolico -> estenosis o aneurisma de la arteria renal. Escroto • Soplos sobre las arterias femorales ! síndrome • Edema, infecciones e inflamación de la piel. de Leriche ! impotencia. • Hidrocele, se asocia a tumor testicular (10%). • Hernia: insertar dedo índice en el escroto, Ureteres invaginando el anillo escrotal. Puntos ureterales dolorosos: Transiluminación • No transiluminan las masas sólidas

Testiculos • Palpar cada uno de manera cuidadosa con los dedos de ambas manos. • Un área dura debe considerarse como un tumor canceroso. Hacer transiluminación • Testículos ausentes ! Testículos retractiles fisiológicos o criptorquidia verdadera. • Torsión ! rotación sobre el cordón espermático ! infarto testicular

1) SUPERIOR O PARAUMBILICAL: nacimiento del uréter 2) MEDIO O PARAUMBILICAL: punto donde cruza vasos iliacos antes de entrar a la pelvis 3) INFERIOR: desembocadura del uréter en vejiga Vejiga • No se siente a menos que este un poco distendida (150ml). • Por encima de la sínfisis del pubis (redondeada y de superficie lisa) • Medir distancia de vejiga por encima de sínfisi de pubis ! traveses de dedo Retención urinaria aguda o crónica ! alcanza o • rebasa el ombligo (>500ml) • Retención crónica ! laxitud de pared vesical ! difícil palpar la vejiga ! PERCUTIR

EPIDIDIMO: Tamaño, induracion —> infeccion epididimitis CORDON ESPERMATICO Y CONDUCTO DEFERENTE: • Inflamación -> quística (hidrocele, hernia) o solida (tumor de tejido conjuntivo). • Palpación -> engrosamiento (infección crónica), agrandamientos, o ausencia (infertilidad) . • Espermatocele: quiste doloroso benigno, dentro del epidídimo • Varicocele: detrás y arriba del testículo

PENE A. Inspección Buscar lesiones activas o cicatrices ! ETS Posición del meato: proximal a la punta del glande (Normal), en la superficie dorsal (epispadias) o ventral (hipospadias) —> Curvatura anormal del pene B. Palpación Blanda, sin nódulos ( Fimosis, Parafimosis) Retraer el prepucio ! glande ! esmegma (secreción blanca, sebácea, fuerte olor) SURCO BALANOPREPUCIAL Y GLANDE Procesos inflamatorios inespecíficos Úlceras Hongos Herpes Condiloma acuminado Cáncer Secrecion ureteral Queja más común respecto al pene Presión ligera a lo largo de la uretra hasta llegar al meato

Grado de varicocele. 1

Varicocele subclínico: sólo se puede observar en un ultrasonido doppler.

2

Se palpa con la maniobra de valsalva.

3

Se ven las venas dilatadas a través del escroto sin necesidad de ninguna maniobra.

El grado 1 es subclinico no tiene ninguna importancia en patologia. El grado 2 y 3 se asocian con infertilidad aunque solo el 30%. Para estos grados se aconseja Tx quirurgico y con el tiempo la probabilidad de que tengan infertilidad es mas alta. (grados 2-3 en jovenes —> si Tx en px de 40 años que nunca tuviera problemas de infertilidad —> No Tx) 29

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS EXPLORACION VAGINAL: indurado) y no se distingue a la palpacion en Trastornos relacionados: uretrocistitis secundaria a donde inicia y donde termina ya que todo esta diverticulitis, cervicitis, pielonefritis durante el igual practicamente. embarazo y obstrucción ureteral debido a nódulos metastasicos de cáncer cervical. Para saber el tamaño de la prostata: 1 dedo —> 20gr A. Inspección 2 dedos encimados —> 30gr ! Meato urinario —> enrojecimiento, dolor a la 3 dedos —> 40gr palpación, eversión y más —> 50gr que es lo maximo que se puede ! Ulceras pequeñas y dolorosas o ampollas -> palpar en un tacto rectal (ya pegan al pubis en infección por herpes tipo 2. este tamaño) ! Esquenitis y bartolinitis —> fuente de uretritis o cistitis permanente. C. Movilidad: ! Uretrocele y cistocele -> orina residual -> • En carcinoma avanzado —> fija infección persistente ! Cuello uterino con cancer o infeccion D. Masaje y frotis prostático • masajea la próstata —> Recolectar gotas de EXPLORACION RECTAL EN HOMBRES: secreción con una sonda estéril. Si no se obtiene secreción, debe pedirse al paciente que orine unas cuantas gotas de orina

Posición de Sims y de pie Esfinter y parte inferior del recto: Tono: (del esfinter) ! Laxitud o espasticidad ! posibilidad de enfermedad neurogénica Rotar el dedo: Estenosis, Hemorroides internas, Criptitis , Fistula rectal, Pólipos, Ca rectal

VESICULAS SEMINALES ! Situadas debajo de la base de la vejiga y divergen de abajo hacia arriba. ! No palpables (normales) ! Quísticas ! distienden en exceso. ! En la presencia de infección crónica o en relación con carcinoma avanzado de la próstata, pueden estar induradas. Si se palpan es por que hay alguna patología (por detras de la protata pegadas al cuello de la vejiga) bastante dificil palparlas. Ganglios Linfáticos:

PROSTATA A. Tamaño • 4 cm de ancho y de largo —> NO dolorosa B. Consistencia • Similar a la eminencia tenar contraída del pulgar, gomosa. • Pastosa si esta congestionada. • En infección crónica: indurada. • Cáncer: dura y tiene un borde bien delimitado Las prostatas que tienen cierta hiperplasia como su capsula la limita y comprime, si es grande su consistencia sera aumentada Prostata petrea: cancer de prostata (francamente dura) En el tacto rectal normalmente se debe de palpar en donde inicia y en donde termina; pero en px con cancer que ya salio de la capsula (todo esta 30

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Exploración Neurologica: drepanocitosis o en quienes se sospecha ! Problemas sensitivos o motores —> orina diabetes insípida. residual o incontinencia. • Es mas confiable una muestra recién obtenida pocas horas después de que el paciente ha ! Debido a que la vejiga y el esfínter están comido y examinada antes de una hora inervados por los segundos y cuartos después de orinar. segmentos sacros, se puede obtener • El estado de hidratación del paciente puede información al probar el tono del esfínter alterar la concentración de constituyentes de la anal, evaluando la sensibilidad de la piel orina. perianal y probando el tendón de Aquiles y los reflejos bulbocavernosos. Metodo de recolección Estos últimos se desencadenan al colocar un dedo en el recto y frotar el glande o clítoris. Normal: afecta contracción del esfínter anal y los músculos bulbocavernosos !

Para problemas de micción, hay que hacer exploracion neurologica para saber a que nivel pudiera estar el problema.

Laboratorio en Urología El análisis de muestras de orina, sangre y secreciones o exudados genitourinarios dirigen la exploración urológica posterior y a menudo permiten establecer un diagnostico. Como casi 20% de los pacientes que visitan el consultorio de un medico general tienen un problema urológico. Razones para un análisis de orina inadecuado son: 1) recolección inapropiada 2) falla al examinar muestra de inmediato 3) revision incompleta 4) inexperiencia del examinador 5) apreciación inadecuado de la importancia de los hallazgos EGO Debe de realizarse un examen general de orina a todo paciente que se presente con signos y síntomas del aparato urinario, incluyendo examen completo de sedimento Si el examen de orina macroscópico es normal, no es necesario el examen microscópico. Recolección de orina • A. Momento de la recolección • Es mejor la orina que se ha obtenido de manera apropiada en el consultorio. • La primera orina de la mañana es útil para la evaluación de la función renal en pacientes con neuropatia mínima devida a diabetes o

La toma del examen de orina a veces no es tan estéril, lo ideal es que sea del chorro medio, es comun la presencia de bacterias por aquellas presentes en piel y casi siempre se contamina.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Eritrocitos siempre en paciente post-menopausica • Un pH no menor a 6.0: cálculos de calcio, por que probablemente hay una eversión de la nefrocalcinosis pueden tener acidosis tubular uretra en ellas no es patológico renal En un paciente con sonda o cateter doble j o • Mayor a 7.0: infección de vías urinarias con m.o. cuerpo extraño no tiene caso tomar EGO, se que desdobla urea (proteus) puede pedir utocultivo en caso de sospechar de • La orina obtenida luego de 2 horas de una infección pero el ego no tiene sentido comida abundante o que se deje a temperatura ambiente tendera a ser alcalina Exploración macroscopica (color y aspecto) • El ph de la orina es acido debe de ser entre 5 y • La orina tiene un color que evidencia el uso de 6 fármacos: • Naranja por fenazopiridina Proteinas • Café por nitrofurantoina • Determinar la presencia de > 10 mg/dl de • Amarillo-naranja por rifampicina proteínas en la orina, pero requiere una prueba • Café rojiza por l-dopa, α-metildopa y cuantitativa de proteínas para confirmación. metronidazol • Las tiras reactivas miden sobre todo albumina. • Roja por betabel, fenoftaleina en laxantes, Ejercicio físico excesivo también son causas colorantes vegetales, uratos concentrados, comunes de proteinuria temporal. mioglobinuria por hemolisis. • Si la orina es de color rojo hay que descartar la Glucosa hematuria • Las pruebas de oxidasa-peroxidasa de glucosa • La orina turbia es signo de piuria, o a una gran en tiras reactivas son muy precisas y especificas cantidad de fosfatos amorfos o uratos • Un paciente ocasional puede tener una concentración de glucosa en sangre inferior a Densidad especifica 180 mg/dl y aun presentar una glucosuria normal 1.003-1,030 significativa; esto indica un umbral renal bajo de excreción de glucosa. Fines diagnosticos • La mayoría de los pacientes con lectura positiva por falta de hormona tienen diabetes. • Se encuentra todo pudiera tener que ver en la formación de cálculos para asi poder determinar la causa de que el px tenga litiasis de repeticion. en los que forman solo 1 o 2 en su vida —- no se hace todo esto. EXAMENES DE EXUDADOS:
 URETRAL Para determinar el sitio de origen de bacteriuria o piuria. 1. Se marcan 4 recipientes esteriles: vb1, vb2, spe y vb3 • vb=orina vaciada de vejiga • spe= secreciones prostáticas expresadas 2. Se le pide al paciente que retraiga su prepucio y asee el meato con dimetilalquilamonio o hexaclorofeno y recolecte las muestras de orina, tapando inmediatamente después. • 10-15ml iniciales para vb1 • Los siguientes 15-30ml en vb2 3. Se da masaje prostático y se obtienen secreciones para spe. se hace para determinar un cultivo de dicha secrecion. Asi se puede evaluar la infeccion (prostatitis cronica EXCLUSIVAMENTE) y el masaje esta contra idicada en la aguda porque se puede causar bacteremia 4. Se orina por ultima vez para vb3 37

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS 5. Se centrifuga una porción de cada frasco y se tratamiento apropiado. Como las bacterias están prepara el sedimento para examen microscópico. siempre presentes en la vagina, por lo general no son hallazgos significativos en un frotis INTERPRETACION: húmedo. • La presencia de leucocitos o bacterias solo en vb1 indica uretritis anterior OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • Si esta presente en las 3 muestras vb: cistitis o Pruebas de función renal infección de vías urinarias superiores Creatinina serica: • Si solo aparecen en spe o ve3, provienen de • La producción y excreción de creatinina es próstata constante, los valores séricos indican • Si el exudado es amarillento viscoso por n. directamente la función renal gonorrhoeae, se debe teñir con gram y buscar el • Limites normales m.o. • 0.8 a 1.2 mg/dl adultos • Si el exudado uretral es transparente o • 0.4 a 0.8 mg/dl niños blancuzco se hace frotis de vb1 y se tiñe con Para que se altere la Cr debe haber menos del azul de metileno o gram 50% de funcion total • El diagnostico de cualquier ETS debe aumentar la sospecha de sida, y por tanto, ordenar prueba Depuración de la creatinina endógena: para detectar infección por VIH. • Es la medida mas exacta y confiable de la función renal requiere una muestra de orina de La mejor manera de evaluar si hay una ETS seria 24 horas y una de suero: con el exudado uretral que se hace al introducir • SE CALCULA: un hisopo se mete al meato uretral y se raspa la pared de la uretra (alrededor) y se cultiva (mas para gonorrea) y tiene que ser de la pared de la uretra por que si se toma la secrecion solo va a reportar uretritis. Hay ciertas pruebas como para clamydia que solo muy caras ya que se deben hacer por elisa y por eso frecuentemente se dan tratamientos: tanto para gonorrea, clamydia o mycoplasma juntos, ya que es dificil aislarlos juntos. Para determinar VIH que siempre se le debe hacer a todo px con antecedentes de ETS, la prueba Valor normal: 90 a 110ml/min normal (la de cualquier lab) sale positiva hasta el mes de la relacion sexual, para decir que es COMO LA MASA MUSCULAR DIFIERE, SE USA completamente negativo —> hasta los 6 meses LA FORMULA: after sex Se le deben hacer pruebas al px al 1 mes, a los 3 y a los 6 (prueba de Ab´s, la economica $200) Si es un px y tiene alto riesgo o en una mujer embarazada se debe tomar una carga viral que determina directamente el virus y en 7 dias apartir del contacto puede ya salir positiva aparte de darnos la carga exacta. (9-10mil pesos) Exudado Vaginal: • Las secreciones vaginales obtenidas por el uso de un hisopo pueden examinarse con tinción o sin ella. Se agrega una gota de solución salina a una gota de muestra en un portaobjetos de vidrio, se mezclan por completo y se les coloca un cubreobjetos. • La revisión bajo una lente de poco o de gran aumento puede revelar células de hongos levaduriformes o tricomonas, lo que sugiere un

NORMAL DE 70-140ML/MIN Nitrogeno de la urea sanguinea (BUN) • Se ve influido por la ingesta de proteínas dietéticas, el estado de hidratación y las hemorragias gastrointestinales. • Se deben perder casi dos terceras partes de la función renal antes de que se vuelva evidente un aumento significativo en la concentración de BUN. 38

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • La relación del nitrógeno de la urea sanguínea Radiografía simple de abdomen con la creatinina (BUN:Cr) ayuda al diagnostico • Una radiografía simple de abdomen, es la Valor normal 10:1 exploración uroradiológica más simple. • 20:1 a 40:1 en paciente deshidratado, con obstrucción urinaria bilateral o extravasación de la orina. En pacientes con insuficiencia renal, pueden desarrollarse concentraciones demasiado elevadas de bun. EXAMEN DE SANGRE, SUERO Y PLASMA BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA • Anemia normocitica normocromica -->IRC • La hematuria macroscópica puede originar anemia. • Un aumento de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito puede indicar un síndrome paraneoplasico por cáncer de células renales • Aumentos considerables de leucocitos puede relacionarse con leucemia. Estudio de electrolitos • Determinar sodio y potasio en suero de pacientes que toman diureticos, digitálicos o con prostatectomia transuretral. • Determinar calcio sérico en pacientes con urolitiasis. • Calcio elevado o en sospecha de un síndrome paraneoplasico de células renales Si el px tiene calcio elevado es de mal pronostico (cancer renal) Estudio de enzimas • La fosfatasa acida sérica es aun el marcador de cáncer prostático y significa una enfermedad metastasica cuando esta muy elevada constantemente (>1.5 x normal) • Útil como indicador de metástasis ósea en cáncer prostático La fosfatasa acida ya no se usa.

IMAGENOLOGIA Estudios existentes • Radiografía simpe de abdomen • Urografía Intravenosa • Urografía Retrógrada • Conductografía • Cistografía • Uretrografía • Vasografía • Angiografía • Tomografía Computarizada • Resonancia Magnética • Medicina Nuclear • Ultrasonografía

Indicaciones 1. Utilizado como una película preliminar en anticipación de la administración de contraste 2. Evaluación de la presencia de contraste residual de un procedimiento de imagen anterior 3. Evaluación de la enfermedad de cálculo renal antes y después del tratamiento 4. Evaluación de la posición de los drenajes y stents 5. Utilizado como un complemento a la investigación del trauma romo o penetrante en el tracto urinario Sobre todo para calculos ureterales se ve la imagen radiopaca que es muy sugestiva de un calculo pero con la pura Rx no podemos ver si en realidad la calcificacion esta adentro de la vía urinaria. En ocaciones calcificaciones de la pelvis se pueden confundir con calculos y solo con estudios mas completos como la TAC o la UroTac podemos asegurar que en realidad este adentro de la via urinaria. La Rx nos sirve para sospecha y para darle seguimiento al px si ya se sabe que en realidad tiene un calculo. (para ver en la placa simple de abd, si el caculo va bajando o ya lo expulso o no) Antes de la Qx es bueno pedirlo, si va a ser abierta, para no abrir el 1/3 superior y que el calculo ya hubiese bajado al inferior, en cirugia laparoscopica eso no pasa.

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La nefrocalcinocis es la calcificacion de los tubulos (es dentro del parenquima) y la litiasis es en la cavidad renal (calices, infundibulo, pelviz)

Indicaciones 1. Demostración de sistemas colectores renales y uréteres 2. Investigación del nivel de obstrucción ureteral 3. Demostración de la opacificación intraoperatoria del sistema colector durante la litotricia extracorpórea por ondas de choque o el acceso percutáneo al sistema colector 4. Demostración de la función renal durante la emergencia 5. Demostrar anatomía renal y ureteral en circunstancias especiales (por ejemplo, ptosis, tras transureteroureterostomía y después de la desviación urinaria) en la evaluación de pacientes inestables Para poder ver un calculo tiene que ser radiopaco, en una placa simple de abd o en una urografia tiene que ser minimo de 5mm, (menores de 5mm aunque sean radiopacos son muy dificiles de observar y en esos casos solo con la Urotomografia simple se pueden observar. El problema de la urografia para ver calculos es que para que se vean con el contraste tienen que ser de 1cm o más por que con el contraste a veces se tapa el calculo (si son muy pequeños) estudio ideal para ver calculos —> urotac la unica ventaja de la urografia a la urotac es el costo (ligeramente mas barato)

Urografía Intravenosa • Muestra una amplia variedad de lesiones de las vías urinarias, se realiza con facilidad y la mayoría de los pacientes la toleran bien.

La urografia es un estudio muy dinamico, nos ayuda a ver la anatomia para hacer algun tipo de procedimientos, y nos dice aparte como esta la funcion renal. Para poder pedirla se necesita que el px tenga creatinina de 1.5 y en casos extraordinarios con 2.0 (recordar hidratar bien al px más acetilcisteina o bicarbonato antes y despues del estudio) para disminuir el riesgo de nefrotoxixidad —-> la urotac nos da la misma informacion sin exponer al px a esto 40

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Urografía Retrógrada Procedimiento muy poco invasor y que requiere cistoscopia, además de la colocación de sondas en los uréteres. Ventajas

Desventajas

Estudio que permite Estudio que emplea un a p r e c i a r d e m e j o r método mucho mas manera los uréteres en invasivo su ultima porción poliquistosis renal medular

TB renal

La tb pierde la nitidez de los calcies, los infundibulos y se pierde el contorno, puede ser tambien pielonefritis

Ectopia fusuionada cruzada

poliquistosis infantil

La urografia excretora tiene 3 fases: Nefrografica al minuto de poner el contraste o incluso antes ya se puede apreciar como el parenquima empieza a detectar el contraste, esto en una normal, Pielografica placas a los 3 min ya tiene que estar eliminandose el contraste hacia la union pielo-ureteral y a los 7 min ya deberia estar en vejiga, ya se ve todo el ureter (que se abre y se cierra, abre y cierra en forma coordinada solo se van a ver partes del ureter en cada placa; a menos de que este obstruido y muy dilatado se va a ver todo; La funcion renal debe se simetrica, sincrónica; en los px con obstruccion se retrasa la eliminacion del contraste, hasta las 24 hrs y cistografica se llena la vejiga en forma completa se puede ver toda su forma, el tamaño, y ademas se puede tomar placa transmiccional en donde se evalua la uretra sobre todo la posterior, y aparte una placa post.miccional en donde se evalua si el px vacio completa o no. (valora: Riñon, ureter y vejiga). Por el medio de contraste ya se usa cada vez menos. Previo siempre se toma una placa simple y luego ya se pone el contraste

Se puede usar en px con 4-5 de creatinina se le puede poner el contraste directamente a las cavidades, no pasa al riñon, y no tiene toxicidad. Con alta presión podemos ver defectos de llenado, tumores (retrograda). Anterograda: pasar el contraste por la sonda de nefrostomia. Indicaciones 1. Evaluación de la obstrucción ureteral congénita 2. Evaluación de la obstrucción ureteral adquirida 3. Elucidación de defectos de llenado y deformidades de los uréteres o sistemas de recolección intrarrenales 4. Opacificación o distensión del sistema colector para facilitar el acceso percutáneo 5. Conjuntamente con la ureteroscopia o la colocación del stent 6. Evaluación de la hematuria 7. Vigilancia del carcinoma de células de transición 8. Evaluación de la lesión traumática o iatrogénica en el uréter o sistema colector Varias de esas indicaciones tambien las tiene la urotac, y siempre se elige el método menos invasivo. Si esta un tumor no va a pasar el contraste (imagen de carcinoma)

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Conductografía Indicaciones • Estudio utilizado para la observación de 1. Evaluación de la patología intravesical comunicaciones anormales o la observación 2. Evaluación de los divertículos de la vejiga de un conducto único Los diverticulos también se pueden ver con el ultrasonido. Ventajas Desventajas Otra indicación es en caso de trauma para ver si la vejiga esta integra, inclusive para ver la uretra Estudio que revela las L a u t i l i z a c i ó n d e posterior en la placa transmiccional (estenosis estructuras de manera medios de contraste tambien se puede ver en esa placa) mas enfocada a dar intravenosos provocan En caso de trauma se puede hacer la cistografia d i a g n o s t i c o s d e q sea un estudio mas (se pone sonda y se llena la vejiga para ver si hay c o m u n i c a c i o n e s controlado que algunos fugas o no) pero ahora se prefiere la anormales. pacientes podrían tener cistotomografia ya que nos da mas datos (el Estudio mucho mas c o m p l i c a c i o n e s o metodo es igual) noble con pacientes p o d r í a n estar Placa de llenado: se llena totalmente la vejiga nefropatas. contraindicados. Placa de vaciado: es la transmiccional se ve la uretra Placa postmiccional: para ver si hay residuo, Indicaciones
 vacio completo o no. 1. Evaluación de la infección, hematuria, insuficiencia renal o dolor después de la derivación urinaria 2. Vigilancia del tracto urinario superior por obstrucción 3. Vigilancia del tracto urinario superior por neoplasia urotelial 4. Evaluación de la integridad del segmento intestinal o reservorio Cistografía • La cistografía y la cistouretrografía son técnicas radiológicas importantes para la detección de reflujo vesicoureteral y pueden usarse en el trabajo con pacientes que padecen incontinencia urinaria por estrés. Ventajas

Desventajas

Estudio que revela las estructuras de manera mas enfocada a dar diagnósticos sobre la vejiga y la uro dinámica

La utilización de m é t o d o s invasivos sobre el paciente.

imagen de vejiga Neurogenica: se ve toda trabeculada, irregular, tienen muy alta presión que hace que se vaya herniando (se hacen diverticulos).

Las 2 principales indicaciones: incontitnencia y reflujo, se pueden ver otras cosas (vejiga trabeculada, tumores) y sin embargo el ultrasonido tambien nos permite ver eso. Obviamente hay que elegir el poco invasivo, pero para reflujo es cistograma miccional y se ve mejor en la placa transmiccional (nos permite clasificar el reflujo). La incontinencia urinaria nos permite ver si hay intermovilidad uretral, y nos diría si es mas por la deficiencia en el diafragma urogenital o si el problema es en esfinter. los que tienen mayor movilidad tienen mejor pronóstico que los que tienen daño al esfinter. Para ver la movilidad es en la placa lateral (uretra y union ureterovesical) 42

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS En el carcinoma vesical el defecto de llenado por la ocupación hace que no se llene bien y si se hiciera un ultrasonido se veria el tumor muy claro. URETROGRAFÍA • La uretrografía retrógrada se realiza antes de realizar una uretrotomía interna visual u uretroplastia formal Ventajas

Desventajas

Método especializado al U t i l i z a c i ó n d e estudio de la patología medios de contraste uretral Vasografía • La vesiculografía vasoseminal se usa con más frecuencia en la investigación de la esterilidad masculina.

Indicaciones 1. Evaluación de la enfermedad de estenosis uretral a. Ubicación de la estenosis b. Longitud de la estenosis 2. Evaluación de cuerpos extraños 3. Evaluación del trauma penetrante peniano o uretral 4. Evaluación de la hematuria macroscópica traumática La ureterografia retrograda: nos permite ver la uretra peneana y la vulvar, la uretra posterior y la prostatica no se ven muy bien. uretra posteriori: placa transmiccional!

P x con azoespermia para descartar una obstruccion, se inyecta en el deferente el medio de contraste, para ver si hay permeabilidad o no. Primero se hace un US transrecctar con vesiculas muy dilatadas y aparte el px tiene azoespermia se hace la vasografia. Si no se trata una uretritis el deferente puede quedar arrozariado o px con tb, y se obstruye —> infertiles. Angiografía

Ventajas

Desventajas

resultan útiles para explorar en busca de enfermedad de Peyronie o fibrosis, impotencia, priapismo y lesiones peneanas traumáticas (pelvis)

La angiografía tiene poco o nulo valor en la exploración de uréter, vejiga, glándulas suprarrenales y próstata la angiografía requiere una invasión moderada y es un poco costosa. 43

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • El estudio permite medir el flujo de sangre y la • Genera y analiza con rapidez reformaciones presión en las cavidades intraluminales y tridimensionales (3D) en varios planos y con determinar si las arterias están obstruidas. alta calidad. Cuadro de ventajas y desventajas mal. Indicaciones Si sirve para impotencia por algunas alteraciones 1. Evaluación de la enfermedad de cálculo renal vasculeres como sx de leriche, angiografia pelvica, antes y después del tratamiento para valorar priapismo tambien. 2. Evaluación de la posición de los drenajes y La angiografia renal nos sirve para valorar stents hipertensión renovascular (estenosis en la arteria 3. Utilizado como un complemento a la renal) normalmente el dx tambien se puede hacer investigación del trauma romo o penetrante en el con un US doopler o una angiotac o tracto urinario angiotresonancia. Indicaciones para angiografia renal selectiva: Para la enfermedad litiasica: urotomografia simple, 1. angioplastia de la arteria renal (terapeutico) por que el contraste se ve igual que el calculo y en 2. px con trauma renal (fistula arteriovenosa, o calculos pequeños no se van a ver, y en los lesion de arteria segmentaria para hemolizar la grandes se van a ver los defectos de llenado. que este sangrado. litos en general —> urotac simple 1º y luego para valorar la funcion ya despues la contrastada. Angiograafia pelvica: trauma de pelvis: priapiismo Otra indicación seria para estadificar tumores, 1º de alto flujo tambien se hemolizan las fistulas, o Ultrasonido de escrutinio y si es anormal, despues tambien para sangrados pelvicos en donde se la unica forma de evaluarlo bien —> TAC (mas contraste) para vejiga nos puede dar la idea si el tumor es superficial o profundo igual para prostata (cancer de prostata: la resonancia es muy superior) Pondriamos contraste oral si quisieramos diferenciar estructuras que se confundieran con intestino; los tumores retroperitoneales (ganglios interoartocavos, paracavales paraaorticos en

lesionen una arteria en la parte postero lateral. Mas terapéuticas que diagnosticas. Tomografía Computarizada Ventajas

Desventajas

campo visual amplio, la capacidad de detectar diferencias sutiles en las propiedades de atenuación de los rayos X de varios tejidos, buena resolución espacial, imágenes de corte transversal anatómicas y relativa independencia del operador

falta de especificidad del tejido, la baja resolución de contraste del tejido blando y la necesidad de un medio de contraste (oral e intravenoso).

cancer de testiculo) como estan muy cerca de duodeno y pancreas sin el contraste oral no se va a poder diferenciar bien. Resolución de contraste • Es la capacidad que tiene la imagen para revelar diferencias sutiles en la composición de los tejidos del organismo. 44

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • Se definen 5 densidades radiológicas básicas: Ventajas Desventajas Obtención directa de imágenes en cualquier plano deseado. Excelente contraste de tejidos blandos, imágenes sin exposición a radiación ionizante y menos dependencia del operador. La mri puede proporcionar imágenes de vasos sanguíneos y vías urinarias sin material de contraste.

La claridad de la imagen suele ser inferior que la de tomografias computarizadas

vasos de trasplante renal, tumor de venas renales o trombosis, y estenosis de arterias renales.

Indicaciones 1. Evaluación de la infección, hematuria, insuficiencia renal o dolor después de la derivación urinaria 2. Vigilancia del tracto urinario superior por obstrucción

el aire, la grasa, el agua, el calcio y el metal, que proporcionan el contraste en la imagen.  Escala de hounsfield Tabla con densidades de los órganos • densidad del riñón normal de 35-45 unidades • con contraste la densidad seria de 100-300 unidades • tumor renal aumenta la densidad del riñón de 10 a 20 unidades (55-60) • la densidad del agua en un quiste simple 0-20 • la densidad de la sangre 50-60 • litos , dureza del calculo por eso pedir topografía , los que responden a la litotripsia extracorporea (equivalente a trauma renal grado uno, super caro 15 mil ) son aquellos de menos de 600 unidades, los de mas de 600 no se rompen. • con densidad grasa fibrolipoma ya no tomar biopsia Resonancia magnetica Las aplicaciones para mr en la imagenología renal son, entre otras, demostración de anomalías congénitas, diagnóstico de trombosis venosa renal y diagnóstico y estadificación de carcinoma renal. La angiografía por mr es útil en la evaluación de

3. Vigilancia del tracto urinario superior por neoplasia urotelial 4. Evaluación de la integridad del segmento intestinal o reservorio • Es mas facil interpretar una tomografía que una resonancia, para tejidos blandos la resonancia es superior porque tiene mayor especificidad de tejido sin embargo la tomografía da imagenes mas claras. • Para estatificar un cancer renal, aquellos que pueden invadir venas con angioresonancia, trombo tumoral la resonancia si nos sirve pero para esto ya tendríamos una tomografía previa en donde veríamos la cava dilatada heterogénea. • En pacientes a los cuales no les podemos poner contraste por ejemplo cuando son alérgicos ahí 45

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS podemos usar resonancia, o gadolinio que es riñón empieza a eliminar el radionuclido y menos tóxico en px renal o cardiopata normalmente la concentración va descendiendo la Donde siempre es superior la resonancia es vejiga se va llenando y sin embargo el gamagrama para valorar vasos, sobretodo venas, vena cava. aunque el mejor es la angioresonancia estatificar cancer de prostata lo podemos hacer con topografía y sin embrago el mejor y que nos da mas claridad es la resonancia Para valorar glándula suprarenal resonancia por que en la tomografia no se ve Para búsqueda de un testiculo intrabdominal también lo vemos mejor en la resonancia, en el canal inguinal US Cancer de próstata podemos usar resonancia para toma de biopsia pero solo en aquellos en los cuales en el US transrectal haya salido negativo y sin embargo el paciente siga siendo muy sospechoso La tomograifa es mas barata tomografia densidad, resonancia intensidad Ventajas

Desventajas

Obtención de imágenes relacionadas a la eficiencia de la función renal

La claridad de la imagen suele ser inferior que la de otros estudios. La utilización de medos de contraste pueden perjudicar al paciente o incluso estar contra indicados en pacientes con nefropatías

Gamagrafia • Es el procedimiento de elección para evaluar la obstrucción y función renal. Es muy sensible a los cambios que Inducir cambios focales o globales en la función renal Indicaciones • Valorar el estado funcional del riñón. • Analizar el origen o el tipo de tumor invasor de las vías urinarias. Ver la función renal, una diferencia de 2% entre cada riñón aun es normal, aunque debería de ser 50% de un lado y 50% de otro, ya mas de 2% algún riñón tiene aun tipo de alteración gama grama con captopril para evaluar hipertensión reno vascular gama grama con diuretico que nos permite valorar la eliminación urinaria, y con este valoramos obstrucción, para la estenosis de la union uretero pielica Valorar reflujo vesico ureteral solo en los niños menores de un año , niños mayores de 3 años citografía miccional,, en niños menores de un año no ese puede poner contraste no se puede poner sonda por eso el gamagrama y veríamos que el

renal con alguien con reflujo de pronto otra vez vuelve a captar el riñón el contraste. Lesiones en el riñón; por ejemplo en un px con pielonefritis de repiteicion cada vez que hay una pielonefritis hay una lesión en el riñón ULTRASONOGRAFIA Ventajas

Desventajas

facilidad de uso, la elevada tolerancia del paciente, que no es invasora, la falta de radiación ionizante, el bajo costo relativo y la amplia disponibilidad

relación baja de señal a ruido, la falta de especificidad del tejido, el campo de visión limitado y la dependencia de la habilidad del operador y los hábitos del paciente

La ecografía renal es útil para la detección y caracterización de masas renales. La ecografía proporciona un método efectivo para distinguir entre quistes corticales benignos y lesiones renales sólidas que pueden ser cancerosas. Indicaciones 1. Evaluación de masas renales y perirrenales 2. Evaluación de la dilatación del tracto urinario superior 3. Evaluación del dolor en el flanco durante el embarazo 4. Evaluación de hematuria en pacientes que no son candidatos para la pielografía intravenosa, tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética debido a la insuficiencia renal, la alergia al medio de contraste, o impedimento físico 46

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5. Evaluación de los efectos de anular en el tracto urinario superior 6. Para la evaluación y supervisión de la urolitiasis 7. El parénquima renal intraoperatorio y las imágenes vasculares de la ablación de las masas renales 8. Acceso percutáneo al sistema colector renal 9. Orientación para biopsias renales transcutáneo, aspiración de quiste, o la ablación de las masas renales 10. Evaluación postoperatoria de los pacientes después de la cirugía renal y ureteral 11. Evaluación postoperatoria de pacientes con trasplantes renales

UROPATIA OBSTRUCTIVA: OBSTRUCCIÓN Y ESTASIS URINARIA Definiciones: • Cuando existe un impedimento estructural al paso de la orina en cualquier punto de las vías se denomina uropatía obstructiva, y como consecuencia se produce una dilatación del uréter, pelvis y cálices renales. • Nefropatia obstructiva: Cambios o daños que sufre el parénquima renal como consecuencia de la obstrucción al paso de orina.

• Hidronefrosis: Es la dilatación de la pelvis y cálices renales como consecuencia de una uropatia obstructiva. Ésta puede ser funcional cuando no hay evidencia demostrable de un punto de estrechez causante de obstrucción anatómica, a pesar de existir un aumento proximal de la presión, o hidronefrosis orgánica si está producida debido a agentes mecánicos que generan una disminución en la luz de la vía urinaria mediante mecanismo de ocupacion de dicha luz u compresión extrínseca La patología obstructiva cobra importancia debido a que causa hidronefrosis que conduce a una atrofia renal pudiendo terminar en una insuficiencia renal y todo se puede agravar en una infección en cualquier momento de la evolución de la obstrucción CLASIFICACIÓN: Causa: Congenita o adquirida. Duración: Aguda o crónica
 Nivel: Superior, media o inferior. Grado: Parcial o completa ETIOLOGÍACongenitas

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Las adquiridas pueden ser primarias o • La presión NORMALMENTE no se trasmite a los secundarias a lesiones retroperitoneales que uréteres y las pelvis renales debido a las comprimen o invaden las vías urinarias "valvulas" ureterovesicales (No es una válvula verdadera, es la unidad ureterotrigonal) CUANDO SUCEDE UNA OBSTRUCCIÓN SE • Debido a la hipertrofia del trigono y aumento a la DIVIDE EN ETAPA DE COMPENSACIÓN Y resistencia de flujo de orina hay presión retrograda DESCOMPENSACIÓN: hacia el uréter y riñón • Dilatación ureteral e hidronefrosis ETAPA DE COMPENSACIÓN EN VÍAS URINARIAS INFERIORES: • Fase de DESCOMPENSACIÓN + orina residual = Distensión agregada —> mayor resistencia al • Trabeculación: de la pared vesical debido a la hipertrofia, los haces musculares con deposito flujo —> aumenta de fibras de colageno se tensan y dan un HIDROURETERONEFROSIS aspecto burdo. Hipertrofia del músculo del trigono, aumenta la resistencia al flujo de orina, • REFLEJO VESICOURETERAL ocasiona una obstrucción funcional relativa de • Debido a la presión ejercida por el reflujo o la las uniones ureterovesicales lo que causa obstrucción del trigono hipertrofiado o distendido presión hacia el riñón —> hidroureteronefrosis, por cálculos ureterales esto aumenta con orina residual, distendiendo • La musculatura ureteral se engrosa para empujar aún mas el complejo ureterotrigonal (tx Sonda o la orina prostactomia) Causa mayor elongación • CELDILLAS: La presión intravesical es de 30cm • Se desarrollan bandas de tejido fibroso, de agua al principio de la micción, puede c a u s a n d o aumentar de 2 a 4 veces en la vejiga OBSTRUCCION hipertrofiada, intentando que se rebase la U R E T E R A L obstrucción, empujando la mucosa entre los SECUNDARIA haces musculares superficiales formando • S I G U E CELDILLAS O BOLSILLOS CORRIENDO RIESGO EL RIÑON DE UNA LESIÓN • Divertículos: Una ves que las celdillas pasan a través de la musculatura de la pared vesical, se POR LA vuelven sáculos y luego divertículos reales, OBSTRUCCIÓN debido a que estos no tienen pared muscular no P R O G R E S I VA pueden expeler su contenido en la vejiga, siendo SECUNDARIA d e difícil er r adicación aun resuelt a la OBSTRUCCION PRIMARIA Debido a la presión creciente, la pared ureteral se atenua y • Mucosa: En una infección aguda, la mucosa puede enrojecerse y edematizarse, llevando a pierde su potenica de un reflujo vesicoureteral temporal. 
 c o n t r a c c i ó n ocasionando la etapa de descompensación ETAPA DE DESCOMPENSACIÓN: causando una dilatación tan importante que el uréter parece un asa intestinal. • La potencia compensatoria de la musculatura vesical varia en gran medida. • Frente a la obstrucción progresiva del conducto excretor, tal vez agravada por infección prostática EN RIÑON: con edema o mediante congestión, puede ocurrir grado de • El descompensación del detrusor, lo que produce la hidronefrosis depende presencia de grandes cantidades de orina residual de la duración, grado y después de la micción. La cantidad puede ser de sitio de la obstrucción
 más de 500 ml más A mayor obstrucción, mayor efecto en el EN VIAS SUPERIORES (URETER) OCURRE LO riñon SIGUIENTE: renal • Pelvis 48

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS intrarrenal + obst en union ureteropelvica = CUELLO VESICAL.
 presión sobre parenquima renal Por lo general, la contracción del músculo detrusor en la presencia en la presencia de orina abre el • Pelvis extrarenal ayuda la grasa y se descomprimen los calices
 cuello vesical y se expele la orina. La presión intravesical generada en este varía entre 20-40cm de agua. Musculatura pelvica desarrolla hipertrofia Con la obstrucción del cuello vesical se desarrolla compesatoria para que la orina pase la obst.
 hipertrofia de la musculatura vesical, lo que Después se distiende, se vuelve atonico y permite que aumenta la presión de vaciado descompensado intravesical 50 a 100 cm o más de agua para sobreponerse a la mayor resistencia de salida. LA ATROFIA RENAL A pesar de esto, la invasión de la próstata Atrofia hidronefrótica: (Aumenta la presión interfiere, al parecer, con los mecanismos que intrapélvica./Atrofia isquémica por compresión de suelen abrir el orificio interno. Además, la fase de los vasos.) contracción tal vez no dure lo suficiente para que Hidronefrosis en cálices (Aumenta la presión / se expele toda la orina; el “AGOTAMIENTO” del Aumenta la hidronefrosis). músculo ocurre de manera prematura. Entonces Isquemia en las arterias interlobulillares se entra en la fase refractaria, y el detrusor se ve (Cèlulas atrofiadas por isquemia, / hidronefrosis incapacitado de manera temporal para responder por vesìculoureteral.) a estímulos adicionales. Unos cuantos minutos Túbulos se dilatan. después, puede iniciarse y completarse de nuevo Destrucción complejos del riñón. la micción. reflujo ETAPA DE IRRITABILIDAD Cuanto más se acerca la presión intrapélvica a la • A medida que la vejiga se distiende, se percibe la de filtración glomerular puede secretarse menos necesidad de orinar. En pacientes con una vejiga orina.
 normal, pueden inhibirse estas urgencias La FG y el flujo de plasma renal se reducen, la tempranas, y la vejiga se relaja y distiende para potencia de concentración se pierde de manera recibir más orina. Sin embargo, en pacientes con gradual y la relación de concentración ureaun detrusor hipertrofiado, la contracción del creatinina de orina del riñón hidronefrótico es detrusor es tan fuerte que casi entra en espasmos, menor que la de la orina del riñón normal. produciendo los síntomas de la vejiga irritable. Por tanto, los síntomas más tempranos de Atrofia hidronefrótica: es un tipo inusual de obstrucción del cuello vesical son tenesmo cambio patológico, otros órganos secretores dejan vesical y polaquiuria, tanto diurnas como de secretar cuando se obstruyen (atrofia primaria nocturnas. por desuso?). Gracias a los vasos linfáticos renales absorben ETAPA DE COMPENSACIÓN líquido extravasado y la presión permite filtración A medida que aumenta la obstrucción, se presenta adicional de orina. EXPLICACIÓN de porqué el hipertrofia adicional de las fibras musculares de la riñón hidronefrótico sigue funcionando. vejiga; por tanto, se mantiene la potencia para vaciar la vejiga por completo. HIPERTROFIA COMPENSADA. Dilatación pielocalicial la zona mas débil es el La obstrucción causa alguna pérdida en la fuerza fornix renal al lado de la papila renal, es donde es y el tamaño del flujo urinario, y el chorro se vuelve mas débil se rompe y hay extravasacion de más lento a medida que el vaciado vesical casi liquido, pasando a los vasos linfáticos y llega al termina (agotamiento del detrusor a medida que otro riñon para ser filtrando, compensando la se acerca al final de la fase de contracción). 
 función del otro riñon obstruido, ocasionando que •Durante este periodo, además del tenesmo las presiones del riñon obstruido disminuyan un vesical y la poliaquiuria, el paciente percibe poco, pero evita que siga teniendo dolor, por dificultad para iniciar la micción mientras la equilibrio de presión y pasa el dolor, pero el daño vejiga desarrolla contracciones fuertes para continua y al ceder el dolor ya no se diagnostica. superar la resistencia del cuello vesical. 
 EXPLICACIÓN FISIOLÓGICA DE LOS SÍNTOMAS DE LA OBSTRUCCIÓN DEL

FASE DE DESCOMPENSACIÓN 49

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS •Si el tono vesical se altera, o si la resistencia PRESENTACION CLÍNICA uretral excede la potencia del detrusor, ocurre VARÓN: cierto grado de descompensación. La fase de • Síntomas obstructivos infravesicales (40-49%), contracción del músculo vesical se vuelve la uretrorragia (40%), retención urinaria, demasiado corta para expeler por completo el • Síntomas irritativos (28%), priapismo, gangrena contenido de la vejiga, y cierta orina permanece peneana, incontinencia y dolor perineal. en la vejiga (orina residual). • La exploración a menudo revela una masa •La ingesta elevada de liquidos o la posposición palpable (40%) y de forma menos frecuente un de la miccion ante la necesidad de ello 
 absceso periuretral o una fístula uretrocutánea. •En ocasiones, a medida que la vejiga se descompensa, se extiende en exceso y se atenúa. Puede contener 1 000 a 3 000 ml de orina. Pierde su poder de contracción, y se produce incontinencia por sobreflujo (paradójico).

• El síntoma más frecuente en las mujeres es la uretrorragia (60- 75%), seguido de síntomas irritativos (20-65%) y obstructivos (25-40%). Los hallazgos de la exploración son similares a los del varón.

HALLAZGOS CLINICOS Depende del sitio de la obstrucción:

Px con Hipertrofia Prostatica Beningna no hay dolor, mientras en cálculos como es agudo hay colico. La disminución del chorro es gradual, pueden llegar hasta la uremia. (se acerca mas a la taza, se moja los zapatos, puja mas, va mas veces en la noche)

Vias inferiores y medias (uretra y vejiga): La estenosis uretral, hiperplasia prostática benigna, vejiga neurogénica y tumor vesical que se relacionan con el cuello vesical. •Dificultad para iniciar la micción, •menor fuerza y tamaño del flujo, y goteo terminal. •disuria, orina turbia (debido a complicaciones por infección) y, en ocasiones, retención urinaria aguda •Hematuria, que puede ser parcial (como en el caso de la estenosis); inicial o terminal (p. ej., en la congestión prostática); o total (como con el tumor vesical). 
 •TUMORES DE URETRA: En el varón es desconocida. Se ha relacionado con las infecciones del tracto urinario recidivantes y la inflamación crónica (enfermedades de transmisión sexual, prostatitis, uretritis y estenosis uretrales). El lugar más frecuente donde se localizan estenosis, la uretra bulbar, es también la localización más frecuente del cáncer de uretra. El virus del papiloma humano (VPH) 16 se ha asociado con el carcinoma escamoso de uretra peneana. • En la mujer, se ha relacionado con la presencia de divertículos uretrales, infección por VPH-16 e inflamación crónica secundaria a traumatismos durante el coito, carúnculas o infecciones. (PERO EL DR DIJO QUE ERA SUPER DIFICIL VERLOS, ASI QUE DUDO QUE LO PREGUNTE, QUE EL SOLO HABIA VISTO 2 EN TODA SU CARRERA)

Comienza con incontiencia y en cuanto se llena la vejiga, sobrepasa la presión del esfínter y se empieza a derramar. Corroborar antecedes, lesión columna, problema cerebral, diabetes, si no hay antecedente importante que afecte neurológicamente que explique la sintomatología. SINTOMAS EN VIAS URINARIAS SUPERIORES • dolor en el flanco que irradia a lo largo del uréter (El dolor es únicamente al principio, después cese o se enmascara por tx) • hematuria total macroscópica • síntomas gastrointestinales, escalofríos, fiebre, disuria y orina turbia (por infeccion secuela de la propia obstruccion o de reflujo ureterovesical. • obstrucción de las vías superiores puede ser silenciosa, aunque sobrevenga uremia. • Náuseas, vómito, pérdida de peso y fuerza, y palidez se deben a uremia secundaria a hidronefrosis bilateral 
 En la vías superiores hay dilatación y el engrosamiento de la pared tiende a doblarse, se vuelve tortuoso cada vez más y aumenta esto con la obstrucción, se deben vencer rizos ureterales de hasta 360º, mientras mas dure la obstrucción tiende a ser mas tortuoso, pero si se resuelve tardíamente la peristalsis ureteral no es la adecuada, tienen estasis y riesgo de infección, 50

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS 4) La hematuria microscópica puede indicar infección renal o vesical, infección, tumor o En px con cistitis por edema de la mucosa del cálculo. reflujo secundario todas las infecciones son 5) Pueden o no haber células, pus y bacterias. ascendetes, existiendo la posibilidad de que toda En presencia de hidronefrosis bilateral cistitis que no se trata puede llegar a significativa, la urea y la creatinina se elevan. pielonefritis. 6) El riñón debido al daño tubular producirá una EN VIAS INFERIORES: orina en donde la concentración de solutos • La palpación de la uretra puede revelar será similar a la del plasma, por lo que se induración cerca de una estenosis. La convierte en un ultrafiltrado. exploración rectal puede mostrar atonía del 7) Si medimos el pH sanguíneo encontraremos esfínter anal (daño a las raíces del nervio sacro) o una acidosis metabólica consecuencia de la hipertrofia benigna o maligna de la próstata. alteración de la acidificación de la orina Puede encontrarse distensión vesical. (disminuye la excreción de hidrogeniones y amoníaco y disminuye la reabsorción de Flujometria: Menos de 10ml/s -> obstrucción bicarbonato). Ambos son hallazgos típicos de 20ml/s en hombre o mas de 25ml/s en mujer, no las nefritis intersticiales. tiene ningún problema, entre 10 y 20 hay duda de cual es el problema. 250ml de liquido para que ESTUDIOS DE RADIONUCLEÓTIDOS. sea valorable el flujo y presión en la vejiga, Renograma con diurético
 sensación de urgencia miccional, vejiga llena. Depresión de las fases vascular y secretora y una fase excretora creciente mas que en caída debido La vejiga al tener más presión y no la sostiene lo a la retención de la orina que contiene isotopos en cual vacía un poco, la sensación miccional es la pelvis renal. antes, aumenta la frecuencia, se llena A g e n t e s m a s u t i l i z a d o s : Tc 9 9 m a c i d o rápidamente, se la pasa en el baño dietilentriaminopentacetic o (dtpa) y Tc 99m mag3. 
 continuamente, orina residual. c 99m mag3 de elección cálculos. 


Cuando el paciente tarda en orinar ESTO SE LLAMA: HESTANCIA tarda 20-30 segundos en iniciar el chorro en lugar de ser inmediato. (En la grabación dice que con h, lo busque con y si y con estancia y no salía nada) Ver consistencia de próstata, antígeno prostático. Hematuria, calculo, tumor, en uropatia obstructiva (Estenosis uretral) por esfuerzo abdominal para vencer la obstrucción puede existir por ruptura de vasos vesicales solo por el esfuerzo. ITS mal tratada la reacción inflamatoria es la importante que causa cicatrización de la uretra, es un antencedente a considerar en px que tiene dificultad para orinar, o pacientes con sonda o colocación traumatica también genera cicatrización o px en terapia intensiva o sonda de larga duración que condiciona a una uretritis y después cicatrización o trauma directo a perine o región escrotal que lesiona la uretra. HALLAZGOS DE LABORATORIO 1) Anemia secundaria a infeccion crónica o hidronefrosis bilateral avanzada (etapa de uremia). 2) Leucocitosis —> etapa aguda de la infeccion. 3) No cilindos en los riñones hidronefroticos.

Cistograma con radionuclieótidos Se utilizan para detectar reflujo vesicoureteral y su seguimiento 
 EXPLORACION INSTRUMENTAL: Se puede hacer con sonda, citoscopio, USG, cistometría. Con esto se puede valorar la orina residual, tener una visualizacion directa de las estructuras (causa de obstrucción primaria), Medición del tono vesical (útil en vejiga neurogenica). Tomar muestras de orina hasta la pelvis renal, Se pueden realizar uteropielografias retrógradas. Normal —> CAMPANA DE GAUSS. Riñones con retención es tardado o no vacia, es por grafica. Renograma con diuretico estenosis de la unión ureteropielica, cx pelvis renal o congénita, vasos que obstruyan, etc. Cistograma o gamagrama renal, niños con reflujo vesiculo ureteral que no se le pueden poner contraste antes del año y tienen reflujo vesiculoureteral. 51

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS 2. px de mas de 50 años, fumador Tercer trimestre del embarazo en USG renal hay crónico y hematuria con coagulos se dilatación leve pielocalicial bilateral, por puede sospechar de un cáncer de obstrucción que se puede compensar, tiene vejiga o urotelio, etc. pielonefritis mas frecuente, hay formación de 3. Px diabético descontrolado en una cálculos mas común por la estasis urinaria. necrosis papilar. DX DIFERENCIAL Los estudios corroboran exactamente de •Infección que no se resuelve y recurre la causa que se trata. mas común es la obstrucción, cuerpo externo, Adulto con dilatación pielocalicial—> en el reflujo vesicoureteral. USG; se debe solicitar urografía excretora (con •Indicación de estudio de vías urinarias contraste = para ver en donde se detiene) o UroTAC simple pensando en calculo o en alguna Dilatación bilateral: se debe pensar en una otra causa. obstrucción baja (próstata, uretra, cuello vesical) always corroborar con estudios, pero es En niños con dilatación pielocalicial lo mas lo mas frecuente, pero pueden ser cálculos frecuente es la malformación congénita del reflujo ureterales bilaterales o dos tumores, etc.
 vesiculoureteral, se debe pedir cistograma simple miccional o gamagrama renal. TRATAMIENTO ALIVIO DE LA OBSTRUCCIÓN Y ESTASIS Gammagrama renal en px menores de un año (hiperplasia prostática benigna, cáncer de con sospecha de RUV ya que no se le puede próstata, vejiga neurogénica, cálculos ureterales, poner contraste. válvulas uretrales posteriores y estenosis ureteral) Sonda permanente u otros medios de desviación (ureterostomía de asa) —> Función renal y RVU después de solucionar la obstrucción. Tal vez sea necesaria la derivación urinaria permanente —> conducto ureteroileal. Si un riñón tiene daño irreversible, mediante pruebas de la función renal, urografía, ultrasonografía, ct o gammagrafía, tal vez se necesite nefrectomía. ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN COMPLICACIONES Si hay estancamiento de la orina, esta se infecta y se puede extender a todo el aparato urinario. • En infeccion por Stafilococos y Proteus desdoblan urea, se alcaliniza la orina y se precipita el calcio y forma cálculos. Esto causa daño renal llegando hasta una insuficiencia renal TX: Conducto ileal en caso de quitar la vejiga Una dilatación leve pielocalicial 2aria a infección, no siempre es obstrucción, puede ser paralisis de la peristalsis ureteral SOLO si es leve, si es moderada o severa puede haber algo más Dependiendo de la edad y la cuadro clínico del px es lo que se va a sospechar 1. joven con dolor cólico renoureteral lo mas frecuente seria un calculo,

Vaciamiento vesical normal es a 20-40cm de H2O pero—> obstrucción hombres (Hiperplasia prostática o estenosis de uretra) la vejiga debe compensar y llega aumentar la presión hasta 100 para vencer la obstrucción, la colágena sustituye al musculo, por lo que aunque se resuelva la obstrucción ya no funciona la vejiga, se debe resolver oportunamente para evitarlo. Para que se de una atrofia renal o hidronefrosis completa debe pasar mínimo 4 meses de obstrucción total, en ocaciones el calculo puede estar libre y pasar asi un año y conservar parénquima con alguna secuela, se puede apreciar la obstrucción por endoscopia. Px calculo en tercio superior solo 10% de posibilidad de expulsión expontanea, *del 1/3 inferior del 50% se puede dejar en observación sino hay otra agravante. Solo puede haber hidronefrosis cuando hay un riñon que compensa, puede llegar hasta ser una bolsa hidronefrotica. OBSTRUCCION RENAL CON UN RIÑON UNICO U OBSTRUCCION URETERAL AL MISMO tiempo por obstrucción baja o cálculos ureterales de vías inferiores o tumores que comprimen ambos ureteros y no hay algo que compense, el daño renal es mas rápido y si no sede la dilatación va a llegar a una hidronefrosis completa, se puede dañar en 7 días —> exclusión renal! 52

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS En pacientes con obstrucción bilateral o riñon único, es una urgencia! Los riñones atróficos Filtran pero ya no depura, no concentran. 


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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS autolimite el reflujo. Se busca evitar infecciones REFLUJO VESICOURETERAL. con antimicrobianos. UROTAC SIMPLE: en causas de obstrucción Factores predicitivos para buena resolución del En reflujo vesicoureteral grado 5 es más fácil la reflujo vesicoureteral: formación de adherencias, lo que predispone a un • Reflujo vesicoureteral unilateral. peor pronóstico del paciente. • Reflujo de grados menores. Otro estudio dx es la CISTOSCOPÍA, que consiste en la introducción de una cámara a través de la • Sexo Masculino uretra con el fin de conocer la morfología y • Y edad de la presentación temprana estructura de las salidas ureterales. Por morfología el orificio normal tiene la forma de un cono. La forma de la válvula un poco defectuosa es la de un estadio de futbol. Estadio de reflujo 1

QUIRURGICO: Indicaciones: •

Orificio ureteral ectópico.

•

Bifurcación ureteral

•

Ureterocele

Y en una válvula totalmente incompetente tendrá la forma de un orificio de golf. En el estadio 3.

•

Reflujo de baja presión pero con hidrouronefrosis significativa.

Estadificación del Reflujo Vesiculoureteral.

Indicación absoluta de cirugía es en grados IV y V de reflujo.

En una válvula aún más débil tiene forma de una herradura de caballo. Estadio 2

Para regular a los niños que padecen reflujo VU se deben estar pidiendo exámenes grales de orina y ver si se mantine la orina esteril, mejora de peso y talla. Además gamagrama renal cada 6 meses para verificar que no haya daño renal, pues puede haber EGOs nomales y aun asi haber cicatrices renales y el mejor estudio es el gamagrama renal. La aparición de cicatrices indica que el RVU esta causando daño; si es el caso se resulve quirúrgicamente.

Como se puede ver para diferenciar en el 3 y el 4; en el 3 no hay dilatación ni deformación de las cálices, de los fornix. En el 4 ya hay dilatación y a la vez hay alteración como tal de las cavidades renales. Y en el grado 5 ya hay una gran tortuosidad ureteral. Esto es lo que nos permite diferenciar sobre todo los últimos 3 estadios del reflujo. TRATAMIENTO MÉDICO: está enfocado en mantener la orina esteril, esto dado a que principalmente en niños se espera que al crecer el uréter crezca y con ello se

Para verificar si se resolvió el reflujo se hace cada 12-18 meses urografía miccional en casos que no pueda hacerse el cistograma, esto se hace hasta los 6 años (si no se resolvió antes ya es casi seguro que no se resolvió). Después del tratamiento se piden exámenes de orina cada mes y si sale normal se piden cada 3 meses; gamagrama cada 6 y cistograma cada 12-18 meses. Tipos de tx quirúrgico: •

Derivacion urinaria temporal (niños muy chiquitos se hace una vesicostomia. Cistostomia: comunicar vejiga con el exterior por una sonda. Vesicostomia anterior: inoculación-> invasión bacteriana.

•

Ureterovesicoplastia: Se hace un nuevo sistema colector completo en donde el uréter afectado se reimplanta de forma lateral, el ureter con reflujo al que no. La ureterovesiculoplastía consiste en disecar la pared de la vejiga para meter el uréter y hacerle al uréter un tunel intramural en reflujos de grado bajo. Hay otro tx en reflujos de bajo grado: aplicación de dextranomero u otra sustancia en la unión ureterovesical, en donde en el plano submuchoso se inyecta, haciandose un montículo, se colocan varios y hacen que se cierre la unión vesicoureteral en reflujos en donde no se ha podido conservar la orina esteril, reflujo de bajo grado y donde el niño tiene altas probabilidad de recuperarse con el crecimiento, aparición de cicatices. < grado 3. No es tan invasiva., el tratamiento es temporal y la sustancia dura masomenos un año porque se reabsorbe. Lo ideal es que en todos los embarazos in utero (muchas investigaciones de medicina fetal) se pueden corregir in utero las alteraciones urológicas evitando el daño renal al nacimiento del niño. Se recomienda que en pacientes con alto riesgo (desnuticion, tabaquismo, drogas, adolescentes o >35 años), todas las mujeres por las mutaciones. Todos los embarazos deben de vigilarse desde el inicio evitando daño renal, o en el RN hacer un rastreo para evitar que tenga un problema (perdida de peso, el niño no crece. Niños con antecedentes de reflujo en su familia se le pide a la familia que no reproduzca, para evitar

La importancia del establecimiento de un dx preciso para evitar complicaciones posteriores que puedan poner en riesgo la vida del paciente. El tratamiento de las IVUS se debe de dar de manera empírica y por el tiempo establecido y no se mueve la dosis de los antibióticos.

Epidemiología: 2008-2013: tercera causa de muerte entre las primeras 20 enfermedades causantes de muerte. Entran entre las primeras 10 causas de consulta al médico. Son importantes la edad y el sexo: son mas comunes en el sexo femenino y con el aumento e edad aumenta el riesgo de padecer IVUs. Factores de Riesgo: Varían dependiendo de la edad de paciente. • Anomalías anatómicas. En pediátricos. • Conducta de riesgo sexual • Incontinencia • Obstrucción urinaria • Hospitalización • Uso de sondas. Etiología: • 80% Bacterias Gram Negativas (E.Coli) • 20% Proteus. • En el rango de edad 25-44 años hay mayor presencia de casos que en las demás edades. • Pueden haber infecciones por bacterias Gram positivas como: S. Aureus, S. Eidermidis • Enterococos Patogénesis: Depende de la entrada de la bacteria, la inmunosupresion del huésped, asi como de los factores patógenos de la bacteria. La entrada de la bacteria puede ser: ascenso por las vías urinarias o un ascenso de bacterias por la vejiga, diseminación hematógena o linfática; o como una extensión de un órgano cercano. 55

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS El huésped tiene mecanismo de defensa ante las proliferacion intraepitelial que forman infecciones como pueden ser: micción, protuberancias en la superficie lo que provoca un características de la orina (pH, osmolaridad), mecanismo para la persistencia y recurrencia de epitelio de las vías urinarias tiene receptores tipo las IVU. TOLL y mediadores inflamatorios como IL-8 y También las infecciones pueden ser causadas por neutrófilos. Klebsiella, Proteus y Enterobacter o enterococos. Presencia de anticuerpos producidos por el riñón. En el ámbito hospitalario son las pseudomonas Casos donde disminuyen las defensas: anomalías y los staphylococus. funcionales anatómicas o funcionales ( reflujo VU, Las de S. Aureus son dadas por diseminación obstrucción) hematogena. Adultos mayores son mas susceptibles por los En embarazadas: Streptococcus beta hemolíticos largos periodos de retención urinaria. del grupo B. Factores patógenos: DIAGNÓSTICO: PRINCIPALMENTE ES POR LA E. Coli: Serotipos —> O, H; K. CLÍNICA. Bacteriuria (50-80%) ≥10˄4 o 10 ˄5 UFC de una Propiedades especificas para endotelio: sola bacteria en una muestra de orina reciente. resistencia bactericida y producion de hemosiderina, persistencia de Ag K. Disuria & Polaquiuria Para que haya una diseminación hematógena el px debe tener algún grado de inmunosupresión, por ejemplo los recién nacidos es mas probable una infecciones asi o en pacientes diabéticos, que tuvieron quimioterapia o tuvieron cx neurológicas, transplantados. Es donde se sospecha dispersión hematógena. En un paciente sano para que haya una pielonefritis debe haber antecedente de una cistitis previa para que se de la infección ascendente. Cuando hay edema (temporal) de mucosa en la vejiga por la cistitis ocasiona reflujo y provocando las infecciones ascendentes. Debe haber antecendente de cistitis siempre antes de sospechar pielonefritis diseminada. El 80% de los casos se da por E. Coli, principalmente por el serotipo O, capacidad de adherencia dada por el pili bacteriano que hace que la bacteria se adose a las glucoproteínas como a los glucolípidos uroepiteliales. El pili P se fija en el uroepitelial, otros y células tubulares renales >90% pielonefritis. Pili 1: adherencia a la mucosa vesical. Hemolisinas: pone a disposición de las bacterias el hierro. Ag K protege de la fagocitosis por neutrófilos E. Coli actua como patógeno intracelular oprtunista, la bacteria al unirse al epitelio genera la activación de adhesin cinasa, fosfatidina2 cinasa, alfa actina -> que hacen que se reorganice la actina e invaginación de la bacteria. Hay

Urgencia Miccional 2 o más síntomas se inicia tratamiento empírico —> Si hay una infección de vías urinarias bajas no complicada de inicio abrupto con < 3 días. En caso de una evolución mayor y fiebre pensar en alternativas como pielonefritis. La bacteriuria hay que interpretar muy bien a quien hay que darle tx y a quien no por ejemplo: 1. Px con sonda o con catéter doble J o con cuerpo extraño o un paciente cateterizado para pasar sonda Melaton para vaciar, hiperplasia protatica con orina residual; es probable que tenga algo de leucocituria o bacteriuria a esos pacientes no se les da tratamiento aunque existan estos datos; a menos que tengan un síntoma de los antes mencionados si se debe dar tx, porque nunca se va a poder quitar el factor de riesgo y no se va a lograr esterilizar la orina nunca por el riesgo de resistencia bacteriana. 2. En los niños y en los jóvenes donde la orina siempre debería ser esteril se da tx y se debe investigar la causa de la infección. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Analilsis de Orina: presencia de nitritos (S49%/ E98%) o esterasa leucocitaria (S79%/E(/%) y el color turbio de la orina. Tira reactiva de orina: confiable >100mil UFC/ml Análisis microscópico de la orina cuando haya duda o la tira reactiva es negativa (>3 leucos por campo posible infección). 56

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Urocultivo: Bacteriuria significativa con ≥10˄4 o Se pueden ver defectos de perfusión 10 ˄5UFC/ml, si hay síntomas se puede considerar (segmentarios, multifocales, difusos), se ven como con 10 a la 2. áreas de densidad de señal reducida. Se alcanza a ver también hipertrofia renal, parénquima PIELONEFRITIS AGUDA. atenuado, sistema colector comprimido. Inflamación del riñón y de la pelvis renal, se debe diagnósticas por medios clínicos. La ecografía nos pude ayudar para descartar la Cuadro Clínico: Escalofríos, fiebre, dolor a la palpación del angulo costovertebral. Síntomas acompañantes de la vías urinaris inferiores: disuria, tenemos vesical y polaquiuria. La infección tiene de 20-30% e convertirse en septicepmia. Todas las infecciones renales son infecciones serias que si no se tratan producen consecuencias importantes (émbolos sépticos, endocarditis bacteriana) es muy importante como infección seria responde en 72 hrs al tx o dar complicaciones muy importantes. En sanos pielonefritis despues de cistitis de una semana, un mes, quince días, entonces se puede curar la cistitis, pero la bacteria ya migró, siempre debe haber antecedente. Etiología y factores de riesgo: E.Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Citrobacter. S.faecalis y S Aureus. FR: actividad sexual, antecedentes del paciente, diabetes y la incontinencia urinaria. Estudios de Laboratorio: Analisis de Orina: leucos y eritros Analisis sanguíneo: Leucocitosis, VSG aumentada, y proteína C reactiva elevada. El examen de orina puede ser normal a pesar de padecer pileonefritis, pero puede haber neutrofilia importante, aunque siempre va a existir el antecedente. A partir de que la mujer comienza vida sexual activa aumenta la incidencia de infecciones de vías urinarias. Los embarazos adolescentes con infecciones recurrentes y FR para aborto por IVU. Siempre después de las relaciones sexuales hay cistits post-coito por friccion de tejidos, y la flora que esta cercana a la uretra femenina, por edema puede haber infección; entonces la medida es orinar antes de la relación sexual y después como medida de higiene urinaria. Estudios de imagen Los estudios más usados son la TC por la mayor capacidad de contraste.

obstrucción de las vías urinarias En la ecografía de un paciente con pielonefritis se va a ver dilatación pielocalicial, paralisis ureteral y dilatación, pero eso no quiere decir que esta obstruido, a menos que sea una dilatación muy marcada, El dx de pielonefritis es clínico -> no es necesario pedir estudios e imagen. Se piden en pacientes que no mejoran con el tx que se sospeche un factor extra que no permite que se mejore (obstrucción). Después de 72 que no hay mejora esta indicado el estudio de imagen. Px con pielonefritis grave con estado séptico (hipotensión, fiebre, taquicardia, mal estado gral) se debe pedir estudio de imagen porque puede ser algún tipo de pielonefritis o absceso perirenal. Tratamiento: • Levofloxacino 750mg c/24hrs 10 dias • Ciprofloxacino 500mg c/12hrs 10 dias • Creftriaxona 1 gr/día 10 dias • imipenem 500mg c/6hrs 10 dias • TMP-SMX 800 mg/12 hrs. por 3 dias • Nitrfurantoína 50-100mg/6hrs. Se debe continuar con el tx hasta que ceda la fiebre, si hay bacteremia se da el tx de 7 a 10 días adicionales, luego tx oral 10-14 días. El tx es de acuerdo a la bacteria que se esta sospechando, si es por una cistits previa se sospecha de enterobacterias —> quinolonas, cefalosporinas de 3ra y 4ta generación, TMP (ya tiene mucha resistencia no es primera opción), amoxicilina o ampicilina conjugada con ac. Clavulanico —> neonatos porque la bacteria común es el enterococo. El tx es ambulatorio en la mayoría de los casos pero —> neonato o un niño con defensas bajas; px inmunobad, con quimioterapia se debe internar para tx parenteral (ahi si esta indicada la TAC) En la mujer embarazada —> la principal causa de aborto y parto prematuro es la IVU. El tx debe ser práctico (oral 2-3 grs), ceftriaxona 3 dosis al día parenteral. Ser lógico con los txs, la respuesta esta mal, no se puede indicar un tx aunque este bien el tx. 57

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Levofloxacino puede ser usado 500-1 gr es Se den dar de 3-4 semanas de antibióticos suficiente cada 24 hrs. Pueden ser las quinolonas parenterales: Ciprofloxacino (200-400 mg/12 hrs). primera opción, si no responde se debe buscar TMP-SMX (160/800 mg/12 hrs). otra alternativa. Se puede requerir la nefrectomía. En embarazadas: PIELONEFRITIS CRÓNICA: • Nitrofurantoina: 100mg c/12hrs 5 a 7 dias Infeccion renal repetida que lleva a cicatrización, • Ceftriaxona IM 1gr cada 12hrs por 72 hrs atrofia del riñón y posterior insuficiencia renal. • cefalostina solo en el 2 trimestre Cuadro Clínico: PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA: Muchos pacientes son asintomáticos, pero pueden Infección necrotizante caracterizada por la tener el antecedente de IVU frecuentes. presencia de gas dentro del parénquima renal o el tejido periferico. El riñon en desarrollo es muy susceptible al daño El 80-90% de los casos son pacientes diabéticos y en el resto es causada por obstrucción. Para saber que un paciente con pielonefritis mejora el dolor debería disminuir en 72hrs por completo y no habría fiebre. Se les debe avisar a los pacientes lo que pasa con el tx, si despuès de 3 dìas con dolor y fiebre vuelve a consultar porque a lo mejor el tx no esta funcionando, asi en cisitits, orquiepidirmitis; esto para evitar complicaciones. Lo ideal para el urocultivo es que se haga el urocultivo antes de la primer dosis de tx., se ve urocultivo si funciona antibiótico se continua con el tx, En infecciones graves si se cita al paciente para evitar Fournier, absesos, etc. O con antecedentes de FR Cuadro Clìnico: fiebre, neumaturia, dolor en la fosa renal y vómito que no responde a tx incial con antibióticos. Etiología: , E. Coli, Klebsiella Pnumonie, Enterobacter cloacae. En pacientes malas condiciones grales, hipotensión, aumento FC, fiebre muy alta, no come, etc. El paciente con un cuadro clínico asi se deben hacer estudios de imagen. Imageno: Rx abdominal simple: gas sobre riñon afectado (riñones, uréteres, vejiga). TC: Gas en el parénquima renal. Tratamiento: Control inmediato de la glucosa, alivio de la obstrucción. El drenado percutáneo puede ser útil para acelerar la resolución.

(peligroso en niños) El diagnóstico es incidental: regularmente se diagnóstica buscando las causas de IR, hipertensión, cefalea, poliuria. Estudios de laboratorio: EGO: leucocitosis o proteinuria, o normal; alteraciones en la concentración de creatinina (conforme vaya dañándose). Urocultivo: es positivo cuando hay una infección activa. Estudios de Imagen: Tomografia: riñón pequeño y atrófico del lado afectado, cicatrización renal burda y focal, abultamiento del cáliz subyacente. El ácido dimercaptosuccínico (DMSA) es la mejor modalidad de imagenología para localizar la cicatrización renal. El DSMA es usado en el gammagrama renal, para que haya una lesión renal en los niños es fácil, el riñón en desarrollo es particularmente fácil de lastimarse por IVUS de repetición, en adultos para que haya una pielonefritis crónica tiene que haber algún agravante sobretodo obstrucción (lito coraliforme, piélico) que esté en la unión ureteropielica que cause una infección crónica. Tratamiento: Limitado, debido que el daño renal es ireversible Se limita a corrección de las IVUS recurrentes, obstrucción, urolitiasis. En niños se debe buscar el reflujo vesicoureteral Uso de antibióticos profilácticos: •

NItrofurantoina 50-100 mg/día

•

TP/SMX 40-200 mg/día. 58

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Son el resultado de la dispersión hematógena de estafilococos, sobre todo a partir de lesiones • Ciprofloxacino 250 mg/día. infectadas en la piel. Como profilácticos son preferibles la La población en riesgo son: pacientes diabéticos, nitrofurantoína, el TMP o la metenamina (1 gr C/ en hemodiálisis o quienes abusas de drogas IV. 24 hrs o 1gr/12hrs), el problema de ciprofloxacino como profiláctico es que el barrido de la flora Los agentes patógenos que pueden causar bacteriana es mas importante que con los abscesos son: E. Coli y Proteus. antibióticos pasados, pudiendo provocar Abscesos en la corteza surgen por diseminación problemas mas importantes que la infección en sí. hematógena. ABSESOS RENALES: Abscesos en la unión corticomedular son Acumulación de material purulento confinado al causados por bacterias gram Neg, junto con parénquima renal. anomalías de las VU (cálculos, obstucción). Son el resultado de un fuerte infección Estudios de Imagen: (licuefacción del tejido) se forma un absceso: Ecografia: masa dentro del riñon o que lo Absesos perinéfricos: más allá de la Gerota. desplaza, líquido ecogénico que se mezcla con la La teoría de los abscesos consiste en que hay una grasa dentro de la fascia de Gerota. inoculación hematógena de un stafilococo por una TC: riñón hipertrófico con áreas de herida de la piel (diabéticos, diálisis constantes, hipoatenuación, absceso aparece como una masa adictos). en anillo de realce de contraste, engrosamiento de La localización del absceso puede hablar de la la fascia de Gerota, disposición en silla de montar causa: la mayoría suelen ser por gram de la grasa periférica. positivos; pero si están en la unión Alrededor de la zona que esta sin parénquima se corticomedular del riñón se da por Gram comienza a ver liquido alrededor de la grasa. negativos; y si se presenta en la corteza es común encontrar Gram Positivos. Tratamiento: •

Cefalexina 250 mg/día.

• Se puede dar en inmunobad, • los Gram positivos por dispersión hematógena; • los Gram Negativos por enfermedades propias del riñón (lito coraliforme u obstrucción crónica), puede haber pionefrosis si no se trata oportunamente, puede avanzar a absceso renal, perirenal (sobrepasa la cápsula) o pararenal (sobrepasa la Gerota).

Debe incluir antibióticos adecuados empíricos:

Cuadro Clínico:

Si no responde a las 48 hrs, está indicado el drenaje percutáneo bajo guía USG.

Fiebre, Dolor en la fosa renal o abdomen, escalofríos y disuria, duración >2 semanas. A la exploración física se puede palpar una masa en el flanco lateral. EGO: leucocitosis o normal (25%) (un riñón obstruido, no pasa nada a vejiga y la infección se localiza arriba. Al palpar se va a ver eritema, aumento del calor local, edema (comparado con el otro lado), llegan con datos de sepsis (hipotensión, taquicardia, mal edo gral, alteracion acidotica). Etiología:

Ampicilina o vancomicina + aminogluccósidos o cefalosporina de 3a generación. Abscesos corticales: cefalosporinas de tercera generación IV, penicilinas antipseudomonas o un aminoglucósido hasta aplicarse el tratamiento específico.

Abscesos de 3-5cm de diámetro, menor tamaño en los inmunocomprometidos o no hay respuesta al tx se deben drenar. Se hace cultivo de líquido Si no se resuelve drenaje quirúrgico o nefrectomía. Depende de la sospecha son los antibióticos a usar, si fue por dispersión hematógena por foco dental o lesión en piel: antibióticos de amplio espectro hacia gram + (ampicilina en neonatos) vancomicina, cefalosporina de 2ª genracion, también funciona clindamicina. 59

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Pero si buscamos enterobacterias cefalosporina Estudios de Imagen: de 3ª generación o aminoglucósidos. Combinar TC: masa heterogénea reniforme, calices por lo menos dos antibióticos. dilatados o abscesos. Contrastada: tienen un enrojecimiento periferico Los abscesos muy pequeños se pueden tratar prominente, mientras que las áreas centrales solo con antibióticos, pero si hay agravante como están llenas de pus no se realzan. Puede haber lito coraliforme se hace nefrectomía; o drenaje calcificación central. percutáneo (no funciona del todo por que es muy espeso es absceso y se tiene que abrir). Si no hay El hallazgo tomográfico son zonas de parénquima sano se hace nefrectomía o si hay hipoperfusión y otra caracts es el cálculo, no hay posibilidad de drenaje se drena y después se mee en todos los casos, se pierde la interfase entre los a quirófano. diferentes órganos (no se sabe dónde empieza el Alta morbimortalidad, mortalidad de 50%.

riñón ni la pared abdominal).

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA: Infección bacteriana crónica del riñón, generalmente unilateral. El riñón se muestra hidronefrótico y obstruido. Una fuerte inflamación y necrosis obliteran el parenquima renal. Se encuentran histiocitos cargados con lípidos esponjosos (células xantomatosas). Se da por una obstrucción y una posterior infección por E. Coli, existe destrucción del tejido y la formación de los histiocitos.

Al entrar a cirugía se puede ver que se fusiona todo, se hace nefrectomía subcapsular (se descapsula el riñon dado que esta adosado a los órganos vecinos, puede haber perforaciones de colon, duodeno).

Se puede clasificar de acuerdo con la extensión del compromiso retroperitoneal: 1) Solo riñón. 2) Riñón y grasa perirenal. 3) Riñón, grasa perirenal y retroperitoneo. 4) Ésta enfermedad puede afectar el riñon en forma difusa o solo tejido pericalicial.

RM: focos químicos de intensidad intermedia de señal en imágenes T1-ponderadas y con hiperintensidad en las imágenes T-2 Ponderadas.

Cuadro Clínico: Dolor en la fosa renal, fiebre, escalofrios, Bacteriuria persistente y el 35% de los pacientes tienen el antecedente de urolitiasis. A la palpación se puede sentí una masa en el flanco. A diferencia del absceso donde se siente eritema, edema, etc; aquí el riñon se hace como piedra, el cuadro tiende a ser mas lento, insidioso, proceso séptico. A pesar de iniciar antibiótico y analgésico el dolor no mejora hasta el tx quirúrgico. Laboratorios: Leucocituria y proteinuria. La BH muestra anemia y disfunción hepática en el 50% de los pacientes. E. Coli y Proteus son los patógenos más frecuentes: hay formación de cálculos y la consiguiente obstrucción crónica e irritación.

Se puede observar que el proceso inflamatorio se extiende a la grasa periférica, retroperitoneo y órgano adyacentes. Ecografía: riñón hipertrófico con un área ecogénica central y parénquima hipoecoico.

Si es un paciente con antecedente elevada, es diabético, hipertenso, lo resonancia con Galodinio, pues contraste deja muchas dudas. Se cada caso.

de creatinina mejor es una una TC sin debe valorar

Paciente con Cr normal se puede pedir contraste, si esta elevada, pedir otra opción. Tratamiento: Es dependiente de un dx exacto; en algunos casos se dx por error como un tumor renal. Nefrectomía parcial o total del tejido afectado. Hay pacientes que tienen doble sistema colector y que uno de los sit colectoes tenga el lito, el que se afecta solo tiene el lito (puede ser nefrectomía parcial. Si hay un lito coraliforme se afecta todo el riñon y se hace nefrectomía subcapsular para que no se dañen los órganos adyacentes. Antes de la cx doble esquema antibiótico. PIONEFROSIS: Infección bacteriana de un riñón hidronefrótico, que lleva a una destrucción supurada del parénquima renal y a posible pérdida de la función del riñón.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS UROCULTIVO: confirmas dx, más común por E.Coli. Fiebre elevada, escalofríos, dolor en la fosa renal, no hay bacteriuria ni piuria cuando hay obstrucción Tratamiento: completa del riñon afectado. TMP-SMX 1tab de (160mg/800mg) cada 12hrs por Imagen: 3-5 días y Nitrofurantoína: son menos costosos pero crean resistencia en el 20% de los casos. Ecos persistentes en la parte inferior del sistema colector, cantidad de líquido-desechos con ecos Fluoroquinolonas dependientes que se desplazan con cambios en la Esquema de antibiótico de 3 a 5 días. posición. Se da un tratamiento corto de 3 a 5 días en la Ecos fuertes con sombras acústicas del aire en el cistitis aguda en mujeres con vida sexual activa, sistema colector. es la única infección urinaria que la podemos Ecos débiles a través del sistema colector considerar simple (sin agravantes), pueden ser de dilatado. 3-5 días o hasta de un solo día como la fosfomicina (2-3gr en monodosis) es mas que Cálculos renales o ureterales en la ecografía. suficiente. Se puede ver una dilatación pielocalicial En hombres ya es infección compleja porque importante en donde se debe determinar la tiene que ver con alguna agravante (hiperplasia presencia de parénquima o no comparándola con prostática, obstrucción, esto es una agravante de la tomografía. El radiólogo puede dar medidas de la cistitis) y los tx son de 7 a 10 días. Si hay la cantidad de parénquima. Si no hay parénquima obstrucción en mujer con agravante o mayor con se pasa a nefrectomía muchos embarazos y prolapsos hay agravante y Cuadro Clínico:

Tratamiento: Instauración inmediata con antibióticos y drenado del sistema colector infectado. Drenaje con catéter de nefrostomía percutánea. Antibióticos de amplio espectro antes de la manipulación: Ciprofloxacino 200-400 mg/12 hrs. Se pueden algunos casos pasar un catéter doble J para desobstruir siempre y cuando haya parénquima viable. INFECCIÓN VESICAL: CISTITIS AGUDA: infección de vías inferiores (vejiga) , que afecta más a mujeres que hombres. Por la uretra más corta y la cercanía con el recto. 50% de las mujeres van a presentar cistitis. Modo primario: ascendente a partir de la flora periureteral, vaginal, fecal o cualquier combinación de ellas. 80% es el E. Coli o bacterias naturales de la piel. Cuadro Clínico: Diuria, tenesmo vesical, polaquiuria, lumbalgia, dolor suprapúbico, orina turbia y fétida, fiebre. Laboratorios: EGO: leucocitos, posible hematuria y bacteriuria

en todos estos se da tx mas largo por infección compleja CISITITIS RECURRENTE. En las Cistitis recurrente se debe investigar la persistencia bacteriana o la reinfección con otro MO, para eliminar la fuente de infección y prevenirlas. Se debe indagar sobre la posible fístula vesicovaginal o vesicoenterica en infecciones de repetición. La reinfección —> se le dio tx, mejoró, pero otra vez tiene un episodio antes de 6 semanas. En hombres IVU de repetición —> 2 episodios en 6 meses o mas de tres en un año y requiere protocolo de estudio para saber la causa de la infección y resolver el problema causal. El lito coraliforme tiene mucho espacio para crecer y no hay dolor porque tiene espacio para crecer, hay dolor hasta que hay obstrucción, el único síntoma son infecciones de repetición y cistitis. Dar tx empírico, si hay persistencia o reinfección se hace urocultivo, si aun asi hay persistencia o reinfección se debe investigar la causa. Lo más común es que haya un vaciado deficiente, hacer USG suprapúbica: vejiga llena luego que orine y ves cuanta orina quedó. 61

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Si no hay datos se hace urografía excretora o En los estudios de imagen se ve dilatación urotomografía, si el px tiene muchos síntomas pielocalicial uni o bilateral, si hay dilatación irritativos o de vaciamiento, puede ser por Tb, bilateral el pronóstico es muy malo, bilateral tumor vesical (son muy sintomáticos irritativos), posibilidades de salvarse. No se alcanza a ver hasta que se hace cistoscopia, pueden dar cálculo para ver obstrucción, se ve una zona de tumores planos in situ que no se ven en edema importante en la cistoscopía y se toma estudios de imagen. biopsia. En cistoscopia se pueden ver áreas muy características de fistulas. Puede haber neumaturia en las fistulas vesiculoenterales o fistulas vesicovaginales con antecedentes qxs de ginecología; incluso pacientes con radioterapia pélvica pueden tener fistulas espontáneas (urterovaginales, ureteroentericas, ureterodermicas).

Se debe hacer protocolo completo, USG, uroTAC, etc.

Se debe ir de lo simple a lo complicado, para seguir el protocolo de estudio.

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA: Inflamación de la próstata relacionada con IVUs, es una infección ureteral ascendete o por reflujo de orina infectada de inicio abrupto.

Tumor en pelvis renal: hematuria se ve por renoendoscopía. Se dx por medio de imagenología radiográfica, ecografía, pielografía IV, Cistoscopia TX: antibióticos profilácticos continuos a bajas dosis. Si hay persistencia bacteriana extirpación quirúrgica de la causa (lito) o fístula. Cuadro clínico: ardor, dolor, urgencia urinaria, fiebre, escalofrío y dolor abdominal. MALACOPLAQUIA: Es una enfermedad inflamatoria de la vejiga poco común, cuando aparece es de mal pronostico y tiene elevada mortalidad a pesar del tx. Se manifiesta como placas o nódulos con cuerpos de Von Hanseman (Histiocitos grandes), y cuerpos de Michaelis-Gutmann (cuerpos de inclusión laminares).

Inmunodeprimidos/inmunosuprimidos son muy fácil que se infecten, hipotiroideos, postmenopausicas (estrogenos locales sequedad local), cuerpos extraños, etc. Atacar todas las causas como un todo.

Afecta mayormente a hombres adultos: es el dx urológico mas común en pacientes mayores de 50 años. Cuadro Clínico: Fiebre, escalofrios, malestar gral, artralgia, mialgia, lumbalgia o dolor renal /perineal, tenesmo vesical, polaquiuria, disuria, retención urinaria. Exploración Física: A la palpación de la próstata dolorosa (hipertrofia irregular y cálida), con frecuencia hay edema e hiperemia. La infección prolongada puede causar abscesos y necrosis.

Cuadro Clínico:

Diagnóstico Mediante urocultivo (antes y después de hacer masaje prostático). Agente causal: E. Coli y a veces puede ser polimicrobiana por Gramm Negativos.

Tenesmo, polaquiuria y hemauria.

Tratamiento:

Si hay afección renal se presenta fiebre, azoemia e insuficiencia renal

Empírico vs. Bacterias gram neg, mientras se hace el cultivo (ampicilina).

Dx: El diagnostico se establece con la historia clínica y se establece con biopsia.

Ciprofloxacino Tab VO 250-500mg c/12hrs 7-14dias

Tx: Antibióticos a concentraciones intracelulares elevadas:

Duración de 4-6 semanas para prevenir cronicidad y abscesos

TMP-SMX y fluoroquinolonas

El tratamiento siempre será empírico, porque no se puede siempre hacer el masaje prostático para determinar el agente causal, la prostatitis aguda tiene dos poblaciones principales:

Betanecol (no hay en MX; casi nadie lo tolera) y ácido ascórbico.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS 1. px jóvenes (35-50 años) suele ser por ETS, Abscesos se dan en el paciente con Prostatitis regularmente tienen el antecedente de una aguda que no mejora, que tiene fiebre muchos uretritis y comienza con síntomas de prostatitis síntomas y después de 72 no hay respuesta al tx, aguda en donde los agentes causales pueden se puede sospechar de que hay un absceso y esa ser la Clamydia o la gonorrea. sea la causa de que no mejore; si se identifica el tx es el drenado. 2. Px mayores de 50 suele ser causada en mayor parte por estasis, debido a hiperplasia El dx es clínico, el USG lo dejamos para los casos prostática que lo más frecuente sea por E. Coli que no mejoran y se sospecha de absceso. y el antibiótico va contra enterobacterias. P aguda hipoecoica por edema; siempre que hay PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA. cálculos prostáticos, es parte del crecimiento Es causada por una IVU recurrente o recidivante, normal de la próstata. de inicio más insidioso por la persistencia de m.o. Tratamiento: pese al tx con antibióticos. *Levofloxacino: 500mg c/24hrs 28 dias (PLM) Cuadro Clínico: Disuria, tenesmo, polaquiuria nocturna, lumbalgia o dolor perineal.

Se da antibiótico de 3-4 meses, la respuesta no es predecible. Con vigilancia estrecha del médico.

El dx se hace por presencia de bacteriuria afebril, con síntomas urinarios.

Fáarmacos de 3ª línea:

Exploración Física: tacto rectal normal, con firmeza o cálculos prostáticos.

Inhibidores de la 5 alfa reductasa; Glucosaminoglicanos; quercetina; Cernilton; Palmito enano (planta).

Es importante conocer los antecedentes urinarios del paciente, con el antecedente de prostatitis aguda y se demerita el signo.

Persistencia/ Recurrencia:

EGO: cultivo de orina y liquido prostático con presencia de leucocitos u bacterias.

Además de antibiótico se le dara si tiene dificultad para orinar y no haya hecho retención aguda solo eso se le puede dar un alfa-bloqueador como la tamsulosina (0.4mg 1cap c/24hrs after desayuno), y en la prostatistis crónica es útil la fitoterapia (palmito enano, etc). La fitoterapia es útil en hiperplasia, su principal uso en inflamación.

Tiene el Ag prostático elevado. Imagenología: ECO transrectal solo si hay sospecha de absceso El cuadro clínico es mas insidioso, sintomático y disuria posmiccional (ardor al terminar de orinar), otro e los síntomas comparten las prostatitis es la disminución del chorro o retención aguda; si el paciente tiene prostatitis aguda poner sonda -> suprapubica. En crónica se puede poner transuretral. El masaje prostático no se hace en P. aguda debido a que el masaje puede causar bacteremia y en la crónica no hay tanto problema; para obtener la bacteria en la P crónica se debe hacer con masaje prostático. Retención urinaria y síntomas uinarios pensar en prostatitits, no se debe hacer antígeno prostático para evitar errores pues siempre se piensa que el Ag prostático indica cáncer. Se debe dar tx completo y cedan los síntomas se puede hace un Ag prostático para evitar errores, pues no es valorable.

TMP-SMX 1 tableta al día; NItrofurantoína 100mg/ dia; Ciprofloxacino 250mg/día

Aparte de los días de tx; en la única en que se pueden usar dosis bajas es en cistitis aguda en mujeres con vida sexual activa; en todas las demás que son complejas y con factores que ocasionan la enfermedad (hiperplasia, reflujo, etc) se deben usar las dosis máximas de antibióticos, de tal manera que en el examen se deben usar las dosis máximas. El paciente puede mejorar hasta los 5-7 días, pero ceden los síntomas completamente hasta el mes de tx. En cisititis aguda responden en 48 hrs. En P. aguda la fiebre debe quitarse en 24 horas en la aguda pero la disuria, polaquiuria, dolor perineal, se quitan hasta el mes. El tratamiento mínimo es un mes, en la crónica mínimo un mes y puede llegar hasta 3-4 meses.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS PROSTATITIS GRANULOMATOSA: Al realizar el US se puede ver si el absceso esta Forma poco común de prostatitis, que puede ser en la zona periférica (transrectal), pero si esta en vírica o micótica, en 2/3 de los casos es la zona transicional (periuretral) lo mas indicado es inespecífica. hacer la resección transuretral; de esta manera decidir lo mejor para el paciente. Asociada con virus, hongos o respuesta hacia el tejido prostático, encontrandose relación entre la US imágenes hipoecoicas heterogéneas. postatitis granulomatosa y pacientes que padecen URETRITIS (ETS) EUDAVE. alguna otra enfermedad granulomatosa sistémica. Es inespecífica pero hay dos variantes: Eosinofílica (respuesta alérgica aguda del tejido prostático hacia algún alérgeno no reconocido) y No Eosinofílica (respuesta anormal del tejido al líquido prostático). Cuadro Clínico: Fiebre, escalofríos, síntomas de micción obstructiva/irritante. Exploración física: la próstata se palpa dura, indurada y fija ES INDISTINGUIBLE DE CANCER PROSTÁTICO.

EPIDIDIMITIS / ORQUITIS: Es una infección/inflamación de epidídimo por ascendencia de bacterias desde la uretra, puedes afectar uretra y afectar el epidídimo. Afecta a menores de 35 años. En hombres jóvenes se relaciona a ETS principalmente causada por Neisseria Gonorrae o Chlamydia. En homosexuales y ancianos es causada por E. Coli.

El DX se hace mediante la biopsia donde se identificara el mo que la cause o los patrones de respuesta celular.

En niños pequeños sigue un curso Benigno que en adultos: se presenta infección por micoplasma, enterovirus, adenovirus. Se ha visto relacionada en niños que cursan con un cuadro de neumonía.

TX: Antibióticos, corticoesteroides, drenaje vesical temporal.

Cuadro Clinico: fuerte dolor escrotal irradiado hacia fosa renal o ingle.

Tratamiento es igual a la prostatitis aguda, solo que la próstata es mas dura, despues del tx se hace antígeno y se palpa dura, se cree que es cáncer, se tiene que biopsiar, el Ag puede llegar hasta >100, ES MAS COMUN EL CANCER QQUE LA PROSTATITIS GRANULOMATOSA..

Puede desarrollarse hidrocele reactivo por la inflamación.

ABSCESO PROSTÁTICO: Complicación de prostatitis bacteriana aguda tratada inadecuadamente o respuesta poco convnecional; se presenta más comúnmente en pacientes con SIDA. Cuadro Clinico: Sintomas similares a la prostatitis bacteriana aguda, A la EF la próstata es muy dolorosa a la palpación. El DX se hace conociendo el antecedente de una prostatitis aguda. Por IMAGEN por medio de un ECO transrectal o una TC pélvica.

A la EF se observa el escroto agrandado, enrojecido en ocasiones se palpa el cordón espermático engrosado. Es importante hacer una HC ya que se puede confundir con torsión de testículo. LABS: EGO: bacterias y leucos en secresión urertal. Puede haber ausencia de leucos y bacterias, pero puede haber leucocitosis sanguínea. Eco Doppler /Gamagrafia: Se diferencia del testículo torcido, pues aquí si hay captación sanguínea hasta el centro del testículo y va a llegar el constraste. TX:

Tratamiento:

Antibioticos orales, si es homosexual, también se le de deben dar antibióticos a la pareja sexual

Uso de antibióticos, drenaje transrectal directo del absceso posible resección ttransureteral.

Reposo, descanso con elevación escrotal y AINES para el dolor y la inflamación.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Es importante en niños postpuberes adecuada capacidad, dada por la progesterona (mayor educación sexual. retención urinaria). EN pacientes con SIDA se prolonga mas el tx (7 dias mas) y se recomienda abstinencia. En infecciones crónicas que no ceden a pesar del tx, se recomienda hacer una epididimectomía / orquiectomía. Igual que la prostatitis en jivenes es por ETS (ureaplasma), y en los demás se ve por estasis en pacientes hiperplasia prostática, etc; infecciones ascendentes concluye Comienza en epidídimo y despues se va a testículo A la EF no se distingue donde comienza el epidídimo y el testículo. Si sigue progresando se da el absceso escrotal o un Fornier, es importante tratar adecuadamente a pacientes inmunodeprimidos o inmunocomprometidos ver que hay evolución adecuada para evitar el Founier, pues es mortal. El USG descarta abscesos, leucocitosis mayor, fiebre Inmunocomprmetido/deprimido hay mayor circulación en testículo por la respuesta inflamatoria(flujo aumentado). Gammagrama no es practico es Ags se hacen 2-3 veces a la semana. El tx va indicado a bacterias segunean si e ETS; enterobacterias, tx mínimo de 2 semanas, se recomienda helo 10-15 min por una semana. El dolor desaparece en 48 hrs, pero se cura hasta el mes. Datos de alarma celulitis escrotal,, afectación de tejidos blandos (piel roja, caliente), se debe internar e impregnarlo con antibiótico y descartar la presencia de un absceso. IVUS EN EL EMBARAZO: El estado de gravidez hay cambios fisiológicos importantes: aumento gasto cardiaco, moificacion en la funion renal, aumenta gasto urinario de un 30- 50%, puede haber crecimiento renal de hasta 1 cm. Entre el 2º y 3er trimestre se presenta un HIDROURETER dado por dos factores el hormonal que ocasiona relajación del musculo liso y la osbtrucción mecánica por el útero, esto dispone a una estasis urinaria. Existe un desplazamiento anterosup de la vejiga, la cual se velve hiperémica y aumento de su

Mayor retención, mayor riesgo e infección; importante cosiderar el hecho de IVUS prvias al embarazo. Por estos factores es muy común la presencia de IVUS, y es mas frecuente que las mujeres que nunca habían tenido una IVUS, comienzan con infecciones, antes de embarazarse hace EGO; otro a los 4 meses y al termino del embarazo se hace otro EGO. En las pacientes identificadas con IVUS se hace EGO hasta que se determina que la orina es estéril cada mes. La primera causa de aborto y de nacimientos prematuros es la IVUS en embarazadas. Hasta el 6% de las mujeres embarazas presentan bacteriuria de éstas el 30% pueden presentar pielonefritis, la cual será recurrente en 1-2 /3 de ellas. La pielonefritis causa prematuez o mortalidad perinatal. Prevención se hace por EGOS, se debe hacer EGO en la primera visita de control gestacional y la 16va semana. Cando hay bacteriuria asintomática >150 UFC/ml de un solo M.O. B. sintomática: >10ª la 3 UFC/ml se le debe comenzar a dar tratamiento. A diferencia de otras enfermedad ( vejiga neurogenica, sonda hay bacterias todo el tiempo), se da tx si hay síntomas; se da tx, en embarazadas si detectamos bacteriruia idependientement si sea sntomatica o no. TX: Bacteriuria: Dosis única o 3 días de penicila y cefalosporinas orales ó fosfomicina trometamol Hacer urocultivo para corroborar la erradicación bacteriana. Pielonefritis: Cefalosporina parenteral; penicilia con inhibidor de beta-lactamasa, monobactamicos. El tx de pielonefritis siempre es parenteral, se debe internar a la paciente, y despues de la mejor se puede egresar con el tx oral, internamineto minimo 48-72 hrs. IVUS EN VIH/SIDA: 65

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Puede estar dado por Neuropatía autonómica (micción disfuncional), retención urinaria (sobreplobación bacteriana). Infecciones reglarmente ascendentes, hay bacteriruria asintomática por Klebsiella y Enterococos. La infección por stafilocooc puede llevar a ssepsis de las vías urinarias (carbúnculo renal). Complicaciones: pielonefritis enfisematosa; abscesos renales, y se puede prolongar la estancia intrahospitalaria. TX: fluoroquinolonas.

INFECCIONES ESPECÍFICAS DE LAS VÍAS URINARIAS.

Predisposicion con niveles de CD4 10 leucocitos campo en la primera orina de la mañana • Tinción de Gram es el estudio predilecto. La muestra se toma con un hisopo, y se pasa por la pared de la uretra —> error tomar la muestra de la secrecion. Tratamiento ● Dual para infecciones gonocócicas y clamídicas, por probable coinfección. ● Fluroquinolonas (ciprofloxaciono, ofloxacino, levofloxacino) -> ya no se recomiendo su uso por resistencia de Neisseria ● Cefalosporinas: cefixima oral (más usadas) Tratamiento recomendado para uretritis, cervicitis e infecciones relacionadas. ● Infecciones gonocócicas no complicadas con curación de más del 97%. ● Pacientes deben de referir a sus parejas sexuales para que también sean tratadas. ● Si la inflamación persiste entonces pensar en otros microorganismos. *Tx NGU: si alergia: 7 días de eritromicina u ofloxaciono. Ceftriazona dosis de 250mg por lo menos La transmisión puede ser genital-oral o viceversa La uretritis gonococica da pocos sintomas, de tal manera que el px puede estar totalmente asintomatico. CERVICITIS

Etiología Gonocócica y clamidia (N. gonorrhoeae y C. trachomatis)

Tx cervicitis igual que la uretritis EPIDIDIMITIS ● Síndrome clínico caracterizado por dolor, edema e inflamación epididimaria. Etiología Gonocócica y clamidia (N. gonorrhoeae y C. trachomatis) Relacionada a uretritis Hombres sexualmente activos y menores de 35 años: C. trachomatis y N. gonorrhoeae. E. coli en caso de relaciones anales. En mayores de 35 años: bacterias entéricas. Infecciones urinarias por instrumentación reciente. En caso de relaciones anales por que las infecciones que se adquieren por esta vía son muy importantes Agudos • 3 meses Diagnóstico Presencia clínica y diagnóstico Dolor continuo o a la palpación hemiescrotal unilateral Hidrocele inflamatorio Inflamación palpable del epididimo

● Realizar exudado con tinción de Gramm para identificación gonocócica. 73

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Es muy difícil aislar cada una de las bacterias, por por otro lado causan una estenosis de uretra muy ello se da el tratamiento combinado y evitar importante. residivas. Para detectar clamidia es con serologia, para En px que no se Tx oportunamente de la uretritis micoplasma es cultivo especifico y ademas el quedan con una estenosis de uretra bastante excudado uretral largas —> pronostico pobre para la funcion de la uretra. (En jovenes siempre buscar el antecedente Tratamiento recomendado para epididimitis de una ETS)

• Hospitalización si: dolor sugiere otros diagnósticos como torsión, infarto o absceso testiculares y fiebre. • Si inflamación y dolor a la palpación persisten después del Tx: reevaluar, y buscar otra etiologia: tumor testicular, absceso, infarto, tuberculosis, epididimitis micótica. Px con epididimitis hay que decirle que el dolor practicamente deberia desaparecer a las 72hrs, si a las 72hrs aun no sede, debe reacudir con el medico para revalorarlo. Por que puede haber un absceso testicular —> que puede llevar a una fascitis necrotizante; sobre todo en px inmuno bad, o con DM. En px jovenes generalmente un tumor testicula NO da dolor y sin embargo en el 10% podria haber necrosis o hemorragias —> que causarian inflamacion importante del testiculo y confundirse con una epididimitis. En adolescente y adultos jovenes es especialemente importante valorar si el testiculo regresa a la normalidad (epididimitis —> si regresa —> no tanto problema) si hay tumor —-> after Tx no mejora, si disminuye la inflamacion pero y al palpar se siente algo dentro del testiculo (descartar tumor testicular) “siempre reevaluarlos”

ÚLCERAS GENITALES Etiología En EUA la causa más común es HSV, pero también debe considerarse sífilis. Linfogranuloma venéreo (LGV) y granuloma inguinal (donovanosis) son causas poco comunes de úlceras en EUA. Estas están relacionadas con un aumento de 2 a 5 veces de riesgo de transmisión de HIV. Diagnóstico ● Inexacto si sólo se consideran los antecedentes y hallazgos físicos debido a coinfección. ● Se deben buscar las causas más comunes: HSV, sífilis y chancroide (H. ducreyi). Laboratorios: cultivos, análisis de Ab de HSV, exploración de campo oscuro para sífilis. ● Generalmente Tx inicia de manera empirica antes de tener los resultados, por eso pensar en sífilis. Así como el herpes cualquier ETS estamos obligados a pedir a todos una prueba de VIH. Con la prueba de Ab´s se deben hacer al mes, 3 y 6 (a los 6 ya podemos asegurar que no hay VIH) Si se quiere ver en el momento se debe hacer carga viral (en embarazadas que requiere un Tx rapido para evitar la infeccion del feto) es positiva desde dias after el contacto INFECCIÓN HSV GENITAL Infección vírica incurable y recurrente. Lesiones: pápulas o vesículas dolorosas. Suelen llegar a consulta cuando las lesiones han evolucionado a pústulas y úlceras.

Masomenos para que se desinflame por completo, en mes o mes y medio, pero lo debes revalorar a las 72hrs, y despues a los 10 dias, para darte una idea de si las cosas van bien o no (epididimitis o tumor) -> Ca de testiculo mas frecuente en jovenes.

Infección primaria: úlceras persisten de 4 a 15 días hasta formación de costra o reepitelización. Dolor, prurito, secreción vaginal o uretral, adenopatía inguinal con dolor a la palpación. Sistémicos: fiebre, cefaleas y mialgias.

Otra de las complicaciones importantes de las uretritis: aparte de la epididimitis es la prostatitis y

Infección recurrente: sólo signos locales, como prurito y dolor menores de 8-12 días. 74

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Etiología HSV-1 5-30% de infección primaria HSV-2 lesiones genitales recurrentes

ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Tratamiento recomendado

45 millones en EUA están infectas con HSV-2. en general leves o desconocidas. asintomáticas o sintomáticas leves infectan a sus parejas sexuales.

● Identificación de la sepa es importante para el pronóstico, sin embargo nos es tan común que puedan hacerse pruebas para diferenciarlos. ● Pocos casos son graves como para requerir hospitalización: en infección diseminada, neumonitis, hepatitis, encefalitis o meningitis. Tratamiento recomendado

Se pone 1 millon en una pomp y el otro millon en la otra pomp.

● Antivírico sistémico controla signos y síntomas de infección genital. ● No cura ni cambia la frecuencia o la gravedad de la recurrencia si se interrumpe. El Tx debe ser via oral las cremas no sirven. SIFILIS ● Enfermedad sistémica que puede ser detectada en cualquiera de sus tres etapas.

*Si alérgicos: doxiciclina V.O 100mg c/12hrs por 2 semanas o eritromicina 250mg c/6hrs 10 dias Ante la sospecha de sifilis ideal siempre hacer pruebas inespecificas: VDRL y las especificas son las de analisis de ABb´s —> ideal hacer las 2 para confirmar el Dx. CHANCROIDE Enfermedad ulcerativa aguda relacionada con adenopatía inguinal (“bubo”). 10% en EUA coinfección de sífilis y VIH. Dx: clínica: ulcera genital dolorosa + adenopatía inguinal dolorosa. Etiología Haemophilus ducreyi

Etiología Treponema pallidum Tratamiento recomendado PATOGENIA: ● Infección primaria: úlcera o chancro en el sitio de infección. ● Infección secundaria: exantema, lesiones mucocutáneas y adenopatías. ● Infección terciaria: lesiones cardiacas, neurológicas, oftálmicas. Diagnóstico ● Clínica: chancro no doloroso ● Labs VDRL ● Microscopia de campo oscuro ● Análisis de anticuerpos inmunofluorescencia

LINFOGRANULOMA VENÉREO Linfadenopatía inguinal o femoral dolorosa uni o bilateral. Úlceras genitales remiten de manera espontánea cuando paciente busca ayuda. Dx: clínico y serológico para excluir otras posibles causas. 75

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Etiología Chlamydia trachomatis Tratamiento

CÁLCULOS RENALES Y URETERALES (UROLITIASIS). Los cálculos son agregados policristalinos (critaloides o matriz orgánica). Para la formación de cálculos se requiere de orina supersaturada.

GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) Poco común en EUA, pero de importancia en países tropicales. Úlceras genitales idoloras, progresivas, lesiones muy vasculares, con aspecto de “carne roja”. Presencia de adenopatía inguinal. Dx: visualización de cuerpos de Donovan en biopsia. Etiología Klebsiella granulomatis (antes conocida como Calymmatobacterium granulomatis). Tratamiento

MOLUSCO CONTAGIOSO Ha ido en aumento en personas con vida sexual activa y en inmunocomprometidos Es generalmente autolimitado. Puede tomar 6 meses a 5 años en desaparecer. Lesión: vesículas color piel y aspecto “perlado” y “brillante”, en algunas ocasiones puede observarse eritema perilesional, y umbilicación central. Frecuente la autoinoculación, transmisión por fomites y contacto físico. Etiología Poxvirus; MVC-2 adultos

MVC-1 niños MVC-3 raro

Tratamiento Extracción, curetaje, crioterapia, podofilina, inmunomoduladores, laser, hidróxido de potasio, tretinoina tópica Lo ideal es el curetaje; asi como por el rascado se puede inocular, al afeitarse (all body) tambien se puede contagiar peor.

El cristal para su formación requiere de un proceso que involucra: la nucleación (inicia el proceso de formación de cálculos: matriz proteínacea, cristales, cuerpos externos y otros tejidos particulados.), crecimiento y agregación. Los cristales de Ac. Urico inician la formación de oxalato de calcio. La matriz proteínacea es del 2-10% del peso del cálculo está compuesto de hexosamina y hexosa. El cálculo de la matriz: puede relacionarse con cirugía renal previa o infecciones crónicas de vías uriinarias. **en las Rx abdominales simples, los cálculos de matriz suelen ser translúcidos y se les puede confundir con otros defectos de llenado, como coágulos sanguíneos o tumores de las vías superiores. La supersaturación involucra la fuerza iónica de los compuestos, el pH de la orina, la concentración de solutos y la complejidad de los compuestos. IONES URINARIOS: CALCIO: En plasma el 50% está ionizado, y se filtra por el glomérulo. El 95% del calcio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal, distal y en el conducto colector. Solamente se excreta el 2% en la orina; los diuréticos tienen un efecto hipocalciúrico reduciendo la excresión de calcio. OXALATO: Es un producto de desecho normal del metabolismo Del 10-15% del oxalato encontrado en la orina se origina de la dieta; la cantidad de calcio en la luz intestinal influye en la cantidad de oxalato que se absorbe. La excresión normal de oxalato por los túbulos proximales es de 20-45 mg/día. Hiperoxaliuria: dada por transtornos intestinales (EEI; resección del intestino delgado y desviación intestinal). 76

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS El oxalato provoca del 5-10% de los cálculos. Se pacientes con diarrea crónica o acidosis tubular manifiesta por diarrea crónica y el etilenoglicol tipo I (defecto tubular distal), el tratamiento crónico provoca Insuficiencia renal. con tiazidas o las mujeres embarazadas a causa del estrógeno. FOSFATO: Alta utilización de citrato son los pacientes con El fosfato filtrado por el glomérulo se reabsorbe en acidosis metabólica intracelular debida a ayuno, el túbulo proximal, la excresión de fosfato urinario hipopotasemia o la hipomagnesemia y se reduce está relacionada con la cantidad de fosfato en la la excresión urinaria de citrato. —> CALCIO dieta (carnes, productos lácteos y vegetales). Magnesio: La paratrina (hormona paratiroidea), disminuye la absorción de fosfato. Disminuido por una deficiencia en la dieta, origina litos que pueden ser cálculos de oxalato de calcio El hiperparatiroidismo crea cristales de o cristaluria de oxalato de calcio hidroxiapatitia, fosfato de calció amorfo y carbonato apatita. Sulfato: Hisperfosfatemia: cálculos de fosfato de calcio, fosfato de amoniaco y magnesio. AC. URICO: Es el producto secundario al metabolismo de las purinas, el 10% del acido urico filtrado llega a la orina, se van van acumular cálculos por una alteración en el metabolismo de la xantina deshidrogenasa o alteraciones en el metabolismo de la adenina. Los cálculos pueden ser radioopacos o radiolúcidos; son radiolucidos cuando son de ácido urico puro y radioopacos cuando tienen depósitos de fosfato de calcio. Los radiolucidos son visibles en una TC sin contraste, con unidades Hounsfield reducidas. SODIO: Una ingesta alta en sodio, aumenta la sed y aumenta el volumen de orina excretado. Aumenta la excresion de calcio urinario y la concenctracion de uratos de monosodio. Como el calcio interviene en la absorción de oxalatos, se vana formar cristales de oxalato de calcio; los pacientes cursan con bicarbonaturia y disminución del bicarbonato sérico.

Puede prevenir la formación de cálculos pero puede formar complejos con el calcio que pueden presentarse como componentes de proteínas más largas como el sulfato de condroitina o el sulfato de heparina. OTRO INHIBIDORES DE LAS CÁLCULOS URINARIOS: Prot. Urinarias: aminoácidos N-terminales y el contenido de aa con acidez (eleva el ácido aspártico). Macromleculas: glucosaminoglucanos, pirofosfatos y uropontina. TIPOS DE CÁLCULOS: Pueden ser de dos tipos: calcio y los que no son de calcio. Litos calcáreos: corresponden del 80-85% de los cálculos en donde generan nefrolitiasis en el sistema colector. A causa de calcio urinario elevado, acido urico urinario elevado, menor concentración de citrato urinario, oxalato urinario elevado. Los síntomas son secundarios a obstrucción, dolor, infección, naúseas y vómito, y en raras ocasiones culminan en insuficiencia renal.

Inicia el desarrollo y la agregación de cristales.

Se debe sospechas de cálculos en pacientes que tienen hematuria asintomática o infecciones repetitivas de las IVU que no revierten a la admon de antibióticos.

INHIBIDORES DE CÁLCULOS: Citrato: esta disminuido por dos situaciones ( alta utilización en el organismo o aumento en la excreta), los que tienen excresión excesivo son los

El incremento de calcio por varias situaciones: sarcoidosis, síndrome de leche y álcali, hiperparatiroidismo e ingesta excesiva de vit. D, o patologías que generen destrucción ósea

El sodio también va a regular la cristalización de las sales de calcio en la orina.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS (hiperparatiroidismo, lesiones osteolíticas y NEFROLITIASIS HIPERCALCIÚRICA DE REABSORCIÓN: mieloma múltiple)-. Menos del 5% de los cálculos urinarios. Puede haber calcificaciones distroficas tejido Se presenta en el pacientes con necrótico después de una afectación renal. hiperparatiroidismo primario se presentan con NEFROCALCINOSIS nefrolitiasis < del 10% (calcificaciones dentro del parénquima renal): No responde al tx para litiasis, y se relaciona con Debe sospecharse en pacientes con acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo, hiperparatiroidismo con cálculos de fosfato de nefrolitiasis. calcio, mujeres con cálculos de calcio recurrentes y quienes tienen tanto nefrocalcinosis como Estados patológicos: que causan túbulos nefrolitiasis. Existe hipercalcemia y una colectores ectásicos como en la poliquistosis renal concentración de paratirina elevada en suero. medular (bilateral). La paratirina aumenta el fosforo urinario y reduce NEFROLITIASIS HIPERCALCIURICA DE el fosforo en plasma, aumenta el calcio ABSORCIÓN: plasmático y reduce el calcio urinario eso genera Relacionado con un aumento en la absorción de daño renal secundario a hipercalcemia, lo que calcio en el intestino delgado (yeyuno), aumenta limita la capacidad de concentración del riñón e la carga de calcio filtrado en el glomérulo imposibilita la capacidad del riñón para acidificar la generando una supresión de la paratrina, orina. disminuyendo la reabsorción tubular de calcio y genera hipercalciuria (>4mg/kg). NEFROLITIASIS HIPERCALCIURICA: Esta inducida por el riñón, es un defecto tubular TIPO I: es independiente de la dieta corresponde renal intrínseco en la excresion de calcio. al 15% de los cálculos calcáreos. Hay una concentración elevada de calcio El calcio urinario esta elevado >150-200 mg/24 hrs urinario en ayuno, concentraciones normales de en orina de 24 hrs aun con restricción de calcio de calcio sérico y concentración secundaria elevada la dieta. de paratirina. El fosfato de celulosa es una resina de Existe un circulo vicioso donde hay una excresion intercambio efectivo que no permite la excesiva de calcio urinario, disminución relativa de reabsorción, por lo que evita la absorción calcio sérico, aumento en la concentración de intestinal de calcio, pueden fijarse otros cationes paratirina, moviliza el calcio del hueso y aumenta como el magnesio. Se genera la hiperoxaliuria por la absorción de calcio en el intestino lo que genera la disminución de calcio en los intestinos. concentraciones elevadas de calcio de regreso en el riñón. TIPO II: dependiente de la dieta. Con restricción de calcio limitándola a 400-600 mg/día, regresa a la normalidad en una dieta con restricción de calcio. En ningún se restringe por completo el calcio, se disminuye nadamás porque se necesita. TIPO III: secundaria a una fuga renal de fosfato corresponde al 5 % de todos los cálculos urinarios. Hay una disminución de fosfato sérico, auemnta la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D, aumentado la absorción de fosfato y calcio en el intestino delgado y aumentando la excresión renal de calcio..

Prueba de inhibición con hidroclorotiazida que sirve para distinguir hiperparatiroidismo primario del secundario. En donde depende de la concentración de paratirina. En el hiperparatiroidismo 1º continúan elevados.

los valores séricos

En el hiperparatiroidismo 2º los valores séricos se van a la normalidad. NEFROLITIASIS CÁLCICA HIPERURICOSÚRICA: Está dada por la ingesta excesiva de purinas en la dieta o al aumento en la producción de ácido úrico endógeno. 78

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Hay aumento de uratos de monosodio urinario, los Estruvita: Estan compuesos de magnesio, amoniaco y uratos de monosodio absorben y adsorben fosfato, todos son por microorganismos que se inhibidores de cálculos urinarios y facilitan la encargan de desdoblar la urea (Proteus, nucleación heterogénea. pseudomonas, providencia, Klebsiella, Los pacientes tienen concentraciones elevadas de Staphylococos y Mycoplasma). ácido úrico urinario (>600mg/24 hrs en mujeres y Tienen dos variedades: 750 mg/24 hrs hombres) y un pH urinario >5.5. Los ureterales que solo son obstructivos y los El pH urinario ayuda a diferenciar el calcio coraliformes que tienen ramificaciones con hiperuricosurico de la formación de cálculos de cálculos de la pelvis renal hasta el infundíbulo ácido úrico hiperuricosuricos (>5.5). renal. Las mujeres tienen más factores predisponentes Cuando es de calcio y ácido úrico el pH urinario es de desarrollar éste tipo de cálculos, la presencia de >5.5-6.5, cuando es de ácido úrico es 40 mg/24hrs en orina. Es por una mala absorción va a haber mayor cantidad luminal de sales biliares provocando que el calcio se fije a la grasa y a la bilis, provocando un proceso de saponificación haciendo que el calcio en la luz intestinal que debía fijar el oxalato no lo fija, se absorbe y incrementa la formación de oxalato de calcio porque se incrementa su filtración renal, provocando la nucleación heterogénea y el crecimiento de cristales que genera una nefrolitiasis entérica por calcio hiperoxaliurico. NEFROLITIASIS CÁLCICA HIPOCITRAURICA: El citrato actúa en solución y forma complejos con el calcio. Esto reduce la concentración de calcio ionico y por tanto el producto de la actividad. El citrato reduce la aglomeración, la nucleación espontánea y el crecimiento de cristales de oxalato de calcio. También reduce los cálculos de oxalato de calcio al reducir los uratos monosódicos que pueden absorber inhibidores y facilitar la nucleación heterogénea La nefrolitiasis cálcica hipocitraurica se relaciona con la acidosis metabólica intracelular, el ayuno, el uso de andrógenos, la hipopotasemia secundaria a tiazidas y la hipomagnasemia, una dieta e ácido y cenizas y la gluconeógenesis. La nefrolitiasis cálcica hipocitraurica ( distensión del cistina. sistema colector o el uréter, lo que causa un cólico Pueden ser cálculos únicos, múltiples o de renal; por un aumento directo en la presión configuración coraliforme. intraluminal estirando las terminaciones nerviosas. El Dx se sospecha en px con antecedentes de cálculos urinarios y en una Rx un cálculo poco opaco (imagen de vidrio esmerilado) y orillas suaves (dado por los cristales hexagonales). Los cálculos tienen un color ámbar.

El dolor es constante, puede estar acompañado de mecanismos locales como inflamación, edema hiperperistalsis e irritación de la mucosa; se da principalmente en la fosa renal o en el angulo costovertebral.

Tienden a ser levemente radiopacos. La evaluación cuantitativa de la cistina urinaria de 24 hrs ayuda a confirmar el dx. Y diferenciar los estados heterocigotos y homocigotos.

Tiene un inicio abrupto y agudo afectando el caliz renal, la pelvis renal, el uréter sup, además del distal; se puede obstruir la luz o solo de manera parcial.

Los valores normales de cistina suelen excretar 1 cm (obstruye unión ureteropélvica): dolor en ángulo costovertebral Sordo-excruciante, constante, monótono irradia a la fosa renal y cuadrante abdominal ipsilateral superior cálculos coraliformes “silenciosos” :deterioro renal, complicaciones infecciosas, o ambos

Uréteres superior y medio • • • •

intenso y agudo (ángulo costovertebral) o intermitente Irradia a regiones dermatómicas y de la raíz del nervio: Superiores: región lumbar y a la fosa renal. Medio: caudal y anterior hacia el abdomen medio e inferior (curva, en banda), hacia margen costal inferior y pelvis ósea y el ligamento inguinal. 80

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Estruvita: cálculos de fosfato de magnesio y amoniaco (proteus, pseudomona, providencia, • irradia a la ingle o el testículo en hombres y a Kblesiella y Stahylococo). los labios mayores en mujeres (rama ilioinguinal o genital de los N.genitofemorales.) Fosfato de calcio: pH 6.4 cálculos de apatita. La característica del colico ureterorenal es la localización (fosa renal), hacia adelante y hacia Y los cálculos de matriz. abajo hacia genitales y parte interior del muslo, PUEDE HABER súbito y no cede ante ninguna posición, puede pionefrosis: orina purulenta en un sistema ir acompañado de síntomas GI por la colector obstruido o por una hidronefrosis comunicación renal con el peritoneo y no es infectada; hay bacteriruria asintomática o progresivo. Cuando se equilibran las presiones ya urosepticemia florida; los urocultivos vesicales no hay dolor pero puede haber obstrucción que llegan a ser negativos la aspiración de orina renal dañe al riñón, el dx se debe hacer en el episodio es la única manera de hacer un dx definitivo. agudo para evitar que se deteriore el riñón. pielonefritis xantogranulomatosa Lo más común es síntomas en el uréter distal (porque es la más estrecha pero es también Se ven macrófagos esponjosos, 1/3 cálculos, 2/3 donde mas se atoran pero se puede expulsar), la dolor en la fosa renal, fiebre y escalofríos. El 50% mayoría de los pacientes formaran de 1 a 2 de los pacientes tienen bacteriuria persistente. En cálculos en toda su vida manera multifactorial el EGO se va a ver gran cantidad de leucocitos y (clima, dieta baja de fibra, baja ingesta de líquido) eritrocitos. Se presenta de manera unilateral. en algunos pacientes que expulsen más cálculos Cuando ya están complicados son pacientes que (>2 en un año) vale la pena hacer estudio tienen dolor en la fosa renal y no mejoran y no metabólico para ver el origen de los cálculos. mejoran, y no se quita el dolor a pesar de los En pacientes que generan cálculos de repetición analgésicos, los pacientes con pionefosis o se debe hacer un perfil de litiasis; el sobrepeso pielonefritis xantogranulomatosa ya tienen es una factor predisponente para la formación de datos de Sepsis. cálculos renales: lípidos, azoados, calcio fosforo, La fiebre relacionada con cálculos urinarios se magnesio, acido urico (orina y sangre de 24 hrs), considera una urgencia médica relativa. el sodio también se involucra (orina, serico), hormonas a evaluar son: torideas (metabolismo Los signos de septicemia clínica son: fiebre, del calcio), y paratohormona. taquicardia, hipotensión y vasodilatación Uréter distal:

Si son 1 o dos litos en su vida no se deben estudiar. Hematuria: se debe evaluar si hay hematuria y cristaluria y documentar el pH urinario. Hematuria intermitente y orina ocasional con color de té (sangre vieja). En el 10-15% de la obstrucción ureteral completa NO hay hematuria. La hematuria es un dato muy sugestivo de que sea litiasis y sin embargo el hecho de no haya hematuria no puede descartar la litiasis. Infeccción:

cutánea. La mayoría no presenta fiebre, pero cuando presenta fiebre ya están muy complicados, muchas veces mientras no se desobstruya no va a mejorar, se tiene que hacer la descompresión; todo esto a pesar del uso de antibióticos; se puede poner un catéter doble J El dolor a la palpación del ángulo costovertebral puede ser marcado con obstrucción aguda de las vías superiores. La masa puede ser palpable debido a un riñón hidronefrótico. La fiebre relacionada con la obstrucción de las vías urinarias requiere de descompresión inmediata.

Existen cálculos que por si solos dan infección que generan estasis y se da infección: 81

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS SITUACIONES ESPECIALES: Malformaciones renales: los riñones ectópicos, Embarazo: 1:11500 embarazos se da litos (muy incluido el riñón en herradura y el pélvico raro) por mayor carga filtrada de calcio, ácido Obesidad: factor de riesgo o ganancia o perdida úrico y sodio. El 90% de los cálculos de peso masiva. sintomáticos se presentan en el 2º o 3er trimestre del embarazo. Divertículos caliceales: Eventraciones quísticas Riñon poliquistico medular: el 50% de los pacientes van a presentar nefrocalcionosis y nefrolitiasis, se presenta por cólico renal hematuria o IVU, la fiebre se da cuando ya están infectados. Transplante renal: al estar seccionados los N. perirenales no se encuentra el cólico renal clásico; solo despues de la evaluación radiográfica y eco adecuada se hace el dx correcto. Los síntomas relacionados a transplante renal regularmente son la elevación de los azoados, uremia y aquí cuando se hace un USG con uropatía obstructiva o rechazo al riñon es una obstrucción pielocalicial, en ambos casos se va a ver torsión, por lo que no puede diferenciar; se requiere de un estudio anatómico más complejo como la uroTAC simple para evaluar si hay un cálculo o es el rechazo. Se puede pedir USGrenal doppler en donde el aumento de las resistencias puede sugerir que se trata de un rechazo. En el embarazo no es tan frecuente la litiasis; si es mas frecuente que en mujeres no embarazadas, normalmente se hace dx con ultrasonido, lo unico que se ve es dilatación pielocalicial y lo que se hace es colocar un catéter doble J y ya despues se vigila para que cuando culmine el embarazo se vea el tx especifico; salvo en algunas ocasiones en las que la mujer tiene fiebre o algo que no puede evitar se hace RMN para conocer el cálculo de manera adecuada para conocer porque no es posible colocar el drenaje. El dx se basa en la clínica, presencia de cólico y la dilatación es más pronunciada de un lado que del otro; es normal la presencia de dilatación pielocalicial, la dilatación es mayor del lado afectado; no se le puede hacer uroTAC. Una ureteroscopia del tercio inferior podría darse. Tumores a partir de cálculos Carcinoma epidermoide de las vías urinarias superiores por irritación crónica debida a los cálculos o a la infección (carcinoma de las células de transición en vías urinarias superiores)

en parénquima renal, con orina de las vías superiores. 40% están relacionados con cálculos INVESTIGACIONES RADIOLÓGICAS: Tomografía Computada: Las ct en espiral y sin contraste: de elección en pacientes que se presentan con cólico renal agudo. Capta otras estructuras peritoneales y retroperitoneales y es de ayuda cuando el diagnóstico es incierto. No depende de un técnico radiológico experimentado para obtener vistas oblicuas apropiadas cuando hay confusión con gas intestinal superyacente en un abdomen no preparado. No hay necesidad de contraste intravenoso. La posición prona ayuda a diferenciar cálculos retenidos en la unión ureterovesical de los cálculos que ya se han expulsado a la vejiga urinaria. Las imágenes sin contraste no ofrecen los mismos detalles anatómicos que un pielograma intravenoso.Si el material de contraste intravenoso se usa durante el estudio, una radiografía kub o una reconstrucción tridimensional puede dar información adicional útil. Las ct deben utilizarse cuando se tiene duda del diagnóstico La mayoría de los pacientes que llegan a la consulta tienen cálculos menores a 5mm, esos cálculos en la RX simple y el la urografía excretora no se ven, por lo que tendrían que terminar en uroTAC simple detecta calculos de 2mm, muchos de esos pacientes se les hacia urografía y no había hallazgos y se le terminaba haciendo urotac simple: en cálculos >5mm la urografía excretora puede dar datos para que se vean los cálculos, pero debe haber preparación del paciente, que este en ayuno, etc.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS En USA el estudio de elección para litiasis es la Las ureterografías de bulbo filtran material de Uro TAC simple, pero si se ve en USG ahí si se contraste de retorno a la vejiga, lo que produce un puede evitar la tomografía si está cerca de la estudio inferior a lo óptimo. unión pielocalicial o la unión ureteropielica. El Las imágenes fluoroscópicas intermitentes dirigen dx nos lo dá la TAC los volúmenes de inyección apropiados y ayudan Pielografia Venosa/urografía excretora: a reducir la probabilidad de reflujo pielolinfático, pielosinusal y pielovenoso. Evalúa anatomía de las vías superiores. Contraste de abajo hacia arriba, se puede ver los De manera errónea, puede suponerse que las defectos de llenado, era estudio para ver cuando calcificaciones extraóseas en las radiografías son no había TC. Se requeria meter al paciente a qx, cálculos de las vías urinarias anestesiarlo. Tiene indicaciones para otras cosas, pero para nefrolitiasis ya no se usa. En las vistas oblicuas se diferencia con facilidad entre los cálculos biliares y los del riñón derecho. Gammagrafía nuclear: Complicación: Ruptura aguda del fondo puede Los marcadores de bisfosfonato pueden identificar precipitarse por la diuresis osmótica del medio de aun pequeños cálculos que son difíciles de contraste intravenoso apreciar en una radiografía kub convencional. La única indicación es que no tengamos La gammagrafía nuclear no puede delinear la tomografía, es la única justificación. anatomía de las vías superiores con el detalle suficiente para ayudar a dirigir un plan terapéutico Radiografías KUB y ecografía dirigida: Una radiografía kub y el ultrasonido renal pueden tener la misma efectividad que una ivp o ct para establecer un diagnóstico. La exploración ecográfica debe dirigirse mediante la indicación de áreas sospechosas vistas en una radiografía kub; sin embargo, es dependiente del operador. El uréter distal se visualiza con facilidad a través de una ventana acústica de una vejiga llena. Con estos estudios pueden apreciarse edema y pequeños cálculos omitidos en una ivp Es el estudio de inicio, son de sospecha, a menos que estén en unión ureterovesical o ureteropielica, o a veces indica obtstrucción vesicoureteral, no se puede diferencir los tipos de lesiones, deja muchas dudas, solo dá la imagen, no la causa. La nefrocalcinosis es calcificación del parénquima que puede estar asociado a nefrolitiasis, si se pueden ver e Rx simple y USG. Los cálculos dan sombra acústica posterior, siempre se debe ver. Pielografía retrógrada. Anatomía de las vías superiores y localizar cálculos pequeños o radiolúcidos perjudiciales.

En litiasis para lo que sirve es en pacientes en los que se sospecha que el riñon ya no tiene remedio y con cálculos coraliformes o en pacientes en donde el procedimiento que elijamos pueda dañar el riñon y evaluar si es mejor quitarlo o hacer el procedimiento. Una nefroliitotomia anatrófica (partir a la mitad el riñon) se reduce en un 25% la capacidad de filtración del riñón. si hay un riñon con un 6 mm tienen 15% 83

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Entre más arriba se encuentren es menos Pielografía retrógrada -> Endoprótesis ureteral en probable paso espontaneo, entre mas distales doble J estén mas fácil salen Puede que la endoprótesis no pueda pasar el Alfa-bloqueadores y AINES con o sin dosis cálculo o que perfore el uréter —> Nefrostomía bajas de esteroides pueden ayudar a facilitar percutánea paso espontaneo del cálculo (6 semanas) que Si las condiciones del paciente no lo permiten y el están en posición comprometida. paciente esta en fiebre y el catéter no pasa lo Se usa en todos los pacientes siempre y cuando mejor es entrar y quitar el cálculo directamente se piense que son cálculos que pueden salir sin que tener una sonda por la espalda; si las indicación de operarlos condiciones son tan graves que el paciente puede morir en la inducción se prefiere una nefrostomía Disolventes: con anestesia local, o de plano realizar una ureterolitotomía VO: Bicarbonato de Sodio / potasio citrato de potasio y jugo de naranja. LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA CON ONDAS DE CHOQUE (SWL). IV: Lactato de sodio (1/6 molar). Procedimiento poco invasivo Alcalinización renal: Bicarbonato 2-4 amp/lt Sol Peso excesivo (> 135 kg) pueden limitar e incluso 0.9. Trometamina o Trometamina E (para cálculos excluirla como Tx de acido urico y cistina). D-penicilamina, Nacetilcisteina( para los cálculos de cistina). Contraindicaciones: en Px embarazadas, Acidificacion Intrarenal: Solucion G de Suby y hemiacidirina(cálculos de estruvita).

aneurisma aórtico, trastornos hemorrágicos o px anticoagulados

El bicarbonato de sodio es para los cálculos de acido urico puro, podría producir una alcalinización de la orina (ac. Urico soluble en alcalinidad; debe ser pequeño para que se expulse Drenado de urgencia 84

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Se usa fluoroscopia o USG y se localiza los Hasta el 35% de los pacientes tratados con cálculos y se ve la destrucción de los cálculos. litotripsia quedan libres de cálculos a los 3 meses esto depende de la composición del cálculo Para una buena sesión de litotripsia se debe sedar al paciente pues no tolera el golpeteo, para mejor El índice libre de cálculos puede llegar a ser de dar la intensidad adecuada para romper el cálculo. 90% de exit en cálculos 6mm) Ángulo infundíbulo-pélvico que no sea agudo Cálculos en la pelvis renal o en cáliz superior La ausencia de obstrucción en la via ureteral o divertículos caliciales.

Para elegir al paciente se deben evaluar que el paciente no tenga factores desfavorables: que el cálculo tenga < 600 unidades Hounsfield (blando), si es mas grande no se va a romper el cálclo (densidad que se mide con TC). La Asociacion Americana de Urología: recomienda litotripsia a cálculos menores de 1cm, la recomienda para más grandes hasta 1.5 cm pero no es la primera opción. El éxito de 90% es en un paciente sin factores desfavorables y con densidad adecuada; se puede usar litotrpsia en el 1/3 superior pero no es la primera opción (60%). URETEROSCOPÍA: Procedimiento muy eficaz para cálculos en uréter. Alcanza un índice libre de cálculos cerca de 95-100%. Las complicaciones son raras y más comunes al manipular el uréter proximal. Se entra por vía retrogarada a la obstrucción Ureteroscopia rigido y flexible: Rigido: indicado para la porción distal - medial del uréter. Flexible: indicada para la porción proximal. Utencilios para la extracción y desintegración: Canastas y litotripores (electrohidráulicos, sondas ultrasónicas solidas o huecas, laser de Holmio o sistemas neumáticos). En EUA lo más utilizado son los láser de Holmio, en Mx se usan los neumáticos para el tercio distal y el tercio medio; la ventaja del neumático es que fragmenta la piedra de manera mas rápida, el laser es mas tardado, sin embargo el 85

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS neumático (motoconformadora) se fragmenta en Contraindicada en Px coagulopatías sin corregir 2-3 golpes, lo malo de la varilla es que lesiona un (p u e d e h a b e r s a n g ra d o q u e te rmi n a e n poco el uréter, en cambio el laser pega solo a la nefrectomía) e IVUs activas (dar Tx antes). piedra, El laser es el mas caro de todos. Esta indicado en cálculos voluminsos >3cm, cálculos que no pueden acomodarse dentro del • Ureteroscopia neumática —> tercio inferior y medio foco del aparato de ondas de choque y cálculos • La porción superior —> laser por la cercanía caliceales del polo inferior. de la pelvis o se puede ir la piedra la riñon. Puede haber cálculos que estan en un ángulo tan agudo que no se alcanzan con el ureteroscpio, Complicaciones: entonces de debe hacer la nefrolitotomia Perforación, dolor postoperatorio, fiebre/sepsis, percutánea, cada dia mejora la flexion del aparato. estenosis, avulsión ureteral (se viene el ureter con PUNCION: el ureteroscopio por quedar tan estrecho), lo más común es la unión ureteropielica, es la zona más débil del uréter. Las avulsiones pueden ser parciales o completos, hay pacientes que tienen uréteres tan estrechos que los aparatos entran de manera muy apretada, se debe evaluar muy bien, se puede poner un catéter doble J (dos semanas) se dilata el uréter y es mas fácil entrar (catéter doble J da dilatación pasiva. Cualquier calculo puede resolverse de manera muy buena en calculo de hasta 2 cm. En tortuosidades por obstrucción puede ser dificl franquear los rizos ureterales es dificl, por lo que se debe buscar otra opcion. Si esta a nivel del fórnix se puede hacer una abordaje percutáneo. Para flexible se debe usar laser, para no flexible es necesario el neumatico Cuidados posteriores: En caso de perforación -> Endoprótesis doble J de 6 a 8 F de 2 a 6 semanas permite la curación sin secuelas -> vejiga debe estar en drenando continuamente (Foley) Si hay edema de la mucosa que cubría el cálculo aunque se extraiga el cálculo el edema produce obstrucción, entonces se alivia la obstrucción, para evitar el dolor postoperatorio; puede dejarse de 1 semana hasta 4 semanas según el edema y la lesión ureteral. Cuando no hay complicaciones -> Endoprótesis por algunos días para evitar dolor por el edema ureteral NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA Remoción percutánea de cálculos renales y ureterales proximales

Guiada por fluoroscopía, ecografía o ambas Dirigida desde línea axilar posterior hacia el cáliz inferior posterior debajo de la 12va costilla (si se requiere en cáliz superior, se debe cuidar, la pleura, los pulmones, el bazo y el hígado) Abordaje por la papila (vasos más pequeños = ↓ sangrado) Introducción de la guía y dilatación de las vías: Sistema plástico Amplatz, metal Alken o con globo Introducción de nefroscopio Regularmente se usa un catéter en donde se pasa medio de contraste (azul de metileno) a través del meato ureteral, se pone un catéter de balón que ocluye la unión ureteropielica para evitar que se vallan cálculos al uréter; se puede guiar por USG o fluoroscopia: se introduce una aguja, luego la guía, despues dilatadores y se puede observar directamente para que cuando se llega a las cavidades renales empiezan a dar azul de metileno. Se dilata hasta que se pueda meter un nefroscopio. Se necesita de un infundíbulo grande para que se pueda dilatar y no rasgar las arterias infundibulares; se debe valorar la anatomía para evaluar la función del riñon. Entre mas lejos de la papila mas gruesos los vasos. La nefrolitotomia de los calices superiores es muy riesgoso, —> lesión pleural provocando neumotórax, hidorneumotorax, etc. Entonces si la anatompia lo permite entramos por cálice inferior y se puede llegar hasta calice superior. 86

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Hacerlo de forma percutáneo es muy riesgoso, se NEFROLITOTOMIA ABIERTA: Con el desarrollo de la litotricia por ondas de accede por Qx abierta o endoscópica. La glandula choque y de técnicas endourológicas, se ha suprarrenal y el riñon se pueden separar de disminuido el papel de la cirugía abierta en manera fácil, no están adosadas. nuestros días Nefroscopio: No existen guías definitivas para indicación de Cx Rigido (extraccion de cálculo) Abierta. Depende del juicio del cirujano y de la disponibilidad del equipo Flexible (exploración de sistema colector y extracción de pequeños fragmentos o acomodar un lito para extraer con el nefroscopio rigido). En la nefrolitotomia percutánea se usa una camisa de 4 (muy grande) y por lo tanto se pueden extraer cálculos muy grandes, pero en caso de tener cálculos menores de 1 cm en la pelvis y estenosis de la unión ureteropielica, se puede hacer minipercutánea para meter laser y hacer corte en la unión ureteropielica. Para cálculos grandes se usan camisas amplias para sacar fragmentos grandes. El daño de la función renal es de 5% de la función. Para extraer calculo coraliforme es de hasta 3 percutáneas por anatomía. Extracción y desintegración: Extracción de cálculos de difícil acceso con canastas a través del nefroscopio (1cm) Litotriptores (> 1cm): Energía mecánica Ultrasónica (Huecos- permiten desintegración y aspiración continua de arena y fragmentos. Más eficiente en cálculos suaves) Electrohidráulica (más poderosas y más rápida que ultrasónicas -> ↑ riesgo de daño a la mucosa) Láser de holmio (rápida desintegración de cálculos duros y grandes) Irrigación con soluciones fisiológicas para reducir riesgo de hiponatremia (aun asi hay hiponatremia) Para cálculos coraliformes: Se utiliza una combinación de nefrolitotomía percutánea usando litotripcia extracorpórea con ondas de choque como auxiliar para minimizar el número de intervenciones requeridas para dejar libre de cálculos al paciente.

Probables indicaciones -> Cálculos muy grandes para nefrolitotomía, y cálculos que van a requerir muchos abordajes percutáneos o sesiones de SWL La nefrolitotomia percutánea es a través del parenquima, en este caso si hay calculo en pelvis de hasta 3 cm, el riesgo de una PIELOLITOTOMIA es menor, se puede abrir la pelvis renal (se busca que sea extrarenal) se hace pielolitotomia laparoscópica que se puede extraer un cálculo de 2.5-3 cm sin el riesgo de sangrado que tiene la percutánea. Si la pelvis es intrarenal se hace percutánea. NEFRECTOMÍA: Nefrectomía Total: Es una opción para pacientes con litiasis y riñón contralateral sano Nefrectomía Parcial: Solo zona donde se localiza cálculo con función no recuperable Se usa en lesiones muy focalizada, se da mucho en px con doble sistema colector que puede obstruirse uno y se puede dejar el que funciona de manera normal. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS DE LA ASOCIACION UROLÓGICA AMERICANA: Tiazidas –px- con calcio urinario ↑ y piedras de calcio recurrentes Citrato de potasio –px- con citrato urinario ↓ y piedras de calcio recurrentes Alopurinol –px- con calcio urinario normal, hiperuricosuria y piedras de oxalato de calcio recurrentes Ácido acetohidroxamico –px- con piedras de estruvita recurrentes o residuales después de que las opciones quirúrgicas se han agotado.

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RECOMENDACIONES DE LA AUA PARA MANEJO QUIRÚRGICO DE ADULTOS CON

SWL o

CÁLCULOS RENALES SWL o ureteroscopía en pacientes sintomáticos con cálculo no en el polo inferior, menor o igual de 20 mm SWL o ureteroscopía en pacientes sintomáticos con cálculo en polo inferior, menor o igual a 10 mm No SWL como primera línea en pacientes con cálculos en polo inferior, mayores a 10 mm; Informarles que la nefrolitotomía percutánea tiene mejor índice libre de cálculos pero tiene mayor morbilidad. Podemos dejar en observación a pacientes con cálculos menores a 6 mm en el uréter distal, si están en el proximal tiene el 10% de posibilidades de expulsarlo. SWL —> Litotripsia extracorporea con ondas de choque RECOMENDACIONES DE LA AUA PARA MANEJO DE PEDIÁTRICOS CON CÁLCULOS RENALES O URETERALES Cálculos ureterales no complicados menores o iguales a 10 mm —> Observación con o sin alfabloqueadores 89

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS ureteroscopía en pacientes con cálculos ureterales que fallaron con tratamiento conservador Traumatismo abierto: Armas punzocortantes o por proyectil de arma de fuego. SWL o ureteroscopía primera línea en pacientes Ve h i c u l a r = E s t i r a m i e n t o , a v u l s i ó n y con cálculo renal total menor o igual a 20 mm desgarramiento.
 SWL y nefrolitotomía percutánea son tratamientos aceptables en pacientes con cálculo renal total mayor a 20 mm INDICACIONES DE HOSPITALIZACION Y EVALUACION UROLÓGICA: 1. edad mayor a 60 años. 2. Riñon único. 3. Riñon transplantado 4. Alta sospecha de uropatía obstructiva bilateral 5. Alta sospecha de sepsis de origen urinario (fiebre> a 37.5 grados, eritema facial, taquicardia). 6. Hipotensión. 7. Obstrucción completa de mas de una hora de evolución 8. Calculo ureteral mayor de 6 mm 9. Funcion renal alterada. 10. Leucocitosis. 11. Cuando despues de una hora la analgesia no haya sido eficaz para controlar el dolor. 12. Nauseas refractarias al tx 13. Anuria 14. Enfermedades debilitantes concomitantes 15. Mujer gestante

=SEGUNDO PARCIAL= TRAUMA GENITOURINARIO Epidemiologia -10% de todas las lesiones vistas en urgencias. -1 a 5% de todos los traumatismos abdominales. -Frecuencia de órganos dañados: Riñon, vejiga, uretra, testículo y uréteres. -Incidencia H 3:1 M

LESIONES RENALES - Son las mas comunes del aparato urinario - Accidente de automóvil, percance deportivo - Hombre y niños ETIOLOGÍA -El traumatismo cerrado que afecta de manera directa el abdomen, la fosa renal o la espalda es el mecanismo mas común.
 -80-85% de las lesiones renales. -Otras: Peleas, caídas, deportes de contacto.

Fuego o punzo-cortante = Lesión renal penetrante El trauma cerrado tiene una relacion de 80% con otra viscera abdominal. EVALUACION INICIAL: (Cuadros de siguiente pag) Principales mecanismos responsables de traumatismos cerrados 1-Contusion directa
 2-Lesion por contragolpe 3-Lesiones por desaceleración

“Traumatismo desproporcionado”, lesiones preexistentes

EXPLORACIONES ESPECIALES -Sondaje
 -Tomografía computarizada “Elección” ¡con contraste, para valorar extravasacion. Par riñon SOLO la TAC
 -Cistografía retrograda
 -Ureterografia
 -Arteriografía -> Lesión vascular, vaso sangrante o fistulas AV
 -Urografía IV -> información morfológica (fase nefrogenica y excretora) -Cistoscopia
 -Urografía retrograda
 -Ultrasonografía abdominal -> Traumatismo cerrado estable Indicaciones absolutas para TAC 1. Lesiones penetrantes 2. Traumatismo pediatricos 3. Paciente con hematuria macroscopica 4. Microhematuria y choque 5. Sospecha de lesiones asociadas. Indicaciones relativas para TAC 1. Fracturas costales inferiores —> lesiones renales. 2. Fracturas pelvicas —> lesiones vesicales y ureterales.

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TRATAMIENTO CONSERVADOR (I-III) *Reposo absoluto *Monitorizacion de constantes vitales *Control de Hematocrito y volemia *Antibioticoterapia Profiláctica Tratamiento Qx del Traumatismo Renal *Traumatismo grado V *Inestabilidad hemodinamica 91

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS *Exploracion de otras lesiones asociadas Si ya tiene un hematoma expansivo la única intrabdominales opción es NEFRECTOMIA. *Hematoma perirenal pulsatil *Hallazgo incidental de lesion renal prexistente. Complicaciones: a cualquier hematoma hay que dar antibiotico (sangre fuera de vasos se puede Indicaciones Relativas: infectar), el hamatoma tarda en reabsorberse 2 o 3 *Fuga de orina persistente semanas —> hasta que no se reabsorba por *Elevado % de parenquima no viable completo hay que seguir dando antibiotico all the time. Elegir el tipo de tratamiento depende de la evolución de cada px si sigue bajando el Hto, la Si hay un urinoma se debe colocar un drenaje y en Hb, si esta taquicardico, hipotenso, si se ocaciones poner un cateter doble J o un cateter de transfunde y de todas maneras el Hto baja —> Tx nefrostomia para mejorar el drenaje y en lo que NO conservador. cicatriza la lesion en este caso de las cavidades. Si el px esta con grado III y esta estable (Hto, TA, etc bien) —> Tx conservador.

El absceso es porque no lo vigilaron adecuadamente y no le dieron antibiotico.

Tx conservador quiere decir que el px debe estar en reposo ABSOLUTO por lo menos 72hrs (no se puede levantar ni al baño) sobre todo los primeros 2 días se dejan con dieta de liquidos claros, para evitar que se distienda y que no haga esfuerzo para ir al baño, se debe poner sonda vesical y asi evaluar hematuria persistente.

Tardia puede haber a nivel de la union ureteropielica, cierta fibrosis after hematoma y eso condicionara estenosis de la union ureteropielica y eso generara estasis —> hidronefrosis —> litiasis

COMPLICACIONES: Tempranas *Hemorragia *Urinoma *Absceso perinefritico *Sepsis Tardias *Hemorragia *hidronefrosis *litiasis *fistula AV *seudoaneurismas *HTA (por estenosis de la arteria renal) Dentro del Tx y siempre y cuando el px este estable, que lo podamos alcanzar con transfusión, hay una posibilidad de que si hay un hematoma expansivo, se haga una arteriografia y ver si la lesion fue de una arteria segmentaria si fuera solo 1 se podria embolizar y no tener que quitar todo el riñón, solo habría isquemia en el área irrigada por la segmentaria afectada. Si exploramos un riñon y tiene un hematoma expansivo y no le damos la oportunidad de la embolizacion —> es prácticamente imposible controlar el sangrado el abordaje debe ser Qx, se abre y se busca la arteria que este sangrando debe ser super fast porque es muy danger.

Si tenemos una sospecha y por el sitio del hematoma puede hacer estenosis de la union U-P hay que solicitar estudios porque la obstrucción va a ser gradual se va cerrando poco a poco, las presiones dentro de las cavidades se van compensando y seguramente el px ni dolor va a tener y probablemente 1 año despues llegue con un riñon hidronefrotico, ya sin parenquima, y estuvo asintomatico. Por ello hay que vigilar bien a los px, ya que si no pedimos estudios de seguimiento, seguramente se nos puedan pasar los diagnósticos, y el px tenga complicaciones tardias. Arteriografia —> meramente terapeutica, ya que es más invasiva AngioTac o Angio Resonancia —> Diagnostica Tambien la fistula arteriovenosa se puede hemolizar DATOS CLÍNICOS Sintomas: *Dolor abdominal agudo *Distension abdominal *Ileo *Nauseas & Vomito

LESIONES URETERALES Etiologia: -1er lugar -> Yatrogena (Ginecologico, digestivo, urologico) 92

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Histerectomia 50% Cirugia Colorectal 14% -2o lugar -> Traumatismo cerrado
 -3er lugar -> Traumatismo penetrante

ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS con masas muy grandes el tumor puede desplazar el ureter y la anatomia cambia y seguramente no va a estar en el lugar en donde se esperaria encontrarlo.

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL GRADO DE LESIÓN URETERAL

Lo ideal si hay riesgo de lesion seria un colocar un cateter ureteral por cistoscopia y si hay lesion el cateter saldra de inmediato del ureter, y asi en la cirugia se veria facilmente si se llega a lesion y puede ser reparado de inmediato, (anastomosis termino-terminal) de otra manera puede generar un urinoma, la orina quema alrededor, se puede infectar y de ser una perdida de 1cm pueden dañarse hasta 15cm de ureter porque la orina quema todo por fuera; esto por un diagnosticos tardios. DATOS CLÍNICOS -Antecedente de cirugÍa pelvica -Clínica sugestiva de obstruccion renal -Dolor lumbar
 -Fiebre

El ureter

e

s

La hematuria macroscópica esta presente en la mitad de los pacientes con lesión ureteral. La exploracion de eleccion cuando existe sospecha es la urografia intravenosa. puede ser urografia o urotomografia El dolor que presenta el px es tipo colico renoureteral, con la irradiacion. El problema que puede confundirse un dolor con otro, por ejemplo en px que se realizo una histerectomia. Lo mas importante es tener una alta sospecha de que pudiera haber una lesión, ya sabemos por donde pasa el ureter, y si durante la cirugia hubo alguna complicacion y se sospecha de lesion habria que por lo menos explorar bien al px, y se puede pedir un ultrasonido y ver si esta dilatado o no, si esta ligado o cortado el drenaje no va a ser el adecuado y habria dilatacion pielocaliceal. Si hubiera lesion y se repara tempranamente las secuelas son minimas, si se tardan mas de 7 días la reaccion inflamataria que se hace alrededor es tan importante que ya nisiquiera se puede reparar en ese momento sino que hay que esperar 3 meses, y a ese px para salvarle el riñon hay que hacerle una nefrostomia para que siga drenando y esperar a que se desinflame todo abajo.

retroperitoneal pero va adosado al peritoneo, entonces en cualquier cirugia de colon se pueden llevar el ureter, o por ejemplo en tumores de ovario

TRATAMIENTO DE LESIONES URETERALES Las lesiones grado I-II -Manejo conservador Lesiones grado III-V -Reparación Qx 93

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Tener en cuenta: 1-Bordes espatulados y no segmentos desvitalizados 2-Tutor ureteral y drenaje no aspirativo 3-Recubir zona reparada con epiplón Si hay una lesion leve del ureter podemos hacer una ligadura parcial, colocar un cateter doble J, y a veces con eso es suficiente, pero hay que vigilar, porque puede generar estenosis ureteral, el px no va a tener dolor, y puede llegar a generar hidronefrosis, por ello la importancia de la vigilancia. Si en el postoperatorio se sospecha de lesion de ureter incluso a las 24hrs post quirurgicas ya se puede ver la dilatacion pielocaliceal en el USG, pero si queda duda puedes usar contraste UroTAC o urografia excretora. En las lesiones del 1/3 inferior, en ocaciones se puede pegar a la vagina y resulta que 3 sem despues la px empieza con una fistula ureterovaginal; incontinencia; porque no se dieron cuenta que tenia la lesio, la fistula se pudo haber evitado poniendo un cateter doble J.

TRAUMATISMO VESICAL: Epidemiologia: • 3% de todos los traumatismo abdominales • Fractura pélvica se asocia en 10% casos • 70-80% pacientes con afección vesical traumática presentan fractura pélvica asociada, pero solo el 30% de las fracturas se asocian a lesión vesical • Mayor en varones y niños (vejiga abdominal) Etiologia: -70-95% Traumatismo cerrado o contuso abdomino-pelvico -1ero accidente de trάfico y 2do laboral Etiopatogenia: *Yatrogeno *Abierto o penetrante *Cerrados Los accidentes de trafico, laborales con caidas desde grandes alturas y el atropellamiento son las causas mas frecuentes de estas lesiones. Clasificacion de la lesion vesical. Sociedad internacional de urologia 2002.

COMPLICACIONES Estenosis Fistula ureteral Urinomas Infeccion Perdida de la funcion renal Manejo: colocar tutor ureteral o nefrostomia (en caso de no poner el cateter doble J). En la cirugia si el ureter no llega a la vejiga se liga alguna arteria y se moviliza la vejiga para que este mas cerca del ureter, y se fija el psoas para que no quede libre la vejiga. Se pueden logar hasta 2 arterias y como en la vejiga hay muchas anastomosis no hay riesgo de isquemia. Se puede hacer un Flap para alargar la vejiga y que llegue hasta el ureter (aqui se pueden reparar lesiones de hasta 15cm) Normalmente en las lesiones del 1/3 superior es donde practicamente si no se puede hacer la anostomosis termino-terminal lo unico que queda es el auto-trasplante (cirugia con complejidad vascular, puede generar trombos y muchas complicaciones) y la sustitucion ileal (pero los px van a tener pielonefritis de repeticion). Si el px tiene el otro riñon sano, se valora para la posibilidad de en vez de las 2 tecnicas anteriores se puede hacer una nefrectomia, y se evitan las complicaciones.

DATOS CLINICOS: HEMATURIA 80-95% IMPOSIBILIDAD PARA REALIZAR LA MICCION DOLOR ABDOMINAL BAJO HEMATOMA EN GENITALES Y PERINÉ La lesión vesical penetrante obliga confirmar esta y descartar lesión urológica asociada El aumento de creatinina o urea en sangre puede ser indicativo de lesion vesical intraperitoneal. COMPLICACIONES: 94

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Urinoma, Sepsis, Fistula Los pacientes con lesión en vejiga van a tener por lo menos hematuria (macro en la mayoria de los casos pero tambien puede ser micro depende del grado de lesion). Muchos px pueden tener pobremas para orinar, dolor abdominal bajo, fiebre, y sin embargo si la lesion es pequeña los sintomas no se ven hasta hrs o dias despues. Por ello el grado de sospecha es de suma importancia. En un px con fractura pelvica, por lo menos hacer un EGO ante la duda, si sale con eritros hay que confirmar la lesion vesical, se puede hacer una cistografia o una cistotomografia si se sospechan lesiones accesorias (tambien nos dice si hay coleccion o no, y si ésta es grande hay que colocar una sonda) DIAGNOSTICO -La cistografía retrograda es la técnica de elección para evaluar los traumatismos vesicales -Descartar primero una lesión uretral mediante uretrografía retrograda “Contraste” y tomar placa postmiccional -> Buscar fuga urinaria

Si el orificio de la lesion extraperitoneal es mas grande que el calibre de la sonda, eso nunca va a cerrar, tiene que ser mas pequeño el orificio para que por presion cierre. Si es mas grande se debe cerrar de forma abierta. Lesion vesical cerrada con afectacion intraperitoneal -20-30% mortalidad
 -Reparación del defecto vesical y exploración Qx por laparotomía Todas se reparan quirurgicamente aunque sea muy pequeña porque si la orina se va al peritoneo, habra una peritonitis quimica y despues se puede convertir en bacteriana y por ello eso la mortalidad que tiene esta lesion si no se repara oportunamente. Siempre que decidamos explorar el riñon, siempre sera por LAPAROTOMIA, ya que puede haber lesiones accesorias. Esto si el px esta inestable o sabemos que tiene un hematoma y queremos descartar que haya lesion en otro lado como el bazo, higado etc. Cualquier trauma RENAL debe de explorarse por LAPAROTOMIA. y siempre linea media.

TAC es de elección para valorar órganos abdominales TRATAMIENTO • Los pacientes con contusion vesical minima y con micciones espontaneas s/ dificultad no requieren de sondaje vesical. • Si hay hematuria macroscópica -> Sonda foley 22-24 Fr Lesion vesical cerrada c/ afectacion extraperitoneal -80% se solucionan con manejo conservador
 =Sonda vesical o cateter citostomia 10-20 dias y profilaxis antibiótica Si la lesion no es muy grande solo la sonda y alomejor un drenaje si es que hay un urinoma puede solucionarse, obviamente depende del tamaño de la lesion que debe ser mas pequeño del calibre de la sonda que se utilice. La sonda de cistostomia tiene la ventaja ante la transuretral de que se puede poner una bastante grande (24Fr) ya que si se pone ese calibre en la transuretral se puede lesionar la uretra. Por ello lo ideal es que si hay sonda grande ponerla por cistostomia para no maltratar la uretra.

Lesion vesical abierta -Todas deben de explorarse de forma urgente

TRAUMATISMO DE LA URETRA POSTERIOR: Epidemiologia: • 10% de las fracturas pelvianas se asocian a lesion uretral • Mayor en la 3era decada de la vida • H 3:1 M • En lesion de uretra femenina la lesion ureteral se asocial a lesion rectal y vaginal con porcentaje de 30 y 75% respectivamente • 90% aparecen cuando existe fractura pelviana ya sea por accidente de trάfico, aplastamiento o caída desde grandes alturas 95

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Si se puede colocar una sonda por cistoscopia se • El mejor factor pronostico es el grado de instabilidad pelviana coloca siempre y cuando no tengamos que dar -Fractura Malgaine
 alta presión de agua ya que si utilizamos alta -Fractura de alas de mariposa presión mas el sangrado, puede terminar de disecar la lesión. Si no se puede colocar sonda se DATOS CLINICOS: deja la cistostomia y se repara posteriormente. • -Fractura pelviana o posibilidad de ella • -Uretroragia 40-95% TRAUMATISMO DE URETRA ANTERIOR • -Incapacidad para realizer la micción c/s globo palpable Menos frecuentes que los de uretra posterior
 • -Hematoma perineal -85% son secundarios a traumatismo contuso
 • -Prostata elevada al tacto rectal 35% -Uretra bulbar el mecanismo mas frecuente es yatrogeno y la contusión accidental La uretrografia retrograda es la prueba diagnostica -Uretra peneana el mecanismo es la de eleccion. instrumentación urológica y cateterismos. -Traumatismo penetrante por inserción de cuerpo La ecografia no debe realizarse de una forma extraño rutinaria para descartar lesion ureteral, pero puede ser de utilidad para determinar el hematoma Golpe perineal: aplastamiento de la uretra, pelvico y donde se situa la vejiga. Si hay un hematoma hay que dar antibiótico a dosis altas porque en esta zona las infecciones corren rápidamente y puede haber una fascitis necrotizante (Sx. Fournier) TRATAMIENTO Contusion uretral: se trata mediante sondaje uretral que se mantendra durante 12-14 dias Lesion parcial: Colocación de cistostomia suprapubica y repetir uretrografia retrograda 2 semanas después
 -La estenosis residual -> Dilatacion, uretrotomia o uretroplastia Lesion completa: Sonda de cistostomía durante 3-6 meses Extravasacion de la sangre y orina encerrada dentro de la fascia de Colles

Dilemas del tratamiento El gran inconveniente de este tipo de conducta es el índice de estenosis uretral del 100% y requiere de tratamiento Qx posterior La ventaja es que el índice de impotencia e incontinencia urinaria es el mas bajo en comparación con otras modalidades terapéuticas

Siempre que hay hematomas hay que dar antibiótico depende del grado del hematoma el tiempo que tenemos que deja el antib (desde 1 semana hasta 3 semanas en reabsorberse)

Reparación Qx inmediata
 -Solo esta indicada en casos de alteración hemodinámica grave, afectación de grandes vasos u órganos que requieren reparación Qx precóz.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS A nivel del escroto las facias comunican y En fractura de pene hay incurvacion al lado rapidamente puede extenderse una infección = contrario de la lesion facitis necrotizante = fornier -Ante la sospecha de fractura realizer cavernosografia , incluso en US y con la practica Cuadro clinico: solo con la palpación. -Antecedente de traumatismo contuso a nivel del periné, zona genital o pelvis TRATAMIENTO: -Uretrorragia
 Contusion simple: Reposo del paciente y -Disuria
 analgesia, antiflogotico y frio local -Hematuria -Incapacidad miccional -Hematoma perineal o peneano Hematoma: evacuación, desbridamiento de la zona y control de hemorragia Formas clinicas y clasificación: Manejo conservador TRAUMATISMO DE PENE -Reposo, inmovilizacion de pene bajo vendaje Incidencia baja, es mas frecuente en tiempo de compresivo, cateterismo uretral y profilaxis guerra o festejos taurinos 1-175.000 admisiones antibiótica en Urología ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN: Traumatismo cerrado -Contusión
 -Atrapamineto y estrangulación -Rotura o fractura del pene

Estrangulantes: retirada del elemento compressor

Traumatismo abierto -Herida penetrante -Herida por arrancamiento -Amputaciones

Consiste siempre en la reparación Qx, tras extirpar previamente la totalidad de tejidos no viables y necróticos

Traumatismo por agentes externos -Quemadura -Radiaciones CLINICA Traumatismo cerrados -Dolor agudo en mayor o menor grado -Hematoma
 -Edema y necrosis
 -Disuria -Uretrorragia
 -Retencion aguda de orina Traumatismos abiertos -Dolor que generalmente no es intenso y sangrado activo -Afección al estado general e incluso choque

Ruptura de albuginea: sutura con puntos reabsorbibles

Arrancamiento: Aliviar dolor, protección antibiotic y compresas humedas de suero salino templado en el area denudada. Reparacion microqx para intentar reparar, lo ideal es que en cualquier fractura de pene se repare el defecto lo mas rápido posible las primeras 24 hrs todavía se puede repara sin tener demasiadas secuelas ya después de 24 horas ya hay fibrosis en el sitio de la fractura que después causa una enfermedad de peirone la cicatrización en donde esta placa causa una curvatura patológica en el pene. La reparación Qx debe efectuarse 8-10hrs

DIAGNOSTICO Hemorragia por debajo de la fascia de Colles -La distribución del hematoma sobrepasa limite del pene y afecta escroto y periné. Hemorragia peneana bajo una fascia de buck indemne -Hematoma circunscrito. 97

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Amputación: Mantener miembro en suero helado, Traumatismo del epididimo para intent de reparacion plastica (siempre antes 1) hematoma de 15-18hrs) 2) rotura 3) epididimitis Complicaciones -Fibrosis y angulaciones penenanas Traumatismo del cordon espermatico -Priapismo 1) elongacion 2) sección completa 3) trombosis 4) sección de venas espermáticas TRAUMATISMO DEL ESCROTO Y 5) torsion funicular CONTENIDO 6) avulsion del plexo pampiniforma Ocupan mas del 15% de los traumatismos genitourinarios Mas frecuente en jóvenes 20-25 Lo principal es la lesion del cordon puede ser por años hernia inguinal o inclusive si no se coloca adecuadamente la malla hay una compresión que Lesiones escrotales puede generar isquemia. 1) equimosis 2) hematoma Traumatismo abierto 3) hematocele 1) incisiones 4) hidrocele 2) laceraciones 5) rotura gubernaculum testis 3) perforaciones 4) avulsiones Lesiones del contenido escrotal 1) contusiones El testiculo no puede quedarse expuesto, con un 2) migración colgajo se vuelve a hacer el escroto 3) hematomas 4) desgarro albuguinea Clinica 5) rotura testicular completa Diagnostico: L a

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS ecografía escrotal se ha erigido como pieza fundametal diagnostica El doppler estará indicado en sospecha de compromiso vascular La radiografía sirve para confirmar la presencia de cuerpos extraños Uretrorragia y hematuria son indicaciones de uretrografia retrograda y-o cistografía de relleno vesical. Tratamiento Mínima contusión: Reposo, suspensorio, antialgicos, antinflamatorios y profilaxis antibiótica El resto de los traumatismos que cursan con tumoración y teste no palpable debe ser explorado quirúrgicamente. En las avulsiones de escroto es necesario extirpar en un primer tiempo la totalidad de los tejidos necroticos. Complicaciones: -Atrofia testicular -Infertilidad -Hipogonadismo -Teste doloroso -Manifestaciones psicologicas “disfunción eréctil” 


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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA Prostata: organo masculino mas afectado con neoplasias ya sean benignas o malignas Anatomia: * zona periferica 70% * zona central 25% * zona transicional 5% = HPB * Enfermedad caracterizada por un aumento del tamaño de la glándula prostática que ocasiona grados variables de obstrucción al flujo de salida urinario y se manifiesta clínicamente por los síntomas del tracto urinario inferior. * Los que más alteran la calidad de vida son la nocturia y el chorro miccional débil * La próstata en el adulto pesa unos 20 g. Tamaños prostáticos > a 20–30 g se consideran indicativos de aumento prostático Epidemiologia Tumor benigno más común en hombres > de 50 años. Representa la segunda causa de intervención quirúrgica. Prevalencia de HPB histológica: ♪ 20%-Hombres entre 41 y 50 años ♪ 50%- Hombres entre 51-60 años

♪

>90%- Hombres > 80 años

Evidencia Clínica: Obstrucción prostática relacionada con la edad. * 55 años- 25% de los hombres reportan síntomas de micción obstruida. * 75 años- 50% se quejan de disminución de la fuerza y el calibre del chorro urinario. Se ha sugerido una predisposición genética probable mente un rasgo autosómico dominante. • Parientes masculinos en primer grado tienen un riesgo relativo 4 veces mayor. Se presenta en px muy jóvenes 40-45 años y casi siempre tienen el antecedente de que el papa o el abuelo también tuvieron esta enfermedad y empezaron con síntomas muy jóvenes, lo mas frecuente es que los isntomas se vean entre los 60-65. •

Etiologia: • Multifactorial y tiene un control endocrino. • La próstata está integrada por elementos estrómicos y epiteliales que pueden dar lugar a nódulos hiperplásicos. • Se han encontrado correlación positiva entre las concentraciones de estrógenos y progesterona y el volumen de BPH. 101

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • Por eso el tratamiento con α bloqueadores tiene Fisiopatologia: excelente respuesta a BPH con componentes • La glándula prostática es una estructura de musculo liso. • Los que tienen predominio de epitelio dependiente del andrógeno. • Requiere el estímulo de la testosterona para su responden mejor a los inhibidores de la 5αdesarrollo y función. reductasa. • envejecimiento-aumenta la concentración • Los que tienen componente significativo de decestrogenos-induccion del receptor de colágeno en el estroma no responden a ninguna androgenos-sensibilizacion de la próstata a la de estas formas de tratamiento. testosterona libre • Dentro de la célula la enzima 5-alfa-reductasa DIAGNOSTICO • Anamenesis transforma la testosterona dentro de la • Presencia o ausencia de alteraciones como célula prostática en dihidrotestosterona (DHT), metabolito activo mediador del hematuria (macro y micro), dolor, fiebre, crecimiento prostático, se encuentra sobre retención de orina, anuria o alteración de la todo en el estroma. función renal. • DHT se une al receptor andrógenos nucleares • Datos clínicos: • Activa la transcripción de genes dependientes • A.F. de enfermedad prostática • Presencia de enfermedades que puedan de androgenos • Produccion de factores de crecimiento FGF-7 causar STUI: Diabetes, IC, Enf FGF-1 TFG-B que favorecen la proliferación de neurológicas, ETS, Enfermedad vesical, los fibroblastos orquitis, enfermedad rectal Aumento conversión de testosterona dihidrotestosterona por la 5-alfarreductasa acumulación de dihidrotestosterona produce proliferación de las células y, por último, hiperplasia de la glándula

a y la la

COMPONENTE OBSTRUCTOR DE LA PROSTATA: 1) Dinamico: sintomas variables, estroma tiene invervacion adrenergica, estimulacion autonoma estabiliza el tono para la uretra prostatica, (a-bloqueadores reducen el tono reduciendo la resistencia a la salida ) 2) Mecánica: por el agrandamiento de prostatico en la luz uretra o en cuello de la vejiga Respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia en la salida: micción irritante por la creciente resistencia. Obstrucción de la salida de la vejiga hipertrofia e hiperplasia del m. detrusor y deposito de colageno

Muchos de los pacientes que ya tienen enfermedad prostatica también tienen alguna enfermedad neurológica como demencia, parkinson, y para que se de la micción no es nada mas la próstata si no que la vejiga también este integra así como la inervacion, tenemos que evaluar en donde esta el problema para poder guiarnos en el tratamiento y el pronostico no es lo mismo un px con hiperplasia prostatica que a lo mejor tiene leve retención si lo operas puede quedar como nuevo, pero si es un px que ya tiene una neurópata periférica por que es diabético a lo mejor la vejiga ya tiene un daño y aunque lo operes de la próstata no va a hacer que la vejiga funcione mejor, porque aunque ya no este la obstruccion mecánica la dinámica continua. En pacientes con co-mortalidades hay otros estudios como el estudio de presion-flujo, el estudio urodinamico que nos define como esta la vejiga o si hay alguna ora condición que no permite que el paciente mejore por completo. •

Cistoscopia: haces engrosados del m.detrusor se ven como trabeculacion Obstrucción en tracto de salida — Hiperplasia e hipertrofia del detrusor — Deposito de colageno —Reduccion en función de la vejiga Estroma: compuesto por colágeno y músculo liso.

TRATAMIENTO ACTUAL CON: • Diuréticos (aumentan la frecuencia miccional). • Antagonistas del calcio (disminuyen la contractilidad vesical). • Antidepresivos tricíclicos (aumentan el tono prostático). • Antihistamínicos de primera generación (disminuyen la contractilidad vesical). 102

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Lo que usamos para el tratamiento es un alfa siempre damos tratamiento medico y en ocaciones bloqueador y los antihistaminicos son alfa qx y de mas de 20 la mayoria son qx aunque agonistas si no haces una hc completa se nos algunos podrían entran todavía en el tratamiento pueden pasar varios datos que puedan llegar a medico. alterar la miccion, hay pacientes con alergias de varios años que están tomando antihistaminicos La pregunta de calidad de vida es la que define si todo el tiempo y entonces los síntomas serán tenemos que escalar entre un tratamiento y el peores otro, un paciente de 0-7 que tiene 7 te dice que tiene síntomas muy marcados como la nicturna Cuadro clínico de los STUI: se deberá valorar para el esos síntomas son muy incomodos y el tiempo de evolución, los síntomas y la afectan su calidad de vida entonces aquí ya gravedad. damos tratamiento medico. Todos los pacientes lo ideal seria que todos los CUADRO CLÍNICO: pacientes mayores de 50 años tengan una SÍNTOMAS: evaluación urológica tanto para detección de Obstructivos: (vaciado) dificultad para iniciar la hiperplasia como para detección de cancer de micción, reducción de la fuerza y el calibre, próstata tengan o no tengan síntomas todos sensación de vaciado incompleto de la vejiga, deberían tener un chequeo anual porque habra esfuerzo para orinar, goteo posterior a la micción. pacientes que se acostumbren a orinar mal y para ellos no es un problema. Irritativos: (almacenamiento) polaquiuria, tenesmo vesical, Nicturia. Lo ideal es hacer una evaluacion nosotros con preguntas especificas y con estudios un ego nos Los sintomas son graduales a lo largo de muchos ayuda a ver el vaciamiento ya que si hay retención años de tal manera que muchos de estos empieza a haber bacteriuria, qs para ver la función síntomas el paciente no los percibe por que se va renal y un antigeno prostatico para descartar acostumbrado, la frecuencia urinaria por ejemplo cancer, en los pacientes con cancer inicial ni va aumentando, de tal manera que aquí hay que sintomas tienen. Basarnos en los síntomas y en hacer preguntas especificas por que el paciente las complicacionces para iniciar el tratamiento no pensara que sus síntomas ya son normales importa tanto el tamaño de la próstata porque se acostumbro. Preguntar cada uno de los síntomas con preguntas especificas Auxilia en la valoración de la necesidad de tratamiento y monitorización la evolución de la SE DEBE REALIZAR UNA PUNTUACIÓN gravedad de los síntomas durante el seguimiento. INTERNACIONAL DE LOS SÍNTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS), mismo que evalúa los principalmente de manifiesta en un paciente síntomas y la interferencia de éstos en la calidad mayor de 50 años, existe un cambio de habito de vida. (0-35) se debe realizar antes de iniciar el miccional desde hace meses; y la progresión de tratamiento los síntomas es en base al tiempo. la evaluación respecto al tiempo se debe hacer Se clasifica: pues muchos de ellos dicen orinar bien, pero al 0-7 Leve (valorar tratamiento) / 8-19 Moderado preguntarles como orinaban años antes dicen que (se requiere tratamiento medico y en ocasiones orinaban mucho mejor, etc. Se les hace bien pero tras quirúrgico) / >20 Grave.(tratamiento qx) va gradualmente decayendo la calidad de la micción. Este indice nos permite darle un poco mas de objetividad para poder evaluar mejor los síntomas DURANTE LA ENFERMEDAD HAY TRES y nos sirve para vigilar si con el tratamiento FASES: medico pudiera mejorar y que tanto el paciente, COMPENSACION: se dá por un aumento en la igual un paciente que inicia con 19 después del presión uretra durante el vaciado, compensado tras ya esta en 9 o 10. con una mayor actividad contractil del detrusor Todos los hombres apartir de los 35 años van a que se hipertrofia con presiones vesicales tener algún grado de hyperplasia hablando aumentadas. histologicamente y sin embargo habra que tratar únicamente a los que tengan síntomas y afecte su calidad de vida. 0-7 medidas generales, 8-19 103

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS CLINICA: Se dá por la elongación de las fibras puede detectar con el tacto pues ya hay contacto musculares por encima de un límite, provocando de la próstata con el pubis. una perdida de la capacidad contractil. hay que diferenciar bien la consistencia, la consistencia normal es la de la region tenar de la DESCOMPENSACION: el músculo detrusor se mano; y en próstatas muy grandes pueden estar vence, es incapaz de vencer la presión uretral lo induradas por compacto el tejido de aquellas que que aumenta la sintomatología y retención si son de consistencia petrea (mesa o piso una urinaria. Existe dilatación ureteral bilateral con piedra). deterioro de la función renal. se debe saber siempre donde comienza y donde termina el tejido prostático, en cancer se pierde la SIGNOS: relación pues todo tiene la misma consistencia. Se debe realizar una Exploración Física, Exploración Rectal Digital, y Exploración urológica DATOS DE LABORATORIO: orientada. EGO: nos permite excluir infección o hematuria El tamaño de la próstata al tacto rectal se correlaciona poco con los síntomas. Cr. Sérica: sirve para evaluar la función renal (en La HPB produce una grandamiento liso, suave y 10% de los pacientes puede observarse IR y elástico de la próstata. prostatismo). Si hay induración se debe pensar en la posibilidad de cáncer y solicitas PSA, ecografia transrectal y Tiras Reactivas: descartar la presencia de biopsia. nitritos, leucocitos, proteínas o microhematuria. Al tacto se debe sentir el tamaño ( masomenos) PSA (Antígeno Prostático Específico): hay TACTO RECTAL: en condiciones normales se palpa una glándula simétrica con un surco medio y dos lóbulos laterales. Valorandose: • Estado de la mucosa rectal (descartar fisuras) • Tono del esfínter anal • Sensibilidad (en prostatitis aguda es muy dolorosa) • Tamaño glandular ( el crecimiento es progresivo hasta que desaparece el surco medio) • Consistencia: normalmente fibroelástica, homogénea en toda su superficie (si hay consistencia pétrea se debe sospechar de cancer). • Limites, normalmente son nítidos sino, sospechar de enfermedad tumoral. • Movilidad: es discretamente movil, si esta fija sospechar neoplasia. Tamaño de la Próstata: volumen normal: 20 cc Grado I: 25-50 cc Grado II: 50-100 cc Grado III >100 cc El grado valora el tamaño pero no la gravedad de los síntomas es para saber solo el tamaño. no hay una relación especifica. para darse una idea del tamaño si al tacto se toca lo equivalente a dos dedos es alrededor de 20 gramos; tres dedos encimados 30 gr, cuatro dedos 40 grs y cinco: 50 grs (que es lo mas que se

superposición de los niveles vistos en CaP e HPB. aun hay controversia PSA: No es un marcador especifico de carcinoma, sino de tejido prostático. Los valores normales varían con la edad Los varones de edad avanzada presentan cifras de PSA mas altas que varones más jóvenes. CUADRO GRIS En caso de encontrarse valores anómalos: >10ng/ml se debe realizar una biopsia guiada por USG. Entre 4 y 10 ng/dl realizar cociente PSA libre / total y la velocidad del PSA 104

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SI: >0.2 (>20% indica HPB) 0.75 en un año es indicativo de cancer siempre y cuando no tenga un proceso infeccioso, se le haya colocado una sonda o haya inflamación, cualquiera procedimiento a través de la uretra eleva el Ag. En caso de existir una prostatitis, se da el tx por 30 días y después de los 30 días de tx. IMAGENOLOGÍA: Ecografía transrectal: para determinar el vol. y morfología cuando el tacto rectal da indicios de enfermedad neoplásica Se usa cuando se sospecha que el paciente tiene cáncer y biopsiarlo. Imageno de vías superiores (ECO renal y Urografía mediante TC) se usa en presencia de vías urinarias o complicaciones como hematuria, IVUS, IR, o antecedente de Litiasis. Eco abdominal: Se valora el tamaño prostático, residuo posmiccional y vías urinarias. A todos los pacientes anualmente se les deben hacer examen de orina; principal mecanismo de limpieza de la vejiga es el vaciamiento (si el vaciamiento esta alterado seguramente habrá bacterias, leucocitos, nitritos, etc), una QS (función renal Urea y Cr), y el Ag para detectar si es hiperplasia o cáncer; un USG renal para detectar uropatia obstructiva ( una dilatación uretero-pilo-

Cistoscopia: Usada en pacientes que optan por un tx invasor para ayudar a elegirle método qx. si la HPB se relaciona con hematuria, se debe hacer obligatoria para descartar otra patología vesical. Cuando hay sintomas de obstrucción marcada se usa para identificar cuello vesical alto y estenosis uretral. Si hay hematuria se debe corroborar que la hematuria venga de la próstata, se debe hacer cistoscopia; si hay dx diferencial y no esta claro (trauma genital, infección de TS), si la estenosis esta a nivel de la uretra posterior se puede pensar en HPB. Pruebas Adicionales: - medición de la velocidad del chorro - Determinación de la orina residual posmicción (para establecer el dx dif entre obstruccion o, insuficiencia contractual del detrusor o ambas; útil para estudio de vejiga neurogénica o estudio de los síntomas obstructivos del paciente. - Cistometrografías y Perfiles Urodinámicos: para pacientes que respondieron mal a la cx de próstata y en quienes se sospecha enfermedad neurológica. Uroflujometría: Detecta obstruccion en el tracto de salida. A. de 14 a 45 años la tasa de flujo promedio es de 21ml/seg. B. de 46 a 65 años la tasa de flujo promedio para hombres es del 12 ml. C. De 66 a 80 años la tasa de flujo promedio es de 9ml por segundo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Trastornos Obstructivos de vías urinarias Inferiores:

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS moderadas tienen indicado el; TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO; ya que en este caso es útil y beneficioso. En aquellos pacientes con sintomatología grave y/ o complicaciones secundarias de la obstrucción (retencion urinaria aguda, deterioro de lo parámetros de la función renal, residuo posmiccional elevado, incontinencia paradójica, litos vesicales, IVUs frecuentes, hematuria, diverticulos vesicales); SON CANDIDATOS A TRATAMIENTO QUIRURGICO.

I.

Estenosis uretral (preguntar antecedentes de instrumentación uretra previa, uretritis o traumatismo. II. Constricción del cuello vesical III. C á l c u l o s v e s i c a l e s . ( r e l a c i o n a d o s a hematuria y dolor) IV. Ca. Prostata IVU: imita los síntomas irritantes de la HPB (EGO y urocultivo), aunque también puede ser una complicación de la HPB. carcinoma de Vejiga (miccion irritante y hematuria). Vejiga Neurogénica: signos y síntomas de HPB con antecedentes de enfermedad neurológica, AVC, DM, o lesión en espalda A la exploración suele haber menor sensibilidad perineal o en extremidades inferiores, alteraciones en el tono del esfínter rectal o reflejo bulbo cavernoso.

TRATAMIENTO HPB: Generalidades: Los pacientes asintomáticos con próstatas aumentadas o con una sintomatología leve que no provoca complicaciones, obstrucción infravesical o manifestaciones suficientes como para alterar su calidad de vida ; NO REQUIEREN TRATAMIENTO; pero si requieres de revisiones anuales. Los pacientes que se encuentran en las primeras fases de la HBP o que presentar manifestaciones

Antes del tratamiento farmacológico habrá que mejorar las medidas generales para tratar de mejorar un poco más aparte del tx farmacológico; se le sugiere que no tome tanto liquido, solo lo mínimo indispensable, tomar agua en vasos pequeños, evitar diuréticos, piña, café, refresco, y todos los alimentos picantes o muy condimentados, te negro, etc; todo esto con la finalidad de disminuir las ocasiones en las que va al baño. Decirle al paciente que evite tener contracciones voluntarias (aguantarse de orinar) por mucho tiempo si hace una retención urinaria de mas de 30 mins, lo mas seguro que es la capacidad contractil de la vejiga se deteriore más rápido. tener historia clínica completa, pues algunos fármacos pueden tener influencia (antihistaminicos, antidepresivos, antihipertensivos como los antagonistas de Ca) pueden provocar problemas para orinar, los pequeños detalles pueden cambiar el efecto de los farmacos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Tienen como finalidad evitar o retrasar la intervención quirúrgica. BLOQUEO ALFA-1 ADRENÉRGICO: tienen como función bloquear los receptores adrenergicos alfa; donde se encuentran abundantes fibras musculares en el cuello vesical y en el estroma de la HPB, reduciendo la resistencia a la salida de la orina; de ésta manera se actúa en el componente dinámico de la obstrucción mediante la relajación del músculo liso prostático y reduciendo la resistencia uretral instraprostática. El alivio de los síntomas se produce rápidamente (primeros días), pero desaparece en cuanto se suspende el tratamiento. NO ES CURATIVO pero minimiza los sintomas en pacientes no candidatos aún a cirugía. 106

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Se consideran mas eficaces cuando en la clínica máxima es de 5-10; pero ya por la alta incidencia predominan los síntomas IRRITATIVOS / de síntomas de hipotension, en HPB ya no se usa, almacenamiento. al menos que sean tratamientos de difícil control (hipertension descontrolada). La Tamsulosina (0.4-0.8mg) y la alfuzocina (10mg) no se modifica la dosis.

CONTRAINDICACION ABSOLUTA: hipotensión ortostática Contraindicacion Relativa: Historia de sincopes y/o existencia de un proceso cerebrovascular reciente. Efectos Secundarios: >30% Mareo Aturdimiento Taquicardia Palpitaciones Cansancio Debilidad Congestión Nasal Cefalea Eyaculación Retrograda (no hay eyaculacion externa, se va a la vejiga). Hipotensión Ortostática. Se debe comenzar a dar el fármaco en dosis pequeñas, se dividen en selectivos y no selectivos; los mas usados son los no selectivos pues disminuyen el riesgo de hipotensión ortostática. la Doxasocina se debe comenzar con dosis pequeñas 1 mg diario en la noche durante 7 días, luego 2 mg durante otros 7 días y después de 4-8 mg como dosis permanente. La Prazocina fue el primero que apareció, da bastantes síntomas de hipotensión que regularmente desmayaba a los px, por lo que se comenzaban con dosis de 1 mg y la dosis

Los fármacos mas usados actualmente son la Tamsulosina y la Doxazocina (4-8mg/dia); la terazocina(maxima 10mg) y la doxazocina (maxima 8mg)se debe de ir aumentando y progresar la dosis de acuerdo a la tolerancia del px. El efecto máximo se da a los 5-7 días aunque a las 24 hrs el px ya nota mejoria, gracias a eso a final de la semana se puede ver que tanto ayudo al px el fármaco. Se recomienda dar una dosis en la noche para evitar los efectos de hipotensión y a las 24-48 hrs, se compensa y a las 72 hrs se puede ver si tolera el medicamento. Si lo tolera se le induce que la mejor toma es en la mañana (después del desayuno para evitar que el paciente tenga hipotensión). INHIBIDORES DE LA 5- ALFA REDUCTASA. La finalidad de los 5-alfa reductasa es bloquear la conversión de testosterona en Dihidrotestosterona (DHT) . Va actuar sobre el componente epitelial/ anatómico de la próstata por lo que va a disminuir el tamaño de la glándula; el resultado máximo se ve a los 6 meses del consumo del medicamento que reduce en un 20% el tamaño de la próstata. • Mejora la velocidad del flujo urinario • reducen el riesgo de retención urinaria • Disminuye la velocidad de intervención quirúrgica • Mejora los síntomas de HPB FINASTERIDA —> 5mg/ día DUTASTERIDA —> 0.5mg/día Se considera que es más eficaz sobre prostatas grandes >40gr con predominio de síntomas obstructivos (disuria, micción, débil, sensación de vaciado incompleto, interrupciones involuntarias de la micción, necesidad de ayudarse con las musculatura abdominal). Efectos Adversos: Cefalea, Impotencia, Pérdida mínima de la líbido, disfunción eyaculatoria. Otros fármacos: TRATAMIENTO COMBINADO: 107

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS El tx. medico combinado es fisiopatológicamente dificultad para orinar y que han ido progresando y aceptable al pensar que el uso de bloqueadores que finalmente caen en RAU; alfa e inhibidos de la 5-alfa reductasa; podría arrojar mejores resultados al actuar sobre el La retencion aguda se mide en aquellos px con componente dinámico y estático de la HPB. sonda y px que tiene mas de 50% de orina residual en USG (capacidad de 500ml y se FITOTERAPIA: quedan mas de 250ml) a pesar del Tx medico; Alude al uso de las plantas o extractos de plantas para fines medicinales. Uropatia obstructiva si no se resuelve genera Ha sido popular en Europa y en EU. insuficiencia renal (dilatacion ureteropielocaliceal, dilatado hasta el 1/3 inf del ureter; NO hay mejora sobre el placebo para éste método. Px con uropatia obstructiva con dilatacion ureteroPalma enana Africana pielo-caliceal, pudieran ya tener elevacion de • azoados (si la obstruccion fuera bilateral) • Raíces de Echinacea purpurea • Corteza de pygeum africano Tx inicial: desobstruir, colocar sonda, esperar a • S. Repens que bajen los azoados y ya despues si llega a Cr. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 2 -2.5 que es el limite para poderlos operar de la Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la prostata; si tiene Cr >2.5 el riesgo en Qx es mas hiperplasia benigna de Próstata. (EXM la tabla) alto aun con sol. isotonicas —> ICC Qx de 20-30min para que la absorción sea lo menos posible y se deja con finasteride. Absolutas: Exm: que le haces a px con uropatia obstructiva y IVUS recurrentes a pesar de Tx medico Cr de 8 —> SONDA Retencion aguda de orina a pesar de Tx medico (debido a HPB y no otras causas) Litiasis Vesical, valorar de donde viene la piedra Uropatia obstructiva que cause IR por obstrucción infravesical de vía urinaria (Ureterohidronefrosis) Hematuria macroscópica recidivante. (varices prostaticas) Vejiga de esfuerzo o diverticulos vesicales Relativas: Puntuación IPSS alta más calidad de vida que no mejora suficientemente con tratamiento médico. Valores crecientes de residuo posmiccional. Tasa baja de flujo (flujometría)

Si hay hematuria hacer cistoscopia para ver si el px tiene varices prostaticas que son causadas por la HPB, EXM. Otra indicación absoluta es “Vejiga de esfuerzo o diverticulos vesicales” cuando ya la vejiga tiene un daño (máximo daño —> diverticulo) ya no sera suficiente con medicamentos y habra que resolverlo con Qx para que no queden más secuelas. TÉCNICAS: • Prostatectomía Transureteral • Insición Transureteral de la prostata • Vaporización Transureteral de la Prostata • Enucleacion de la prostata por laser de Holmio • Prostatectomia simple • Termoterapia transureteral con microondas.

HBP grave (sintomas graves)

De los relativos es puntuación IPSS alta pero que la calidad de vida este afectada (tienen que ser ambos)

RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA Riesgos: • Eyaculación Retrograda • Impotencia • Incontinencia urinaria

De las absolutas: IVUS recurrentes a pesar del Tx medico; si hay retención aguda de orina (RAU) aun con Tx medico (si es por prostatitis no es quirugico, los px PostQx que usan morfina pueden tener retencion aguda y no es causa de Qx) solo en aquellos px que ya tenían síntomas de

Complicaciones: • Hemorragia • Estenosis ureteral o constricción del cuello vesical 108

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Otro es el componente bateriano, ya que • Perforación de la cápsula de la próstata con extravasación practicamente todos los px tienen bacteriruria por • Síndrome de RTUP (edo hipervolemico hiponatremico) Ventajas

Desventajas

Magnitud y durabilidad del IPSS

Anestésico intradural o general

Mejora el chorro urinario

Requiere de 1 día de estancia en el hospital

Superior a las técnicas de invasión mínima

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SÍNDROME DE RTUP. • Naúseas • Vómito • Confusión • HTA • Bradicardia • Perturbaciones Visuales El riesgo de padecerla aumenta con el un tiempo de resección >90min y en hombres de edad avanzada EL tx, de diuresis y en casos graves con soluciones hipertónicas. El Sx post RTUP tiene dos componentes Absorción mayor en este caso una dilución en donde el px presenta una hiponatremia dilucional precisamente por que al estar resecando se esta absorbiendo liquido todo el tiempo de tal manera que entre mas dure el procedimiento habra más absorción. Tambien cuando hay perforación de la cápsula quirúrgica los lechos seran mas amplios y la absorción sera mayor —> en este caso hasta en 20min se resección se generaria el sindrome, tiene que ser bastante grande la perforacion Otra cosa que debemos considerar para una mayor absorcion es la altura de la solución con respecto al px, se recomienda que la altura sea de 60-70cm y por cada 10 cm que tenga más altura el px absorberá 1.5 veces más (altura —> importante) Otra es el tiempo de la reseccion, lo ideal son 60min, entre mas dure mayor es el riesgo y la otra es la perforacion de la capsula.

la estasis. Aplicar antibiótico profiláctico antes de la Qx, por que las bacterias al igual que los liquidos tambien se pueden absorber (bacteremia). Parte del Sx es dicha bacteremia en donde puede haber síntomas de hipotensión no solo hipertensión y los síntomas de choque que son dados por la bacteremia. Si llega un px con retencion aguda de orina y con fiebre, hay que colocar una sonda transuretral para resolver la retención (solo si es por HPB) y da Tx por el episodio agudo, en ese momento no se puede operar porque el riesgo de que pase algo es mucho mayor. RTUP: se hace en prostatas de 80-100gr es el limite, en mayores seria muy complicado hacer una resolución completa La RTUP tradicional (monopolar) es con soluciones hipotonicas, o con una baja osmolaridad por lo mismo hay una hiponatremia dilucional. Hay un nuevo metodo: RTUP pero con bipolar en la cual ya se pueden utilizar soluciones salinas para la reseccion, en estos px no hay riesgo del Sx postRTU ni la hiponatremia dilucional. La desventaja es que la visión con este tipo de soluciones disminuye ligeramente, y los sangrados tienden a ser mayores (pero no too much). INSICION TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA. • Jóvenes. • Con síntomas de moderados a graves. • Pacientes con próstata pequeña a menundo tienen hiperplasia de comisura anterior (cuello 
 de la vejiga elevado). • Es más rápido. • Menor mórbilidad que la TURP. • Indice más bajo de eyaculación retrograda (25%). 109

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Si es px sospechoso (Ca) primero se toma una Aqui la desventaja es que seguramente en poco biopsia transrectal y luego se opera ya que por tiempo se tendra que operar otra vez, no es la esta tecnica no quedan tej. para patologia. Y si es gran maravilla. es Ca el procedimiento es otro. Lo que se hace en px jovenes en vez de la RTUP es una resección completa y si lo que se busca es evitar la eyaculacion retrograda es no tocar el cuello, aunque hay posibilidad de tenerlo que operar nuevamente en 5 años. VAPORIZACION TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA •Cirugía mínimamente invasiva. •Usan foto o electrofulguración para escindir el tejido obstructor de la próstata . •Se realizan bajo irrigación con solución salina. Objetivo: producir un defecto de la próstata central comparable con la que se esperaría después de una TURP tradicional, pero con menos hemorragia y menor riesgo de perforación. •Días hospitalización menor a 1 día. •Tiempo de sonda Foley muchos tenían sangrados importantes; esta técnica es mejor opción para este tipo de px. Otra ventaja es el rápido retiro de la sonda, a veces after Qx se quedan sin ella o a mas tardar se les quita 1 dias despues. mientras que con la RTUP la sonda se queda de 2 a 7 dias más Desventaja: depende del tamaño de la prostata es el costo masomenos el Green-Lasser cuesta de 30-45mil pesos de renta, mas hospital mas hononarios. Para px anticoagulados, px dinerudos, o con situación critica de anemia.

En estos procedimientos solo se quita la próstata transicional, lo que se trata de mejorar es el flujo. Todas las Qx tienen riesgo de estenosis: la uretra peneana tiene una calibre de 20Fr masomenos (sondas 14,16,18, 20Fr) todas las camisas que se usan son de 24Fr (las mas pequeñas) hay 26 y 28Fr, algunas uretras son mas distensibles que otras. ENUCLEACIÓN DE LA PRÓSTATA CON LÁSER DE HOLMIO (HOLEP) •Disección anatómica en el plano entre las zonas central y periférica de la próstata. •Este método proporciona de defecto más grande y de mayor durabilidad. •Se requiere una curva de aprendizaje más larga que TURP La VENTAJA es que quitamos la prostata el equivalente a lo que haríamos en una prostatectomia abierta suprapubica; en la suprapubica tambien solo se quita la zona transicional y sin embargo tenemos la posibilidad de quitar mucho mas tejido que en la RTUP -> la posibilidad de que el px vuelva a tener sintomas es de 8 a 10 años. En la prostatectomia suprapubica se quita mas tej. para que recurran los sintomas pasan 20 a 25años. Con el holep se entra en ese plano (suprapubica con resección digital) y su ventaja es para aquellos px que requeririan prostatectomia abierta —> prostata >100gr hasta 400gr ahora con el holep se puede hacer transuretral.
 PROSTACTETOMÍA SIMPLE (SUBTOTAL) •Cuando la próstata es demasiado grande como para extirparla por medios endoscópicos. • lifoedema en extremidades inferiores. • Signos de compresión medular (debilidad, espasticidad de Extr. Inferiores, reflejo bulbocavernoso hiperreflexico.

Cuando hay invasión a las vesículas seminales se debe relacionar con una enfermedad regional o distante. El Ca con avance local puede invadir el trígono lo que produce obstrucción ureteral. La afección rectal (rara), la Fascia de Denovilliers representa una barrera fuerte. LAS METÁSTASIS MAS COMUNES SON A GANGLIOS LINFÁTICOS INTERNOS, DEL OBTURADOR E ILIACAS. Huesos de la cabeza y del tronco son los sitios mas usuales de metástasis a distancia (espina lumbar con mas frecuencia). Cuando hay afección a huesos largos puede provocar fracturas patológicas; compresión de médula espinal. El apex de la próstata es lo mas pegado al esfínter, no tiene capsula, de tal manera que es el lugar en donde hay más bordes positivos y mas posibilidad de infiltración Las metástasis mas frecuente van a pulmón, hígado y gl. suprarrenales, A SNC puede ser directa a metástasis craneal. Biopatología y genética Molecular: El perfilado molecular de tejidos humanos ha identificado expresión de diferencial de genes específicos y proteínas en la progresión de tejido recursos normal de lesiones pre-neoplásicas a cáncer. Al hacerlo, se han descubierto marcadores diagnósticos, pronósticos y terapéuticos. Es posible que los eventos moleculares no siempre sean espóntáneos si no producto de influencias ambientales.

DATOS DE LABORATORIO: Azoemia; Anemia (enfermedad metástasica); Fosfatasa Alcalina aumentada (metastasis ósea); Ag prostático específico y otros marcadores tumorales. ANTÍGENO ESPECIFICO PROSTÁTICO: PSA: producido por tejido prototipo benigno y canceroso. Es una herramienta dignostica y medio de estratificaciones de CaP conocidos. ES ESPECIFICO DE LA PRÓSTATA NO DE CÁNCER. Se dice que lo normal es < de 4 ng/ml. Hombres con 40 años de edad deberían tener 2.5 mg/ml o menos. Se recomiendan que las pruebas se realicen a partir de los 40 ya que mientras mas avance la edad, mayor es el riesgo de tener CaP. VALORES DE PSA: >10 valor predictor de 42 a 71.4% • Se deben tomar en cuenta la variación de la edad, antecedentes familiares, raza, etnia, etc. • Es mas bien un indicador Continuum del riesgo. • Debe evaluarse el uso de fármacos (inhibidores de la 5-alfareductasa reduce el PSA en un 50%). • Los hombres con una masa corporal elevada las concentraciones de PSA se reducen. 112

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS la probabilidad de que presente cáncer de Para evitar biopsias innecesarias, menores costos próstata. y morbilidad reducida de han explorado PCA3 : ANTÍGENO 3 DE CANCER DE PROSTATA estrategias como: Predice la presencia de cáncer en un entorno de * Velocidad (Cambios de PSA con el tiempo) biopsia con exactitud de 74.6% Densidad (estandarizar la concentración en * relación al tamaño de la próstata. Muy rápido DRE: EXPLORACIÓN CON TACTO RECTAL también puede ser prostatitis, tiene que ser en • En primera instancia no es necesario usarlo, no 18 meses para sospechar CaP) hay evidencia de beneficios, pero en hombre * E isoformas de PSA (formas moleculares de que refieren un PSA elevado se puede utilizar PSA libres en comparación con fijas a próstata) como examen secundario. • Pero DRE detecta tumores en pacientes con PSAV: CINETICA DE PSA= VELOCIDAD DE CAMBIO DEL ANTÍGENO SERICO CaP a pesar de un PSA normal. O menor de 4ng/mL. • Hombres con cáncer tienen un aumento más • Un PSA elevado y un DRE anormal aumentan la rápido en la elevación del PSA sérico que los que no tienen CaP. sospecha de cáncer, pero se tiene que confirmar con biopsia. • Hombres cuyo PSA sérico aumenta en 0.75ng/ ml, tiene mayor riesgo de albergar cáncer. • PSAV, debe considerarse significativa cuando el mismo laboratorio ha realizado varios estudios de PSA sérico en un periodo de por lo menos 18 meses. • Aumentos muy rápidos pueden ser indicativos de prostatitis • Aumento de PSA y PSAV, incrementa la detección así como la necesidad de biopsia. PSAD: DENSIDAD • La concentración del PSA se eleva en promedio 0.12ng/ml por gramo de tejido de BHP. • La relación entre tejido epitelial y el estroma varían de glándula a otra (solo el epitelio produce PSA) • Es más útil en entornos en los que ya se conoce el volumen prostático. -> si no requiere TRUS. • El

PSAI: FORMAS MOLECULARES • En un estudio grande y multicentrico se ha reportado que en hombres con una DRE y una concentración de PSA total entre 4 y 10 ng/ml, un corte de 25% del PSA libre detectaría 95% de los canceres mientras que evitaría 20% de biopsias innecesarias. QUE el paciente tenga un valor mayor de PSA no determina que tenga cáncer y que tenga un valor menor no lo excluye. Factores como prostatitis pueden elevarlo así como IVU, y medicamentos pueden disminuirlo (finasterida disminuye hasta un 50% ) Pero en general cuanto más elevada sea la concentración de PSA en un hombre, mayor será

PSA es el mejor test simple para detección de CaP, pero la combinación de PSA y DRE es mejor.

BIOPSIA !Se considera en hombres con PSA sérico elevado, con exploración de tacto rectal (DRE) anormal o una combinación de ambos !Considerar salud general del paciente. !Además: comorbilidades, esperanza de vida, niveles de ansiedad, aversión al riesgo y preferencia de información. Puede estar contraindicada una biopsia si tiene 72 o 73 años pero su expectativa de vida todavía es larga porque no tiene ningún otro problema a lo mejor, en teoria es hasta los 70 años en donde hacemos un Tx radical, definitivamente en un paciente con alguna co-mortalidad como una insuficiencia congestiva grave la sobreviva es de 113

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS probable que el px se muera de otra cosa y no de cancer, en un paciente joven que le daremos tratamiento agresivo como quimio o prostatectomia radical tenemos que tener el sustento histopatologico para decidir un tratamiento agresivo.

T: tumor primario TX No puede evaluarse T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1a ≤5% de tejido en resección por enfermedad benigna tienen cáncer, DRE normal. T1 >5% de tejido en resección por enfermedad b benigna tiene cáncer, DRE normal. Detectado a partir de PSA elevado solo, DRE e T1c imagenología normales. T2a Tumor palpable por DRE o visible mediante imagenología, que afecta a menos de la mitad de un lóbulo de la próstata. T2 Tumor palpable por DRE o visible mediante b imagenología, que afecta a más de la mitad de un lóbulo de la próstata. T2c Tumor palpable por DRE o visible mediante imagenología, que afecta a ambos lóbulos de la próstata. T3a Extensión extracapsular en uno o ambos lados T3 Afectación de la vesícula seminal en uno o b ambos lados. T4 Tumor que se extiende de manera directa al cuello de la vejiga, esfínter, recto, músculos elevadores o pared pélvica lateral. N: ganglios linfáticos regionales (ganglios linfáticos obturadores, ilíacos internos, ilíacos externos y presacros) Nx No puede evaluarse N0 No hay metástasis regional en ganglios linfáticos. N1 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticos regionales. M: metástasis distante Mx No puede ser evaluado M0 No hay metástasis distante M1 Metástasis distante en ganglios linfáticos no a regionales M1 Metástasis distante en huesos b M1 Metástasis distante en otros sitios c 1-2 años, se va a morir de la co-mortalidad no del cáncer de próstata, en pacientes de 80 años o más a veces vale la pena darle el tratamiento medico y no hacerle biopsia por que el riesgo de infección es mas elevado, ademas de que a esa edad el cancer sera poco agresivo y es mas

Se toman muestras de la zona periférica: puede aumentar el número de muestras o incluir más zonas de donde tomar la muestra de donde se detectaron anormalidades en la exploración del tacto rectal. •

El primer valor elevado de PSA no debería conllevar una biopsia inmediata. El valor de PSA debe comprobarse al cabo de unas semanas con el mismo análisis en condiciones normalizadas (es decir, sin eyaculación ni manipulación, como sondaje, cistoscopia o resección transuretral, y sin infección urinaria) en el mismo laboratorio diagnóstico, utilizando los mismos métodos.

El Dx es por biopsia transrectal porque es mas comun en la zona periférica de tal manera que si tuviéramos un px con una sonda transuretral porque hizo retención aguda de orina y sin embrago le detectamos Ca.Próstata lo primero seria hacerle una biopsia y no RTU porque si le hacemos la resección nada mas tomaremos la zona transicional y probablemente tenga cancer en otra parte y la RTU no seria adecuada para hacer el Dx, en ese caso aunque sabemos que es necesario operar porque trae una sonda no se le hace RTU se le hace una prostatectomia radical. Depende de que sospechemos es el Tx que le damos. Ahora en un px de 80 años a lo mejor hay sonda transuretral a lo mejor tiene cancer sospechoso al tacto y como a ese px no le haremos biopsia a ese si le hacemos la RTU porque lo único que se busca es desobstruirla y si ademas en el tejido que le quitamos resulta que ya hay células de cancer confirmamos en dx aunque este px ya no sea candidato para Qx o quimioterapia. LAS INDICACIONES DE LAS BIOPSIAS DE REPETICIÓN SON: 1. Tacto rectal sospechoso independientemente que el antigeno sea de uno o de dos 2. PSA de mas de 10 a menos que sea una prostata muy grande ademas hacemos densidad para decidir si hacemos o no biposia 3. En próstata peque con antígeno mas de 10= biopsia 114

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS 4. En un px con una velocidad de PSA de mas de En un paciente diabetico con glucosa de 300 .75 al año y con elevación progresiva cada tres primero controlar la glucosa antes de hacer la meses biopsia porque aumenta la probabilidad de 5. Px con un antígeno entre 4-10 pero con una infeccion. fracción libre de menos del 10% = biopsia, evaluar si hay elevación progresiva porque GRADUACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN esta en una zona gris GLEASON: SISTEMA DE GRADUACIÓN MÁS 6. Elevación del PSA o PSA persistente, TR EMPLEADO. sospechoso. Se basa en: • Aspecto bajo el microscopio de baja potencia de 7. Proliferación microacinar atípica la arquitectura glandular. COMPLICACIONES DE BIOPSIA: 5 grados • La asignación de grados se da por la Hematospermia, rectorragia y hematuria = comunes en 40-50% de pacientes. observación del patrón de cáncer que se observa con más frecuencia y un segundo Por el riesgo de infeccion tenemos que prepara al grado al segundo patrón más observado. • Si en las muestras hay un solo patrón px con un antibiótico previo a la biopsia, habrá que darle tres días antes uno oral como una presente el grado primario y secundario se quinolona (ciprofloxacino, levofluoxacino) y 4 reportan como uno solo (3+3). • días después o mínimo de 7 días por tratarse de • Puntuación -> al sumar los grados primario y secundario (p.ej. 7=3+4 donde tres es el grado primario y 4 el valor secundario) • Patrón 3 (3+3): Grado Bajo (glándulas de tamaño variable que se filtran a través de estroma normal y entre glándulas normales) • Patrón 4 (4+4): Grado intermedio: (glándulas con formación incompleta con diversas cantidades de fusión y patrón de crecimiento con mayor infiltración)

una zona sucia, actualmente también se agrego un aminoglucosido en una sola aplicación, amikacina o gentamicina un día antes de la biopsia, con eso disminuimos el riesgo de sepsis, si el px tiene retención aguda por la biopsia o llegara a tener fiebre indicación de internamiento para dar esquema mas agresivo de tratamiento porque de otra manera va a presentar sepsis= muerte. En px con síntomas de obstrucción o de vaciamiento NO QUITAR el a-bloqueador para hacerle la biopsia por que con la inflamacion que hay después de la biopsia se tapa. Si el px tiene sintomas obstructivos y no tiene Tx habrá que darle su alfa bloqueador por lo menos esperar una semana para que el efecto del medicamento sea el máximo y disminuir el riesgo.

Patrón 5 (5+5): Grado Alto: (células infiltrantes únicas sin formación glandular). • Puntuación de Gleason Abarcan de 2 a 10, patrones de Gleason 1 y 2 rara vez se asigna.) • Gleason 2 a 4 no son comunes, la mayoría de los tumores detectados están entre 5 y 10. •

Gleason nos sirve para determinar el riesgo, de 2 a 4 bajo riesgo es poco frecuente y cuando lo encontramos es ya en px viejitos que ya ni siquiera se les da Tx, y en donde veamos un aumento del antígeno prostatico probablemente 115

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS que ya este progresado y ya no es un gleason 4, metástasis es sumamente baja de tal manera que (2-4 = ni siquiera se trata ) no se necesitarían ningún otro estudio para decidir 5-6 = bajo riesgo en px ya muy grandes tampoco el tratamiento a seguir lo tratamos en un px joven normalmente se trata para disminuir la progresión. Antigeno >10 o gleason >7 y es de un T2 para 7= riesgo intermedio y también indica que el arriba puede tener ganglios = topografía riesgo que tenga ganglios es mas importante Antígeno mas de 20 gleason de 8 riesgo de (antigeno de mas de 10 es el otro factor para metástasis decidir que ya hay enfermedad ganglionar) tendremos que hacer una TAC porque puede IMAGENOLOGIA • TRUS: ultrasonido trans-rectal. tener ganglios positivos y en cualquier tx • Útil para ayudar a guiar la biopsias tendríamos que quitar los ganglios o incluirlos • Para detección del cáncer con mayor en la radiación. 8-10= es de alto riesgo y en este caso exactitud que DRE • definitivamente la posibilidad de que tenga Cáncer visible -> lesión hipoecoica en la zona metástasis es muy alta y el otro factor importante periférica • RMI endorrectal de que pueda tener metástasis óseas sobre todo • Para una estadificacion local el estudio ideal seria un APE >20, en estos px hay que hacerles un gamagrama óseo para ver si tiene o no seria la resonancia, podemos saber si es metástasis. exactamente t2 o t3 si es completamente local o si ya es localmente avanzado y es mas exacta gleason 1= bien diferenciado; hay que tomarlo que el tacto rectal, poco practica y generalmente como dudoso porque se necesita mucha no se pide la resonancia porque es muy cara experiencia del histopatologo para demostrar que • Imagenología axial (CT, MRI): hay un cancer gleason 1 (1+1= 2 de gleason ni • Corte transversal de pelvis, para excluir siquiera tiene cancer es bastante dudoso) Gleason de 2 ya se puede decir que es cancer metástasis en ganglios linfáticos, en pacientes Gleason 5 es una célula totalmente indiferenciada en alto riesgo, que se consideran para que ya no se parece en nada a a próstata normal tratamiento local definitivo. (cirugía o irradiación). • Los valores el patron primario es el primero que se Es costosa y su sensibilidad es limitada pone es el mas frecuente y sin embrago en el (30-40%). segundo valor ya cambio la nomenclatura ya no es • Los criterios para esta son: el segundo mas frecuenten ahora es el segundo • Gamagrafia óseas negativas y cáncer T3 mas agresivo, de tal manera que si en la biopsia • PSA > 20 ng/ml y cánceres con grado reportan gleason (2,3,4) aunque el segundo mas frecuente sea el 3 nosotros tendriamos que tomar primario 4 o 5 de Gleson. • Se usan para estratificar tumores de bajo riesgo el 4 porque es el mas agresivo , entonces el primer patrón es el mas frecuente y el segundo es (sobre todo CT), que es muy improbable que el mas agresivo. estén relacionados con metástasis en ganglios linfáticos. Para hacer prostatectomia radical debe de • Gamagrafía ósea: Cuando el cáncer de tener una sobre vida de la menos 10 años próstata crea metástasis, lo hace con más ESTRATIDICACIÓN POR TNM frecuencia en los huesos. (mas de 20 de Se utilizan resultados de DRE y TRUS, pero no de antígeno) • Metástasis en tejidos blandos son raras en el la biopsia para la estatificación clínica. momento de la presentación inicial. • Se pueden excluir dependiendo del PSA T1: cancer de prostata que no es detectable ni por antígeno ni por tacto, el tacto rectal es (>de 20ng/ml) y cuando es recién normal y el antígeno en el a y b es normal , tiene diagnosticado que no han recibido indicación para una RTU tratamiento y son asintomáticos, que tienen enfermedad T1 y T2. Si el paciente tiene un antígeno de menos de 10 un gleason de menos de 7 y un t1 o t2a cuando máximo la posibilidad de que haya ganglios o 116

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • Si sigue Aprobado para estadificación inicial y probabilidad de muerte por CaP es menor exploración de enfermedad recurrente. de 1% antes de los 85 años.

• Imagenología

•

EVALUACIÓN DEL RIESGO CON VARIABLES MÚLTIPLES • GRUPOS DE RIESGO • Bajo riesgo: PSA ≤ 10, Gleason ≤ 6 y etapa clínica T1 o T2a. • Riesgo intermedio: psa 10 a 20, Gleason 7 o etapa clínica T2b. • Alto riesgo: PSA > 20, Gleason 8 a 10 o etapa clínica T2c o T3a. No representa la información de las diversas variables del riesgo. • Sin embargo ayuda a no sobretratamiento de CaP de bajo riesgo y el subtratamiento de alto riesgo. •

• Cuadros de búsqueda y nomogramas • Un nomograma es una representación

gráfica de un modelo de regresión. Se le asigna al paciente un número de puntos por cada factor de riesgo, luego se suman y se arroja una predicción del resultado. • Estos pueden dar una idea de los resultados probables al paciente pero no se debe guiar a decisión de tratamiento con estos. • Puntuación CAPRA (Prostate Cancer Risk Assessment) • Para calcularlo se asignan puntos con base en el PSA y puntuación de Gleason, con menores pesos dados a la etapa T, al porcentaje de aspiración de biopsia positiva y a la edad del paciente. • Puntuación de 0 a 10 • En general cada aumento de 2 puntos indica mas o menor aumento al riesgo, Tiene como objetivo primario indicar riesgo relativo más que absoluto. E tiene más probabilidad de progresar que 2 etc. Detección y quimioprevencion: • La mayor parte delos tumores detectados por PSA son curables. • Son importantes las pruebas de detección • Usar PSA y DRE de maners individual • Hacer pruebas a partir de los 40 años

de edad • Empezar antes en hombres con factores de riesgo • Se recomiendan las pruebas de detección anual pero a hombres con PSA con concentraciones muy bajas por lo menos a intevalos frecuentes (2 a 3 años).

TRATAMIENTO CANCER DE PROSTATA: GRADO DEL TUMOR Determinado por la examinación microscópica de las células cancerígenas. (Usando la clasificación de Gleason). • Cáncer de bajo grado: Gleason menos de 6 • Cáncer mediano grado: Gleason 7 • Cáncer alto grado: Gleason 8-10 Para la toma de decisión del tratamiento se debe tener en cuenta: ➢Esperanza de vida del paciente, su estado de salud y las características del tumor. Tratamiento focal • El cáncer de próstata tiende a ser infiltrante; en él, las glándulas cancerosas se entremezclan con normales, y suele ser multifocal. • Por tanto, el tratamiento focal (atención solo al tumor mientras se preserva la próstata normal y las estructuras circundantes) es más desafiante en el caso de tumores que crecen como lesiones discretas Espera atenta • Manejo conservador, hasta el desarrollo de progresión local o sistémica con quejas (inminentes) relacionadas con la enfermedad. Los pacientes son tratados según sus síntomas, con el fin de mantener la calidad de vida. En pacientes con PCa localizada y esperanza de vida limitada Vigilancia activa • Objetivo: lograr el momento correcto para el tratamiento curativo. • Se les da seguimiento muy cuidadoso con evaluaciones seriadas de dre (tacto rectal) y psa (antígeno prostático específco) (cada 3 meses), y biopsias de seguimiento guiadas por trus (trans rectal ultrasound) para asegurar la estabilidad del tumor. • Por lo general, a los canceres se les trata al primer signo de progresión subclínica. Entre 20 y 41% de los hombres en estos regímenes puede requerir tratamiento a los 3 a 5 años de seguimiento. Criterios de selección para vigilancia activa • Gleason 6, cuando se especifica, 3cm = Adeoncarcinoma —> Tx Quirúrgico < 3cm = Adenoma No se necesita biopsia, siempre en Qx ANGIOMIOLIPOMA (HARMATOMA RENAL) 122

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Raro; dos poblaciones: en esclerosis tuberosa hipertensión, hipocalemia, hiperaldosteronismo. (80%) y asintomáticos. Tratamiento nefrectomía parcial. " Son más grandes en pacientes sin esclerosis Todos estos son extraordinariamente raros 25% ruptura espontanea. " Amarillo/gris si capsula, elevan capsula renal. MALIGNOS: " Pueden extender a grasa perirrenal ADENOCARCINOMA RENAL " Harmatomas extrarrenales: Multicentricidad " RCC 2.8% de cáncer en adulto y 85% de mas que metástasis, solo un caso de renales primarios " 50-70 años, H:M::2:1, mas en hombres de metástasis. " En US ecos muy intensos, CT densidad -20 a color así como mas en contralateral. " -80 unidades honsfiel es patognomónico Etiología incierta asociada a tabaquismo, " Tratamiento: menos de 4 cm CT y US anual, asbesto, cadmio, etc. " 1979 Cohen y colb. Autosómico dominante Cr3 mas de 4 cm semestral, mas de 4 cm con síntomas graves o moderados cirugía con y 8. " preservación del riñón o embolización de Hereditarias Von-Hippel-Lindau tumores en arteria renal. Si mayor a 8 cm depende de la varios órganos entre ellos adenocarcinoma sintomatología (25% terminan requiriéndolo). células blancas bilateral. " Sirolimus (Inhibidor del destino mamífero). " Carcinoma papilar hereditario se enfoca en el riñón. " Enfermedad quística es 30 veces mas en A partir de los 4cm tanto en el oncocitoma como en el angiomiolipoma aumenta el riesgo de pacientes dializados. sangrado —> Qx La formación de estos tumores también esta Angiomiolipoma no es dificil diferenciarlo porque asociada a px con hemodiálisis, un riñón muy tiene densidad grasa (-20 a -60) ningun otro tumor dañado tiene mayor posibilidad de malignizarse. tiene grasa, por ellos es facil diferenciarlo. A diferencia del oncocitoma en donde no se puede En la enfermedad quistica tiene que ver con los diferenciar por imagen, por lo que se hace es quistes simples (bolsas de agua, de capsula quitar todos arriba de 3cm delgada, contenido liquido por completo, no hay ecos ni densidades en los estudios) si son simples El Tx con embolizacion del angiomiolipoma es la posibilidad de cancer es rara riesgo de 0.05%; exclusicamente en px que ya tuvieron sangrado estos quistes son comunes desde los 40-45 años espontaneo que tienen un hematoma actual, se (son como las arrugas del riñon) y no se les hace emboliza en el momento para controlar el nada; mas que si crecen mucho (>6cm) y llegan a sangrado (debe hacerse arteriografia). Después obstruir estructuras o generar dolor, los de 4 cm debe dárseles seguimiento con US semestral.

ETAPA 1. Limitado a riñón y escindido por completo. Sin penetración de capsula renal o afección de vasos. El tumor no se ha roto, no hay tumor residual aparente. ETAPA 2. Se extiende mas allá del riñón pero se extirpa por completo. Penetración externa de la capsula renal, invasión de vasos biopsia previa o derrame escisión . No residual. ETAPA 3. Tumor residual no hematógeno confinado al abdomen: • Afección linfática regional • Contaminación difusa peritoneal • Se encuentran implantes en superficies peritoneales • Se extiende mas allá de márgenes quirúrgicos • El tumor no es resecable por invasión a órganos vitales • Derrame del tumor no confinado antes o después de cirugía • Trombo de tumor transectado

Pacientes con lesiones > 4 cm y síntomas moderados o graves (hemorragia o dolor) deben someterse a cirugía que preserva el riñón o embolización de la arteria renal. Inmunosupresores como sirolimus, efectivos en el tratamiento de angiomiolipoma que surge en pacientes con esclerosis tuberosa. TUMOR DE CÉLULAS YUXTAGLOMERULARES Nefrectomía completa Nefrectomia parcial ADENOCARCINOMA RENAL 25-30% metástasis : principal a pulmón Células claras convencionales Patogenesis: Tumores vasculares— diseminación por invasión directa — la cápsula renal en la grasa perirenal y estructuras viscerales adycentes — a través de la vena renal TNM (ABAJO) MEDIDAS ESPECIFICAS:

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS 1) extirpación quirúrgica de la lesión en etapa Crioablación con nitrógeno líquido o gas argón temprano = única trata con posibilidades ! quimioterapia y con enfermedad en etapa t1 a t2 en el rango de 80 revisión de 6 a 8 semanas después de la quimio. a 100%. Regímenes de quimioterapia de último recurso • Con etapa t3 en el de 50 a 60%. incluyen fármacos como ciclofosfamida, • Los pacientes que se presentan con ifosfamida, carboplatino y etoposido. enfermedad metastasica tienen un pronóstico más deficiente, con un índice de supervivencia C. Radioterapia: La radiación posquirúrgica se a 5 años de solo 16 a 32%. recomienda en pacientes con enfermedad en etapa III o IV con histología favorable Etapa 1 y 2 nefrectomía parcial o radical, parcial • Etapas II a IV con anaplasia focal en menos de 4cm mas de 4 radical • Sarcoma de células claras Etapa 3 nefrectomia radial mas un tratamiento con • Todas las etapas de tumor rabdoide del riñón interferon o antiangiogenicos, siempre adyuvantes Potencial para alterar el crecimiento y sus Etapa 4: trat médicos: antiangiogenicos y se hace toxicidades cardiacas, pulmonares y hepáticas. la nefrectomía en forma paliativa, sobre todo en pacientes con dolor o sangrado Pronostico La supervivencia a cuatro años de pacientes con NEFROBLASTOMA (TUMOR DE WILMS) tumor de Wilms con histología favorable se A. Medidas quirúrgicas: Nefrectomía radical por aproxima ahora a 90% medio de una incisión transabdominal, • Los factores de pronóstico negativo más Pacientes con afectación unilateral del riñón importantes siguen siendo los subtipos cuyos tumores se consideran resecables por histológicos desfavorables (sarcoma de células medios quirúrgicos (tumores que no cruzan la claras, tumores rabdoides y anaplásicos). línea media ni afectan vísceras adyacentes). • Pacientes con tumores de Wilms bilateral Extensión del tumor a la vena cava debe registrados con NWTS II y III reveló un índice extirparse La escisión completa de todos los de supervivencia a tres años de 82% Toxicidad tumores permitiría un ajuste hacia abajo en la a largo plazo en estos pacientes incluye estatificación y reduciría la cantidad de insuficiencia renal, toxicidad cardiaca con quimioterapia adicional. insuficiencia cardiaca congestiva debida a quimioterapia, e irradiación hacia el pulmón, Evitar el derrame porque hay evidencia de que además de riesgo más elevado de cánceres esto aumenta la recurrencia abdominal de secundarios. enfermedad • Pacientes con tumores con histología favorable puede tratárseles a menudo con quimioterapia preoperatorio seguida de cirugía con preservación del riñón Pacientes con tumores con histología desfavorable, el método terapéutico consta de cirugía agresiva seguida de quimioterapia y radioterapia

Índice de Supervivencia

Cáncer de bajo grado y etapa baja de la pelvis renal y uréter.

60 -90%

Tumores alto grado que han penentrado la pared pélvica renal o uretral.

0 – 33%

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Pacientes expuestos a carbon o coca y CANCER DE PELVIS Y URETERAL pacientes con exposición a asfalto o alquitrán ▪ Un cáncer urotelial del tracto superior es patients with exposure to coal or coke esencialmente cualquier crecimiento neoplásico ▪ INFLAMACIÓN CRÓNICA: El desarrollo de del urotelio desde los calices renales al uréter Cáncer de células escamosas (y menos común distal. del adenocarcinoma) ha sido relacionado con ▪ Los carcinomas de la pelvis renal y el uréter son infección crónica bacteriana , piedras urinarias y raros. obstrucción. ▪ Representan sólo 5 - 10% de todos los cánceres uroteliales. (Siegel et al, 2013) Todos lo pacientes con litiasis idealmente ▪ Con las más altas incidencias en los países de tendríamos que quitares el calculo siempre, Balkan donde estos cánceres representan el aunque en ocaciones el daño que podríamos 40% de todas las neoplasias renales. (Grollman, causarle al paciente al tratar de quitar un calculo 2013) es mayor ▪ La relación de carcinomas vesical-pélvico renalureteral es de casi 51:3:1 DATOS CLÍNICOS ▪ La edad media para el diagnóstico es 65 años. A. Síntomas y signos Su detección antes de los 60 años debe hacer 1° Hematuria macroscópica (70 a 90% de los sospechar herencia de UTUC como parte del pacientes). síndrome Lynch (Audenet et al, 2012). 2° El dolor en la fosa renal (8 a 50%) à Resultado ▪ La relación de hombres a mujeres es de 2 - 4:1 de obstrucción ureteral debida a coágulos ▪ A menudo se presenta como una anormalidad sanguíneos o fragmentos de tumor, obstrucción urotelial muy extendida: los pacientes con un pélvica renal o ureteral por el propio tumor o solo carcinoma de vías superiores están en invasión regional por el tumor. riesgo de desarrollar: 3° Micción irritante (5 a 10%) a) Carcinomas vesicales (30 a 50%) Los síntomas constitucionales de anorexia, b) Carcinoma de vías superiores contralaterales pérdida de peso y letargo son poco comunes y (2 a 4%). suelen estar relacionados con enfermedad ▪ Por el contrario, pacientes con cáncer vesical metastásica. primario están en bajo riesgo (< 2%) de ▪ Una masa en el flanco debida a hidronefrosis o desarrollar cánceres de vías urinarias un tumor grande se detecta en 10 a 20% superiores. ▪ Puede despertarse dolor a la palpación en la fosa renal. Parte de la vigilancia del cancer urotelial es la ▪ Posible adenopatía supraclavicular o inguinal, o cistoscopia de control por que es muy frecuente hepatomegalia en un pequeño porcentaje de que parezca despues cancer de vejiga aun pacientes con enfermedad metastásica. después de haber extirpado por completo el cancer urotelial DATOS DE LABORATORIO ETIOLOGIA: ▪ La hematuria se identifica en la mayoría de los ▪ UTUC hereditario esta asociado con el pacientes pero puede ser intermitente. Carcinoma colorrectal no polipósico (HNPCC) o ▪ En unos cuantos pacientes se observan niveles el Síndrome de Lynch. Usualmente suelen ser elevados de función hepática debidos a mujeres con una edad promedio de 55 años. metástasis en el hígado. ▪ El TABAQUISMO (parece ser el más importante) ▪ Pueden identificarse piuria y bacteriuria en y la exposición a ciertas tintas y solventes pacientes con infección concomitante de las vías industriales están relacionados con un mayor urinarias a partir de obstrucción y estasis riesgo de TCC de las vías urinarias superiores. urinario. ▪ En pacientes con largos antecedentes de ▪ Al igual que con los cánceres vesicales, los de ingesta excesiva de ANALGÉSICOS, quienes las vías urinarias superiores pueden identificarse tienen nefropatía de los Balcanes, y quienes han al examinar células exfoliadas en el sedimento sido expuestos a torotrasto (fármaco de urinario. contraste usado antes para pielografía ▪ La detección depende de: retrógrada).. 1) El grado del tumor ▪ EXPOSICIÓN A HYDROCARBUROS 2) La adecuación de la muestra obtenida. AROMÁTICOS: especialmente aquellos usados en químicos, petróleo e industrias plásticas. 129

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS 20 a 30% de los cánceres de bajo grado pueden contraste en el caso de que sea por hematuria detectarse mediante análisis citológicos, en (siempre que sea por hematuria es con contraste), comparación con > 60% de lesiones de grado más inclusive una pielografia o una endoscopia. alto; el uso de burbujeo o un cepillo ureteral la hematuria no es normal y hay que protocolizar aumenta la exactitud del diagnóstico. adecuadamente al paciente La utilidad de los marcadores de micción más recientes, como UroVysion, han mostrado mejor sensibilidad y especificidad en relación con la citología de lavados de las vías superiores para el diagnóstico de tumores de pelvis renal y uretéricos. IMAGENOLOGIA: ▪ Las anormalidades más comunes identificadas son defecto de llenado intraluminal, falta de visualización unilateral del sistema colector e hidronefrosis.

D. URETEROPIELOSCOPIA ▪ El uso de ureteropieloscopios rígidos y flexibles ha permitido la visualización directa de anormalidades de las vías urinarias superiores. ▪ También se realiza como un procedimiento de vigilancia en pacientes sometidos a cirugía conservadora para eliminación de tumor ureteral o pélvico renal. ▪ La visualización, biopsia y, en ocasiones, resección, fulguración o vaporización con láser de todo el tumor es posible por endoscopia. ▪ La visualización ureteroscópica con biopsia es exacta y puede identificar cáncer en la mayoría de los pacientes. EVALUACIÓN RADIOLOGICA Evaluación del riñón contralateral es importante no solo por la posible bilateralidad del tumor pero también porque permite la determinación de la funcionalidad del riñón contralateral.

Los tumores ureterales y pélvicos renales deben diferenciarse de cálculos que no son opacos. ▪ Se requiere pielografía retrógrada para la visualización más exacta de las anormalidades del sistema colector y la recolección simultánea de muestras citológicas. ▪ Los tumores ureterales se caracterizan por dilatación del uréter en sentido distal a la lesión, creando el aspecto de un “cáliz”. ▪ Una sonda ureteral pasada hacia arriba del uréter puede enrollarse en sentido distal a un tumor ureteral (signo de Bergman). ▪

Es mejor la pielografia que la urografía excretora porque la urografía excretar es un estudio de baja presion, al darle alta presión se pinta mejor el defecto de llenado y la baja presión no se pinta tan fácil. Habra que hacer un protocolo de hematuria que va desde un US renal suprapubico, si no se ve nada podríamos hacer una urotomografia con

UROGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ▪ El diagnóstico de lesiones del tracto superior por UROTAC es más fácil y menos intesa que la pielografía intravenosa. También tiene una mayor exactitud en determinar la presencia de lesiones parenquimatosas renales. Sensibilidad aproximada del 100% y especificidad del 60%. Sin embargo expone al paciente a mayores dosis de radiación. ▪ Descubrimientos sugestivos de UTUC: - Defectos en el llenado del radiolúcido. - Obstrucción o llenado incompleto de parte del tracto superior. - No hay visualización del sistema colector. Tomografia: Depende del tamaño del tumor porque si es muy pequeño no se va a ver, si el px tiene hematuria y en los estudios no encontramos nada sigue la endoscopia, ureterorenoscopia para entrar al ureter a los cálices para ver si realmente hay una lesión aunque sea pequeña. CISTOSCOPÍA ▪ Es recomendada ya que muy seguido éste cáncer es asociado con cánceres de vejiga. ENDOSCOPÍA ANTEROGRADA ▪ En algunos casos de tumores de pelvis renal el acceso percutáneo puede ser requerido para el 130

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS diagnóstico o tratamiento. En estos casos puede El factor pronostico mas importante es la ser de utilidad para la resección del tumor, profundidad del tumor, mientras mas profundo biopsia o simple visualización. peor el pronostico al sobrepasar la lamina propia es capaz de dar metástasis porque esta en CITOLOGÍA URINARIA contacto con vasos sanguíneos, a partir de t1, en este caso también depende de la zona el urotelio tiene multiples capaz la parte mas gruesa de la via urinaria seria la vejiga que es en donde mas capaz tiene de tal manera que para que se profundice tiene que tener mas tiempo para lograr llegar a la muscular y ser un cancer invasor, el caso del ureter el 1/3 superior tiene menos capaz de todos por eso los tumores aquí es mas probables que sean infiltrantes o invasor, afectan la muscular y el que mas capas tiene es el tercio inferior. ▪ Herramienta útil para el diagnóstico de UTUC. ▪ La estadificación de los carcinomas pélvicos ▪ Sensibilidad: renales y ureterales se basa en una evaluación - Tumor grado 1: 20% exacta del grado de infiltración del tumor y es - Tumor grado 2: 45% paralelo al sistema de estadificación - Tumor grado 3: 75% desarrollado para el cáncer vesical. Reseccion percutanea aparte de biopsia sobre ▪ Los cánceres de vías urinarias superiores están todo en pacientes que sea un tumor de bajo grado relacionados con un elevado índice de cáncer aunque también se puede hacer por ureteroscopia vesical recurrente, y hasta 40% de los pacientes retrograda de tal manera que es mejor retro que experimentan tumores vesicales recurrentes. antero, lo ideal es la retrograda incluso mejor que la percutanea. TRATAMIENTO ▪ El tratamiento de tumores pélvicos renales y Estadificacion y Antecedentes naturales ureterales debe basarse sobre todo en: Grado, etapa, posición y multiplicidad. ▪ Tratamiento estándar para ambos tipos de tumor: NEFROURETERECTOMÍA con escisión de un manguillo de la vejiga debido a la posibilidad de enfermedad multifocal dentro del sistema colector ipsilateral. Puede realizarse mediante un método abierto o laparoscópico. ▪ Cuando se realiza la operación para cánceres ureterales proximales o pélvicos renales, necesita extirparse todo el uréter distal con un pequeño manguillo de vejiga para evitar recurrencia dentro de este segmento. ▪

URETERECTOMÍA D I S TA L y REIMPLANTACIÓN URETERAL EN LA VEJIGA: Pueden tratarse los tumores del uréter distal, si no se han observado defectos proximales que sugieren cáncer.

Indicaciones absolutas para procedimientos con preservación renal son: A) Tumor dentro del sistema colector de un solo riñón B) Tumores uroteliales bilaterales de las vías urinarias superiores o en pacientes con dos riñones pero función renal marginal. ▪

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS La recurrencia puede evitarse al tratar con El seguimiento si fue tratamiento conservador se instilación de inmunoterápicos o antineoplásicos hace una endoscopio hasta el sitio del tumor, y como bcg o mitomicina C. Estos fármacos con nefroureterectomia se hace cistoscopia por pueden irrigarse en las vías urinarias superiores que el 50% de los tumores pueden insertarse en mediante sondas ureterales solas o en doble J. vejiga inclusive antes de iniciar cualquier tratamiento ya sea de ureter o de pelvis renal aun RADIOTERAPIA con estudios de rayos x tendríamos que hacer una ▪ Juega un papel limitado en los cánceres de vías cistoscopia inicial porque es frecuente que urinarias superiores. Aunque es motivo de encontremos un cancer de vejiga y un cancer de controversia. urotelio, primero se trata la vejiga ya luego lo demás. QUIMIOTERPIA • No mejora la supervivencia de manera CANCER DE VEJIGA significativa en pacientes con neoplasias de las - Es el segundo cáncer más común delas vías urinarias superiores. vías genitourinarias. Responsable del 7% Si se usan en conjunto son mas efectivas de los nuevos casos de cáncer en hombres NEFROURETERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA y 2% en mujeres. ▪ Demuestra un menor morbilidad a comparación - Su incidencia es mayor en blancos que en con la cirugía abierta en pacientes afroamericanos. seleccionados. - La edad promedio de diagnostico es de 65 años, en ese momento casi el 75% de los Seguimiento canceres se localiza en la vejiga, 25% se • Si se trata a los pacientes de manera ha diseminado a los ganglios linfáticos conservadora, se ha sugerido que el regionales o sitios disntantes. seguimiento de rutina debe incluir vigilancia endoscópica regular porque la imagenología Factores de riesgo: sola puede ser inadecuada para la detección de 1. Tabaquismo en 65% en hombres y 20-30% en recurrencia. mujeres, los fumadores tienen 2 a 3 veces mas ▪ El seguimiento empieza después de la cirugía riesgo de padecer cáncer vesical, por la alfa y abierta o cuando el paciente esta “libre de beta-naftilamina que se secrecreta en la orina tumor” por manejo endoscópico. El comienzo de los fumadores. El riesgo para la vejiga del seguimiento puede estar alterado de disminuye después de qe se deja de fumar, acuerdo al potencial de progresión de la pero nunca al nivel de los que no lo hacen. enfermedad. 2. Exposición ocupacional 15-35%, que trabajan Obviamente el ta no invade todavia la lamina con sustancias químicas, tintas, hule, petróleo, propia el tratamiento pudiera ser nada mas piel e imprentas . Los carcinógenos resecar la lesión porque no es invasora, ya en el ocupacionales específicos se incluyen carcinoma in situ lo ideal seria la resección bencidina, beta-naftilamina y 4-aminobifenil y el completa del tumor nefrourterectomia radical así periodo de latencia entre exposición y como en el t1, t2, t3, t4 con rodete vesical, se desarrollo del tumor puede ser prolongado. desinserta de la vejiga el ureter, lo único es que Pacientes que han recibido ciclofosfamida para hay que diferenciar si el tumor es de pelvis renal o el tratamiento de varios carcinomas también es de parenciquima renal. Deriamos hacer un están en mayor riesgo transoperatorio y si es de pelvis hay que quitar 3. Traumatismo físico, endotelio inducido por todo TODO el ureter y si nos dicen que es de infección, instrumentación y cálculos. parenquima es suficiente quitar el 1/3 superior del 4. Perdida del material genético del coromosoma ureter, en el t4 el pronostico ya no cambia con la 9 y eliminación del cromosola 11p el cual cirugia pero en muchos de los casos tenemos que expresa protooncogenes y del 17 dijo que los hacer la nefrectomía paliativa básicamente por la cromosomas sobre todo 17 y p53 los hematuria, sangrados importantes que os pueden preguntan en exámenes y que se hacen los llevar hasta anemia, ya en t3 se acompaña de cariotipos en USA y se asocian a mal quimio y radio para mejorar el pronostico y en t4 pronostico también aunque ya es paliativo solo mejora Vigilar a px que tienen sonda desde su nacimiento ligeramente la calidad de vida, si están los como en mielomeningocele, se debe vigilar por la ganglios también se quitan aunque sea para probabilidd de presentar ca.vejiga estadificacion no sirve tanto para el tratamiento. ▪

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Factores de riesgo debería ser palpable normalmente, en hombres En este caso la ciclofosfamida normalente es con tacto rectal y se hace palpación de la pared muchisimo mas agresivo el cancer de vejiga por abd con la otra mano, (px anestesiado) y si entre ciclofosfamida que el cancer habitual, también es las 2 se palpa algo y seria minimo un t3, y si es de células trancisionales pero es mas agresivo. Y mujer seria con un tacto vaginal con la pared abd. el de trauma físico puede ser de células Siempre vejiga vacia! transicionales se asocia a paciente que tienen sonda mucho tiempo, o que tienen un lito por largo Carcinoma insitu PLANO, SN METASTASIS pero tiempo es por irritacion crónica normalmente es de alto grado por lo que tiene una progresión tienen a ser mas que de células transicionales rápida de ser superficial, rápidamente se puede adenocarcinomas o de células escamosas, y son converir a invasor y debe tratarse agresivmente. muchos mas agresivos, también se pueden Mienras que en Ta superifical con la resección es presentar en pacientes con vejiga neurogenica, suficiente, si es lesión unica como mielomeningocele que tienen que tener sonda practicamente desde el nacimiento o desde Histopatologia muy chicos son de los principales que tenemos Casi 98% de todos los cánceres vesicales son que vigilar porque en algún momento puede epiteliales, y la mayor cantidad de ellos son presentar un tumor de vejiga. carcinomas de células de transi- ción (TCC). Casi 5% son adenocarcinomas o carcinomas Estadificación: TNM igual que ureter epidermoides. Tumor primario (etapa T), el estado de los ganglios linfáticos (etapa N) y los sitios de UROTELIO NORMAL: metástasis (etapa M). La etapa ganglionar (N) está definida como Nx (no puede eva- luarse), El urotelio normal está integrado por 3 a 7 capas N0 (no hay metástasis ganglionar), de epitelio de células de transición que descansa N1 (un solo ganglio < 2 cm afectado), sobre una membrana basal compuesta por matriz N2 (un solo ganglio afectado de 2 a 5 cm o varios extracelular (colágeno, glucoproteínas de ganglios sin que ninguno sea > 5 cm), adhesión, glucosaminoglucanos). Las células N3 (uno o más ganglios > 5 cm afectados). epiteliales tienen un aspecto variable: las células La etapa de metás- tasis (M) se define como Mx basales son células de proliferación activa que (no puede definirse), M0 (no hay metástasis descansan en la membrana basal; las células distante), M1 (metástasis distante presente). luminales, tal vez la característica más imporExisten errores de estadificación cuando se tante del epitelio vesical normal, son células más compara la etapa clínica (basada en la exploración grandes con aspecto de paraguas que están física y la imageno- logía) con la patológica unidas entre sí por uniones inter- celulares (basada en la eliminación de la vejiga y los herméticas. Más allá de la membrana basal está ganglios linfáticos regionales). un tejido conectivo liso, la lámina propia, en que pueden identificarse de manera ocasional fibras En T1 ya puede dar metstasis porque invade la de músculo liso. Estas fibras deben distinguirse de lámina propia, no es frecuente pero puede pasar y elementos musculares más profundos y extensos la recurrencia es mayor por lo que además de la que definen la verdadera capa muscular propia. resección debe recibir algo más. Si es T2 ya es invasor y requiere tx radical, cistectomía parcial si -PAPILOMA: es lesión única y que la lesión sea resecable, pues Tumor papilar con un fino tallo fibrovascular que si esta en domo, paredes laterales, techo que da sorporte a la capa epitelial de las células de seguramente se puede quitar la lesión completa, trnasicion con grosor y citología normales. pero si esta en el piso o cerca de los pediculos Denominados también neoplasias uroteliales vasculaes que son posterolaterales seguramente papilares de bajo potencial maligno o PUNLMP, no sería irresecable aun siendo lesión única, no necesitan tratamiento agresivo podemos hacer cistectomía parcial en esos sitios, solo podría ser cistectomía radical y con mayor CARCINOMA DE CÉLULAS DE TRANSICIÓN: razón si son multiples (multicentrica) lesiones. Casi el 90% de canceres vesicales son TCC ,aparecen como lesiones papilares exofiticas, A partir de T3 ya seria palpable ala palpación sésiles ulceradas. El carcinoma in situ es de bimanual se logra tocar el tumor, se hace para células epiteliales planas, anaplásicas. estadificar al pacinte, se vacia la vejiga y no 133

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS •Cánceres epiteliales y no epiteliales raros: tiene hematuria lo primero que hay que descartar Epiteliales raros: adenomas pilosos, tumores si tiene cáncer de vejiga. Cuidado con la carcinoides, carcinosarcomas y melanomas. hematuria porque es intermitente. Si al paciente no le duele no va a consulta, pero si te dice que -No epiteliales raros de la vejiga urinaria: son alguna vez tuvo hematuria entonces si considerar feocromocitomas, linfomas, Coriocarcinomas y cistoscopias o ureteroscopía** varios tumores mesenquimatosos (hemangioma, px con hematuria después de los 50 años sarcoma osteogénico y miosarcoma). debemos descartar que no tenga cáncer. 5% adenocarcinomas o carcinomas epidermoides. •Irritabilidad vesical como polaquiuria, tenesmo, •Carcinoma no transicional Adenocarcinoma: disuria. Y más frecuente en carc.in situ. 50%

Dx con 3 o más mitosis por campo de gran aumento, células con un grado más elevado de pleomorfismo nuclear que los tipos clásicos

Células de tamaños diferentes y se caracterizan por citoplasma con tinción densa, núcleos redondos que contienen cromática condensada

Macroscópico: nódulos grises unidos. Microscopio: hojas de un H a l l a z g o s solo tono de células histológicos grandes con citoplasma claro y núcleos con tinción densa

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS menudo los ovarios, las trompas de Falopio,, BCG y su vez afectan las células del concer de utero, cuello uterino, y una pequeña porción de la vejiga. vagina junto con la vejiga. EFECTOS SECUNDARIOS: EFECTOS SECUNDARIOS: Puede causar síntomas similares a una gripe, Sangrado debido a la cx. sensación de ardor en la vejiga, en raras coágulos en piernas o pulmones ocasionesBCG puede propagar por el cuerpo y Dano a organos adyacentes causar infección grave. Un signo de ésto es una Infecciones en la zona de la cx. fiebre alta que no cede con aspirinas o productos Dolor transoperatorio similares. Efectos en la micción (reducir capacidad de almacén de la vejiga o necesitar reconstrucción eb QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL: caso radical). Se administran medicamentos de quimioterapia directamente en la vejiga a través de un catéter o. en la vena en estadios avanzados de cancer. RECONSTRUCCIÓN DE LA VEJIGA. La mitomicinaes el medicamento que se usa con Derivación incontinente: Crea un conducto(ileal), mas frecuencia en la quimioterapia para que pase la orina de riñones al exterior, se intravescial.Otros medicamentos que se pueden pone una bolsa sobre el estoma para recoger el usar incluyen la valrubicina, docetaxel, tiotepa y flujo de orina ya que no es capaz de controlar el gemcitabina. flujo. Derivación Continente: Crea un saco de tejido del intestino que se une a los ureteres; un extremo del saco se conecta con al abertura en la piel en la parte frontal donde se hace una válvula para el saco conteniendo la orina. Debe vaciarse con un cateter. Neovejiga: hecha con un fragmento de intestino a la que se cometan los ureteres pero ésta también se cose a la uretra lo que permite que el paciente orine normalmente. TERAPIA INTRAVESICAL: Consiste en administrar un medicamente líquido directamente en la vejiga (cateter) en lugar de administrase por la boca o en una vena. Se usa después de la RTU para cánceres de vejiga no invasivos (etapa =) o mínimamente invasivos (etapa1) para ayudar a que el cancer reaparezca. INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL: La inmunoterpaia causa que el sistema inmunitario del cuerpo ataque las células cancerosas. TERAPIA DEL BACILO DE CALMETTEGUÉRIN Es la inmunoterapia intravesical principal para el tx del cancer de veijga men etapa incial. El BCG es un germen relacionado con el germen que causa la Tb, pero no causa una enfermedad grave. Se administra directamente en la vejiga a través de un catéter. Las células del sistema inmunitario del cuerpo son atraídas a la vejiga y activadas por

TERAPIA ELECTROMOTRIZ CON MITOMICINA. Es cuando se administra la mitomicinadirecto en la vejiga, una ventaja de esto es que los medicamentos usualmente no alcanzan otra parte del cuerpo. Esto ayuda a las personas a evitar muchos de los efectos secundarios que pueden ocurrir con la quimioterapia. Efectos Secundarios: irritación y sensación de ardor. Se debe indicar cistectomía en casos de sangrado abundante que no se puede controlar

CANCER TESTICULAR TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS DE LOS TESTICULOS Raro: 90 - 95% de los casos son Seminoma y No siminoma; siendo el mas frecuente el seminoma 5 - 6 % son de celulas no germinativas y otras. Es mas dos veces más frecuente en clase socioeconómicas altas; tambien es mas frecuente en el testiculo derecho y más si hay relacion con criptorquidia. Es mas frecuente en el testiculo Der por que es el que más cliptroquidia presenta y sin embargo hay que tomar en cuenta que cuando hay cliptorquidia del lado que sea el testiculo contralateral tiene mas riesgo que en la población general. Puede haber cliptorquidia derecha que es tratada y posterior cancer testicular izquierdo. Del 1-2% es bilateral y el 50% tiene antecedentes de cliptorquidia uni o bilateral 140

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • Que las mujeres embarazadas consuman Estrógenos durante el embarazo aumenta el riesgo aumenta 5.3 de 2.8 • Que tenga un Traumatismo • Atrofia con ant. de infección* • Herencia: si algun familiar tiene Ca aumenta 2:1, en gemelos homocigotos hasta el 40% de que el otro tambien tenga. • Infertilidad

Tumores bilaterales son sincrónicos / asincrónicos, mismo tipo histologico. *Seminoma: tumores primarios bilaterales de cel germinales. *Linfoma: tumores malignos bilaterales Factores de Riesgo: Congénitos y adquiridos: • Criptorquidia 7-10% aumenta 1:80 a 1:20

En px que tengan torsión testicular o algún trauma muy importante en donde el testiculo se vea severamente dañado, por ejemplo si una torsión se atiende despues de 8 hrs lo ideal seria mejor quitarlo si se ve que ya hay daño, al igual que en un traumatismo (si ya hay daño) puede haber un ruptura de la rueda del manto testicular y en ese sentido al haber la ruptura entra en contacto con Ab´s de tal manera que si se deja ese testiculo dañado los Ab`s atacan a ese testi pero tambien al contralateral; por ello es mejor quitarlo y perder 1 a no quitarlo y perder los 2.

• Entre mas arriba se quede mayor es el riesgo (abdominal - inguinal)

CLASIFICACIÓN: a) Seminoma b) No seminomatoso • Tumores embrionarios 141

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• Teratoma • Coriocarcinma • Tumores Mixtos Hipotesis Tumorigenica

ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Hay gran cantidad de tumores mixtos, cuando es así el tx se da como si fuera no seminomatoso (porque es más agresivo), el seminoma responde al Tx del No seminoma. CARCINOMA DE CÉLULAS EMBRIONARIAS: (NO SEMINOMATOSOS) 20% SEGUNDO MÁS FRECUENTE. Tumor testicular más común de lactantes y niños. En adultos suele ser de tipos histológicos mezclados (producción de AFP) Lo que indica la DHL o LDH es el volumen del tumor, a >volumen > cantidad de DHL. La AFP (alfa feto proteina) se eleva únicamente en el carcinoma embrionario y en el teratocarcinoma, si no tiene alguno de estos dos, la AFP no debería estar elevada, (deberia estar en cero)

El tumor del saco vitelino es mas frecuente que el teratoma en niños.

SEMINOMA 35% (CUADRO DE ABAJO) El clásico es el más diferenciado. El espermatocítico es el que se presenta a mayor edad y es el único que no da metástasis, y se presenta >40 o 50 años (es el de los menos frecuentes) solo da invasión local. Mientras más joven sea el px, más probabilidad de que sea no seminomatoso y mientras más chico, la posibilidad que sea la variedad de saco vitelino/ juvenil es mas frecuente. El seminoma es en px entre 30-40, debajo de los 30: no seminomatoso.

Si está elevada a fuerzas en alguna parte (ganglios o metástasis hematógena) va a haber teratocarcinoma o carcinoma embrionario. Para que se eleve la fracción beta de la GCH debe haber seminoma (en el 30% de los casos se eleva) o coriocarcinoma, en todos los que tienen coriocarcinoma se eleva. La mayoría es indoloro, solo el 10% (más común en no seminomatosos) puede presentar hemorragia o necrosis y es cuando duele TERATOMA (NO SEMINOMATOSOS) 5% Más de una capa de células germinativas Macroscópico: tumor lobulado, quistes con material mucinoso o gelatinoso. Teratoma maduro: estructuras benignas de ecto, meso, endodermo. Te r a t o m a i n m a d u r o : t e j i d o p r i m i t i v o indiferenciado. 142

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS El teratoma ovárico tiene un mayor grado de La ventaja de ser tumor de crecimiento rápido es diferenciación que el testículo inmaduro. que son los que más responden a quimioterapia, siempre y cuando no sea un volumen excesivo. Microscópico: Epitelio pavimentoso o tejido neural (ectodermo) Tejido intestinal, pancreático, CORIOCARCINOMA (NO SEMINOMATOSOS) respiratorio (endodermo), músculo liso estriado, 1 cm ya puede Más frecuente teratoma+ca cel. Embrionarias= tener metástasis. teratocarcinomas (25%) Los otros seminomatosos también es de CARCINOMA IN SITU (NO SEMINOMATOSOS) Estudio. PATRONES DE DISPERSIÓN METASTÁSICA: Linfática principalmente, por pasos (T1—L4 hilio renal) • TD: interaortocava (hilio renal derecho): precava, preaórtica, paracava, iliaca primitiva derecha, iliaca externa derecha. • TI: paraaórtica (hilio renal izquierdo): preaórtica, iliaca primitiva izquierda, iliaca interna izquierda.

crecimiento rápido. Cuando es seminomatoso hay riesgo bajo e intermedio, no alto (porque el crecimiento es mas lento). En el no seminomatoso hay riesgo bajo, intermedio y alto. La replicación celular podría ser en horas, especialmente en los no seminomatosos y más en el coriocarcinoma. Todos hay que tratarlos a todos como si fuera corio, carcinoma embrionario o teratocarcinoma o, porque de una semana a otra cambia el pronostico de bueno a malo, ya que es muy agresivo. La repricacion celular en el Ca de prostata o vejiga tiende a ser de dias o de meses, en el de testiculo es de horas.

Metástasis de derecha a izquierda. Evaluar los nervios para preservar la eyaculación. Invasión del epidídimo, cordón espermático: dispersión a ganglios linfáticos iliacos externos distales y obturadores. Invasión escrotal, túnica albugínea: inguinal. Retroperitoneo*, pulmón, hígado, encéfalo, huesos, riñón, gls suprarrenales, tubo gastrointestinal, bazo (cuando ya está en vísceras es porque es carcinoma avanzado). Excepción: coriocarcinoma (bazo)

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Aqui el TNM incluye la “S” tambien (los sintomas mas facilmente que uno que estuviera marcadores). Siempre se deben tomar sano, sangra y tiene necrozis más fácilmente. El marcadores antes y depsues de la orquiectomia; y trauma no causa el problema, sólo da síntomas. la que nos sirve para la clasificacion es la de • Signos: despues; hay que esperar por lo menos 7 dias para que sean reales; la vida media de la GCH es Masa testicular: firme, indolora a la palpación, de 24-48hrs y la porque la vida media de la AFP epidídimo separable, (agrandamiento difuso) es de 5 a 7 días; por ello hay que esperar, para Hidrocele camuflaje (ayuda transiluminación) que se elimine la AFP que pudiera haber en el Palpación del abdomen-ganglios tumor primario; de esta manera sabremos si Ginecomastia 5% (en tumores de Sertoli y de todavia hay enfermedad en el px o no. Leidig 30-50% en los otros tumores no) Esta tabla de valores si los pregunta en el EXM Del Tx de acuerdo a las clasificaciones de la NCCN (es la que usa él) normalmente les dan varias opciones, pero siempre la que esta hasta arriba es la mas recomendada. Por ejemplo: IA -> Tx seria observacion y sin embargo si es seminoma se podria dar radio o 1-2 ciclos de quimio, pero el mas recomendado es la observacion porque es la #1 Pero en el IB en donde ya hay invasión vascular normalmente la primera opcion ya no sera observacion sera el 2 o 3 lugar. Siempre basarnos en las guias del Tx; No dejarlos ir, internarlos, protocolizarlos (estadificarlo con las tablitas de la NCCN) e intervenirlos. 1. revisar al px —> sospecha 2. internarlo 3. hacerle marcadores y tele de torax; si es muy sugerente hacer TAC abdomino pélvica o toracoabdominal que es mas sensible para detectar ganglios que la tele de torax; recordar que para ver ganglios usar doble contraste (oral e IV) 4. nunca dejarlos ir, por el miedo a que sea uno maligino y cuando regrese sea muy tarde 5. Es una URGENCIA UROLOGIA 6. protocolizarlo 7. intervenirlo (practicamente despues de que cumplen el ayuno) 8. No deben pasar mas de 2 semanas sin intervención después del Dx —> Campbell DATOS CLÍNICOS: • Síntomas: Agrandamiento indoloro del testículo, gradual. Pesadez testicular >10% metástasis: dorsalgia, tos, disnea, anorexia, náusea, vómito, osteodinia, inflamación de E.I. Asíntomático: 10% incidental 10% agudo: hemorragia, infarto. Un testiculo ya con un tumor es mas fragil que un testi normal; Cuando se golpean los px dan más

“sólo el 10% de los hidroceles en los jóvenes van a ser por tumor, pero siempre, SIEMPRE que el joven tenga un hidrocele, hacer un USG testicular para descartar tumor, en el adulto mayor el tumor testicular es poco frecuente” Los seminomatosos son los más frecuentes, luego el no seminomatoso, de los mixtos pueden ser del 40-60% de los tumores dependiendo de la serie, se pueden encontrar todos los patrones en 1 solo caso. De los mixtos se tratan como no seminomatosos. LABORATORIOS: Depende de la invasión: • Anemia • Función hepática + • Función renal – MARCADORES TUMORALES: AFP*, HCG (BETA), DHL, PLAP, GGT Los MT no solo son para establecer la presencia de un tumor maligno de testículo, sino también, para determinar la extensión de enfermedad metastásica y evaluación de la respuesta al tx. Valores nl: DHL:105-333 UI/L Hcg: 0-5 Ui/ml (V.M: 24 hrs, alfa se parece a FSH, LH y la fracción beta es la que mide su actividad) AFP: 0-5 UL/ML (V.M: 4-6 días) GCH —> mixto Fraccion B GCH se eleva en seminoma y corio AFP —> Carcinoma embrionário y teratoma, teratocarcino o carcinoma embrionario juvenil (tumor del saco vitelino)

IMAGEN: Ecografía simple o Doppler, rx torácica PA y lateral, TAC abdomen y pelvis, linfangiografía pedia. 144

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Epididimorquitis (mal tx: incisión)----Eco Ecografía: masa intratesticular, patología Hidrocele (transilumiación, eco) epididimaria, hidrocele. Espermatocele (transilumiación, eco) • Hematocele por trauma • Orquitis granulomatosa (tb) Para ver testículo con el puro USG tenemos, • Varicocele habrá imágenes que sean dudosas (ya con los marcadores no habría duda si estan elevandos) pero si los marcadores estan negativos no quiere TUMORES TESTICULARES DIFERENTES DE decir que no haya tumor testicular; por ello ante la CÉLULAS GERMINATIVAS (5%) duda de tumor testicular, se debe explorar, tomar Tumores de células de Leydig: el más frecuente. biopsia en trans operatorio, antes de la biopsia Distribución de edad bimodal (5-9,25-35 años), hay ligar el cordón con una cinta umbilical para niños virilizados. Criptorquidia No, mancha evitar la diseminación de células que puedan dar amarilla bien circunscrita, benigno. Cristales de metastasis. Reinke. El testiculo aguanta en isquemia 30, en lo que sale la biosia del transoperatorio —> si es positivo ya no se quita la ligadura y se hace la orquiectomia y si no es se quita y se deja el testi en su lugar. Ante la duda EXPLORAR siempre.

Tumores de células de Sertoli: Distribución de edad bimodal (-1,20-45 años), benignas lesiones bien circuscritas amarillas/gris, malignas no (10%). Heterogéneo, núcleo grande, citoplasma vacuolado.

El testiculo siempre es homogeneo en el ECO, debe ser igual en todo el testiculo; cuando se ve una imagen heterogenea —> sospechar tumor Todo lo que se vea en epididimo—> benigno Todo lo que se vea en testi—> casi seguro es BAD

Gonadoblasstomas: Disgenecia gonadal, - 30 años. Lesión amarilla/gris, tamaño variable -20 cm. Células intersticiales, sertoli y germinativas.

De los Dx diferenciales: orquiepidimitis en donde si es muy severa a veces no se puede diferenciar en donde termina el epididimo y donde empieza el testi. Siempre vigilar a los jovenes con orquiepidimitis que realmente el testi vuelva a la normalidad por completo; porque en algunos casos no regresa a la normalidad y podria ser un tumor.

Abordaje: Cambios en testículo Tx por 2 semanas, no mejora USG

Si hay tumot testicular siempre se hace TAC + tele de torax o TAC toracoabdominal (doble contraste, IV pinta ganglios y oral duodeno, ahi estan los Gl. interaortocavos; y asi se diferencian mejor) RMN si hay elevación de azoados o que no se pueda usar medio de contraste. Px con tumor mixto o no seminomatoso: TAC abdominopélvica. Px con seminoma puro de estudio de elección para protocolizarlo tanto inicial como seguimiento: PET; como el seminoma es de crecimiento mas lento, pudiera haber actividad tumoral y en la TAC no se ven mas que ganglios de >1cm en el PET detectan ganglios de 2mm para arriba El mediastino es el lugar más frecuente de tumor extra testicular. DX DIFERENCIALES: Epididimitis (etapas avanzadas)----Eco

En todos estos se va a encontrar ginecomastia

Si tocamos masa pétrea, casi seguro de que es Ca. TRATAMIENTO DE CA DE TESTICULO " EN CLASIFICACIÓN TNM: • TUMOR PRIMARIO (T): • -Tx no se puede determinar el tumor primario • -To no hay evidencia/tumor primario • -T1s tumor intratubular (CA in situ) • -T1 limitado al testículo ( incluye rete testis) • -T2 invade túnica albuginea y/o epidídimo • -T3 invade cordón espermático • -T4 invade escroto • GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N): • -Nx no se pueden determinar los ganglios linfáticos • -N0 no ganglios linfáticos regionales sin metástasis • -N1 metástasis de 2 cm o menos en un solo ganglio linfático • -N2 metástasis a ganglio linfático único mayor de 2 cm, pero menor de 5 cm o metástasis a múltiples ganglios linfáticos no mayores de 5 cm. 145

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS lo ideal es que se haga una espermatobioscopía, y • -N3 metástasis a ganglios linfáticos mayores de 5 cm. que se congele semen, sobre todo si tienen datos de enfermedad sistémica, el paciente tiene un • METÁSTASIS A DISTANCIA (M): riesgo alto de recibir quimioterapia, y aunque si se • -Mx no se puede determinar la presencia de metástasis a distancia recupera el testículo normal, lo ideal es tomar esta -M0 ausencia de metástasis a distancia medida en caso de que haya un daño importante y • no se recupere, ya que un riesgo es la infertilidad. • -M1 metástasis a distancia Se puede congelar hasta por 10 años, para • -Pulmón después utilizar métodos de reproducción asistida. • -Ganglios linfáticos retroperitoneales -Huesos • RADIOTERAPIA EL cáncer testicular sigue siendo de los tipos de Se usa principalmente para destruir las células cáncer más curables, con índices de cancerosas que se han propagado a los ganglios supervivencia del 96 al 95 %, para casos no linfáticos. metastásicos.  la radioterapia se usa principalmente en pacientes con seminoma. ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL El propósito es eliminar fragmentos diminutos de cáncer en aquellos ganglios linfáticos que no se Se extirpa el testículo ,o los testículos. puedan ver. Se hace una incisión justo sobre el área púbica y La radioterapia se puede usar para tratar se extrae con cuidado el testículo del escroto a cantidades reducidas de seminoma que se han través de la abertura. propagado hacia los ganglios . Se hace una incisión en el cordón espermático que une el testículo al abdomen. El cirujano QUIMIOTERAPIA conecta los vasos sanguíneos y linfáticos en el cordón espermático temprano en la operación y La quimioterapia es una forma eficaz de destruir toma otras precauciones especiales para evitar la cualquier célula cancerosa que se separa del propagación de las células cancerosas . tumor principal y viaja a los ganglios linfáticos o a órganos distantes. Todos los cánceres testiculares son usualmente Los ciclos de quimioterapia generalmente duran tratados con cirugía, incluso cánceres que se aproximadamente de 3 a 4 semanas. hayan propagado Los medicamentos principales usados para tratar el cáncer de testículos incluyen: En este caso lo primero que se diseca es el Cisplatino cordón se liga, y luego se manipula el resto. Etopósido (VP-16) Bleomicina Diseccion del ganglio linfatico retroperitoneal Ifosfamida (Ifex®) Paclitaxel (Taxol®) Dependiendo del tipo y la etapa del cáncer, se Vinblastina pueden extirpar también algunos ganglios linfáticos al mismo tiempo que la orquiectomía . Normalmente la tendencia es a utilizar No es necesario extraer los ganglios linfáticos a tratamientos exclusivamente con etopósido y todos los pacientes con cáncer testicular. cisplatino, y la bleomicina se deja para pacientes Esta es una operación compleja y de larga con alta carga tumoral o en pacientes que aún con duración. Para esta operación, usualmente se cisplatino y etopósido no respondieron hace una incisión grande en la mitad inferior del adecuadamente, se agrega bleomicina, antes a abdomen para extraer los ganglios linfáticos. todos se les daban los 3, ahora en vez de tres sesiones se les dan 4 pero nada más de etoposido Se hace una incisión y se disecciona la vena cava y cisplatino, en vez de 3 con bleomicina. La en la superficie ,anterior y bleomicina da fibrosis pulmonar por eso se trata bilateralmente ,lamuestra quirúrgica incluye los de evitar. ganglios linfáticos paracava, precava, e TRATAMIENTO DE SEMINOMA DE BAJO interaortocava. GRADO Muy radiosensible, 95% de los etapa 1 curan con Siempre hay que evaluar de todas maneras y en orquiectomía radical e irradiación retroperitoneal todos los pacientes, como son pacientes jóvenes, (2500 – 3000 cGy). 146

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Debido al riesgo de Ca secundario, hay interés en ya que la enfermedad es tan agresiva que si no se la vigilancia debido a la baja velocidad de le da quimio no hay mucha oportunidad de crecimiento por 10 años con medición de curación. marcadores, TC, Rx. TUMOR DE C. G. NO SEMINOMATOSO DE Medir los marcadores BAJO GRADO C/3-4 meses por 1-3 años. En EUA el estándar es la linfadenectomía C/6 meses por 4-7 años . retroperitoneal. C/año hasta los 10. 75% curan con orquiectomía, por su eficacia se En ocasiones se utiliza como fármaco adyuvante han estudiado alternativas como: el Carboplatino. Vigilancia: RPLNP (preservando nervios) * Se sugiere vigilancia. • Criterios: Tumor dentro de albugínea, Los de bajo grado el tratamiento pudiera ser exclusivamente la orquiectomía, Ia lo principal es marcadores normales post-orquiectomía, observación y la radioterapia segunda o tercera no invasión vascular, CT y estudios de opción, porque la radioterapia retroperitoneal, imagen negativos a evidencia definitivamente deja secuelas en los pacientes entonces si bien tienen menos posibilidades de Seguimiento: • c/1-2 meses por 2 años. recidiva, muchos de los pacientes estarían • c/3 meses por 1 año. curados con la orquiectomía, la radioterapia cada • c/4 meses por 1 año. vez se utiliza menos. • c/6 meses 1 año. • Recaídas dentro de los primeros 10 meses Entre menos radioterapia mejor :D. Donde hay recidiva otra opción es la quimioterapia, y se curan con quimiotx o cirugía. • cáncer. normalmente los afecta en el momento o durante algunos meses, pero la recuperación es total a los Px con N2 requieren 2 ciclos de quimiotx porque 2 años, y deja mucho menos secuelas que la su recidiva se acerca al 50 %. radioterapia, la quimioterapia es preferible. En pacientes con gran volumen tumoral si se utilizan ACTUALMENTE se realiza RPLNP que preserva ambas la eyaculación 90% de las veces. TRATAMIENTO DE SEMINOMA DE ALTO GRADO: Considerados voluminosos o con AFP elevado la quimioterapia primaria es la elección. Buen riesgo:4 ciclos de Etóposido y cisplatino ó 3 ciclos de C, E y Bleomicina. Riesgo intermedio:4 ciclos de CEB 90% responden por completo. Tratamiento de seminoma de alto grado: Luego del tx dejan fibrosis retroperitoneal que asemeja neoplasia. si está circunscrita de +3 cm, en el 40% habrá seminoma residual !tomografía por emisión de positrones! + ! resección quirúrgica. En todos los pacientes el abordaje es con la orquiectomía radical, pero en algunos pacientes que tienen ya insuficiencia respiratoria por metástasis pulmonares, nos damos cuenta al revisar al paciente, lo primero es quimioterapia, ni si quiera da tiempo de hacer la orquiectomia, se inicia el tratamiento con quimio y entre el primero y el segundo ciclo se hace la orquiectomía radical,

TRATAMIENTO DE T. NO SEMINOMATOSOS DE ALTO GRADO Tumores retroperitoneales grandes > 3cm o >3 cortes en la CT o metástasis, la quimioterapia es la elección, quimiotx con base en platino luego de la orquiectomía. Buen riesgo: 4 ciclos de etopósido y cisplatino (EP) o 3 de + bleomicina (PEB). Intermedia y Alto: 4 ciclos de PEB. 147

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Si hay masas residuales en la imagenología se deben resecar ya que : • 20% serán cá residual y • 40% teratomas y de estos • -5% son malignos que no responden a quimio y solo el 15% sobreviven a la resección. Si los marcadores no se normalizan tras una quimioterapia primaria se da otra con PEB+ifosfamida.

Aun después de una respuesta completa puede haber tumores en el 10% por lo que algunos abogan por la RPLND. A pesar de que 70 % de los T. De volumen alto se curan, hay pxs que no responden al tx, es necesario determinar los casos que más probablemente respondan.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Supervivencia a 5 años libre de cáncer. • 98% para etapa I, 92-94% para IIA, tratados con orquiectomía y radioterapia. • 35-75% para etapas altas tratados con orquiectomía y quimioterapia primaria. • Etapa I 96-100% con orquiectomía y RPLND. • Etapa II +90% con quimio y cirugía. • Etapa III y diseminados 55-80% con quimio y cirugía.

Para el examen dijo que iba a preguntar: Abordaje inicial que es orquiectomía radical, que consideremos que todo paciente que tiene marcadores elevados tiene una enfermedad diseminada. Seguimiento Todo px requiere seguimiento regular: Del 1° al 2° año seguimiento c /3 meses. Luego c/6 meses hasta los 5 años ,posteriormente cada año. Evidentemente la revisión incluirá: EF:testículos, abdomen , ganglios AFP,hCG,LDH RX , CT,aunque el riesgo de recidiva en retroperitoneo no es común luego de RPLNP. En el paciente que tiene masa residual, hay que considerar que son necrosis o fibrosis, si ya se le dio quimio o radio, de tal manera que solo si son masas de 2.5 para arriba probablemente valga la pena explorarla quirúrgicamente, si son menores no. Solo se vigilan, si van creciendo se deberá considerar la resección quirúrgica. Si son menores de 2.5 no se hace la cirugía porque con quimio y radio la cirugía es más peligrosa. Todo paciente que tenga una masa retroperitoneal y que sea palpable en los hombres en lo primero que se piensa es en cáncer de tal manera que se debe hacer una revisión completa que incluye genitales, para que no se manipule en múltiples ocasiones, la exploración debe ser de todo, masas voluminosas cáncer de testículo y sobre todo si el paciente es joven. Pronóstico seminomas

TUMORES DE C. NO GERMINATIVAS T. C LEYDIG Más común de los no germinativos, 1-3% de todos los tumores, 5-9 y 25-35 años, bilaterales en 5-10%. Macroscópico: Lesión amarilla circunscrita sin hemorragia. Microscópico: Células hexagonales eosinofÍlicas con vacuolas lipídicas, cristales de Reinke(patognomónicas). Clínica: Son benignos, en niños hay virilización y en adultos puede haber ginecomastia hasta en el 25%, 10% son cancerosos, elevación de 17cetoesteroides y estrógenos. Elevación de 10-30 veces lo normal de 17cetosteroides son típicas de cáncer. Tx: orquiectomía de inicio, RPLND es la elección para cáncer, debido a lo raro la quimio aún no se define bien, el pronóstico es malo para cáncer y excelente para benignas. T.C. SERTOLI -1% de todos los tumores, -1 y 20-45 años, 10% son cancerosas. Marcroscópico: Lesión amarilla o gris claro con componentes quísticos, las benignas están bien circunscritas y las malignas no. Microscópicos: componentes epiteliales y estromicos con células de Sertoli hexagonales o cilíndricas. Clínica: una masa testicular es lo más común, virilización en niños y ginecomastia hasta en el 30%. Tx: Orquiectomía de inicio y RPLND en caso de lesión cancerosa. GONADOBLASTOMA .5% de todos los tumores, casi exclusivos en personas con disgenesia gonadal, generalmente en no lo es tanto porque ademas ya sabemos que 1ml de sangre pinta 1litro de orina. INDICACIONES DE INTERNAMIENTO EN PX CON HEMATURIA: 1. Hematuria/coagulos porque se puede complicar con 2. retencion aguda, 3. inestabilidad hemodinamica 4. elevacion de azoados. 152

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Una etiología particularmente difícil de manejar de Las infección urinaria pueden ocurrir en cualquier la hematuria macroscópica es la cistitis parte del tracto genitourinario (cistitis, uretritis, hemorrágica. prostatitis, pielonefritis, epididimitis). Se caracteriza por una hemorragia difusa y persistente de la mucosa vesical. Los síntomas comunes asociados con la cistitis incluyen disuria, hematuria, frecuencia urinaria y/o La gravedad de la hemorragia puede variar desde urgencia, incontinencia urinaria, vacíos de un sangrado leve administrado de forma pequeño volumen, orina maloliente y dolor conservadora hasta una hemorragia que amenaza suprapúbico. la vida y que requiere transfusión de sangre, irrigación de la vejiga y / o intervención quirúrgica. Los pacientes con urolitiasis a menudo se presentan con disuria + hematuria + intenso dolor La cistitis hemorrágica puede estar asociada con en el flanco lateralizador. síntomas irritativos, incluyendo urgencia urinaria, frecuencia y dolor en la vejiga. MALIGNIDAD UROLÓGICA Se observa en pacientes con factores de riesgo Los pacientes con malignidad urológica oculta a conocidos, como radiación pélvica previa y menudo presentan hematuria macroscópica quimioterapia con ciclofosfamida. indolora, que puede ser la única anomalía en la Afortunadamente no es frecuente que sea tan tan severa; Es común verla en px con quimioterapia con ciclofosfamida en donde inclusive se entra quirúrgicamente a fulgurar y no para el sangrado, y en estos casos la única manera de parar el sangrado es quitarle la vejiga de urgencia. TRAUMA Los pacientes de trauma suelen presentar lesiones múltiples + hematuria como resultado de una lesión del tracto urinario. Pacientes con lesiones renales y de la vejiga a menudo presentan hematuria macroscópica, Paciente con lesión uretral puede presentarse con sangre en el meato uretral. presentación. Los síntomas irritantes de la micción (frecuencia, urgencia, disuria) también pueden ser síntomas de malignidad, particularmente carcinoma in situ de la vejiga. 80% de los pacientes con carcinoma de vejiga in situ presentan síntomas irritantes de micción y la presencia de estos síntomas duplica el riesgo de albergar carcinoma in situ en pacientes con hematuria. La hematuria + disfunción miccional es común UTI, hiperplasia prostática y urolitiasis!Dx bastante complejo.

En el trauma ureteral, la hematuria macroscópica NO es indicador fiable de la lesión, y estas lesiones a menudo se diagnostican con retraso. La sospecha de lesión ureteral debe surgir en pacientes con lesiones intestinales, vesicales o retroperitoneales o en pacientes con fracturas pélvicas o vertebrales de alta velocidad En lesiones por desaceleracion pudiera ver aducción de los vasos renales, e inclusive no habrá hematuria (leer en trauma renal). CRECIMIENTO PROSTATICO El crecimiento prostático puede causar hematuria en hombres en una variedad de escenarios, incluyendo hipertrofia prostática benigna, prostatitis y cáncer de próstata avanzado.

CISTITIS HEMORRAGICA 153

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS La próstata puede sangrar debido a una variedad Con las tiras reactivas puede haber falsos de agravantes (incluyendo el cateterismo de Foley, positivos (px que hizo mucho ejercicio —> orina la infección y la anticoagulación). café); en el px que tiene tira (+) SIEMPRE se debe hacer un examen del sedimento (microscopio) La hematuria del crecimiento prostática tiene una para diferencial algún falso (+) gama de presentaciones desde hemorragia leve Estudios de imagen: tabla 3 gris hasta sangrado recalcitrante con coágulos y por lo Siempre se debe de ir de lo mas sencillo a lo mas tanto tiene una variedad de tratamientos. complicado; dentro de los examenes que tenemos que considerar son: 1. Historia Clinica: En HPB (la causa de la hematuria son las • hematuria transitoria: preguntar que estaba varices prostaticas; para verlas hay que hacer haciendo antes de la hematuria cistoscopia) y en Ca de prostata (sospecha • Por ejercicio excesivo: carrera de por la exploracion y el Ag prostatico); lo mas 20-20km; importante es hacer el protocolo completo • Px que por su trabajo tengan que estar para poder llegar al Dx. parados por muchas horas, por la sola posicion puede haber hematuria FISTULA URETER-ARTERIAL • Antecedente de trauma. La fístula ureterarterial es una causa infrecuente • Diferenciar la hematuria de la falsa pero muy grave de hematuriamacroscópica. hematuria: jugos de betabel o farmacos Puede ser mortal. (fenazopiridina, metrinidazol, TMP) Este diagnóstico requiere un alto grado de • Si no sabemos diferenciarlo el 1er estudio a sospecha. hacer es el EGO para ver si hay eritros o no hay eritros. Puede presentarse con hematuria macroscópica + 2. BH: valorar alteraciones en la coagulación anemia sintomática + lateralización del dolor en el (plaquetas), flanco en donde este la fistula 3. px con anticoagulantes pedir tiempos para valorar el INR y ver si se están pasando Los factores de riesgo incluyen los stents crónicos, 4. Citologias urinarias que nos pueden decir si radiación pélvica previa, cirugía vascular y pélvica hay cel reactivas o sospecha de neoplasia. y enfermedad vascular. 5. USG renal y suprapubico: si aqui sale la lesion (calculo vesical o renal) ya se sabe la causa de PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS la hematuria y ya no se debe hacer más. Historia Clinica
 • Recordar que los estudios se piden segun la preguntar acerca de la enfermedad renal médica, sospecha clinica que se tenga del px IU, trauma y menstruación. 6. UtoTac simple—> Si se sospecha de urolitiisis Sobretodo en mujeres de edad avanzada no 7. Urotomografia contrastada: Si lo que se saben diferenciar entre menstruacion, sangrado busca es un defecto de llenado por una disfuncional y hematuria; la única manera seria probable neoplasia urotelial (siempre y cuando poniendo una sonda los azoados permitan el contraste, si NO se puede hacer RMI con gadolineo) Examen físico 8. Y si despues de todo es y aun hay sospecha Examen abdominal y genital exhaustivo. de que hay algo por síntomas irritativos, o que solo se vea el engrosamiento de la vejiga y no Obtener un espécimen urinario de captura limpia sepamos si es de esfuerzo o la presencia de bien recogido, mediano, e identificar 3 o más algún tumor plano —> Cistoscopia glóbulos rojos P/c. (EGO)
 • Si al momento de hacerla no se ve anda en Diferenciar la procedencia de los eritrocitos vijiga pero vemos que el sangrado viene del ureter y en los estudios de imagen no Las pruebas de laboratorio deben incluir la tasa de se detecto nada debemos hacer una filtración glomerular estimada, creatinina y Ureteroscopia incluso una Ureteronitrógeno ureico en sangre para evaluar la función Renoscopia porque podria haber lesiones renal. pequeñas que en los otros estudios no se ven pero en la endoscopia si. Una prueba de tira reactiva no es adecuada—>(+) 9. En casos de sangrado de tracto urinario en oxidación o mioglobinuria. superior se pueden hacer citologias urinarias 154

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS selectivas de un ureter y del otro para ver de si hay preocupación por malignidad debido a que lado esta el problema. exposiciones o síntomas de micción irritativa. 10. Hay que diferenciar el origen de la hematuria: En los >35 solo si aun no se tiene el diagnostico. • Glomerular: sintomas de enf. inmunologicas o reumaticas, glomerulonefritis post-estreptococica La cistoscopia permite identificar (farignitis de repeticion, edema e • lesiones uretrales hipertension) pedir eritrocitos dismorficos, • estenosis y falsos pasajes, proteinas en orina >500mg en el examen • lesiones o masas de la vejiga de proteinuria seguramente es por enfermedad NEFROLOGICA y no EL ESTÁNDAR DE ORO PARA LA OBTENCIÓN urologica. DE IMÁGENES EN HEMATURIA LA • No Glomerurar: UROTOMOGRAFIA. Esto incluye 3 fases con y sin contraste: • La historia clinica nos va guiando para ver si es • fase sin contraste para la identificación de las de nefro o de uro. Y ya si es de URO piedras dependiendo del cuadro clinico, nos va a guiar a • fase nefrogénica para la evaluación de las los estudios que se deben pedir. masas renales Recordar siempre irnos en orden: • fase excretora para la evaluación de los 1. Estar seguros que es Hematuria defectos de llenado en el sistema colector 2. EGO, (uréteres y vejiga). 3. Datos de infeccion —> Cultivo 4. Citologias urinarias Otra opción es la urografía por RM. 5. estudios de imagen En caso de embarazo, la alergia al contraste 1. USG yodada o la insuficiencia renal, la ecografía renal y 2. TAC contrastada o RMI si no es de la vejiga con pielograma retrógrado es una posible opción. 3. Endoscopia En los casos de hematuria traumática, si es lo suficientemente estable como para la obtención de ¿Qué px se interna? imágenes, el paciente debe someterse a una TC 1. px con Retencion Aguda de Orina intravenosa de contraste del abdomen y la pelvis 2. hematuria con coagulos con imágenes retardadas para evaluar el sistema 3. elevacion de azoados colector. 4. alteracion hemodinamica 5. si lo vez palido al menos pedir BH si esta Si se sospecha de ruptura de la vejiga, una CT o anemico lo dejas internado un cistograma de película normal puede aclarar la extravasación. Estudios de imagen •Rx simple del aparato urinario Un cistograma implica imágenes capturadas •Ecografia completa después de llenar la vejiga y luego después de •En fase posterior se completa según se requiera vaciar para identificar cualquier contraste con una urografía intravenosa extravasado oculto por la vejiga distendida. • TAC abdominal
 • Cistoscopia e imágenes del tracto superior (con Cistotomografia si se sospecha lesion vesical; urograma CT, —> estándar de oro se llena la vejiga con un cistograma pero ademas •Urograma RM versus ecografía renal con en el tomografo y asi se obtienen mas datos que pielografía retrógrada —> para pacientes con con el cistograma simple disfunción renal). Si hay preocupación de lesión uretral, debe La cistoscopia, que implica la visualización realizarse un uretrograma retrógrado directa de la uretra y la vejiga por cámara, debe realizarse para todos los pacientes mayores de 35 Si la fuente de hematuria aún no ha sido aclarada años de edad. por los métodos de imagen ya mencionados o si el Cistoscopia debe hacerse a discreción del médico paciente es hemodinámicamente inestable, para cualquier paciente menor de 35 años, como 155

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS • Cólico nefrítico angioembolización percutánea puede ser • Parafimosis y fimosis diagnóstica y terapéutica como alternativa a la • Torsión testicular exploración quirúrgica • Priapismo Por ejemplo si vemos en la TAC que hay un angiomiolipoma o un hematoma perirrenal, RETENCIÓN AGUDA DE ORINA seguramente con la angiografia podemos ver el Es la incapacidad repentina, casi siempre sitio de sangrado en especifico para no tener que dolorosa, de orinar voluntariamente a pesar de merlo a quirofano podriamos embolizar la arteria tener la vejiga llena. segmentaria afectada. • >H • M uretra menor long. LA HEMATURIA NO ES NORMAL • Adultos mayores hasta el 10% de los px que tuvieron hematuria no • Falla renal se logra un Dx preciso pero al menos se descarto • HPB (obstrucción) todo lo peligroso (prostata, vejiga, ureter, riñon), y asi aunque sigan con hematuria microscopica no FISIOPATOLOGÍA hay que hacerle nada. • Incremento de la resistencia uretral En los mayores de 50 la hematuria tiende a ser • Disminución de la presión vesical intermitente y seguramente pudiera ser cancer • Disminución del control neurogénico de la hasta no demostrar lo contrario. contractilidad del músculo Lo importante es protocolizarlo y concientizar al px de que aunque tenga hematuria en 1 sola ocasión CAUSAS: ETIOLOGÍA podria ser un poblema serio. • Hiperplasia prostática benigna (HPB) • Ca de próstata Desde una cistitis severa podria causar hematuria, • Hematuria (coágulos) lo que hay que hacer es dar el Tx. y pedir EGO • Estenosis de uretra terminando el Tx o una semana after Tx, para ver • Esclerosis de cuello (si hubo qx) si se erradico por completo la infeccion y ver si • Neurogénico persiste o no la hematuria, si persiste o vuelve hay • Fecalomas que protocolizarlo. • Fimosis • Embarazo El cirujano general debe tener en cuenta las • Infecciones circunstancias en las que se desarrolla una • Trauma hematuria grave de aparición reciente. • Fármacos o ANTICOLINÉRGICOS La hematuria iatrogénica puede deberse a o ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS complicaciones intraoperatorias no identificadas, o NEUROLÉPTICOS como laceración o lesión térmica del uréter o o CA ANTAGONISTAS vejiga, o inflado del catéter uretral en la uretra. o ALFA ADRENÉRGICOS Ciertos medicamentos pueden alterar el color de la orina para dar la apariencia de hematuria; Por lo tanto, la lista de medicamentos debe ser revisada. La hematuria macroscópica puede ocasionalmente conducir a una reducción sintomática del hematocrito que requiere transfusión, lo que puede ocurrir en casos relacionados con traumatismos, fístula ureteroarterial y cistitis hemorrágica. Por lo tanto, estas etiologías deben tratarse de manera emergente.

URGENCIAS UROLÓGICAS: URGENCIAS UROLÓGICAS •

Retención aguda de orina

En este caso el fecaloma es sobre todo en pacientes con datos de vejiga neurogénica en pacientes que tengan inmovilidad por ejemplo un paciente con mielomeningocele, que tiende a tener problemas de vejiga neurogénica e incluso de constipación grave, la masa que se forma es tan grande en ocasiones que desplaza la uretra y la obstruye, el tratamiento sería desimpactar al paciente. Pero se debe considerar en este tipo de pacientes, en niños muy pequeños también puede ser una causa. DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO ❖ Palpación del abdomen (vejiga distendida) ❖ Globo vesical (masa suprapúbica) 156

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS OTROS ESTUDIOS Oxalato de Ca y fosfato de Ca 80% ❑ USG H 2:1 M ❑ Tacto rectal 2-5 % de las urgencias ❑ Lab sedimento urinario, función renal, urocultivo. Dolor súbito y rápido aumento ❑ Diaforesis Inicia en los flancos y se irradia al ❑ Ansioso abdomen, testículos o al labio ❑ Ausencia de micción mayor en mujeres. ❑ Dolor en hipogástrio Molestia constante entre episodios ❑ Necesidad de orinar de dolor. ❑ ECO, TAC, RMN Hiperperistaltismo del músculo liso del aparato excretor por la obstrucción y por la distensión de la TRATAMIENTO cápsula renal. Incial • Colocación de una sonda uretral para el CLÍNICA DRENAJE DE LA VEJIGA El dolor puede durar de unos cuantos minutos, • No forzar hasta horas. Siendo normal la recurrencia en días • Coágulos utilizar sonda de triple vía posteriores. • Vaciado vesical paulatino para evitar DATOS hematuria ex vacuo • *punción suprapúbica • Náusea y vómito • Taquicardia Tardío • Hipotensión Antibióticos • Diaforesis Tratar la causa (HPB) • Hematuria microscópica • Fiebre y escalofríos= infección En todos los casos habrá que usar una sonda 14 o 16 idealmente 16, pero si la 14 ya no cabe por El dolor de colico reno ureteral es súbito, muy estenosis o contractura, lo siguiente es hablar al intenso, con zonas de irradiación, de la zona renal urólogo, y no intentar otros procedimientos ya que hacia abajo inclusive hacia al muslo y genitales, o se lastima la uretra y puede quedar con estenosis iniciar en genitales y luego hacia arriba, o solo el paciente, y se tienen que tratar con dilataciones encontrar el dolor irradiado como que solo le de manera posterior. Se utiliza lidocaína con gel doliera el testículo y este estuviera normal; es para relajar el esfínter y se puede hacer una falsa intermitente puede asociarse con náusea y vómito, vía y la sonda se va por otro lado, esto se evita ileo paralítico, de tal manera que es muy típico. Y con la lidocaína en gel y además mucho gel para lo más importante es que se haga el diagnóstico que lubrique sobre todo en el hombre. no solo quitarle el dolor, porque si hay un cálculo Si tiene prostatitis aguda está contraindicada la el riñón se puede dañar de forma silenciosa. sonda transureteral, va directo para cistostomia o suprapubica, y si no pasa la sonda por contractura EF: paciente inquieto con agitación psicomotora. de cuello o estenosis pues también es cistostomía. En región abdominal: abdomen blando, algo Y solo los pacientes que tienen hematuria con distendido y timpánico, pero podemos encontrar coagulos tendrán que iniciar una sonda más algunos signos de irritación peritoneal que nos gruesa desde el principio 21 o 22, si solo hay obligan a descartar apendicitis o diverticulitis retención 14 o 16 idealmente. según sea la localización del dolor. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO • Hematuria con coágulos Al examinar el testículo en el hombre • Insuficiencia renal encontraremos un testículo retraído, pero no • Alteración en el Edo gral o comorbilidades doloroso a la palpación y un examen ginecológico • Cuadro séptico o infección asociada negativo en las mujeres. Palpación renal y puñopercusión Estudios complementarios CÓLICO RENAL • Detectar hematuria tiras reactiva: BH y QS, Es la emergencia urológica más común. función renal y el edo. hidroelectrolítico Es causado por la formación de cálculos renales (alt metabolismo) 20-50 años mayor incidencia 157

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Sedimento urinario identifica cristales, fibrosos; y en adultos suele ser causa de bacteriuria o piuria: Radiografía simple de balanopostitis crónica o recidivante. abdomen y pelvis La mayorista de los niños nacen con cierto grado • USG renal (dilatación): TAC de finolis, por lo que se debe considerar normal, TRATAMIENTO máximo a los 2-3 años se debe evaluar el estado • Analgesia: AINES, Opiodes (Diclofenaco del prepucio para evitar que se formen aplloeta 75 mg/3 ml. Tramadol 100mg IV o IM, adherencias, etc. peptidina 100 mg. • Anti eméticos: metoclopramida Dx. Diferencial: Estrechez anular y adherencias • Antiespasmódicos balanoprepuciales. • Antipiréticos, ansiolíticos, antibióticos si hay infección. CLÍNICA: Puede ser ansintomático, hay incapacidad de CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN retracción, infecciones locales, secreción 1. Fiebre mayor 38° purulenta o dolor durante las relaciones sexuales. 2. Dolor incontrolable a pesar de analgesia. 3. Anuria o IRA secundaria a obstrucción TRATAMIENTO: 4. Pacientes inmunosuprimidos Existen dos métodos la circuncisión y la plantación 5. Trastorno de las vías urinarias de esteroide topico (betametasona 1%) 6. Colecciones renales o perirrenales En el adulto a veces llega con balanopostitis, se En pacientes con IRA, aun antes de ésta, debe usar antimicotico, antibiótico típico; y al pacientes que tengan obstrucción bilateral o que resolver la infección no hay ningún problema. en tengan riñón único y este tapado, si aún no tiene cambio si hay franca retracción o adherencias se elevación de azoados probablemente la tenga por debe realizar la circunsición o en pacientes con lo que no se puede dar de alta, porque el daño se diabetes con infecciones muy seguidas se realiza. puede dar muy rápido cuando se obstruye un La circunsición como prevención del cáncer de riñón único o es bilateral, en pocos días, en 72 pene, no es muy viable, pues se da solamente en horas pudiera haber secuelas y en 7 días IR lugares muy endémicos, asociada a mala higiene irreversible. y esmegma cancerígeno. En alguien con fimosis la Pacientes ancianos que no hay quien los cuide o irritación por el mal aseo y la acumulación de no les ponen atención mejor se deja internado. esmegma cancerígeno es lo que produce el Si son litos menores de 7 mm seguramente se cáncer. En México se pueden encontrar zonas enviará a su casa, pero >7 ya se manda con endémicas como la Laguna, Gymez Palacio, preoperatorios y fecha quirúrgica. Lerdo, La Union; son zona endémica de cancer de pene. Pacientes estables ❖ Sin evidencia de obstrucción completa o Indicaciones: hidronefrosis. Absolutas: Balanitis xerótica recurrente. ❖ Adecuada función renal y buena tolerancia a los fluidos por vía oral Relativas: IVUS, Uropatía obstructiva, prevención de ❖ Cálculos de menos de 7 mm, pueden ser Cáncer. dados de alta con manejo analgésico y terapia expulsiva en su domicilio, en espera de la PARAFIMOSIS: eliminación espontánea del cálculo Inflamación o edema del prepupcio que impide el recubrimiento del glande tras una retracción FIMOSIS: forzada (es una estrangulación o constricción del Transtorno del pene en el que hay una estenosis pene por un anillo del prepucio); puede llevar a en el orificio prepucial y esto impide la retracción una necrosis del glande. completa detrás del glande. Es frecuente en los recién nacidos y es patológico en niños Causas: Infecciones, traumatismos o después de prepúberes o después de la asolescencia. una lavado en niños pequeños o ancianos. •

ETIOLOGÍA: Puede ser congénita, retracción forzada en recién nacidos para su higiene que provoca anillos

Hay dolor inflamación e incapacidad para retraer el prepucio.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS TX: En la mayoría de los casos (dependiendo de que atacan a ambos testículos, si el testículo se las horas de evolución) se puede tratar con una dañó bastante se debe quitar. reducción manual que consiste en aplicar presión sobre el glande con los pulgares lo que permite el desplazamiento del prepucio. Si esto no funciona se debe realizar una circunsición o TIPOS: prepucioplastía. Intravaginal: Es la más común, pues ocurre en adolescentes y adultos. Lo primero que se hace por el gran edema que esta dada por una inserción alta y angosta de la hay es hacer compresión manual para tratar de túnica vaginal en el cordón espermático que disminuir el líquido y se realiza la maniobra de provoca el “badajo de campana” empuje con los pulgares hacia abajo y los dedos jalando el prepucio intentando desenrollarlo. o se puede poner anestesia local en la base del Extravaginal: Dado en el periodo pene, en la zona del anillo (lidocaína sin fetal y lactantes. epinefrina), se realiza un pequeño corte en caso La túnica vaginal no está adherida de que no pueda. Se puede hacer una circunsición a la pared escrotal de una fimosis con retención aguda de orina y se Afecta a todo el contenido del hace el corte. se presiona con una pinza y escroto. después se hace un corte sobre las líneas que La torsión extravaginal en los deja la pinza, se marsuapilaizan los bordes y ya se adultos es extremadamente raro, realiza cincunsición en quirófano. solo se ve en los adolescentes

TORSIÓN TESTICULAR: Es la torsión del cordón espermático junto con las estructuras que lo conforman; hay una perdida o disminución del suplemento sanguíneo en el testículo ipsilateral. Se debe hacer un dx rápido, así como el tx para salvar el testículo y que se conserve su fertilidad. SE DEBE DIAGNOSTICAR ANTES DE LAS 6 HRS. Etiología: Puede ser causado por deportes o cualquier actividad física; un trauma (4-8%); espontánea. SÍNTOMAS: Dolor súbito unilateral e el escroto, dolor inguinal o hinchazón del escroto, el dolor puede disminuir cuando ya hay necrosis, 1/3 de los pacientes tienen síntomas gastrointestinales como náusea y vómito (95% preceptivo en neonatos. Hay dos picos de incidencia que es la adolescencia y a los 3 años, es un problema en la fijación y como va creciendo el testículo se favorece que se pueda girar; el problema en los niños pequeños es que no hablan, dolor, llorar, etc. Se debe descubrir a los niños todos abdomen y genitales pues pasa inadvertida la torsión. LO IDEAL ES ANTES DE LAS 4 HRS. ya después de cierto tiempo se rompe la barrera hematotesticular, es donde se forman anticuerpos

SIGNOS PARA DIAGNÓSTICO: ausencia del reflejo cremastérico; dirección anormal del reflejo cremastérico (sogno de Gouverneur), dificultad para orinar, testicuo sensible, Signo negativo de Prenh (alivio del dolor al elevar el testículo). En RN, el testículo esta duro y decolorado. el principal dx es la orquiepidimitis, pues con el signo de Prenh se alivia el dolor. Puede hacer desde 2-3 giros. OTROS ESTUDIOS USG Doppler: se usa para saber si hay flujo sanguíneo en el testículo o si la torsión ya es completa. RMI: Gammagrafía tiene menor valor dx y sólo está indicado ante la duda dx y con hallazgos clínicos no conluyentes. Lo mas utilizado es el USG doppler para el dx de la torsión testícular. Si no hay USG se debe meter a explorar a quirófano. TRATAMIENTO: Cx. Inmediata (destosión), para salvar el testículo y debe ser dentro de las primeras 6 hrs, para evitar alteraciones en la fertilidad, pues se afecta. Destorsión Manual: Puede realizarse aunque es difícil por el dolor durante la manipulación del testículo. si se realiza es necesario que el paciente entera cx para arreglar el defecto. 159

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Dentro de las causas son enfermedades que Se requiere mucha experiencia para la destorissón causen bajo flujo: anemia de celular falciformes, manual, en ocasiones se puede pensar que leucemia, vasoactivos , fármacos y drogas, los disminuya el dolor, pero se puede quedar aun alfa-bloqueadores son causa importante de torcido, no es tan facil, se pone lidocaína directo al priapismo jato con los antihipertensivos. Lesiones cordin, pero aun así no es facil, se fija el testículo centrales también pueden causar priapismo. afectado y se fija el otro testículo. COMPLICACIONES: La interrupción del flujo sanguíneo por tiempo prolongado produce atrofia y necrosis que va a terminar en orquiectomía o infecciones-

PRIAPISMO: Persistencia de una erección del pene por mas de 4 hrs que no está relacionada con un estímulo sexual. Los datos recientes revelan que la incidencia de priapismo en la población general es baja. 1.1 de casos por cada 100mil habitantes/año. Se ha atribuido al nuevo uso de agentes vaso activos intracavernososo para el tx de la disfunción eréctil. Se puede asociar a la anemia de células falciformes. Clasificación:

IISQUÉMICO OCLUSIVO O DE BAJO FLUJO: Es el más común y pelligroso; puede provocar fibrosis y disfunción eréctil en el 57% de los pacientes después de 48 hrs. Se da por la relajación anormal de m. liso cavernoso; se da una venoclusión, se acumula la sangre en en el cuerpo cavernoso, aumenta la presión, no hay presencia de O2, se da isquemia, hipercapnia y acidosis. Concluyendo con una necrosis de cels musculares lisas y se reemplazan con fibroblastos (edema instersticial). Se relaciona con malignidad hematológica, cáncer de Cuerpos Cavernosos, Cancer Renal, Cancer de vejiga, CaP, lesión medular, estenosis lumbar, Medicamentos vasodilatadores, idiomática, NPT. Isquemico / No isquémico/ Recidivante.

NO ISQUÉMICO/ ALTO FLUJO. 160

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Es poco común solo en el 10-20% de los • Alteraciones Metabólicas: Gota, diabetes, priapismos. síndrome nefrítico, fallo renal, amiloidosis, Está dado por el flujo de la sangre arterial es Enfermedad de Fabry. continuo y excesivo en los espacios lacustres de • Alteraciones Neurológicas: Lesiones de la los CC. médula espinal, neuropatía autonómica, Se da una físitula arteria-vacunar por laceración estenosis del canal medular. violenta de la arteria cavernosa (trauma), No hay • Enfermedades Malignas: Leucemia, mieloma estáis sanguínea, ni hipercapnia. múltiple, cáncer próstata, vesical, uretral, renal y colorectal. Idiopático ES INDOLORA Y LA ERECCIÓN ES PARCIAL. Los agentes vasoactivos viagra o de esos, no dan priapimo en cambio si se toman 6o7 pastillas si TRATAMIENTO: pueden provocar priapismo. los agentes Aspiración de los CC con una jeringa Intracavernosos son los que provocan priapismo heparinizada. con mucha frecuencia; se debe ver enconsultorio Fenilefrina 300-500 microgramos cada 10 min (1.5 la dosis mínima efectiva para evitar alteraciones; mg) efedrina, epinefrina, norepi. se debe ver que tengan erección y cuanto les dura Irrigación con Solución salina, analgésicos, la erección. Otra de las características además de hidratación y oxigenación. ser una ereccion dolorosa es que se convierta en Edema, erección parcial o dolor persistente, se un proceso isquémico; después de 4 hrs hay deja en observación mas agonizas adrenergicos. isquemia, una de las características es que la Cirugía ( derivación proximal (edema distal); ereccion es completa en cuerpos cavernosos pero derivaciones dislates. no en el glande. EL TRATAMIENTO ES ESCALONADO SI NO FUNCIONA LO PRIMERO SE PROCEDE A OTRO DX: Se basa en la HC y el exámen físicoDeben ESCALÓN. incluirse algunas pruebas grales de laboratorio (BH, plaquetas, retis, electroforesis de Hb, Lo principal del priapismo es que debe recibir uronanalisis, (metabolitos de cocina o drogas atención al instante, rápido. por que isquemia psicoactivas). genera acidosis, después acidosis, necrosis y APS se recomienda también con el fin de excluir la puede llevar a la perdida del pene (lo menos probabilidad de cáncer invasivo de próstata que frecuente pero sucede). se debe atender antes de comprometa CC. las 6 hrs porque puede quedar con disfunción, Se debe revisar el estado de flujo sanguíneo alguna secuela o malformación. Pueden terminar corporal, se hace una aspiración e sangre en cx, en derivado distases y proximales, cavernosa (evaluar color, consistencia y análisis quedando fibrosis en apariencia de un tronco gasométrico) y USG doppler peneano. seco. lo ideal es que se maneje con la efedrina era suficiente; ahora lo que se hace es ir con el Priapismo primario a medicamentos. manejo escalonado: lavado cuerpos cavernosos • Agentes Intracavernosos: Papaverina, con yelmo 14 a través del glande uno en cada prostaglandina E1,fentolamina cavernosos y se saca sangre isquemia y se • Agentes Orales: Trazadona, benzodiacepinas, sustuye con solución fisiológica para romper la fenotiazinas, Prazosin, fenoxibenzamina, acidosis. labetalol, bloqueantes de los canales de calcio. si no mejora se debe usar adrenalina para • Beta bloqueantes, hidralazina mejorarlo con monitoreo EKGrafico. • Anticoagulantes: Heparina, warfarina Si no mejora se hace una derivación distan que • Agentes Hormonales: Testosterona, hormona consiste en comunicar el esponjoso con el liberadora de gonadotrofinas, Antiestrógenos cavernoso por medio de unas agujas de biopsia (tamoxifen) para que se fistulice. • Drogas recreacionales: Cocaína , marihuana la derivación proximal se hace en la base del pene • Alteraciones Hematológicas con un corte donde se comunican el esponjoso • Estados de Hipercoagulabilidad: Policitemias con el cavernoso y se unen con sutura para que Hemoglobinopatías: Anemia de células hagan una derivación; en casos graves se puede falciformes, talasemia. conectar la sanea con el cavernoso en pacientes • Alteraciones Inmunológicas: Lupus, deficiencia con más de 8 hrs. proteína C.

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Las vías urinarias inferiores reciben la internación VEJIGA NEUROGÉNICA oferente y referente de los sistemas nerviosos La pared vesical es un sincitio de fibras de m. liso; autónomo y somático. tiene 3 capas (circular media, longitudinal interna y Fibras colinérgicas posganglionares: vejiga y externa), la convergencia de las fibras forma el esfínter interno. cuello vesical que se engrosar, que funciona como Fibras posganglionares noradrenergicas: esfínter de m. liso interno. músculos lisos de la base de la vejiga, el esfínter interno y la uretra proximal. Características Funcionales de la Vejiga: Inervación motora somática: esfínter uretral Tiene una capacidad de almacenamiento estriado a través del n. pudendo. normal de 400-500 ml. La vejiga y la uretra reciben internación aferente Tiene sensación de llenado somática y visceral: Tiene la posibilidad de acomodar varios la vía aferente esta mediada por fibras A delta que volúmenes sin cambio de la presión envían información acerca del estado de llenado intraluminal de la vejiga al centro de micción pontino. Capacidad para iniciar y sostener una Las fibras C responden a la irritación química o al contracción hasta que la vejiga esté vacía frío; después de lesión medular las fibras C Inicio voluntario del vaciado a pesar de la contribuyen de manera mas prominente a la sobre naturaleza involuntaria del órgano. actividad neurogénica del detrusor. La sensación de llenado se transmite a la médula La inervacion parasimpática se origina en S2 y sacra, que activa al arco motor del reflejo que S4. causa una contracción del detrusor Los nervios simpáticos se originan de T10 a L2. desencadenando la micción (si se carece de La invervación motora somática se origina en S2control voluntario). S4. A medida que avanza la mielinización del SNC se pude suprime el reflejo sacro. REFLEJO DE LA MICCIÓN: Se requieren de las vías intactas del reflejo a LA UNIDAD ESFINTÉRICA: través de la médula espinal y la protuberancia 1. Esfínter de m. liso involuntario en el cuello de para la micción normal; las vías oferentes dela la vejiga: inervado simpáticamente; en la fase vejiga activan el centro sacro, que contrae el de llenado, el cuello vesical está cerrado para detrusor, abre el cuello vesical y relaja el esfinter. proporcionar continencia. Se abre durante la La materia gris periacueductal, en la parte rostral contracción espontánea la inducida por la del Tallo Cerebral es el centro de la integración de estimulación del n. pélvico. las señales de vejiga, conecta corteza con 2. Esfínter de m. estriado voluntario externo: esta hipotálamo. de la próstata la uretra membranosa en El centro de micción pontino, mediante su hombres y en la uretra media en mujeres; conexión con el centro sacro puede enviar mantiene un tono constante y es el mecanismo impulsos de estimulación o inhibición para reglar de conciencia primario; tiene un tono de el reflejo miccional. reposo que puede aumentar de manera La disrupción del control pontino, como en la voluntaria mediante la contracción de los ms. lesión de la médula espinal superior lleva ala estriados del piso pélvico contracción del detrusor sin relajación esfintérica (disinergia detrusor-esfinter). LA UNIÓN URETEROVESICAL: FUNCION DE ALMACENAMIENTO: Consiste en prevenir el reflujo de orina en la vejiga Las señales aderentes de los nervios pélvicos y a las vías urinarias sufridores. El músculo pudendos activan el centro de la micción pontino, longitudinal del ureter contribuye a la formación eso mejora la contracción esfintérica mientras del trígono; el estiramiento del trinos tiene efecto suprime el impulso parasimpatico al detrusor. oclusivo en las aperturas ureterales. El endurecimiento voluntario del esfínter también Durante la contracción normal del detrusor, el puede inhibir la urgencia de orinar. Además, la empuje mayor de los ureteres evita el reflujo de activación de los nervios simpáticos aumenta la orina. resistencia uretra y facilita el almacenamiento en la vejiga

INERVACIÓN Y FISIOLOGÍA. INERVACIÖN:

Control Cerebral (suprapontino). 162

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Aunque la micción y el almacenamiento de orina • Descripción de la actividad de la vejiga: normal, son las funciones principales del SNA, se sobreactiva, arreflexica, alterada. encuentran bajo control voluntario de los centros • La elasticidad de la vejiga: normal, reducida o cerebrales suprapontinos, de modo que otros aumentada. grupos de músculos pueden integrarse para • Actividad del esfínter suave y estriado: sinergía, ayudar en la micción en el tiempo y lugar disinergica. apropiados. • Sensacion: Normal, Ausente o alterada. se sabe que las lesiones cerebrales (tumor, VEJIGA NEUROPÁTICA POR LESIONES enfermedad de Parkinson, EVC) afectan la ARRIBA DEL CENTRO DE MICCIÓN SACRO: percepción de la vejiga y producen disfunción miccional. Causan sobre actividad vesical: los arcos reflejos permanecen intactos, pero la perdida de inhibición Neurotransmisores: de centros más elevados produce vejiga En la inervacion parasimpatica: Ach y nicotincios sobreactiva de vejiga y esfínter. media la transmisión pre a post ganglionar; mientras que los receptores de Ach y Están dados por demencia, EVC, esclerosis muscarínicos M3 median la transmisión neurona maltiple, tumores, trnatornos inflamatorios posganglionar-musculo liso. (encefalitis/menigitis). Nervios simpaticos: noradrenalina: Pueden producir cambios funcionales: tenesmo adrenoreceptores vesical precipitado, polaquiuria, orina residual, retención de orina, IVUS, incintinencia marcada. Materia gris (corteza cerebral) lo que hace es síntomas leves a incapacitantes. inhibir la micción hasta estar en el lugar apropiado. Si la lesión esta por arriba del centro de micción el centro pontino y medular, lo que se pierde es la pontino no ocurre disinergía detrusor-esfinter coordinación ( normalmente se abre el esfínter un estriado; puede ocurrir fuga porque no puede segundo antes y se contrae la vejiga) se afecta la sentirse la necesidad de orinar o porque el esfínter función y la respuesta es más rápida pues en se relaja más y ya no puede mostrar micción cuanto se llena se da el reflejo no es posible espontánea inhibirlo, puede haber micciones involuntarias o apertura del esfínter hay fluctuantes. La disinergia de espasticidsad del esfínter y las lesiones de vértebras cervicales o lumbares micción causa hipertrofia del detrusor, presiones afectan la capacidad de almacenar sin que haya elevadas de micción, reflejo ureteral u obstrucción una sensación constante de orina, lo que provoca ureteral y al función renal puede verse que haya una vejiga hiperactiva o hiperreflexica. comprometida. Cuando se afecta el parasimpatico hay una vejiga La vejiga neurogénica sobreactiva se distingue flácida que no tiene capacidad de vaciamiento por: - Capacidad reducida (igual pasa con un nervio periférico) cosa que se - contracciones involuntarias del detrusor puede dar en los diabéticos. - presiones elevadas de vaciado intravesical - hipertrofia marcada del músculo estriado pélvico CLASIFICACIÓN DE LA VEJIGA - disreflexia autónoma en lesiones cervicales de NEUROGÉNICA: la médula. TRADICIONAL: De acuerdo al deficit neurológico. Se usa para describir la disfunción encontrada con lesión arriba del centro de micción de la médula espinal. • Motor • Espastico • Motoneurona Suoerior • Refléxico • No inhibido INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY: es el más recomendado para la estandarización.

VEJIGA NEUROPÁTICA POR LESIONES EN EL CENTRO DE MICCIÓN SACRO O DEBAJO DE ÉL: LESION DEL NÚCLEO MOTOR DEL DETRUSOR: La causa mas común de vejiga neuropatica flácida es la lesión a la medula espinal en el centro de micción S2-S4. Causas de daños en el asta anterior: IVUS, poliomielitis, herpes zoster, Factores iatrogenicos (radiacion o cx).in 163

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS los discos herniados pueden lesionar el centro de micción pero suelen afectar a la cola de caballo o CHOQUE MEDULAR Y RECUPERACIÓN las raíces del nervio sacro. DE LA FUNCIÓN VESICAL DESPUÉS DE las lesiones son incompletas: mezcal de LESIÓN A MADURA ESPINAL. espasticidad con contractilidad muscular En el lapso que sigue de manera inmediata a la debilitada. lesión de la ME o el cono medular, provoca una El tono del esfínter externo y músculo perineal es etapa de parálisis flácida, con entumecimiento reducida. debajo del niel de la lesión. ( el m. liso del detrusor La incontinencia urinaria no suele ocurrir en éstos y el recto se ve afectado; el sobrellenado del casos por el aumento compensatorio en el detrusor al punto de incontinencia por sobrefluoj y almacenamiento de la vejiga. retención rectal). La presión de la vejiga es bajar se necesita poca El choque espinal puede durar de unas semanas a resistencia a la salida para proporcionar 6 meses. continencia. La vejiga neuropática ácida también se debe a otros patologías (DM, sabes dorsal, anemia perniciosa y lesiones post. de la madula espinal). El mecanismo es una pérdida de información sensitiva al núcleo del detrusor o un cambio en el comportamiento motor debido a una podrida de neurotransmisión en el asta dorsal de la médula. el resultado final es es el mismo: • perdida de la percepción de llenado de la vejiga que permite el estiramiento excesivo del detrusor. • La atonía del detrusor produce contractilidad débil e ineficiente. • La capacidad aumenta y la orina residual es significativa. LA VEJIGA NEUROGÉNICA FLÁCIDA ESTÁ IDENTIFICADA POR: 1. gran capacidad 2. Falta de contracciones voluntarias del detrusor 3. baja presión intravesical 4. trabeculación leve (hipertrofia) de la pared vesical. 5. Menor tono del esfínter externo. Lesiones que causan mala distebilidad del detrusor. lesion de nervio periférico. procedimientos quirúrgicos radicales (resección anterior bajo del colon o histerectomía total) alteración en la internación del detrusor y los espínteres liso y estriado crean resistencia al flujo de salida. incapacidad de acomodación al llenado la radioterapia puede provocar denegación del detrusor. Infecciones crónicas, cistitis intersticial y carcinoma in situ. Lesión selectiva del espinar externo: fractura de pelvis

La respuesta refleja en el m. estriado suele estar presente a partir del momento de la lesión, pero está suprimida. Con el tiempo, la capacidad de estimulación refleja del m. estriado progresa hasta que se alcanza un dedo espástico. El m.liso tarda mucho más en desarrollar ésta actividad hiperreflexica. LA RETENCIÓN URINARIA ES LA RGLA EN LOS PRIMEROS MESES DESPUÉS DE LA LESIÓN. A. Los estudios urodinámicos están indicados de manera periódica para vigilar el regreso progresivo del comportamiento reflejo. B. En etapas iniciales de la recuperación pueden encontrarse unas cuantas contracciones débiles de la vejiga. C. M á s a d e l a n t e c o n l e s i o n e s e n l a s motoneuronas superiores, hay espasticidad hacia elfinal de la fase de choque medular. (espasmos espantaneos en las extremidades, filtración espantanea de orina a heces). En éste momento puede hacerse un plan de tx. ANTECEDENTES, EF Y NEUROLÓGICA. Estudios Radiológica: cistouretrografia de micción, uorgrafía excretora, TC y RMN cuando sea necesaria. Estudios Urológicos: Cistoscopía y ecografía. Estudios Urodinámicos: Cistometria, registros de la presiónuretral y uroflujometría. Estudios Neurológicos: Electromiografía, potenciales evocados. ** debe evaluarse el caso a medida que la recuperación progresa. VEJIGA NEUROGÉNICA (ESPÁSTICA, HIPERREFLEJA, SOBREACTIVA): Daño neural arriba de la madula sacra por debajo del pmc. 164

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS la vejiga funciona con los reflejos segmetrarios Sintomas: polaquiuria, nicturia y tenesmo vesical, medulares, sin regulación de centros encefálicos dificultad para iniciar la micción, intermitencia, mas elevados. doble micción y orina residual. Signos: el gradi de difunción miccional no tiene SINTOMAS: paralelo a deficits neurológicos. micción involuntaria, frecuentemente espontanea, escasa y activada por espasmos de las RXS: vol. bajo en la vejiga y trabeculación vesical extremidades inferiores. Carece de la sensación leve son evidentes. de llenado. SIGNOS: Estudios Urodinámicos: sobreactividad del Evaluación de los reflejos anales, detrusor, los cambios morfológicos en la vejiga bulbocavernosos, de la rodilla, del tobillo, y del son ligeros y las modificaciones en las vías dedo gordo. El volumen suele ser para eso serviría el 2do seria mas placentero; principal ventaja. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: Perfecto para px con disfunción eréctil y eyaculacion precoz TRATAMIENTO TOPICO: crema SS: proviene de la herbolaria corena y es un derivado de nueve extractos cuya dosis optima es de .20 gr. Efectos adversos: irritación local leve, sensación leve de quemadura, dolor local leve, eyaculación muy retardada. Crema EMLA: lidocaina con prilocaína, aplicada 10-30 minutos antes del coito, con el fin de disminuir la sensibilidad del glande. Se tiene que usar preservativo porque sino la crema quita sensibilidad en la vagina de la mujer (SAD) Remedios tópicos Caseros: hielo, agua helada o alcanfor ante la inminencia eyaculatoria

DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE) Clomipramina: 25-50 mg, 4-6 hrs antes del coito. puede tener una Vida Media de 15 hrs, sin embargo tiene efectos colaterales mayores a ISRS. OTROS: Tramadol: inhibe los potenciales provocados somatosensoriales espinales, inhibición de la recpaturta neuronal de noradrenalina y serotonina y auento del flujo de serotonina. éstas tres ultimas acciones son las que explican su efecto en la eyaculación precoz. Sindenafil: Inhibidor potente y selectivo de ls fosfodiesterasa tipo 5. tabletas de 50 y 100 y mg, se puede tomar una tableta hasta 4 hrs antes del coito, puede tardar entre 30 y 60 segundos. la combinación de paroxetina mas sildenafil resultó más eficaz que la paroxetina sola. Se toma 1hr antes y la duración del efecto es de 4hrs. La ventaja de cualquiera de los inhibidos de la 5 fosfodiesterasa (viagra, cialix, levitra) es que disminuye el periodo refractario entre ereccion y ereccion; después de toda eyaculacion no hay manera de que pase lo que pase no habra otra ereccion en cierto tiempo (periodo refractario), de tener que esperar 1 hr en media ya estan listo.

FISIOLOGIA Una de las principales preguntas para saber si el px tiene DE de tipo orgánico o psicogenico, es si presenta erecciones nocturnas, si si tiene entonces es psicogenico y si no tiene o están disminuidas en calidad o cantidad es organico FASES DEL PROCESO DE ERECCIÓN 1) Fase flácida: Circulación arterial y venosa mínima, valores de gases igual a los de sangre venosa. 2) Fase latente (llenado): Aumento en la A. pudenda interna, presión intracavernosa sin cambio, cierta elongación del pene. 3) Fase de tumefacción: Elevación de la presión intracavernosa, expansión y elongación del pene. Se reduce el flujo arterial. 4) Fase de ereccion completa: La presión intracavernosa se eleva casi al nivel de la presión sistólica. El flujo venoso es más elevado que en la fase flácida. 5) Fase de erección rigida: Contracción del músculo isquiocavernoso, la presión intracavernosa se eleva por arriba de la presión arterial. No entra sangre al cuerpo cavernoso. La duración de esta fase es corta y no causa isquemia o daño tisular. 6) Fase de destumefaccion: Después de la eyaculación y el cese de la estimulación erótica, se reanuda la descarga del tono simpático, contracción de los músculos lisos alrededor de los sinusoides y arteriolas. 171

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Reduce el flujo arterial, reabre los canales Patologias centrales venosos. El pene regresa a su tamaño normal. • Demencias • Enfermedad de Parkinson Terminaciones nerviosas: células endoteliales — • Accidente cerebrovascular oxido nítrico — músculo liso vascular y cavernoso • Traumatismo -Síndrome de Shy-Drager — guanilil ciclasa — aumenta concentración de 
 GMPc — Disminuye el Ca citoplasmatico — TRANSTORNOS HORMONALES relajacion de músculo liso — erección. Disfuncion predisponenetes. Incapacidad de alcanzar una relación sexual satisfactoria, puede incluir una inadecuada erección o problemas con la emisión, eyaculación u orgasmo. Hombres de 40-70 años el 52% tiene al aún grado de disfunción. Factores predisponentes Organicos ▪ Hiper tensión
 ▪ Hiperlipidemia
 ▪ Diabetes
 ▪ Cardiopatías
 ▪ Tabaquismo ! dependiente de dosis
 ▪ Radioterapia o cirugía por Ca de próstata ▪ Psicológicos ▪ ▪ Baja autoestima
 ▪ Depresión
 ▪ Ansiedad
 ▪ Enojo
 ▪ Insatisfacción con la relación CLASIFICACION: ORGÁNICA
 -Trastornos neurogénicos
 -Trastornos hormonales
 -Trastornos arteriales
 - Trastornos cavernosos (venogénica)
 - Inducida por fármacos
 -Envejecimiento y enfermedades sistémicas PSICÓGENA
 -Trastornos de situaciones: Falta de interés Trastornos del ánimo: Depresión -Trastornos psicóticos: Esquizofrenia MIXTA —> LA MAS COMUN TRANSTORNOS NEUROGENICOS 20% Patologías periféricas Afeccion a nervio cavernoso y pudendo (Traumatismo, cirugías pélvicas o radiación, Diabetes, Alcohol crónico y Def. de vitaminas) -Lesión de médula espinal (Localización, extensión y naturaleza)

(disminucion de testosterna) Hipogonadismo: Tumores hipotalámicos o hipofisiarios • Tratamiento con estrógenos u antiandrogénicos • Orquiectomía • Hiperprolactinemia: disminución de Libido y DE • Síndrome de Cushing: disminución de Libido y DE • Enfermedad de Addison disminución de Libido y DE • Hiper tiroidismo • Hipotiroidismo TRASTORNOS ARTERIALES: CONGÉNITA O POSTRAUMÁTICA ▪ Enfermedad arterial sistémica: vasculopatías coronarias, cerebrales, periféricas Todo px con DE por un problema arterial, que es de los mas frecuente por la ateroesclerosis, es un aviso, ya que las arterias que se tapan primero Sildenafil

25-100mg ti: 14 min

em: 1 hr

d: 5hr

Valdenafil

10-20mg

10 min

1hr

5hr

Tadalafil

20mg

16 min

2 hr

17-36 hr

son las del pene ya que son las mas pequeñas, y las que podrían ocluirse after son las coronarias; por lo tanto es indicativo de que probablemente en unos años tendrá cardiopatia isquemica —> enviar al cardio hermoso bebe (LIZI) ▪ Enfermedad traumática arterial oclusiva o aterosclerótica Árbol arterial hipagástrico-pudendo-cavernoso 172

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Más frecuente Pueden afectar a nivel: Pacientes jóvenes se relaciona con un aumento serotoninergico, noradrenergico, dopaminergico, marcado en el riesgo de eventos cardiacos futuros neuroendorino, neurovascular local y musculo liso; esto está mediado por antipsicóticos, ▪ -Disminuye:
 antihipertensivos (tiazidas)/antidepresivos flujo a los espacios sinusoidales
 (ISRS) presión de la perfusión Aumenta el tiempo para la Estos medicamentos están directamente erección máxima rigidez implicados en —> Deseo sexual, Exitacion Orgasmo FACTORES COMUNES DE RIESGO Sabemos que hay muchos px polifarmacia en INSUFICIENCIA ARTERIAL: estos px debemos cambiar si el cardio lo autoriza 1. INTRAPENEANA: NO responde a Cx: algunos de los medicamentos los Benvejecimiento, arterioesclerosis o DM. BLOQUEADORES son lo que más DE causan, si Con la ateroesclerosis esta todo tapado y se puede cambiarlo por otro. no se pueden hacer puentes. Importante hacer la historia clínica completa para 2. EXTRAPENEANA: SÍ responde a cirugía: que no se nos pasen este tipo de cosas. enfs. de la A. pudenda interna, a. iliacas interna y común, aorta, Sx robo pélvico y Bloqueadores-B-adrenérgicos no específicos: traumatismo pélvico. Potencian a-1-adrenérgicos activados del pene.
 -Hipertensión Bloqueadores-a-adrenérgicos: doxazosina, -Hiperlipidemia. terazosina y tamsulosina; eyaculación retrógrada -DM -Ciclismo OTROS: Esta normalmente es 1 solo sitio de • Opiáceos obstrucción y se puede hacer un puente en la • Antiretrovirales
 zona que esta ocluida • Antagonistas H2 (Cimetidina)
 • Antiandrogénos: Finasterida (Síntomas sexuales TRANSTORNOS CAVERNOSOS: sólo 5%)
 Principalmente se deben a una disfunción • Tabaco: vasoconstricción y fuga venosa venooclusiva cavernosa (fuga se sangre). peneana
 • Se dan cambios degenerativos: DM, • Alcohol: -Gran cantidad hay Sedación central, enfermedad Pyroné y envejecimiento (se da una menor libido y DE temporal atrofia del músculo liso, se da un reemplazo -Crónico: Hipogonadismo y polineuropatía; afecta fibroso y disrupcion endotelial). función nerviosa peneana • Lesión traumática de la túnica albúginea; que deshabita la compresión de las venas subtunicales y emisarias. ENVEJECIMIENTO Y ENFERMEDAD SISTEMICA : CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CAUSA. declina progresivamente con la edad Tipo I: Venas largas salen del cuerpo cavernoso ▪El periodo entre la estimulación sexual y la (congénita). erección aumenta. Tipo 2: Canales venosos agrandados como ▪ Erecciones menos turgentes
 resultado de distorsión de la túnica albuginea esto ▪ Eyaculación pierde fuerza
 es lo que se altera en la enfermedad de Pyrone ▪ Volumen eyaculatorio disminuye que es una placa de calcio en la albuginea que ▪ Periodo refractario entre erecciones se alarga normalmente causa cierta deformación del pene al ▪ Disminución de la sensibilidad peneana a la momento de la ereccion estimulación táctil Tipo 3: El músculo liso cavernoso no logra ▪ Reducción de la testosterona en suero relajarse debido a fibrosis o degeneración ▪ Aumento en el tono del m. cavernoso Tipo 4: Liberación inadecuada de • Pacientes con DM casi al triple de los que no neurotransmisores. tienen DM. Tipo 5: Comunicación anormal entre el cuerpo • Obesidad: Disfunción endotelial cavernoso y el cuerpo esponjoso o glande • Neumopatía grave (congénita, traumática o secundaria a • Cardiopatías procedimientos por priapismo). • IRC: Enfermedad oclusiva de la arteria cavernosa y disfunción venooclusiva INDUCIDA POR FÁRMACOS. 173

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS ▪ Sistema endócrino: Hipogonadismo, Cushing, hipotiroidismo, hipertiroidismo, etc. ▪ Descartar causa neurológica ▪ Sistema cardiovascular! HAS, cardiopatía, etc. GRADOS: 22-25 no hay DE 17-21 DE leve 12-16 DE leve a moderada 8-11 DE moderada 5-7 DE severa

Los px con diabetes y Sx metabolico recordar que pueden tener daño arterial, neuropatico, cavernoso o venoso e inclusive tienen hipogonadismo, de tal manera que hay que Tx a todo de manera integral TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS ▪ Tensión en la relación de pareja ▪ Ansiedad por desempeño ▪ Falta de excitación sexual ▪ Estado de ánimo negativo: Depresión Lo ideal es que todas las consultas por DE vaya la pareja, ya que el problema es de los 2. El problema casi siempre es MIXTO (organico y psicologico) Cantidad y complejidad de factores conocidos y aun no identificados: Desequilibrio de nt, exceso de inhibición del centro de ereccion medular, inadecuada liberación de ON, exceso de actividad simpática DIAGNOSTICO: ANTECEDENTES MÉDICOS, SEXUALES Y PSICOSOCIALES ▪Posible papel de los tx médicos existentes (cirugías o medicamentos) ▪Diferenciar si es orgánica o psicógena
 ▪ Antecedentes quirúrgicos
 ▪ Evaluar gravedad, inicio y duración de la DE ▪ Factores psicosociales concomitantes
 ▪ Investigar si sólo es DE o eyaculación precoz, deseo sexual y problemas con el orgasmo.
 ▪ Evaluación de la relación de pareja AUTOCUESTIONARIO DE VALIDACIÓN

LABORATORIOS ▪ Glucosa en ayuno ▪ Testosterona en la mañana ▪ Hipogonadismo ▪ Perfil de lípidos ▪ Hemoglobina glicosilada EVALUACION PSICOLOGICA ▪ DE psicógena:
 1. - Inicio súbito
 2. - Disfunción selectiva
 3. -Patrón normal de erecciones nocturnas con uno anormal en horas de vigilia ▪ Cuestionarios
 1. Personalidad
 2. Depresión
 3. -Disfunción sexual y factores de relación TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

QUIRURGICO

Cambios en el estilo de vida cambio de medicamento Tx psicosexual Hormonoterapia Dispositivos de constriccion de vacío Farmacologico: -inhibidores de la fosfodiesterasa (priemra linea) -orales de accion central -transuretrales/intracarvernosos

1.cirugia vascular peneana 2.prótesis penenana

Los px con hipotiroidismo (aumento de prolactina) o hipogonasdismo también tienen disminución de la función eréctil, los alcoholicos, los de hipertiroidismo y los gordos (producen muchos estrogenos) —> considerar todo esto para la hormonoterapia. Px con Tx de Ca Prostata, se les dan antiandrogenos y eso provoca que no tengan adecuada funcion eréctil. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERSA 5

EXPLORACIÓN FISICA Y LABORATORIOS: ▪ Sistema genitourinario ! Hipogonadismo 174

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EFECTOS ADVERSOS alteraciones visuales

ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS Estos medicamentos son muy seguros solo hay CONTRAINDICACIONES que cuidar las indicaciones. Para que ocasionen Pacientes que usan priapismo deben de tomarse muchas pastillas nitratos muchas muchas.

rubor

Angian inestable

dorsalgia

Insuficiencia cardiaca

mialgia

IAM reciente

ligera disminución de la TA

Arritmia

Dispepsia

PAS mal controlada

Sildenadil/ Vardenafil/ Tadafil = inhibición competitiva de la degradación del GMPc por la fosodiesterasa 5 El px tiene una arritmia controlada si se podrían dar algunos farmacos, si no esta controlada NO.el bardenafil favorece mas las arritmias entonces aun en pacientes con artimias controladas no lo podrían tomar. si la arritmia no esta controlado ninguno. Efectos colaterales el principal es la cefalea este lo provoca mas el sildenafil y da un poco mas de alteraciones visuales y es como una visión ligeramente azul, mialgia mas comun en el tadalafil a si como la dispepsia En el efecto de acción tenemos que esperar una hora, si se toma con alimentos y bebidas el efecto se reduce la mitad, con sildenafil nada de alimentos ni bebidas dos horas antes, en los temas no hay problema si se consume con alimentos y bebidas y el hay otro medicamento que se llama lodenafil, helleva, efecto a la hora duración de 8 horas y dosis de 80 mg. ayudan a una mejor rigidez y mayor duración de la ereccion, es muy frecuente que los pacientes que empiecen con disfuncion eréctil tienen ansiedad y así entonces también empiezan con eyaculacion precoz y ne muchos de los casos se puede confinar el tratamiento de cualquiera de estos con los inhibidos de la receptora de serotonina= paroxetina. SILDENAFIL •Se debe tomar sin alimentos o bebidas ya que disminuye su absorción 50%. 
 •Deben tomarse 45 minutos antes de la relación sexual. 
 •Si no hay estimulación sexual no funciona el medicamento. 


FÁRMACOS ORALES DE ACCIÓN CENTRAL ▪ Apomorfina: Agonista de los receptores de dopamina D1/D2; Mejora erección ▪ Efecto de 2 horas ▪ Concentración máxima a los 50 minutos EFECTOS ADVERSOS: Náusea Mareo Sudoración Somnolencia Emesis Este ya no funciona lo sacaron del mercado hace 5 años FÁRMACOS TRANSURETRALES Alprostadil: Formación sintética de postraglandinas E-1.
 ▪ Estimula a adenil ciclasa y aumenta el AMPc y hay reducción del Ca Intracelular.
 ▪ Píldora semisólida en uretra distal.
 ▪ Se puede agregar un anillo elástico en la base del pene venooclusión); mejora la rigidez del pene. EFECTOS ADVERSOS: Dolor incomodidad hay una presentación tras uretral, es menos incomodo que de inyección intracavernosa que era la otra opcion que había antes de que este existiera, es mas efectivo que la vida oral pero causa cierta incomodidad, por eso empezamos con tratamiento oral y ya si no funciona con los intracavernosos o otras opciones. INYECCIÓN INTRACAVERNOSA Tratamiento no quirúrgico más efectivo ▪ Para quienes no responden a tratamiento con IPDE-5 ▪ Rápido inicio de los efectos, falta de efectos secundarios, no interacción medicamentosa Los principales efectos secundarios en la fibrosis, por la lesión que causa la aguja , complicación principal y frecuente el priapismo y aquí tenemos que aplicar el medicamento dentro del consultorio para controlar la dosis mínima suficiente y si no funciona a los 15 minutos duplicamos la dosis empezamos con alprostadil y si no sirve con papabeina si no funciona hasta la siguiente cita probamos con otros. Pacientes que tengan posibilidades de priapismo por que tengan anemia de células falciformes o algún otro problema no es recomendable aplicar este tipo de medicamento. Segunda opcion de tratamiento 175

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ALE CHIQUITO & LUNA OLVERA & SALVADOR GALLEGOS ▪   Fuga venosa congénita o traumática ! Reparacion de la túnica albuguinea y cierre de la DOSIS MECANISM fístula TERAPEURI O DE CA ACCION ▪ en este caso es si hay una fístula arterovenosa y o cuando hay alguna obstrucción con síntomas 15 a 60mg inhibición de localizados se puede hacer un bypass, en la pacientes con ateroesclerosis generalizada no fosfodiestera hay por donde .
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FARMACOS

DOSIS DE PRUEBA

PAPAVERIN A

15 a 30mg

ALPROSTA DIL

0.1 a 10microg

12 a 15mg

PAPAVERIN A (30mg) + FENTOLAMI NA (1mg)

0.1 a 0.3 ml

0.1 a 1 ml

PAPAVERIN A (30mg) + FENTOLAMI NA (1mg) + ALPROSTA DIL (10microg)

0.1 a 0.3 ml

Elevacion del AMPc intracelular

0.1 a 1 ml

Efectos Adversos: Priapismo Hematoma Fibrosis Dolor Contraindicaciones: Anemia drepanocítica, Trastorno psiquiátrico grave DISPOSITIVO DE CONSTRICCIÓN DE VACÍO ▪Cilindro de plástico conectado a una fuente de generación de vacío.
 ▪Anillo constrictor en la base del pene para mantener la erección (