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• Gabriela Porceldeperalta

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• Enfermedades y trastornos
• Órgano (anatomía)
• Medicina CLINICA

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TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LAS TÉCNICAS DE IMAGEN TEMA 2: RADIOLOGÍA TORÁCICA   

2.1. Radiografía normal de tórax 2.2. TC normal de tórax 2.3. Patología torácica  2.3.1. Patología del parénquima pulmonar  2.3.2. Patología extrapulmonar  3.3.3. Nódulos y masas pulmonares

TEMA 3: RADIOLOGÍA CARDIACA Y GRANDES VASOS    

3.1. Insuficiencia cardiaca 3.2. Hipertensión pulmonar 3.3. Alteraciones de la aorta 3.4. Tromboembolismo pulmonar

TEMA 4: RADIOLOGÍA ABDOMINAL        

4.1. Radiografía y TC de abdomen normal 4.2. Patología esofágica 4.3. Patología gástrica 4.4. Patología biliar 4.5. Patología pancreática 4.6. Patología hepática 4.7. Patología renal 4.8. Patología intestinal

TEMA 5: NEURORRADIOLOGÍA         

5.1. Anatomía TC craneal normal 5.2. Enfermedad cerebrovascular 5.3. Traumatismo craneoencefálico 5.4. Neoplasias 5.5. Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple 5.6. Hidrocefalia. Demencia 5.7. Herniación cerebral 5.8. Patología infecciosa 5.9. Patología raquimedular

TEMA 6: RADIOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA  

6.1. Fracturas 6.2. Tumores

1.1. RADIOGRAFÍA Es la técnica más empleada en la actualidad en radiología de urgencias. En ella se pueden distinguir las estructuras anatómicas debido a que existen cinco densidades radiológicas diferentes.

La proyección es la relación entre la dirección de los rayos y el cuerpo que atraviesan, de manera que las estructuras más cercanas a la placa (y más lejos del foco) aparecen disminuidas de tamaño pero muy nítidas, mientras que aquellas lejanas a la placa y cercanas al foco, aparecen proporcionalmente magnificadas, y menos nítidas (veremos su importancia más adelante en radiografía de tórax).

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX La proyección estándar es la posteroanterior (PA) (el haz de rayos X atraviesa al paciente desde su parte posterior a su parte anterior). Debe completarse siempre que se pueda con una proyección lateral (L), que nos ayudará a confirmar y localizar patologías. Es la más sensible para detectar derrame pleural. (Normalmente el lado izquierdo se apoya en la película y los rayos entran por la derecha). La proyección anteroposterior (AP) se usará en aquellos casos en que el paciente no tolere la bipedestación, pacientes graves y lactantes. Debemos tener en este caso en cuenta dos consideraciones importantes: 



Como el corazón está más lejos de la placa, aparece agrandado, por lo que podemos sobrediagnosticar cardiomegalias. Lo mismo ocurre con el mediastino, que no se puede valorar adecuadamente en esta proyección, ya que suele aparecer ensanchado. Además si el paciente no inspira de forma adecuada, el pulmón tiene menos aire y se marca más la trama vascular.

Proyecciones especiales según la sospecha clínica:

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN Ante un dolor abdominal debemos realizar siempre una radiografía simple de abdomen y una de tórax (PA y L), para descartar aquellas causas extrabdominales del dolor (ej. Neumotórax, derrame pleural, neumonías basales…).Según si la sospecha clínica es de obstrucción o perforación, solicitaremos:

SERIE OBSTRUCTIVA

SERIE PERFORATIVA

Rx abdomen en decúbito supino (DS) con rayo vertical

Rx tórax PA (bipedestación)

Demuestra la distribución normal de las partes blandas intraabdominales y los órganos que contiene gas. Rx abdomen en DS con rayo horizontal o Rx abdomen en bipedestación Para ver niveles hidroaéreos

Es la más S para detectar pequeños neumoperitoneos.

Rx abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal Gas se interpone entre pared abdominal lateral y el hígado Rx abdomen en DS con rayo horizontal Si limitación del paciente para el resto de proyecciones

1.2. ESTUDIOS CONTRASTADOS Existen diversas técnicas radiológicas en las que se utilizan medios de contraste para aumentar o disminuir las densidades radiológicas de dsitintos tejidos o cavidades, haciéndolos visibles en la imagen radiológica.

ESTUDIOS DEL TRÁNSITO DIGESTIVO CON BARIO Esofagogastroduodenal, tránsito intestinal o enema opaco. Se utiliza bario con o sin aire por vía oral o rectal (o a veces contrastes hidrosolubles como el gastrografín si sospechamos por ejemplo fístulas esofágicas) y equipos con radioscopia.

ESTUDIOS DE LAS VÍAS URINARIAS CON CONTRASTES HIDROSOLUBLES YODADOS Urografías y cistografías

1.3. ECOGRAFÍA Es una técnica diagnóstica con importantes ventajas: ausencia de radiación ionizante, gran disponibilidad y no invasiva. Es operador dependiente. Utiliza pulsos cortos de sonidos.

En modo B hablamos de imágenes iso/hiper/hipo –ecogénicas/ –ecoicas o aneocicas. El modo doppler nos sirve para valorar los vasos, y existe un acuerdo para representar en rojo los flujos que se acercan al traductor y en azul los que se alejan. Dos conceptos importantes: 



Sombra acústica: cuando el US choca con una interfase muy ecogénica y no puede atraversarla. Muy característico de las litiasis. Refuerzo posterior: posterior a estructuras que tienen baja atenuación al paso de US con aumento de la amplitud de señal distal a la misma. Fenómeno casi exclusivo de imágenes

quísticas en el seno de estructuras sólidas.

1.4. TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA La TC se usa para el diagnóstico, en estudios de seguimiento y en algunas ocasiones como técnica para detección de una determinada enfermedad en grupos asintomáticos de población con factores de riesgo específicos. Utiliza radiaciones ionizantes.Se usan los términos de iso/hipo/hiperdenso. Podemos realizarlo sin/con contraste oral e intravenoso (yodado), en distintas fases según el objetivo del estudio (fase arterial, venosa, excretora). Para valorar los vasos, el estudio SIEMPRE SE DEBE REALIZAR CON CONTRASTE.

1.5. RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica diagnóstica que permite obtener información tanto morfológica como funcional. Las mayores ventajas son la alta resolución de contraste debido a la respuesta de los tejidos al ser sometidos a un campo magnético y que no utiliza radiaciones ionizantes. Contraindicaciones: marcapasos, DAI y claustrofobia fundamentalmente. Hoy día las prótesis tanto cardiacas como vasculares o articulares son compatibles con la RM. Se utiliza el término de intensidad de señal. No es útil para valorar la presencia de calcificaciones.

T1

T2

Agua

hipointensa

hipertintensa

Grasa

hiperintensa

Hipointensa (aunque en secuencias rápidas puede ser hiper)

2.1. RADIOGRAFÍA NORMAL DE TÓRAX TÉCNICA Para interpretar correctamente una rx de tórax debe cumplir unos requisitos mínimos:    

Incluir desde senos costofrénicos hasta vértices pulmonares Centrada: equidistante desde el extremo proximal de ambas clavículas a la línea constituida por las apófisis espinosas. Penetrada: deben apreciarse los cuerpos vertebrales Inspirada: cúpula diafragmática derecha aproximadamente a la altura del 6º arco costal anterior.

SISTEMÁTICA Según preferencias personales, pero siempre mirándolo TODO. Por ejemplo: abdomen superior, partes blandas y hueso, mediastino, parénquima pulmonar.

Rx PA normal

E: tráquea; J: Ao Asc; D: cayado Ao; F:hilio; G:carina; C:corazón: A:seno costodiafragmático D; B:diafragma I; H:burbuja gástrica.

Debemos conocer dos signos radiológicos fundamentales: 

Signo de la silueta: Si dos estructuras de la misma densidad están en contacto, no se observarán como estructuras separadas



Broncograma aéreo: es un patrón de bronquios llenos de aire sobre un fondo opaco de pulmón sin aire. Implica la permeabilidad de las vías respiratorias proximales y la evacuación del aire alveolar por medio de absorción (atelectasia) o sustitución (p.ej., neumonía) o una combinación de estos procesos.

2.2. TC NORMAL DE TÓRAX TC TÓRAX EN VENTANA DE PARÉNQUIMA PULMONAR

TC TÓRAX EN VENTANA DE MEDIASTINO

2.3. PATOLOGÍA TORÁCICA

2.3. 1. PATOLOGÍA DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

ALVEOLAR

INTERSTICIAL

Parcheado, confluente

Difuso

Bordes imprecisos

En ambos pulmones aunque puede tener un predominio en bases o LLSS

Pulmón aireado pero con demasiada trama

Pulmón + blanco con intersticio poco visible. Puede haber broncograma.

2.3.1.1. Patología espacio alveolar

La ocupación del espacio alveolar puede deberse a líquido, pus, sangre o células, siendo la imagen radiológica indistinguible en ocasiones. Tenemos que ayudarnos con la clínica.

ALVEOLARES LOCALIZADAS: NEUMONÍAS

PISTAS PARA LOCALIZAR LESIONES: SIGNO DE LA SILUETA

LÓBULOS SUPERIORES LÓBULO MEDIO

LÍNGULA (LSI) LÓBULOS INFERIORES

ALVEOLARES DIFUSAS

A

B

A: EAP de origen cardiogénico. En radiografía vemos infiltrado algodonoso bilateral con cardiomegalia. En TC abundante derrame pleural derecho y derrame pericárdico grave . La radiografía es anormal desde que se inicia la sintomatología.

B:

Distrés respiratorio. En radiografía opacificación bilateral generalizada, parcheada, perihiliar, sin

cardiomegalia ni derrame pleural. Los cambios radiográficos pueden aparecer 12 horas tras el inicio de los síntomas, o más tarde.

OTRAS PATOLOGÍAS ALVEOLARES: IMÁGENES CAVITADAS Algunas lesiones focales pueden cavitar por necrosis tisular, dejando un área central de menor densidad. Si contiene líquido puede presentar niveles hidroaéreos (interfase gas-líquido).

La etiología de las lesiones cavitadas es numerosa, siendo las más frecuentes: neumonías necrotizantes, absceso, infección por hongos, neoplasia, nódulos múltiples cavitados (Wegener, reumatoides…)… Debemos valorar el grosor de la pared: si irregular, gruesa y mamelonada sugiere malignidad y si es fina y regular es más sugestivas de benignidad. Puede contener líquido o contenido sólido, como en el caso del aspergiloma.

TUBERCULOSIS La radiografía de tórax es el primer método de aproximación diagnóstica y si es normal, tiene un alto valor predictivo negativo cuando se sospecha TBC activa. TBC PRIMARIA

TBC POSTPRIMARIA

Linfoadenopatías en niños y VIH+

Rx se superpone a la primaria pero tiene características propias

+frec consolidación del espacio aéreo +/-cavitación

Es la + frec en adultos

Patrón intersticial +frec es TBC miliar

Predilección por LLSS. Opacidades irregulares, tractos fibrosos, engrosamiento pleural apical y retracción hiliar.

Otras: derrame pleural, sobre todo en jóvenes

No son frec las adenopatías ni el derrame pleural

Cavitan frecuentemente

El patrón miliar se presenta tanto el la primaria como en la postprimaria.

TUBERCULOSIS PRIMARIA

TUBERCULOSIS POSTPRIMARIA

EPOC

MILIAR

UNA TÍPICA: NEUMONÍA EOSINÓFILA CRÓNICA Se manifiesta con infiltrados alveolares con tendencia a la distribución periférica, dejando más oscuras las zonas centrales. Es el negativo de EAP o el signo de las alas de mariposa invertido.

ATELECTASIA La atelectasia es sinónimo de colapso, refiriéndose a un insuflación incompleta de todo o de una parte del pulmón, con la correspondiente pérdida de volumen, que se suele acompañar de algún grado de aumento de densidad radiológica. La pérdida de volumen se puede clasificar según el mecanismo productor (activa o pasiva) o la extensión del pulmón afectado.

Tenemos que conocer un signo con nombre propio, el signo de la S de Golden, que es típico del colapso obstructivo del LSD, aunque sus hallazgos básicos se pueden hallar en otras localizaciones. La forma S está formada por dos componentes:  

Opacidad parenquimatosa periférica con límite cóncavo, debida a la pérdida de volumen propia del colapso limitado por la cisura. Componente central convexo, debido a la prominencia causada por la lesión responsable de la obstrucción bronquial, generalmente un carcinoma.

Otros ejemplos de atelectasias:

LÓBULO MEDIO

LID

LSI

DERRAME: borramiento diafragma derecho con signo menisco

ATELECTASIA: desplazamiento mediastínico a la derecha

2.3.1.2. Patología intersticial

La apariencia de las enfermedades intersticiales es muy similar, por lo que en estos casos nos tenemos que basar en el resto de datos del caso clínico.

Debemos conocer otra entidad que es la fibrosis quística, ya que constituye la causa más frecuente de insuficiencia pulmonar en las tres primeras décadas de la vida. Debido a un defecto genético posee un contenido bajo de agua en el moco de las vías aéreas, ocasionando taponamientos mucosos e infecciones bacterianas. La inflamación de la pared bronquial progresa a la formación de bronquiectasias, que en pacientes con larga evolución de la enfermedad son identificables en radiografía de tórax. Hoy día es una de las causas más frecuente de trasplante pulmonar. Los hallazgos radiológicos son hiperinsuflación pulmonar, bronquiectasias, tapones mucosos (imágenes en dedos de guante), neumonías recurrentes….

2.3. 2. PATOLOGÍA EXTRAPULMONAR

2.3.2.1. Patología pleural

MESOTELIOMA

PAQUIPLEURITIS CALCIFICADA

NEUMOTÓRAX El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural, que provoca colapso del pulmón subyacente. Las causas más frecuentes son traumáticas (fracturas costales), yatrogenia (vías centrales) o espontáneos (secundario o no a enfermedad de base). Se deben realizar ante la sospecha clínica radiografía de tórax en inspiración y espiración. Si el paciente no tolera la bipedestación, se realizará radiografía en decúbito lateral sobre el lado sano.  

Neumotorax masivo: se visualiza el pulmón colapsado como masa o muñón hiliar. Neumotórax a tensión: es un diagnóstico clínico. La imagen radiológica muestra desplazamiento mediastínico contralateral.

DERRAME PLEURAL Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. Puede estar encapsulado o libre, y en este último caso, en bipedestación se observa el signo del menisco o curva de Damoisseau.

El derrame pleural encapsulado adquiere en ocasiones morfologías muy características, como en el caso del tumor fantasma, evanescente o derrame cisural, en el que el líquido se introduce por la cisura menor y adquiere forma fusiforme. El tratamiento es el de la causa que lo produjo, lo más frecuente insuficiencia cardiaca.

Otro tipo especial de derrame pleural encapsulado es el empiema, evidenciándose en el TC tórax con contraste, la captación de ambas hojas pleurales.

2.3.2.2. Patología mediastínica Las masas mediastínicas sólo se van a ver en radiografía de tórax si tiene un tamaño suficiente como para alterar el contorno normal del mediastino. El signo de la silueta y la radiografía lateral son las más útiles para determinar su localización. Se observarán como una lesión de partes blandas, con contorno nítido y delimitada por la pleura. Al crecer forma un borde convexo hacia el pulmón, con ángulos obtusos: signo de la embarazada.

SI BORRA … SE LOCALIZARÁ EN MEDIASTINO … AO ASC

ANTERIOR

CAYADO

MEDIO

CONTORNO IZQ

ANTERIOR

CONTORNO DER

ANTERIOR

AO DESC HILIOS

POSTERIOR MEDIO

MEDIASTINO ANTERIOR

MEDIASTINO MEDIO

MEDIASTINO POSTERIOR

En una radiografía de tórax PA podemos valorar la presencia de adenopatías:

2.3.3. NÓDULOS Y MASAS PULMONARES NÓDULO PULMONAR SOLITARIO “El NPS es una lesión redondeada, irregular o bien definida, bien o mal delimitada, de tamaño inferior a 3 cms, completamente rodeada por pulmón y que no se asocia a adenopatías, atelectasia o neumonía”.(Fleischner Society). Las opacidades nodulares mayores de 3 cms se denomina masa y su probabilidad de malignidad es mayor, mientras que los inferiores a 3 mm de denominan micronódulos.

Para determinar la malignidad o benignidad de un nódulo, debemos evaluar fundamentalmente la edad del paciente y su historia clínica, así como características radiológicas, que son las siguientes: 



 



Velocidad de crecimiento: es la primera que hay que comprobar, en primer lugar consultando con pruebas de imagen previas. El intervalo de duplicación de un carcinoma es de meses, aunque el crecimiento de un nódulo no es, por sí solo, indicativo de malignidad; no obstante, si crece, tiene mayor posibilidad de ser maligno. Indica benignidad un tiempo de duplicación de menos de 1 mes o más de 18 meses, así como una lesión que no ha crecido en 2 años. Densidad: la calcificación difusa, central, laminar y condroide (palomita de maíz) es un signo de benignidad, mientras que la excéntrica o puntiforme difusa es inespecífica, y se da tanto en lesiones malignas como en benignas Tamaño: cuanto más pequeño, más probabilidad de benignidad. Márgenes: típicamente los márgenes espiculados o irregulares y las lesiones satélites son más típicas de lesiones malignas, y los bordes bien definidos y regulares son conisderados típicamente benignos, aunque estas características son únicamente orientativas. Adenopatías: tanto hiliares como mediastínicas, son signos de malignidad, salvo que estén calcificadas ( recordad las adenopatías en cáscara de huevo de la silicosis por ejemplo).

MASA PULMONAR Es aquella opacidad redondeada que mide más de 3 cms. La mayoría de las veces corresponde a un carcinoma broncogénico. El método diagnóstico más apropiado en el TC de tórax con contraste intravenoso, tanto para el diagnóstico como para su estadificación, aunque el diagnóstico final es anatomopatológico ( fibrobroncoscopia, PAAF...) La forma de presentación del carcinoma es variada, pudiendo presentarse como una masa regular o espiculada, con o sin lesiones satélite, como un engrosamiento hiliar, puede cavitar (bordes gruesos y mamelonados) o invadir estructuras vecinas (pared costal, mediastino…), aunque también son formas

típicas de presentación como atelectasia, neumonía recurrente o resistente a tratamiento e incluso derrame pleural.

NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES Lo más frecuente es que correspondan a metástasis, aunque no debemos olvidar otras causas benignas como hamartomas, infecciosas (embolismos sépticos), enfermedades del colágeno (Wegener, nódulos reumatoideos), otros procesos infecciosos: fúngicos (histoplasmosis), bacterianos (nocardia, micobacterias), virus (sarampión) o parásitos (quiste hidatídico)…

3.1. INSUFICIENCIA CARDIACA RECUERDO ANATÓMICO

Además de la cardiomegalia, en un paciente con insuficiencia cardiaca se aprecian alteraciones en campos pulmonares. Los hallazgos típicos son:

3.2. HIPERTENSIÓN PULMONAR La hipertensión pulmonar se define como una presión pulmonar arterial media superior a 25 mmHg durante el reposo o mayor de 30 mmHg durante el ejercicio. Según la localización de la patología se puede clasificar en pre o poscapilar. Los signos radiológicos van a ser:  

Radiografía PA tórax: Aumento del tamaño hiliar y pude haber aumento de tamaño de cavidades derechas. Tc tórax: aumento del diámetro del tronco de la pulmonar (mayor 30 mm), relación arteria/bronquio segmentario mayor a 1, disminución de calibre de los vasos periféricos, crecimiento de cavidades derechas cuando está evolucionada…

3.3. ALTERACIONES DE LA AORTA Las enfermedades de la aorta pueden tener su origen en trastornos congénitos o adquiridos. Entre las enfermedades adquiridas se incluyen aquellas que afectan a las propiedades mecánicas de su pared, produciendo dilatación, disección y/o rotura. Los aneurismas de aorta torácica, cuando son de gran tamaño, se aprecian en la radiografía como una masa mediastínica, de densidad agua, en ocasiones con una calcificación fina y curvilínea en su borde. En la disección aórtica, no hay signos específicos en la radiografía, suele observarse una silueta aortica prominente o un ensanchamiento mediastínico con o sin derrame pleural izquierdo. El estudio de elección para la patología aórtica es el angioTC (para visualizar la luz vascular siempre hay que administrar contraste intravenoso, no lo olvidéis).

No debemos confundir la elongación aórtica típica de personas mayores que tiene un calibre normal con los aneurismas. Se debe fundamentalmente a hipertensión arterial crónica o a enfermedad ateroesclerótica Se define en la radiografía lateral cuando la aorta sobrepasa posteriormente el borde anterior de la columna vertebral.

3.4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El TEP se define como la presencia de defectos de repleción en arterias pulmonares principales o en sus ramas lobares o segmentarias. El diagnóstico de realiza con angioTC de arterias pulmonares. La radiografía de tórax tiene una baja S y E. Su mayor valor es para excluir otras patologías causantes de la clínica (Insuficiencia cardiaca o neumonía) o para predecir la utilidad de la gammagrafía, ya que si existen signos de EPOC, esta prueba es poco rentable. Hallazgos infrecuentes pero típicos son: infarto pulmonar (consolidación triangular periférica), ausencia de vasos por isquemia o aumento de tamaño de las arterias centrales por un trombo masivo.

Recordar ya que tienen nombre propio, aunque son excepcionales, el signo de Westermark, que consiste en la hiperclaridad focal provocada por la ausencia local de vascularización secundaria a un TEP y la prominencia de Hampton, que es la densidad periférica en forma de cuña encima del diafragma, que puede indicar la presencia de un infarto pulmonar.

4.1. RADIOGRAFÍA Y TC DE ABDOMEN NORMAL

Asas de calibre normal

Bazo

Riñones

4.2. PATOLOGÍA ESOFÁGICA El esófago es un tubo muscular cuya pared está formada por una capa mucosa y dos capas musculares. No dispone de serosa, lo que permite una rápida extensión local de los tumores. Vamos a ver alguna de sus patologías más frecuentes. Las técnicas radiológicas que su utilizan para su estudio son los estudios baritados y TC fundamentalmente.

DIVERTÍCULOS FARINGOESOFÁGICOS Los divertículos esofágicos son evaginaciones recubiertas completamente de epitelio esofágico, en cuya pared intervienen una o varias capas de la apred del esófago. Suelen producirse por tracción (debido a procesos inflamatorios vecinos) o por pulsión (hiperpresión intraluminal por un trastorno motor esofágico o por estenosis de larga evolución).

Divertículo de Zenker: es un divertículo por pulsión localizado posteromedialmente, que se origina en el triángulo de Lainert (entre constrictor inferior y cricofaríngeo). Los grandes producen halitosis, compresión y regurgitación y como complicación frecuente hay que destacar las aspiraciones.

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA 

Acalasia: ausencia de peristaltismo (con ondas terciarias en estadios iniciales) y falta de apertura del esfínter esofágico inferior, visible como una estenosis en pico de pájaro del esófago distal, cerca de la unión esofagogástrica. El resultado es la dilatación uniforme del esófago.



Espasmo esofágico difuso: es una causa poco frecuente de disfagia intermitente y dolor torácico. Es típico el aspecto en sacacorchos (repetidas contracciones terciarias que obliteran la luz y debilidad o ausencia intermitente de peristalsis primaria). Lo más frecuente es la presencia de múltiple contracciones no peristálticas de grado leve-moderado sin un esófago en sacacorchos.

TUMORES ESOFÁGICOS El cáncer de esófago es una de las neoplasias de peor pronóstico debido a que el diagnóstico suele realizarse en fases avanzadas. El tipo más frecuente es el escamoso (50-70%, relacionado con alcohol y tabaco) y el segundo en frecuencia el adenocarcinoma (30-50%, relacionado con esófago de Barret).

Esófago de Barret

Engrosamiento asimétrico de la pared del esófago : adenoca

Estenosis de contornos mamelonados en ca epidermoide infiltrante

Estenosis circunferencial casi completa con importante dilatación preestenótica por ca epidermoide

4.3. PATOLOGÍA GÁSTRICA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO: HERNIA DE HIATO

TUMORES GÁSTRICOS El adenocarcinoma gástrico es el segundo cáncer más frecuente en el mundo. El 30% se localizan en antro, 30% en cuerpo, 30%en fundus o cardias y el 10% es infiltrativo difuso.

Estómago con adecuada distensión gástrica con agua (*). La pared es fina y bien definida en toda su extensión.

Engrosamiento parietal circunferencial del antro gástrico hipercaptante

Gran lesión endoluminal elevada (T) en la curvatura mayor del cuerpo gástrico, con respeto de las capas intermedia y externa, sin compromiso del tejido adiposo adyacente (flechas). Histológicamente correspondió a un adenocarcinoma incipiente tipo I. Hay escaso contenido alimentario en el estómago (*).

4.4. PATOLOGÍA BILIAR La patología de la vía biliar se presenta clínicamente en tras grandes síndromes: cólico biliar, ictérica y síndrome tóxico: los dos primeros pueden asociarse a fiebre. Para orientar el diagnóstico de la patología subyacente se dispone de varias técnicas de imagen, siendo la ecografía la indicada en primer lugar y suficiente en muchas ocasiones para el diagnóstico. Se utilizan otras según la sospecha clínica como TC abdominal con contraste iv si sospecha de neoplasia, colangioRM (recordar que esta técnica no utiliza contraste, lo que hace básicamente es potenciar el líquido estático y suprimir el resto de las estructuras) si sospecha por ejemplo coledocolitiasis … 





Colelitiasis: el aspecto característico de la litiasis vesicular es el de una imagen hiperecogénica móvil, con sombra acústica posterior en la luz de la vesícula. Si no hay sombra posterior hay que diferenciar entre barro biliar y pequeñas litiasis más móviles. Colecistitis aguda: es la inflamación de la pared de la vesícula debida en el 90% de los casos a una obstrucción del cuello vesicular por un cálculo. Un 5-10% son alitiásicas. En ecografía vesícula distendida, con litiasis, engrosamiento de su pared y Murphy ecográfico positivo. Síndrome de Mirizzi: es una cusa poco frecuente de obstrucción biliar intrahepática, pero que como tiene nombre propio, debemos conocer. Se produce por impactación de un cálculo en el conducto cístico, que a su vez comprime el conducto hepático común. En eco se ve dilatación de la vía biliar intrahepática hasta el nivel de la litiasis.



Carcinoma de vesícula biliar: es la neoplasia maligna más frecuente del árbol biliar. La mayoría son adenocarcinomas. La prueba de elección para la estadificación y valoración de la resecabilidad es la TC abdominal con contraste iv.

Dilatación de la vía biliar intrahepática

Engrosamiento pared (> 3 mm) A: 8mm

Colelitiasis Sombra acústica posterior

COLECISTITIS AGUDA Afectación grasa perivesicular

COLELITIASIS



Coledocolitiasis: la sensibilidad de la ecografía es baja, entre 20-75%. Tiene mayor S la colangioresonancia.

4.5. PATOLOGÍA PANCREÁTICA Las pancreatitis agudas y crónicas son dos procesos claramente diferenciados que afectan a la glándula pancreática. El adenocarcinoma es la neoplasia más frecuente del páncreas. La técnica de imagen de elección es el TC abdominal con contrate iv.

PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA La causa más frecuente de pancreatitis aguda es litiásica. Los hallazgos se clasifican según el índice de Balthazar (A-E) y el porcentaje de necrosis, asignándole a ambos puntos, y siendo de mal pronóstico si la puntuación es mayor de 4. Recordad que los signos que vamos a describir no aparecen en las primeras horas/días tras el inicio del cuadro, por eso, el diagnóstico de PA es clínico, utilizándose el TC cuando tiene criterios de gravedad o mala evolución. La causa más frecuente de pancreatitis crónica es el abuso de alcohol. PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS CRÓNICA

• Glándula aumentada de tamaño •Afectación inflamatoria de la celda pancreática • Colecciones peri y pancreáticas • Líquido libre • Trombosis del eje esplenoportal • Hipocaptación de la glándula pancreática en relación a necrosis

• Glándula disminuida de tamaño • Dilatación del Wirsung • Calcificaciones

NECROSIS PANCREÁTICA

Pseudoquiste pancreático: colección líquida de líquido pancreático encapsulada por un tejido fibrosos, originada por la licuefacción de la necrosis del tejido visceral que se produce tras un brote de PA.

NEOPLASIA PANCREÁTICA El adenocarcinoma de páncreas es la neoplasia pancreática más frecuente. La TC se utiliza para valora su resecabilidad y estadificación perioperatoria. El 60% se localizan en cabeza pancreática ocasionado ictericia por obstrucción biliar. Típicamente se manifiesta como una masa hipodensa.

4.6. PATOLOGÍA HEPÁTICA La ecografía es una técnica de alta rentabilidad en el estudio del parénquima hepático. Para la catalogación de masas hepáticas, utilizaremos en TC con contrate IV y estudio dinámico con RM hepática con gadolinio.

ESTEATOSIS HEPÁTICA Se define como la infiltración grasa del parénquima hepático. En ecografía aumento de ecogenicidad hepática (parénquima hiperecogénico respecto al bazo o a la cortical renal). En ocasiones se observan áreas hipoecoicas en relación a áreas de parénquima respetado ( esteatosis parcheada).

CIRROSIS Los objetivos del diagnóstico por imagen del hígado cirrótico son tres:  



Reconocer los cambios morfológicos característicos: superficie nodular, con hipertrofia del lóbulo caudado y ensanchamiento del hilio hepático así como ascitis Estudiar la vascularización intra y extrahepática (posible trombosis del eje esplenoportal) y valorar si hay o no hipertensión portal: los signos de HTP son la presencia de esplenomegalia la presencia de varices (derivación vascular colateral portosistémica). Detectar si hay carcinoma hepatocelular: lesiones nodulares hipervasculares.

HEPATOCARCINOMA

SIN CONTRASTE

FASE ARTERIAL

FASE PORTAL

VGE HEPATOCARCINOMA

OTRAS LESIONES HEPÁTICAS 

 



Hemangioma: es el tumor benigno más frecuente y suele diagnosticarse de forma incidental. En ecografía son lesione bien definidas e hiperecogénicas. En TC y RM con contraste, tiene un comportamiento típico de captación nodular precoz periférica y relleno progresivo posterior hacia el centro. Hiperplasia nodular focal: presenta cicatriz central típica. Tras la administración de contraste capta de forma precoz y la cicatriz tiene una captación más lenta. Adenomas: típica de mujeres con toma de ACO e hígados esteatósicos. Es característico su comportamiento en RM que pierden intensidad de señal en fuera de fase respecto a la secuencia fase. Tiene un realce rápido y transitorio en fase arterial. Metástasis: son las lesiones hepáticas más frecuentes. Tiene un comportamiento variable y un aspecto típico en diana.

METÁSTASIS

ADENOMA

Fase HEMANGIOMA

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Fase arterial



Fuera de fase

Fase portal

Quiste hidatídico: se presenta como una masa multiloculada, predominantemente quística, con calcificaciones. Puede abrirse a la vía biliar ocasionado ictericia.

4.7. PATOLOGÍA RENAL La técnica de elección para la mayoría de las patologías renales es la ecografía. El TC se utiliza fundamentalmente ante la sospecha de neoplasia renal para confirmar y ver su extensión. Para valorar la vía urinaria realizamos un uroTC o lo que es lo mismo TC abdominal con contraste iv en fase de eliminación renal. Si realizamos TC y que remos ver litiasis debemos hacer TC sin contraste, para poder diferenciar la litiasis de la alta densidad del contraste.

PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA Es la patología renal más frecuente. Una litiasis urinaria ocasiona una obstrucción y provocará hidronefrosis por encima de la misma. En este caso la primera prueba a realizar es una radiografía simple de abdomen, en la que visualizaremos una imagen de densidad calcio proyectada sobre los riñones o sobre uréteres, o podremos descartar por ejemplo la presencia de litiasis coraliforme. En ecografía, observaremos una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior en relación a litiasis e hidronefrosis, variable según el grado de obstrucción ( se describen 4 grados, el primero se corresponde con una mínima ectasia de la pelvis renal y el último en el que habrá una marcada dilatación pieloureteral con adelgazamiento de la cortical renal).

QUISTES RENALES Los quistes renales son un hallazgo muy frecuente. Los simples son aquellos que no presentan contenido, ni tabiques ni calcificaciones. Los complejos se clasifican según Bosniak en función de éstas características mencionadas. En ecografía son lesiones anecoicas y con refuerzo posterior. En TC son masas redondeadas, bien definidas e hipodensas con valores de atenuación agua. La poliquistosis renal es un trastorno hereditario que radiológicamente se caracteriza por múltiples quistes renales bilaterales.

PATOLOGÍA INFECCIOSA La Pielonefritis aguda es la infección del parénquima renal. El manejo se basa en la sospecha clínica y tratamiento antibiótica. Si no mejora tras 72 horas de tratamiento y presenta algún criterio de gravedad como insuficiencia renal, monorreno, leucopenia… se realizará ecografía renal para descartar causa obstructiva o litiasis subyacente. En los casos más graves se pueden observar alteraciones focales de la ecogenicidad renal y en TC zonas de hipocaptación en relación a nefritis focal.

PATOLOGÍA TUMORAL El carcinoma de células renales constituye el 90% de los tumores sólidos del riñón. Se observan como masas hipervasculares y heterogéneas. El manejo inicial es con ecografía, para confirmar para distinguir entre masa sólida o quística, y posteriomente se realiza TC abdomen para confirmarlo.

4.8. PATOLOGÍA INTESTINAL LUMINOGRAMA NORMAL EN RADIOGRAFÍA Patrón aéreo normal: distribución de gas normal en marco cólico y mínima cantidad de gas en las asas de intestino delgado. Calibre normales máximos: intestino delgado (3cms), colon transverso (6cms) y ciego (9cms) El aire INTRALUMINAL es normal salvo que tenga una localización anormal o lo veamos en gran cantidad. El aire EXTRALUMINAL siempre es patológico.

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO La causa más frecuente de abdomen agudo por oclusión mecánica del intestino delgado (ID) son las ADHERENCIAS O BRIDAS por cirugías previas (MIR 07-08 y 05-06). Los hallazgos radiológicos son:   

Dilatación de asas intestinales proximales a la obstrucción Disminución o ausencia de gas y materia fecal en colon Las asas llenas en líquido se manifiestan con varios signos: niveles hidroaéreos, patrón en escalera, patrón en collar de perlas o de cuentas.

Un caso característico de obstrucción de ID es el íleo biliar, íleo mecánico debido al paso de un cálculo a la luz intestinal que provoca obstrucción más frecuente de yeyuno e íleon. Veremos aerobilia y un cálculo enclavado en la luz intestinal.

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO La obstrucción de intestino grueso (IG) es menos frecuente que la de ID, y las causas más frecuentes son neoplasias, diverticulitis o vólvulos. Los hallazgos de la radiografía van a depender de si la válvula ileocecal es o no competente. Además podremos intuir el nivel de la obstrucción, ya que si es en colon ascendente, se dilatará exclusivamente el ciego; si es de sigma, de dilata colon ascendente, transverso y descendente. 

Válvula competente: dilatación de todo el colon, en especial de ciego, con ausencia de gas en ID, niveles y ausencia de gas y heces distal.

 Válvula incompetente: distensión de todo el colon e ID con escasa dilatación cecal.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR La diverticulosis es la presencia de divertículos fundamentalmente en colon, y más concretamente en sigma. Los divertículos traducen la herniación de la mucosa y submucosa a través de pequeños defectos producidos en la muscular por la entrada y salida de los vasos sanguíneos. Los divertículos son más comunes en sigma, aunque pueden localizarse en cualquier parte del intestino.

DIVERTICULOSIS

La diverticulitis aguda es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular y consiste en la inflamación y perforación diverticular como resultado de la obstrucción del cuello diverticular por impactación fecal. El cuadro típico clínico es fiebre, leucocitosis y dolor en fosa ilíaca izquierda (lo más frecuente). La técnica de elección es el TC abdominal con contraste, en la que se observará afectación inflamatoria de la grasa peridiverticular, con o sin absceso y engrosamiento de la pared del colon afectado.

CARCINOMA COLORRECTAL La técnica diagnóstica de elección es la colonoscopia. La TC es útil para el diagnóstico de extensión de la enfermedad (sobre todo la presencia de metástasis hepáticas y adenopatías sospechosas. En la actualidad para el cáncer de recto, también de realiza RM de la zona del tumor para la estadificación locorregional.

CA COLON

ÍLEO PARALÍTICO El íleo adinámico es la detención del tránsito intestinal sin que exista obstrucción mecánica que lo justifique, ya que se trata de un problema funcional. Se etiología es variada: cirugía abdominal, peritonitis, fármacos, trastornos hidroelectrolíticos… En radiografía observaremos retención de gran cantidad de líquido y gas tanto en estómago como en ID e IG, con niveles hidroaéreos y presencia de gas distal.

Para distinguirla de la obstrucción de delgado podemos hacer radiografías seriadas en el tiempo: en el íleo paralítico las asas no modifican su posición (“están paradas”) y en la obstrucción las asas variarán su morfología (porque hay peristaltismo de lucha).

Hay una forma característica que es el Síndrome de Ogilvie, que se da en pacientes mayores con alteraciones hidroelectrolíticas y otros procesos médicos intercurrentes. Se caracteriza por una dilatación generalizada de todo el colon.

ISQUEMIA MESENTÉRICA La isquemia mesentérica aguda es una de las urgencias abdominales con por pronóstico, siendo su mortalidad del 60-80%. El diagnóstico es difícil porque los síntomas son inespecíficos. La técnica indicada para confirmar la sospecha clínica es la TC abdominal con contraste intravenoso. Loa hallazgos más frecuentes que se observarán en TC serán un defecto de repleción en bifurcación o en tronco de arteria mesentérica superior, dilatación de asas llenas de líquido, engrosamiento de las paredes de las asas afectadas, así como hipo o hipercaptación parietal de las mismas. Otros signos son la neumatosis de la pared del asa (pero no es patognomónico), gas portal, neumoperitoneo, ascitis y edema mesentérico.

NEUMATOSIS

GAS PORTAL

PERFORACIÓN INTESTINAL La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de víscera hueca, fundamentalmente la perforación de úlcera duodenal. Podemos ver pequeños neumoperitoneos en radiografía PA de tórax, es el signo de la cúpula, el la que el gas extraluminal se dispone inmediatamente por debajo del diafragma. Cuando el neumoperitoneo es importante podemos ver algunos signos típicos como el signo de

Riegler o de la pared externa o de la doble pared, que se debe a la presencia de aire a ambos lados de la pared intestinal, lo que permite visualizarla, siendo lo normal no poder hacerlo.

5.1. ANATOMÍA TC CRANEAL NORMAL

5.2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en el mundo occidental. La manifestación clínica del ataque cerebrovascular agudo (ictus) consiste, principalmente, en un déficit neurológico de instauración aguda, que se puede clasificar en dos grandes grupos en función de su origen: isquémico o hemorrágico. La TC cráneo sin contraste iv es el estudio fundamental para distinguirlos.

ICTUS ISQÚEMICO La técnica de imagen de elección es la TC craneal. En las primeras horas de un ictus isquémico suele ser normal. En ocasiones podemos observan signos indirectos e incipientes de infarto cerebral agudo como hiperdensidad de la arteria del territorio afectado, pérdida de diferenciación entre sustancia blanca y gris, disminución de surcos y borrosidad del núcleo lenticular. En los infartos extensos puede verse en el interior de esta área hipodensa, imágenes hiperdensas de pequeño tamaño y morfología giral , en relación a perfusión de lujo.

En la fase subaguda y crónica la hipodensidad se irá haciendo más marcada e indica que el tejido no recuperable. La transformación hemorrágica, que ocurre con mayor frecuencia entre el segundo y tercer día postinfarto, se debe a reperfusión del tejido isquémico y aparecerá en la TC como un área hiperdensa sobre el tejido infartado hipodenso.

En los servicios de Urgencias que tiene establecido el protocolo de código ictus, se realiza un TC craneal sin contraste y un TC perfusión, que nos mostrará el área de isquemia y de penumbra (tejido recuperable), pronóstico para la trombolísis. Además suele acompañarse de un angioTC de troncos supraaórticos para valorar la permeabilidad de los vasos, placas de ateroma u otros procesos (disección carotídea).

Aunque no se suele realizar de forma urgente, la RM cerebral aporta una gran sensibilidad para identificar áreas isquémicas, pudiendo diferenciar los infartos agudos de otros con la secuencia de difusión (restricción de la difusión).

INFARTO DE ACA IZQUIERDA

SIGNOS PRECOCES ACM DERECHA

INFARTO DE ACP IZQUIERDA

INFARTO DE ACM

ICTUS HEMORRÁGICO O HEMORRAGIA CEREBRAL El ictus hemorrágico representa aproximadamente un 15% de todos los ictus y se clasifica de acuerdo con el lugar en el que asienta, como hemorragia intracerebral (HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA). HEMORRAGIA INTRACEREBRAL En la TC que es la prueba de elección se observa una lesión de alta atenuación en relación al parénquima cerebral circundante. Su apariencia radiológica cambiará con su tiempo de evolución (debido a la hemoglobina). Su localización nos orientará hacia la etiología: ETIOLOGÍA

LOCALIZACIÓN

HTA: rotura de pequeños aneurismas en las arterias lenticuloestriadas (Charcot-Brouchard)

Hemorragias profundas en ganglios de la base (putamen y caudado)

Angiopatía amiloide

Hemorragias recurrentes lobular, en la sustancia blanca subcortical y + raro en cerebelo

Malformaciones vasculares

Malformaciones arteriovenosas, fístulas durales y angiomas cavernosos.

Coagulopatías: típico encontrar niveles líquidolíquido y hematomas de gran tamaño

En cualquier localización aunque son frecuentes supratentoriales

Transformación hemorrágica de un ictus isquémico

En el seno de un infarto

Tumores: los que + sangran glioblastomas, oligodendrogliomas y las metástasis de melanoma, hipernefroma, cociocarcinoma y carcinoma de tiroides.

Hemorragias complejas y atípicas por mezcla de tejido tumoral y necrosis.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Constituye entre un 2-5% de los ictus, y es la consecuencia de sangrado en el espacio subaracnoideo. Más frecuente en mujeres. Se presenta como una cefalea brusca, muy intensa, asociada a rigidez de nuca, que puede seguirse de trastornos del nivel de conciencia y déficits focales. Ante la sospecha de HSA la técnica de elección es TC craneal sin contraste IV, que mostrará característicamente sangre hiperdensa en las cisternas basales u otros espacios subaracnoideos normalmente ocupados por LCR. La TC también pone de manifiesto el edema cerebral o la hidrocefalia secundaria a la hemorragia.

La causa más frecuente de HSA es de origen traumático. En este caso la sangre generalmente se localiza en los sucos superficiales de la convexidad, adyacente a una fractura craneal o a un área de contusión. Las principal causa de HSA no traumática es la secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral (85% casos). La mayoría de éstos aneurismas se originan en el polígono de Willis y en la bifurcación de la arteria cerebral media, por lo que la sangre generalmente se distribuye en las cisternas basales y en las cisuras de Silvio. Tiene una alta tasa de resangrado en las primeras 24 horas y sus principales complicaciones son la hidrocefalia y la isquemia por vasoespasmo.

En cuanto al manejo de la HSA:

5.3.TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO La técnica de elección es el TC craneal sin contraste iv. Son hallazgos frecuentes los hematomas subdurales y epidurales, AMBOS LESIONES EXTRAAXIALES. HEMATOMA

SUBDURAL

EPIDURAL

ORIGEN

Venoso (rotura venas corticales)

Arterial (arteria meníngea media)

FORMA

Semiluna

Biconvexa

LOCALIZACIÓN

Frontotemporal + frec

Temporal + frec

TC

Semiluna hiperdensa subdural

Lenta hiperdensa epidural

Cruza suturas

No cruza suturas

No cruza línea media

Puede cruzar línea media

Somnoliento desde momento lesión

Intervalo lúcido

PRESENTACIÓN

EPIDURAL

SUBDURAL

5.4. NEOPLASIAS

SUPRATENTORIALES

PEDIATRICOS

INFRATENTORIALES

Astrocitoma

Astrocitoma pilocítico infantil

PNET

PNET(meduloblastoma)

DNET

Ependimoma

Ganlioglioma Xantoastrocitoma pleomórfico

ADULTOS

METÁSTASIS++

METÁSTASIS ++++

Gliomas

Hemangioblastoma

Pueden cruzar la línea media: GBM, meningioma y linfoma. Tumores múltiples: lo más frecuente son las metástasis. Otros: meningioma y schwannomas en la Neurofibromatosis tipo II, linfoma o el glioblastoma multicéntrico.

METÁSTASIS

Las metástasis son lesiones ocupantes de espacio que producen edema moderado (digitiforme), en TC se visualizan hipodensas y la mayoría captan contraste mostrando un patrón sólido o anular. Tienden a localizarse en la unión entre sustancia blanca y gris y pueden sangrar.

GLIOMAS Son la neoplasias primarias intraaxiales más frecuentes. En TC craneal se observa una lesión bien definida, sin realce, con mínimo edema perilesional en los de bajo grado. Conforme aumenta el grado de malignidad del astrocitoma, observaremos una lesión de bordes imprecisos, realce irregular, necrosis central y edema perilesional.   

Astrocitoma pilocítico: masa quística con nódulo mural en su interior, localizada en cerebelo de un niño. Hemangioblastoma: la misma apariencia del astrocitoma pilocítico en el adulto. Glioblastoma multiforme: necrosis intramural, realce anular y efecto masa. Es infiltrante.



Oligodendroglioma: heterogéneo, con áreas aólido-quísticas, con tendencia a calcificar y a sangrar. No suele producir edema.

GLIOMA DE BAJO GRADO

OLIGODENDROGLIOMA

NEOPLASIAS EXTRAAXIALES Incluyen todas las neoplasias que nacen de las meninges, vainas de las raíces nerviosas, hipófisis, interior de los ventrículos y el cráneo. MENINGIOMA Es el tumor intracraneal primario no glial más frecuente y el tumor extraparenquimatoso más frecuente en el compartimento supratentorial en el adulto. En la fosa posterio es el segundo tumor extraparenquimatoso más frecuente después del schwannoma. Las localizaciones más frecuentes son:

Radiológicamente son tumores de márgenes bien definidos que suelen presentar una base amplia de implantación en la duramadre. En la TC sin contraste se muestran discretamente hiperdensos respecto

al parénquima. En el 20-25% calcifican. Pueden provocar lesión en el hueso adyacente.. con contraste presenta realce intenso y homogéneo. El signo de la cola dural (captación meníngea lineal que se extiende a la periferia de la tumoración) es altamente sugestivo pero no específico de meningioma.

SCHWANNOMA: TUMOR DE LA VAINA NERVIOSA Son los segundos tumores extraaxiales más frecuentes y los más frecuentes en el compartimento infratentorial. Suelen afectar a nervios sensitivos más que a nervios motores. El más conocido es el Schwannoma vestibular o neurinoma del acústico, tumoración más frecuente del ángulo pontocerebeloso. Cuando son bilaterales constituyen criterio diagnóstico de la neurofibromatosis tipo II.

TUMORES DE LA REGIÓN SELAR



Adenomas hipofisarios: son los tumores intraselares más frecuentes. La técnica de elección es la RM, sin embargo para valorar la presencia de calcificaciones o la remodelación/destrucción ósea usaremos la TC. Si son menores de 1 cm serán microadenomas y si son mayores, macroadenomas. Los maccroadenomas típicos dan la imagen en muñeco de nieve.



Craneofaringiomas: se localizan frecuentemente en la región selar . Se estudia con RM y TC. Tiene tres características típicas: calcifican (80%), componete quístico y realce tras la administración de contraste del componente sólido.

5.5. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES: ESCLEROSIS MÚLTIPLE La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante idiopática más frecuente en la práctica clínica. Presenta un curso crónico y progresivo y se caracteriza por la presencia de áreas de inflamación, desmielinización, pérdida axonal y gliosis diseminadas por SNC. Los brotes son la expresión clínica del desarrollo de lesiones focales inflamatorio-desmielinizantes, mientras que la remisión se explica por la resolución de la inflamación, la remielinización y la aparición de mcanismos compensadores. Generalemnte existen más lesiones cuando más avanzada está la enfermedad, pero el número y tamaño de las lesiones no guarda necesariaemnte relación con la gravedad clínica. Los criterios diagnósticos de la EM se basan en la diseminación en el espacio y en el tiempo. El estudio de elección es con RM, ya que la TC tiene baja sensibilidad: las lesiones serán hipo/isointensas en T1 e hiperintensas en T2. La captación de gadolinio 8realce periférico incompleto) se relaciona histológicamente con la fase inflamatoria del desarrollo lesional. Típicamente tiene una morfología ovoide con el eje mayor perpendicular al eje anteroposterior de los hemisferios cerebrales.

Las lesiones pueden aparecer en cualquier zona del encéfalo y médula espinal, distribuyéndose sobre todo por sustancia blanca periventricular (sobre todo posterior), el cuerpo calloso, la sustancia blanca yuxtacortical y el parénquima infratentorial.

3 meses

Recordad…

5.6. HIDROCEFALIA. DEMENCIAS Las hidrocefalias se definen en la actualidad como una dilatación ventricular producida a expensas de una reducción de los espacios subaracnoideos que se produce como consecuencia de un aumento de gradiente de presión transcortical. La más frecuente en la práctica clínica es la hidrocefalia a presión normal o crónica del adulto, que no tiene causa obstructiva. Es una causa importante de demencia en el paciente anciano y clásicamente se manifiesta con la triada de demencia, apraxia de la marcha de inicio precoz e incontinencia urinaria. Lo que hace importante a esta patología es que la derivación ventricular puede mejorar la sintomatología. El estudio de elección es la TC y en ocasiones en difícil distinguir entre hidrocefalia y atrofia difusa cerebral.

ANTE DILATACIÓN DEL SISTEMA VENTRICULAR DEBEMOS DISTINGUIR ENTRE HIDROCEFALIA

ATROFIA DIFUSA

Reducción de espacios subaracnoideos

Pérdida de tejido cerebral

Dilatación de las astas frontales de los ventrículos laterales y tercer ventrículo con mofología esférica es típico. Índice de Evans: patológico por encima de 0.30 pero no sirve aisladamente. Es un marcador de dilatación ventricular: distancia interastas frontales

Tamaño de los surcos desproporcionado para el tamaño de los ventrículos

dividido por el diámetro biparietal en atrios

En la convexidad los surcos apenas tiene LCR

En la convexidad persisten los surcos con LCR

Las hidrocefalias se clasifican en dos grandes grupos según el nivel de obstrucción: 

Interna o no comunicante: existe un obstáculo al flujo normal de LCR, por lo que los ventrículos dilatados son los proximales a la obstrucción. Ej. Estenosis del acueducto de Silvio.



Externa o comunicante: la circulación de LCR está bloqueada en las cisternas pedunculares, lo que impide la correcta reabsorción de LCR a nivel de las granulacioes subaracnoideas o hay hiperproducción de LCR. SIEMPRE SERÁ TRIVENTRICULAR.

5.7. HERNIACIÓN CEREBRAL Una herniación intracraneal es el desplazamiento mecánico de cerebro, LCR y vasos desde un compartimento intracraneal a otro, teniendo en cuenta que dichos compartimentos viene definidos por las particiones durales. Son la consecuencia secundaria más frecuente de las masas craneales expansivas y sus consecuencias y gravedad dependen tanto de factores anatómicos como de la rapidez e intensidad del efecto masa. Cada herniación puede producir un tipo específico de infarto y el grado de herniación se relaciona con la evolución funcional del paciente.

 



Herniación uncal: colapso del asta temporal y de la cisterna ambiens homolateral a la lesión expansiva. Se puede asociar a infartos de ACP y arteria carotídea anterior. Herniación subfalcial: desplazamiento de la totalidad o parte del giro cingular por debajo de ja hoz y por encima del cuerpo calloso, asociando colapso del ventrículo homolateral y dilatación del contralateral. Asocia excepcionalmente infarto de ACM.

Herniación transtentorial: desplazamiento caudal de ambos lóbulos temporales y del tronco.

Aprovechamos para mencionar la malformación de Chiari tipo I que se caracteriza por las presencia de una fosa posterior displásica, lo que condiciona que las estructuras infratentoriales no tengan suficiente espacio y que las amígdalas cerebelosas desciendan a través del agujero magno.

Hallazgos característicos

Hallazgos frecuentes

Malformaciones asociadas

Descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen magno más de 5 mm

Hidrocefalia

Estenosis del acueducto

Fosa posterior de pequeño tamaño

Siringomielia

Alteración de la charnela (platibasia, invaginación basilar)

5.8. PATOLOGÍA INFECCIOSA La presencia de un proceso infeccioso en el SNC constituye generalmente una emergencia médica que suele tener elevada morbimortalidad. El estudio por imagen puede ser de gran utilidad para instaurar un tratamiento precoz. La RM es la principal técnica para el estudio de la enfermedad infecciosa del SNC. No obstante, la TC se emplea en aquellos casos en los que la RM no está disponible.

ABSCESO CEREBRAL Se suele producir por diseminación hematógena a partir de un foco infeccioso primario. La localización más frecuente es la unión coticosubcortical del territorio de distribución de la arteria cerebral media. Los abscesos pueden ser único o múltiples. Es característica (si bien no patognomónica) la imagen en captación en anillo tras la administración de contraste (diagnóstico diferencial con las metástasis, y se hace mediante RM con secuencias en difusión ya que los abscesos restringen en difusión y las metástasis no).

ENCEFALITIS La más típica es la encefalitis límbica, causada por VHS 1. En TC no se observan hallazgos en las fases precoces normalmente. Conforme evoluciona, se observará hipoatenuación y discreto efecto masa en ínsula y lóbulos temporales. La RM tiene mayor sensibilidad, mostrándose las lesiones en las localizaciones descritas hiperintensas en T2 e hipointesas en T1.

OTRAS PATOLOGÍAS 

Toxoplasmosis: más frecuente en VIH+. Tras la administración e contraste, presenta realce anular.



Leucoencefalopatía multifocal progresiva: infección por virus JC. En RM hiperintensidades en la sustancia blanca, localizadas con mayor frecuencia en lóbulo parietal, que no suelen realzar con contraste.



Vamos a introducir en este apartado su por frecuencia de afectación en VIH+ (segunda causa de masa focal en SNC tras el toxoplasma) el linfoma no Hodgkin primario del SNC. Se da también en otras causas de inmunosupresión. En TC se manifiesta como lesiones profundas, únicas o múltiples, dedistribución periventricular o en ganglios de la base, con realce homogéneo o en anillo trasla administración de contraste.

5.9. PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR Un gran número de procesos patológicos de naturaleza congénita malformativa, degenerativa, infecciosa o tumoral puede ser responsable de una lesión de la médula espinal. La técnica de imagen de elección para el estudio de las mismas en la RM.

HERNIA DISCAL Consiste en la protusión del núcleo pulposo a través del anillo fibroso del disco intervertebral. Se clasifican en función de su localización:

HERNIACIÓN FOCAL

SECUESTRO: Un fragmento del disco se introduce en el canal raquídeo

MIGRACIÓN : Parte del disco se introduce en el canal raquídeo

PROTUSIÓN DISCAL

PATOLOGÍA INFECCIOSA RAQUIMEDULAR Las infecciones de la columna y médula espinal son debidas generalmente a diseminación hematógena de un proceso infeccioso a distancia, habitualmente aparato urinario o respiratorio y más raramente como complicación de un proceso instrumental o quirúrgico discovertebral. Las formas más comunes de afectación inflamatoria-infecciosa son:   

Osteomielitis vertebral y discitis: espondilodiscitis piógena, discitis, espondilodiscitis granulomatosa (TBC, brucelosis). Absceso epidural y subdural espinales Meningitis espinal, mielitis infecciosas, absceso medular.

ESPONDILODISCITIS El agente más frecuente es el Staphylococcus aureus. En la espondilodiscitis piógena típica del adulto existe afectación de plataformas vertebrales y del disco intervertebral. La mayoría de las infecciones del disco son secundarias a una extensión directa desde una espondilitis, excepto en niños, que al tener una intensa vascularización de las plataformas vertebrales pueden presentar discitis de entrada como foco primario. La radiografía puede ser normal al inicia, apreciándose conforme evoluciona disminución de la altura discal, mala definición de plataformas vertebrales y destrucción ósea. La RM será la técnica de elección, ya que permite valorar la evolución de la infección y la respuesta al tratamiento. Veremos alteración de la intensidad de señal del disco (hipointenso en T1 e hiperintenso en T2), reducción de la altura del espacio discal, captación de contraste del disco, extensión a tejidos adyacentes, paravertebral y epidural.

ESPONDILITIS TUBERCULOSA Tiene unas características típicas:    

Curso crónico de meses que puede simular un proceso neoplásico Inicio en el borde anterior de la plataforma vertebral superior Puede extenderse a otros cuerpos vertebrales sin afectar a los discos intervertebrales Puede acompañarse de grandes abscesos paravertebrales

METÁSTASIS VERTEBRALES La compresión medular originada por metástasis suele ocurrir en la región dorsal. Los tumores primarios más frecuentes son pulmón, mama y próstata.

MIELOMA Es importante distinguir esta enfermedad de las metástasis. El mieloma múltiple se manifiesta en forma de lesiones líticas, de bordes bien definidos. Pueden dar fracturas patológicas, osteopenia difusa vertebral con aplastamientos vertebrales. Al igual que las metástasis, afecta a la cavidad medular del esqueleto axial.

6.1. FRACTURAS Hay que distinguir entre fracturas traumáticas y patológicas( patología de base). Los signos radiográficos de fractura se basan en: valorar la continuidad de las corticales, interrupción de las trabéculas o líneas radiodensas que atraviesan el hueso.

Algunos ejemplos de fracturas patológicas

6.2. TUMORES