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RELACION DE ANEXOS ANEXO N° 1

FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL - COMBUSTIBLE

ANEXO N° 2

FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL - SERVICIOS

ANEXO N° 3

CONTENIDO DE REQUERIMIENTO DE APOYO A LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL - COMBUSTIBLE

ANEXO N° 4

CONTENIDO DE REQUERIMIENTO DE APOYO A LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL – SERVICIOS

ANEXO N° 5

DATOS DE CAMPO Y CARACTERÍSTICAS DE MAQUINARIA Y CONSUMO

ANEXO N° 6

PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO

ANEXO N° 7

PLANILLA DE METRADOS

ANEXO N° 8

MODELO DE ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA

ANEXO N° 9

ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL PROVEEDOR

ANEXO N° 10 ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A LA ENTIDAD EJECUTORA ANEXO N° 11 CONTENIDO DEL INFORME FINAL – COMBUSTIBLE ANEXO N° 12 CONTENIDO DEL INFORME FINAL – SERVICIOS ANEXO N° 13 DECLARACIÓN JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS ANEXO N° 14 DIAGRAMA DE ATENCION DE EMERGENCIA VIAL - COMBUSTIBLE

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ANEXO N° 1 – combustible FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL N°______-20___-MTC/21.______ 1.

Datos Generales Dpto.:

Prov.:

Distrito

RUTA:

Departamental o Regional

Vecinal o rural o Rural

FECHA DEL EVENTO OCURRIDO: EVENTO OCURRIDO: PROGRESIVA (S): FECHA DE REPORTE: TRANSITO: 2.

Restringido

MET. EST.

3.

Entidad Ejecutora:

4.

Recursos que aportará la Entidad Ejecutora:

5.

Interrumpido

Datos específicos ACTIVIDADES A EJECUTAR:

DESCRIPCIÓN

UNIDAD

Tractor oruga

HM

Tractor neumático

HM

Volquete

HM

Retroexcavadora

HM

Cargador Frontal

HM

Camioneta

HM

CANTIDAD

UNIDAD

ENTIDAD

Recursos con que apoyará PROVÍAS DECENTRALIZADO: DESCRIPCIÓN

Petróleo Bio Diesel B5

UNIDAD

CANT.

P.U (Puest o en obra)

COSTO TOTAL

Gl.

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE UNIDAD ZONAL

ENTIDAD EJECUTORA

ANEXO N° 2 – Servicio www.proviasdes.gob.pe | Jr. Camaná 678 – Pisos del 7 al 12 –Lima 01 Central Telef

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FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL N°______-20___-MTC/21.______ 1.

Datos Generales Dpto.:

Prov.:

Distrito

RUTA:

Departamental o Regional

Vecinal o rural o Rural

FECHA DEL EVENTO OCURRIDO: EVENTO OCURRIDO: PROGRESIVA (S): FECHA DE REPORTE: TRANSITO: 2.

Restringido

Interrumpido

Datos específicos MET. EST. 1000

ACTIVIDADES A EJECUTAR: Limpieza de Derrumbes

3.

Entidad Ejecutora: PROVIAS DESCENTRALIZADO

4.

Actividad del Servicio: ACTIVIDADES

UNIDAD

CANTIDAD

UNIDAD M3

PRECIO UNITARIO

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE UNIDAD ZONAL

ENTIDAD EJECUTORA

ANEXO N° 3 – combustible www.proviasdes.gob.pe | Jr. Camaná 678 – Pisos del 7 al 12 –Lima 01 Central Telef

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CONTENIDO DEL EXPEDIENTE DEL REQUERIMIENTO DE APOYO A LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL

1. FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL, suscrita por el Jefe de la Unidad Zonal y la entidad ejecutora, Anexo N° 1 2. MEMORIA DESCRIPTIVA, descripción de la ocurrencia del evento de Emergencia Vial, tipo de atención a realizarse y sus antecedentes 3. HOJA DE CALCULO DE HORAS MAQUINA Y COMBUSTIBLE, en función a la planilla de metrados de campo(Anexo 7) y al equipo mecánico a utilizar, Anexo N° 5 4. PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE COMBUSTIBLE, de acuerdo al formato descrito en el Anexo N° 6 5. DECLARACION JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS Anexo Nº 13 6. INDAGACIONES DEL MERCADO (Cotizaciones), informe realizado por el administrador o quien designe el Jefe de la Unidad Zonal, con las cotizaciones(cotización: Alcanza quien presenta el expediente) del precio unitario de combustible en la zona más cercana a la ocurrencia de la Emergencia Vial, Determinándose el Costo Referencial del valor de la adquisición de combustibles y lubricantes puestos en la zona de atención de la emergencia vial 7. ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA, de acuerdo al formato descrito en el Anexo N° 8 8. PANEL FOTOGRÁFICO 9. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE EMERGENCIA

ANEXO N° 4 – Servicio

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CONTENIDO DEL EXPEDIENTE DEL REQUERIMIENTO DE APOYO A LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL

1. FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL, suscrita por el Jefe de la Unidad Zonal y la entidad ejecutora, Anexo N° 2 2. MEMORIA DESCRIPTIVA, descripción de la ocurrencia del evento de Emergencia Vial, tipo de atención a realizarse y sus antecedentes 3. PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DEL SERVICIO, de acuerdo al formato descrito en el Anexo N° 6 4. DECLARACION JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS Anexo Nº 13 5. PANEL FOTOGRÁFICO 6. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE EMERGENCIA

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ANEXO N° 5 – combustible DATOS DE CAMPO Y CARACTERÍSTICAS DE MAQUINARIA Y CONSUMO CARRETERA:

TRABAJOS A EJECUTAR

UNDIDAD.

PES O Kg.

RENDIMIENTO

CAPACIDAD

MAQUINARIA A UTILIZAR

POTENCIA HP

CANTIDAD

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

METRADO A EJECUTAR

HORAS MAQUINACONSUMO (CANTIDAD)

COMBUSTIB LE PETROLEO DIESEL

CANTID AD

UND.

H.M

GAL/H. M

1 CAMIÓN VOLQUETE 1 CISTERNA DE AGUA RODILLO LISO VIBRAT. 1 AUTOP. CARGADOR SOBRE 1 LLANTAS TRACTOR SOBRE 1 LLANTAS 1 MOTONIVELADORA TOTAL REND.: Rendimiento de la maquinaria, de la tabla de rendimientos para los diferentes tipos de trabajo y material; y para diferentes regiones. Para el volquete, el rendimiento se sugiere calcular, según la distancia a los DME y estimando las velocidades de ida (Cargado) y vuelta (Sin carga). METRADO A EJECUTAR: Según datos de campo (Metrado de derrumbe, huayco, erosión, etc.). Anexo N° 7 H.M.: Horas máquina, resultado de la división del metrado a ejecutar entre el rendimiento. GAL./H.M.: Consumo promedio de combustible de cada maquinaria (En función del tipo de máquina, trabajo a realizar, material y de la zona). Combustible (GAL.): Resultado de la multiplicación de la cantidad de horas máquina utilizadas por el consumo de dicha maquinaria (Tabla). Nota. Es opcional usar hojas de cálculo diversas para calcular los metrados, ésta es solo una hoja de cálculo sugerida.

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(GLS.)

ANEXO N° 6 PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO (En base a precio cotizado)

CARRETERA: ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

ITEM

DESCRIPCIÓN

3.00

BIENES Y SERVICIOS

23.00

Combustible

Petróleo BIODIESEL B5

METRADO UND. Cantidad

P.U

COSTO PARCIAL TOTAL (S/.)

Gal.

TOTAL

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ANEXO N° 7 PLANILLA DE METRADOS (Se llena en campo)

CARRETERA: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ACTIVIDAD: ___________________________________________ Progresiva Inicial Final

Ancho Promedio

Longitud (ML)

Altura (ML)

Volumen (M3)

TOTAL :

Elaborado por: _________________________________ Cargo: ________________________________________

Firma: __________________

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ANEXO N° 8 MODELO DE ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA

Combustible – Servicio ACTA DE APOYO N°_____20___-MTC/21-_____ Conste por el presente documento, el Acta de Apoyo que suscriben, de una parte el ___________________ ______________________________, Jefe de la Unidad Zonal____________________ del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con D.N.I. N° _________________, con domicilio legal en la ciudad de __________ ________________________________________ en adelante la Unidad Zonal, en representación del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, y de otra parte el Señor_____________________________________, con D.N.I N°_______________ en representación del Gobierno Regional / Gobierno Local _____________ ______________, con domicilio legal en la ciudad de _____________________________, en adelante LA ENTIDAD EJECUTORA, bajo los términos y condiciones siguientes: CONSIDERANDO: Que, ante las situaciones de Emergencia Vial que se presentan en las rutas de la Red Vial Departamental o Regional, Vecinal o rural o Rural del país; se tiene previsto apoyar a los gobiernos regionales y gobiernos locales, en la atención de las emergencias viales que permitan la recuperación de la transitabilidad de dichas rutas mediante la asignación de combustibles, en conformidad con los objetivos específicos del PROVÍAS DESCENTRALIZADO. Por lo que la OFICINA ZONAL, se compromete a:



Realizar la adquisición de combustible, de acuerdo a los procedimientos y plazos normados por la Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado, en las cantidades establecidas en la Ficha de Reporte de Emergencia Vial.



Facilitar a la ENTIDAD EJECUTORA, mediante Acta de Transferencia, el combustible en las cantidades que se indican en la Ficha de Reporte de Emergencia Vial N°_____-20___MTC/21-_____ que se adjunta en copia, para la ejecución de las actividades indicadas y en los sectores especificados en esta.

Por su parte LA ENTIDAD EJECUTORA, se compromete a: 

Ejecutar la atención de la Emergencia Vial. Proporcionará el Equipo Mecánico y Personal, de acuerdo a la Ficha de Reporte de Emergencia Vial N° _____-20___-MTC/21-_____ y ejecutará las actividades indicadas hasta la recuperación de la transitabilidad en el (Los) sector (Es) descritos.



Mantener informado a la UNIDAD ZONAL, de todas las acciones realizadas para la atención de la Emergencia Vial reportada.



Presentar el informe final de la Atención de la Emergencia Vial reportando los metrados realmente ejecutados de las actividades realizadas, hasta los treinta (30 días) de concluida la atención de la Emergencia Vial.  La presente Transferencia genera Operación Reciproca, por lo que registrará la Nota Contable en el Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC Nº.20380419247 Provías Descentralizado.

En señal de conformidad firman.

…………………………………………… POR PROVÍAS DESCENTRALIZADO

…………………………………………. POR LA ENTIDAD EJECUTORA

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ANEXO N° 9 ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL PROVEEDOR

Siendo las_______ horas del día_____ de_______________ del 20___, reunidos en ______________________________________ de una parte el (La) señor (A) ________________________________ Representante Legal de la Empresa de expendio de combustible (Grifo), identificado con DNI N°_________; y por otra parte el servidor ___________________________________, con DNI N°________________, representante de la Unidad Zonal de ___________________ del PROVÍAS DESCENTRALIZADO; procede a recepcionar la cantidad de__________ galones de Petróleo BioDiesel. Dicho combustible será utilizado para la atención de la EMERGENCIA VIAL en la carretera ________________________________________________________ DISTRITO de____________________, PROVINCIA de __________________, REGIÓN______________. Según la Orden de Compra – Guía de Internamiento N°__________, de fecha_________ por el importe de S/. _____________ soles. Estando conforme, el representante de la Unidad Zonal, se dispone a recepcionar dicho combustible y en señal de conformidad firman la presente acta.

ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

Firma:

Firma:

Representante Legal Empresa (Grifo) Nombre: DNI N°

Representante de la UZ Nombre: DNI N°

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ANEXO N° 10 ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A LA ENTIDAD EJECUTORA _________________________________________________

Siendo las_______ horas del día_____ de_______________ del 20___, reunidos en ______________________________________, de una parte el (La) señor (A) ________________________________, (1) ____________________ ___________________________ del (2)______________________________, identificado con DNI N°_____________ y por otra parte el servidor ___________ ____________________________, con DNI N° _____________, Representante de la Unidad Zonal de ________________ del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, procede a la recepción por parte de (3) ________________________________ _________________________, la cantidad de __________ galones de petróleo (Con especificaciones de características). Dicho combustible será utilizado en la carretera ________________________________________________________ DISTRITO de____________________, PROVINCIA de __________________, REGIÓN______________. Según la Orden de Compra – Guía de Internamiento N°__________, de fecha_________ por el importe de S/. _____________ soles. La presente Transferencia genera Operación Reciproca, por lo que se deberá registrar la Nota Contable en el Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC Nº 20380419247 Provías Descentralizado, debiendo hacer llegar la misma en un plazo de 10 días calendarios.

ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

Firma:

Firma:

Representante Entidad Ejecutora Nombre: DNI N°

Representante de la UZ Nombre: DNI N°

(1) Cargo y denominación de la Entidad Ejecutora (2) Distrito / Provincia / Región (3) Denominación de la Entidad Ejecutora

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ANEXO N° 11 CONTENIDO DEL INFORME FINAL – combustible

ÍNDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

CARÁTULA. ÍNDICE. DATOS GENERALES DE LA EMERGENCIA VIAL. MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EMERGENCIA VIAL (Incluir el tiempo de duración de la atención de la emergencia vial, entre otros). PLANO GENERAL DE UBICACIÓN DE LA EMERGENCIA VIAL ATENDIDA. ACTA DE APOYO. ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A ENTIDAD EJECUTORA. COPIA DE LA ORDEN DE COMPRA. CUADRO RESUMEN DE METRADOS REALMENTE EJECUTADOS, REPORTADOS POR LA ENTIDAD EJECUTORA. RELACIÓN DE EQUIPO MECÁNICO UTILIZADO. RELACIÓN DE PERSONAL. VIDEOS Y/O VISTAS FOTOGRÁFICAS DE LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS, DURANTE Y DESPUÉS. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

( * ) Será incluido por la Unidad Zonal

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ANEXO N° 12 CONTENIDO DEL INFORME FINAL – Servicio

ÍNDICE 1. ANTECEDENTES.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

OBJETIVOS. UBICACIÓN. MONTO ORDEN DE SERVICIO / CONTRATO. PLAZO. ENTIDAD CONTRATANTE. CONTRATISTA. 8. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO (Incluye fotografías). 9. CONCLUSIONES 10. RECOMENDACIONES.

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ANEXO N° 13 DECLARACIÓN JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS Yo ____________________________________________, identificado con DNI N° ____________________, (1) _______________________________ ________________________; declaro bajo juramento que a la fecha de ocurrencia de la emergencia vial en la carretera _______________ _______________________________________________________________ ________________, nivel N° 1, 2 ó 3, la municipalidad/región ______________ _________________________, a la cual represento, carece de recursos económicos suficientes para atenderla. Esta declaración la realizo para obtener excepcionalmente y a la brevedad el apoyo del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con una dotación de combustible, por lo cual, me someto a la fiscalización posterior una vez atendida la emergencia vial, a fin de que dicha Entidad pueda corroborar la falta de recursos económicos. También me comprometo a presentar el informe final de gastos de combustible en el plazo de 30 días calendarios de culminada la emergencia vial. De resultar falsa esta declaración jurada, me someto a las consecuencias penales, civiles y administrativas que deriven de mi responsabilidad.

_______________, ______ del mes de _______ del 20____ (Lugar),

(Día)

Firma y Sello:

__________________________ (1)…. DNI N° _______________ (1) Cargo y denominación de la Entidad Ejecutora

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ANEXO N° 14 DIAGRAMA DE ATENCION DE EMERGENCIA VIAL - COMBUSTIBLE

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