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FICHA FAMILIAR N ° 2 FAMILIA : CRUZ APAZA

IGSS/DIRESA/ GERESA

DIRIS

MR de Salud

LIMA SUR

RED

CMI “JUAN PABLO II”

E.E.S.S.

Niñas y Niños

Integrantes de la familia N°

I.DATOS GENERALES

JUAN PABLO II

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Provincia:

LIMA

Jóvenes

Adultos

Adultos mayores

TOTAL

2

1

3

III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 30 MIN

Localidad: LOMO DE CORVINA

Medio de transporte de mayor uso: BUS-TRANSPORTE PÚBLICO

Distrito:

VILLA EL SALVADOR

Tiempo de residencia en el domicilio actual: MAYOR A 6 AÑOS

Sector:

WASI-WASI

Residencias anteriores:

Área de residencia:

Adolescentes

Fecha

Responsable de la visita

03/06/201 7

WALTER FRANZPHIERRE YANCE VELARDE

Resultado de la visita

Próxima visita

INCOMPLETA

No hubo

Disponibilidad para prox.visitas: AFIRMATIVO

Teléfono o celular: Correo electrónico: Dirección de la Vivienda: Asociación de pobladores de Wasi Wasi MZ Q Lt 6

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): JULIANA MAMANI DE APAZA IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Religión:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JULIANA RITA JESUS

X X

MAMANI DE APAZA APAZA MAMANI

CRUZ

X

01/10/1939

M H Y

V CO CO

SC SC SC

AMA DE CASA PERSONAL DE LIMPIEZA SIN OFICIO

J V V

Sin seguro

2390343

OCUPACIÓN

Privado

F

FECHA NACIMIENTO

ESSALUD/ FFAA / PNP

M

D.N.I./ Carnet de extranjería

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

APELLIDO(S)

(b) ESTADO CIVIL

NOMBRE(S)

(a) PARENTESCO

N°

SEGURO DE SALUD

SIS

Idioma predominante de la familia: EDAD Y SEXO

OCUPACIÓN (d) CONDICION DE LA

Etnia / Raza:

X X X

(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR CICLO VITAL FAMILIAR Familia en formación

ECOMAPA

FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)

X

FECHA(S) DE ELABORACIÓN

Familia en expansión Con nacimiento del primer hijo/a Con hija/o en edad pre escolar Con hija/o en edad escolar

03/06/2017

REALIZADO POR

Con hija/o adolescente WALTER F. YANCE VELARDE

Con hija/o en edad adulta Familia en dispersión Familia en contracción

TIPO DE FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) RIESGOS

Niña/o nacido prematuro. Recién nacida/o (< 28 días). Sin identificación de problemas visuales y auditivos. Recién nacida/o sin documento nacional de identidad. Niña/o con vacunas incompletas. Niña/o < 6 meses sin lactancia materna exclusiva. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin sesiones de estimulación temprana. Niña/o sin exámenes: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH.

Niña/o ≤ de 36 meses sin suplemento de multimicronutrientes y hierro. Niña/o sin control de crecimiento y desarrollo. Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Recién nacida/o de parto domiciliario. OBSERVACIONES:

Colocar N°

Nuclear Extendida

X

Ampliada

Monoparental Reconstituida Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) años) RIESGOS

Colocar N°

RIESGOS

Colocar N°

RIESGOS

Colocar N°

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años) RIESGOS

Sin evaluación nutricional.

Colocar N° 1

Sin evaluación mental.

1

Sin evaluación nutricional. Sin evaluación de riesgo cardiovascular.

Sin evaluación nutricional. Joven con vacunas incompletas.

Sin evaluación del desarrollo psicosocial.

Sin evaluación del desarrollo psicosocial.

Sin evaluación de la agudeza visual y auditiva.

Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles.

Sin evaluación nutricional. Adulto con vacunas incompletas. Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles. Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.

Sin evaluación del desarrollo sexual.

Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.

Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.

Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación física postural. Adolescente con vacunas incompletas. Participación en pandillas/delincuencia.

Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin identificación de problemas renales. Sin evaluación de riesgo cardiovascular Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual.

Sin evaluación de la cavidad bucal. Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual. Adulto con conducta sexual de riesgo. Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen de colesterol.

Problemas de conducta y/o alimentación.

Mujer/Hombre en edad reproductiva sin planificación familiar.

Mujer/Hombre en edad reproductiva sin planificación familiar.

Mujer/Hombre sin examen de colesterol.

Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Adolescente con conducta sexual de riesgo.

Participación en pandillas/delincuencia. Joven con conducta sexual de riesgo.

Mamografía bianual a partir de los 50 años. Hombre >50 sin evaluación de próstata.

Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta en heces. Hombre sin evaluación de próstata.

Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles. Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles. Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual (hasta los 65 años). Sin evaluación funcional. Sin evaluación de la cavidad bucal. Déficit visual y/o auditivo.

1 1 1

Adulto mayor con vacunas incompletas. Mujer sin mamografía bianual (hasta los 69 años). 1

1

Accidente de tránsito Violencia familiar o política Accidente común en el o fuera del hogar

Tos y flema más de 14 días Riesgo de sedentarismo Alergia a medicamentos:

3

¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras personas o instituciones.

¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA INGRESO FAMILIAR

S/. (mensual) AGUA DE CONSUMO Agua con tratamiento (*)

Marcar con X

X

DE AGUA Red pública dentro de la vivienda Red pública fuera de la vivienda (*)

Marcar con X

Marcar con X

Madera Parquet Losetas Cemento/ladrillo Tierra Otros COMBUSTIBLE PARA COCINAR

Agua sin tratamiento (*) ABASTECIMIENTO

MATERIAL DEL PISO

Nº DE PERS X HABITACIÓN

Marcar con X

Marcar con X

DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE PROPIO Automóvil Bicicleta Motocicleta Otro BUS

X

SI SI

CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS

Marca r con X

X

Marca r con X

A temperatura ambiente Refrigeradora En recipiente sin tapa En recipiente con tapa

X

De 1 a 3 miembros

Pozo, cisterna X De 4 miembros a mas Rio, acequia Familia cuenta con mochila de emergencia Familia cuenta con botiquín de emergencia

Madera, estera Adobe o tapia Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), piedra con barro Otros

X

Leña Carbón Bosta Gas, electricidad

MATERIAL DE LAS PAREDES

NO NO

MATERIAL DE TECHO Calamina Madera, tejas Noble

Marca con X

ELIMINACIÓN DE EXCRETAS

X

Aire libre Acequia, canal Red pública (*)

Eternit o fibra de cemento

Letrina

Paja, hojas Caña o esteras con barro

Pozo séptico Otros DESCRIBIR:

VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA EN RIESGO PRESENCIA DE VECTORES EN LA VIVIENDA

SI

Marcar con X

X

DISPOSICIÓN DE BASURA

Marcar con X

Carro recolector ¿Frecuencia? A campo abierto Al río Se entierra, quema En un pozo Otros

1 VEZ POR SEM

SI

DESCRIBIR PRESENCIA DE

NO

ZANCUDOS, NO USAN MOSQUETEROS

TIPO DE ANIMAL

Marcar con X

Mascota: perro, gato X

De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves de corral Convive con los animales dentro de la vivienda

X

Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos?

Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación?

Marcar con X

Teléfono Internet Cable Electricidad

X

Agua, desagüe Otros

X Marcar con X

VIII. RIESGO DEL ENTORNO

NO

Lluvias, inundaciones Basural junto a la vivienda. Inservibles junto a la vivienda.

TENENCIA DE ANIMALES Marca r con X

SERVICIOS EN EL DOMICILIO

VACUNAS SI

NO

SI

NO

SI SI SI

NO NO NO

X

Humos o vapores de productos químicos de fábricas, industrias o minería. Riesgo de derrumbes, huaycos Pandillaje, delincuencia. Alcoholismo, drogadicción. Sin alumbrado público. Pistas no asfaltadas. Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).

X X X X

EJE DE INTERVENCIÓN NOMBRES Y APELLIDOS

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida) RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO EDAD

ACUERDOS

PROBLEMA

FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones EJE DE INTERVENCIÓN II.comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN

VISITA DE SALUD FAMILIAR ../…../..

../…../..

../…../

../…../…

OBSERVACIONES

básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas:

CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS EJE DE INTERVENCIÓN III.y otros alrededor de la vivienda)

(comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje