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• Jose David Gonzaga

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ANESTÉSICOS GENERALES INTRODUCCION Son un grupo de sustancias estructurales diferentes entre si, pero que tienen en común la capacidad de inducir, un estado de comportamiento llamado anestecia general que permite la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos agresivos La anestesia general en un sentido amplio se puede definir como un estado de depresión el SNC inducido por fármacos que conllevan un estado reversible de perdida de conciencia y bloqueo de la reactividad ante estimulos doloros. Así mismo se bloquea los reflejos somáticos y vegetativos, la amnesia y la inmovilización. La dosis para lograr todos esto efectos serian muy altas aumentado de esta manera el riesgo de reacciones adversas. Por este motivo en los procedimientos de anestesia general se utilizan combinaciones con varios fármacos para conseguir efectos mencionados, de tal manera que las dosis de anestésicos sean menores, así no representar riesgo para el paciente. Los anestésicos generales son fármacos peligrosos con índices terapéuticos muy estrechos, que requieren un gran cuidado en su administración. Los agentes anestésicos presentan diferencias entre ellos en la consecución de la anestesia y en sus efectos adversos por lo que la elección de uno u otro en funciones de propiedades farmacocinéticas, la edad del paciente la fisiopatología y fármacos usados.

VIAS DEL DOLOR El dolor se origina a nivel de los tejidos en estructuras periféricas relativamente especializadas denominadas nociceptores. Cuando estas estructuras son estimuladas, las mismas transmiten su respuesta a la médula espinal (ganglio dorsal) a través de dos tipos de fibra nerviosa: fibras A delta (pequeñas, mielinizadas) y fibras C (grandes, no mielinizadas). Después de la sinapsis en el asta dorsal de la médula espina l (láminas I, II y V), las señales viajan a través del tracto espinotalámico hacia el tálamo y a corteza. El estímulo doloroso finalmente se manifiesta, de manera somatotópica, en la corteza sensorial y el sistema límbico.

ETAPAS DE LA ANESTESIA 1. Estadio I o Etapa de Analgesia: Acción espino-talámica; se pierde la sensación del dolor 2. Estadio II o Etapa de Excitación: Hay delirio y posible conducta agresiva; aumento de la presión arterial, estado de hiperreflexia somatica como visceral, hipersecresion glandular e intensa motilidad, nauseas y vomitos 3. Estadio III o Etapa de Anestesia Quirúrgica: Respiración regular, relajación muscular, cese de los movimientos oculares.

4. Estadio IV o Etapa de Depresión Medular: Depresión de los centros vasomotores y respiratorios. La generación de la anestesia se conoce como Inducción, mientras que la reversión de ese estado se conoce como Recuperación; la permanencia del estado anestésico se logra a través del Mantenimiento. Según la forma como se logre la anestesia, un anestésico ideal debe permitir: 

   

Inducción y Recuperación rápidas y placenteras: esta propiedad, así como la siguiente, implica que los anestésicos generales deben ser sustancias cuya administración permita la entrada y retiro rápido del fármaco de la sangre, lo que se logra con el uso de las vías inhalatoria e intravenosa. Cambios rápidos en la profundidad Relajación muscular adecuada Amplio margen de seguridad “Ausencia” de efectos indeseables

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS GENERALES Las drogas anestésicas generales pueden clasificarse según cuál sea su vía de administración. Con este criterio las drogas se dividen en: agentes inhalantes y agentes intravenosos. El óxido nitroso es un gas a temperatura y presión ambiental, los líquidos volátiles se volatilizan con el uso de vaporizadores especiales y pueden administrarse por vía respiratoria. El éter, cloroformo y ciclopropano son agentes inhalantes que no se utilizan en la actualidad por sus efectos indeseables. En la anestesia general también se utilizan otras drogas que no son anestésicos pro-piamente dichos. Nos referimos a los bloqueadores neuromusculares, los antagonistas de las benzodiacepinas como el flumazenil, los antagonistas opioides como la naloxona y otros agentes que serán señalados en la descripción de la anestesia general equilibrada.

ANESTÉSICOS INHALATORIOS Son sustancias que, administradas por vía inhalatoria, pueden inducir anestesia; por restricción de las propiedades de esa vía, estas drogas sustancias deben ser necesariamente gases o líquidos volátiles. Los líquidos volátiles pueden definirse como sustancias que pueden pasar fácilmente a la fase gaseosa, por lo que, para efectos prácticos pueden considerarse como gases; una definición más precisa es la de que un agente volátil es una sustancia que a temperatura ambiente y a presión de una atmósfera permanece líquida, pero que puede pasar fácilmente a la fase gaseosa con cambios pequeños en su entorno

FARMACOCINÉTICA Los anestésicos inhalados, como su nombre lo indica, se administran por vía respiratoria, se absorben a través del alvéolo pulmonar, pasan a la sangre y por este medio alcanzan el SNC donde ejercen sus acciones. Las concentraciones que se alcanzan a este nivel determinan la

profundidad de la anestesia general. Los líquidos volátiles se absorben por difusión pasiva siguiendo las pautas de este tipo de pasaje a través de la membrana. Los gases anestésicos también se absorben pasivamente, siguiendo las leyes de presión parcial de los gases, tratando de igualar las presiones a ambos lados de la membrana alveolar. Múltiples factores determinan la cantidad del anestésico que finalmente llegará al SNC. La concentración del anestésico en el aire inspirado, el volumen de la ventilación pulmonar, la solubilidad del agente en la sangre, el volumen de la circulación pulmonar y el gradiente de concentración entre la sangre arterial y la sangre venosa, son algunos de los determinantes más importantes que rigen la magnitud y velocidad con que el anestésico alcanza concentraciones terapéuticas en el SNC.

MECANISMO DE ACCIÓN Los anestésicos disminuyen el nivel de actividad de las células neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generación del potencial de acción. Esta disminución de la conductancia al sodio se debería a interacciones moleculares de los anestésicos con la matriz lipídica de la membrana que modificarían las características fisicoquímicas de la misma. Estos cambios podrían alterar la función de proteínas canales reduciendo la conductancia al sodio.

Líquidos Éteres  

Simples: Eter dielitico Furoados: Isofluorano

Volátiles

Gases Anestésicos

Hidrcarburo halogenado

Oxido nitroso

 Simple: Cloroformo  Fluroados: Halotano

Xenon

EFECTOS ADVERSOS El halotano a sido involucrado en la producción de necrosis hepática postoperatoria, que afortunadamente se presenta excepcionalmente. Un metabolito del metoxifluorao puede producir insuficiencia renal. En las mujeres embarazadas que trabajan en salas de cirugía se observa una frecuencia mayor de abortos. Los anestésicos inhalantes han sido señalados como responsables de esta anomalía.

ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS Al usar la vía endovenosa, se evita el proceso de absorción, por lo que la inducción anestésica resulta más rápida que con los agentes inhalatorios; sin embargo, correlativamente, la eliminación tarda más, pues no depende de un factor controlable como la ventilación, sino de los propios procesos de eliminación del organismo. En general, el mecanismo de acción de estos agentes se conoce con más detalle que el de los agentes de tipo inhalatorio.

BARBITURICOS El tiopental es el prototipo de los barbitúricos de acción ultracorta que se utilizan como inductores de la anestesia general. Dosis adecuadas de este agente por vía endovenosa

producen pérdida de la conciencia en 15 a 30 segundos. La rapidez en el comienzo de la acción hacen del tiopental la droga de elección para iniciar la anestesia general equilibrada. La marcada solubilidad en los lípidos y el porcentaje elevado del gasto cardíaco que recibe el encéfalo explican el rápido comienzo de la acción. Después de una dosis única sus efectos también desaparecen rápidamente por redistribución del anestésico hacia otros tejidos. Posteriormente la casi totalidad de la droga es metabolizada en el sistema microsomal hepático a un ritmo mucho mas lento.

BENZODIACEPINAS El diacepan, loracepan y midazolan se utilizan, por via intravenosa, en combinación con otras drogas en la anestesia general equilibrada. El diacepan, que produce sedación y amnesia, es muy utilizada como medicación preanestésica. El midazolan produce hipnosis aunque de comienzo mas lento que los barbitúricos. En general las benzodiacepinas se utilizan para producir sueño y amnesia. Pueden producir depresión respiratoria post-operatoria, el uso del flumazenil un antagonista especifico de estas drogas acelera la desaparición de los efectos adversos de las benzodiacepinas.

NEUROLEPTOANESTESIA El uso combinado de neurolépticos y opiáceos da lugar a un tipo particular de anestesia que se conoce con el nombre de neuroleptoanestesia. Un grado menor de profundidad da lugar a la neuroleptoanalgesia. El droperidol (una butirofenona) y el fentanilo son las drogas utilizadas para este fin. Ambas drogas poseen una gran potencia neuroléptica e hipoanalgésica, respectiva-mente. La administración de estos agentes produce un estado de tranquilización, indiferencia del medio ambiente, tendencia al sueño y analgesia potente (neuroleptoanalgesia). El agregado de agentes inhalantes la convierte en una anestesia general (neuroleptoanestesia). Este tipo de anestesia es muy útil para la realización de procedimientos quirúrgicos de corta duración (curación de quema-duras, endoscopias, fracturas etc.). La combinación de fentanilo y droperidol también es frecuentemente utilizada como medicación preanestésica.

MEDICACIÓN PREANESTESICA Con este nombre se denomina la administración a los pacientes de uno o mas fármacos en los momentos previos a la anestesia general. La medicación pre anestésica tiene los siguientes objetivos: disminuir la ansiedad, el miedo y la aprehensión del paciente, calmar el dolor perioperatorio, disminuir los efectos indeseables de las drogas anestésicas, de los procedimientos anestésicos y de la misma cirugía, disminuir el volumen y la acidez del contenido gástrico, disminuir los requerimientos de drogas anestésicas y producir amnesia de las circunstancias previas y posteriores a la cirugía. Para lograr los objetivos mencionados anteriormente se utilizan diferentes tipos de drogas en variadas combinaciones. Las familias de drogas mas utilizadas incluyen: tranquilizantes menores y mayores, hipnóticos, analgésicos opiáceos, anticolinérgicos, antieméticos y antagonistas H2.

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