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• Camila Mantilla Daza

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ANATOMÍA DEL ÚTERO Y CESÁREA

LAURA DANIELA PÉREZ ESTUDIANTE MEDICINA, TERCER SEMESTRE UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

BOGOTÁ COLOMBIA LAURA DANIELA PEREZ DAZA CRA 91 N° 137-70 BOGOTÁ, COLOMBIA. [email protected] TELEFONO MOVIL: 3017337749

ANATOMÍA DEL ÚTERO Y CESÁREA

Resumen El útero hace parte del aparato reproductor femenino, este importante órgano está contenido en la cavidad pélvica y el periné y durante el embarazo se expande hacia el abdomen. Cuando el parto vaginal está contraindicado por alguna razón, se realiza una cesárea, que es el procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo para extraer el feto a través de una incisión en la pared del abdomen (laparotomía) y en la pared del útero (histerotomía). La cesárea se puede realizar de varias formas, con una incisión transversal o una longitudinal. Aunque actualmente la morbilidad y mortalidad de la cesárea son bajos, el parto natural sigue siendo más seguro y menos traumático para la madre y el feto.

Introducción El útero es un órgano hueco, tiene paredes gruesas, musculares y muy contráctiles. Tiene forma de cono aplanado, su base mira hacia arriba y su vértice se insinúa más o menos en el orificio superior de la vagina. El istmo (estrechamiento circular) lo divide en una parte superior llamada cuerpo y otra inferior, llamada cuello. El útero es el órgano destinado a recibir al óvulo después de la fecundación y en situaciones óptimas permite la gestación.

Anatomía del útero y cesárea Este órgano muscular se encuentra situado en la línea media, está ubicado entre la vejiga y el recto y en su extremo inferior se une a la vagina. Histológicamente se identifican tres capas en su composición: la túnica mucosa (más profunda, endometrio), la túnica muscular (capa media, miometrio) y túnica adventicia (más superficial, perimetrio). En la zona superior del útero se encuentra la proyección de las trompas uterinas con sentido lateral, estas van a abrirse en la cavidad peritoneal adyacente a los ovarios y son las que llevan el ovulo hasta la cavidad uterina. Encima del nivel del origen de las trompas uterinas, está el borde superior del útero, el cual es redondeado y se llama Fondo del útero. La cavidad uterina tiene forma de triangulo invertido desde una vista anterior. Las esquinas superiores de la cavidad se continúan con las trompas uterinas y la esquina inferior se continúa con el conducto del cuello uterino o cérvix. Al extremo libre de cada trompa uterina se encuentra el infundíbulo que se curva alrededor del polo superolateral del ovario de su mismo lado, el infundíbulo tiene unas proyecciones digitiformes llamadas fimbrias, que atrapan el ovario. Medial al infundíbulo esta la ampolla de la trompa y luego de este ensanchamiento se estrecha formando el istmo para después unirse con el cuerpo del útero. El cuello o cérvix uterino es la parte inferior del útero y tiene la forma de un cilindro corto que tiene un conducto central estrecho. Generalmente el cuerpo del útero hace una anteflexión sobre el cuello sobre la cara superior de la vejiga urinaria

vacía. El extremo del cuello tiene forma de cúpula y hace protrusión en la vagina, formándose un receso o fórnix que rodea el borde del cuello, donde se une la pared de la vagina. El conducto del cuello uterino e abre por arriba por el orificio interno, el cual lo comunica con la cavidad uterina y por abajo por el orificio externo, el cual lo comunica con la cavidad vaginal. El útero descansa entre la vejiga y el recto, debido a esto se forman dos pliegues del peritoneo: El saco vesicouterino y el saco rectouterino. El saco vesicouterino es poco profundo y se encuentra en la parte anterior entre la vejiga y el útero. El saco rectouterino es más profundo y se forma en la parte posterior entre el recto y el útero. Además de estos elementos, el peritoneo forma otro pliegue llamado ligamento ancho del útero, este va desde cada lado del útero hasta las paredes laterales de la pelvis. Un pliegue del ligamento ancho, el mesoovario, sostiene el ovario para que quede suspendido. En el ligamento ancho también se encuentran englobado el ligamento propio del ovario y el ligamento redondo del útero, este último pasa por el canal inguinal. Las arterias del útero proceden de la arteria uterina, rama de la arteria hipogástrica, que sigue el borde del útero de abajo a arriba distribuyendo ramas transversales que formarán una red de la que parten dos tipos de ramos: los externos y los internos. Los ramos externos van por la capa externa del útero y el peritoneo. Los ramos internos can para la capa interna y la mucosa uterina. También se presentan como arterias accesorias la arteria ovárica y la arteria del ligamento redondo.

Por otro lado, las venas proceden de las tres túnicas del útero, pasan a los senos uterinos de la capa muscular media y estos se dirigen a los bordes del útero donde forman los plexos venosos uterinos. De los plexos venosos uterinos salen por abajo las dos venas uterinas, que son tributarias de las venas hipogástricas. Por arriba salen venas que se mezclan con las que vienen del ovario y forman el plexo uteroovárico. Por arriba y por delante salen las venas del ligamento redondo que van a la vena epigástrica y a la femoral. Los nervios del útero vienen de los plexos uterino y uteroovárico, los hipogástricos, del tercero y cuarto nervios sacros y del propio tronco del simpático. La mayor parte de ellos convergen en las partes laterales del cuello, unos penetran en el y otros se anastomosan en el mesosalpinx con los nervios del plexo uteroovárico. Los nervios uterinos terminan en el musculo, en los vasos y en la mucosa. Los vasos linfáticos provienen de las tres túnicas del útero, van al tejido celular subperitoneal y forman la red subserosa. De la red subserosa salen varios troncos eferentes, sobre el cuerpo y sobre el cuello. Sobre el cuerpo los eferentes llegan a los ángulos laterales, convergen y se dividen en superiores (van a los ganglios preaórticos y yuxtaaórticos), anteriores (siguen el ligamento redondo y van a los ganglios inguinales superficiales) y laterales (van a los ganglios iliacos externos). Sobre el cuello los eferentes convergen hacia las partes posterolaterales del cuello y se separan en tres grupos que terminan en los ganglios iliacos externos, los otros en los ganglios hipogástricos y algunos en los ganglios del promontorio.

Cesárea Para realizar la intervención la paciente deberá colocarse en decúbito supino e inclinada un poco hacia la izquierda (en ángulo de 10-15 grados) para evitar el síndrome de la vena cava inferior. La incisión abdominal se efectúa generalmente de forma transversa, quedando la longitudinal reservada para casos de urgencia. Sin embargo, el tipo de incisión también puede ser determinado por la técnica quirúrgica prevista, las características físicas de la paciente, la presencia de cicatrices previas y las preferencias del cirujano. La incisión transversa permite una buena exposición y buenos resultados estéticos y por esto es la más utilizada en la actualidad. Se realiza mediante una incisión cutánea a unos 2 o 3 centímetros sobre la sínfisis del pubis y debe medir entre 12 y 15 centímetros de longitud dependiendo de las características de la madre y/o del feto, sin embargo una cicatriz muy pequeña puede hacer difícil la extracción del feto, empeorar su estatus, etc. por esto es necesario que la abertura tenga el tamaño suficiente para poder realizar la intervención y evitar problemas. Se diseca la aponeurosis, se practica una incisión transversa en la fascia siguiendo la dirección de las fibras musculares y se separa la aponeurosis del plano muscular subyacente. Tras la apertura en los rectos anteriores se levanta el peritoneo parietal cerca al ombligo, se comprueba que no haya epiplón adherido y se abre en sentido craneal y caudal sin llegar al repliegue vesical. Es importante revisar bien porque la presencia de adherencias puede llevar a una lesión del intestino con sus terribles consecuencias.

Tras la apertura del peritoneo visceral en el pliegue vesicouterino que se desplaza caudalmente, se abre la pared del útero con bisturí y tijeras romas hasta llegar a las membranas y se extrae el feto. Si la placenta es anterior tanto en la incisión vertical como en la transversa, se intenta separa a un lado hasta que se llega a las membranas y se extrae el feto. En los últimos años han cambiado algunos con distintas intenciones. Por ejemplo no se suturan todas las capas de la pared abdominal para no dejar material de sutura y reducir el riesgo de infección y la aparición de adherencias. La extracción fetal por lo general se realiza con la mano, se introducen los dedos entre la cabeza del feto y la cara posterior del segmento inferior y se le extrae mediante una suave presión en el fondo uterino. Si existe dificultad es preferible el uso de un fórceps que realizar maniobras bruscas con los dedos. Si la presentación esta encajada es útil empujar suavemente al feto hacia arriba por el hombro anterior para evitar distenciones del plexo braquial o que un ayudante empuje hacia arriba a través de la vagina, pues una extracción forzada puede provocar desgarros en la incisión. En las situaciones transversales se buscan los pies del feto y se le extrae como en una presentación de nalgas. Si al abrir el útero se ve que la placenta esta insertada en la cara anterior, como se dijo antes, se debe considerar ampliar la incisión tanto como se crea necesario en lugar de rasgar, cortar o fragmentar la placenta para separarla de la pared uterina hasta llegar a las membranas fetales, desgarrarlas y extraer el feto.

Luego de la extracción del feto se pinza el cordón umbilical y se realiza una correcta profilaxis anti-infecciosa de acuerdo con los criterios que se empleen en cada centro de atención. Después viene el periodo de alumbramiento, se debe observar la incisión de la histerotomía de forma adecuada para poder identificar eventuales vasos sangrantes y se pinzan los dos ángulos uterinos y los bordes de la incisión con pinzas de anillo. Se puede esperar el desprendimiento espontáneo de la placenta presionando suavemente el fondo del útero y realizando una suave tracción del cordón umbilical o se puede realizar una extracción manual. Después de esto se revisa manualmente la cavidad uterina y se revisa la placenta para estar seguros de que no quedan pedazos de ella en el útero. Luego del alumbramiento se inicia el cierre de la incisión uterina, esta puede realizarse con una sutura continua o con puntos sueltos y puede ser en una o dos capas. Las suturas no deben incluir la mucosa uterina y la distancia entre los puntos debe ser aproximadamente de 1cm y deben estar alejados del borde para conseguir una buena hemostasia. El cierre de solo una capa permite disminuir el tiempo quirúrgico. Posteriormente se realiza el cierre del peritoneo vesical, generalmente con sutura continua, cabe insistir en que este paso es opcional. Antes del cierre del abdomen se deben inspeccionar la pelvis inferior y el resto de la cavidad abdominal que se pueda explorar manual o visualmente y aspirar los restos de sangre y liquido amniótico de la cavidad abdominal. Después de hacer esto de forma meticulosa se procede a cerrar la pared abdominal procurando una buena técnica para que la cicatriz sea lo más estética posible.

Las indicaciones de la cesárea se pueden resumir así: Indicaciones Absolutas: •

Desproporción pelvifetal evidenciable, sea antes o en el transcurso del parto.

• Placenta previa, en función de la hemorragia que provoque. • Sufrimiento fetal agudo. • Cualquier patología materna que contraindique el parto vaginal. Indicaciones Relativas: • Cesárea anterior • Fiebre intraparto • Alto valor fetal (primípara añosa, embarazo obtenido con técnicas de fecundación asistida, etc) • Riesgo fetal aumentado (prematuridad, crecimiento intrauterino restringido, etc) Por último cabe recordar que la mortalidad y morbilidad materna son más altas en la cesárea que en el parto vaginal, por esto siempre que se pueda, se debe preferir el parto natural sobre la cesárea.

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