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• Ricardo Antonio Camperos Moreno

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• Salud maternal
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Asignaciones Sala de Parto 1: ALUMBRAMIENTO. o -

Concepto: constituye el 3er período del parto y está comprendido por el período posterior a la EXPULSION DEL FETO, terminando con la EXPULSIÓN DE LOS ANEXOS OVULARES. Desde el punto de vista obstétrico se considera que el alumbramiento ha terminado cuando se ha revisado la placenta y el canal vaginal. Para que se produzca  Contracciones uterinas NO DOLOROSAS. (no hay distensión ni isquemia prolongadas). Se puede decir que es un período de reposo clínico mas no fisiológico por la presencia de estas contracciones.

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Papel de las contracciones uterinas  Desprendimiento, descenso, expulsión de la placenta Impedir hemorragia y asegurar el tono uterino. Transfusión fisiológica de sangre al recién nacido.

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Tiempos del Alumbramiento. 1) Desprendimiento. 2) Descenso. 3) Expulsión o Salida.

DESPRENDIMIENTO o -

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Duración: NORMAL: minutos. DEMORADO: minutos.

1 a 10 10 a 30

Mecanismo de desprendimiento. ¿Por qué se desprende? El útero es un órgano muscular, que se contrae y se retrae, disminuyendo su superficie por la contracción. La PLACENTE, en cambio, es un órgano MEMBRANOSO, NO puede disminuir su superificie  se pliega sobre si misma produciendo la separación Corio-Decidual. Hay dos tipos de desprendimientos 1. Schultze: (75 - 80%) Se empieza a desprender POR EL CENTRO formando un hematoma Retroplacentario que hace que la placenta se PLIEGUE EN INVERSIÓN sobre sí misma y salga por su cara FETAL. 2. Duncan: (20 - 25%) Se empieza a desprender POR SU BORDE INFERIOR, por lo que se observa salida de sangre fisiológica (no >250 cc) y la placenta va a salir por su Cara MATERNA.

DESCENSO  Por acción de las contracciones uterinas y por gravitación de su propio peso. o -

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Signos de Desprendimiento/Descenso. Signo de Schroeder: A medida que la placenta se desprende el útero asciende? Por encima del ombligo, lateralizándose levemente hacia el lado derecho (lig. Redondo derecho más corto) Signo de Pérdida Hemática: exteriorización de una cantidad variable de sangre antes de la salida de la placenta. Cuando el mecanismo de desprendimiento es de Duncan. (Signo más de desprendimiento) Signo de Ahlfield: Se coloca una PINZA de KOCHER a nivel vulvar y se puede observar que a medida que ocurre el descenso placentario, ésta se aleja de la vulva. ÚNICO SIGNO DE DESCENSO.

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Signo de Küstner: Una mano sostiene el cordón umbilical y la otra desplaza el hipogastrio hacia arriba… POSITIVO  Cordón permanece inmóvil (Hay desprendimiento). NEGATIVO  El cordón asciende al producir la tracción (No se ha desprendido. -

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Signo de Strassman: Una mano deprime el fondo uterino y otra sostiene el cordón. Al NO percibir la propagación de movimiento del útero hacia el cordón indica DESPRENDIMIENTO. Signo de Fabre: (Signo del pescador) Se realizan movimientos de lateralización del cordón mientras la otra mano se encuentra en el abdomen (fondo uterino). Si se propagan las sacudidas indica NO DESPRENDIMIENTO. Si no se propaga  DESPRENDIMIENTO. Signo de Klein: Se manda a la paciente a realizar maniobras de Valsalva y si se mueve el cordón no ha habido desprendimiento. Tipos de Alumbramientos

a) Alumbramiento Espontáneo: Es aquel en el que los tres tiempos del alumbramiento se producen solos, de forma natural. b) Alumbramiento Farmacológico o Inducido: Se divide en DIRIGIDO y SUPER DIRIGIDO b.1) DIRIGIDO  Es el alumbramiento IDEAL (Previene principal complicación  Hemorragia Puerperal). Consiste en la aplicación de 5 a 10 unidades de Oxitocina o Pitocin diluidas en 5 a 10 ml de Sol glucosada por vía venosa en forma rápida. ¿Cuándo? En el momento que se exterioriza el polo cefálico, el hombro anterior se ha apoyado sobre el pubis y el hombro posterior comienza a desprenderse. - Si se coloca antes  Ruptura Uterina. - Si se coloca después de exteriorizado el feto  formación de ANILLOS DE CONSTRICCIÓN produciéndose retención de la placenta. (Es necesario que se coloque antes de que el feto se exteriorice ya que el mantiene distendido el canal de parto). b.2) SUPERDIRIGIDO Es aquel que se utilizará en pacientes de alto riesgo obstétrico: Pacientes anémicas, Sx de sobredistensión uterina, Embarazo gemelar, Polihidramnios, Placenta de inserción baja, Discrasias Sanguíneas, HTA, ¿mioma? Es un alumbramiento DIRIGIDO + BANCO DE SANGRE + ANESTESIÓLOGO. Banco de sangre  Po si hay que transfundirla ya que está predispuesta al sangrado. Anestesia  Si se debe realizar alguna maniobra. c) Alumbramiento Manual: En este, los tres tiempos del alumbramiento los debe realizar el obstetra. Como se debe realizar: 1. Paciente bajo anestesia general. La paciente debe estar tipiada, con sangre disponible y bajo las mejores condiciones de asepsia y antisepsia. 2. Con la mano NO DIESTRA se fija el fondo uterino a nivel del hipogastrio. 3. Con la mano DIESTRA se toma el cordón umbilical. 4. La mano que sostiene el cordón la vamos a introducir en el fondo uterino guiándola con el cordón hasta llegar a la Placenta. 5. Con los dedos de la mano, haciendo maniobra como en CORTA PAPEL?, se va a desprender el borde placentario hasta desprenderlo totalmente. 6. Terminado el desprendimiento, se procede a extraer la placenta. Indicación  - Pérdida sanguínea > 250 cc durante el período de espera del alumbramiento.

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Parto instrumental. Anestesia general. Alumbramiento fallido (>30 min) Signo Patognomónico de Alumbramiento (Signo de Calkins) 1er Signo  Una vez que el feto ha sido exteriorizado. El útero se retrae y contrae adaptándose a su nuevo contenido colocándose A NIVEL DE LA CICATRIZ UMBILICAL o un poco por debajo. 2do Signo  Una vez desprendida la placenta y cae al segmento uterino. El útero se LATERALIZA A LA DERECHA por encima? de la cicatriz umbilical, forma globulosa, consistencia firma. (Descenso y paso de la placenta por el segmento uterino). ¿Ligamento redondo derecho más corto? 3er Signo  Una vez que la placenta se ha exteriorizado. El útero adquiere una consistencia firme con forma globosa formando el GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD. El útero queda por debajo de la cicatriz umbilical, firme y vacío. Maniobras. Maniobra de Doublin: Consiste en la torsión de la placenta, una vez exteriorizada, sobre su propio eje para facilitar el desprendimiento y extracción de los anexos ovulares.

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Maniobra de Brandt Andrews: Se realiza para ayudar a la salida de la placenta una vez desprendida. Se realiza colocando la mano no diestra a nivel suprapúbico, la mano diestra tomando el cordón; con la mano suprapúbica se realiza presión hacia arriba y hacia atrás. Si la placenta está desprendida CAE AL SEGMENTO UTERINO. Segunda maniobra: Una vez que la placenta está en el segmento uterino, se realiza presión hacia atrás y hacia abajo, facilitando la exteriorización de la placenta. Tercera Maniobra: Se mueve el cordón hacia arriba y hacia atrás para facilitar la salida de los anexos ovulares. o o -

Revisión de la placenta extrauterina. Cara materna: debe ser lisa, sin irregularidades, con la presencia de los cotiledones divididos entre sí por los surcos intercotiledónicos. Buscar cotiledones aberrantes. Membranas ovulares  forman un saco con un agujero (por donde salió el feto). Revisión de los vasos coriónicos, del cordón umbilical (tipo y número de vasos). Revisión endouterina. Con la finalidad de retirar los posibles restos de placenta y membranas ovulares que hayan quedado adheridas a la pared uterina  Pueden producir hemorragia o infecciones que pueden terminar en SEPSIS.

ALUMBRAMIENTO FINALIZADO = REVISIÓN COMPLETA DE PLACENTA + ÚTERO + CANAL VAGINAL con un útero FIRME, ÍNTEGRO y VACÍO.