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• Angie Paola Lopez

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ALUMBRAMIENTO -

Es el tercer periodo del trabajo de parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares. El feto esta contenido en un bolsa que resulta de la fusión del coion y del amnios que es la bolsa amniótico, → donde está el feto, la placenta y el líquido amniótico.

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO • • •

Dilatación Expulsión Alumbramiento= expulsión de la placenta y las membranas

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Aca se ve cuando el feto ya fue expulsado aca se ve la placenta dentro y las membranas y el cordón colgando pinzado, hay que sacarlo para que la cavidad uterina quede vacia

4 TIEMPOS: • Desprendimiento de la placenta o Es el mas importante o Se desprende por la formacion de hematoma retro placentario o Este se forma → recordemos que el miometrio es atravesado por muchos vasos durante el embarazo → atraviesan endometrio por arterias espirales y arterias rectas → Irrigan Placenta o Luego de que el feto se expulsa → La ruptura de esos vasos sanguíneo s, hacen que a nivel entre endometrio y placenta → forman hematoma o Entre mas vasos sanguíneos, ese hematoma retro placentario es el que va ayudar que placenta se desprenda y salga expulsada al exterior o ¿Por qué se produce ese hematoma? ▪ Contracciones uterinas rítmicas que se producen luego del nacimiento del feto → Útero no entra en inercia, la actividad uterina persiste a nivel de menor intensidad y con una periodicidad casi igual a la del trabajo de parto → Esas contracciones producen que los vasos sanguíneos que vimos antes, se vayan rompiendo → Su ruptura → Forma hematoma→ EL peso de ese hematoma desprende la placenta y lleva a que se arrastre por fuera del musculo uterino

Contracciones uterinas ritmicas

Ruptura de vasos sanguineos

Hematoma retroplacentario

Peso del hematoma invierte la ´placenta y la arrastra fuera del utero

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Desprendimiento de las membranas ovulares ( bolsa producto de la fusión corion y del amnios que se llaman las membranas amnióticas ) o Al desplazarse la placenta se arrastran estas Descenso de la placenta o Por el peso de estas estructuras, desciende hasta el canal vaginal expulsión de la placenta al exterior: o Atraves de la vagina y el introito vaginal

HAY DOS TIPOS DE ALUMBRAMIENTO: •

Espontaneo y manual

En la imagen se ve placenta desprendida, y que esta saliendo a través del canal vaginal al exterior → Ilustra un mecanismo fundamental que hace el medico cuando alumbra la placenta, una mano que tracciona el cordón umbilical y la mano libre debe ponerse por encima de la sinfisis pubica ( que hace contratraccion)y hacer presión hacia arriba → esto se hace para que el mecanismo de tracción de la placenta impida la inversión del cuerpo uterino → Porque si la halo y no se ha desprendido completamente corro el peligro de que haya inversión del útero ALUMBRAMIENTO MANUAL - La placenta no se desprende, el medico debe introducir la mano atreves del cuello uterino y con los dedos ir desprendiendo poco a poco la placenta ALUMBRAMIENTO ESPONTANEO: - una vez que el producto nace, - se pinzaba el cordon y esperaba a que los mecanismos de desprendimiento de placenta y membranas ovulares se produjeran de forma espontanea. - El medico venia en 30- 60 minutos → favorece dos riesgos: ▪ el sangrado posparto ▪ infección intrauterina, ➔ este concepto ya no se usa RIAS 3280/2018 habla del alumbramiento activo que es lo que se hace actualmente y es favorecer maniobras que favorezcan que la placenta se desprenda y que salgan, el mecanismo fundamental de desprendimiento son las contracciones entonces hay que favorecerlas utilizando un medicamento OXITOCINA

ALUMBRAMIENTO ACTIVO: siempre hago este alumbramiento • Luego de atender el parto (cuando producto hay ha nacido) y en un minuto siguiente al nacimiento, se debe solicitar a enfermería que aplique oxitocina 10unidades por via intramuscular- 5 o 10 unidades de oxitocina en 10 cm de lactato de ringer para pasar en goteo en un tiempo mayor a tres minutos, esto va a favorecer la contracciones • Luego hay que hacer la tracción controlada del cordón con una mano y con la otra hacer contra tracción supra púbica • pinzamiento del cordón umbilical según guías, no debe ser precoz

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verificar cada 15 minutos la contracción del musculo uterino ( globo de seguridad de pinard)→ es la contracción del musculo uterino que se produce una vez que ha nacido el feto a nivel infraumbilical. → mecanismo de vigilancia para evitar la hemorragia posparto Que hacer cuando no hay oxitocina → misoprostol tabletas 600 mcgm sublingual

→ Globo de Seguridad de PInard

SIGNOS CLINICOS: Cuando puse la oxitocina y antes de hacer traccionar la placenta, necesito verificar que este desprendida la placenta, tres maniobras: • Cuando feto nace, el medico coloca dos pinzas en el cordon uno cerca al introito vaginal y otra cerca al feto y corta en la mitad, la pinza cerca al introito sirve para verificar si la placenta se desprendió o no. NOMBRE QUE SE HACE IMAGEN SINGO DE Descenso de la pinza que estaba en el AHFLED introito vaginal por que la placenta /Descenso de bajo pinza a nivel ➔ Medico coloco pinza en vulvar cordón lo más cerca al introito, se le puso oxitocina , al estimular el desprendimiento de placenta y va bajando, esa piza también va descendiendo ➔ Verifica que placenta desprendió SIGNO DE KUSTNER:

Ausencia del ascenso del cordón cuando tracciono el útero→ si cuando se empuja el cuerpo uterino hacia la región umbilical de la paciente se observa que la pinza no asciende es porque la placenta ya se desprendió, pero si al empujar el cuerpo uterino la pinza sube con la placenta es porque no se ha desprendido

SIGNO DEL PESCADOR O FABRE:

Aca la tracción es a nivel del cordón umbilical, una mano hace movimientos de lanzamiento de caña de pesca, una mano hace ese movimiento y la otra mano esta en el fondo del utero verificando si el movimiento se transfiere al fondo del utero, si ya se desprendio no se sentirá ningún movimiento en el fondo uterino, si si se mueve es porque no se ha desprendido

→Es importante verificar que si este desprendida porque al traccionar puedo arrastrarme el útero y generar inversión uterina 2 MECANISMOS PARA EL ALUMBRAMIENTO: SHULTZER y DUNCAN : se diferencian en que parte de la placenta y de las membranas observa el medico cuando ve la placenta en el exterior • SHULTZER o El hematoma retro placentario se forma en el centro de la placenta y hace que ella se venga así como esta insertada , sale al introito vaginal, o Por ende se observa la cara fetal de la placenta ( membranas nacaradas y el cordón umbilical) o Es el mas frecuente de todos o (A los bebes se les hace SHHH – por eso se va a observar la cara fetal primero) • DUNCAN o El hematoma se produce a nivel lateral de la placenta izquierdo o derecho y hace que se desprenda de lado y se voltee sobre si misma → el medico ve la cara por la cara materna, (se ven los cotiledones) favorece que se desprenda un cotiledón que puede quedar adherido al endometrio y favorecen una infección obstétrica llamada endometritis.

EVOLUCION CLINICA DEL ALUMBRAMIENTO: • En un parto se pierden 500cm de sangre y en cesaría 1000cm de sangre • El principal mecanismo para detener la hemorragia posparto es la contracción del musculo uterino, a diferencia de los demás sangrados del cuerpo que se detiene por la cascada de coagulación en el posparto el mecanismo primario de hemostasia es la contracción del musculo uterino que se hace con oxitocina o misprostol, esa contracción forma a nivel infraumbilical una consistencia dura y leñosa, pétrea--- esto es el globo de seguridad de pinard se palpa debajo del ombligo, con esa contracción esto genera un bajo riesgo de hemorragia si no se presenta quiere decir que el útero quedo flojo, hipotónico y tenemos un riesgo de hemorragia posparto REVISION DEL ALUMBRAMIENTO: según RIAS 3280/2018

MANIOBRA DE DUBLIN: es la rotación que hace el medico, y hace movimientos de torsión sobre el eje de la placenta para ayudar a que salga ▪ Revisar la placenta y las membranas ovulares que este completa, el mecanismo de Duncan deja que se queden cotiledones ▪ Revisar el cordón→ Que tiene dos arterias y una vena porque algunas patologías se acompañan de que el cordón tenga una sola vena y una arteria ▪ Revisión uterina según necesidad ✓ En caso de que encuentre que faltan cotiledones o membranas debo hacer una revisión manual bajo anestesia y meter la mano y limpiar el fondo del utero, hace movimientos giratorios para sacar restos o coágulos ✓ Disminuye el riesgo de hemorragia posparto, disminuye la retención de restos y de infecciones posparto ▪ Inserción DIU posparto si la paciente quiere ▪ Vigilancia y prevención de hemorragia posparto DE ELECCION: manejo activo porque se disminuye el sangrado y se acorta el periodo de alumbramiento

ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO 1.Retencion De Placenta 2 Acretismo Placentario 3 Inversion Uterina RETENCION DE PLACENTA • ¿Por qué puede suceder? o porque el musculo en sus maniobras de contracción y por la oxitocina y el misoprostol, puede hacer barreras al contraerse de forma desigual → se impide la salida esto es una distocia dinámica uterina, o Esta patología no tiene ningún inconveniente, si reviso todas las maniobras si veo que no se ha desprendido, llamo al anestesiólogo para un alumbramiento manual bajo anestesia o Extracción manual es el tratamiento ACRETISMO PLACENTARIO • la placenta penetra mas alla de la cavidad endometrial, e invade el musculo uterino hay tres tipos Acreta Increta Percreta •

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Invade menos del 50% del miometrio Invade mas del 50% del miometrio Invade todo el miometrio y se sale a otros órganos vecinos, principalmente vejiga

El bebe nace→ coloco el alumbramiento activo, oxitocina → hago maniobras y no desprende →llamo al anestesiólogo para alumbramiento manual → y cuando introduzco las manos no encuentro ningún plano de disección para sacarla,→ NO se encuentra porque ella ya se fue y penetro al miometrio Es grave y complicada favorece una hemorragia posparto Cuando me obliga a suspender es intento de alumbramiento manual y hay que llevar a la paciente a una histerectomía de urgencia

INVERSION UTERINA: • El utero se voltea sobre si mismo y se sale parcial o totalmente hasta el introito vaginal → queda por fuera en la vulva, esto produce un sangrado posparto inmediato • El utero no se contrae y va a ser imposible que lo haga • Esto es por una mala conducción del alumbramient: o Por halar una placenta que no se ha desprendido en su totalidad, y por no hacer contratraccion en la región suprapubica • MANEJO o o Maniobra de Jhonson o El medico debe entrarlo antes de que la paciente entre en shock por la hemorragia o No es tan fácil meterlo, debo dejar mi mano dentro del utero unos minutos y pedir que pongan oxitocina para que el útero no se devuelva pero no se fija a nada o Si no puedo tengo que hacer laparotomía de urgencia para ahí si fijarlo nuevamente a la vagina para que no se salga de nuevo, esta patología puede llevar a la muerte materna por el shock, pero para siguientes embarazos podría tener una mayor predisposición de tenerla de nuevo