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Alucinaciones olfativas Las alucinaciones son un tipo de engaño perceptivo. Los manuales diagnósticos basan su definición en la de Ball (1890) que las definía como ?percepciones sin objeto?. Pese a que las alucinaciones más frecuentes son las auditivas y visuales, éstas también pueden afectar a otros sentidos, incluso a la combinación de varios. Las alucinaciones olfativas son poco frecuentes, pueden aparecer en la depresión, esquizofrenia, trastorno delirante, en el aura de una epilepsia y en casos de lesiones en el lóbulo temporal, específicamente en la zona denominada uncus. Las personas que las padecen afirman oler algo desagradable, e interpretan que este olor proviene o del exterior o de ellos mismos. Un caso de alucinación olfativa sería lo que Pryse-Philips denominó Síndrome Referencial Olfatorio, la persona defiende emitir un olor fétido proveniente del propio organismo y perceptible por parte de los demás, por lo que se acompaña de una reacción de vergüenza, culpa y malestar. Este síndrome no se encuentra a día de hoy en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y lo más parecido sería el Trastorno delirante tipo somático. Sin embargo en muchas ocasiones las alucinaciones olfativas aunque sean el síntoma más llamativo no son el síntoma principal, por lo que es necesario un buen diagnóstico. En el caso de tu madre, ella atribuye lo que le ocurre a que alguien le manda estos olores. A esta idea se le llama idea delirante y su utilidad es proporcionar una explicación a la alucinación. Probablemente si además es muy creyente puede que perciba el olor como un castigo ante alguna conducta o debilidad. La medicación que se le está administrando a tu madre es de acción antipsicótica, puesto que tanto las alucinaciones como las ideas delirantes son considerados síntomas psicóticos. En este caso sería interesante descartar lesiones neurológicas en primer lugar, y posteriormente a un buen ajuste de la medicación, simultanear el tratamiento farmacológico con intervención psicológica para la paciente, y psicoeducativa para la familia. Para ello podéis pedir consejo a vuestro psiquiatra para que os recomiende un psicólogo o psicóloga con el que coordinarse. Entradas relacionadas:

Las alucinaciones olfatorias de las crisis uncinadas son las más típicas entre los síndromes orgánicos, suelen acompañarse de cortejo vegetativo, alteraciones sensitivas y motoras y un estado confusional con sensaciones de extrañeza, fenómenos de déjà vu y dejà vecu generalmente breves (Luque R; 2003). Las alucinaciones olfativas también se han descrito en el aura de las crisis de migraña y en algunas otras patologías como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la Corea de Huntington, el síndrome de Down y las lesiones de la región orbitofrontal (Ropper AH et al; 2007). En general las alucinaciones olfativas en los procesos neurológicos tienen una característica fundamental: el paciente tiene conciencia de lo anómalo del fenómeno aunque a veces la crítica no es inmediata (Luque R; 2003).

Su origen es diverso y podemos distinguir las provocadas por síndromes orgánicos bien definidos como la epilepsia del lóbulo temporal, las auras migrañosas, los tumores cerebrales temporales y órbitofrontales y los traumatismos craneoencefálicos; por agentes tóxicos especialmente las relacionadas con el consumo de alcohol como el alcoholismo crónico y su abstinencia, la alucinosis alcohólica, el delirium tremens y el síndrome de Korsakoff, las asociadas a la mescalina, el LSD y la efedrina y también las debidas a patología primariamente psiquiátrica como la psicosis alucinatoria crónica, la esquizofrenia, la depresión, los trastornos neuróticos, el síndrome de referencia olfativo y la autodisosmofobia (Martzke JS et al; 1997). Las alucinaciones constituyen un síntoma fundamental en psiquiatría, neurología y otras especialidades médicas. Sin embargo, el significado del término es muy diverso debido a las distintas acepciones etimológicas y, además, no existe una teoría general que explique su semiología, función y significación clínica. Asimismo, a pesar de que se han formulado numerosas definiciones de la alucinación a lo largo de la historia, siguen sin resolverse cuestiones importantes en torno a su concepto. Por ejemplo, si todas las alucinaciones, con independencia de la modalidad sensorial, son fenómenos equivalentes (como se desprende de la definición de Esquirol); si las alucinaciones psiquiátricas similares a las que aparecen en el enfermedad neurológica, la estimulación eléctrica, las inducidas por drogas o privación sensorial; si tienen el mismo significado clínico las alucinaciones que aparecen en la vejez que las ocurridas en la infancia. Desde el siglo XIX, cuando se consideró como síntoma, existen dos teorías fundamentales para explicar su origen: sensorial (alucinación como percepción) y no sensorial (alucinación como imagen). La propuesta impuso un modelo restrictivo de percepción a todos los sentidos; es decir, al igual que la visión y la audición, el tacto, el gusto y el olfato también necesitan de un estímulo externo. Esta teoría se ha topado con serias dificultades en las alucinaciones gustativas, táctiles o cenestésicas, en las que el objeto externo no puede ser dilucidado.

ALUCINACIONES OLFATIVAS Las alucinaciones olfativas se han considerado poco frecuentes y de escaso interés clínico y, en consecuencia, los tratados de psicopatología y psiquiatría apenas se han ocupado de ellas 143. Por ejemplo, Ey en su Traité des hallucinations les dedica escasamente 16 páginas de las 1543 totales38. Esto puede reflejar su poca importancia clínica y estadística pero también la confusión que existe sobre su status conceptual. Las descripciones de olores imaginarios se encuentran en pasajes bíblicos y en manuscritos médicos egipcios. Areteo de Capadocia las menciona como signos de las auras epilépticas 144. Robert Burton en la Anatomía de la melancolía de 1621 las incluye en los «Signos de melancolía en el cuerpo»145. Durante el siglo XIX fueron descritas por Baillager 146, en un estado alucinatorio hipnagógico como «olores singulares» asociados a alucinaciones auditivas, visuales, gustativas y cenestésicas. Esquirol les concede la misma importancia y frecuencia que al resto de las alteraciones de la percepción y cita varios casos de delirio de persecución con predominio de alucinaciones olfativas desagradables15. Para Régis, sin embargo, son raras, las menos frecuentes de todas las manifestaciones psicosensoriales; «son también las menos claras y las menos perfectas (...) y se observan, sobre todo, en las psicosis sistematizadas y en las psicosis hipocondriacas»147. Otros autores, como Baillarger145, Marcé148, Brièrre de Boismont21 o Griesinger149, señalan que son casi constantes en el comienzo de las psicosis, en el estado predelirante, antes de que el sujeto se vea invadido por la psicosis. El propio Baillarger realiza la interesante observación de que las alucinaciones olfativas, al igual que las táctiles y gustativas, son difíciles de distinguir de las ilusiones olfativas. Posteriormente otros autores, como Bullen 150 y Griesinger148, sostuvieron la misma opinión y señalaron que esta dificultad también sucede, en mayor medida, con las alucinaciones táctiles y gustativas. Este debate continuó en el siglo XX. Por

ejemplo, Mayer Gross sostenía que era esencial mantener la existencia de las alucinaciones olfativas como alucinaciones genuinas151. Por el contrario, Bleuler152, Conrad153 y Bumke154 defendían que en el caso de las alucinaciones olfativas y gustativas nunca se podía descartar la existencia de una percepción genuina puesto que estos sentidos siempre se encuentran bajo la influencia de un estímulo sensorial.

Clasificación de las alucinaciones olfativas En 1892, Savage155 estableció las principales características y tipos de alucinaciones olfativas, que pueden aparecer tanto en estados patológicos como en estados de normalidad psíquica. Las alucinaciones olfativas son menos frecuentes que las de otros sentidos y pueden ser simples y aisladas o asociadas a otras alucinaciones, lo más frecuente a las gustativas y táctiles. Asimismo, pueden ser primarias, y de ellas surgir otros síntomas, o secundarias, generalmente desarrolladas a partir de un delirio; y constantes o esporádicas. Respecto al contenido pueden ser agradables — lo más frecuente— o desagradables y su origen puede deberse a una patología del sistema nervioso central o de los órganos sensoriales. Ey38 clasifica las alucinaciones olfativas según su contenido en: agradables (perfumes, olores de esencias o de flores, sensaciones deliciosas o voluptuosas captadas en una atmósfera exquisita), desagradables o nauseabundas(olores de gas, azufre, sustancias químicas, pestilentes), de carácter neutro (olores insólitos o persistentes de vinagre, vapores, de estación de metro o de sopa de cebolla), y de carácter indefinible (olores «jamás sentidos», misteriosos, inefables, con una carga emocional de angustia o voluptuosidad). Además, según la repercusión que tienen sobre el paciente las clasifica: de carácter peligroso o agresivo, erótico, repulsivo (putrefacción orgánica: olores fecales, cadáver, gangrena) y místico. Según la localización pueden ser: externas y alucinaciones auto-olfativas, en las que la fuente del olor es el propio sujeto. Según su naturaleza, Ey las clasifica en: 1. Eidolias olfativas: tienen una estructura eidolo-alucinósica; es decir, son fenómenos olfativos parciales, sin elaboración delirante, que se observan en procesos neurológicos. A su vez pueden ser: phantéidolies que se encuentran en las crisis uncinadas de Jackson debidas a lesiones temporo-esfenoidales (dreamy state), se acompañan de síntomas vegetativos y alteraciones sensoro-motoras o sensoriales, son de intensidad, pueden ser muy violentas y la duración suele ser breve; y proteidolias, alucinaciones elementales, infrecuentes que se pueden confundir con los dreamy status. 2. Alucinaciones olfativas delirantes. En general, durante los siglos XIX y XX las alucinaciones olfativas se describieron en cuatro cuadros clínicos: las psicosis, los cuadros orgánicos y tóxicos, los estados neuróticos y en el delirio olfativo (délire de base olfactif) y el síndrome de referencia olfativo.

Alucinaciones olfativas en los síndromes orgánicos y tóxicos Las alucinaciones olfativas en los cuadros orgánicos se han descrito, fundamentalmente, en la epilepsia, los tumores cerebrales y los traumatismos craneoencefálicos 156. Hughlings Jackson157, 158, 159 señaló su presencia en el aura de las crisis uncinadas, secundarias a la patología del lóbulo temporo-esfenoidal, acompañadas la mayor parte de las veces de un cortejo sintomático que

incluía fenómenos vegetativos, sensorio-motores y sensoriales, así como un estado crepuscular, onírico («aura intelectual» o dreamy state) caracterizado por la presencia de sensaciones de irrealidad, extrañamiento y despersonalización junto a recuerdos vagos e imprecisos («reminiscencias») y fenómenos dedéjà vu y déjà vécu. En algunos casos las alucinaciones olfativas se acompañan de otras alucinaciones, generalmente gustativas 156, 160. Estos fenómenos olfativos en el aura de la epilepsia temporal los había descrito con anterioridad Herpin 161, 162 en Francia y, posteriormente, se han realizado numerosas referencias a su presencia en la patología del lóbulo temporal163, 164, 165, 166, 167, así como en la estimulación eléctrica cerebral 168. Las alucinaciones olfativas que aparecen en la epilepsia —primaria o secundaria a la patología del lóbulo temporal— suelen ser fenómenos elementales, aislados y sin significación precisa 164. Por lo general son breves, de apenas unos segundos de duración, aunque se han descrito casos en los que las alucinaciones han persistido durante horas y que se ha llamado «estado de mal alucinatorio»164. Las alucinaciones olfativas también se han descrito en el aura de la crisis de migraña, el alcoholismo169, 170, 171, 172, la intoxicación por mescalina173, LSD y otros alucinógenos174 y efedrina175. En algunas enfermedades degenerativas cerebrales, como la enfermedad de Alzheimer 176, 177 la enfermedad de Parkinson y la corea de Huntington, se han descrito alteraciones en la percepción olfativa independientemente de la presencia de alucinaciones olfativas. En el síndrome de Korsakoff alcohólico existe, asimismo, una alteración en la detección e identificación olfativa que no se da en el Korsakoff no alcohólico y que no se explica exclusivamente por la pérdida de memoria a corto plazo o el deterioro intelectual 178. Por último, también se han descrito alteraciones en la memoria olfativa en la corea de Huntington sin que existan déficits visuales o auditivos179, en el síndrome de Down 180 y en las lesiones del lóbulo orbitofrontal181.

Alucinaciones olfativas en psiquiatría Las alucinaciones olfativas se han descrito en diversos cuadros psiquiátricos. Algunos autores han intentado diferenciar las características de las alucinaciones de origen psíquico de las de causa orgánica. Así, por ejemplo, Paillas et al164 consideran que las primeras tienen una tonalidad afectiva desagradable acompañadas de fenómenos de extrañamiento, sensaciones de presencia y modificaciones cenestésicas, todo ello junto a una elaboración delirante. Descritas fundamentalmente por la psiquiatría francesa en las psicosis alucinatorias crónicas, delirios de influencia, esquizofrenia, bouffées delirantes y melancolía38, 156. En la psiquiatría anglosajona todas las psicosis se han englobado dentro del concepto amplio de esquizofrenia con la salvedad del denominado síndrome de referencia olfativo que será tratado aparte. No obstante, hay que tener en cuenta que en los trabajos se utilizan criterios diagnósticos diferentes correspondientes a momentos históricos distintos.

Psicosis alucinatoria crónica Para algunos autores las alucinaciones olfativas son frecuentes en esta psicosis. Alliez y Noseda182 en una muestra de 95 pacientes con alucinaciones olfativas, 55 serían psicosis alucinatorias crónicas, teniendo, en general, un carácter desagradable y se asocian a un delirio, más o menos rico y a otras alucinaciones, fundamentalmente auditivas, cenestésicas y, sobre todo, gustativas. Aunque de forma excepcional183, es posible que en algunos casos las alucinaciones

olfativas adquieran una nueva presentación: son menos frecuentes, tienen un contenido agradable y desaparece la convicción delirante con una crítica, al menos parcial, de las ideas anteriores y, por tanto, con conciencia de la irrealidad del fenómeno; es decir, pasan de alucinaciones a alucinosis, en el sentido francés del término2. Para Paillas et al164, las alucinaciones olfativas en las psicosis alucinatorias crónicas tienen un carácter menos autónomo al asociarse constantemente con sensaciones de extrañamiento o ideas de influencia, junto con otras alucinaciones generalmente cenestésicas. Asimismo, los fenómenos olfativos se componen de una combinación de ilusiones y alucinaciones y se integran con los delirios para constituir un sistema delirante.

Las alucinaciones olfativas pueden aparecer, fundamentalmente al inicio del cuadro en los diferentes tipos de esquizofrenia. El contenido suele ser desagradable, la localización externa o interna (como olores desagradables provenientes del propio cuerpo), y se asocian a otras alucinaciones, verbales y cenestésicas, y a fenómenos de despersonalización 38, 152, 184, 185. De este modo, el sujeto adquiere una percepción nueva tanto del mundo externo como de su propio cuerpo. Para la mayoría de los autores las alucinaciones olfativas son infrecuentes en la esquizofrenia. Sin embargo, Bromberg y Schilder186 apuntan en una revisión de 40 casos con alucinaciones olfativas la esquizofrenia como el diagnóstico más frecuente seguido del alcoholismo, y Rubert y cols. 187, siguiendo a autores como Sigmond 188 (que las consideraba frecuentes), señalan que aparecen en el 83% de los esquizofrénicos, siendo más frecuentes (93%) en los crónicos. Estudios posteriores han dado unas cifras más bajas, coincidentes con la opinión de autores clásicos —como Griesinger y Bleuler—que las estimaban poco frecuentes. La capacidad para la identificación olfativa también se ha estudiado en la esquizofrenia y en general se ha concluido que existe una disminución en la misma 189, 190, 191, aunque no está claramente establecida la relación entre esta disfunción y los parámetros clínicos, cognitivos y biológicos192. Se ha señalado la existencia de una asociación con la mayor duración de la enfermedad, aumento de síntomas negativos y desorganizados y mayor síndrome deficitario 192. Mediante neuroimagen se ha comprobado la existencia de anomalías en el lóbulo temporal medial (hipocampo y amígdala)193. El grupo de Kopala sostiene que en la esquizofrenia existe una agnosia olfativa, es decir, una incapacidad para reconocer los olores sin que exista una alteración de la agudeza olfativa (anosmia)194, 195, 196. Por ello, sugieren que existe una patología cortical y señalan que en el síndrome de Korsakoff y las lesiones de la corteza orbitofrontal sucede la misma agnosia olfativa.

Síndrome de referencia olfativo La existencia de alucinaciones olfativas primarias que desembocan en un estado delirante crónico secundario que pasa a ocupar el primer plano del cuadro clínico ha sido sugerida por diversos autores desde comienzos del siglo XX. Por ejemplo, la psiquiatría francesa 197, 198 denominó délire a báse olfactive al síndrome constituido predominantemente por alucinaciones olfativas primarias que conducen a un delirio, generalmente de referencia o persecución, basado casi exclusivamente en ellas. Posteriormente otros autores como Porot y cols. 199, Martimor y cols.200, Alliez y Roger201 o Durand156 insisten en este cuadro clínico que consideran poco frecuente pero con unas características formales y clínicas distintas a la esquizofrenia y otras psicosis crónicas. Para Alliez el délire à bâse olfactive es una entidad rara, en la que las alucinaciones olfativas suelen ser únicas, de carácter lábil, de mal olor corporal, y producen una reacción hipocondríaca y depresiva que lleva al aislamiento del paciente 202. El síndrome tiene un buen pronóstico y podría explicarse por una lesión en el lóbulo temporal. Las alucinaciones olfativas en psicosis no esquizofrénicas han sido descritas asociadas a alucinaciones cenestésicas en el delirio de influencia 203.

De forma parecida, en Alemania, Popella y Greger 204 describen dos casos de lo que creen una nueva categoría diagnóstica, las «alucinaciones olfativas monosintomáticas» (no esquizofrénicas), que relacionan con las aportaciones previas de otros autores como la Uberwertigkeitswahnpsychose de Birnbaum205, la paranoia hipocondriaca (hypochondrische Paranoia) de Reichardt206 y la alucinosis monosintomática (monosymptomatische Geruchshalluzinose) de MayerGross151. Videbech describe extensamente cinco casos de lo que denomina «síndrome olfativo paranoide crónico»207, una forma especial de desarrollo sensitivo de la personalidad caracterizado por ideas paranoides de desprender mal olor corporal, aunque no todos los casos se acompañan de alucinaciones olfativas. La relación interpersonal está marcada por una intensa reacción fóbica ya que el paciente interpreta todos los actos, verbales y extraverbales, de los demás como alusiones al mal olor. El curso suele ser crónico lo que conduce de forma inevitable a un marcado retraimiento y aislamiento social. También es característico del síndrome el alivio que sienten los pacientes y la mejoría de los síntomas cuando se encuentran a solas o dentro de su círculo familiar. La personalidad previa se caracteriza por la existencia de unos rasgos sensitivos, perfeccionistas y obsesivos, junto a unos marcados sentimientos de inferioridad. Con estos antecedentes, Pryse-Phillips 208, 209 identificó los síndromes clí-nicos en los que aparecen alucinaciones olfativas: esquizofrenia, depresión, epilepsia focal y el denominado «síndrome de referencia olfativo». Para Pryse-Phillips, las alucinaciones olfativas pueden ser intrínsecas, en las que el paciente percibe el olor emanando de su propio cuerpo, y extrínsecas, cuando se localizan en el espacio externo. La reacción del paciente a las alucinaciones puede ser «mínima», «razonable» y de «contrición». Esta última se refiere a la reacción sensitiva de culpa y vergüenza que siente el paciente cuando está convencido de que su cuerpo apesta y que, por tanto, es objeto permanente de rechazo por los demás. En este sentido, la psiquiatría japonesa ha identificado el síndrome delirante olfativo con el taijin-kyofu-sho («ansiedad social»), una categoría similar a la fobia social con la diferencia de que en la primera los pacientes temen molestar o perturbar a los demás con el mal olor supuestamente despedido210. El «síndrome de referencia olfativo» es más frecuente en varones jóvenes y se caracteriza por la presencia de alucinaciones olfativas intrínsecas y desagradables, que aparecen en el primer plano del cuadro clínico y producen una reacción de vergüenza, culpa y malestar. No suele acompañarse de otros síntomas salvo algunos de la esfera depresiva, que son siempre secundarios («reactivos») a la aparición de las alucinaciones, o ideas de referencia sensitiva y delirios secundarios poco sistematizados cuando el paciente está en compañía de otras personas. El sentimiento de vergüenza por el olor corporal desprendido lleva al paciente a evitar las relaciones sociales aunque el funcionamiento laboral no se ve afectado ni existen otros síntomas que sugieran un proceso esquizofrénico. Pryse-Phillips asegura que el síndrome de referencia olfativo puede incluirse en el delirio sensitivo de referencia descrito en 1918 por Kretschmer 211, siempre que la experiencia del mal olor corporal se considere la «experiencia fundamental» que lleva a la «vivencia de la insuficiencia vergonzante, de la inferioridad moral». Asimismo, tanto la personalidad de estos pacientes —que Kretschmer definió como de «extraordinaria blandura afectiva, debilidad y vulnerabilidad, y cierta ambición y obstinación»— como la «reacción sensitiva» es similar al delirio de referencia. Respecto a la naturaleza del síndrome de referencia olfativo, para Pryse-Phillips la reacción de vergüenza a los malos olores corporales consiste en un «desarrollo comprensible» ante el rechazo social, independientemente de que el olor sea real o alucinado. Incluso el temor a desprender mal olor puede llevar a la percepción olfativa alucinada, lo que para el autor representa un ejemplo de la «producción psicogénica» de una alucinación verdadera.

http://www.revistahospitalarias.org/info_2007/03_189_10.htm