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OPTOMETRÍA

IMAGEN ÓPTICA • PERIODISMO CON VISIÓN

ALTERACIONES ACOMODATIVAS Jairo Giovanni Rojas Yepes Optómetra Universidad de la Salle. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud Universidad Cooperativa de Colombia. Especialista en Docencia Universitaria. Universidad Santo Tomas. Fellow I.A.C.L.E. Docente Universitario. Colombia

Resumen En la práctica clínica diaria es común encontrar los defectos refractivos, motores y patológicos, por los cuales consultan los pacientes, sin embargo, es relevante la significativa prevalencia de alteraciones acomodativas dentro de estos diagnósticos. Los estudios relacionados con el perfil de salud visual y ocular de la población (por país o internacional), no reflejan la magnitud de las fallas acomodativas, que sustenten la afirmación anterior. A pesar de ello, es posible hacer mención a estudios como los de Hokoda1 y Hoffman2 en donde describen un prevalencia de problemas acomodativos en un 80 y 62%, respectivamente, dentro de las alteraciones motoras. Siendo las alteraciones acomodativas un problema conocido, comentado y con presencia cada vez más frecuente, tienen un diagnóstico vago, inespecífico o inexacto; por lo anterior, este articulo plantea una definición para los trastornos acomodativos con sus características y pone en consideración una nueva clasificación con el fin de dar al lector, una visión más clara de esta entidad.

Palabras clave Acomodación – problemas acomodativos – acomodación aumentada – acomodación disminuida – espasmo de acomodación – exceso de acomodación – parálisis de acomodación – insuficiencia de acomodación – inercia de acomodación.

Introducción Los problemas acomodativos del sistema visual, hacen parte de las múltiples alteraciones motoras que se presentan en la consulta diaria. Los trastornos de la acomodación se diferen-

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cian de los problemas musculares, básicamente por el área afectada. En los primeros se ve comprometida la musculatura interna del globo ocular, específicamente el músculo ciliar, mientras que en los últimos la falla está en la musculatura externa del mismo y en algunos casos va acompañada por alteraciones de tipo sensorial, estos imbalances musculares también son denominados heteroforias y/o heterotropias.

Definición Los problemas acomodativos se pueden definir como la presencia de una alteración total o parcial de la musculatura interna del globo ocular.

Presentación Los trastornos acomodativos, clínicamente presentan algún grado de cambio de las condiciones monoculares reflejadas en la agudeza visual, variaciones de la Amplitud de Acomodación (A.A.) y/o anomalías en la Flexibilidad de Acomodación. Comúnmente su aparición se da en la etapa infantil, sin embargo, su manifestación puede ser en ese mismo momento o en etapas posteriores (juvenil o adulto); por lo general cuando se comienza a “esforzar” la visión cercana. Los trastornos acomodativos asociados a enfermedades sistémicas no tienen edad específica de aparición. Cuando la alteración del músculo ciliar es total, la Agudeza Visual -A.V.- se encuentra completamente alterada, ya sea para visión próxima -V.P.- o visión lejana -V.L.-. En los casos con alteración parcial, la A.V. puede estar o no alterada, según sea el grado de disfunción. Algunos casos donde se encuentra alterada la acomodación, pueden llegar a producir fallas en la convergencia y su condición se hace evi-

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dente más por la sintomatología referida que por la pérdida del paralelismo de los ejes oculares.

Clasificación de los problemas acomodativos Una revisión bibliográfica ha permitido encontrar algunas clasificaciones de los problemas acomodativos, entre sus autores están Boris3, DukeElder4, Griffin5 y Daum6; sin embargo, estas no difieren mucho de la presentada por Duane7 en 1915. Teniendo como base los anteriores autores, se presenta una propuesta más amplia, complementaria y específica para la identificación y clasificación de los problemas acomodativos que permita un fácil diagnóstico, adicionalmente, una guía para el manejo y/o tratamiento de estas condiciones. (Ver Gráfico No. 1-Cuadro No. 1).

Acomodación aumentada

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La acomodación aumentada, hace referencia al estado en que el músculo ciliar ejerce una acción tal que la acomodación es mayor a la necesaria para el estímulo visual que observa. Esta se puede encontrar aumentada total o parcialmente, por lo tanto se ha clasificado en dos grupos, a saber: a. Espasmo de acomodación. Es una falla total en el músculo ciliar, caracterizada por su contractura permanente; presente con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. El espasmo de acomodación se manifiesta como resultado de patologías oculares, tales como paresias oculomotoras o iritis, o por el uso de fármacos tópicos y/o sistémicos entre otras causas. El paciente refiere disminución marcada de la agudeza visual en visión lejana, de aparición progresiva o súbita; asociado a buena visión próxima, a una sola distancia. Además reportara macropsias, fallas en la percepción de las distancias, fotofobia y cefalea. Clínicamente se puede encontrar la relación acomodación convergencia aumentada y miosis. Refractivamente la Retinoscopía Estática es mucho más positiva que la Dinámica, llegando a presentar diferencia entre ellas de IMAGEN ÓPTICA • AÑO 7 • VOL. 7 • SEP-OCT • MÉXICO 2005

hasta 10 dioptrías, produciendo un efecto de “miopización” marcada del paciente. Al realizar la retinoscopía bajo cicloplejia, el estado refractivo evidencia la presencia de algún grado de hipermetropía facultativa. Es esporádica la presencia de miopías bajas. La amplitud de acomodación puede ser normal, no precisamente por la capacidad de estimulación del músculo ciliar sino por compensación óptica del exceso de poder positivo. La flexibilidad presenta marcada dificultad para relajar. El tratamiento va encaminado primero a un manejo farmacológico, posteriormente a la corrección del defecto refractivo si estuviera presente, y por ultimo, se debe complementar con tratamiento ortóptico. b. Exceso de Acomodación El exceso de acomodación, es una alteración parcial del sistema acomodativo, presente en niños o personas con exposición prolongada a actividades de fijación en visión próxima. Algunos factores que predisponen a esta entidad son la mala iluminación, convergencia excesiva o vicios de refracción no corregidos. Los defectos refractivos que pueden asociarse al exceso de acomodación son hipermetropías bajas y astigmatismos bajos. El paciente reporta agudeza visual fluctuante o disminuida en visión lejana. En la medida de su severidad puede presentar cefalea y astenopia en actividades que impliquen el uso de la visión próxima. Clínicamente la retinoscopía estática arroja valores más positivos a los de la retinoscopía dinámica, esta diferencia puede variar en magnitud, llegando a ser hasta de 4 dioptrías, generando así una “miopización” del sistema visual. La amplitud de acomodación puede ser normal mientras que la flexibilidad muestra dificultad en la relajación de la acomodación. El tratamiento va encaminado en primera instancia a la corrección del defecto refractivo, si existiera, y en casos más severos, al uso



de cicloplégicos de corta o larga duración según su complejidad; adicionalmente se debe complementar con tratamiento ortóptico. Estadísticamente, el espasmo de acomodación presenta una incidencia muy baja con relación al exceso de acomodación.

Acomodación disminuida La acomodación disminuida puede clasificarse en dos, así: a. Acomodación Totalmente Disminuida. - Parálisis de acomodación Falla acomodativa caracterizada por la imposibilidad de producir acomodación. Esta disfunción puede tener dos etiologías principales, la primera de ellas de tipo farmacológico y la segunda patológica; a esta última hacen parte las de origen traumático, nervioso, toxico y orgánico. Uno de los factores que predisponen a esta entidad es la debilidad general por enfermedad sistémica. El paciente refiere micropsia, a causa del esfuerzo que realiza para ver los objetos en visión próxima. No hay evidencia de asociación a defectos refractivos, sin embargo el paciente acusa disminución marcada de la agudeza visual en visión próxima y en algunos casos ligera distorsión de la visión lejana como consecuencia de la midriasis pupilar. La amplitud de acomodación se encuentra disminuida considerablemente o nula, la flexibilidad muestra dificultad marcada o ausencia para estimular acomodación, pero la relajación puede ser buena o con leve dificultad. El tratamiento debe ir directamente encaminado a resolver la etiología. En la medida que se solucione, va mejorando su condición. En los casos severos que no presente mejoría después del tratamiento, se debe dar prescripción óptica para cerca (bifocales. b. Acomodación Parcialmente Disminuida. Este grupo se caracteriza por presentar alteración parcial del sistema acomodativo, dis-

tinguido por la disminución de la capacidad de mantener o generar acomodación. Presente en mayor proporción en personas entre los 10 a 20 años, aunque es más notoria su disminución hacia finales de la tercera e inicio de la cuarta década de vida. Entre los factores que pueden predisponerla están la poca exigencia visual para cerca, o por el contrario, las actividades con exposición prolongada en visión próxima y enfermedades sistémicas que produzcan debilidad general. Los defectos refractivos que pueden asociarse a las entidades con acomodación parcialmente disminuida son las hipermetropías y astigmatismos comunes. El paciente refiere sintomatología variada como: cefalea, astenopia en visión próxima y lagrimeo, entre otras. El cuadro se puede acentuar cuando está asociado a insuficiencia de convergencia. El tratamiento debe encaminarse, en primera instancia, a la corrección del defecto refractivo o al tratamiento de la enfermedad sistémica causante. Adicionalmente es recomendado el descanso o disminución del tiempo de realización de actividades en visión próxima y complementar con tratamiento ortóptico. Dentro de este grupo podemos encontrar: • Insuficiencia de acomodación. O acomodación que no permite proporcionar una imagen clara a una determinada distancia. Los síntomas son similares a los descritos por los pacientes que presentan presbicia, es decir, mala visión próxima e inconfort en actividades de cerca. Al realizar la toma de agudeza visual esta se encuentra disminuida para visión próxima, que se acentúa con la presencia de un defecto refractivo tipo hipermetrópico. La amplitud de acomodación está disminuida y la flexibilidad muestra dificultad para estimular la acomodación. La relajación puede ser normal. • Fatiga de acomodación, acomodación mal sostenida o poco mantenida. Sus síntomas son muy similares a los reporIMAGEN ÓPTICA • AÑO 7 • VOL. 7 • SEP-OCT • MÉXICO 2005

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tados por un paciente con insuficiencia de acomodación. La amplitud de acomodación es buena bajo condiciones normales, pero se deteriora con el tiempo. La flexibilidad de acomodación puede estar normal pero disminuye con el tiempo y presentará mayor dificultad para estimular. Cuando se sospecha su presencia, se debe repetir varias veces la toma de los test de Amplitud y Flexibilidad de Acomodación con el fin de confirmar el diagnóstico. • Inercia de acomodación El paciente reporta retardo para el enfoque de objetos al realizar cambios de distancia, es decir, de cerca a lejos y de lejos a cerca, astenopia y emborronamiento asociado a actividades de visión próxima. La flexibilidad se encuentra disminuida para relajar y estimular acomodación. Por último vale la pena recordar que las condiciones acomodativas no siempre son iguales en cada ojo; debido a lo anterior, aquí se retoma lo que algunos autores8 describen como una clasificación adicional denominada acomodación desigual o anisoacomodación. b.- Acomodacion desigual - Anisoacomodación El término acomodación desigual o anisoacomodación, hace referencia a estados acomodativos diferentes para cada ojo. Cuando las diferencias monoculares no son considerables, el sistema visual es capaz de compensarlas y lograr un grado de confort visual, de lo contrario el sistema visual del paciente puede presentar dos condiciones, en la primera de ellas referirá una sintomatología acorde con su problema acomodativo y muy seguramente se asocia a alteración de la motilidad ocular, por alteración de la relación acomodación – convergencia AC/A. La segunda opción es que no refiera síntomas debido a que la visión binocular a creado un mecanismo de compensación denominado supresión. Al igual que en el primer caso se puede presentar alteración de la relación AC/A. IMAGEN ÓPTICA • AÑO 7 • VOL. 7 • SEP-OCT • MÉXICO 2005



La amplitud de acomodación ha sido considerada como la prueba patrón para dar este diagnóstico y se puede considerar anisoacomodación cuando exista una diferencia entre los valores de un ojo con respecto al otro superiores a 1.50 dioptrías9 o 2.00 dioptrías.

Bibliografía BINOCULAR ANOMALIES. Griffin J. P.P. Chicago. 1982. CLINICAL REFRACTION. Borish I.M. P.P. 1970. CLINICAL MANAGEMENT OF BINOCULAR VISION. Scheiman, Mitchell, Wick Bruce. J.B. Lippncott Company. 1994. DICCIONARIO DE OPTOMETRÍA. Millodot Michel. Colegio de Ópticos y optometristas. Madrid. España. 1990. ESTRABISMOS. Hugonnier Rene - Suzane. Toray Mason S.A. Barcelona. España. Primera edición. 1973. MOTILIDAD OCULAR. Carlson Hansen Virginia. Ediciones visuales hoy. OPHTHALMIC OPTICS AND REFRACTION. Duke Elder S. 1970.

Glosario Astenopia: Término que describe la fatiga y otros síntomas de malestar, asociados con la visión10. Cefalea: dolor de cabeza11

Referencias 1

HOKODA SC. General binocular dysfunction in an urban optometric clinic. Journal of A.O.A. 1985

2

HOFFMAN L., COHEN A., FEUER G. Effectiveness of non-strabismic optometric vision training in a private practice. American Journal Optometric. 1973.

3

BORISH IM. Clinical Refraction. 1970.

4

DUKE-ELDER S., ABRAMS D. Ophthalmic optics and refraction. 1970.

5

GRIFFIN J. Binocular Anomalies. Procedures for vision therapy. 1982.

6

DAUM KM. Accommodative dysfunction. 1983.

7

DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically considered. American Ophthalmology society. 1915

8

DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically considered. American Ophthalmology society. 1915

9

Fuente: El autor.

10

DICCIONARIO DE OPTOMETRÍA. Millodot Michel. Colegio de ópticos y optometristas. Madrid. España. 1990.

11

DICCIONARIO TERMINOLÓGICO DE CIENCIAS MÉDICAS. Salvat Editores S.A. Barcelona. España. 1968.

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Negativa

RETINOSCOPÍA

Fuente: Jairo Giovanni Rojas Yepes. 2005. Correo electrónico: [email protected]

Relación aca aumentada y miosis

Dificultad en la estimulación √+/–↓↓

Nula o disminución marcada

Otros hallazgos

Dificultad en la relajación ↓+/–

Normal

Sin asociación

V.L normal o levemente disminuida V.P. Disminución marcada

• Fármaco • Prescripción óptica • Según etiología • Prescripción óptica • Ciclopléjicos • Bifocales • Tratamiento Ortóp- • Tratamiento Ortóptico tico

Dificultad en la relajación ↓+/–

Normal

Hipermetropía baja Astigmatismo bajo

Negativa

V.L Normal, variable o disminuida

Micropsia

TRATAMIENTO

FLEXIBILIDAD

AMPLITUD DE ACOMODACIÓN

Hipermetropía

V.L mala V.P. Buena

DEFECTO REFRACTIVO

• Niños • Personas con actividad prolongada de cerca

Macropcias, fotofobia y Agudeza visual fluccefalea tuante o disminuida en visión lejana. cefalea o astenopia

AGUDEZA VISUAL

SÍNTOMAS

PARÁLISIS DE ACOMODACIÓN

TOTAL INSUFICIENCIA DE ACOMODACIÓN

FATIGA DE ACOMODACIÓN

PARCIAL

ACOMODACIÓN DISMINUIDA

Cefalea, astenopia en visión próxima, lagrimeo e inconfort en visión próxima

Retardo para enfocar, astenopia, emborronamiento para visión próxima

• Entre los 10 a 20 años

INERCIA DE ACOMODACIÓN

Insuficiencia de convergencia

• Médico farmacológico • Prescripción óptica • Descanso • Tratamiento Ortóptico

Normal

Normal

Dificultad en la estimulación y relajación √+/–↓

Disminuida

Hipermetropías y astigmatismos comunes

V.P. Disminuida

Cefalea, astenopia en visión próxima, lagrimeo e inconfort en visión próxima

• Entre los 10 a 20 años • Mediados de la tercera década.

• Paresias • Mala iluminación • F a r m a c o l ó g i c a , • Enfermedades sistémicas • Iritis • Convergencia excePatológica, Enfer- • Defectos refractivos no corregidos • Fármacos tópicos o siva medades Sistémicas • Actividad prolongada de cerca sistémicos • Defectos refractivos no corregidos

EXCESO DE ACOMODACIÓN

ESPASMO DE ACOMODACIÓN

PREVALENCIA POR • Niños EDAD O ACTIVIDAD • Adultos jóvenes

ETIOLOGIA

PARCIAL

ACOMODACIÓN AUMENTADA TOTAL

ALTERACIONES ACOMODATIVAS

CUADRO No. 1

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