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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS FALCULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA “LUIS RAZETTI” SERVICIO DE MEDICINA III Apellido: Rivas Nombre: Alexander Género: Masculino Edad: 42 años Fecha de nacimiento: 21 de mayo de 1967 Lugar de nacimiento: Caracas Lugar de residencia: El Paraíso Estado civil: Soltero (concubinato) Ocupación: Conductor Nivel de instrucción: 5to año de bachillerato Religión: católico Fecha de ingreso: 23/11/09 Cama:145B Motivo de consulta: Fiebre y dificultad respiratoria Estímulo iatrotrópico: Deterioro de su estado de salud Enfermedad actual: Paciente previamente asintomático refiere inicio de enfermedad actual el día sábado 21 de noviembre del año en curso cuando presenta fiebre remitente no termometrada de instauración súbita al rededor de las 5am de dicho día mientras manejaba en carretera, cuyas crisis se presentaron precedidas por escalofríos y mialgias generalizadas, y que se alivia con medicamento no especificado por aproximadamente una hora. Acompañando a las crisis de fiebre, además de debilidad muscular generalizada y agotamiento, aparece cefalea unilateral izquierda localizada específicamente hacia el área parietotemporal, de carácter pulsátil e intensidad moderada, de aproximadamente una hora de duración y que se resuelve espontáneamente sin necesidad de tomar analgésicos. La sintomatología se mantiene sin alteraciones hasta la noche del día domingo 22 cuado además de lo descrito anterior, presenta sudoración profusa e incapacidad para conciliar el sueno. Para el día lunes 23, hacia horas de la mañana, cuando se disponía a consultar a un centro asistencial de salud, desarrolló disnea de reposo (grado IV/IV), de instauración súbita y moderada intensidad, que no se relaciona con ninguna postura en específico, sin tos ni expectoración, que gradualmente empeoró hacia horas de la tarde con aparición de tos húmeda no productiva acompañada de dolor torácico generalizado y propagado hacia espalda con predominio de la zona escapular e infraescapular derecha, de carácter

opresivo y de fuerte intensidad, que se agrava con la respiración y la tos. Concomitantemente refiere pérdida de apetito y pérdida de peso no cuantificada desde el inicio de la sintomatología. Motivos por los cuales consulta emergencia de HUC y es referido al servicio III de Medicina Interna. Antecedentes personales: Refiere ser bastante sano. Niega enfermedades de infancia, alergias, infecciones, ETS, quirúrgicos. En cuanto a sus antecedentes epidemiológicos, por razones laborales, el paciente frecuenta ancianato donde entra en contacto con personas que posiblemente sufren enfermedades contagiables. Refiere hospitalización a los 18 años de edad tras la muerte de su madre por hematemesis intensa cuyo diagnostico fue de ulceras gástricas, motivo por el cual recibió tratamiento con antiácido de tipo Omeprazol además de psicoterapia. Antecedentes familiares: tercero de 6 hermanos (5 hembras. Una asmática, una padece HTA, una padece de problemas de tiroides). Padre vivo sin conocimiento sobre su estado de salud. Madre muere a los 35 anos de ACV. Hábitos psicobiológicos: consumo de alcohol social muy ocasionalmente (1-2veces/mes), principalmente cerveza, sin llegar a la embriaguez. Habito tabaquico de los 18 a 30 años, 1 caja al dia (12paquetes/año). Niega consumo regular de café. Niega consumo de drogas ilícitas. Sexualmente activo con una pareja al ano (concubinato). Niega trastornos del sueño previos al cuadro actual. Refiere nutrición balanceada con 3 comidas/día sin alteraciones del apetito. Revisión por aparatos y sistemas: Pérdida de peso no cuantificada Hipoacusia izquierda Tos húmeda no productiva Hábitos miccionales y evacuatorios sin alteraciones Signos vitales: TA:130/80mmhg, FR:24rpm, y FC:81ppm, con paciente sentado. Temp:???. Medidas antropométricas: peso:???, talla:???, IMC:???, circunferencia abdominal:44cm Examen físico: Paciente en decúbito activo e indiferente. Recibe oxígeno húmedo por mascarilla (7,5lt/min) Piel: morena. Turgor y elasticidad conservada. Multiples cicatrices visibles y palpables en costado derecho por impacto de perdigones en la infancia. Cicatriz de aproximadamente 2cm de largo por 1cm de ancho, visible y en pectoral izquierdo por traumatismo con vidrio cortante. Uñas sin alteraciones Cabeza: mesocéfalo. No se palpan tumoraciones ni puntos dolorosos. Cabello brillante, con distribución e implantación normal y sin caída a la tracción. Ojos: conjuntiva bulbar y tarsal del lado derecho ligeramente eritematosa. Pinguéculas en porciones temporales y nasales de ambos ojos. No se aprecian alteraciones visibles a

la eversión de los parpados. Movimientos oculares conservados incluyendo convergencia y divergencia. Reflejo corneal conservado. Pupilas isocoricas. Reflejo fotomotor directo y consensual sin alteraciones. Reflejo de acomodación sin alteraciones. Agudeza visual lejana (Snellen) sin alteraciones (20/20). Agudeza visual cercana: derecha (1.75) e izquierda (1.50). Visión cromática sin alteraciones. Campo visual sin alteraciones a la campimetría por confrontación. Fondo de ojo: sin alteraciones visibles en papilas, relación arteriovenosa de 2:3 aprox. Oídos: pabellones auriculares simétricos, sin alteraciones a la tracción o doblez. Ausencia de dolor a la presión sobre el trago. Conductos auditivos externos permeables con ligero acumulo de sangre en lado izquierdo. Membrana timpánica con triangulo luminoso presente en ambos lados. Cerumen viscoso sin abundancia. Webber lateralizado hacia lado izquierdo. Rinne positivo en ambos lados. Schwabach izquierdo 30s – derecho 20s (Diapasón de 256Hz) Nariz: No dolorosa al movimiento. Narinas permeables. Mucosa nasal húmeda y eritematosa. Tabique centrado sin perforaciones. Cornetes inferiores sin alteraciones aparentes. Senos paranasales: sin opacidades a la transiluminación y sin dolor a la percusión Boca: mucosa oral húmeda y rosada. Edéntula de premolar inferior derecho. Pigmentaciones oscuras en caras vestibulares de varias piezas dentales tanto superiores como inferiores. Encías rojas sin alteraciones aparentes. Apertura del conducto de Stennon sin alteraciones visibles. Faringe: elevación del velo del paladar sin alteraciones a la inspección. Cuello: movimientos de flexoextensión, lateralización y rotación conservados sin alteración. No se palpan adenopatías. Pulsos carotídeos conservados. Tiroides sin alteraciones visibles o palpables. Craquido laríngeo sin alteraciones palpables. Traquea centrada y con soplo glótico presente. Tórax: Inspección: mediolíneo, simétrico, e hipoexpansible (0,5cm). Respiración de tipo costoabdominal con predominio abdominal. Palpación: Vibraciones vocales perceptibles a la palpación. Percisuón: Sonoridad en 2/3 superiores del hemitorax derecho anterior, dificultad a la percusión del tercio inferior derecho anterior por paniculo adiposo abdominal. Sonoridad en 1/3 superior del hemitorax izquierdo anterior, matidez cardíaca conservada, dificultad a la percusión del tercio inferior derecho anterior por paniculo adiposo abdominal. Sonoridad a la percusión de caras posteriores de ambos hemitorax. Matidez en base derecha???. Sonoridad a la percusión de apófisis espinosas vertebrales. Auscultación: disminución del murmullo vesicular en región infraaxilar derecha al igual que tenues crepitantes en la misma zona. Soplos glótico y respiración broncovesicular (esternal y en articulaciones esternoclaviculares) sin alteraciones. Neurológico: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, lenguaje fluido y coherente, fuerza muscular 5/5 en todas las extremidades. Sensibilidad táctil y vibratoria sin alteraciones.