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• RaulFija

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ACTA DE VERIFICACION Y COMPROBACION DE DOMICILIO En la ciudad de ………………………………….., siendo las ……… horas del ….…, el …………………………………………………………….., perteneciente a la …......………………………………, procede a realizar la verificación domiciliaria proporcionada por la persona que responde al nombre de: ……………………………………………………..…, identificado con DNI. N°……………..., conforme al resultado que se detalla a continuación: DIRECCION DOMICILIARIA PROPORCIONADA POR EL IMPUTADO ( Y/O DENUNCIANTE ( ) 1. 2. 3. 4.

)

DOMICILIO: …………………………………………………………………….….. DEPARTAMENTO: ……………………………………………………………….. PROVINCIA: ..…………………………………………………….……………….. DISTRITO: ………………………………………………………………………….

ENCARGADO DE LA VERIFICACION. 1. GRADO: ……………………………………………………………………………. 2. NOMBRES Y APELLIDOS: ….…………………………………………………... 3. CIP y DNI Nº………………………………………………………………………. DILIGENCIA DE VERIFICACION: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ DATOS DE LA PERSONA QUE PROPORCIONA LA DIRECCION: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

NOMBRES: ……………………………………………………………………….. APELLIDO PATERNO: ………………………………………………………….. APELLIDO MATERNO: ……………………….….……………………………… NRO.DE DNI: ……………………………………………………………………… DOMICILIO: ……………………………………………………………………….. GRADO DE PARENTESCO CON EL IMPUTADO ( ) Y/O DENUNCIANTE ( X )…...........................................................................................................

Siendo las…………del…………………se dio por concluida la presente diligencia firmando el entrevistado en presencia del instructor en señal de conformidad. ENTREVISTADO

ENCARGADO DE LA VERIFICACIÓN