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• alexis lopez

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CASO CLINICO

Masculino 71 años , se presenta a urgencias con: • Taquipnea • Confunsion • Disartia • Alucinaciones auditivas • Vecino informa que parece estar saludable el dia anterior.

Antecedentes • Desde hace 10 años osteoartritis, tx: ibuprofen 600 mg TID • Hace 4 años herniaplastia inguinal derecha • Hace 3 años trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo

Exploracion fisica • Paciente desorientado incapaz de comunicarse o seguir comandos simples, • No presenta datos de distress respiratorio

• Signos vitales FC: 110 x` FR: 22 x` TA: 134/74 `

T:37.6

• Craneo normal, no datos de traumatismo • Pupilas simetricas, normoreflexicas • Cuello normal, recto, no aumento de pulso yugular o soplos • Area cardiaca: Con taquicardia, no soplos ni frotes • Torax posterior: Presenta estertores roncantes basilares bilaterales mas fuertes en los campos pulmonares del lado derecho que izquierdo

• Abdomen, blando depresible, con ruidos peristalticos presentes, no doloroso, no visceromegalias • Extremidades no edema, pulsos pedios presentes. • Neurológico, no datos de focalización, fuerza muscular 4/5, reflejos intactos.

Laboratorio y gabinete • • • • • •

BH: HB: 13.7 Hto: 44.4 MCV: 89 Leucos 9700 diferencial con 92% PMN Plaquetas: 17900

• ES: Na: 145 K: 3.9 CL: 105 GA: Tomada con oxigeno a 2L por min. bicarbonato: 9 mEq/l PaCo2: 15 mmHg Pao2: 104 Ph: 7.39 Sat O2: 97%

• Anion Gap 31 (nl menos de 17) • QS: glucosa: 86 urea: 25 creatinina: 2

Osmolaridad serica medida: 296 mOsm/kg Osmolaridad serica calculada: 303 mOsm/kg

• EGO densidad: 1.026 numerosos leucocitos proteina +++ cuerpos cetonicos +++ Hemocultivo: negativo Gram de esputo: negativo Urocultivo: negativos

• Rx de torax: infiltrados pulmonares bilateraes de predominio en base pulmonar derecha

Definición acidosis metabólica • Es la acumulación excesiva de ácidos en la sangre (el pH cae por debajo de 7,38, siendo los valores normales entre 7,38 y 7,42). Es debida a la producción excesiva de ácido por el organismo o a la insuficiente eliminación de estos ácidos por los riñones. Y el anión Gap es mayor a 17.

Epidemiología • La mayor parte son adquiridas. • Errores del metabolismo se pueden presentar clínicamente con la acidosis metabólica en los primeros meses de vida. • En los niños es muy común la intoxicación intencional o accidental de una gran variedad de agentes.

CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICAS CON ANION GAP AUMENTADO 1. Insuficiencia renal 2. Acidosis láctica 3. Cetoacidosis (diabética, alcohólica, de ayuno) 4. Rabdomiólisis 5. Ingestión de: o salicilatos o metanol o formaldehido o etilenglicol o paraldehído o tolueno o etanol o citrato (transfusión masiva)

CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL • Administración de ácidos Hiperalimentación con soluciones de aminoacidos que contengan ClH Colestiramina Administración de ácido clorídrico en el tratamiento de la alcalosis metabólica severa Pérdidas de bicarbonato Gastrointestinal: Diarrea Drenaje biliar o pancreático Ureterosigmoidostomia Renal: Acidosis tubular renal proximal (tipo 2) Cetoacidosis (particularmente durante el tratamiento) Posthipocapnia crónica • Alteración de la excreción renal de ácido Con hipopotasemia: Acidosis tubular renal distal (tipo 1) Con hiperpotasemia Acidosis tubular renal distal hiperkaliemica Hipoaldosteronismo Perfusión renal reducida

Anión Gap. • ¿Qué es el anión gap? ¿Para que nos sirve? • Formula: Na-(Cl+HCO3) • Valores normales: 12±4

Cuadro clínico: • • • • • • • • •

Taquipnea. Confusión. Disartria. Alucinaciones auditivas. FC:110lpm. FR:22rpm. TA:134/74mmHg. Temp:37.6ºC Estertores roncantes basilares bilaterales de predominio hemitorax derecho.

Interpretación correcta de una gasometría por 6 pasos: • 1.- Determinar si el pH es normal: pH del paciente 7.39 • 2.- Ver PaCO2: Valores normales 35-45mmHg, los del paciente fueron 15mmHg. • 3.- HCO3: Lo normal 22-26mEq/L, valores del paciente 9mEq/L. • 4.- Valorar que componente individual concuerda con el estado del pH. • 5.- Nivel de compensación.

Laboratorio y gabinete

Biometria hematica HB Hto CMV Leucos Plaquetas

13.7 44.4 89 9700 179000

normal normal normal normal normal

Electrolitos sericos Na

145

normal

K

3.9

normal

Cl

105

normal

Quimica sanguinea Glucosa 86

Normal

Urea

Normal

25

creatinin 2 a

Elevada

Gasometría

PH PaCo2 Alcalosis respiratoria PaO2 con acidosis Bicarbona metabolica y anion gap to elevado Anion gap

7.39 15mmhg 104 9 31

Examen general de orina Densidad

1.026

normal

Leucocitos

numerosos

Pb infección de vías urinarias

Proteína

+++

daño renal tubular

Cuerpos cetonicos +++

Ayuno, Gluconeogenesis

Cultivos Hemocultivo (-) Urocultivo (-) Gram de (-) esputo

Infiltrados pulmonares bilaterales de predominio en base pulmonar derecha

Radiografia

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES • Canalización de una vía venosa periférica y perfusión de suero glucosado al 5 %, a un ritmo inicial de 21 gotas/ min. • Lavado gástrico • Administración oral de carbón activado en dosis de 1 g/kg (70g). Posteriormente dosis repetidas de 0.5-1 g/kg/4 h/24 hrs. (70g)

TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LAS COMPLICACIONES • Omeprazol 20 mg/24 h vía intravenosa • Sucralfato 1 g/8 hrs via oral • Dopamina 9 ml/ hr o 3 gotas x min

Bibliografia: medicina de urgencias y emergencias, 4 edicion, luis jimenez murillo,intoxicacion aguda por salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, pag 736-739

COMPLICACIONES • Acidosis metabolica • • • • • • •

Síncope Hiperventilacion Arritmias Taquipnea Hiperfostatemia Shock Muerte

• Disminución a la respuesta a la heparina • Hipotensión A largo plazo • Daño cerebral, en caso de administracion excesiva de bicarbonato o paro cardiaco

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Se observa infiltrado intersticial en pulmón izquierdo, dato que nos orienta a una neumonía a pesar de que no presenta síntomas característicos, ya que es común en pacientes mayores de 65 años que se presente la enfermedad en forma atípica que retrasan el inicio de tratamiento afectando el pronostico de los enfermos.

PIELONEFRITIS • EGO Leucocitosis Proteínas +++ Cuerpos cetónicos +++

• Se sospecha de una pielonefritis debido a que los datos recaudados por el EGO nos indica que hay daño glomerular, que pudo ser causado por una infección urinaria.

• En los ancianos no existe una correlación directa entre la sospecha clínica y la existencia de infección urinaria, por ello, y debido a que este tipo de infección es bastante común en los pacientes geriátricos, debemos sospechar la existencia de una infección urinaria siempre que se produzca un cambio en la situación clínica o funcional del anciano (confusión, deshidratación, postración, etc)