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ABSCESO HEPATICO

ABSCESO HEPATICO Colección localizada de pus en el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático.

•Órgano intraabdominal con mayor frecuencia desarrolla abscesos

Clasificación • Absceso hepático Piógeno, el cual tiende a ser polimicrobiano y es la forma más frecuente en países desarrollados. • Absceso hepático amebiano, por el parásito E. histolytica. • Absceso hepático fúngico, por especies del hongo Candida

CLASIFICACIÓN • Localización: Absceso hepático del lóbulo derecho, Absceso hepático del lóbulo izquierdo.

• Número: Único o múltiple. • Tamaño: En centímetro, un absceso de más de 10 cm Se considera grande.

Absceso piógeno • Se debe a una infección poli microbiana por gérmenes aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos. • Escherichia coli • Streptococcus milleri • Streptococcus fecalis • Klebsiella • Proteus vulgaris • Patógenos oportunistas como el Estafilococo.

• BILIAR: (40%)

Vías de diseminación

• PORTAL: (25%) trombosis de una aferencia venosa portal en contacto con el foco infeccioso primario que origina una bacteriemia y siembra hepática. • IDIOPÁTICOS: (20%) • POR CONTIGUEDAD: (25%) • LESIONES PENETRANTES O CONTUSAS . • VÍA LINFÁTICA.

Absceso hepático amebiano • Predomina en hombres 9:1 es una entidad muy rara en países desarrollados. • E. histolytica atraviesa el colon e invade el sistema porta por donde logra infectar al hígado.

• Echinococcus granulosus y la Entamoeba histolytica.

Manifestaciones clinicas

Fiebre y escalofrios

Sudacion profusa

Nausea y vomito

Anorexia

• Síntoma tardio es dolor, más habitual en abscesos solitarios grandes. • En 30-60% de los pacientes hay hepatomegalia • En 50% hay sensibilidad hepatica

Leucocitosis entre 18 000 y 20 000/mm3 La mitad presenta anemia El cultivo es positivo en casi 40% de los pacientes La anormalidad mas frecuente es un aumento del valor de la fosfatasa alcalina

La rx presenta elevacion e inmovilidad o restriccion del movimiento de la hoja derecha del diafragma

En absceso por microorganismos formadores de gas se encuentran niveles aereos y liquido en higado

La TAC la lesión hipodensa se halla rodeada por una envoltura más o menos gruesa que se realza claramente.

ECOGRAFÍA: existen zonas hiperecógenas o hipoecógenas heterogéneas mal definidas que van tomando el aspecto de COLECCIÓN con refuerzo posterior.

Estudios diagnosticos

--39-year-old woman with right upper quadrant pain and leukocytosis

Catalano, O. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;182:447-450

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society

--39-year-old woman with right upper quadrant pain and leukocytosis

Catalano, O. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;182:447-450

Copyright © 2010 by the American Roentgen Ray Society

--44-year-old woman with right upper quadrant pain and fever

Catalano, O. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;182:447-450

Copyright © 2008 by the American Roentgen Ray Society

Tratamiento • Antibioticoterapia apropiada en combinacion con drenaje en casos especiales. Durante dos semanas, seguido de un mes de tratamiento oral.

• Los abscesos pueden drenarse por via percutanea bajo control con US o TC

•La via de acceso qx puede ser transtoracica o transabdominal

•En un grupo pequenio de pacientes con abscesos multiples limitados a un lobulo el tratamiento mas adecuado es una reseccion

Absceso hepatico amibiano

Las amebas llegan al higado a traves del sistema venoso portal.

Algunos sobreviven y desarrollan su actividad histolítica, generando trombosis y microabscesos.

Al llegar los trofozoitos al hígado son rodeados por neutrófilos. La lisis da origen a la necrosis, son remplazadas por macrófagos  granuloma.

En la periferia del absceso se encuentra tejido hepático en destrucción y fibrosis, con linfocitos, plasmocitos y trofozoitos; el contenido, que no es purulento, consiste en un líquido de color chocolate o amarillo rojizo, sin trofozoitos.

Patogenia

Fiebre y escalofrios

Dolor en hipocondrio derecho

Perdida de peso

Manifestaciones clinicas

Anorexia

Nausea y Vomito

Hepato megalia

Diagnostico

No son utiles para establecer un diagnostico

Prueba de hemaglutinación indirecta

Sólo en 15% de los casos reunidos de la bibliografía médica se encontraron amebas en las heces

Pruebas funcionales hepáticas

Afeccion cronica – anemia con leucocitosis menos intensa

Coproparasitologia

BH

Afeccion aguda – leucocitosis pero no anemia

Casi siempre es positiva

Rx

•Elevación e inmovilidad o restricción del movimiento de la hoja derecha del diafragma. •Neumonitis •Derrame pleural •Derrame pericardico •Atelectasuas basales derechas

Radiografía PA de tórax. Imagen radiolúcida sobre el perfil medio izquierdo en la topografía de la aurícula izquierda. Cardiomegalia. Neumopericardio por fístula de absceso hepático amibiano

Radiografía de tórax AP, donde se aprecia elevación del hemidiafragma derecho, área cardiaca normal, y no lesiones pleuropulmonares.

Ultrasonografia

Estudios ecosonográfico de abdomen donde se aprecia proceso infradiafragmático complejo que abarca lóbulo derecho del hígado que mide 35.6 mm x 21.6 mm sugestivo de acceso hepático derecho

• La ultrasonografía es el método preferido por su capacidad de diferenciar una enfermedad de tracto biliar de la enfermedad hepática con rapidez, bajo costo y ausencia de efectos tóxicos

TAC

• La TAC puede dar mayor resolución de la imagen y ser más sensible pero no proporciona datos más específicos.

Se muestra lesion quistica de gran tamanio con signos de ruptura intrahepatica, localizada en los segmentos VI y VII del higado secundario a absceso amibiano

Rotura hacia el pericardio

•Por lo general es secundaria a la extension de un absceso en lobulo izquierdo y conlleva el peor pronostico

Rotura hacia el peritoneo

•Puede presentarse como infiltracion indolora o un abdomen agudo .

Afeccion pulmonar (2030%) •Derrames esteriles, la diseminacion contigua y la rotura del espacio pleural

Complicaciones

Tratamiento

Farmacos

Aspiracion o drenaje quirurgico

• Metronidazol 30-50 mg/Kg./día fraccionada en tres dosis durante 10 días

De ser posible, deben evitarse agentes terapeuticos de segunda linea como la Emetina (efectos secundarios cardiovasculares y digestivos) y la Cloroquina (mayor indice de recidivas).

Indicaciones para aspiracion percutanea:

• Persistencia de las manifestaciones clinicas despues de un curso de medicamentos amebicidas. • Absceso mayor de 150 ml. • Absceso localizado en lobulo izquierdo con inminencia a ruptura o los accesibles a puncion. • Pruebas clinicas o rdiograficas de un absceso hepatico. • Ausencia de datos que sugeririan infeccion secundaria de un absceso hepatico..

La incisión se hace en la parte posterior/la 12a costilla

Se expone el músculo dorsal ancho

Corte del periostio de la 12a costilla

Extirpación subperióstica de la 12a costilla e incisión del lecho

Diafragma desprendido y peritoneo reflejado de la superficie inferior del diafragma

Esquema de la posición del dren

Drenaje transtoracico extraseroso

Drenaje transabdominal

Incisión subcostal

Penetración en el peritoneo e incisión del absceso

Cierre de la herida y posición de la incisión por transfixión

Colocación del dren en el absceso y exteriorización a través de una herida por transfixión

Pronostico Con drenaje percutáneo y quirúrgico la mortalidad varía de 7.5 a 20%. Este índice aumenta de manera importante cuando hay abscesos múltiples.

La posibilidad de muerte en quienes se tratan sólo con antibióticos es de aproximadamente 50%.

MORTALIDAD: En casos no complicados: menos 5%. Complicaciones: 43%

Manifestaciones clinicas

Absceso amebiano

Absceso piogeno

Edad

20-30

>50

Razon de masculinidad

>10:1

1.5:1

Solitario

>80%

50%

Localizacion

Lobulo derecho

Lobulo derecho

Viaje a regiones endemicas

Si

No

Diabetes

Rara (2%)

Mas frecuente (27%)

Consumo de alcohol

Si

Si

Ictericia

Rara

Frecuente

Elevacion de la bilirrubina

Poco frecuente

Frecuente

Elevacion de la fosfatasa alcalina

Frecuente

Frecuente

Hemocultivo+

No

Frecuente

Serologia amebiana

Si

No

Es importante establecer la diferenciación entre el absceso piógeno, que es de alta mortalidad (hasta 40%) y con frecuencia requiere drenaje, y el amebiano que debe ser de nula mortalidad y raramente requirió drenaje.