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19/11/2013

OBLICUO LATERAL O MAYOR

INSERCIONES:

ANATOMIA DE ABDOMEN

• Labio lat. 2/3 ant. de cresta iliaca. FORMA A: • Estuche de los rectos. • Línea alba.

Dr. SANTOS CORREA TINEO

• Pared ant. del conducto inguinal • Ligamento inguinal.

USAMEDIC

• Ligamento lacunar o de Gimbernar • Anillo superficial del conducto inguinal :Pilares , medial, lateral, Colles INERVACION. • T7 A T12 S. Correa

FASCIA DEL MUSC. OBLICUO LATERAL O MAYOR: ANILLO SUPERFICIAL Y PILARES

INERVACION SENSITIVA DE LA PIEL DEL ABDOMEN

• Nervios intercostales extrínsecos de D7 a D8 • ilioinguinal ( L1 )

FUNCIONES DEL OBLICUO LATERAL • Incrementa la presión intrabdominal • Flexión y rotación del tronco. • Accesorio de l espiración • Soporta el contenido intrabdominal S. Correa

PARED ABDOMINAL

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MUSC. OBLICUO LATERAL O MAYOR

1.- Anterior: músculos verticales

TRIANGULO LUMBAR INFERIOR DE PETIT: oblicuo lateral, gran dorsal , cresta iliaca , Piso: Fascia lumbodorsal , m. oblicuo interno y transverso. : Hernias lumbares de Petit

• recto anterior mayor del abdomen. • Piramidal del abdomen 2.- Lateral : músculos planos • Oblicuo mayor (lateral) • Oblicuo menor ( medial) • Transverso del abdomen. 3.- Posterior. • psoas mayor. • Cuadrado lumbar • Iliaco 4.- Superior • Diafragma S. Correa

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FORMACIÓN DEL ESTUCHE DE LOS RECTOS ( ¾ sup y ¼ inf.)

OBLICUO MEDIAL (MENOR )

6 hojas aponeuróticas

INSERCIONES Y FORMA A : • Estuche de los rectos. • La línea alba • El tendón conjunto. • Al músculo cremaster • Cuadrilátero de Grynfelt INERVACION.

Arco de Douglas • ¾ sup del estuche: hoja anterior : 3 hojas dos del oblicuo lateral , anterior del oblicuo menor. Hoja posterior: anterior del oblicuo menor y dos del transverso • ¼ inferior del estuche : 6 hojas por delante

• T5 a T12

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CUADRILATERO DE GRYNFELT – LESSHAFT HERNIAS DE GRYNFELT

Hernias de la línea media LÍMITES :

Línea alba : hernia epigástrica • Ombligo – Hernia umbilical

• Superior y posterior: M. serrato menor postero inf.

Diastasis de rectos

• Superior y anterior :costilla 12 • Inferior y anterior : oblicuo < • Inferior y posterior : m. Erector espinal. • Techo: oblicuo mayor y gran dorsal.

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MUSC. TRANSVERSO DEL ABDOMEN

CONDUCTO INGUINAL

• FORMA A: • Línea de Spiegel • Estuche de los rectos. • Línea alba.

• UBICACION.

•Tendón conjunto.

• LONGUITUD.

• Arco del transverso

• ORIFICIOS.

INERVACION

• PAREDES.

• T7 a T12 y L1

• CONTENIDO

• HERNIAS DE SPIEGEL

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PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL Pared anterior : aponeurosis del m. oblicuo mayor

CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL - HOMBRE

Pared superior: Tendón conjunto Pared inferior : Ligamento inguinal

• Músculo cremaster . ( O < inervado por el genito crural • CORDON ESPERMATICO • CONDUCTO DEFERENTE. • 3 ARTERIAS : • Espermática de la aorta • Deferencial - Vesical inf. • Funicular o espermática externa – epigástrica inf. • VENAS: • Plexo pampiniforme • V. espermática. • V. deferencial. • v. espermática externa.

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Pared posterior: Fascia transversalis

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ESTRUCTURAS POR FUERA DEL CORDÓN ESPERMATICO

• Anillo profundo.

• M. cremaster • N. ilioinguinal o abdominogenital menor ( L1) • Genitocrural • Vasos espermáticos externos o funicular • “ iliohipogastrico o abdominogenital mayor “

• Ligamentos que refuerzan: • Henle. • Hesselbach. • Thomson

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HERNIAS CRURALES

TRIANGULO INGUINAL ( HESSELBACH)

Límites del anillo crural :

Limites: vasos epigástrico inferiores, ligamento inguinal y borde lateral del recto

• • •

•

Lateral: vena femoral

•

Medial: ligamento lacunar

•

Anterior: ligamento inguinal

•

Posterior: ligamento de Cooper y m. pectíneo

Hernia directa : En el triángulo de Hesselbach Hernia inguinal indirecta : anillo profundo Hernias mixtas S. Correa

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Seroso : 1.72 m cuadrados.

PARED SUPERIOR DEL ABDOMEN – MÚSCULO DIAFRAGMA - HERNIAS A NIVEL DEL DIAFRAGMA

PERITONEO

Membrana semipermeable. Parietal y visceral. Tapiza la cavidad abdominal.

Hiato de Morgagni – Hernias de Morgagni

Forma dos grandes cavidades en el abdomen. Cavidad peritoneal en el hombre completamente cerrado en la mujer se comunica con el medio externo Forma espacios peritoneales. Modificaciones peritoneales Cavidad extraperitoneal Retroperitoneal. Subperitoneal S. Correa

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PERITONEO Y SUS MODIFICACIONES HERNIA DIAFRAGMATICA

Mesos - características MESENTERIO Y RAIZ DEL MESENTERIO, Cruza a III porción del duodeno, Aorta, L2, VCI , vasos gonadales derechos, uréter derecho, psoas mayor derecho

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Mesocolon transverso

TRIANGULO LUMBOCOSTAL

Inserciones :

Fascículos costales y lumbares del diafragma y arco lumbocostal lateral BOCHDALEK

• Cara anterior del RD

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Meso sigmoides Raíz del meso sigmoides cruza a :

• II porción del duodeno

• Vasos iliacos comunes izq.

• Páncreas

• uréter izquierdo.

• Contiene VAN del colon transverso

• Vasos gonadales izq.

Mesoapéndice

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EPIPLONES CARACTERÍSTICAS

REGION SUPRE MESOCOLICA

EPIPLON MENOR - GASTROHEPATICO

EPIPLON MAYOR - GASTROCOLICO

• Dos hojas

• Cuatro hojas

ORGANOS SUPRAMESOCOLICOS

• Pedículo hepático

• Vasos gastroepiploicos

• Vasos gástricos derechos e izquierdos.

• Migración – plastrón

• Vagos y sus ramas

• En meso e hipogastrio

• Esófago , estómago • Hígado, vías biliares principales y accesorias. • Bazo , 1º porción del duodeno • Parcialmente el páncreas ESPACIOS SUPRAMESOCOLICOS • Subfrénico derecho e izquierdo • Subhepático derecho e izquierdo • Subhepatico derecho o de Morison •Subhepático izquierdo o Transcavidad de los epiplones o cavidad menor S. Correa S. Correa

ESPACIOS SUBHEPATICO IZQUIERDO O TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES O BURSA OMENTALIS

LIGAMENTOS - CARACTERÍSTICAS • Falciforme • Coronario • Triangulares derecho e izquierdo

PARED SUPERIOR : • Diafragma • Cara inf. Del hígado •Receso frenohepático

• Hepatoduodenal

• PARED INFERIOR : • Mesocolon transverso • Borde inferior del epiplón mayor • PARED ANTERIOR : • Epiplón menor • Cara post. del estómago •Curvatura mayor del estómago . • PARED POSTERIOR : • Peritoneo parietal que cubre a la pared posterior del abdomen ; páncreas pilares del diafragma S. Correa

DIVISION DE LA CAVIDAD PERITONEAL POR MESOCOLON TRANSVERSO

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HIATO DE WINSLOW O FORAMEN EPIPLOICO

• REGION SUPRAMESOCOLICA : Órganos supramesocólicos Espacios: sub frénico derecho e izquierdo. Sub hepático: derecho o de Morison, el izquierdo o transcavidad de los epiplones. REGIÓN INFRAMESOCOLICA: Espacios: Mesentérico derecho e izquierdo.

SUPERIOR : Segmento I ( lóbulo de Spigel)

Parietocólicos : derecho e izq.

INFERIOR : Primera porción del duodeno

Pélvicos

ANTERIOR : Pedículo hepático ( v. porta, art hepática , colédoco y hepático común

Vésico rectal, Vésico uterino. Útero rectal - Douglas S. Correa

POSTERIOR : VCI

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INERVACION DEL ESTOMAGO

ESPACIOS INFRAMESOCOLICOS

VAGO ANTERIOR • Secretora ( HCl) y motora. RAMAS • Hepática : hígado y vesícula biliar • N. pilórico • N. de Latarjet anterior • Parietocolico derecho • Parietocolico izquierdo • Mesentérico superior • Mesentérico inferior

• Vésico uterino • Útero rectal o Douglas • Vésico rectal

• Ramas gástricas • Pata de cuervo – al antro S. Correa

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ARTERIAS DEL ESTOMAGO

VAGO POSTERIOR

• N. De Latarjet posterior en 80% • Ramas gástricas superiores como el N. asesino o criminal de Crassi .

• Coronaria estomáquica o gástrica• izquierda ( tronco celiaco ) . • Pilórica o gástrica derecha ( Hepática común ) • Gastroepiploica izquierda ( esplénica )

Gastroepiploica derecha ( Gastroduodenal )

•

Gástricas cortas ( Esplénica )

•

Gástricas posteriores ( inconstante ) de la esplénica

• N. Celiaco : el mas grueso acompaña a la coronaria estomáquica y termina en el ganglio semilunar del plexo celiaco para inervar al intestino medio

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DRENAJE LINFATICO DEL ESTOMAGO

DRENAJE VENOSO DEL ESTOMAGO

GANGLIOS PERIGASTRICOS – N1

2 1- Paracardial derecho

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2- Paracardial izquierdo 3- Curvatura .

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5- Suprapilórico . 6- Infrapilórico • V. Coronaria estomáquica o gástrica izquierda : rama anterior a la porta , rama posterior al sistema ácigos • V. pilórica o gástrica derecha a V. porta • Gastroepiploica derecha - VMS

• Gastroepiploica izquierda a v. Esplénica.

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• V. gástricas cortas a v. esplénica

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GANGLIOS EXTRAPERIGASTRICOS

ANATOMIA DEL DUODENO • UBICACIÓN • Hipocondrio derecho y mesogastrio • Retroperitoneal excepto la 1º porción. • Es fijo por el peritoneo y la fascia de Treitz : MANIOBRA DE KOCHER

N2 7-Arteria Gástrica izquierda 8-Arteria hepática Común. 9-Tronco celiaco 10- Hilio esplénico 11- Art. esplénica

N3 12-Ligamento Hepatoduodenal 13- Retropancreatico . 14-Arteria mesentérica sup. 15- arteria cólica media 16- Aorta abdominal

• De píloro al ángulo de Treitz y mide de 24 A 26 cm ( 12 pulgadas) •Relacionado con L1, L2, L3 • 4 Porciones .

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PRIMERA PORCIÓN ( BULBO )

RELACIONES ANTERIORES DEL ESTOMAGO

Intraperitoneal – es móvil Horizontal mide 5 cm Desde vena pilórica de mayo a la rodilla sup.

• Segmento II y III del hígado

RELACIONES:

• Espacio de Traube.

Bordes : epiplón mayor y menor, ligamento hepatoduodenal

•Triangulo de Labbé

ANTERIOR : Segmento IV del hígado

CAPACIDAD

POSTERIOR: Pedículo hepático

• varía con la edad.

Arteria gastroduodenal

• Nacimiento 30cc.

Art. Gastroepiploica derecha

• Pubertad 1000cc • Adulto 1500cc

Borde superior : Pedículo hepático, epiplón menor y ligamento hepatoduodenal S. Correa

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RELACIONES POSTERIORES DEL ESTOMAGO SEGUNDA PORCION Límites : de rodilla superior a rodilla inferior Es la porción descendente y mide 8 cm Es fijo por ser retroperitoneal y fijado por la fascia de coalescencia de Treitz A nivel postero medial : Carúncula mayor , con ampolla de Vater y esfínter de Oddi,

• Páncreas , aorta , Riñón izquierdo y glándula suprarrenal izquierda, bazo y diafragma

Carúncula menor : Conducto pancreático accesorio de Santorini

• Arteria y vena esplénica

Cabeza del páncreas

• Transcavidad de los epiplones S. Correa

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PINZA AORTO MESENTRICA

RELACIONES POSTERIORES DE LA II PORCION DEL DUODENO – MANIOBRA DE KOCHER

Contenido : • Vena renal izquierda

• Sección del peritoneo.

• Proceso uncinado del páncreas

• Disección de la fascia de Coalescencia de Treitz

Ángulo normal es de 25°. Patológico si ángulo es de 6 a 11ª SAMS o de Wilkie

• III porción del duodeno

RELACIONES POSTERIORES • Riñón derecho • Fascia renal y grasa perirenal • Pedículo renal derecho • VCI

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RELACIONES ANTERIORES DE LA 2º PORCION

RELACIONES POSTERIORES – 3º PORCION

•Aorta. • L2 • Pilares del diafragma

Hígado . Vesícula biliar

Colon transverso

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TERCERA PORCION Porción horizontal, 10 cm , la más larga

CUARTA PORCION DEL DUODENO

De rodilla inf. a vasos mesentéricos sup. Pinza aorto – mesentérica

Ascendente y oblicuo hacia arriba

Cruza L2 y L3 ( Trauma abdominal cerrado )

Desde vasos mesentéricos superiores a ángulo de Treitz Mide 4 cm ( la más corta)

RELACIONES ANTERIORES

RELACIONES Mesocolon y colon transverso.

• Peritoneo.

Pliegues y fositas duodenales superior e inferior

• Mesocolon y colon transverso. • Vasos mesentéricos superiores

Ligamento y músculo de Treitz

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HÍGADO Y VIAS BILIARES

ANATOMIA FUNCIONAL DE COUINAUD - 1957

• Anatomía Morfológica

1.- DIVISION DEL HIGADO DER. E IZQ. : Línea de Cantlie portal principal

• Anatomía - funcional de Couinaud

2.- SECTORIZACION DEL HIGADO ( 4 ) • 3 venas supra hepáticas : determinan a las • 3 cisuras portales: principal , derecha e izquierda

ANATOMIA MORFOLOGICA

3.- SEGMENTACION DEL HIGADO ( 8 ) – dado por la división de la v.porta

• Ubicación : HCD , Epigastrio •Dimensiones : 28x20x8 cm. • Peso: 1500g • CARAS: diafragmática y visceral • BORDES: anterior y posterior • LOBULOS

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CARA INFERIOR DEL HIGADO

SEGMENTACION HEPATICA

• Surcos antero posteriores • Derecho . VB y VCI • Izquierdo : Fisura umbilical y de Arancio • Porta hepatis – cisura de Haller. • Lóbulos : Cuadrado, caudado

División de la v. porta : derecha e izquierda V. porta derecha : rama medial determina a segmentos V y VIII , rama lateral determina los segmentos VI y VII V. porta izquierda: Rama medial, segmentos III y IV , rama lateral determina el segmento II S. Correa

MEDIOS DE FIJACION DEL HIGADO

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POSICION DE LOS SEGMENTOS HEPATICOS

• Elementos vasculares LOS MAS IMPORTANTES • V. C. I • Venas hepáticas

•Ligamentos de origen : • Peritoneales • Hepatectomia • Hepatectomia • Hepatectomia • Hepatectomia

• Venosos

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derecha : segmentos V, VIII , VI VII izquierda : Segmentos II, III, IV derecha ampliada : VI, VII , V , VIII, IV izquierda ampliada : II, III, IV, V, VIII S. Correa

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ARTERIA HEPATICA Y SUS RAMAS • ART. HEPATICA COMUN. • gastroduodenal • gastroepiploica derecha • Pancreaticoduodenal sup. • Retroduodenal • Pilórica •Art. Hepática propia . • Ramas terminales : HD y HI • 4 cm de longitud. • 4mm de diámetro. • Lleva 25% de sangre al hígado. • 30 cc/ mit / 100 gr = 450cc S. Correa

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DRENAJE VENOSO DEL HIGADO

PEDICULO HEPATICO TRIADA PORTAL

• V. Hepática derecha : • Segmentos V, VI , VII y VIII • V. Hepática media • V, VIII, IV • V. Hepática derecha • II y III

SEGMENTO I DRENA DIRECTAMENTE A LA VCI

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VENA PORTA

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VIAS BILIARES PRINCIPALES : intrahepática y extra hepática VIAS BILIARES ACCESORIAS . Vesícula biliar y conducto cístico

• Cuello del páncreas L2 • 8 cm longitud

Vesícula Biliar: Fondo, cuerpo, bacinete ( Hartmann ), cuello. Capacidad 50 cc , se encuentra entre segmentos IV y V , cubierto parcialmente por peritoneo .

• 20mm de diámetro •Presión portal: 5 a 10 mmHg. • Aporta el 75% de sangre al hígado: 90ml / mit.x 100 gr de tejido hepático = 1350cc • Aporta 30 al 40% de los requerimientos normales de oxígeno • La porta recibe a las venas • gástricas derecha e izq. • Pancreática duodenal superior posterior • v. cistica S. Correa

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VIAS BILIARES PRINCIPALES • INTRAHEPATICAS

PARTES DEL PANCREAS

• Conducto hepático derecho : de segmentos V, VI, VII y VIII • Conducto hepático izquierdo : de segmentos II, III, IV • SEGMENTO I : drenan a conductos hepáticos derecho e izquierdo

CABEZA: 4 a 5cm

• EXTRAHEPATICAS : Conducto Hepático común , colédoco

PROCESO UNCINADO

ISTMO O CUELLO 2- 4 cm determinado por los vasos mesentéricos superiores CUERPO COLA

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COLEDOCO – PORCIONES

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IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA CABEZA PÁNCREAS

• Supraduodenal • Retroduodenal

ARCADA PANCREATICODUODENAL

• Retropancreático • Intrapancreatico.

TRIANGULO HEPATOCISTICO- CALOT • ANTERIOR • Pancreaticoduodenal superior anterior de la gastroduodenal

• Intramural

• Pancreticoduodenal inferior anterior de la Mesentérica superior

• POSTERIOR • Pancreaticoduodenal superior posterior de la gastroduodenal • Pancreaticoduodenal inferior posterior de la art. Mesentérica superior . S. Correa

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PANCREAS CARACTERISTICAS

ARCADAS PANCREÁTICAS DEL CUERPO Y COLA DEPENDE DE LA ARTERIA ESPLÉNICA PANCREATICA DORSAL Rama izquierda es la art. pancreática transversa .

Ubicación : Retroperitoneal excepto la cola

Rama derecha va a arcada pancreatoduodenal

Pesa 70-150 gr. Dimensiones

ART. PANCREÁTICA MAGNA. Intraparenquimal ( A. E)

15-23 cm. De largo 4-5 cm. de altura

ART. PANCREÁTICA CAUDAL ( A.E)

2-3 cm. Espesor

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SITUACION Y LIMITES DE LA REGION ESPLÉNICA

DRENAJE VENOSO DE LA ARCADA ANTERIOR DE LA CABEZA PÁNCREAS

LÍNEA AXILAR MEDIA

• V. Pancreaticoduodenal antero superior drena a la vena gastroepiploica derecha •V. pancreaticoduodenal postero superior a la vena porta

5 CM

• A la vena mesentérica superior drenan : • V. Pancreaticoduodenal anteroinferior • V. Pancreaticoduodenal postero inferior.

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BAZO

• CABEZA a ganglios : • Grupo pilórico

DRENAJE LINFÁTICO DEL PÁNCREAS

• Pancreaticoduodenal

CARAS

• Aórtico

Externa o diafragmática

• CUERPO a ganglios:

Medial o visceral.

• Pancreáticos superiores

hilio, prehilial y retrohilia

• Pancreáticos inferiores • Mesentérico superior

BORDES : Anterior y posterior

• aórticos •COLA a ganglios de :

POLOS: Superior e inferior

• Hilio esplénico • Pancreáticos superior • Pancreáticos inferiores

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RELACIONES DE LA CARA HILIAL RELACIONES POSTERIORES DEL PÁNCREAS • Pedículo renal derecho

• Estómago • Riñón izquierdo • Glándula suprarrenal izquierda • Cola del Páncreas

• VCI • Venas MS; tronco esplénicomesentérico

• Angulo izquierdo del colon

• V. Porta • Arteria aorta • Arteria mesentérica sup. • Vasos esplénicos • Ríñon izquierdo • Bazo S. Correa

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FUNCIONES DEL BAZO

MEDIOS DE FIJACIÓN DEL BAZO •ERITROPOYETICA:

• Forma Leucocitos y eritrocitos desde el 5º mes de gestación.

• LIGAMENTOS :

• Reservorio:

• Lienofrénico

•Eritrocitos quedan 48 h

• Lienocólico

• Plaquetas: 1/3

• Frenocólico

• opsoninas.

• Lienogástrico

• Linfocitos B • HEMOCATERESIS • Eritrocitos. • Plaquetas ( viven 10 días) • Leucocitos S. Correa

IRRIGACION Y SEGMENTACION DEL BAZO •

INTESTINO DELGADO

Lobar o segmentaria superior

•

Lobar o segmentaria inferior

•

Lobar accesoria

Segmentos del bazo : de 3 a 5 • De píloro a válvula ileocecal . • Mide de 6 a 7m • Duodeno 24 cm. • Yeyuno : 2/5 sup , 2.7 m • En mesogastrio • Mesenterio a la izquierda de la aorta • Ileon : 3/5 del ID , 4 m • mesogastrio hasta hipogastrio. • Mesenterio a la derecha de la aorta

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YEYUNO • 2/5 superiores : 2.7 m •Pared más gruesa. •Luz de mayor diámetro. • De color más rojizo •Menos grasa en el mesenterio. • Arcos arteriales mas visibles y son únicos o dobles. •Vasos rectos largos. •Pliegues circulares grandes y numerosos

VENA ESPLENICA

Bazo. Venas gástricas cortas del fondo gástrico . V. gastroepiploica izquierda

ILEON • 3/5 inferiores : 4 m . • Pared delgada , blanquesino • Luz de menor diámetro • Arcos arteriales 4 a 5. • Vasos rectos cortos. • Pliegues circulares en la parte superior , pequeños , separados y ausente en la parte distal . • Foliculos linfoideos en Ileon distal

V. epiploicos v- Pancreáticas corporocaudal

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IRRIGACION DEL COLON DERECHO IRRIGACION DEL I.D. ART. MESENTÉRICA SUPERIOR • Cólica media

ART. MESENTERICA SUP. • 4- 6 Ramas Yeyunales La primera nace junto con la art. Pancreaticoduodenal inferior. • Forma arcos simples y vasos rectos largos • La última a nivel del nacimiento de la art. ileocólica.

• Rama ascendente o superior • Rama inferior o descendente • Cólica derecha • Rama ascendente o superior • Rama descendente o inferior

• Ramas ileales de 9 a 13 : forma arcos múltiples hasta 4

• Ileocolica • Recurrente ileal

• Cecal anterior

• Arco de Trebes.

• Cecal posterior • Apendicular • Recurrente ileal S. Correa

COLON

• 1/3 DE COLON TRANSVERSO – 20cm y 5cm de ancho • Intraperitoneal , móvil • Mesocolon transverso

• Longitud 1.2m – 2m. • Diámetro : 2.5 a 7.5 cm.

COLON IZQUIERDO

• ANGULO IZQUIERDO • Más superior y posterior • Ligamento frenocólico y lienocólico • RI y bazo

• Dos zonas más dilatadas, ciego, ampolla rectal. • Tenias : capa longuitudinal externa desde ciego a unión rectosigmoidea. • Una anterior • Dos posteriores : posterolateral y posteromedial

• COLON DESCENDENTE de 10 a 15 cm, 5 cm cm de ancho • Es fijo • Retroperitoneal • Fascia de Told

• Haustras.

• SIGMOIDES : 50 cm x 5cm de ancho • Intraperitoneal , móvil • Mesosigmoides. • Austras, tenias • Termina en S3

• Apéndices epiploicos – grasa subserosa , hay más en sigmoides. • Paredes delgadas. S. Correa

COLON DERECHO

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IRRIGACION DEL COLON IZQUIERDO

• CIEGO : mide 5cm • En FID , intraperitoneal • Porción mas ancha 7.5 cm • Hasta válvula ileocecal • Confluencia de las tenias • Apéndice cecal • COLON ASCENDENTE : 10 cm de largo y 6cm de ancho • Flanco derecho • Es fijo • Retroperitoneal • Fascia de Told • ANGULO DERECHO • Más anterior • Relacionado con segmento VII , fascia de gerota y RD y cara anterior de la II porción del duodeno • COLON TRANSVERSO : 50 cm • 2/3 CT es 33 cm, 5 cm de ancho •Intraperitoneal • Mesocolon transverso

ART. MESENTERICA INFERIOR • Cólica izquierda • Rama ascendente o superior • Punto crítico de Griffint • Rama descendente o inferior • Arterias sigmoideas : 3 • Rectal o hemorroidal superior • Punto crítico de Sudek : entre tercera sigmoidea y rectal superior

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¿ Quien irriga al colon ? ARCO MARGINAL DE DRUMMOND Anastomosis de las arterias • ileocólica • Cólica derecha • Cólica media • Cólica izquierda • Sigmoideas

RECTO • Límite superior : Unión recto- sigmoidea: • S – 3 anatómicamente • Quirúrgicamente el promontorio • a 16 cm del margen anal • Longitud: 12 a 15 cm. Diámetro 6 a 8cm

ARCO DE RIOLANO Anastomosis de las arterias: • Cólica media • Cólica izquierda

DRENAJE VENOSO DEL I.D E I.G VENA MESENTERICA SUPERIOR recibe a: • Pancreaticoduodenal inferior anterior y posterior • Yeyunales e ileales • Colon derecho • V. cólica derecha • V. Cólica media VENA MESENTERICOA INFERIOR Recibe a : • Rectal superior. • Sigmoideas • Cólica izquierda

• NO TIENE : mesenterio, tenias , haustras, ni apéndices epiploicos . • Capa muscular longitudinal externa

PERITONEO PELVICO Y RECTO 1/3 Sup : intra peritoneal con revestimiento peritoneal completo anterior , laterales y posterior • 2/3 inferiores extraperitonea • 1/3 medio : solo por delante • 1/3 Inf : Sub peritoneal , no cubierto por peritoneo. MEDIOS DE FIJACION DEL RECTO • Peritoneo, elevador del ano • Ligamentos laterales del recto o aletas del recto ( fascia endopelvica visceral. • Sacrorectogenitovesicopubiano fascia endopelvica visceral • Fascia rectosacra

DRENAJE LINFATICO DEL COLON •G. epicólicos : de plexos submucos hasta subseroso . •G. Paracólico. Entre el borde mesentérico del colon y arco de Drummond. •G. Intermedios: siguen a los vasos cólicos. •G. Principales: raíz de las arterias mesentéricas

FASCIA DEL RECTO • FASCIA PROPIA : cubre al mesorecto •MESORECTO: tejido perirectal: • grasa. • Linfáticos • vasos sanguíneos • Plexo nervioso hemorroidal • FASCIA PRESACRA: detrás de la fascia propia delante del sacro. Está la fascia de Waldeyer

• FASCIA DE DENONVILLIER O PROSTAPERITONEAL : prerectal

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RELACIONES DEL RECTO CONDUCTO ANAL INFERIOR

• Deriva del ectodermo – proctodeo . • Pecten: epitelio escamoso • Línea blanca de Hilton o interesfinteriana • Línea anocutánea

ANTERIOR • Fascia de Dennonvillier • Próstata , vesícula seminal , conducto eyaculador • Vejiga

POSTERIOR • Fascia propia • Mesorecto • Fascia presacra de Waldeyer • Fascia retrofacial presacro • plexo sacro, cadena simpática pélvica

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SISTEMA ESFENTIRIANO DEL ANO

RECTO

ESFINTER EXTERNO VALVULAS RECTALES – HOUSTON (3)

• Músculo estriado voluntario

Pliegues mucosos , dividen en tres tercios al recto

• 3 fascículos : subcutanea, superficial y profunda.

• Superior Izq.: 15 cm del margen anal

• N. rectal inferior

ESFINTER INTERNO • Capa muscular circular int. es involuntario • Ligamento suspensorio de Park: proyección de fibras hacia la mucosa que determina la división de la mucosa y el epitelio cutáneo • Inervación : simpático contrae parasimpático relaja

• Media derecha : a 11 cm • Suele ser la más prominente • A la altura del repliegue peritoneal. • Por debajo está la ampolla rectal . Inferior Izquierda : a 7 cm BIOPSIAS : blanco fácil

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SISTEMA ESFINTERIANO DEL ANO

CONDUCTO ANAL SUPERIOR

Triple lazada • Derivado del endodermo

ASA SUPERIOR : puborectal

• Epitelio cilíndrico .

ASA MEDIA : Fascículo superficial del esfínter externo se inserta en el rafe anococcigeo

• Columnas anales o de Morgagni de 10 a 14

ASA INFERIOR : fascículo subcutáneo del esfínter externo hacia la piel

• Válvulas anales o semilunares •Criptas anales • Línea dentada o pectínea ( resto de la membrana anal o cloaca. • Transición de epitelio • Inervación, irrigación y drenaje linfático igual que el recto

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IRRIGACION ARTERIAL DEL RECTO Y CONDUCTO ANAL Inervación Simpática

Inervación parasimpática

• Rectal superior de la mesentérica inferior desde la línea dentada. • Rectal o hemorroidal media de la art. Hipogástrica • Rectal o hemorroidal inferior de la art. Pudenda interna

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DRENAJE VENOSO DEL RECTO Y CONDUCTO ANAL

RETROPERITONEO

De línea dentada hacia arriba por vena rectal superior hacia la porta Vena rectal inferior a pudenda interna a iliaca interna a VCI

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DRENAJE LINFATICO DEL RECTO Y ANO

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RELACIONES POSTERIORES DE LOS RIÑONES

TERCIO SUPERIOR: Linfáticos que siguen a vasos hemorroidales sup. Hacia mesentéricos inferiores

AMBOS RIÑONES MUSCULOS • Diafragma • Transverso del abdomen • Cuadrado lumbar • Psoas mayor • Costilla 12

TERCIO MEDIO. Van lateralmente , siguen a vasos hemorroidales medios, vasos iliacos internos. V.C.I

• Riñón izquierdo • Costilla 11

TERCIO INFERIOR: Hacia abajo , linfáticos para rectales distales, conducto anal piel perineal,

• Nervios : subcostal iliohipogástrioco , ilioinguinal,

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RINÓN - ESTRUCTURA INTERNA

Segmentación renal – 5 segmentos renales •

• Zona Cortical

Cara anterior seg. Superior seg. Anterior : superior. inferior. seg. Inferior

• Pirámides renales o de Malpighi – Lóbulo • Columnas renal o de Bertín • Zona Medular • Seno renal • papila. • cálices menores: 9 a 12 • cálices mayores 3 • Pelvis renal

•

Cara posterior seg. Posterior

Irrigacion segmentaria terminal: infarto

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CORTEZA: • Mineralocorticoides.

URETERES

GLANDULAS SUPRARRENALES

• Glucocorticoides

• 25 cm.

• Hormonas sexuales.

• 3 estrecheces:

Medula:

• inicio de la pelvis renal

• Catecolaminas.

• cruce del estrecho superior de la pelvis.

IRRIGACION • Capsulares superiores ( diafragmática inf.

• entrada a la vejiga. • IRRIGACIÓN:

• Capsulares medias ( art. Aorta).

• renal, Gonadal, iliacas, vesical sup.

• Capsulares inferiores ( arterias renales)

• INERVACIÓN:

• Drenaje venoso

• Plexo renal y aorticorenal.

• derecha a VCI

• DRENAJE LINFATICO:

• Izquierda a Vena renal izq.

• linfonodos aórticos e iliacos. S. Correa

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ARTERIA AORTA ABDOMINAL Y RAMAS

IRRIGACION – ARTERIA RENAL •

ramas prepielicas 3

•

rama retropiélicas 1

•

ramas segmentarias

•

Interlobares

•

Arcuatas

•

interlobulillares

•

AA – glomérulo – AE

•

vasos rectos

•

capilares, vénulas

• Diafragmática inferior (D12) • Tronco celiaco (L1 ) • Capsular o suprarrenal media • Mesentérica superior ( L1) • Renales 2 • Espermática u ovárica • Mesentérica inferior ( L3) • 1º lumbar ( L1) • 2º lumbar ( L2 ) • 3º lumbar ( L3 ) • 4º lumbar ( L4 ) • sacra media ( L4 ) • Iliacas comunes ( L4 )

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8.- Paciente en UCI con pancreatitis aguda grave infectada, tiene indicación quirúrgica . Se realiza laparotomia para necrosectomia y lavado del espacio sub hepático izquierdo, el cirujano debe de ingresar por el piso de dicha cavidad el cual esta formado por:

VENA CAVA INFERIOR Formantes

a- Mesenterio b- Mesocolon transverso d- Hiato de Winslow e- Bulbo duodenal

• Unión de venas iliacas comunes a nivel de ( L5 )

c- Cara posterior del estómago

9.- Paciente con ictericia obstructiva por ampuloma, es sometido a operacionde Whiple . En el procedimiento se debe disecar el proceso uncinado o páncreas menor . ¿ Que vaso sanguíneo importante esta muy relacionado con esta estructura?

Tributarias • Venas lumbares • Espermática u ovárica derecha • Venas renal derecha • V. Renal izquierda: • Diafragmática inferior izquierda • Capsular izquierda • Espermática u ovárica izq. • V. capsular derecha. • V. diafragmática inferior derecha • Venas sel segmento I del hígado •Venas hepáticas derecha, media e inferior

a- Vena porta. b. arteria aorta c.- arteria esplénica mesentérica inferior e- Vena mesentérica superior

d- Vena

10- Paciente con antecedentes de colecistitis crónica calculosa e ictericia obstructiva, es sometido a colecistectomía y exploración de las vías biliares . ¿ En que porción del colédoco se realizara la coledocotomía? a- Supra duodenal d- intra páncreatico

b- Retro duodenal e- Transmural

c- Retro pancrático

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1- Paciente operado de hernia inguinal derecha , presenta anestesia en región inguinal ¿ Qué nervio estará lesionado? a- Iliohipogástrico b- pudendo c- cutáneo femoral d- Ilioinguinal e- crural 2- Paciente con hepatocarcinoma en el hígado derecho, se realiza una Hepatectomia derecha . ¿ Que segmentos hepáticos se preservaron?

11- Varón de 75 años con hemorragia digestiva baja masiva por enfermedad diverticular complicada, será operado de emergencia , se decide realizar una colectomia total . Durante la operación el cirujano pregunta al Residente de 3º año. ¿ Quien irriga al colon ? La respuesta que se espera será? a- Arco de Riolano b- arteria mesentérica superior c- arteria mesentérica inferior d- Arco marginal e- las arteria cólicas El residente fue retirado de SOP

a- IV y V

b. III y IV

c- V y VI

d- VII y VIII

e- IV y VI

3- Al realizar una maniobra de Kocher. ¿ Qué estructura importante se presenta posterior al duodeno ?

12- Un paciente que tiene un quiste hidatídico hepático. La TAC muestra compromiso del sector lateral derecho . ¿ Que segmentos están comprometidos?

a- Cuerpo del páncreas b- Vena cava inferior c- La vena porta d- Angulo hepático del colon e- Conducto hepatico común

a- VI y VII

4.- Varón de 66 años presenta dolor intenso en el epigastrio irradiado a la espalda. La TEM revela un tumor grande en cabeza y cuello del páncreas, la biopsia revela adenocarcinoma ductal ¿ Cual será la estructura anatómica con menor probabilidad que se encuentre invadida o comprimida? a- vena porta b- vena mesentérica superior c- Arteria mesentérica superior d- Aorta e- Arteria mesentérica inferior

b- VII y VIII

c- V y VIII

d- IV y V

e- II y IV

13- Paciente de 54 años ingresa con vómitos y evidente pérdida de peso . Al examen se verifica dolor intenso y masa en epigastrio. La TAC revela un gran tumor que se origina en la III porción del duodeno . ¿ Que estructura estará comprometida en dicho tumor? a- Conducto colédoco b- Vena porta c- Arteria mesentérica superior d- Vena mesenterica inferior e- arteria gastroduodenal

5- Paciente es diagnosticado de Hernia de Spiegel, será operado. ¿ El cirujano , en que lugar encontrara el defecto ?

14- Paciente con síndrome de Wilkie . Que estructura anatómica está comprometida?

a- Borde lateral del recto y músculo oblicuo mayor b – Arco de Douglas c - Línea alba d- Borde lateral del recto y músculo transverso e- Fascia transversalis y músculo transverso

a- Colon transverso

6.- Paciente con cirrosis hepática Child – Plug C con várices esofágica, por compromiso de la vena : a- Gástrica izquierda b- Pilórica c- Gastroepiploica derecha d- Gastroepiploica izquierda e- Gástricas cortas 7.- Paciente con síndrome ulceroso de muchos años de evolución. Presenta dolor abdominal intenso y la Rx de abdomen muestra neumoperitoneo , catalogado como abdomen agudo quirúrgico . Se realiza laparotomía: Sutura de la perforación y vagotomía ultra selectica. ¿ que ramas vagales son conservadas ? a- Latarjet anterior b- Latarjet posterior d- Pata de cuervo e- Celiaco

c- Criminal de Crassi

b- Duodeno

c- Colédoco

d- V.porta

e. Píloro

15- Paciente con cólicos renales a repetición, luego de estudios se le encuentra un gran cálculo coraliforme en el seno renal. ¿ Que estructura anatómica se encuentra fuera del seno renal? a- Cálices mayores b- arterias segmentarias c- Cálices menores d- Columnas de Bertín e- venas segmentarias 16- Paciente con adenocarcinoma avanzado del 1/3 distal del recto localizado en la cara anterior. Hay una estructura anatómica que no esta relacionada en la evaluación tomografica para una exitosa operación de Miles. a- Fascia de Dennonvillier b- Próstata c- Vesícula seminal d- fascia de Waldeyer e- Ampolla del conducto deferente

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17- Paciente con hernia inguinal mixta, los sacos herniarios se encontrarán medial y lateral a: A- Tendón conjunto b- vasos espermáticos c- vasos epigástricos inferiores, d- fascia transversalis. E- ligamento lacunar 18- El anillo superficial del conducto inguinal esta determinado por la fascia del músculo. a. Oblicuo menor b- oblicuo lateral c- Transverso del abdomen d- Recto anterior mayor e- oblicuo menor y transverso 19- La fascia de Denonvillier se encuentra a nivel de: a- sacro b- recto c- Sigmoides d- Ciego

e- Útero

20- El drenaje venoso de la glándula suprarrenal izquierda es a: A- Porta

b- Mesentérica superior c- renal d- Cava inferior e- gonadal

21- Cuál es el espacio de mayor declive de la cavidad peritoneal? a- Morrison b- Winslow c- Transcavidad de los epiplones d- mesentérico superior e- parietocólico izquierdo

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