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Grupo CTO Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 09/18

CTO MEDICINA 2018

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identificativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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EXAMEN ETMR 09/18

Medicina

1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Varón de 26 años, sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias de madrugada traído por los servicios de emergencia tras haber sufrido un accidente de moto en las inmediaciones del hospital. Está consciente, agitado, presenta disnea importante, discreta cianosis y dificultad respiratoria. Se le realiza Rx de tórax (imagen vinculada). Su actitud será: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta que puede resultar difícil puesto que dependemos de nuestra capacidad para interpretar la imagen vinculada. Se trata de un registro cardiotocográfico fetal del período de dilatación. Lo fundamental es que sepas distinguir entre las DIPS tipo I y tipo II. En las tipo I, la bradicardia fetal ocurre exactamente en el mismo instante que la contracción uterina, sin ningún decalaje temporal entre ellas. Por el contrario, en el tipo II se produce primero la contracción, y varios segundos después el descenso de la frecuencia cardiaca. En este caso, observa que no existe una coincidencia temporal perfecta. Esto se aprecia muy claramente en el centro de la imagen, un poco a la derecha, donde existe un claro decalaje entre la contracción uterina (línea negra) y el descenso de la frecuencia cardiaca (línea roja). Estamos, por tanto, ante un registro con DIPS tipo II, que suele relacionarse con mayor o menor grado de sufrimiento fetal. Esto nos obliga a medir el pH mediante una microtoma (respuesta 3 correcta), lo que nos permitirá definir la actitud siguiente. Recuerda que los valores normales del pH fetal están entre 7,25 y 7,5. Cuando se encuentran por debajo de 7,20, debemos poner fin a la gestación inmediatamente, y entre 7,217,25 podríamos adoptar medidas conservadoras (oxígeno, decúbito lateral izquierdo, etc.) y repetir la microtoma en 15 minutos.

Intubación. Toracotomía urgente. Drenaje torácico. Pericardiocentesis.

Respuesta correcta: 3

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Comentario: Se identifica un neumotórax a tensión. Se observa desplazamiento contralateral de la tráquea y del mediastino y depresión del diafragma ipsilateral y colapso del pulmón en el lado del neumotórax. Es imperativo el drenaje con aguja, catéter o tubo, incluso sin confirmación radiográfica (en este caso nos lo dan), antes de que se produzca el colapso circulatorio completo (respuesta 3 correcta), una vez que ha sido solucionada la urgencia por la tensión.

2.

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Paciente de 22 años que consulta por coitorragia desde hace unos meses. La citología que usted le realiza informa de la presencia de una displasia de bajo grado y la colposcopia muestra los hallazgos que se muestran en la imagen vinculada. ¿Qué tratamiento propone? 1. 2. 3. 4.

Observación. Crioterapia. Biopsia de cérvix. Conización.

Respuesta correcta: 3

4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Primogénito varón, que a los 21 días de vida comienza con vómitos proyectivos en todas las tomas, asociados a estado de irritabilidad y avidez por las tomas. Usted realiza la siguiente radiografía (imagen vinculada). Ante los hallazgos descritos, usted solicitaría: 1. Analítica de sangre por sospecha de gastroenteritis aguda. 2. Ecografía abdominal por sospecha de reflujo gastroesofágico. 3. Ecografía abdominal por sospecha de invaginación. 4. Ecografía abdominal por sospecha de estenosis hipertrófica de píloro.

Comentario: Ante una citología anómala recuerda que siempre hay que hacer una colposcopia antes de plantearse ningún tratamiento. Con esta colposcopia buscamos encontrar la lesión que producen las células alteradas que hemos visualizado en la citología para biopsiarla y así tener una confirmación histológica y poder planificar un tratamiento. En la imagen vinculada observamos en todo el labio anterior del cérvix una zona extensa de mosaico que deberemos biopsiar.

3.

Cesárea. Colocar en decúbito lateral izquierdo. Realizar microtoma fetal. Retirar goteo de oxitocina.

Respuesta correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Secundigesta de 28 años, con un parto eutócico previo, gestante de 39 semanas. El embarazo ha cursado con normalidad. Durante el período de dilatación se obtiene el registro que se muestra en la imagen vinculada. Condiciones obstétricas: cefálica, líquido amniótico claro, 5 cm, II plano Hogde. Señale la conducta a seguir:

Comentario: Esta pregunta es un buen ejemplo de que, normalmente, debemos dar prioridad a los datos del enunciado con respecto a los que vemos en las imágenes, que no dejan de ser pruebas complementarias. La estenosis hipertrófica del píloro suelen preguntarla en el MIR exactamente como aparece en este enunciado:

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varón de unos 20 días con vómitos proyectivos, que sin embargo tiene hambre (avidez por las tomas). La imagen que nos ofrecen es solo un dato más, donde encontramos una franca dilatación gástrica (observa la gran burbuja, densidad aire, en cavidad abdominal - respuesta 4 correcta - ).

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría encontrar en el líquido que se muestra en la imagen vinculada? 1. 2. 3. 4.

Triglicéridos 90 mg/dL. Proteínas totales 3 g/dL. Leucocitos > 500/mm³. Gradiente de albúmina 0,9 g/dL.

Respuesta correcta: 1

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5.

arciformes) y de la tomografía de coherencia óptica (esta técnica, de reciente introducción, es capaz de cuantificar el espesor de la capa de fibras nerviosas, y resulta muy útil en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma). Puesto que el diagnóstico es claro, es preciso iniciar el tratamiento. El primer escalón terapéutico es el farmacológico y, habitualmente, se inicia el tratamiento con un solo colirio hipotensor (monoterapia); en este momento los colirios de primera elección son los betabloqueantes y las prostaglandinas. Si la respuesta no es adecuada, se pasa a combinar dos o tres fármacos. En caso de no conseguirse control de la enfermedad con tratamiento médico se recurre a la trabeculoplastia o trabeculectomía.A continuación, mostramos un fondo de ojo normal para que pueda ser comparado con el de la pregunta.

Comentario: En la imagen vinculada puede observarse una punción de líquido ascítico. En el interior de la jeringa se aprecia líquido turbio e incluso lechoso. Por ello, habría que pensar en una ascitis quilosa o un exudado. La ascitis quilosa se caracteriza por una cifra de triglicéridos > 200 mg/dL. Tanto el exudado como la ascitis quilosa se caracterizan por unas cifras altas de proteínas (2,5 g/ dL) y de leucocitos (> 500/mm³). Asimismo, en ambas, el gradiente de albúmina < 1,1. Por ello, si dudases entre estos dos diagnósticos y, aunque solo fuere por descarte, la opción de respuesta correcta será la 1.

6.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Paciente de 73 años. Refiere que dos de sus hermanos han sido diagnosticados de glaucoma crónico y, por ello, el oftalmólogo le remite para valoración. La exploración física es la siguiente: AV 0,9 en ambos ojos; biomicroscopia: catarata nuclear incipiente en ambos ojos; PIO 27 mmHg en OD, y 25 mmHg en OI; en el fondo de ojo se aprecia lo que muestra la imagen vinculada. Se realiza OCT (tomografía de coherencia óptica) que demuestra la existencia de un importante adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas. En el campo visual aparece un defecto arciforme inferior en ambos ojos. Con respecto al tratamiento de este paciente, lo MÁS adecuado es: 1. 2. 3. 4.

Iniciar tratamiento hipotensor con un fármaco. Hacer trabeculectomías. Trabeculoplastia. No es preciso tratar al paciente.

7.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Respecto a la nutrición enteral en el paciente de la imagen vinculada, señale la opción FALSA: 1. Este tipo de sondas están especialmente indicadas en el paciente con reflujo gastroesofágico o dificultad del vaciamiento gástrico. 2. Se puede administrar la nutrición enteral de forma continua o en bolos. 3. Se recomienda en general, el uso de fórmulas poliméricas.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Nos presentan a un paciente con un cuadro claro de glaucoma crónico de ángulo abierto. El paciente tiene la PIO elevada y, además, presenta daño en ambos nervios ópticos, demostrado mediante la exploración papilar (excavación aumentada), campo visual (escotomas

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9.

4. Habitualmente requiere radioscopia para su colocación.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Un paciente es llevado al Servicio de Urgencias tras presentar un episodio convulsivo tonicoclónico generalizado en la vía pública. Se encuentra inconsciente y en el hemograma realizado (imagen vinculada), se objetiva una cifra de hemoglobina de 9 g/dL, VCM 80 fL y el frotis de la imagen vinculada. El diagnóstico MENOS probable es:

Respuesta correcta: 2 Comentario: La localización radiológica sugiere la presencia de un acceso nutricional intestinal, en concreto, una sonda nasoyeyunal. Esta vía está indicada cuando optamos por una nutrición enteral en un paciente con riesgo elevado de aspiración (reflujo gastroesofágico importante, gastroparesia, antecedentes de neumonía por aspiración en repetidas ocasiones, etc.). Repasemos las distintas opciones de respuesta: 1.- Siempre que el tiempo estimado de duración sea menor de 6 semanas (en caso contrario, optaríamos por una yeyunostomía). 2.- Puesto que el yeyuno no tolera grandes cantidades, el acceso yeyunal precisa administrar la nutrición enteral de forma continua, no en bolos (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). 3.- Salvo en pacientes con alteraciones en la absorción (enteritis rádica, intestino corto, etc.) en general, se recomienda usar fórmulas poliméricas, incluso en el acceso yeyunal. 4.- Habitualmente, su colocación requiere control radioscópico.

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Un paciente de 18 años consulta por la aparición de una lesión maculosa, levemente descamativa, que no produce prurito ni otras molestias subjetivas (imagen vinculada). Inicialmente no le dio importancia, pero ahora está alarmado porque, durante las siguientes 2-3 semanas, han ido apareciendo otras lesiones similares en el resto del tronco y en raíz de miembros. El estado general es bueno. Se descarta toma reciente de antibióticos u otros medicamentos. No reconoce relaciones sexuales de riesgo. El diagnóstico MÁS probable, sería: 1. 2. 3. 4.

Cirrosis etílica. Enfermedad renal crónica. Púrpura trombocitopénica trombótica. Abetalipoproteinemia.

Respuesta correcta: 3

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8.

1. 2. 3. 4.

Psoriasis en gotas. Roséola sifilítica. Pitiriasis rosada. Psoriasis vulgar.

Comentario: El frotis demuestra acantocitos o hematíes en espuela, hematíes con múltiples prolongaciones e irregularidades en la membrana, secundarias al acúmulo de colesterol no esterificado. El hallazgo se produce en todas las opciones de respuesta, excepto en la 3, ya que en la PTT habría esquistocitos.

10.

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. En la región posterolateral de la rodilla se halla situada una estructura cordonal. En la imagen vinculada está señalada por flechas. Incluida en la fascia del bíceps en el muslo, en la rodilla rodea el cuello del peroné. De su integridad dependen: 1. La sensibilidad de la cara posterior de la pierna y la región aquilea. 2. La capacidad de extensión (flexión dorsal) del tobillo y de los dedos del pie. 3. La capacidad de flexión plantar del tobillo y de los dedos del pie. 4. La sensibilidad de la planta del pie y del pulpejo de los dedos.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Por la región posterolateral de la rodilla discurre el nervio peroneo común, que se origina en el nervio ciático. En el muslo está cubierto por la fascia del bíceps y rodea la cabeza del peroné para hacerse descendente y dividirse finalmente en dos ramas (nervio peroneo superficial y nervio peroneo profundo). El nervio peroneo común se conoce también como nervio ciático poplíteo externo, y se encarga de la inervación motora de los músculos dorsiflexores del tobillo y del pie (respuesta 2 correcta): músculo tibial anterior, músculo extensor común de los dedos, y músculo extensor largo del dedo gordo. También inerva los músculos peroneos (corto y largo). El nervio peroneo común es vulnerable a las lesiones traumáticas en la región proximal del peroné y de la meseta tibial externa o lateral. La forma más común de lesión es la neuroapraxia, y causa típicamente un pie caído o marcha equina o con estepaje.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La aparición de una lesión eritematosa, asintomática, con un collarete descamativo central (ver imagen vinculada), acompañada de otras de características similares durante los días siguientes, resulta prácticamente definitorio de pitiriasis rosada (respuesta 3 correcta). Esta enfermedad es autolimitada, normalmente no produce prurito y es típica de personas jóvenes, normalmente durante la primavera. Aunque la etiología no es conocida, se especula un posible origen vírico.

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11.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Paciente de 78 años, diabético insulinodependiente y bronquítico crónico, que hace siete días comenzó con un cuadro de tos con expectoración mucopurulenta, fiebre y dolor pleurítico izquierdo. Se automedicó con paracetamol y actualmente acude a Urgencias por agravamiento de su estado general, persistencia de la fiebre y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En la exploración física se evidencia matidez a la percusión y silencio en la auscultación en hemitórax izquierdo. En la imagen vinculada se muestra la radiografía de tórax. La saturación es del 88%. De las siguientes afirmaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de este enfermo, marque la afirmación que considere FALSA:

12.

Respuesta correcta: 1

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1. Probablemente el paciente esté afectado de tuberculosis pulmonar que se ha complicado con una pleuritis tuberculosa, por lo que debe recibir tratamiento antituberculoso. 2. Probablemente el paciente presente una neumonía bacteriana complicada con un derrame pleural, por lo que debe ser ingresado en el hospital y recibir tratamiento antibiótico intravenoso. 3. Debe realizarse toracocentesis y análisis del líquido pleural. Si el pH es menor de 7,20 o la glucosa en líquido pleural es inferior a 50 o ha evolucionado a empiema, debe colocarse tubo de drenaje pleural. 4. Un tratamiento empírico hospitalario que podría iniciarse sería una cefalosporina de tercera generación (o amoxicilina-clavulánico a dosis elevadas) con un macrólido. Como alternativa podría utilizarse levofloxacino.

Comentario: La radiografía nos muestra una imagen de derrame pleural izquierdo, dada la opacidad en dicho pulmón en forma de menisco. Ante todo derrame pleural se debe intentar hacer una toracocentesis para estudiar bioquímicamente y microbiológicamente el líquido. Si te fijas bien, verás cómo las opciones de respuesta 1 y 2 no pueden ser verdaderas al mismo tiempo, por lo que para resolver la pregunta solo tienes que decidir cuál de las dos es falsa. Teniendo en cuenta la patología de base de este paciente (DM y broncópata crónico, probablemente tratado con corticoides), y la evolución del cuadro, es más probable que se trate de una neumonía bacteriana, que de una tuberculosis (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). Esta última presentaría además un cuadro más subagudo e insidioso, con febrícula, pérdida de peso, sudoración nocturna, etc. Recuerda que en los ancianos con patología de base se deben cubrir bacterias gramnegativas, además del  Neumococo, por lo que el tratamiento se debe realizar de forma empírica mediante cefalosporinas de tercera generación y macrólidos o levofloxacino.

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Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Paciente de 57 años, fumador, hipertenso y diabético con antecedente de un infarto agudo de miocardio hace tres años. En la Historia Clínica constan varios episodios de visitas a Urgencias por cuadros de dolor abdominal en hipocondrio derecho asociados a náuseas y vómitos en los últimos tres meses. Acude nuevamente a Urgencias por un cuadro de dolor intenso en epigastrio con náuseas y vómitos de 12 horas de duración sin cese a pesar de analgésicos. A la exploración física destaca sudoración, palidez, frecuencia cardiaca de 128 lpm, TA 180/100 mmHg, dolor a la palpación en hemiabdomen superior con defensa voluntaria. Se le realiza un ECG con presencia de onda Q y onda T invertida en cara inferior. Se decide realizar una TC abdominal (imagen vinculada). Ante los hallazgos, ¿qué medidas instauraría a continuación? 1. Dieta absoluta, analgesia y reposición de la volemia con expansión con sueroterapia. 2. Cateterismo cardiaco. 3. Control tensional estricto, analgesia y valorar necesidad de cirugía por disección aórtica. 4. Colecistectomía urgente.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de un tema importante de cara al MIR, en el que se presenta un caso de diagnóstico diferencial de un dolor abdominal agudo. La clínica es sugestiva de origen abdominal, con inicio de dolor epigástrico con náuseas en un paciente con antecedentes de dolor en hipocondrio derecho de repetición, que orientan a cólicos biliares previos. Este antecedente hace más probable que haya sufrido una pancreatitis aguda como complicación de una colelitiasis. La sospecha se confirma con la imagen, que destaca el páncreas agrandado de tamaño con colecciones líquidas a su alrededor. Recuerda que el tratamiento consiste en dieta absoluta (se valorará reinicio de nutrición oral, enteral, o parenteral según evolución), control del dolor y reposición de volumen (respuesta 1 correcta). Repasemos las demás opciones de respuesta: 2.- Ante los antecedentes, podríamos plantear un infarto de cara inferior como etiología, aunque los cambios del ECG orientan a cambios antiguos. Además, en la pancreatitis aguda pueden observarse cambios electrocardiográficos que simulan cardiopatía isquémica, complicando el diagnóstico diferencial en ocasiones. 3.- Correspondería a una disección aórtica, con mayor riesgo de padecerse en pacientes hipertensos, aunque la imagen muestra una aorta abdominal normal. 4.- Se plantea la colecistectomía. Sin embargo, en la imagen vinculada no se muestra la vesícula ni la clínica es sugestiva de colecistitis (no se describe Murphy ni fiebre). Por otro lado, en el caso de que la pancreatitis se deba a la presencia de litiasis, se plantea la colecistectomía diferida para evitar recidivas.

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Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Realiza usted una esofagoscopia a un niño de 11 años que ha presentado dos episodios de impactación esofágica con alimentos. Refiere disfagia desde hace un año, presenta antecedentes personales de asma alérgico y dermatitis atópica; a la exploración física no se aprecia nada relevante. En la esofagoscopia se observan los hallazgos de la imagen vinculada, con una mucosa esofágica atigrada. ¿Cuál de los siguientes procesos sospecharía? 1. 2. 3. 4.

ser que en este paciente no basta como tratamiento. Piensa que, si se lo han pautado como tratamiento de una ITU a nivel domiciliario, seguramente será por vía oral, la dosis sea insuficiente o tal vez haya algún tipo de resistencia y por eso ha desarrollado la neumonía a pesar del tratamiento antibiótico para la ITU concomitante. Dada la gravedad del cuadro, tanto clínica como radiológica (y además nos dice el propio enunciado que hay que actuar con rapidez), no está justificado el tratamiento empírico con metronidazol. Piensa que este fármaco reforzaría la cobertura frente a gérmenes anaerobios, pero no frente a otros microorganismos, y en cualquier caso nos interesa conocer cuáles están implicados con exactitud, de ahí la necesidad de extraer hemocultivos.

Esofagitis cáustica. Esofagitis eosinofílica. Enfermedad inflamatoria intestinal. Esófago de Barrett.

Respuesta correcta: 2

15.

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13.

Comentario: Una enfermedad no muy preguntada en el MIR, aunque dado el aumento de incidencia de la misma, debes tenerla en cuenta. La enfermedad que padece este niño es una esofagitis eosinofílica. Esta entidad se relaciona con procesos alérgicos a otros niveles, su prevalencia está aumentando durante los últimos años y el principal diagnóstico diferencial es el reflujo gastroesofágico. Por eso nos dicen que padece asma alérgica y dermatitis atópica. Ante un paciente así, que refiere episodios de impactación esofágica, debe ser nuestra principal sospecha. El tratamiento se realiza con corticoides, y es típica la imagen endoscópica con traquealización del esófago (se vuelve blanquecino y su imagen endoscópica recuerda la textura del interior de la tráquea).

14.

Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Un varón de 73 años, con ACVA residual que le ocasiona hemiplejia derecha, recibe tratamiento con amoxicilina-clavulánico, indicado por su médico de cabecera por infección urinaria. Al cuarto día de tratamiento comienza con taquipnea, motivo por el que consulta en Urgencias. En la exploración: roncus bilaterales, pulso rítmico a 120 lpm. De las siguientes medidas a realizar con rapidez, ¿cuál le parece INADECUADA? 1. Aporte de oxígeno. 2. Evaluar el estado hemodinámico. 3. Iniciar tratamiento antibiótico empírico con metronidazol. 4. Extraer hemocultivos.

1. Pletismografía. 2. Broncofibroscopia. 3. Prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina. 4. Prueba de provocación con ejercicio.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Esta pregunta nos presenta una curva flujovolumen con la morfología típica de obstrucción de vía aérea superior, consistente en que los flujos inspiratorios y espiratorios (en estos se ve de forma muy clara en esta imagen) tienen una forma en meseta, por lo que no se aprecia el pico del flujo típico de la espirometría normal. Lógicamente, si queremos diagnosticar una patología de la vía aérea, de las opciones de respuesta aportadas, la correcta es la broncoscopia.

16.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Teniendo en cuenta que se trata de un paciente con ACV residual, no sería raro que se tratase de una neumonía por aspiración. En principio, la amoxicilinaclavulánico cubriría los gérmenes anaerobios, aparte de otros microorganismos aerobios frecuentes, pero parece

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Mujer de 35 años, sin hábitos tóxicos, ama de casa. Desde hace tres años refiere clínica de disnea sibilante. Estudiada con radiografía de tórax y espirometría por su médico de Atención Primaria, es diagnosticada de asma bronquial extrínseco. Durante el último año ha empeorado la clínica a pesar de iniciar tratamiento con un inhalador (formoterol cada 12 horas), siendo remitida a Neumología de zona. Se realiza una espirometría con el resultado de: FVC 2.900 mL (103% del teórico); FEV1 1.800 mL (77% del teórico); FEV1/FVC 65% (78% del teórico). Test broncodilatador negativo. En la imagen vinculada se muestra la gráfica flujo/ volumen de la espirometría. ¿Qué prueba diagnóstica de las siguientes solicitaría en PRIMER lugar?

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. En la mamografía de screening realizada a una mujer de 52 años, sin antecedentes de cáncer de mama en la familia, se observan los hallazgos que se muestran en la imagen vinculada. ¿Cuál será la actitud MÁS aconsejable? 1. Nuevo control mamográfico en dos años. 2. Realizar ecografía de mama complementaria y, si no se visualizan zonas sospechosas, nuevo control mamográfico en dos años.

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3. Biopsia con aguja gruesa en la consulta. 4. Biopsia diferida previo marcaje con arpón.

HTLV. Realizaría punción lumbar para su confirmación.

Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 3

Comentario: En la mamografía nos muestran un acúmulo de microcalcificaciones junto a una pequeña zona nodular. Recuerda que las microcalcificaciones asimétricas y agrupadas son un signo mamográfico sospechoso de malignidad, por lo que tendremos que confirmar si existe o no un cáncer de mama mediante una biopsia. De las dos biopsias que nos ofrecen, la biopsia diferida previo marcaje con arpón es la opción más correcta, ya que las microcalcificaciones no son palpables y, por tanto, en consulta no podemos realizar ningún procedimiento diagnóstico.

Comentario: Pregunta compleja sobre el tema de enfermedades desmielinizantes. Describe el caso de una paciente con antecedentes de neuritis óptica agresiva (le dejó una agudeza visual de 0,3/1), y que ahora presenta un brote severo de mielitis transversa (tetraparesia, nivel sensitivo cervical C5, afectación esfinteriana). En la imagen vinculada se observa una lesión desmielinizante (hiperintensa en T2) que afecta a varios niveles medulares. Esta asociación, en ausencia de lesiones típicas de esclerosis múltiple en la RM encefálica, sugiere el diagnóstico de síndrome de Devic. Se trata de una enfermedad autoinmune con auto-anticuerpos contra una acuaporina, los anti-NMO (de neuromielitis óptica). Cursa con brotes muy severos de neuritis óptica (que provocan ceguera de un ojo hasta en un 50% de los pacientes a los cinco años del comienzo) y de mielitis transversa, que afecta típicamente a varios niveles medulares. El diagnóstico requiere las dos manifestaciones típicas y es apoyado por una RM típica y por la presencia de anticuerpos anti-NMO.

Pregunta vinculada a la imagen nº 17 Mujer de 26 años, que acude a Urgencias por cuadro progresivo en los últimos cinco días, de pérdida de fuerza en las cuatro extremidades que le dificulta considerablemente la marcha. Presenta además sensación de acorchamiento en miembros superiores, piernas y tronco. Llevaba dos días sin orinar, si bien esta mañana ha presentado escape de orina inadvertido. La paciente había estado ingresada hace un año por episodio de pérdida visual monocular izquierda, catalogado de neuritis óptica (neuropatía óptica posterior de origen desmielinizante), y que le dejó una agudeza visual en ese ojo de 0,3/1. En el estudio de dicho proceso no se encontraron más lesiones sugerentes de enfermedad desmielinizante en la RM encefálica practicada. Al examen, presenta clara disminución de la fuerza en las cuatro extremidades, con nivel sensitivo a la altura de las clavículas. Los reflejos musculares están exaltados en las cuatro extremidades, y el reflejo cutáneo plantar es extensor de forma bilateral. El reflejo mentoniano es normal. Se ingresa a la paciente y se le practica RM medular de urgencia (imagen vinculada). De entre las siguientes, señale la opción MÁS correcta:

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1. Se trata de un brote medular desmielinizante. Dada la presencia de diseminación en tiempo y espacio, se podría diagnosticar a la paciente de esclerosis múltiple. 2. Se trata de un episodio de mielitis transversa grave. Repetiría la realización de RM encefálica, dado que la primera posibilidad diagnóstica es una encefalomielitis desmielinizante aguda. 3. Se trata de un episodio de mielitis transversa grave. Sospecharía una enfermedad de Devic (neuromielitis óptica). Repetiría la RM encefálica y solicitaría anticuerpos anti-NMO. 4. Se trata de una afectación medular extensa y subaguda. Sospecharía una infección por

18.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Paciente de 67 años, al que se le ha realizado una cistectomía radical y reconstrucción tipo Bricker por un adenocarcinoma vesical. En el postoperatorio se pauta nutrición parenteral total a través de un acceso venoso central (imagen vinculada). Respecto a esta complicación, señale la opción FALSA: 1. Los gérmenes más frecuentes son los grampositivos. 2. Es la complicación más frecuente relacionada con el catéter. 3. El tratamiento antibiótico se debe mantener, a pesar de haber retirado el catéter. 4. La técnica de sellado o “antibiotic lock” consiste en la administración de concentraciones elevadas de antibiótico en un volumen pequeño, que se mantiene en la luz del catéter para que ejerza un efecto local.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La infección relacionada con el catéter es una de las complicaciones más graves, si bien no es la más frecuente, siendo esta la malposición del catéter (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Se puede producir por diseminación de gérmenes a través de la piel, por contaminación de las conexiones, por contaminación de la propia nutrición parenteral o por diseminación hematógena desde otro foco. Los gérmenes más frecuentes son los grampositivos. El diagnóstico se realiza mediante cultivos cuantitativos del catéter o por

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cultivos pareados de sangre periférica y obtenida del propio catéter. Se llevará a cabo un tratamiento antibiótico empírico hasta la obtención del resultado del cultivo y deberá mantenerse a pesar de haber retirado el catéter. En el caso de catéteres de larga duración, se puede intentar salvar el catéter mediante la técnica de sellado o antibiotic lock, consistente en la administración de concentraciones elevadas de antibiótico en un volumen pequeño, que se mantiene en la luz del catéter para que ejerza un efecto local. Esta técnica siempre se debe asociar a un período de antibioterapia sistémica.

20.

Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Un paciente de 82 años acude a nuestra consulta porque desde hace dos meses ha perdido mucha visión por el ojo derecho, presentando la siguiente exploración de ambos fondos de ojo (imagen vinculada). Señale la opción CORRECTA:

Nódulo sólido hipoecoico. Ausencia de zonas quísticas. Nódulo más alto que ancho. Proximidad a la carótida.

Respuesta correcta: 3

1. Posiblemente presente afectación del campo visual central y periférico. 2. Se trata de una proliferación de tejido neovascular. 3. Para el diagnóstico nos apoyamos en una campimetría. 4. En el tratamiento se utiliza con frecuencia la cirugía.

Respuesta correcta: 2

Pregunta vinculada a la imagen nº 20. ¿Cuál de los siguientes hallazgos presentes en la imagen vinculada se considera de ALTO riesgo ecográfico de malignidad en este nódulo tiroideo? 1. 2. 3. 4.

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19.

emplean fármacos antiangiogénicos (anti-VEGF), como el ranibizumab, preguntado con anterioridad en el MIR.

Comentario: El caso que nos ofrecen corresponde a una degeneración macular senil (DMAE). Van a su favor la edad del paciente, la frecuencia del proceso en ancianos y, sobre todo, la presencia de drusas en ambos fondos de ojo. Normalmente, la DMAE produce una pérdida lenta, progresiva, a lo largo de años. Es la evolución típica en la forma más frecuente de DMAE, que es la seca o atrófica. Sin embargo, en algunos pacientes se produce otro tipo de DMAE, que es la llamada forma húmeda o exudativa, bastante menos común. Aparte de encontrarnos las típicas drusas, podemos hallar membranas fibrovasculares, neovasos, hemorragias subrretinianas y desprendimientos de retina exudativos. La evolución es mucho más rápida y de peor pronóstico, como sucede en este paciente. En el fondo de ojo derecho (imagen inferior), vemos una imagen en la mitad inferior, que corresponde a un importante exudado junto con tejido neovascular (respuesta 2 correcta). Las demás opciones de respuesta no son correctas por los motivos siguientes: 1.- La afectación será principalmente central, no periférica. 3.- La campimetría nos mostraría un campo periférico prácticamente preservado. Recuerda que, en la DMAE, se afecta sobre todo el área macular, por lo que la campimetría sería normal. Lo que sí se pierde es agudeza visual central. 4.- La DMAE no tiene tratamiento quirúrgico eficaz. Lo que suele hacerse es pautar vitaminas con luteína para las formas secas, y en la forma exudativa se

Comentario: La ecografía tiroidea representa una herramienta muy útil en la evaluación del nódulo tiroideo. Se consideran nódulos con patrón de alto riesgo ecográfico de sospecha aquellos nódulos sólidos hipoecoicos, es decir, con ecogenicidad menor que el tejido tiroideo sano, cuando se acompañan de alguna de las siguientes: bordes irregulares, microcalcificaciones, alto mayor que ancho, calcificación en cáscara de huevo con focos rotos y protrusión a través de ellos o extensión extratiroidea. Los nódulos sólidos hipoecoicos sin otros signos de sospecha de consideran de riesgo intermedio. La proximidad a la carótida no implica mayor riesgo de malignidad.

21.

Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Un paciente dislipémico y fumador acude a Urgencias por dolor torácico opresivo de cuatro horas de evolución. Se le realiza un ECG (imagen vinculada). La exploración física es anodina. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es MÁS exacta? 1. Presenta un SCA con ascenso del ST inferolateral. 2. Presenta un SCA con ascenso del ST anterolateral. 3. Presenta un SCA sin ascenso del ST inferior. 4. Presenta un SCA sin ascenso del ST inferolateral.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Ante un síndrome coronario agudo (SCA), debes clasificarlo en función de si existe o no una elevación del ST. En este caso, no hay duda de que existe, como puedes ver en varias derivaciones (V2 a V4, así como en I y aVL). Se trata, por tanto, de un SCA anterolateral, ya que afecta a derivaciones de cara anterior (V2- V3- V4) y laterales altas (Iy aVL - respuesta 2 correcta - ). Ten cuidado con la opción 3. De acuerdo que, en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) tenemos un descenso del ST, pero, desde el momento en que encontramos un ascenso en otras derivaciones, el SCA debe ser clasificado como con ASCENSO del ST, ya que la actitud terapéutica es diferente.

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22.

Pregunta vinculada a la imagen nº 22 Niño de 10 años, que acude a su consulta porque esta mañana se levantó con las lesiones faciales que se pueden observar en la imagen vinculada. No ha tenido fiebre los días anteriores y su madre está preocupada. En la exploración física destaca un exantema en muslos con aclaramiento central. Sobre la entidad que sospecha, señale la que proceda:

respuesta más correcta sería 3 (enfermedad de Crohn). La colitis rádica queda descartada por este hecho. La invaginación y la ileítis isquémica son mucho más raras, en cualquier caso, especialmente a los 29 años y en ausencia de tumor.

24.

Respuesta correcta: 4

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1. Es frecuente en lactantes, pudiendo originar crisis febriles. 2. A nivel de los pliegues, se pueden observar las líneas de Pastia. 3. A nivel de la mucosa yugal, son patognomónicas las manchas de Koplik. 4. Realizaría serología para parvovirus B19.

Comentario: Estamos ante un eritema infeccioso o megaloeritema, enfermedad exantemática originada por parvovirus B19. Cursa en tres fases: - La inicial o ‘del bofetón’, con presentación de eritema malar como el que se aprecia en la imagen vinculada. - Fase intermedia con aparición de elementos maculopapulares en tronco y extremidades. - Última fase, que se determina por un aclaramiento central de las lesiones, dándoles aspecto reticular o ‘en encaje’. Desaparece en un período comprendido entre 1-4 semanas, pudiendo reaparecer transitoriamente ante ejercicio, exposición solar o fricción de la piel (respuesta 4 correcta). Repasemos las demás opciones de respuesta: 1.- Las crisis febriles son más típicas del exantema súbito (infección por VHH6). 2.- Las líneas de Pastia se presentan en la escarlatina. 3.- Las manchas de Koplik se dan en el sarampión.

23.

Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Niño de 15 meses de edad que acude a su consulta por fiebre de máximo 40 ºC de tres días de evolución asociada a rinorrea y tos intensa. Refiere aparición de lesiones (imagen vinculada) que se han iniciado en región retroauricular con progresión cefalocaudal. Ante la sospecha clínica, señale qué actitud NO estaría indicada: 1. Se debe realizar análisis urinario para aislamiento del virus. 2. Se debe realizar tratamiento sintomático. 3. Puede ser necesaria la realización de una radiografía de tórax. 4. Se puede realizar el diagnóstico confirmatorio por serologías.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Estamos ante un cuadro de sarampión con lesiones morbiliformes con progresión cefalocaudal, además de la asociación de fiebre elevada y cuadro catarral. En ocasiones es necesaria la realización de radiografía de tórax para descartar sobreinfecciones, aunque el diagnóstico es clínico, por lo que no se deben realizar pruebas de aislamiento víricas (aunque si existen dudas diagnósticas se podrían realizar serologías sanguíneas o aislamiento del virus en orina).

Pregunta vinculada a la imagen nº 23. Mujer de 29 años que presenta dolor abdominal mesogástrico, continuo, de cinco días de evolución. Se realiza un estudio de imagen mediante tomografía computarizada (imagen vinculada). ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Un enfermo de 49 años acude a Urgencias por disnea progresiva en los últimos cuatro días, tos y febrícula. A su llegada al hospital se le administra oxígeno por mascarilla de alto flujo al 0,60 y con estas condiciones se obtiene una gasometría con pO2 45, pCO2 40. Se le practica una TAC cuyo resultado se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece MENOS probable?

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Invaginación ileocólica. Ileítis isquémica. Enfermedad de Crohn. Colitis rádica.

25.

Tromboembolismo pulmonar. Síndrome de distrés respiratorio agudo. Neumonía bilateral. Hemorragia alveolar.

Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 1

Comentario: Se trata de una mujer joven con dolor abdominal. En la TC pueden observase asas intestinales de intestino delgado con contraste en su interior. Sin embargo, en la región derecha se observa un asa con paso filiforme de contraste y paredes engrosadas que corresponde al íleon. Por consiguiente, la opción de

Comentario: Se trata de un paciente con una hipoxemia refractaria, puesta de manifiesto por una pO2 muy baja a pesar de una FiO2 elevada. Esto indica que el mecanismo responsable es el shunt. El hallazgo de la TAC, en el que se ven infiltrados alveolares bilaterales, es compatible con este mecanismo. De las opciones propuestas, solo

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calidad motora. Se le realiza TC craneal que no muestra ninguna lesión, por lo que se procede a obtener LCR mediante punción lumbar. Dicho LCR presenta leucocitosis de predominio polimorfonuclear, proteínas elevadas y consumo de glucosa. Ante la sospecha diagnóstica, se instaura tratamiento antibiótico con ceftriaxona. 10 horas más tarde, la paciente comienza con vómitos intensos y disminución del nivel de conciencia, sin responder a estímulos externos, motivo por el que se repite TC craneal (imagen vinculada). El diagnóstico de sospecha es:

el TEP es improbable: no provoca infiltrados difusos, no suele dar shunt si no que provoca hipoxemia por trastorno ventilación/perfusión y por tanto mejoraría con O2.

Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Paciente de 45 años que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo cólico, con náuseas y vómitos asociados, así como estreñimiento de tres días de evolución. En la anamnesis destaca estreñimiento crónico desde la infancia, con dos visitas a Urgencias para aplicación de enemas. A la exploración destaca un abdomen distendido y timpánico, doloroso a la palpación de forma difusa, sin peritonismo. La analítica sanguínea fue anodina. En la radiografía de abdomen se apreció marcada dilatación de asas en marco cólico, con signo del “grano de café” y disminución de gas distal. Se realiza TAC de abdomen en el que se descarta necrosis isquémica y con la que se evidencia dilatación de sigma a nivel de hipocondrio derecho con pérdida de haustras y morfología en “U” invertida. Se practica colonoscopia descompresiva con éxito. En la imagen vinculada se muestra el enema opaco que se realiza de control tras la devolvulación. El tratamiento definitivo MÁS adecuado para este paciente será: 1. 2. 3. 4.

Sigmoidopexia. Sigmoidectomía laparoscópica. Colectomía total. Seguimiento.

Respuesta correcta: 2

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Comentario: El vólvulo de colon supone el 1,5-2,5% de las obstrucciones intestinales del adulto, siendo el sigma la localización más frecuente. Suele afectar a personas de edad avanzada, siendo poco frecuentes los casos en jóvenes en los que se asocia a una inadecuada fijación del propio colon durante la embriogénesis, aunque, al igual que en el adulto, influyen otros factores como la cirugía abdominal previa, el estreñimiento crónico (asociado o no a enfermedades neuromusculares degenerativas) o las dietas ricas en fibra. El diagnóstico es principalmente radiológico, seguido de la endoscopia digestiva. El tratamiento de elección es la devolvulación endoscópica una vez descartada cualquier complicación como isquemia o perforación, seguida de la cirugía electiva, que se puede realizar por abordaje laparoscópico para corregir el dolicosigma que se evidencia en la prueba de imagen (respuesta 2 correcta).

27.

1. Complicación con absceso cerebral. 2. Hemorragia subaracnoidea secundaria. 3. Herniación supra-infratentorial (enclavamiento) por haber realizado punción lumbar en una paciente con sospecha de hipertensión intracraneal. 4. Hidrocefalia secundaria a meningitis.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El cuadro clínico que nos presenta la pregunta es el típico desarrollo de una meningitis: cefalea, fiebre, alteraciones de conciencia y signos meníngeos. El protocolo de manejo está bien realizado, pues se ha descartado la presencia de masas (TC craneal inicial normal) y se ha realizado punción lumbar que es compatible con meningitis bacteriana. Se ha iniciado un tratamiento antibiótico empírico. Posteriormente el deterioro del nivel de conciencia que se ha producido es por la presencia de hidrocefalia (aumento del tamaño ventricular claro en la TC) que no tenía al ingreso y que se produce por obstrucción de drenaje de LCR por posibles bridas en el espacio subaracnoideo o intraventricular. Esta hidrocefalia justifica la clínica (respuesta 4 correcta). Las demás opciones de respuesta no son válidas, no hay sangre ni abscesos en las imágenes y la paciente no ha sufrido herniaciones, pues no tenía masas que las pudieran generar. El peligro de la herniación se produce cuando hay una masa supratentorial que hace que la presión a nivel intracraneal sea mayor que a nivel espinal, de tal manera que si se realiza la punción, se crea un gradiente que favorece el enclavamiento, pero si el TC es normal y no existe dicho gradiente, aunque la presión intracraneal sea elevada (lo cuál ocurre en algunas meningitis), y tampoco hay riesgo de enclavamiento por ser la presión similar a todos los niveles.

28.

Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Mujer de 49 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por cuadro de cefalea de instauración progresiva a lo largo de unas dos horas, junto con fiebre termometrada de 38,5 ºC y rigidez de nuca. No presenta petequias. La paciente se encuentra algo somnolienta, pero tras estimularle levemente presenta GCS 15, sin fo-

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Pregunta vinculada a la imagen nº 28. Primigesta de 32 años, de cinco semanas de amenorrea, que acude a Urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda de ocho horas de evolución. Como antecedentes destaca una enfermedad inflamatoria pélvica tratada de forma ambulatoria cinco años atrás. Constantes: TA: 110/65 mmHg, FC: 85 lpm, Sat O2: 98%; Temperatura 36,5 ºC. A la exploración abdominal se objetiva dolor intenso a la palpación profunda y a la descompre-

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sión en fosa ilíaca izquierda. Espéculo: cérvix de nulípara, no restos hemáticos ni leucorrea anómala. Se le realiza ecografía transvaginal, objetivándose a nivel de anejo izquierdo la imagen vinculada, además de moderada cantidad de líquido libre en Douglas. Se le solicita también analítica general sin objetivarse anemia y con niveles de BHCG de 57.350 UI/L. ¿Cuál es el manejo ÓPTIMO de la paciente?

La duda, por tanto, queda entre las opciones 1 y 2, flutter o fibrilación auricular. Realmente, esta distinción puede ser muy sencilla, como en este caso. El flutter produce una taquicardia habitualmente REGULAR con QRS estrecho, mientras que en la fibrilación auricular sería IRREGULAR (respuesta 2 correcta). Observa ahora la separación variable de los QRS y todo parecerá más fácil.

30.

Respuesta correcta: 3

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1. Dado que no se objetiva saco gestacional ni intra ni extrauterino, realizaremos nuevo control en 48 horas con nueva determinación de BHCG y realización de nueva ecografía. 2. Dosis intramuscular de metrotexate y control posterior. 3. Salpinguectomía izquierda por vía laparoscópica. 4. Salpinguectomía izquierda por laparotomía.

Comentario: En la imagen vinculada se observa un saco gestacional con embrión en su interior a nivel anexial izquierdo que nos confirma que estamos ante un caso de gestación ectópica. El tratamiento médico con metrotexate no está indicado en este caso, pues existe cantidad moderada de líquido libre en Douglas además de un nivel hormonal superior a 10.000 UI/L. La cirugía, en este caso, de elección será la salpinguectomía laparoscópica, pues la paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico.

29.

Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Mujer de 77 años, con HTA de larga evolución bien controlada, obesa y con apnea del sueño, refiere disnea de moderados esfuerzos desde hace un mes. En la exploración física destaca un soplo sistólico 1/6 en foco aórtico con pulso carotideo normal y segundo ruido conservado. Se le realiza un ECG que muestra la imagen vinculada. Señale la opción VERDADERA respecto al ECG:

1. 2. 3. 4.

Varices esofágicas. Esofagitis péptica. Carcinoma esofágico. Espasmo esofágico difuso.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El paciente presenta un cuadro clínico caracterizado por disfagia para sólidos (por estenosis péptica crónica en el contexto de una enfermedad por reflujo gastroesofágico), odinofagia (su presencia debe hacernos pensar en la presencia de una úlcera esofágica o una erosión profunda). Dicho dolor puede ser confundido con un cuadro de dolor torácico en el contexto de la cardiopatía isquémica, pero la presencia de la imagen apoya su origen esofágico. Pérdida de 3 kg típica por ‘miedo a comer’, debida a la odinofagia y al malestar producido. La endoscopia digestiva alta muestra la presencia de múltiples úlceras lineales exudativas con fibrina, típico de la esofagitis péptica.

31.

1. Se aprecia un flutter auricular con respuesta ventricular variable. 2. Se aprecia fibrilación auricular con respuesta algo rápida. 3. Se aprecia una taquicardia ventricular. 4. Se aprecia una taquicardia sinusal.

Pregunta vinculada a la imagen nº 30 Varón de 30 años, fumador de 15 cigarrillos/día, que acude a su consulta por disfagia a sólidos y odinofagia de tres meses de evolución y dolor precordial de tipo opresivo ocasional de unos minutos de duración. Refiere pérdida de 3 kg de peso en los últimos meses, que atribuye al miedo que tiene a comer, dado que los síntomas se reagudizan tras las comidas. Se le realiza una endoscopia (imagen vinculada). ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

Pregunta vinculada a la imagen nº31. Un paciente de 29 años acude a su consulta muy preocupado, ya que refiere haber notado un bulto en un testículo desde hace un mes. Lo cierto es que no le duele ni presenta signos inflamatorios, aunque a la exploración sí se palpa un nódulo en testículo derecho. Se le realiza una prueba de la imagen (imagen vinculada). Es CIERTO que: 1. Por su edad lo primero a descartar será un linfoma testicular. 2. Si los marcadores tumorales son normales, debe tranquilizarse al paciente. 3. Nunca el tumor testicular se presenta con dolor. 4. El tratamiento pasa en todos los casos por realizar una orquiectomía.

Respuesta correcta: 2 Comentario: De las opciones que nos ofrecen, es fácil descartar las siguientes: - Taquicardia ventricular, porque los QRS serían anchos. - Taquicardia sinusal y auricular multifocal, ya que en ambos casos existirían ondas p (de morfología variable en el último caso).

Respuesta correcta: 4

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Comentario: El tumor testicular suele aparecer en varones jóvenes, más frecuentemente en la tercera década de la vida. Hasta un 10% de ellos puede presentarse como un escroto agudo, si bien lo más frecuente es que se presente como una masa testicular indolora. Los marcadores tumorales, si son positivos, serán útiles en el seguimiento. Sin duda ninguna, en todos los casos hay que realizar una orquiectomía.

32.

una rotura de vasa previa. En este caso, la hemorragia se produce por rotura de los vasos umbilicales que, en este caso, no adoptan una estructura normal, sino que discurren por el amnios sin protección. En el caso de objetivar vitalidad fetal, está indicada la realización de una cesárea emergente.

34.

Pregunta vinculada a la imagen nº 32. Neonato de 9 días de vida, prematuro de 26 semanas, comienza con vómitos y distensión abdominal. Presenta taquicardia y tendencia a la hipotensión. La radiografía de abdomen muestra la imagen vinculada. Señale la opción INCORRECTA:

Respuesta correcta: 1

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1. Se debe instaurar alimentación con lactancia materna. 2. Debe dejarse a dieta absoluta y colocar una sonda nasogástrica. 3. La mortalidad de esta patología es muy elevada. 4. Puede complicarse con episodios pseudo-obstructivos.

Comentario: Estamos ante un caso típico de enterocolitis necrotizante con neumatosis intestinal. Se debe dejar a dieta absoluta al paciente e instaurar antibioterapia empírica por lo que, aunque la lactancia materna protege de esta patología, una vez empezada la clínica se debe suspender y dejar a dieta.

33.

Pregunta vinculada a la imagen nº 33. Acude a Urgencias una gestante de 39 semanas, G2P1, refiriendo DU dolorosa y regular. A la exploración, objetiva un cérvix permeable 1 cm, borrado un 50%. Realiza un RCTG, en el que se objetiva un feto reactivo a 140 lpm. Tras 20 minutos, se produce amniorrexis espontánea, comenzando una hemorragia vaginal abundante. La paciente no refiere dolor, y en el RCTGE se objetiva una bradicardia mantenida a 50 lpm que justifica la realización de una cesárea inmediata. La inspección posterior de la placenta, que se muestra en la imagen vinculada, confirma su diagnóstico, que será: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La clínica de hemorragia vaginal abundante de sangre roja que coincide con amniorrexis, junto con signos de sufrimiento fetal agudo y severo, orientan hacia

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Budesonida oral. Infliximab i.v. y Azatioprina oral. Ciclosporina i.v. Colectomía total.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se nos presenta a una paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, en cuya enteroRMN puede apreciarse un engrosamiento de íleon que afecta a cúpula vesical en probable relación con enfermedad de Crohn y que podría haber fistulizado a la misma. El tratamiento más adecuado de una fístula enterovesical (compleja) sería con inmunosupresor y biológico de entrada. Son fistulas de difícil respuesta a tratamiento médico y que en la mayoría de los casos precisan tratamiento quirúrgico.

35.

Rotura de vasa previa. Abruptio placentae. Rotura uterina. Placenta previa oclusiva total.

Pregunta vinculada a la imagen nº 34. Mujer de 35 años que acude a Urgencias por dolor abdominal hipogástrico de una semana de evolución, cuya intensidad y características cólicas se han intensificado en las últimas 48 horas. La paciente relataba cuadro larvado de malestar general, pérdida de peso, polaquiuria y orina turbia, y diarrea insidiosa de ocho meses de evolución con hasta 4-6 deposiciones diarias de consistencia blanda. La analítica de sangre practicada mostró los siguientes resultados: Hb 12,3 g/dL, leucocitos 13.800/dL, urea 88, creatinina 1,5, GOT 33, GPT 42, bilirrubina 1,1, GGT 53, amilasa 10, LDH 245, sodio 139, potasio 3,9, proteína C reactiva 423 mg/dL. Una radiografía de abdomen mostraba patrón gaseoso inespecífico y la colonoscopia una mucosa de colon normal hasta ciego, salvo hiperemia en sigma leve y de características inespecíficas. La entero-RMN que se le realizó posteriormente se puede ver en la imagen vinculada. En base al diagnóstico de sospecha, ¿cuál considera que sería el tratamiento MÁS adecuado?

Pregunta vinculada a la imagen nº 35. Un paciente de 66 años, exfumador de 20 paquetes/año, funcionario jubilado, consulta por tos seca y disnea de esfuerzo en los últimos nueve meses. En la exploración física se auscultan crepitantes en las bases pulmonares. En la exploración funcional respiratoria destaca una espirometría dentro de límites normales y una difusión de CO disminuida. En la imagen vinculada se aprecia un corte de una TAC torácica solicitada en este enfermo. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

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1. 2. 3. 4.

Fibrosis pulmonar idiopática. Asbestosis. Sarcoidosis. Neumonitis por hipersensibilidad.

1. 2. 3. 4.

Factor II. Factor VII. Factor IX. Factor X.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Cuadro característico de fibrosis pulmonar, tanto clínica como radiológicamente. En la radiología lo más característico es la presencia de lesiones en panal, que afectan sobre todo a las zonas basales y periféricas del pulmón. Recuerda que la alteración funcional más característica de las enfermedades intersticiales es la reducción de la difusión de CO, que se altera antes que los volúmenes pulmonares, como en este caso. Sin adenopatías hiliares es difícil sospechar sarcoidosis, y no hay exposición laboral para pensar ni en asbestosis ni en neumonitis por hipersensibilidad.

Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta. La semivida más breve de todos los factores vitamina K-dependientes corresponde a la proteína C (que no aparece entre las opciones) y el factor VII. Debido a que el factor VII desciende antes que los otros factores, el primer tiempo que se prolonga es el de protrombina (vía extrínseca). En caso de administrarse mayores dosis de anticoagulante, finalmente se prolonga también el TTPA, pero siempre después que el TP.

36.

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Respuesta correcta: 1

Varón de 35 años, residente en Valencia, sin enfermedad cardiopulmonar previamente diagnosticada que viaja a Perú pasando, por tanto, bruscamente de estar al nivel del mar a estar a 2.400 m de altitud. ¿Qué cambio fisiológico presentará en minutos-horas? 1. 2. 3. 4.

Policitemia. Aumento de la PCO2 alveolar. Bradicardia. Hiperventilación.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Se trata de una pregunta sencilla sobre la adaptación del aparato respiratorio a las grandes alturas. No ha caído como tal en el MIR, pero a veces se preguntan conceptos de fisiología disfrazados de caso clínico, o en situaciones particulares (ejercicio, buceo, grandes alturas, etc.). A grandes alturas, existe menor presión de oxígeno en el aire inspirado. La policitemia, secundaria a una mayor liberación de eritropoyetina, precisa bastante tiempo para que aparezca; lo que aparecerá de forma relativamente inmediata es una hiperventilación, por estimulación hipóxica de los quimiorreceptores periféricos (respuesta 4 correcta). La PCO2 alveolar, al contrario de lo que dice la opción de respuesta 2, disminuirá, como consecuencia de la hiperventilación. De hecho, aunque no supieses nada, podrías haber intuido que la opción de respuesta correcta podría estar entre la 2 y la 4, ya que estas dos opciones se oponen entre sí (aumento y descenso de la PCO2), lo que a veces es un recurso útil para afrontar preguntas sobre las que no tienes seguridad.

37.

38.

¿Cuál es base funcional a nivel medular del dolor referido? 1. La activación exclusiva de neuronas específicas de la nocicepción. 2. La convergencia de información cutánea y visceral en neuronas de gama dinámica ancha. 3. El bloqueo de sustancia P desde las aferencias primarias. 4. La interrupción de las fibras del tracto espinotalámico lateral.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El dolor se puede clasificar de forma sencilla en dolor nociceptivo (aquél que se produce cuando se activan los receptores cutáneos del dolor), neuropático (por daño al propio nervio periférico o craneal) y visceral referido. Este último aparece cuando el estímulo visceral es más intenso de lo habitual o el umbral del dolor está disminuido. Aunque la transmisión del estímulo inicial es conducida por los nervios esplácnicos, la convergencia de neuronas somáticas y viscerales en una misma neurona medular (neurona dinámica de gama ancha), determina que el dolor sea localizado en las mismas áreas que reciben la inervación somática del mismo segmento medular del órgano afectado (respuesta 2 correcta). En este caso, pueden existir áreas de hiperestesia cutánea y defensa muscular.

39.

Con respecto al conducto de los aproximadores, señale la opción que considere CORRECTA: 1. Es anterior al músculo sartorio. 2. Es atravesado por la arteria femoral, la vena femoral y el nervio safeno. 3. Conduce a un hiato localizado en el espesor del aproximador largo. 4. Su límite lateral lo constituye el vasto lateral.

Un paciente afecto de hepatopatía crónica presenta una disminución de los factores de la coagulación vitamina K-dependientes. ¿Cuál es el que MÁS rápido disminuye tras la instauración del déficit?

Respuesta correcta: 2

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Respuesta correcta: 3

Comentario: El conducto de los aproximadores, conducto femoral o de Hunter, es un canal que comunica la cara anterior del muslo con el hueco poplíteo, en el que desemboca. Este conducto de sección triangular está limitado medialmente por los aductores mayor y largo, anteriormente por el sartorio y lateralmente por el vasto interno. En su interior discurren los vasos femorales y el nervio safeno (respuesta 2 correcta).

40.

Sobre la circulación cerebral, afirmación CORRECTA:

señale

Comentario: Anatomía patológica característica del linfoma de Hodgkin. Nos describen un LH- esclerosis nodular, donde se observan las típicas células de ReedSternberg. Recuerda que el LH es una neoplasia de LB activados del centro germinal linfoide que suele presentar, además, un infiltrado inflamatorio que a veces ocupa más que las células tumorales.

la

42.

1. La arteria cerebral posterior es una rama terminal de la arteria carótida interna intracraneal. 2. La arteria comunicante anterior comunica la arteria cerebral anterior con la arteria cerebral media del mismo hemisferio. 3. La arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) es rama de la arteria vertebral. 4. La arteria cerebelosa superior es rama de la arteria vertebral.

1. 2. 3. 4.

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Respuesta correcta: 3

Comentario: La circulación cerebral en el ser humano se realiza por dos sistemas: - El sistema anterior o carotideo, que en su porción intracraneal termina en cuatro ramas: arteria cerebral media, cerebral anterior, coroidea anterior y oftálmica. - El sistema posterior o vertebrobasilar, que se origina en dos arterias vertebrales que se unen en una única arteria basilar en la base de la protuberancia, y cuyas ramas terminales son dos arterias cerebrales posteriores. Antes de unirse, cada arteria vertebral emite una arteria cerebelosa posteroinferior (arteria PICA). Sin embargo, las arterias cerebelosas superior y anteroinferior son ramas de la arteria basilar. Finalmente, existen tres arterias comunicantes: una única arteria comunicante anterior que une ambas arterias cerebrales anteriores, y dos arterias comunicantes posteriores que unen la arteria cerebral posterior con la arteria cerebral media de cada hemisferio.

41.

Varón de 19 años que consulta por adenopatías cervicales de 2,5 cm de diámetro. Realiza una biopsia de una de ellas, en la que se objetiva un patrón nodular con presencia de áreas difusas, y borramiento de la arquitectura ganglionar con abundantes linfocitos B, acompañados de células gigantes con núcleos multilobulados y arrugados, con aspecto de “palomitas de maíz” y nucléolos basófilos, rodeados de una corona de linfocitos T. La enfermedad que padece este paciente es: 1. 2. 3. 4.

De los siguientes antibióticos activos frente a Staphylococcus aureus meticilín resistente, indique cuál se puede administrar por vía oral:

Respuesta correcta: 2 Comentario: Staphylococcus aureus, meticilín resistente (SAMR) es una bacteria que produce infecciones habitualmente asociadas a los cuidados sanitarios, especialmente infecciones en relación con catéteres de acceso venoso e infecciones en relación con material protésico. La resistencia a meticilina implica también resistencia a todos los antibióticos pertenecientes al grupo de penicilinas resistentes a penicilinasas (meticilina, oxacilina, cloxacilina). Hasta hace muy pocos años la única alternativa terapéutica para la infección por SAMR era la vancomicina o la teicoplanina (ambas deben administrarse por vía parenteral). Recientemente han surgido alternativas como la daptomicina, que presenta la ventaja de administrarse por vía intravenosa, pero en una sola dosis diaria y es un antibiótico con menor riesgo de nefrotoxicidad que la vancomicina. Ceftobiprole es una cefalosporina de quinta generación, aún no comercializada, que presenta la peculiaridad de presentar actividad frente a S. aureus, incluido SAMR. Por último, linezolid es un antibiótico alternativo a la vancomicina para el tratamiento de SAMR que presenta la gran ventaja de poder ser administrado por vía oral, con una excelente biodisponibilidad por vía digestiva (superior al 98%), lo que permite el tratamiento ambulatorio de muchos pacientes. Además, linezolid se caracteriza por su excelente penetración en parénquima pulmonar, de modo que se han publicado algunos estudios que sugieren que podría tratarse del tratamiento de elección de la neumonía nosocomial (con frecuencia asociada a ventilación mecánica) producida por SAMR.

43.

Mononucleosis infecciosa. Linfoma del manto. Enfermedad de Hodgkin. Linfoma de Burkitt.

¿Cuál de los siguientes antibióticos elegiría para tratar una infección nosocomial sistémica producida por microorganismos resistentes a gentamicina? 1. 2. 3. 4.

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Ceftobiprole. Linezolid. Vancomicina. Daptomicina.

Neomicina. Paromomicina. Amikacina. Kanamicina.

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Respuesta correcta: 3

3. Rechazo agudo acelerado, debido a la sensibilización por las transfusiones recibidas. 4. Rechazo agudo mediado por linfocitos T memoria.

Comentario: Una pregunta sobre un aspecto muy concreto de los aminoglucósidos. Aunque las resistencias cruzadas son posibles entre ellos, debes saber que la amikacina es el aminoglucósido frente al que existen menos resistencias (respuesta 3 correcta).

44.

Respuesta correcta: 2

El sistema HLA es un sistema de proteínas de membrana con una alta variabilidad entre individuos. Señale la afirmación FALSA:

Comentario: Debemos sospechar un cuadro de rechazo hiperagudo por el tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica y el antecedente de las múltiples transfusiones recibidas.

1. Presenta antígenos a los linfocitos T. 2. Existen moléculas de clase I y clase II. 3. Su función es mediar en el reconocimiento de tejidos extraños en el trasplante de órganos. 4. Representa, en la especie humana, el complejo principal de histocompatibilidad.

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Respuesta correcta: 3

47.

Comentario: El sistema HLA representa en los humanos el complejo principal de histocompatibilidad; su función es presentar antígenos peptídicos a los linfocitos T (fenómeno de restricción histocompatible). Su implicación en el rechazo de órganos trasplantados no forma parte de su función biológica, sino que es algo que hemos inducido.

45.

En la hipersensibilidad mediada por células, ¿qué tipo de linfocito T interviene? 1. 2. 3. 4.

CD4+. CD8+. No son linfocitos T, sino B. Células NK.

Respuesta correcta: 1

Comentario: La hipersensibilidad retardada, mediada por células, o tipo IV es debida a la acción de linfocitos T CD4+. Es la responsable de la dermatitis de contacto, la prueba de Mantoux, el rechazo crónico y la esclerosis múltiple. De forma general se asume en muchas ocasiones también la aplicación de las respuestas de hipersensibilidad tipo IV a las mediadas por LT en conjunto.

46.

Respecto a los linfocitos NK, señale la opción VERDADERA: 1. Son células de estirpe mieloide. 2. Son linfocitos T pobremente diferenciados. 3. Son linfocitos con función citotóxica, no específicos de antígeno. 4. Utilizan la restricción histocompatible (HLA).

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta referente a un concepto muy básico. Debemos conocer las características principales de los linfocitos NK: función citotóxica, no restringidos por HLA, no específicos de antígeno, inmunidad innata.

48.

El sistema inmune se distribuye de manera dispersa por todo el organismo. ¿En qué sistema se localiza el MAYOR número de tejido linfoide? 1. 2. 3. 4.

Piel. Ojo. Intestino. Aparato respiratorio.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sobre un dato muy concreto, pero a menudo muy desconocido o que pasa desapercibido al estudiar la asignatura. A pesar de que los componentes moleculares y celulares del sistema inmune se distribuyen por todo el cuerpo, hoy en día se asume que de forma global es en el intestino donde se acumula el mayor porcentaje de linfocitos de un individuo.

Varón de 48 años, sometido a una intervención de trasplante renal hace seis horas que comienza con un cuadro brusco de anuria y shock. Entre sus antecedentes destaca que años antes había recibido múltiples transfusiones sanguíneas. El tipaje HLA de la paciente es: HLA-A1, A2, HLA-B44, B27, HLA-DR4, DR15; ¿Qué situación clínica cree que se está produciendo?

49.

1. Rechazo agudo, debido a la sensibilización por las transfusiones recibidas. 2. Rechazo hiperagudo, debido a la sensibilización por las transfusiones recibidas.

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Una pareja se presenta en la consulta de Genética porque están interesados en tener un hijo y querrían saber más acerca de los riesgos de las enfermedades genéticas; más concretamente, están preocupados por el posible riesgo de la fibrosis quística. El hombre es descendiente judío y presenta un riesgo de 1 de 30. La mujer es descendiente asiática y presentaría por su raza un riesgo de 1 de 80. Usted les explica que el riesgo de tener un hijo con fibrosis quística sería muy bajo, pero les recomendaría hacerse un test

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Respuesta correcta: 3

genético si aun así no se quedasen tranquilos. Si la pareja decidiera seguir adelante y hacerse dicho estudio, ¿cuál sería el riesgo de tener fibrosis quística? 1. 2. 3. 4.

Comentario: La posibilidad de transmitir una enfermedad de herencia autosómica recesiva por parte de un progenitor enfermo depende siempre de la condición genética del otro progenitor. Solo si el otro progenitor porta mutaciones causantes de enfermedad en un alelo del gen (sano portador) o en los dos (enfermo), podrá haber descendencia afecta. La pareja formada por ambos progenitores enfermos transmitirá la enfermedad a todos sus hijos e hijas.

1/1200. 1/2400. 1/4800. 1/9600.

Respuesta correcta: 4

52.

50.

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Comentario: Cada persona presenta un 50% de posibilidades de pasar el alelo afecto, dadas las diferencias étnicas de la pareja, que presenta cada una diferentes riesgos (probabilidades) de ser portadores de la fibrosis quística. Para determinar el riesgo del futuro hijo, necesitamos multiplicar el riesgo de tener ambos genes afectos, uno de cada padre, lo que sería ¼, por lo que al final nos quedaría: 1/30 (probabilidad de que el hombre sea portador siendo judío) * 1/80 (probabilidad de que la mujer sea portadora siendo asiática) * ¼ (probabilidad de que se le pase al hijo ambos alelos mutados ya que es una enfermedad de carácter recesivo) = 1/9600 (respuesta 4 correcta).

¿Cuál de las siguientes opciones es un claro ejemplo de imprinting genético?

1. Hemocromatosis hereditaria. 2. Síndrome de Down. 3. Síndrome de Prader-Willi/Síndrome de Angelman. 4. Fibrosis quística.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El concepto de ‘imprinting’ hace referencia a que la transmisión de una determinada enfermedad, de herencia autosómica, varía en función de si el progenitor afecto es el padre o la madre. Tras este fenómeno subyace realmente el hecho de que la expresión de un gen viene condicionada por los fenómenos de metilación y estos son diferentes en hombres y mujeres en línea germinal.

51.

¿Qué nombre recibe la ciencia que se encarga del estudio de la metilación y expresión de los genes? 1. 2. 3. 4.

Epigenética. Pirogenética. Metagenómica. Citogenética.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Dentro del campo de la genética ha cobrado gran importancia el estudio de los mecanismos de expresión de los genes; entre ellos, uno de los principales es la metilación de estos. La ciencia que se encarga de su estudio recibe el nombre de epigenética, e intenta ir más allá de la mera identificación de secuencias genéticas.

53.

Con relación al tratamiento del dolor en pacientes paliativos, todas las siguientes afirmaciones son correctas, EXCEPTO: 1. El uso de los analgésicos debe formar parte de un control multimodal del dolor. 2. Las dosis serán reguladas individualmente. 3. La potencia del analgésico estará determinada por la intensidad del dolor y la supervivencia prevista. 4. Con frecuencia se deben mezclar analgésicos periféricos con analgésicos centrales.

Respuesta correcta: 3

Un varón de 34 años con diagnóstico clínico y genético (gen PARK) de Parkinson de comienzo precoz, acude a la consulta de consejo genético, ya que desea tener descendencia. Sabiendo que esta enfermedad sigue de forma mayoritaria un patrón de herencia autosómica recesiva, ¿qué actitud sería la MÁS adecuada?

Comentario: La supervivencia prevista nunca determinará la intensidad analgésica, ya que es necesario controlar el dolor del paciente con todas las medidas necesarias. Las demás opciones de respuesta son correctas.

54.

1. Está indicado, dada la patología señalada, el estudio prenatal. 2. No está indicado el diagnóstico prenatal. 3. Si la madre es portadora de mutaciones, está indicado el estudio prenatal. 4. Está indicado si se trata de su primer hijo.

La exigencia que obliga a que las determinaciones diagnósticas y terapéuticas que se tomen con los pacientes respeten escrupulosamente el balance riesgo-beneficio y estén avaladas por la evidencia clínica, responde al principio bioético de: 1. Autonomía. 2. No maleficencia.

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56.

3. Beneficencia. 4. Justicia.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El enunciado corresponde a la definición del principio bioético de no maleficencia. Con la acción descrita en el enunciado se busca evitar daños innecesarios y que las medidas que se tomen globalmente produzcan mayor beneficio que daño.

Escuchar activamente. Evitar utilizar el lenguaje técnico. Reprimir la expresión de sentimientos. Graduar la información negativa.

Respuesta correcta: 3

Pepe es traumatólogo en el hospital en el que usted trabaja. Es un magnífico médico y docente, con gran trayectoria en sus 35 años de profesión. La relación con sus pacientes y compañeros de trabajo es excelente. Antonio, otro compañero del hospital, le comenta que últimamente Pepe se muestra más despistado de lo habitual, aunque él no le da mucha importancia, y continúa con su trabajo asistencial sin ningún problema. Sin embargo, los despistes son cada vez más frecuentes, hasta el punto de que Antonio y usted han detectado algunos errores en sus técnicas, hasta entonces muy perfeccionadas, aunque por suerte sin repercusión importante para los pacientes. No obstante, Pepe continúa su trabajo y no parece darse cuenta de sus pequeños fallos. ¿Cómo actuarían Antonio y usted?

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55.

Entre las características de la comunicación con la familia, señale la INCORRECTA:

1. Hablando con la gerencia del hospital, para que conozcan el caso de Pepe y decida cómo actuar. 2. Hablando con el jefe de Servicio de Traumatología, para que conozca el caso de Pepe y decida cómo actuar. 3. Hablando con Pepe y explicándole la situación, y acudiendo al Colegio de Médicos si se negara a razonar. 4. Hablando con otros compañeros del hospital, para que conozcan el caso de Pepe y así tomar una decisión entre todos.

Comentario: Pregunta sencilla que puede responderse con sentido común. Todas las opciones de respuesta, excepto la 3, nos indican qué hacer en una conversación con los familiares del paciente, esto es, prestar atención a sus dudas y preocupaciones, emplear un lenguaje que comprendan e informar de las malas noticias de manera gradual. Sin embargo, lo que no se debe hacer es evitar que la familia exprese sus sentimientos (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

57.

1. No es preciso que el paciente presente síntomas refractarios. 2. Debe haber consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. 3. Los fármacos han de ponerse en las dosis y combinaciones requeridas. 4. Es la disminución o supresión del nivel de consciencia inducida por fármacos para conseguir un adecuado control sintomático.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Para que se paute sedación terminal en un paciente con enfermedad terminal debe haber al menos un síntoma refractario. Los fármacos han de ponerse en dosis y combinaciones requeridas a la situación clínica para paliar el síntoma refractario.

58.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Si un médico advierte un deterioro en las habilidades de un compañero (siendo este inconsciente de tales fallos), está obligado a comunicárselo a dicho compañero e incluso, si es necesario, deberá comunicarlo al Colegio de Médicos con la correspondiente discreción. Esto no supone una falta al deber de confraternidad, ya que la prioridad es el beneficio del paciente. Se establece así en el “Apartado 3 del Artículo 22 del Código de Deontología Médica”, exponiendo: “Si el médico no fuera consciente de tales deficiencias y estas fueran advertidas por otro compañero, este está obligado a comunicárselo y, en caso necesario, lo pondrá en conocimiento del Colegio de Médicos, de forma objetiva y con la debida discreción. Esta actuación no supone faltar al deber de confraternidad, porque el bien de los pacientes es siempre prioritario”.

Señale la afirmación FALSA respecto a la sedación paliativa:

¿En cuál de las siguientes enfermedades es necesario que una bacteria esté infectada por un bacteriófago para producir una exotoxina patógena para la especie humana? 1. 2. 3. 4.

Diarrea del viajero. Difteria. Botulismo. Tétanos.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La toxina diftérica solo aparece en cepas infectadas por un fago. Es una curiosidad microbiológica poco importante desde el punto de vista clínico, aunque llamativa.

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59.

La reactivación de un citomegalovirus latente en un paciente inmunodeprimido puede dar lugar a un cuadro sistémico grave. ¿Cómo haría el diagnóstico etiológico?

que habitualmente son sensibles. Pero la cloroquina no posee actividad frente a los hipnozoítos. Para evitar la situación que se describe en esta pregunta, es decir, una recaída tardía tras una infección aguda bien tratada, es necesario administrar siempre un fármaco activo frente a los hipnozoítos (además de la cloroquina). Actualmente el fármaco más empleado frente a los hipnozoítos es la primaquina.

1. Detectando las IgG específicas en el suero. 2. Por cultivo de la orina en una línea celular avanzada. 3. Por reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en la sangre. 4. Por detección de las IgM específicas en el suero.

61.

Respuesta correcta: 3

1. 2. 3. 4.

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Comentario: Pregunta relativamente sencilla. Recuerda que el CMV, como otros herpes virus, es altamente prevalente en la población general (particularmente en adultos) y tiene la capacidad de inducir una infección latente y asintomática en diversos tipos celulares (monocitos/macrófagos, linfocitos y células endoteliales, entre otras). En pacientes inmunodeprimidos puede tener lugar una reactivación de dicha infección latente que, en ocasiones, se asocia a manifestaciones clínicas. Al no tratarse de una primoinfección, no tiene sentido intentar hacer el diagnóstico a partir de la IgM. Los títulos de IgG tampoco nos sirven, ya que van a ser positivos en todo sujeto con infección latente (es decir, más del 80% de la población adulta), con independencia de que exista reactivación viral o no. Se ha comprobado que la viriuria (eliminación del virus en orina) transitoria es un fenómeno frecuente en sujetos seropositivos sin síntomas, motivo por el que tampoco es un abordaje apropiado. Por tanto, la forma de realizar el diagnóstico pasa por la demostración de que el virus está replicando de forma activa en la sangre del paciente, para lo que disponemos tanto de la antigenemia (técnica semicuantitativa que detecta el antígeno viral pp65 en el citoplasma de las células mononucleares en sangre periférica), como de la PCR (técnica cuantitativa más sensible que la anterior que, además, permite establecer la carga viral - respuesta 3 correcta -).

60.

¿En qué etiología pensaría ante una malaria que recidiva años después de un episodio correctamente tratado en su fase aguda? 1. 2. 3. 4.

¿Cuál de los siguientes antibióticos está formalmente CONTRAINDICADO en pacientes con miastenia gravis?

Respuesta correcta: 2 Comentario: Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. La amikacina es el componente del grupo con mayor actividad frente a Pseudomonas. Entre sus efectos adversos figuran la nefrotoxicidad (con lesión del túbulo proximal y fracaso renal poliúrico habitualmente reversible), la ototoxicidad (tanto a nivel auditivo como vestibular, puede ser irreversible), y el bloqueo neuromuscular, tanto a nivel pre como postsináptico, motivo por el que están contraindicadas en pacientes con miastenia gravis (respuesta 2 correcta).

62.

Joven de 24 años que, a los tres días de un contacto sexual de riesgo, presenta numerosas lesiones pustulosas, pequeñas, muy pruriginosas, y que evolucionan a diminutas erosiones, afectando todo el glande y cara interna del prepucio. Señale cuál es, entre las siguientes, la orientación diagnóstica MÁS probable: 1. 2. 3. 4.

Plasmodium vivax. Plasmodium falciparum. Plasmodium malariae. Plasmodium pallidum.

Cloranfenicol. Amikacina. Vancomicina. Cefoxitina.

Candidiasis genital. Chancroide. Sífilis secundaria. Balanitis por Trichomonas.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Nos describen, en este caso de enfermedad de transmisión sexual (ETS), la aparición de numerosas pústulas de pequeño tamaño en el glande y cara interna del prepucio tras un período de incubación muy corto (tres días), que terminan rompiéndose, dejando una superficie erosionada. Recuerda que el chancroide habitualmente cursa con una lesión solitaria asociada a adenopatías regionales dolorosas. La sífilis secundaria cursa de forma muy diferente, en forma de síndrome mononucleósido

Respuesta correcta: 1 Comentario: Plasmodium vivax, y Plasmodium ovale, se caracterizan por la posibilidad de formar hipnozoítos, es decir formas durmientes capaces de permanecer en situación latente en el hígado durante largos períodos de tiempo (incluso años). La forma aguda de la infección por estas especies se puede tratar con cloroquina, fármaco al

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1. 2. 3. 4.

asociado a lesiones pustulosas dolorosas en palmas y plantas (clavi sifilíticos), leucoderma característico en tronco (collarete de Venus), signos de afectación de diversos órganos (meningismo, artritis, hepatitis, etc.) o lesiones genitales (condilomas planos) que en nada se parecen a la que nos describen; además, el período de latencia hubiera sido más largo, en torno a 6-8 semanas. La balanitis por Trichomonas, suele asociar uretritis, que no nos describen. Si bien la clínica podría recordarnos mucho a la de un herpes genital, no nos dan esa opción. Es decir, la opción de respuesta más razonable parece la candidiasis genital (respuesta 1 correcta), si bien la pregunta induce ciertamente a confusión. Por otra parte, la candidiasis genital no debe ser necesariamente considerada como una ETS.

Respuesta correcta: 3

Respecto a H. ducreyi, señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:

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63.

1. Es responsable del chancro blando o chancroide. 2. Las lesiones de tipo ulceroso no induradas son dolorosas. 3. Es responsable de conjuntivitis contagiosa. 4. Una pauta terapéutica adecuada para el tratamiento de esta infección es eritromicina 500 mg cada seis horas durante 7-10 días.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Con esta pregunta podemos repasar los conceptos más preguntados sobre esta infección. El chancro blando o chancroide es una enfermedad de transmisión sexual causada por el Haemophilus ducreyi. Tiene un período de incubación de uno a tres días, tras el que aparece un chancro blando y doloroso, múltiple, de fondo sucio, acompañado de adenopatías dolorosas unilaterales, con tendencia a ulcerarse. El tratamiento consiste en 250 mg i.m. de ceftriaxona en monodosis, o azitromicina 1 g en dosis única. La opción 3 es falsa (por lo que procedemos a marcarla), pues este agente no es responsable de conjuntivitis contagiosa.

64.

Cefotaxima. Vancomicina. Cotrimoxazol. Fosfomicina.

Ingresa en la planta, procedente de la UCI, un paciente de 30 años que ha sido intervenido de cirugía bariátrica. Al segundo día de ingreso en planta, el paciente comienza a presentar eritema y aumento de temperatura local en la región donde se le ha canalizado la vía central. Al tomar la temperatura, esta es de 38,2 ºC. Se retira la vía central y se manda la punta del catéter a cultivo. Del mismo modo, se toman muestras de hemocultivo y urocultivo. De todas las muestras tomadas, el urocultivo es negativo, mientras que tanto la de catéter como la del hemocultivo resultan positivas para Stenotrophomonas maltophilia, bacteria que, característicamente, crea serios problemas de resistencia a antibióticos. Señale, de entre los siguientes, a cuál será sensible con MAYOR probabilidad:

Comentario: Pregunta difícil sobre un tema muy específico de Microbiología. No te preocupes si la has fallado. Stenotrophomonas maltophilia, es un germen que afecta a inmunodeprimidos y pacientes con fibrosis quística. Es un patógeno emergente, de baja virulencia, pero frecuentemente multirresistente. Tiene escasa permeabilidad a la mayoría de los antibióticos y produce dos betalactamasas, que lo hacen resistente a betalactámicos salvo a ticarcilina-clavulánico y, ocasionalmente, a ceftazidima. Para su tratamiento es de elección el cotrimoxazol, siendo también sensible a moxifloxacino, minociclina y tigeciclina.

65.

Un paciente de 30 años que ha requerido un trasplante renal, sufre un episodio de hematemesis y melenas. En la endoscopia alta se observa una úlcera duodenal que no precisa esclerosis. En el esófago se observan numerosas placas blanquecinas que contienen hifas en el examen microscópico. Se pauta tratamiento con ranitidina. ¿Cuál es el tratamiento MÁS adecuado para la esofagitis? 1. Nistatina 10-20 ml/6 h v.o. 2. Ketoconazol 200 mg/d v.o. 3. Fluconazol 200 mg el primer día, luego 100 mg diarios. 4. Anfotericina B i.v.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las lesiones blanquecinas en la mucosa esofágica son altamente sugestivas de candidiasis esofágica, una complicación a tener en cuenta en un paciente inmunodeprimido (observa que el paciente es un trasplantado renal). La causa más frecuente es la variedad C. albicans, sensible a fluconazol. Por ello, no se indicaría, de entrada, el uso de un antifúngico potente aunque mucho más tóxico, como la anfotericina B. La nistatina solo tiene sentido como tratamiento tópico en las candidiasis orofaríngeas o Muguet, pero no en las esofágicas.

66.

¿Con cuál de los siguientes fármacos trataría una colitis pseudomembranosa? 1. 2. 3. 4.

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Vancomicina. Amoxicilina. Clindamicina. Ampicilina-sulbactam.

Respuesta correcta: 1

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Respuesta correcta: 4

Comentario: La colitis pseudomembranosa se relaciona con la toma de antibióticos que alteran la flora intestinal, proliferando entonces Clostridium difficile, que es el agente causal de este cuadro. Esta enfermedad se describió en relación con la clindamicina, pero hoy día es más frecuente como consecuencia de los betalactámicos, ya que su uso está mucho más extendido. Como tratamiento, habría que elegir un fármaco con buena actividad frente a C. difficile, como la vancomicina o el metronidazol. El diagnóstico de la colitis pseudomembranosa se realiza mediante la detección en heces de la toxina B de esta bacteria.

67.

Comentario: El paciente presenta fiebre sin foco evidente y soplo de insuficiencia aórtica, consulta por disnea asociada a datos de edema agudo de pulmón (crepitantes, infiltrados intersticiales bilaterales). El diagnóstico muy probable es endocarditis aórtica, por lo que, tras recoger hemocultivos, se debe iniciarse tratamiento antibiótico y realizar ecocardiograma. El tratamiento antibiótico debe dirigirse contra el germen más probablemente implicando (S. aureus, cloxacilina con gentamicina), y es conveniente asociar inicialmente ampicilina para cubrir estreptococos y enterococos. Cuando llegue el resultado de hemocultivos, se retirará el antibiótico que sea inadecuado para el germen implicado. La realización de ecocardiograma es una necesidad obvia ante una sospecha de endocarditis.

Ante un cuadro clínico de náuseas, vómitos y diarreas, seguido de síntomas paralíticos de los pares craneales, cuello y tronco sin fiebre ni dolor, debemos pensar en:

Respuesta correcta: 1

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1. Una intoxicación botulínica si ha sido precedido de ingestión de conservas caseras. 2. La posibilidad de una salmonelosis atípica. 3. Un posible caso de cólera El Thor. 4. Intoxicación aguda por Cadmio.

Comentario: La clínica típica del botulismo consiste en una parálisis fláccida (reflejos disminuidos), descendente y bilateral: comienza con la participación de los nervios craneales y se extiende a las extremidades, incluyendo manifestaciones sensoriales, como la diplopía. Por otra parte, no produce afectación del nivel de conciencia, el LCR es normal y es característica la ausencia de fiebre, a pesar de ser un cuadro infeccioso, ya que está mediado por toxinas, carentes de acción pirógena. Desde el punto de vista epidemiológico, debes sospechar botulismo ante la ingesta de conservas caseras, donde prolifera la bacteria causante y deposita sus toxinas. En cambio, en el botulismo infantil, el alimento típico es la miel.

68.

Un paciente de 50 años consulta por disnea. Refiere que, desde hace 10 días, presenta fiebre. En la exploración: febril, taquipnea, TA 90/70 mmHg, auscultación pulmonar con crepitantes en mitad inferior de ambos hemitórax, auscultación cardiaca con soplo diastólico aórtico. En la analítica destaca: leucocitosis con desviación izquierda. La Rx de tórax muestra patrón intersticial bilateral. Tras recoger hemocultivos, ¿cuál de las siguientes opciones le parece MÁS correcta?

69.

Joven de 26 años, natural de Guayaquil (Ecuador), residente en España desde hace 10 años, diagnosticado de psoriasis severa que ha recibido diversos tratamientos en Dermatología con falta de respuesta, por lo que deciden en sesión clínica iniciar tratamiento con infliximab (anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa). Por este motivo, se le realiza una prueba de tuberculina con una induración de 16 mm, una radiografía de tórax que es normal y es remitido a la consulta del Servicio de Enfermedades Infecciosas para valoración. ¿Cuál es el manejo MÁS adecuado de este paciente? 1. Iniciar tratamiento con isoniacida durante nueve meses. 2. Iniciar tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. 3. Remitir nuevamente al paciente a Dermatología por el bajo riesgo de desarrollo de enfermedad tuberculosa, en este caso. 4. Iniciar tratamiento con rifampicina y pirazinamida durante nueve meses.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se nos presenta un caso de infección tuberculosa latente (intradermorreacción de Mantoux positiva en ausencia de evidencia clínica, radiológica o microbiológica de enfermedad activa) en un paciente que está a punto de iniciar un tratamiento inmunosupresor. Los fármacos que actúan sobre el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), como es el caso del infliximab, aumentan notablemente el riesgo de reactivación de una infección tuberculosa latente, ya que inhiben el funcionamiento de los macrófagos y su capacidad para formar y mantener los granulomas. Por este motivo, deberá recibir tratamiento con isoniacida durante nueve meses, que idealmente debería ser iniciada al menos dos meses antes de la administración del infliximab.

1. Iniciar vancomicina i.v. y gentamicina i.v. 2. Iniciar ceftriaxona i.v. con azitromicina i.v. 3. Iniciar penicilina i.v. y realizar ecocardiograma transesofágico a lo largo del ingreso. 4. Iniciar cloxacilina i.v., gentamicina i.v., ampicilina i.v., y realizar con rapidez ecocardiograma transtorácico.

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Un enfermo EPOC con diagnóstico de miastenia gravis recibe tratamiento prolongado con inmunosupresores. En la Rx de tórax de control post IQ por extirpación del timo, se aprecia una densidad ovalada de diámetro mayor vertical en lóbulo superior izquierdo, con pequeño menisco radiotransparente en su interior. Se compara dicha imagen con Rx anteriores, observándose en estas una lesión de morfología idéntica, de contornos muy definidos, pero de densidad aire en su totalidad, en la misma localización. Se le realiza una biopsia por BFC y se analiza en laboratorio, informándose como proceso inflamatorio crónico con multitud de elementos filiformes tabicados y ramificados en 45 grados. ¿Qué diagnóstico sugiere? 1. 2. 3. 4.

Infección por Histoplasma capsulatum. Absceso pulmonar por Actinomices israelii. Nocardiosis. Aspergiloma pulmonar.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Caso clínico típico de ENFERMEDAD de LYME, producida por Borrelia burgdorferi. Nos presentan un paciente que vive en el campo (riesgo de picadura por garrapatas) que presenta un eritema crónico migrans, y evolución a meningoencefalitis (confusión, cefalea y rigidez de nuca) y artritis (afectando con frecuencia a las rodillas). El eritema elevatum diutinum, es una vasculitis leucocitoclástica de características peculiares, caracterizado por lesiones simétricas en caras extensoras de las extremidades, que persiste en el tiempo. Estas lesiones suelen ser pápulas o placas eritematomarronáceas o purpúricas que pueden evolucionar a nódulos ocasionados por fibrosis de aspecto pseudotumoral en las fases tardías de la enfermedad. Puede asociarse a diferentes conectivopatías y gammapatías monoclonales IgA.

72.

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70.

Comentario: Aunque el paciente ha recibido tratamiento inmunosupresor, no padece exactamente una aspergilosis pulmonar, sino un aspergiloma. Por aspergilosis pulmonar suele entenderse una enfermedad invasiva por este hongo. Sin embargo, lo que nos describen es una imagen redondeada con una semiluna aérea en la parte superior (menisco radiotransparente). Esta imagen radiológica es muy característica del aspergiloma. La aparición de elementos filiformes tabicados y con ramificaciones en 45 grados también va a favor de Aspergillus.

71.

Anciano, natural de Toledo, que vive habitualmente en una finca con perros, entre otros animales. Comenzó con un cuadro de confusión, cefalea intensa, fiebre y rigidez de nuca, que es autolimitado y se halla precedido de lesión cutánea característica. Se acompaña de poliartralgias y tenosinovitis generalizada. Señale la opción FALSA:

Un enfermo con infección conocida por VIH, drogadicto, presenta un cuadro de malestar general de 48 horas de evolución, acompañado de dolores torácicos pleuríticos, tos y fiebre elevada. En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales cavitados. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La endocarditis tricuspidea es la más frecuente en el paciente ADVP; suele ser por S. aureus, y se caracteriza por los émbolos sépticos que alcanzan los pulmones a través de la arteria pulmonar (respuesta 3 correcta). No es correcto, en este caso, pensar en una tuberculosis, ya que se trata de un cuadro muy agudo, mientras que la tuberculosis suele ser mucho más larvada.

73.

¿Cuál de los patrones de frecuencia cardiaca indica una MAYOR gravedad? 1. 2. 3. 4.

1. El cuadro corresponde al estadio 2 de un proceso multisistémico causado por espiroquetas y transmitido por garrapatas. 2. La lesión cutánea es característica y se denomina “eritema elevatum diutinum”. 3. El LCR muestra hallazgos compatibles con meningitis linfocitaria clínica, a menudo con elevación de proteínas y cifras de glucosa normales o algo elevadas. 4. La enfermedad se diagnostica reconociendo el cuadro clínico característico y confirmándolo con pruebas serológicas.

Tuberculosis pulmonar. Sarcoma de Kaposi metastásico. Endocarditis tricuspídea. Neumonía por Pneumocystis.

Ondulatoria. Saltatoria. Silente. Sinusoidal.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta difícil sobre la variabilidad en un registro cardiotocográfico. Descartemos opciones de respuesta: 1.- La variabilidad ondulatoria es la variabilidad normal, que oscila entre 10- 25 lpm. 2.- La variabilidad saltatoria es aquella que tiene una variabilidad de más de 25 lpm. Tiene un pronóstico intermedio.

Respuesta correcta: 2

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3.- La variabilidad silente puede deberse a hipoxia o al efecto de determinados fármacos, aunque también puede obedecer a sueño fetal. En cualquier caso, incluso cuando tiene traducción patológica es más benigna que la sinusoidal. La opción que debemos escoger es la 4, ya que un patrón sinusoidal es premortem. Una enfermedad a la que se asocia típicamente es la isoinmunización Rh grave.

Mujer de 47 años que acude a consulta de Ginecología remitida desde su médico de Atención Primaria. Refiere menstruaciones en cantidad mayor a lo habitual en los últimos meses. Su médico le realizó analítica básica con hemograma, donde presentaba hemoglobina de 10 g/dL, por lo que le pautó tratamiento con hierro oral y decidió remitirla al ginecólogo. Para ampliar el estudio se decide solicitar, entre otros, un estudio hormonal. Señale cuál es el resultado que esperaría encontrar con MAYOR probabilidad en dicha analítica:

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74.

Comentario: Ante el diagnóstico de un feto muerto en un caso de abruptio placentae, se prefiere que la vía del parto sea la vaginal por la menor cuantía de hemorragia y por no condicionar sus gestaciones futuras. Pero es imprescindible que las constantes maternas (coagulación, metabolismo hepático, función renal, etc.) estén dentro de la normalidad, porque en el caso de alteración se finalizará la gestación por la vía más rápida.

1. Disminución de la FSH y LH, con niveles normales o elevados de estradiol. 2. Aumento de LH, con FSH normal y leve disminución de estradiol. 3. GnRh y estrógenos disminuidos, con FSH y LH normal. 4. Elevación de FSH, con GnRh y estrógenos normales y LH normal o levemente aumentada.

Respuesta correcta: 4

Comentario: La opción de respuesta correcta es la 4, ya que en el período de premenopausia-perimenopausia se produce un incremento de FSH, que es el cambio endocrino más precoz y, que suele acompañarse de niveles de LH normales o aumentados, siendo los estrógenos y la GnRh normales. El incremento de la FSH parece estar en relación con el descenso de la inhibina folicular.

75.

Ante el diagnóstico de un DPPNI masivo en una gestante de 39 semanas y en la que se constata la muerte fetal, la actitud obstétrica MÁS adecuada será: 1. Actitud expectante hasta el inicio espontáneo de parto. 2. Intentar que el parto sea vía vaginal siempre que las constantes y condiciones maternas estén conservadas. 3. Intentar que el parto sea vía vaginal y abreviar el período expulsivo mediante un parto instrumental. 4. Cesárea urgente siempre después de hacer un estudio de coagulación.

Paciente VIH(+), primigesta, que acude al Servicio de Urgencias en la semana 39 de gestación por sensación de pérdida de líquido amniótico desde el día anterior. A la exploración se observa un cérvix sin modificar, cerrado, formado, en posición posterior y de consistencia media. Durante la gestación ha realizado controles en la consulta de alto riesgo obstétrico, y actualmente está en tratamiento con triple terapia. Presenta una última carga viral de 1.600 copias. El nivel de CD4 es de 400. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA: 1. Es indicación de cesárea electiva para evitar la transmisión vertical. 2. Puede permitirse el parto vaginal, ya que la paciente no presenta deterioro inmunológico. 3. El tiempo de evolución de bolsa rota no es un factor indicativo de cesárea frente a parto vaginal en ninguna de las circunstancias. 4. El tratamiento con triple terapia durante la gestación evita la realización de cesárea como vía de parto, independientemente de la carga viral.

Respuesta correcta: 1 Comentario: En una paciente VIH(+) se recomienda cesárea electiva para evitar la transmisión vertical en casos de carga viral detectable, bolsa rota de > 4 horas de evolución, diagnóstico reciente sin tratamiento o con tratamiento diferente a la triple terapia, deterioro inmunológico o prematuridad. Por tanto, en este caso clínico, la paciente presenta una carga viral > 1.000 copias y rotura prematura de membranas de larga evolución, por lo que es de elección la cesárea, aunque la paciente no presente deterioro inmunológico o haya realizado tratamiento adecuado durante la gestación.

77.

La poliespermia tras la fecundación se previene por la: 1. 2. 3. 4.

Capacitación del espermatozoide. Reacción acrosómica. Reacción cortical de la zona pelúcida. División celular.

Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 2

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Respuesta correcta: 3

Comentario: Se trata de una pregunta muy específica de embriología. Las opciones de respuesta 1 y 2 se producen durante la fecundación. Los espermatozoides que llegan hasta el ovocito se fijan a la zona pelúcida y desencadenan la reacción acrosómica, que consiste en la liberación de las enzimas contenidas en el acrosoma y que producen la hidrólisis de la zona pelúcida. La opción de respuesta correcta sería la 3, que ocurre cuando el espermatozoide ha penetrado en el ovocito. El primer espermatozoide que llega al espacio perivitelino se fusiona inmediatamente con el ovocito y provoca un cambio en el potencial de membrana, que constituye la señal para que el ovocito se active. Al mismo tiempo, se liberan al espacio perivitelino enzimas hidrolíticas que provocan cambios en la zona pelúcida que la hacen impermeable a los demás espermatozoides (reacción cortical). Así es cómo se impide la poliespermia. La división celular se produce tras fecundación, pero no previene la poliespermia.

80.

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78.

Comentario: Pregunta sobre el screening bioquímico del segundo trimestre. La alfafetoproteína está elevada característicamente en madres con fetos portadores de defectos del tubo neural, como el mielomeningocele. Conviene aclarar que, en el embarazo gemelar, el nivel de alfafetoproteína es mayor que en la gestación única (lógicamente), pero no estará en rango patológico. Recuerda que la alfafetoproteína está muy descendida en la gestante con feto con síndrome de Down, y que la podemos encontrar elevada en mujeres con un tipo de tumor de ovario germinal como el del seno endodérmico (tumor de muy mal pronóstico).

Señale la opción FALSA respecto al retraso de crecimiento intrauterino:

1. Las causas que producen CIR de tipo simétrico actúan en fases precoces de la gestación. 2. En el CIR tipo II el tamaño placentario es proporcional al del feto. 3. Los factores más importantes causantes de CIR I son las alteraciones cromosómicas. 4. El tipo de CIR más frecuente es el asimétrico.

Respuesta correcta: 2

Comentario: En el CIR tipo II, también llamado asimétrico, no existe tal proporcionalidad entre tamaño fetal y placentario, siendo este rasgo más propio del CIR tipo I.

79.

Mujer de 32 años, embarazada de 16 semanas, embarazo planificado, con toma preconcepcional de ácido fólico desde cuatro meses antes de conseguir la gestación, con antecedentes personales de tabaquismo preconcepcional de 15 cigarrillos al día, hábito que abandonó completamente cuando decidió intentar quedarse embarazada, y trastorno por crisis de angustia, a la que se le ha realizado la ecografía del primer trimestre, que informa de la existencia de embarazo intrauterino, único, con latido cardiaco y sin alteraciones sugerentes de malformación (translucencia nucal de 1,1 mm). Al realizarse el screening bioquímico, detectamos una concentración elevada de alfafetoproteína en sangre materna. El aumento patológico de alfafetoproteína en el suero de la gestante puede asociarse a: 1. 2. 3. 4.

1. DIU Cobre. 2. DIU Levonorgestrel. 3. Anticonceptivo hormonal combinado monofásico. 4. Anticonceptivo hormonal combinado bifásico.

Respuesta correcta: 2 Comentario: No se recomienda insertar o continuar el uso del DIU de cobre en mujeres con sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulantes, como es el caso de la paciente de la pregunta, debido a que aumentan el sangrado. Una opción en estas mujeres es la utilización del DIU-LNG, ya que es útil tratamiento de la hipermenorrea, produciendo una disminución aproximada del 90%. Además no está contraindicado en mujeres con anticoagulación. Debes recordar que el uso de estrógenos aumenta la coagulación.

81.

Embarazo gemelar. Hepatopatía materna grave. Malformaciones fetales del SN. Incompatibilidad Rh.

Mujer 38 años consulta por deseo de anticoncepción prolongada e hipermenorrea. Como antecedentes presenta: dos partos eutócicos previos y un recambio valvular mitral hace dos años por insuficiencia, por lo que toma de forma crónica dicumarínicos. La revisión ginecológica es normal. De los siguientes métodos anticonceptivos, ¿cuál sería el MÁS indicado?

Mujer de 44 años con dos embarazos y partos eutócicos previos y reglas cada 26-28 días y 4-5 días de duración y de cantidad normal. Acude a su consulta para realizar una revisión ginecológica y en el tacto bimanual palpa un útero irregular, aumentado de tamaño como 12 semanas, no doloroso a la movilización. En la ecografía se visualizan varios nódulos intramurales hiperrefringentes de distinto tamaño, el mayor de 5 cm de diámetro. Señale la actitud MÁS adecuada: 1. Indicar histerectomía total por los hallazgos ecográficos. 2. Iniciar tratamiento con análogos GnRh para disminuir el tamaño de los miomas.

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3. Actitud expectante y controles periódicos para evaluar el crecimiento de los miomas. 4. Indicar miomectomía múltiple.

es la correcta. El sulfato de magnesio, además de tratar las convulsiones (caso de eclampsia), las previene, por lo que tiene sentido administrarlo en esta situación. La inducción del parto será mejor opción que la cesárea, siempre y cuando sea posible realizarla.

Respuesta correcta: 3

83.

Comentario: Los miomas son tumores benignos muy frecuentes en las mujeres en edad fértil. El manejo de estos depende sobre todo de si hay clínica asociada o no. Así, en mujeres asintomáticas, como es el caso que nos presentan, que tiene una menstruación normal tanto en frecuencia como en cantidad, el manejo será expectante, realizando, eso sí, controles periódicos para valorar el posible crecimiento de estos y la aparición de síntomas que nos hicieran cambiar de actitud. Los miomas que producen síntomas serán quirúrgicos, eligiendo entre la cirugía conservadora (miomectomía) o la histerectomía en función de los deseos genésicos de la mujer. Recuerda que el síntoma más frecuentemente asociado a los miomas es la metrorragia.

1. 2. 3. 4.

Una gestante de 35 semanas de edad gestacional ingresa por Urgencias con cefalea, escotomas visuales centelleantes y dolor epigástrico en barra. Su tensión arterial es de 170/110 mmHg, tiene edemas y proteinuria 3+. En la analítica sanguínea el hematocrito, las plaquetas y las enzimas hepáticas son normales. ¿Qué actitud recomendaría? 1. Tratamiento con sulfato de magnesio y después inducción del parto o cesárea si no reúne condiciones favorables para la inducción. 2. Inducción del parto. 3. Tratamiento con hidralazina y si se normaliza la tensión arterial continuar el embarazo hasta alcanzar las 36-37 semanas. 4. Cesárea inmediata.

Respuesta correcta: 1

Síndrome carcinoide. Amiloidosis. Urticaria colinérgica. Angioedema hereditario.

Respuesta correcta: 1

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82.

Los episodios recidivantes de enrojecimiento paroxístico de cara, cuello y parte superior de tronco son característicos de:

Comentario: Pregunta de dificultad moderada que hace referencia a un tema muy preguntado y muy clásico en el MIR, siendo obligado su estudio con atención: la preclamsia. En este caso clínico, se nos hace mención de una serie de datos (cefalea, escotomas, dolor epigástrico, etc.) que sugieren que la preclamsia que padece la paciente es grave. Se debe manejar con urgencia esta situación, que obligatoriamente requiere terminar el embarazo. Nótese la diferencia entre la preclamsia grave y el síndrome HELLP, que queda descartado por los datos analíticos mencionados en el enunciado. La vía preferente para terminar el embarazo en la preclamsia es la vía vaginal, por lo que descartamos la opción 4. La preclamsia grave no es indicación de cesárea per sé. El tratamiento antihipertensivo por sí solo no reestablecerá la situación basal. Además, si hemos mencionado anteriormente que la preclamsia grave requiere terminar el embarazo, no tiene sentido pues tampoco la opción 3. La opción 1

Comentario: Las dermatosis paraneoplásicas son poco preguntadas en el MIR, pero esta pregunta es muy fácil y no debería haberte planteado dificultad alguna. El síndrome carcinoide es un cuadro que aparece en relación con neoplasias neuroendocrinas, procedentes de las células del sistema APUD. El tumor carcinoide más frecuente es el de la región ileocecal (90%). Son tumores secretores de aminas vasoactivas, como serotonina, histamina, calicreína, etc. La clínica del tumor depende de las sustancias que secrete, pero lo más característico es la aparición de episodios paroxísticos de rubor facial (flushing), diarrea, dolor abdominal, broncoespasmo, taquicardia e hipotensión. En la piel, es posible observar una dermatosis pelagroide debido al consumo de triptófano para la síntesis de serotonina, lo que dificulta la síntesis de niacina. El diagnóstico de estos tumores se realiza por la clínica y mediante la detección en orina del metabolito de degradación de la serotonina: ácido 5- hidroxi-indol-acético.

84.

Un paciente presenta unas lesiones eritematoescamosas en la cara extensora de los brazos y manos, con áreas de piel respetada dentro de algunas de ellas, y descamación fina en áreas seborreicas de cara y cuello. El eritema es más acentuado en las palmas, donde además usted aprecia una llamativa queratodermia. En las uñas observa hiperqueratosis y estriación longitudinal. ¿Qué diagnóstico haría? 1. 2. 3. 4.

Psoriasis. Pitiriasis rubra pilaris. Pitiriasis liquenoide. Dermatosis seborreica y eczema de contacto en las manos.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La pitiriasis rubra pilaris, obedece a un trastorno de la queratinización, que se engloba dentro de las enfermedades eritematodescamativas. Puede ser adquirida o hereditaria autosómica dominante (en este

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caso, aparece en la infancia). Las características clínicas más importantes son: - Placas descamativas anaranjadas, con islotes de piel normal dentro de ellas. - Pápulas queratósicas foliculares en zonas de extensión. Puede confundirse con la psoriasis, que es su principal diagnóstico diferencial. Para su tratamiento se emplean queratolíticos y el acitretino. En alguna ocasión responde a tratamiento con PUVA.

¿Cuál de las siguientes enfermedades cutáneas está asociada con la enfermedad celíaca? 1. 2. 3. 4.

Dermatitis atópica. Dermatitis herpetiforme. Moluscum contagioso. Granuloma anular.

Respuesta correcta: 2

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85.

Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre la psoriasis. Analicemos todas las opciones: 1.- La psoriasis en gotas aparece en tronco, normalmente a edades muy jóvenes y en relación con infecciones faríngeas por estreptococo. 2.- El signo de Auspitz recibe el nombre de signo del rocío hemorrágico y se pone de manifiesto mediante el raspado metódico de Brocq. Dada la ausencia de descamación de la psoriasis de pliegues, no puede practicarse el raspado y por tanto el signo no es útil. 3.- En la psoriasis no existen lesiones ungueales que puedan considerarse patognomónicas (opción 3 errónea, por lo que la marcamos). 4.- La afectación ungueal es muy frecuente en la psoriasis, sobre todo la forma de piqueteado. Sin embargo, el signo de la mancha de aceite es mucho más raro, así como la onicodistrofia.

Comentario: La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa autoinmune que aparece como expresión cutánea de la intolerancia al gluten. Se podría decir que es la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca (respuesta 2 correcta). Alrededor de un 90% de los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen enteropatía sensible al gluten (enfermedad celíaca), habitualmente asintomática. Sin embargo, se cree que solo un 5% de los pacientes celíacos presentarán una dermatitis herpetiforme a lo largo de su vida. Los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan una erupción papulovesicular pruriginosa de predominio en superficies de extensión y nalgas. El hallazgo de depósitos granulares de IgA en la unión dermoepidérmica en la inmunofluorescencia directa es patognomónico de la dermatitis herpetiforme. El tratamiento se basa en dos pilares: mantener indefinidamente una dieta estricta libre de este componente (la cual mejora todas las formas clínicas de la sensibilidad al gluten) y la dapsona, fármaco que es eficaz únicamente para las manifestaciones cutáneas.

86.

La forma más frecuente de psoriasis, o “psoriasis vulgar”, se caracteriza por lesiones crónicas en superficies extensoras. En relación al resto de formas clínicas, señale lo que le parezca ERRÓNEO: 1. La psoriasis guttata aparece como lesiones lenticulares, preferentemente en el tronco. 2. En la psoriasis invertida, el signo de Auspitz carece de valor diagnóstico. 3. La psoriasis ungueal es una de las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad, pudiendo aparecer de forma aislada. 4. Las lesiones ungueales patognomónicas de psoriasis, como la leuconiquia distal en mancha de aceite, no son sin embargo más frecuentes.

Respuesta correcta: 3

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87.

Una metástasis de carcinoma epidermoide en una adenopatía cervical en la que el paciente no presenta otros síntomas asociados, es MUY sugerente de carcinoma: 1. 2. 3. 4.

Epidermoide de orofaringe. Epidermoide de laringe. Indiferenciado nasofaríngeo. De senos paranasales.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El cáncer de laringe es el más frecuente de cabeza y cuello, pero no el cáncer de cabeza y cuello que más ganglios da (sobre todo el de glotis, que no da ganglios hasta que es avanzado) y suele dar síntomas locales previos a la aparición de las adenopatías cervicales. Cuando llega un paciente a la consulta con una adenopatía cómo ÚNICO SÍNTOMA, y sospecha o confirmación de malignidad en la misma (PAAF positiva para ca escamoso/epidermoide), lo más probable es que cuando lo explore, encuentre una masa en cavum. Si cuando lo exploro no encuentro masa en cavum, ni en ningún otro lugar (y tras la realización de un TAC cervical con contraste), entonces hablamos de metástasis de origen desconocido y será necesario un PET para encontrarlo (o a veces se hacen biopsias a ciegas aunque no veamos tumor en varias zonas del área ORL). En dicha situación lo más probable es que cuando el tumor aparezca (con el tiempo, por PET o como resultado de las biopsias), este sea de orofaringe (en particular amígdalas palatinas o linguales). Puede aparecer también en otras regiones del cuerpo, aunque es menos frecuente. Si no encontramos un primario en el PET-TAC, ni en biopsias a ciegas, el tratamiento es vaciamiento cervical y radioterapia/quimioterapia complementaria. El pronóstico es malísimo, por debajo del 20% de supervivencia. Si la PAAF no es concluyente en una adenopatía, y la sospecha de malignidad es firme, se suele hacer biopsia abierta del ganglio (por cervicotomía) o adenectomía (sacar el ganglio entero si es posible). Otra opción es repetir la PAAF. Esto ocurre sobre todo con los linfomas, dónde se necesita más material que el obtenido por PAAF para tipificar el linfoma.

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88.

Podemos encontrar lesiones destructivas del tracto respiratorio superior en todas las siguientes enfermedades, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

90.

Mastocitosis. Granulomatosis de Wegener. Actinomicosis. Sarcoidosis.

Respuesta correcta: 1

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Comentario: Las mastocitosis se producen por acúmulo de mastocitos en diferentes órganos. Algunas están localizadas exclusivamente en la piel (mastocitoma, urticaria pigmentosa), pero también hay formas sistémicas. Cuando los mastocitos degranulan, la liberación masiva de histamina puede producir broncoespasmo y disnea en algunos casos, pero no se trata de lesiones destructivas (respuesta 1 correcta). Las demás opciones de respuesta sí que pueden producir la destrucción anatómica del tracto respiratorio superior (recuerda, sobre todo, la enfermedad de Wegener, ya que este dato se pregunta en el MIR con mucha frecuencia).

El médico de cabecera nos remite a un paciente de 33 años, mecánico, que refiere una hipoacusia de oído derecho de aproximadamente seis meses de evolución. En la anamnesis refiere que el proceso comenzó después de un cuadro catarral que cursó con dolor de oído derecho y supuración, que remitieron en 2-3 días tomando paracetamol y sin necesidad de ir al médico. En la exploración que hacemos en la consulta observamos que tiene en el tímpano derecho una perforación central y seca. ¿Qué resultados esperaría encontrar en el estudio audiológico? 1. Rinne derecho negativo. Weber lateralizado a la derecha. Gap audiométrico hueso-aire en oído derecho. 2. Rinne derecho negativo. Weber lateralizado a la izquierda. Gap audiométrico hueso-aire en oído derecho. 3. Rinne derecho positivo. Weber lateralizado a la derecha. Gap audiométrico hueso-aire en oído derecho. 4. Rinne derecho positivo. Weber lateralizado a la derecha. Ausencia de gap audiométrico.

Respuesta correcta: 1

1. Se trata de los quistes congénitos cervicales mediales más frecuentes. 2. Pueden malignizar en un 20% de los casos a carcinoma papilar de tiroides, por lo que deben extirparse quirúrgicamente. 3. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, TAC, PAAF y gammagrafía tiroidea. 4. El abordaje quirúrgico es mediante cervicotomía media, incluyendo el cuerpo del hioides para evitar recidivas.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El quiste tirogloso es una lesión congénita, como consecuencia de la presencia de remanentes celulares del trayecto del tiroides desde la lengua hasta su posición definitiva (conducto tirogloso). En algunos casos sigue un curso diferente continuando permeable y formando sacos y cavidades que pueden llenarse de líquido (moco) e infectarse, pudiendo dar incluso problemas para tragar o respirar. Es la tumoración cervical benigna más frecuente después de las adenopatías. Suelen aparecer durante la primera o segunda década de la vida, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Pueden malignizar a Carcinoma Papilar de Tiroides en un 1% de los casos. Cursa en forma de quiste con signos de flogosis en línea media de cara anterior del cuello o levemente lateralizada, doloroso a la palpación, móvil en sentido cefalocaudal al deglutir y que a veces incluso fistuliza, drenando moco al exterior. A veces se encuentra en la base de la lengua, haciendo que la misma protruya. El diagnóstico se basa en la determinación analítica de la normofuncionalidad tiroidea, ecografía, TAC y PAAF de la lesión. El tratamiento es quirúrgico, extirpando tanto la lesión como los restos del conducto tirogloso (Técnica de Sistrunk). El porcentaje de recidivas es muy bajo tras la cirugía.

91.

Comentario: La perforación timpánica de oído derecho da habitualmente una hipoacusia de transmisión de ese oído. En la hipoacusia de transmisión existe un gap entre la vía ósea y la aérea. La exploración característica de una hipoacusia de transmisión unilateral es un Rinne negativo (se oye mejor por el hueso que por vía aérea) y un Weber desviado al oído afecto (trasmite mejor el hueso en el oído con hipoacusia de transmisión). 

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Mujer de 20 años, que consulta por tumoración cervical anterior de tres días de evolución. Refiere antecedentes recientes de catarro de vías altas, con fiebre de 38 ºC, con odinofagia que evoluciona a aumento del volumen cervical anterior. No refiere en ningún momento disnea. A la exploración se observa masa pretraqueal dolorosa, levemente fluctuante, que asciende con la deglución y al sacar la lengua. Respecto a la patología de la paciente, señale lo INCORRECTO:

Nos remiten del Servicio de Urgencias a una adolescente de 13 años por haber presentado una crisis tonicoclónica generalizada al despertar, tras haber trasnochado en una discoteca donde se bebió tres vodkas con limón. En un interrogatorio dirigido, refieren los padres que desde los 7 años vienen observando episodios esporádicos de mirada fija y desconexión del medio, de segundos de duración, a los que no han dado mayor importancia, como tampoco a otros

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episodios de los que la enferma es consciente, que se manifiestan ocasionalmente por las mañanas, en forma de sacudidas breves de las extremidades, “en salvas”, de predominio en brazos y hombros, y que a veces han provocado, cuando está desayunando, que la cucharilla salga despedida de la mano. El desarrollo psicomotor es normal. En la exploración no se observa focalidad neurológica. En el EEG intercrítico se evidencian descargas bilaterales y simétricas de punta-onda y polipunta-onda a 3,5-6 Hz. La fotoestimulación provoca las descargas. La RM craneal es normal. ¿Qué fármaco antiepiléptico sería de PRIMERA elección en este caso concreto? Primidona (PRM). Valproato (VPA). Lamotrigina (LTG). Clonazepam (CLZ).

Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 3 Comentario: Lo más probable es que la paciente haya sufrido un ACVA isquémico de origen cardiogénico (en el contexto de su síndrome de Tako-Tsubo) en el territorio de la ACP izquierda. La paciente presenta un tipo de agnosia visual típica de lesiones parietooccipitales del hemisferio dominante, llamada alexia sin agrafia (puede escribir, pero no puede leer). Además, la cuadrantanopsia y la heminegligencia visual que presenta la paciente concuerdan con una lesión que afecta a la corteza parietooccipital izquierda.

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1. 2. 3. 4.

3. Accidente cerebrovascular en el territorio de la cerebral posterior izquierda. 4. Accidente cerebrovascular en el territorio de la cerebral posterior derecha.

Comentario: El caso que nos presentan corresponde a una epilepsia mioclónica juvenil. Esta enfermedad es el prototipo de epilepsia generalizada idiopática. Supone el 10% de todas las epilepsias y es la epilepsia mioclónica más frecuente. La edad de inicio es entre los 8 y 25 años de edad. La mayoría de los pacientes presenta distintos tipos de crisis, además de las mioclónicas: el 90% asocia crisis tonicoclónicas y el 30% ausencias típicas. Las crisis se presentan como sacudidas musculares breves, habitualmente en miembros superiores, característicamente al despertar, y favorecidas por la privación previa de sueño y el consumo de alcohol. Se mantiene el nivel de conciencia, excepto en las crisis severas. El EEG muestra actividad paroxística puntaonda en la mayoría de los casos, y siempre es patológico durante el sueño. Un tercio de los pacientes presenta actividad paroxística fotosensible, aunque no es frecuente que tengan un correlato clínico. El tratamiento de elección de este tipo de crisis es el ácido valproico, como alguna vez han preguntado en el MIR, así que debes recordarlo.

92.

Mujer de 40 años, fumadora de tabaco y hachís, con antecedentes de síndrome de Tako-Tsubo, sin medicación habitual, que acude al Servicio de Urgencias por dificultad para leer de instauración súbita hace unas horas. La agudeza visual es normal, aunque llama la atención que la paciente no lee las letras del lado derecho del optotipo. La paciente identifica letras y números y escribe sin dificultad, pero es incapaz de encadenar las letras para formar palabras. La campimetría por confrontación muestra una cuadrantanopsia homónima superior derecha. Ante dicha exploración, señale el diagnóstico MÁS probable:

93.

Ante un paciente que presenta problemas para la comprensión del lenguaje tanto hablado como escrito, incapacidad para denominar objetos y repetir palabras que se le dicen, habla fluida incomprensible con parafasias semánticas y fonémicas, se trata de una afasia: 1. 2. 3. 4.

De Wernicke. De Broca. Transcortical sensitiva. Transcortical motora.

Respuesta correcta: 1 Comentario: En esta pregunta nos describen a un paciente que tiene una alteración del lenguaje, es decir, una afasia. Para determinar qué tipo de afasia tiene, nos tenemos que fijar en la fluencia, comprensión, nominación y repetición del lenguaje. En este caso, la comprensión está alterada, indicando lesión en el área de comprensión del lenguaje, es decir, en el área de Wernicke (circunvolución temporal superior). Además, el paciente presenta alteración de la nominación (incapacidad para denominar objetos), que, normalmente, está alterada en todas las afasias, y de la repetición, que solo se conserva en las afasias transcorticales. El paciente presenta también parafasias con un lenguaje fluente, típico de la afasia de Wernicke (respuesta 1 correcta).

94.

Señale la afirmación FALSA en relación con las crisis epilépticas de aparición posterior a un TCE: 1. Las crisis inmediatas al TCE (primeras horas) se relacionan por lo general con mal pronóstico. 2. Las crisis precoces postraumáticas (primera semana) se deben tratar. 3. La aparición de crisis durante las primeras semanas tras el TCE implica un mayor riesgo de crisis tardías. 4. Las crisis tardías (a partir de tres meses) son más frecuentes en pacientes adultos que en niños.

1. Neuropatía óptica isquémica derecha. 2. Accidente cerebrovascular en el territorio de la cerebral media izquierda.

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Respuesta correcta: 1

es la sustancia más utilizada, pero si no los excluimos, la sustancia (o droga) más consumida es el alcohol. En general se suele decir que hay drogas legales (alcohol, tabaco, cafeína) e ilegales (todas las demás en nuestro país) por lo que la marcaremos como FALSA. 4.- En la opción 4 a bote pronto uno diría que no, que en los adolescentes las crisis epilépticas suelen deberse a otras causas, pero al ser una opción tan vaga ‘Debe considerarse...’ pues uno no tiene más remedio que darla como VERDADERA al aducir que dentro del diagnóstico etiológico extenso de una crisis comicial siempre hay que considerar todas las posibilidades.

Comentario: Las crisis que aparecen en las primeras horas tras el TCE (inmediatas) no se asocian con mayor riesgo de presentar epilepsia posterior (respuesta 1 falsa, por lo que la marcamos). Las crisis que aparecen en la primera semana (precoces) sí conllevan un mayor riesgo de epilepsia a largo plazo, y por tanto se debe utilizar tratamiento anticomicial. Además del momento de aparición de las crisis, el riesgo de epilepsia se correlaciona con la intensidad del TCE y sus características (heridas abiertas, hundimiento craneal, etc.).

Las metástasis cerebrales de uno de los siguientes tumores primarios tienen especial tendencia a sangrar. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

Adenocarcinoma de colon. Adenocarcinoma de próstata. Carcinoma de mama. Melanoma.

Respuesta correcta: 4

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95.

Comentario: Aunque potencialmente cualquier tumor cerebral puede sangrar, la hemorragia intratumoral suele ser un signo de malignidad. Es especialmente frecuente en las metástasis cerebrales del melanoma (las que con más frecuencia sangran), coriocarcinoma, carcinoma broncogénico, carcinoma de células renales y carcinoma de tiroides. Entre los tumores primarios, suelen sangrar el glioblastoma multiforme en los adultos y el meduloblastoma en los niños.

96.

Respecto al abuso de sustancias por el adolescente, señale la afirmación CORRECTA:

1. Suele ser un consumo individual, lo que indica un mejor pronóstico. 2. El inicio del abuso en la adolescencia no ha demostrado un mayor riesgo de convertirse en adicto. 3. La droga más popular entre los adolescentes es el cannabis. 4. Debe considerarse en adolescentes que llegan a la urgencia con una crisis comicial.

1. Debe tratarse con carbamazepina desde el primer episodio para evitar crisis en la adolescencia. 2. El pronóstico es benigno, desapareciendo las crisis en la adolescencia. 3. A diferencia de las crisis parciales complejas, en el 75% de los casos aparecen durante el sueño. 4. El trazado EEG es diagnóstico.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Antes de nada, haremos el diagnóstico. Es un paciente en edad infantil que presenta crisis parciales simples (ya que no puede llamar a sus padres porque no puede hablar, no por alteración del nivel de conciencia). Esto, junto al EEG descrito, nos da el diagnóstico de epilepsia benigna de la infancia. Esta forma de epilepsia tiene un pronóstico muy bueno y, en general, no precisa que se paute tratamiento anticomicial (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos).

98.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Esta pregunta dio algo de guerra. Repasemos las distintas opciones:1 y 2. - La opción 1 es FALSA dado que el consumo en la adolescencia suele ser grupal y el inicio precoz del consumo implica un peor pronóstico y aumenta el riesgo de dependencia como nos debería decir la opción 2 que también es FALSA. 3.- La opción 3 podría ser verdadera o falsa según a qué llamemos ‘droga’. Si excluimos los tóxicos ‘legales’ (alcohol y tabaco), está claro que el cannabis

Niño de 9 años que se despierta por la noche con una sensación de hormigueo en hemilengua y zona peribucal izquierda, seguida de movimientos clónicos en hemicara. Asustado, intenta llamar a sus padres, pero es incapaz de articular palabra. La exploración neurológica es normal y en el EEG se encuentran paroxismos de puntas sobre región centrotemporal derecha. Respecto a esta epilepsia, ¿cuál es la afirmación INCORRECTA?

Niño de 6 años que, a los 10 meses, presentó espasmos en flexión con hipsarritmia controlada finalmente con ACTH, y que posteriormente ha presentado crisis tónicas nocturnas, ausencias atípicas, crisis atónicas y generalizadas tonicoclónicas, incontroladas farmacológicamente, con retraso psicomotor severo y EEG con desestructuración basal y punta-onda a 2 ciclos/segundo. ¿Qué epilepsia presenta nuestro paciente? 1. 2. 3. 4.

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Síndrome de West de mala evolución. Epilepsia polimorfa de la infancia. Síndrome de Lennox-Gastaut. Síndrome de Landau-Kleffner.

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Respuesta correcta: 3

1. 2. 3. 4.

Comentario: Pregunta difícil sobre la epilepsia. El niño que nos presentan TUVO a los 10 meses un cuadro con espasmos flexores e hipsarritmia, es decir, un síndrome de West. Pero ahora tiene 6 años y consulta con un cuadro distinto: crisis tónicas, ausencias atípicas, crisis atónicas, tonicoclónicas, retraso mental severo, etc., y a eso se le llama síndrome de Lennox-Gastaut (respuesta 3 correcta). Los síndromes de West y de Lennox-Gastaut pueden deberse a las mismas causas; la diferencia fundamental entre ellos es la edad a la que aparecen (West, meses; Lennox-Gastaut, años). Como la edad es distinta, el patrón de respuesta cerebral ante la causa que los produce (que puede ser variable), es diferente. Así, en el West suelen contarte espasmos flexores + hipsarritmia. Más adelante, cuando estos niños crecen, desaparecen estas manifestaciones y el daño cerebral se manifiesta de otra manera, como un Lennox-Gastaut (crisis tónicas y atónicas, ausencias atípicas).

Respuesta correcta: 2

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99.

Respecto a las metástasis cerebrales, señale cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta: 1. Son los tumores más frecuentes del adulto y se localizan habitualmente en los hemisferios cerebrales. 2. La metástasis más frecuente es la del cáncer de pulmón, seguida por las del cáncer de mama. 3. Radiológicamente, en el TC, suelen presentarse como una lesión hipodensa que capta contraste en anillo, por lo que hay que establecer el diagnóstico diferencial con el absceso cerebral, los tumores primarios gliales de alto grado y el linfoma cerebral. 4. El pronóstico de los pacientes es muy bueno en la mayor parte de los casos.

Respuesta correcta: 4

Neurofibromatosis tipo I. Neurofibromatosis tipo II. Esclerosis tuberosa. Metástasis craneal.

Comentario: Las metástasis cerebrales suponen el tumor más frecuente de los adultos, localizándose habitualmente (80%) en los hemisferios cerebrales (15% en cerebelo y 5% en tronco de encéfalo). Las metástasis más frecuentes son las del pulmón, seguidas por la mama y posteriormente otros como el hipernefroma o el melanoma (siendo este el que mayor tendencia tiene a metastatizar en el cerebro). En las pruebas radiológicas presentan un centro necrótico rodeados de una cápsula (que capta contraste) lo que obliga a pensar en abscesos, tumores primarios de alto grado y linfomas. El pronóstico lo confiere fundamentalmente el tumor primario, pero, en general los pacientes presentan una supervivencia media de entre 6 y 12 meses, excepto en el caso del cáncer de mama, con un pronóstico mejor (respuesta 4 correcta).

Comentario: La neurofibromatosis tipo II es una enfermedad multisistémica, progresiva, hereditaria, muy rara, que se caracteriza por la presencia de tumores benignos en los nervios auditivos, pudiendo también desarrollar otros tumores del sistema nervioso central. Es muy característico el neurinoma del acústico bilateral, que es precisamente lo que nos comentan en este caso clínico. No te confundas con la NF tipo I (enfermedad de Von Recklinghausen), donde es típico el glioma del nervio óptico (aparte de otros datos típicos, como las manchas café con leche y los neurofibromas cutáneos).

101. ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de demencia en nuestra población? 1. 2. 3. 4.

Demencia vascular. Enfermedad de Alzheimer. Demencia frontotemporal. Déficit de vitamina B12.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El 50-90% de casos de demencia en nuestra población son enfermedad de Alzheimer, seguidos de la demencia vascular.

102. Una paciente de 56 años, hipertensa y diabética, consulta porque desde hace unos meses, cada vez que se tumba, comienza a los pocos minutos con una sensación desagradable en ambos pies y piernas, que se alivia si se levanta y camina por la habitación. La exploración neurológica solo muestra leve hipoparestesia en ambos miembros inferiores, así como reflejos aquíleos ausentes. Respecto al trastorno que presenta, señale la opción INCORRECTA: 1. Las formas secundarias más frecuentes son las asociadas a polineuropatías, sobre todo diabética y urémica. 2. En su estudio solicitaría un perfil férrico. 3. El trastorno se asocia casi siempre a otras parasomnias, como trastorno del sueño REM. 4. El tratamiento incluye el uso de agonistas dopaminérgicos o levodopa.

Respuesta correcta: 3

100. Paciente de 20 años que presenta un cuadro progresivo de sordera bilateral e inestabilidad en la marcha. En el estudio de TC craneal muestra dos lesiones a nivel de ambos ángulos pontocerebelosos. ¿Cuál es el diagnóstico?

Comentario: El síndrome de piernas inquietas se caracteriza por la aparición de disestesias en los miembros inferiores con el reposo. La mayor parte de los casos son

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Respuesta correcta: 1

primarios, asociándose en ocasiones a polineuropatías. Una asociación rara, pero que es necesario descartar debido a la buena respuesta con la corrección, es la ferropenia. En su manejo se emplean benzodiazepinas y agonistas dopaminérgicos o levodopa. No se asocia especialmente a parasomnias (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

103. Las malformaciones vasculares son poco frecuentes, pero pueden ocasionar graves problemas a los pacientes. Señale cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta respecto a dicha patología:

Respuesta correcta: 4

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1. Son la principal causa de hemorragia intraparenquimatosa superficial en pacientes jóvenes. 2. Pueden debutar con crisis comiciales. 3. Los cavernomas rara vez se detectan en la arteriografía cerebral. 4. Siempre deben ser tratadas quirúrgicamente.

Comentario: Efectivamente, las malformaciones vasculares son poco frecuentes, aunque debido a que pueden sangrar, pueden ocasionar problemas muy graves en los pacientes. Pueden debutar con crisis comiciales, cefalea o sangrado intracraneal, siendo la principal causa de hematoma intraparenquimatoso superficial en pacientes jóvenes. Existen varias malformaciones, como las malformaciones arteriovenosas (son las que ocasionan clínica con mayor frecuencia), los angiomas venosos (son la malformación más frecuente), la telangiectasia capilar, el cavernoma y la fístula dural. El diagnóstico requiere pruebas de imagen como la arteriografía o la RM, ya que algunas, como la telangiectasia o los cavernomas, rara vez se detectan en la arteriografía. En el tratamiento de las malformaciones vasculares se incluyen la embolización, la cirugía y la radiocirugía, sin que exista un estándar de tratamiento, ya que en ocasiones requiere la combinación de varias de estas técnicas o la abstinencia terapéutica (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).

104. Lactante de 3 meses que en las últimas deposiciones presenta hebras de sangre roja y moco mezcladas con las heces. No tiene fiebre, vómitos, ni diarrea y su estado general es bueno. Es alimentado desde hace una semana con lactancia mixta. Todas las siguientes afirmaciones son ciertas, EXCEPTO: 1. El diagnóstico más probable es el de fisura anal. 2. Puede encontrarse aumento de leucocitos en heces. 3. La causa suele ser una alergia a las proteínas de la leche de vaca no mediada por IgE. 4. No está indicada la realización de ecografía abdominal.

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Comentario: Un tema que, desde hace muchas convocatorias, no aparecía en el Examen MIR (en concreto, desde 1996). No obstante, la pregunta es bastante sencilla, ya que la clínica del paciente tiene poco que ver con la que produciría una fisura anal (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). Definimos intolerancia alimentaria como aquella reacción adversa que aparece tras la ingesta de alimentos, que no está mediada por IgE. Los síntomas son exclusivamente digestivos: diarrea, rectorragia, vómitos, dolor abdominal, etc. La alergia alimentaria, a diferencia de la intolerancia, sí está mediada por IgE. Clínicamente, aparte de los síntomas digestivos, podremos verlos de tipo alérgico: urticaria, angioedema, broncoespasmo e incluso anafilaxia, en los casos más graves. La leche de vaca es el alimento más frecuentemente implicado en los procesos de intolerancia y alergia alimentaria. La proteína más relacionada con estos fenómenos es la betalactoglobulina, seguida de la alfa-lactoalbúmina y la caseína. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los síntomas aparecen cuando el niño toma leche de vaca y desaparecen cuando este alimento es excluido de la dieta. El pronóstico de esta entidad es favorable, ya que desaparece a lo largo de los primeros años de la vida. Observa que, en el niño que nos plantean, solamente existen síntomas digestivos, por lo que se trataría de una intolerancia. Por lo tanto, no estaría mediada por IgE, como dice la opción de respuesta 3. De hecho, la intolerancia es más frecuente que la alergia. El tratamiento consiste en sustituir la fórmula normal por un hidrolizado de proteínas lácteas. Los síntomas alérgicos pueden precisar un manejo específico, como antihistamínicos e incluso adrenalina subcutánea, si hubiese angioedema. En casos seleccionados, se ha planteado el uso de cromoglicato sódico.

105. Una niña de 4 años de edad presenta un cuadro de diarrea aguda de cinco días de evolución, con fiebre de hasta 38,5 ºC y dolor abdominal de tipo cólico. En las últimas 24 horas presenta vómitos abundantes. Las deposiciones son líquidas, sin sangre, ni pus, ni mucosidad. La exploración física muestra mucosa oral seca. Está ojerosa y decaída. La auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen es blando y depresible, dolor difuso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. A la auscultación, los ruidos hidroaéreos están aumentados. TA 67/49 mmHg. Temperatura 37,8 ºC. Peso 16,700 kg (peso referido 17,200 kg hace una semana). Se extrae una analítica completa que muestra leucocitosis con predominio de linfocitos. Hemoglobina, número de hematíes y hematocrito normal. Plaquetas normales. Bioquímica: Glucosa 56 mg/dL, Creatinina 0,9 mg/dL, Na 137 mmol/L, K 4,7 mmol/L, Cl 110 mmol/L, Osmolaridad plasmática 290 mOsm/L, PCR 24 mg/L. Gasometría: pH 7,35, Bicarbonato 17,5 mEq/L, ácido carbónico 29 mmHg. La paciente presenta una deshidratación:

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1. Isotónica hipernatrémica con alcalosis metabólica. 2. Isotónica hiponatrémica con alcalosis metabólica compensada. 3. Isotónica normonatrémica con acidosis metabólica. 4. Hipertónica normonatrémica con acidosis respiratoria compensada.

las madres desconocen su estado de infectadas. Lo que sí sabemos es que el momento de máximo riesgo es el paso fetal a través del canal del parto, que podríamos evitar mediante cesárea. Por ello, ante una mujer con primoinfección sintomática por VHS, estaría justificada la cesárea durante las 24 horas siguientes a la rotura de membranas.

107. ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para el desarrollo de una enterocolitis necrosante?

Respuesta correcta: 3

1. 2. 3. 4.

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Comentario: Se considera deshidratación aquella situación en la que hay un balance hidrosalino negativo. En todas se pierde sodio y agua. Si la pérdida de sodio es proporcionalmente mayor a la de agua es una deshidratación hipotónica, si es al revés hipertónica y si fuera en la misma proporción (lo más frecuente en nuestro medio), isotónica. Recuerda los valores normales de sodio en plasma (135-145 mmol/L), de la osmolaridad plasmática (270-300). De pH (7,35-7,4, de pCO2 (35-45 mmHg) y de HCO3-  (21-28 mmol/L). Una acidosis será metabólica si el bicarbonato es bajo y respiratoria si está elevado el ácido carbónico.

106. Señale la afirmación FALSA en relación con la infección connatal por virus herpes simple (VHS): 1. El parto es el momento de mayor riesgo de transmisión. 2. En caso de encefalitis, es típica la lesión del lóbulo temporal. 3. El método de diagnóstico más útil es la serología viral. 4. Se recomienda realizar cesárea para su prevención.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El virus herpes simple neonatal se pregunta bastante en el MIR, quizá más en el adulto que en el niño, pero en cualquier caso debes conocerlo bien. Veamos algunas consideraciones sobre este virus: - Dado que el VHS tipo II es el que suele estar en relación con el canal del parto (herpes genital), es también el que más afecta al recién nacido. - El momento del parto es el de máximo riesgo para la transmisión, puesto que es cuando el recién nacido se pone en contacto con los genitales maternos. - Tanto en el recién nacido como en el adulto, la encefalitis herpética afecta preferentemente al lóbulo temporal. Esto puede ponerse de manifiesto mediante un TAC cerebral. - El método diagnóstico de certeza es el cultivo viral. No obstante, también puede emplearse la tinción de Tzanck y la detección de antígeno o del DNA del virus. En cambio, la detección de la IgG sérica viral tiene muy poca utilidad. - La prevención es complicada, ya que la mayoría de

Prematuridad. Un peso extremadamente bajo al nacimiento. Indometacina. Corticoides prenatales.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La administración prenatal de corticoides está indicada ante amenaza de parto prematuro antes de las 34 semanas de edad gestacional. Su uso, no solo disminuye la incidencia de la enfermedad de membrana hialina, sino que también reduce el riesgo de sufrir una enterocolitis necrosante, ductus arterioso y hemorragia intraventricular.

108. Un niño de 8 años es intervenido por un cuadro compatible con abdomen agudo, encontrándose una apendicitis aguda flemonosa. En la exploración de la cavidad abdominal se identifica un divertículo de Meckel en el íleon distal sin carácter patológico. Con respecto al divertículo de Meckel que presenta este paciente, la presentación clínica MÁS frecuente durante la edad pediátrica es: 1. 2. 3. 4.

Obstrucción. Hemorragia digestiva. Perforación. Diverticulitis.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de una forma algo frecuente de preguntar en el MIR, introduciéndonos a través de un caso clínico para acabar haciéndonos una pregunta directa sobre patología. El divertículo de Meckel suele ser un hallazgo incidental durante la cirugía del apéndice debido a su proximidad anatómica. Aunque la epidemiología y frecuencia de este proceso no está consensuada, se puede afirmar que la presentación clínica más frecuente es la hemorragia digestiva. Algunos estudios retrospectivos identifican una serie de características que aumentan la probabilidad de que un divertículo de Meckel sea sintomático. Estos factores son:a) Menor de 50 años.b) Sexo masculino.c) Longitud del divertículo > de 2 cm.d) Presencia de tejido ectópico o anormalidades

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3. Retraso mental. 4. Hipoplasia de arco aórtico.

peridiverticulares.Muchos autores se basan en estos factores de riesgo para justificar una resección selectiva del Meckel incidental.

Respuesta correcta: 4

109. Niña de 3 años que acude con sus padres al Servicio de Urgencias pediátricas. Los padres cuentan aterrados como, mientras jugaban con ella, llevándola sujeta por ambas manos, la han levantado en el aire para que realizase un salto y en ese momento ha comenzado a llorar, soltando esa mano y observando que evitaba todo tipo de movimientos con el miembro afecto. En la exploración se observa que la paciente presenta dolor en la zona del codo, acompañado de cierto grado de flexión y pronación del miembro. Basándose en el diagnóstico de sospecha, indique la opción que considere INCORRECTA:

Comentario: El síndrome alcohólico fetal es un síndrome dismórfico evitable que aparece tras el consumo de alcohol durante la gestación. Cursa con retraso ponderoestatural, retraso mental con microcefalia asociada, facies peculiar (micrognatia, labio superior fino, filtrum nasal largo) y ocasionalmente también asocia cardiopatía (hipertrofia septal asimétrica, NO hipoplasia de arco aórtico). Recuerda que el consumo de opiáceos conlleva frecuentemente síndrome de abstinencia en el neonato, mientras que el consumo de cocaína y alcohol conlleva malformaciones en el neonato, siendo excepcional la presencia de síndrome de abstinencia.

Respuesta correcta: 3

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1. La radiografía suele ser normal. 2. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. 3. El tratamiento se basa en maniobras de reducción de la articulación húmero-cubital. 4. La recuperación de la movilidad suele ser instantánea tras realizar la maniobra de reducción, aunque la articulación puede permanecer dolorida.

Comentario: Pregunta de traumatología infantil que hace referencia a la luxación de la cabeza del radio, también conocido como codo de niñera o pronación dolorosa. Se trata de una lesión que se produce típicamente al levantar a los niños en el aire mientras permanecen cogidos por las manos, aunque puede aparecer por otros mecanismos. La edad típica de aparición es de los 2 a los 4 años. No requiere tratamiento quirúrgico, simplemente una reducción manual de la cabeza del radio para devolverla a su localización fisiológica, para lo que existen múltiples maniobras. La radiografía suele ser normal y el diagnóstico es clínico. La recuperación de la movilidad suele ser instantánea tras realizar las maniobras, aunque la articulación puede permanecer dolorida.

110.

Mujer de 42 años, con historia ginecológica de G3-P2-A1-HV2, con antecedente médico de alcoholismo crónico de 6-8 cervezas/día, mantenido durante toda la gestación, da a luz a las 37 semanas a un recién nacido a término, de sexo femenino, talla de 48 cm, perímetro cefálico de 32 cm, perímetro torácico de 33 cm, con test de Apgar de 4 puntos al minuto y de 10 puntos a los 10 minutos, con maniobras de reanimación convencionales. En relación con el caso clínico, señale la peculiaridad clínica que NO es característica del síndrome alcohólico fetal:

111.

Recién nacido a término tras parto con expulsivo prolongado, necesitando aplicación de fórceps, y peso al nacer de 4.500 g, que presenta una lesión blanda edematosa y con petequias en vértex, que se extiende por todo el cráneo, sin respetar suturas. No se encontró lesión ósea en la Rx de cráneo realizada. Este niño presenta: 1. 2. 3. 4.

Cefalohematoma bilateral causado por fórceps. Meningocele. Caput succedaneum. Higroma subgaleal.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Es muy importante aprender a distinguir el caput succedaneum, del cefalohematoma. El caput succedaneum, es un edema blando que afecta al tejido celular subcutáneo, y es característico que NO respeta suturas. Aparece inmediatamente después del parto y tiende a resolverse en días o semanas. Por el contrario, el cefalohematoma es una colección hemática que se localiza bajo el periostio, y aparece varias horas después del parto. En este caso, sí se respetan las suturas y se resuelve más lentamente que el caput succedaneum.

112.

Respecto al desarrollo del niño sano, indique la opción VERDADERA: 1. Una disminución de peso en la primera semana de vida de un 7% se considera patológica. 2. Durante el primer año de vida, suelen crecer un 25% de la talla al nacimiento. 3. En el período neonatal, hablamos de talla baja si nos encontramos por debajo de un p3. 4. Para valorar la edad ósea en menores de un año, se realiza radiografía de tibia izquierda.

Respuesta correcta: 4

1. Bajo peso al nacimiento. 2. Labio superior fino.

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1. 2. 3. 4.

Comentario: Para valorar la edad ósea en menores de un año se realiza radiografía de tibia izquierda y en mayores de un año la radiografía de muñeca izquierda. Se considerará patológico un decalaje entre la edad ósea y la edad patológica de 2 años. Una disminución de peso en la primera semana se considera patológica si es mayor de un 10%. Durante el primer año de vida suelen crecer un 50% de la talla al nacimiento (25 cm). En el período neonatal hablamos de talla baja si nos encontramos por debajo de un p10, mientras que en niños más mayores hablamos de talla baja por debajo de un p3.

113.

Respuesta correcta: 2

En el tipo MÁS frecuente de atresia de esófago:

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1. La ecografía prenatal realizada en el tercer trimestre permite el diagnóstico en un 60-80% de casos. 2. Se asocia en un 50% de casos a microgastria y defectos del tubo neural. 3. La distancia entre los bolsones atrésicos proximal y distal es mayor que en los otros tipos de atresia. 4. La presencia de aire en el estómago e intestino delgado en la radiografía de abdomen confirma la existencia de una fístula distal.

Respuesta correcta: 4

Comentario: La atresia de esófago más frecuente es la tipo III (acuérdate de la regla mnemotécnica aTRESia esofágica). La fístula traqueoesofágica tipo III se caracteriza por tener un bolsón proximal sin fístula, pero en el bolsón distal presenta una fístula al sistema respiratorio, por ello, cuando el niño respira, parte del aire pasa al aparato digestivo y vamos a encontrar aire en estómago e intestino (respuesta 4 correcta).

114.

De las siguientes contraindicaciones de vacunación frente a Rotavirus, señale la opción FALSA:

1. Hipersensibilidad después de una dosis previa de vacuna frente a Rotavirus. 2. Inmunodeficiencia combinada severa. 3. Historia previa de invaginación intestinal. 4. Prematuridad.

Comentario: La radiografía de tórax, indicada en todos los pacientes fumadores y en no fumadores mayores de 45 años, es de gran utilidad para valorar patología pulmonar. La anamnesis y las pruebas funcionales nos aportan datos de la capacidad de reserva pulmonar del paciente. El ecocardiograma nos puede aportar datos sobre la circulación pulmonar, tales como la estimación de hipertensión pulmonar, si existe insuficiencia valvular pulmonar o disfunción de ventrículo derecho. La gasometría nunca ha demostrado tener valor pronóstico para complicaciones respiratorias postoperatorias.

116.

Comentario: Pregunta difícil. Rotarix® está aprobada para prematuros de más de 27 semanas de edad gestacional, Rotateq® para mayores de 25 semanas de edad gestacional. Hay pruebas que apuntan hacia que los pretérminos tienen mayor riesgo de hospitalización por gastroenteritis virales en el primer año de vida.

¿Qué músculo extraocular de los enunciados a continuación NO es inervado por el III par o motor ocular común? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Una pregunta muy sencilla sobre los músculos extraoculares. El músculo oblicuo superior tiene inervación propia a través del IV par (patético). En cambio, el recto externo es inervado por el VI par. Por su parte, el III par craneal inerva al resto de músculos extraoculares: recto superior, recto inferior recto medio y oblicuo inferior (de ahí su nombre, oculomotor). También el elevador del párpado superior recibe inervación a través del III par. Estos aspectos anatómicos han sido preguntados con bastante frecuencia en el MIR, por lo que no deberías fallar preguntas como esta.

Varón de 20 años que acude por ojo rojo doloroso. El problema comenzó hace cinco días tras bañarse en un lago con las lentillas puestas. Fue valorado inicialmente por el médico de familia que le mandó colirio de tobramicina. En vista de la mala respuesta se pensó que pudiera tratarse de una queratitis herpética y ha estado en tratamiento con aciclovir, sin que tampoco se objetivara mejoría. En esta situación, señale el diagnóstico MÁS probable: 1. 2. 3. 4.

¿Cuál de las siguientes pruebas es la MENOS indicada para la estratificación de riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias?

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Elevador párpado superior. Oblicuo inferior. Recto inferior. Oblicuo superior.

Respuesta correcta: 4

117.

Respuesta correcta: 4

115.

Radiografía de tórax. Gasometría arterial. Pruebas funcionales respiratorias. Ecocardiograma.

Queratitis bacteriana, resistente a tobramicina. Queratitis vírica resistente a aciclovir. Queratitis fúngica por cándida. Queratitis por amebas.

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Respuesta correcta: 4

(extirpación del paquete hemorroidal y no solo la incisión cutánea, como dice la opción de respuesta 2) estaría indicada; el tratamiento de esta enfermedad es médico, ya que la mayoría se resuelve espontáneamente e incluso mejoran los síntomas previos. El tratamiento consiste en reposo en cama, analgésicos y formadores de heces (respuesta 3 correcta).

Comentario: El hecho de que el paciente sea usuario de lentes de contacto y haya nadado en agua dulce no clorada, debe hacerte sospechar que haya podido sufrir una queratitis por amebas. Recuerda que estas úlceras tienen muy mal pronóstico. A pesar de los tratamientos médicos, suele ser necesario finalmente someter al paciente a una queratoplastia.

Se decide intervenir quirúrgicamente a un paciente con pancreatitis crónica que presenta dolor abdominal intratable médicamente. En la colangiopancreatografía se observa un conducto pancreático con zonas de dilatación hasta los 12 mm entre múltiples áreas de estenosis. En este caso, ¿cuál es el tratamiento quirúrgico que está indicado? 1. 2. 3. 4.

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118.

120. Mujer de 45 años, sin antecedentes de interés excepto dos partos eutócicos y un aborto. Acude a Urgencias por presentar un cuadro de un mes de evolución consistente en vómitos y distensión abdominal. El residente de guardia pide una placa de abdomen en la que se evidencia una imagen en grano de café en cuadrante superior izquierdo. ¿Cuál de las siguientes medidas sería de elección?

Pancreatectomía total. Duodenopancreatectomía cefálica de Whipple. Pancreaticoyeyunostomía caudal de Duval. Pancreaticoyeyunostomía laterolateral de Puestow y Gillesby.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Nos encontramos ante un paciente diagnosticado de pancreatitis crónica, que presenta dolor abdominal incontrolable. Recuerda que la indicación de cirugía más frecuente en la pancreatitis crónica es precisamente esta: el dolor refractario al tratamiento médico. Además, conocemos la morfología del conducto pancreático, que está dilatado hasta un calibre de 12 mm, por lo que elegiremos una técnica de derivación, rechazando las técnicas resectivas (duodenopancreatectomía cefálica y pancreatectomía total). Debemos elegir entre la técnica de Duval (1954), que consiste en la pancreatectomía caudal o distal con la realización de una pancreaticoyeyunostomía terminoterminal (que proporciona un drenaje retrógrado), o la técnica de Puestow y Gillesby (1958), que consiste en una pancreaticoyeyunostomía laterolateral, que ha demostrado mejores resultados, con una tasa de éxito entre el 60% y el 90% (respuesta 4 correcta).

119.

1. 2. 3. 4.

Cirugía con resección y anastomosis. Tratamiento médico conservador. Colonoscopia descompresiva. Cecopexia.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La dificultad de esta pregunta radica en que nos presentan un vólvulo de ciego (mujeres en edad media y grano de café en cuadrante superior izquierdo) y no de sigma (anciano y grano en cuadrante superior derecho). El tratamiento de elección es la cirugía con resección y anastomosis. Si hubiera elevado riesgo quirúrgico sería la cecopexia (no es el caso). La colonoscopia descompresiva sería de elección en el vólvulo de sigma.

121. Respecto al adenocarcinoma de páncreas, indique cuál NO es un criterio de irresecabilidad: 1. Afectación de la arteria hepática. 2. Carcinomatosis peritoneal. 3. Afectación de la vena porta en un 50% de su circunferencia. 4. Metástasis pulmonar única.

Respuesta correcta: 3

El tratamiento MÁS adecuado para un prolapso hemorroidal agudo trombosado, es:

Comentario: Es importante conocer la diferencia en el cáncer de páncreas, a la hora de resecar, entre la afectación arterial y venosa. La invasión arterial (arteria mesentérica superior, tronco celiaco y arteria hepática) contraindica la cirugía, sin embargo la afectación venosa de la vena porta, suele ser por contacto, pudiéndose en ocasiones separar el tumor del vaso o incluso, si esto no es posible, interponer un injerto vascular, por lo que no es de entrada un criterio de irresecabilidad.

1. Venotónicos. 2. Apertura y extracción del coágulo. 3. Reposo en cama, analgésicos y formadores de heces. 4. Pomada de AINEs tópica.

Respuesta correcta: 3

122. Señale la opción que considere INCORRECTA sobre los tumores del estroma gastrointestinal:

Comentario: A excepción de los casos donde se produce necrosis de la piel, donde la hemorroidectomía

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qué proceso patológico nos encontramos con MAYOR probabilidad?

1. Es un tumor desarrollado a partir de las células intersticiales de Cajal. 2. Un índice mitótico alto aumenta la probabilidad de recurrencia y metástasis. 3. Su forma más frecuente de aparición es una masa dependiente de mucosa con crecimiento endoluminal. 4. En el GIST localmente avanzado puede administrarse imatinib mesilato.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 3

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Comentario: Los GIST son tumores raros de origen mesenquimal cuya forma más frecuente de aparición es en forma de una lesión submucosa que puede ocasionalmente ulcerarse. El potencial maligno de este tumor viene fundamentalmente determinado por el índice mitogénico (> 25 mitosis por campo de gran aumento) y un tamaño > 3 cm.

123. Un paciente de 70 años, en tratamiento con esteroides por artrosis, acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de instauración brusca en epigastrio, irradiado a fosa ilíaca derecha e íleo paralítico, presentando en la exploración clínica abdomen en “tabla”. El examen de la sangre muestra leucocitosis y las pruebas de imagen no son concluyentes. ¿Cuál sería la actitud terapéutica MÁS adecuada? 1. Colocación de sonda nasogástrica, sueros y antibióticos. 2. Alimentación parenteral, omeprazol i.v. y antibióticos. 3. Cirugía abdominal, accediendo por incisión de McBurney. 4. Cirugía abdominal, accediendo por laparotomía media.

Respuesta correcta: 4

Divertículo de Zenker. Anillo de Schatzki. Adenocarcinoma de esófago. Acalasia esofágica.

Comentario: En este caso clínico no tenemos un diagnóstico claro. Lo único que podemos saber es que existe peritonismo y probablemente perforación de víscera hueca (abdomen en tabla). Por consiguiente, se trata de un cuadro muy grave. Dado que las pruebas de imagen no nos ayudan, no queda otro remedio que recurrir a una laparotomía urgente y por línea media, ya que desconocemos a qué nivel se encuentra el foco inflamatorio. No podemos realizar, por ejemplo, una incisión de McBurney, que va dirigida a una posible apendicitis, cuando no conocemos con exactitud si el diagnóstico es este u otro.

Comentario: El divertículo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del músculo cricofaríngeo y debajo del músculo constrictor inferior de la faringe. Los divertículos de Zenker se originan por pulsión, debido a una mala coordinación de la musculatura faríngea. Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia orofaríngea e incluso una obstrucción completa por compresión. Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiración, formación de fístulas entre el divertículo y la tráquea, hemorragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) y, más raramente, la aparición de un carcinoma epidermoide dentro del divertículo. La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia en estos pacientes tiene riesgo de perforación del divertículo, por lo que deben evitarse. El tratamiento es quirúrgico, realizándose una miotomía cricofaríngea y extirpando el divertículo. Si es pequeño, la miotomía aislada puede ser suficiente.

125. Paciente con vómitos y dolor epigástrico. En la analítica destacan niveles séricos de amilasa normales y plasma lipémico. El resto de la analítica se encuentra dentro de límites normales. La ecografía abdominal demuestra un parénquima hepático hiperecogénico, sin otros hallazgos. ¿Cuál le parece el diagnóstico y la etiología MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Pancreatitis crónica de origen enólico. Pancreatitis aguda litiásica. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia. Cólico biliar secundario a esteatosis hepática.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El cuadro clínico debe sugerir pancreatitis aguda. El parénquima hepático hiperecogénico refleja la presencia de esteatosis hepática, pero esto no es causa de cólico biliar. Se puede descartar el origen litiásico, ya que en la ecografía no hablan de colelitiasis ni dilatación de la vía biliar. El plasma lipémico aparece en el contexto de una hipertrigliceridemia, condición que a su vez interfiere en la determinación automatizada de los niveles de amilasa y lipasa. Los valores normales de amilasa y lipasa son falsos negativos en este caso.

124. Varón de 60 años, acude a consulta con cuadro de halitosis y regurgitación de saliva y partículas de alimento consumidos varios días antes. Tiene antecedentes de procesos bronconeumónicos de repetición y crisis de tos con la deglución. ¿Ante

126. Son factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis todos los siguientes, EXCEPTO:

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1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3

Sexo femenino. Obesidad. Edad avanzada. Tabaquismo.

Comentario: En junio de 2010 se publicó un ensayo clínico en el New England Journal of Medicine que establecía la utilidad de la rifaximina en la profilaxis secundaria de la encefalopatía hepática. La dieta hipoproteica no se recomienda, a medio-largo plazo, para el tratamiento de la encefalopatía hepática por el riesgo de desnutrición que implica. Tanto la paromomicina como la lactulosa se emplean en el tratamiento de los episodios agudos de encefalopatía, pero el único tratamiento que ha demostrado eficacia para la profilaxis secundaria es la rifaximina.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Todas las opciones de respuesta son factores de riesgo bien conocidos para colelitiasis, excepto el tabaquismo.

127. Indique cuál de las siguientes afirmaciones respecto a los cálculos biliares pigmentarios es FALSA:

Respuesta correcta: 1

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1. Los cálculos terrosos de bilirrubinato cálcico se encuentran fundamentalmente en la vesícula biliar. 2. Su incidencia es mayor en pacientes afectos de enfermedades hemolíticas. 3. Suelen acompañarse de un exceso de bilirrubina indirecta en el líquido biliar. 4. Los cálculos negros deben su color al contenido en polímeros insolubles de bilirrubina.

Comentario: Es una pregunta un poco ‘rara’ dentro del MIR, puesto que suelen preguntar generalidades (más que detalles). De todas formas, es una pregunta que se puede acertar por descarte. Los cálculos terrosos de bilirrubinato cálcico (también llamados cálculos de café) son principalmente de localización extrahepática en países occidentales (e intrahepática en países orientales). Se asocian principalmente a estasis biliar e infección bacteriana o parasitaria (trematodos y otros nematodos). Por otro lado, los cálculos negros se asocian principalmente a enfermedades hemolíticas (como, por ejemplo, esferocitosis hereditaria o anemia falciforme), aunque también hay casos descritos en pacientes con cirrosis hepática, resección de íleon y uso de nutrición parenteral durante un largo período de tiempo. Por último, la bilirrubina no conjugada (o indirecta) se polimeriza y precipita con el calcio, conformando cálculos de bilirrubinato cálcico (siendo este uno de los componentes de los cálculos pigmentarios).

1. 2. 3. 4.

Úlcera duodenal. Hemorragia diverticular. Angiodisplasia de colon. Adenoma velloso del recto.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Un adenoma velloso difícilmente produciría un sangrado tan importante como para obtener un hematocrito del 18%, aparte de que faltan los síntomas obstructivos que serían esperables en este caso.

130. En el tratamiento de mantenimiento a largo plazo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, ¿cuál de los siguientes fármacos es el MENOS recomendable? 1. 2. 3. 4.

Azatioprina. Mesalazina. Prednisona. 6-Mercaptopurina.

Respuesta correcta: 3

128. ¿Qué elegiría como PRIMERA opción en un paciente con cirrosis enólica en estadio C de Child con episodios recurrentes de encefalopatía hepática para la prevención de dicha complicación? 1. 2. 3. 4.

129. Un varón de 75 años es ingresado porque, desde el día anterior, sufre hemorragias rectales y se encuentra mareado. Hace cuatro años se le resecó un aneurisma de aorta abdominal y se colocó un injerto. Hace diez años sufrió un infarto anterior y ha tenido episodios ocasionales de angina de esfuerzo. El día del ingreso ha tenido cinco episodios de angina de reposo que han desaparecido con nitroglicerina. El hematocrito es de 18%. ¿Cuál de los siguientes trastornos le parece MENOS probable?

Comentario: Una pregunta muy clásica sobre el tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal. Nunca se debe utilizar tratamiento con corticosteroides (prednisona) como mantenimiento por el riesgo de efectos secundarios asociados a los mismos. Estos solo se deben utilizar en el manejo del brote.

Paromomicina. Lactulosa. Rifaximina. Dieta hipoproteica.

131. ¿Cuál de los siguientes es un predictor de buena respuesta al tratamiento de la hepatitis crónica por VHC?

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1. 2. 3. 4.

Sexo masculino. Obesidad. Polimorfismo TT de la Interleucina B28. Polimorfismo CC de la Interleucina B28.

cebolla, pero este solo aparece en un 30% de los pacientes, por lo que no es el diagnóstico de elección. Recuerda que la clínica de la CEP son colangitis de repetición y que el tratamiento del cuadro de colangitis aguda no requiere un tratamiento específico y es el de cualquier colangitis, es decir, antibióticos. Si las colangitis son muy recurrentes, una vez pasado el cuadro agudo, realizaríamos una CPRE con colocación de prótesis como profilaxis.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta obsoleta. Alude al tratamiento de la hepatitis C con fármacos antiguos que a día de hoy no se emplean (Peg-IFN). El polimorfismo CC de la ILB28 se asocia fuertemente con una buena respuesta al tratamiento con peg-IFN, mientras que el polimorfismo TT se asocia con mala respuesta al tratamiento. Por otro lado, el sexo masculino y el síndrome metabólico son conocidos factores de mala respuesta al tratamiento con peg-IFN.

133. Una de las entidades que se enumeran a continuación NO está presente en el síndrome de Gardner. Señálela: 1. 2. 3. 4.

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132. Varón de 39 años, con diagnóstico de colitis ulcerosa, que refiere astenia y prurito y que presenta elevación de la fosfatasa alcalina, GGT y bilirrubina, hipergammaglobulinemia y anticuerpos p-ANCA. En la CPRE se objetivan dilataciones y estrechamientos de la vía biliar intra y extrahepática. Respecto a la enfermedad que probablemente presenta ahora este paciente, es FALSO que: 1. La vesícula biliar y el cístico se afectan en un 15% de los casos. 2. El método diagnóstico de elección de esta entidad es la biopsia hepática por ser sus hallazgos siempre patognomónicos. 3. No hay correlación entre la evolución de la colitis ulcerosa y el desarrollo de esta complicación. 4. Pueden presentar episodios de colangitis bacteriana con empeoramiento de la función hepática que se resuelven sin tratamiento específico en pocos días.

Respuesta correcta: 2

Fibromas. Osteomas. Tumores desmoides. Tumores malignos del sistema nervioso central.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta sobre síndromes de poliposis intestinal. La forma más rentable de enfocar el estudio de estas enfermedades es conocer el dato típico. La opción de respuesta falsa es la 4, ya que los tumores cerebrales aparecen en el síndrome de Turcot, no en el de Gardner.

134. Un paciente es diagnosticado de poliposis adenomatosa familiar. ¿Qué recomendaría a su hermano de 18 años? 1. Screening mediante análisis del gen APC en leucocitos de sangre periférica. 2. Colonoscopia anual y colectomía, si se detectan pólipos. 3. Realizar colonoscopia bianual, hasta alcanzar la edad que tiene el paciente afectado. 4. Realizar colonoscopia; si se encuentran pólipos, programar cirugía, a ser posible no antes de los 30 años.

Respuesta correcta: 1

Comentario: La colangitis esclerosante primaria (CEP) se puede asociar a la colitis ulcerosa, ya que ambas comparten los mismos autoanticuerpos causales, que son los p-ANCA. Cuando ocurre esta asociación, tanto el curso de la enfermedad hepática como el de la enfermedad intestinal, son independientes entre sí y el riesgo de padecer un cáncer de colon aumenta de manera muy importante. En un paciente con colitis ulcerosa que presenta colestasis hay que sospechar la existencia de una CEP. El diagnóstico se establece visualizando una vía biliar extrahepática (fundamentalmente el colédoco pero también puede afectarse el cístico o la vesícula) con múltiples dilataciones y estenosis, lo que llamamos una vía biliar arrosariada, mediante cualquier prueba de imagen que visualice la vía biliar (ecografía, colangiorresonancia, ecoendoscopia, TAC, CPRE). La opción de la biopsia puede resultar tentadora pero es una trampa, ya que en la biopsia de la CEP podríamos encontrar un dato que se considera patognomónico: la lesión en piel de

Comentario: La poliposis adenomatosa familiar exige una colectomía profiláctica cuando el paciente complete su desarrollo físico, para evitar así que pueda interferir en su crecimiento. Algunos autores sitúan esta cifra en los 16 años, otros en los 18, pero la idea es esa (incluso hay quien habla de los 20, pero la cifra de la opción de respuesta 4 es incorrecta). Esta actitud aparentemente agresiva se debe a que, en prácticamente un 100% de los casos, los pacientes que padecen esta enfermedad acabarían padeciendo un adenocarcinoma de colon, en caso de no realizarse la colectomía profiláctica. La actitud con los familiares es, preferiblemente, si se conoce la mutación en la familia, estudiarles esa misma mutación para confirmar/descartar la enfermedad en ellos. Si no se dispusiera del test genético o no se hubiera encontrado la mutación en esa familia causante de la enfermedad, entonces se plantearía seguimiento con rectosigmoidoscopias anuales.

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135. Mujer de 45 años que acude por estreñimiento que al inicio alternaba con períodos de diarrea, pero que en los últimos meses se ha hecho constante. Como único antecedente de interés refiere la presencia de hemorroides. El estreñimiento se acompaña de dolor abdominal y de sensación de flatulencia. No refiere pérdida de peso. En el estudio de heces aparece sangre y abundante cantidad de moco, pero no existe pus. Respecto a la enfermedad que sospecha, es CIERTO que:

2. El análisis de médula ósea muestra un número disminuido de megacariocitos, sin otras alteraciones. 3. El diagnóstico de PTI se establece por exclusión de otros procesos causantes de trombocitopenia. 4. La determinación de anticuerpos antiplaquetarios no es precisa para establecer el diagnóstico.

Respuesta correcta: 2 Comentario: En la PTI se produce un aumento de la destrucción de las plaquetas por un mecanismo inmunológico. Al tratarse de una trombopenia periférica, existe un aumento de los megacariocitos en la médula ósea (respuesta 2 correcta).

Respuesta correcta: 3

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1. Es habitual que se produzca malabsorción secundaria a sobrecrecimiento bacteriano. 2. Generalmente la diarrea persiste por la noche y con el ayuno. 3. La exploración física de estos pacientes suele ser normal. 4. Al ser una enfermedad benigna, no está indicado realizar ninguna exploración complementaria, ya que sería aumentar el gasto sanitario injustificadamente.

Comentario: Pregunta básica sobre el colon irritable. Esta pregunta se pregunta en el MIR con cierta frecuencia, pero en clínica es todavía más común. De hecho, es la enfermedad que más se diagnostica en una consulta de Gastroenterología. La característica fundamental del síndrome de intestino irritable es el dolor abdominal que puede ir acompañado de diarrea o de estreñimiento o de alternancia de ambos. La presencia de moco en las heces también es típica y no nos debe hacer pensar en una enfermedad del intestino. El síndrome de intestino irritable es una enfermedad funcional, es decir, estos pacientes no tienen una enfermedad orgánica que justifique el cuadro y todas sus pruebas son normales (salvo la presencia de moco en heces que ya hemos comentado que puede ser algo normal en estos pacientes), por lo que no presentarán malabsorción, pérdida de peso, anemia, diarrea nocturna, ni sangre en heces. Si aparecen estos signos, son datos de alarma que nos hacen pensar en una enfermedad intestinal y nos obliga a hacer pruebas complementarias para descartar una enfermedad orgánica (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia, etc.).

137. Paciente de 57 años que consulta por debilidad y cansancio. La cifra de hemoglobina es de 9 g/dL y en el frotis sanguíneo aparecen esquistocitos. De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los esquistocitos son propios de la hemólisis traumática. Todas las opciones de respuesta, excepto la 4, son causa de hemólisis traumática, mientras que el síndrome de Evans consiste en la asociación de hemólisis inmune (que tendría esferocitos en el frotis) con trombocitopenia también inmune.

138. Un paciente de 69 años acude al Servicio de Urgencias por debilidad, fatiga y epistaxis de repetición. El hemograma muestra anemia (hemoglobina 8,5 g/dL), leucopenia (leucocitos 1.200/mm³), y trombopenia (plaquetas 35.000/ mm³). ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

136. Una mujer de 33 años consulta por epistaxis de repetición, petequias y equimosis. Las pruebas de laboratorio muestran trombocitopenia con un recuento plaquetario de 4.000 plaquetas/ microlitro. El diagnóstico de presunción inicial es de púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica (PTI). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al diagnóstico de PTI?

Púrpura trombocitopénica trombótica. Coagulación intravascular diseminada. Neoplasia metastásica. Síndrome de Evans.

Aplasia medular. Síndrome mielodisplásico. Leucemia mieloblástica aguda. Leucemia mieloide crónica.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta sencilla que se puede contestar fácilmente con el Manual CTO. Nos cuentan un caso clínico de PANCITOPENIA, que podría encajar con: - Aplasia medular. - Síndrome mielodisplásico (recuerda que se caracteriza por anemia refractaria, leucopenia con anomalía de Pseudopelger y trombopenia con micromegacariocitos).

1. La presencia de adenopatías o esplenomegalia en la exploración física sugiere un diagnóstico diferente de PTI.

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- LMA: los blastos en médula ósea impiden la maduración y desarrollo de células sanguíneas, lo que conduce a pancitopenia. La única opción de respuesta que NO presentaría pancitopenia sería la Leucemia Mieloide Crónica, de la que no puedes olvidar que produce LEUCOCITOSIS en todos los casos (respuesta 4 correcta).

4 correcta). Los lácteos contienen vitamina B12, por ello raramente sospecharemos su déficit. Además, en caso de déficit de B12, presentaría una hemoglobina < 12 g/dL y el VCM acostumbra a ser > 110 fL. La paciente refiere astenia, y podría tratarse de un hipotiroidismo, pero ante la ausencia de otros estigmas y tratarse simplemente de una ligera astenia, situamos esta opción como menos probable. En caso de ferropenia, debería observarse un VCM < 80 fL.

1. 2. 3. 4.

Mieloptisis. Aplasia de médula ósea. Leucemia aguda mieloblástica. Cirrosis hepática con hiperesplenismo.

Respuesta correcta: 1

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139. Enfermo de 65 años, fumador y bebedor habitual, que consulta por astenia de semanas de evolución, progresiva, por lo que se le realiza un hemograma con los siguientes resultados: leucocitos 18 x 10^9/L con formas inmaduras, hemoglobina 7 g/dL, plaquetas 80 x 10^9/L. En el frotis se aprecian hematíes en forma de lágrima y normoblastos. ¿Cuál es la explicación MÁS probable de dichos hallazgos?

Comentario: El cuadro hematológico, con la presencia de dacriocitos o hematíes en forma de lágrima y la reacción leucoeritroblástica (formas inmaduras de glóbulos blancos y rojos en sangre) es absolutamente típica de mieloptisis. Se puede presumir como explicación más frecuente una neoplasia con metástasis a médula ósea, concepto ya preguntado en el MIR (quizá de origen pulmonar, dados los antecedentes).

140. Mujer de 60 años acude a una revisión de salud. En la analítica se observa lo siguiente: hemoglobina 13 g/dL, VCM 108 fL, leucocitos 5.000 mm³, plaquetas 110.000 mm³. En la anamnesis refiere ligera astenia, consumo ocasional de alcohol y seguir una dieta lactovegetariana desde hace unos 15 años. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable y qué conducta seguiría? 1. Déficit de vitamina B12; pedir niveles, y administrarla si salen alterados. 2. Hipotiroidismo; pedir TSH. 3. Ferropenia; anamnesis sobre las heces, pedir SOH o colonoscopia y administración de sal ferrosa. 4. Alcoholismo crónico; recomendar el abandono de alcohol y seguimiento.

141. Paciente de 58 años, con síndrome constitucional de tres meses de evolución no estudiado. Acude a Urgencias por ictericia progresiva y orinas oscuras en el último mes, acompañadas de prurito progresivo. En la exploración se aprecia ictericia intensa y signos de pérdida ponderal. El hemograma es el siguiente: leucocitos 8.900 /microL, con fórmula normal, hemoglobina 9 g/dL, VCM 85 fL, plaquetas 215.000 /microL. Estudio de coagulación: prolongación intensa de TP y moderada de TTPa con TT y niveles de fibrinógeno normales y ausencia de dímero D. Ecografía de abdomen: masa en cabeza pancreática. ¿Cuál es la explicación MÁS probable de la alteración de la coagulación? 1. 2. 3. 4.

Coagulación intravascular diseminada aguda. Coagulación intravascular diseminada crónica. Deficiencia de vitamina K. Insuficiencia hepática por metástasis.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El cuadro clínico es el propio de la ictericia obstructiva en el seno de un probable cáncer de páncreas, que ocasiona malabsorción grasa y, por consiguiente, de vitaminas liposolubles, como la vitamina K. La deficiencia explica las alteraciones de laboratorio de la coagulación. La CID aguda causaría descenso de plaquetas y fibrinógeno, prolongación de TT y presencia de dímero D. La insuficiencia hepática también ocasionaría descenso de fibrinógeno y la heparina prolongaría el TT por su efecto antitrombina.

142. En el hemograma de un paciente destacan los siguientes datos: hemoglobina 6 g/dL, VCM 110 fL, leucocitos 3.500/ul, plaquetas 90.000/ul. Los anticuerpos antifactor intrínseco son positivos. Señale el tratamiento MÁS correcto: 1. Vitamina B12, hasta normalización de la hemoglobina. 2. Ácido fólico, hasta normalización de sus niveles séricos. 3. Ácido fólico de forma indefinida. 4. Vitamina B12 de por vida.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Estamos ante una macrocitosis sin anemia, la anemia se define por una hemoglobina < 13 g/dL en hombres y de 12 g/dL en mujeres. La causa más frecuente de macrocitosis es el alcohol. Por ello, sospecharíamos que la paciente consume más alcohol del referido (respuesta

Respuesta correcta: 4

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3. 1,64. 4. 1.

Comentario: Pregunta tipo caso clínico de dificultad media-baja. Las anemias megaloblásticas tienen dos causas fundamentales: el déficit de ácido fólico y el déficit de cobalamina. La presencia de anticuerpos antifactor intrínseco orienta hacia el diagnóstico de anemia perniciosa, y estos pacientes requieren una actitud terapéutica de por vida (respuesta 4 correcta).

Respuesta correcta: 3 Comentario: Esta pregunta puede resolverse por sentido común. Por supuesto, no es necesario conocer este tipo de detalles de memoria. Lo que sí debemos saber es lo siguiente: para obtener un intervalo del 95%, se multiplica por dos desviaciones típicas, y para un 68% sería por una. En consecuencia, la única respuesta posible es la 3, puesto que es la única que está entre 1 y 2.

143. Una paciente de 25 años consulta por adenopatías laterocervicales y axilares. Dice haber perdido peso durante las últimas semanas, así como ocasional fiebre vespertina y sudoración nocturna. Asimismo, dice haber notado dolor cervical en algunas ocasiones cuando sale los fines de semana, aunque no identifica la causa. La biopsia ganglionar muestra bandas de fibrosis que delimitan nódulos, así como la presencia de células binucleadas en ojo de búho y células lacunares. Teniendo en cuenta la enfermedad que padece, señale cuál NO sería uno de los llamados síntomas B: Fiebre. Sudoración nocturna. Signo de Hoster. Pérdida de peso.

Respuesta correcta: 3

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1. 2. 3. 4.

146. En un estudio clínico para evaluar la eficacia de un nuevo medicamento en el tratamiento de la crisis de migraña:

Comentario: El signo de Hoster ha sido preguntado anteriormente en el MIR. Se define como dolor en las adenopatías asociado con el consumo de alcohol; es característico de pacientes con linfoma de Hodgkin. No se incluye dentro de los síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso).

144. ¿Cuál es la causa de la MAYOR parte de los casos de crisis aplásicas transitorias que aparecen de forma brusca en los pacientes con enfermedad hemolítica crónica? 1. 2. 3. 4.

Enfermedades autoinmunes. Parvovirus B19. Toxicidad farmacológica. Papilomavirus.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Recuerda que el parvovirus B19, agente del eritema infeccioso, es responsable de crisis aplásicas en pacientes con enfermedades hemolíticas crónicas (como la anemia falciforme o la esferocitosis hereditaria).

145. ¿Por qué habremos de multiplicar la desviación típica para obtener un intervalo con el 90% de las observaciones centradas en la media?

1. Unos criterios de inclusión estrictos aumentan la validez externa del estudio. 2. Unos criterios de exclusión estrictos reducen la validez interna del estudio. 3. El control con un brazo placebo aumenta la validez externa del estudio. 4. La asignación aleatoria aumenta la validez interna del estudio.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La validez interna está relacionada con la metodología del estudio y el control del errores en el diseño de este. Por otro lado, la validez externa está relacionada con la generalización de los hallazgos más allá de los sujetos del estudio, del contexto de investigación y del momento del experimento. Repasemos las distintas opciones de respuesta: 1.- Unos criterios de inclusión y exclusión estrictos hacen que aumente la validez interna de mi estudio, siendo un estudio explicativo. 2.- El problema que tiene hacer esto es que resulta difícil extrapolar los resultados a la población general, es decir, tener validez externa. Los estudios con criterios de inclusión laxos, estudios pragmáticos, aumentan la validez externa. 3.- La utilización de técnicas de enmascaramiento, control con grupos , o introducción de nuevas variantes del mismo fenómeno, permiten confirmar la consistencia del fenómeno estudiado (validez interna). 4.- De la misma manera, la asignación aleatoria de los grupos de tratamiento controla la posibilidad de error y aumenta la validez interna (respuesta 4 correcta). No debes confundirlo con la selección aleatoria de la muestra, que intenta que la muestra seleccionada realmente representa al conjunto de la población, aumentando la validez externa.

147. Sabemos que la proporción de estudiantes con discapacidad en la universidad es del 5%; de ellos, el 80% acudió al logopeda durante la infancia. De los universitarios sin problemas

1. 2. 2. 2,6.

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de discapacidad, el 15% tuvo que acudir al logopeda en algún momento de su desarrollo psicomotor. ¿Cuál es la probabilidad de que, elegido un alumno universitario al azar, haya acudido en su infancia a un logopeda? 1. 2. 3. 4.

otro. Con respecto a los pacientes que faltan, el autor comunica que fueron retirados por no seguir el tratamiento y que no hay diferencias estadísticamente significativas entre grupos en cuanto al porcentaje de pérdidas de pacientes. ¿Cómo cree que podría afectar este hecho a los resultados del ensayo?

18%. 12%. 25%. 15%.

Respuesta correcta: 1

% del alumnado

Acudieron al logopeda

Total

Discapacidad

5%

80%

80 x 5/100 = 4%

No discapacidad

95%

15%

5 x 95/100 = 14,25% 4% + 14,25% = 18%

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Comentario: La opción de respuesta correcta es la  1. Para llegar a ella es preciso ir poco a poco calculando los porcentajes de alumnos que han ido al logopeda:

148. Respecto a los diferentes tipos de error sistemático, señale la opción FALSA: 1. El sesgo diagnóstico o de Berkson se produce cuando, para saber lo que ocurre en una población, se elige una muestra hospitalaria de la misma y el factor de riesgo que estamos estudiando se asocia a mayor riesgo de hospitalización. 2. El sesgo de atención consiste en que los participantes del estudio pueden modificar su comportamiento si saben que están siendo observados. 3. El factor de confusión es el único tipo de error sistemático que puede ser corregido en la fase de análisis de resultados. 4. La falacia de Neyman se produce cuando la participación o autoderivación del individuo al estudio compromete su validez.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La opción de respuesta 4 es falsa, ya que hace referencia al sesgo de autoderivación o del voluntario, y no a la falacia de Neyman. Se produce en los estudios casos y controles al seleccionar casos prevalentes (ya existentes) en vez de casos incidentes (casos nuevos). Esto hace que, en el grupo de casos, sea menos frecuente la exposición a aquellos factores de riesgo que disminuyen la supervivencia.

1. De ninguna forma, ya que no se pueden estudiar los efectos de los tratamientos en pacientes que no los reciben. 2. La validez del estudio podría ser dudosa, ya que la pérdida de pacientes tal vez esté relacionada con los efectos de los tratamientos. 3. De ninguna forma, si en el diseño del estudio se habían previsto las pérdidas y, por tanto, se incluyó un número de pacientes mayor para compensarlas. 4. Aumentando la probabilidad de un resultado negativo falso al reducirse la muestra, pero sin que este hecho aumente las posibilidades de sesgos.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de dificultad media- alta. Llama la atención que, en uno de los dos grupos, se han perdido 8 pacientes, mientras que en el otro solo se han perdido 3. Aunque nos digan que no existen diferencias significativas en cuanto al porcentaje de pérdidas, no debemos dejarnos engañar por eso, ya que la comparación principal del estudio no es esta, sino las diferencias de eficacia entre los dos fármacos. Por tanto, que no resulte significativa en el porcentaje de pérdidas no es relevante. De hecho, siendo números relativamente pequeños (3 frente a 8), sería muy difícil detectar esta diferencia, aunque existiese en realidad. Sin embargo, vemos que en un grupo hay más del doble de abandonos que en el otro. ¿Por qué han abandonado el estudio? Esta es la cuestión que nos tenemos que plantear. Puede haber sido por puro efecto del azar, por la aparición de alguna reacción adversa e incluso por falta de eficacia (deciden no tomar el tratamiento porque no notan mejoría). Con los datos que nos aportan no es posible saber qué está ocurriendo en realidad, pero cabe la posibilidad de que exista alguno de los problemas citados. Por ello, la opción de respuesta más prudente es la 2: la validez podría ser dudosa. No podemos asegurar que haya un sesgo, pero cabe la posibilidad.

150. En un ensayo, respecto a la tabla o el párrafo que recoge las características basales de los grupos estudiados, ¿qué afirmación de las siguientes es CORRECTA? 1. Muestra que el grupo de control y el de la intervención son similares en su distribución de edad, sexo y otras variables pronósticas relevantes para el evento. 2. Si hay diferencias importantes en las características basales, el estudio siempre queda invalidado.

149. Suponga que en la lectura de un ensayo clínico en el que se ha incluido a 50 pacientes por grupo, observa usted que los resultados se refieren a 47 pacientes en un grupo y 42 en el

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3. Si encontramos diferencias importantes entre ambos grupos, podremos asegurar que la asignación a la intervención no fue al azar. 4. Si encontramos diferencias importantes, podremos asegurar el estudio no fue ciego.

más prevalente sea una enfermedad, más alto será el valor predictivo positivo, porque al haber más enfermos en esa población, es más probable que la prueba acierte al dar un positivo, es decir, que corresponda a un enfermo. El aumento de la prevalencia hace que disminuya el valor predictivo negativo, por la misma razón. Al haber menos sanos en ese colectivo, es menos probable que un negativo en la prueba corresponda a un sano en la realidad. Pongamos un ejemplo, para así entender hasta qué punto la prevalencia puede influir sobre estos valores. Imaginemos una población donde TODOS están enfermos. ¿Cuál será el valor predictivo positivo? Evidentemente, del 100%, porque todos los positivos que la prueba encuentre van a coincidir, obligatoriamente, con un enfermo. ¿Cuál sería el valor predictivo negativo? Pues el 0%. Si todos están enfermos, todos los negativos que nos dé la prueba serán falsos negativos, porque ninguno corresponderá a uno sano.

Respuesta correcta: 1

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Comentario: Las diferencias importantes en las características basales podrían llevar a cambios de interpretación de resultados, pero no invalida el estudio, sino que obliga a realizar ciertos ajustes en el análisis estadístico definitivo. El objetivo de la aleatorización es conseguir que los grupos de comparación sean homogéneos en cuanto a las variables predictoras, aunque no siempre lo consigue. La aleatorización debería asignar las intervenciones sin conocer la secuencia de aleatorización. El aumento muestra contribuye a minimizar los errores aleatorios.

151. En un estudio de cohortes, el número de casos nuevos de enfermedad por persona y por unidad de tiempo es la: 1. 2. 3. 4.

Incidencia anual. Incidencia o probabilidad acumulada. Tasa de prevalencia. Densidad o tasa de incidencia.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El estudio de cohortes es un estudio analítico, observacional y prospectivo. Al partir de individuos sanos nos permite, a diferencia de los estudios casos y controles, el cálculo de medidas de frecuencia cómo la incidencia acumulada (riesgo individual de enfermar) y la densidad de incidencia. Esta última es una tasa y, por tanto, incorpora en el denominador el tiempo. Para su cálculo se realiza el cociente de casos nuevos entre el sumatorio de los períodos individuales en riesgo (respuesta 4 correcta). Nos expresa la velocidad con la que aparece un fenómeno en una población.

1. 2. 3. 4.

De sectores. Histograma. De bosques. De barras.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La representación de los metaanálisis se realiza mediante un diagrama de bosques. No confundas la representación de los tipos de variables, ya sean cuantitativas (histograma, polígono de frecuencias, de barras) o cualitativas (de sectores, de pasteles, etc.) con la representación de un metaanálisis, que es una revisión sistemática de varios estudios.

154. Se trató con antioxidantes a 19 pacientes con pancreatitis crónica. Se pudo estudiar la evolución del color durante un año en 14 sujetos. Entre ellos, hubo 10 que siguieron bien el tratamiento y que tuvieron una mejoría con respecto a la situación inicial estadísticamente significativa, y 4 pacientes que tomaron mal la medicación y que no alcanzaron tal mejoría. ¿Cuál de las siguientes interpretaciones del estudio es CORRECTA?

152. Si una prueba diagnóstica se aplica a un grupo de población en el que la prevalencia de la enfermedad es superior a la de la población general, aumentará su: 1. 2. 3. 4.

153. Está usted realizando un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia de los fármacos condroprotectores medidos mediante una escala de dolor. Al realizar la revisión sistemática de los distintos ensayos, debe representarlos gráficamente. ¿Qué tipo de diagrama utilizaría?

Sensibilidad. Especificidad. Valor predictivo positivo. Razón de probabilidad positiva.

1. Los antioxidantes son eficaces y lo hallado es lógico, ya que no pueden ejercer su efecto en quienes no los toman. 2. Este estudio puede no ser válido, ya que no es doble ciego. 3. Este estudio puede ser no válido, ya que basa las conclusiones en los resultados de un grupo

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta muy importante, sobre un concepto básico para el examen MIR. Revísala muy bien si la has fallado, hasta que la entiendas. Los valores predictivos positivo y negativo dependen de la prevalencia. Cuanto

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afectivo bipolar, o la incidencia de infecciones en herida quirúrgica, en una función denominada:

que se puede haber formado en función de la propia respuesta al tratamiento de los pacientes. 4. Aunque el número de pacientes es pequeño, lo inocuo del tratamiento y la consistencia de los resultados aconsejan prescribir antioxidantes en la pancreatitis crónica.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3

Normalización. Evaluación. Certificación. Monitorización.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El estudio que nos describen puede estar sesgado por la razón que enuncia la opción de respuesta 3. Parece ser que hay un grupo de pacientes que no toma el fármaco y no obtiene respuesta, pero esto puede deberse a dos razones: - Que no cumplan el tratamiento, por lo que lógicamente no puede haber respuesta alguna. - Que hayan cumplido mal el tratamiento debido a una falta de eficacia del mismo. Con los datos que nos aportan, no podemos saber cuál de las dos es la verdadera razón de esta falta de respuesta. Existen estudios que se realizan con muy pocos pacientes y no por ello dejan de ser válidos. El tamaño muestral necesario depende de muchas circunstancias (errores alfa y beta, mínima diferencia que se desea detectar, etc.).

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Comentario: Monitorizar es, precisamente, vigilar continuadamente cambios en una variable de medida. Recuerda que, cuando se comprueba el estado del nivel de conciencia de un paciente, tras un traumatismo craneal, cada hora durante 24 horas, se está monitorizando su nivel de conciencia.

155. Señale la opción INCORRECTA en relación con el concepto de metaanálisis:

1. El metaanálisis de varios ensayos clínicos, controlados y aleatorizados, sería el estudio que aporta una mayor evidencia causal. 2. El sesgo de publicación consiste en que solo incluyen ensayos clínicos publicados, con lo que podrían omitir aquellos que han llegado a conclusiones negativas o inesperadas. 3. Aunque es un tipo de estudio que ofrece un alto nivel de evidencia científica, la heterogeneidad de los estudios incluidos puede plantear problemas metodológicos. 4. La heterogeneidad en el diseño de los estudios que incluye no plantea problemas a la hora de integrar los resultados y analizarlos de forma conjunta.

157. Característica que se observa en organizaciones estructuradas según un modelo de burocracia profesional. Señálela: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La burocracia profesional, la organización empresarial que ha existido en la atención sanitaria clásicamente, se caracteriza por una responsabilidad individual, un control de la calidad sin búsqueda de la mejora continua, una evaluación en resultados y buscar el liderazgo clínico.

158. Se ha producido un accidente de tráfico. Hay que trasladar al paciente al hospital para realizarle un TAC e intervenirlo de urgencia por pérdida de fuerza de forma progresiva en miembros inferiores. ¿Qué tipo de coste es la baja laboral del paciente? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En esta pregunta, las opciones de respuesta 3 y 4 son prácticamente contradictorias, por lo que ya tiene que hacer saltar nuestra alarma. La opción correcta es la 3, ya que el problema del metaanálisis es que, para poder realizar una comparación entre diferentes ensayos clínicos, debe haber una cierta homogeneidad entre ellos. La opción de respuesta 4 es falsa, por lo que la marcamos.

Control de la calidad. Mejora continua. Evaluación en objetivos, proceso y resultado. Liderazgo en gestión.

Directo médico. Directo no-médico (paramédico). Indirecto. Intangible.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Cuando un paciente padece una enfermedad o accidente, en la mayoría de las ocasiones no puede continuar con su actividad laboral, por lo que se pierden recursos económicos (lo que deja de ganar el paciente). Estos son gastos indirectos.

156. Con el objetivo de detectar cambios o caídas en la calidad, vigilamos de manera continuada aspectos clave como la tasa de reingreso tras el alta en pacientes diagnosticados de trastorno

159. ¿Cuál es la glomerulopatía característica del reflujo vesicoureteral?

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1. 2. 3. 4.

Glomerulonefritis proliferativa mesangial. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal. Nefropatía membranosa. Glomerulonefritis extracapilar.

espironolactona (antagonista de la aldosterona), ya que no existe aldosterona que antagonizar.

161. Es el nefrólogo de guardia y le avisan desde Cardiología para valorar a un paciente que ha ingresado por descompensación de ICC; lleva 24 horas en anuria (diuresis horaria por sonda vesical menor de 10 ml/h) a pesar del tratamiento diurético intensivo. En el momento de su visita encuentra a un paciente disneico con saturación al 85%; a la EF está en anasarca y con crepitantes hasta campos medios en la auscultación pulmonar. Analíticamente Cr 5,2 mg/dL, Urea 201 mg/dL, K 5 mEq/L, Na 135 mEq/L. ¿Qué haría?

Respuesta correcta: 2 Comentario: La GNFS puede relacionarse con ciertas enfermedades urológicas. Entre ellas, cabe destacar la uropatía obstructiva, ya que incrementa la presión intraglomerular, facilitando la aparición de lesiones histológicas a este nivel. Esto ocurre en toda circunstancia que incremente la presión en el interior del glomérulo, como el reflujo vesicoureteral (respuesta 2 correcta).

1. 2. 3. 4.

Síndrome de Bartter. Síndrome de Conn. Tumor secretor de renina. Síndrome de Liddle.

Respuesta correcta: 4

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160. Paciente hipertenso con la siguiente analítica: pH 7,48, HCO3 - 32 mEq/L, K 2,8 mEq/L, Na 146 mEq/L, aldosterona indetectable. ¿Cuál de los siguientes trastornos es compatible con dicho paciente?

Comentario: Nos encontramos ante una alcalosis metabólica con hipopotasemia, en un paciente hipertenso. Ante esta situación siempre debemos sospechar un hiperaldosteronismo, ya sea primario (por hiperfunción de las suprarrenales) o secundario (por hipoperfusión renal por hipovolemia, estenosis de la arteria renal, etc.). En este caso ya nos están aclarando con la analítica que el paciente no tiene un hiperaldosteronismo, pues la aldosterona está tan inhibida que no es detectable en la sangre. Esta situación recibe el nombre de pseudohiperaldosteronismo o síndrome de Liddle, pues la clínica es la de hiperaldosteronismo, pero la aldosterona no está aumentada sino muy muy muy disminuida. El síndrome de Liddle es un trastorno hereditario donde se produce una hiperfunción del transportador de sodio del túbulo colector cortical (que normalmente está regulado por la aldosterona, pero en este caso se vuelve autónomo e hiperfuncionante). El sodio se reabsorbe en exceso, intercambiándose por K+ y H+, lo que determina un aumento de la presión arterial, hipocalemia y alcalosis metabólica, tal y como ocurriría en un hiperaldosteronismo, pero sin que exista aldosterona. Lógicamente, esta hormona está suprimida por la expansión de volumen debido a la reabsorción de sodio, lo que produce hipertensión arterial y la inhibición de actividad del eje renina-angiotensinaaldosterona. El tratamiento del síndrome de Liddle se realiza con amiloride o triamterene (diuréticos ahorradores de potasio que actúan sobre el canal alterado). Sin embargo, carece de sentido tratarlo con

1. 2. 3. 4.

Ecografía. Biopsia renal. Dializar. Restricción de líquidos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los criterios de diálisis urgente en un FRA hay que sabérselos: sobrecarga de volumen, hiperpotasemia o acidosis metabólica que no responde a medidas habituales o clínica urémica urgente. En este caso, el criterio de diálisis urgente es la sobrecarga de volumen que no responde a tratamiento diurético.

162. Un varón de 50 años acude a consulta por edemas y orinas espumosas. El aclaramiento de creatinina es 40 ml/min y tiene proteinuria +++. ¿Cuál es la actitud a seguir? 1. Urografía intravenosa. 2. Tratamiento empírico con esteroides a dosis altas. 3. Control de factores de riesgo cardiovascular. 4. Biopsia renal.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta muy importante, porque hay que recordar que SIEMPRE DEBEMOS BIOPSIAR a los ADULTOS con SÍNDROME NEFRÓTICO. La causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto es la GN membranosa, sin embargo puede deberse a un abanico muy amplio de enfermedades, cuyo tratamiento y pronóstico puede ser muy distinto (GN mesangiocapilar, GN focal y segmentaria, algunas GNs lúpicas, amiloidosis, etc.). En los niños es diferente, pues la gran mayoría de nefróticos son por cambios mínimos que responden muy bien a esteroides, por lo que la actitud inicial sería tratar al nefrótico con corticoides a dosis altas.

163. En relación al daño del túbulo intersticial con pérdida de masa renal por infecciones urinarias

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de repetición e insuficiencia renal crónica asociada, podemos ver todas las siguientes consecuencias, EXCEPTO:

(lo que descarta que se trate de una acidosis tubular o de un síndrome de Fanconi). La presencia de hipocalcemia con hipercalciuria descarta el síndrome de Gitelman. Por último, el síndrome de Liddle cursaría con un aumento de la reabsorción de Na+ y con ello hipertensión. Por lo tanto, la tubulopatía más probable es el síndrome de Bartter. Repasemos opción por opción:

1. Existe un componente de daño en el mecanismo contracorriente que puede dificultar el funcionamiento del túbulo colector medular. 2. La osmolaridad urinaria puede alcanzar un rango de 40 a 1200 mOsm/kg al excretar la carga de solutos. 3. Existe hipertrofia compensatoria de los glomérulos y túbulos. 4. Aparición de lesiones crónicas en el intersticio con fibrosis.

Respuesta correcta: 2

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Comentario: En las nefropatías tubulointersticiales, una de las primeras consecuencias es la pérdida de capacidad de concentración urinaria. Por lo tanto, la osmolaridad de la orina no alcanzará el valor de 1.200 mOsm/kg, que es, aproximadamente, la máxima concentración que podría alcanzar un riñón sano. Fíjate en que las opciones 1 y 2 son opuestas, ya que la 1 implica la dificultad de concentrar la orina y la 2 dice que puede concentrarla hasta el límite máximo.

164. Niño de 1 año de edad que es llevado a Urgencias por un cuadro agudo de vómitos, irritabilidad y decaimiento general. Como antecedentes personales destaca retraso en el crecimiento. A la exploración se observa palidez de piel y mucosas, signos de deshidratación, aunque con presión arterial normal y fiebre de hasta 38 ºC. En la analítica realizada se observó: sodio 135; potasio 2,2; cloro 90; calcio 1,2; fósforo 5. Se realizó una gasometría que mostró bicarbonato 42 mmol/L; pH 7,53; pCO2 52 mmHg. En el análisis urinario destacaba la presencia de hipercalciuria e hipercloruria. Con estos datos, usted sospecha que el paciente presenta una tubulopatía. Respecto a dicha sospecha, señale la afirmación CORRECTA: 1. La formación de litiasis renal es infrecuente, a pesar de existir hipercalciuria, dado el aumento de la excreción de citrato. 2. Es una enfermedad autosómica dominante. 3. La indometacina es de utilidad en el tratamiento. 4. Esta tubulopatía se caracteriza porque el canal de Na+ del túbulo colector cortical queda permanentemente abierto.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En el enunciado de la pregunta nos aseguran que el paciente tiene una tubulopatía. En primer lugar, vemos que el paciente tiene una alcalosis hipopotasémica

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1.- La presencia de litiasis es frecuente en el síndrome de Bartter. Es en la acidosis tubular renal proximal tipo II donde hay una hipercalciuria, pero sin formación de litiasis por el aumento en la excreción de citrato. 2.El síndrome de Bartter es una enfermedad autosómica recesiva. 3.- En el tratamiento se utilizan inhibidores de las prostaglandinas como la indometacina (respuesta 3 correcta), ya que ayuda a revertir la hipercalciuria y previene el deterioro de la función renal. 4.- Esto ocurre en el síndrome de Liddle. El síndrome de Bartter se produce por un fallo en el canal Na+-K+-Cl-.

165. Respecto a la definición de la enfermedad renal crónica, señale la opción INCORRECTA: 1. Requiere presencia persistente de alteraciones estructurales o funcionales del riñón durante al menos dos meses. 2. Incluye alteraciones en orina como proteinuria, independientemente de la tasa de filtración glomerular (TFG). 3. Incluye una TFG menor de 60 ml/min/1,73m² de superficie corporal, independientemente de la presencia o no de otros marcadores de daño renal. 4. La preparación para la terapia renal sustitutiva se debe hacer en el estadio 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Esta pregunta sirve para repasar el concepto de enfermedad renal crónica (ERC). La ERC es definida como la presencia de cualquier anormalidad en el riñón (puede ser estructural o de función) que esté presente durante más de tres meses. (La opción 1 es la INCORRECTA pues dice dos meses en lugar de tres). Estas anormalidades que definen a la ERC pueden ser de dos tipos:1) Existencia de marcadores de daño renal: como proteinuria (albuminuria > 30 mg/24 horas), alteraciones en el sedimento, disfunción tubular, anomalías estructurales detectadas por imagen (quistes), trasplantado renal.2) Disminución de la tasa de filtración glomerular (disminución de la función renal), que se define como: filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m² de superficie corporal.Es importante entender esto. Con solo la presencia de uno de los dos criterios se hace el diagnostico de ERC; por ejemplo, si el paciente tiene proteinuria o está diagnosticado de alguna tubulopatía, independientemente de la función renal (conservada > 60 ml/min/1,73 m², o no < 60 ml/min/1,73 m²), se trata de un paciente con ERC. Si tiene solo disminución de la

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1. Nos encontramos ante un tumor de alto grado, por lo que habrá que realizar instilaciones vesicales de BCG. 2. La RTU y la terapia intravesical otorgan un pronóstico muy bueno a este paciente, ya que las probabilidades de progresión son limitadas. 3. Será necesaria la realización de un estudio de extensión, ya que se trata de un tumor infiltrante, previo a realización del tratamiento. 4. Se debe realizar una nueva biopsia para la confirmación del diagnóstico.

TFG, en ausencia de proteinuria u otro marcador, también cumpliría uno de los criterios y se diagnosticaría de ERC. Con relación a la clasificación de ERC, se divide en cinco estadios o grados que se identifican con la letra G: - G1 y G2: FG normal (> 60 ml/min/1,73 m²), con algún marcador de daño renal. La diferencia entre estos es el valor del FG: G1 = FG > 90, G2 = FG 60-89. - G3: FG= 30 60 (a partir de G3 están los que tienen alteración de FG). Se subdivide en G3a: 45-59, G3b: 30-44 ml/min. - G4: Es considerado prediálisis FG=30-15. Aquí el paciente empieza a prepararse para la diálisis. - G5: Normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de sustitución renal con diálisis. FG 30 mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: > 300 mg/24 horas). Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3, que significa que tiene un FG normal en este momento, pero con una alta probabilidad de progresión. La albuminuria en mg/día equivale al índice albúmina/creatinina en orina (mg/g).

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166. Señale la asociación INCORRECTA:

Respuesta correcta: 3

1. Cilindros céreos: Nefropatía tubulointersticial de larga evolución. 2. Cilindros hemáticos: Síndrome nefrótico impuro. 3. Cilindros hialinos: FRA prerrenal. 4. Cilindros granulosos: FRA parenquimatoso.

Respuesta correcta: 2

Comentario: De las opciones de respuesta que nos proporcionan, la única que no cuadra es la asociación entre cilindros hemáticos y síndrome nefrótico impuro (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos). Para la formación de cilindros hemáticos es necesaria la presencia de un síndrome nefrítico franco. En el síndrome nefrótico impuro podremos ver hematuria de origen glomerular con hematíes dismórficos, pero no cilindros hemáticos. Los cilindros hemáticos son típicos de las situaciones que combinan oliguria y hematuria, las glomerulonefritis agudas y subagudas como la postinfecciosa, y las GNRP tipo I, II y III.

Comentario: Los tumores vesicales infiltrantes son aquellos de T2 a T4 y por lo tanto nuestra actitud será estudio de extensión y, si es posible, se le ofrecerá al paciente tratamiento curativo con cistectomía radical.

168. Una paciente de 23 años acude a su consulta refiriendo un cuadro de disuria, polaquiuria y tenesmo de varias horas de evolución. Presenta también hematuria franca. El tratamiento en este caso: 1. Se debe esperar al resultado del urocultivo para iniciar el tratamiento. 2. La presencia de hematuria obliga a iniciar un tratamiento endovenoso. 3. Una única dosis de fosfomicina podría resolver el proceso. 4. Se debe tratar con levofloxacino oral durante 7 días.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En pacientes jóvenes con ITU baja no complicada está indicada una pauta corta de tratamiento como una única dosis de fosfomicina. La presencia de hematuria no implica mayor gravedad del proceso en este caso.

169. Una paciente de 31 años acude al Servicio de Urgencias con fiebre (39 ºC) y mal estado general. A la exploración física se evidencia dolor en región lumbar derecha y molestias miccionales que se iniciaron hace una semana y que fueron tratadas por su MAP con un sobre cuyo nombre no recuerda. En la analítica se observa un recuento de leucocitos de 16.700 con un 96% de neutrófilos. En cuanto a esta paciente, es CIERTO que:

167. Un paciente de 76 años acude a su consulta derivado desde el Servicio de Urgencias, donde acudió por un cuadro de hematuria autolimitada. Se le realiza una ecografía en la que se aprecia una lesión ocupante de espacio intravesical de unos 6 cm de diámetro, pediculada. Se decide la realización de RTU vesical, tras la que el patólogo informa de un tumor T2 G3. En este caso:

1. Ante la sospecha de PNA se deberá iniciar tratamiento con aminoglucósidos i.v. 2. Según la respuesta inicial al tratamiento y su estado general, el tratamiento podrá ser ambulatorio de forma oral. 3. Según la respuesta inicial se podría suspender el tratamiento tras realizar un ciclo de tres días.

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mmHg. En la analítica muestra una creatinina de 2,6 y 18.000 leucocitos. Se le realiza una Rx simple de abdomen en la que se observa una imagen de 11 mm en uréter medio. Es CIERTO que:

4. En ningún caso se deberá tratar a la paciente con quinolonas.

Respuesta correcta: 2

1. Una ecografía urgente nos permitirá localizar el cálculo, facilitando el tratamiento. 2. Se deberá realizar una derivación urinaria, preferentemente con una nefrostomía. 3. De inicio debe intentar evitarse el uso de antiinflamatorios. 4. Se logrará una importante mejoría tras la administración de 2 g de amoxicilina clavulánico i.v.+ 240 mg de gentamicina.

Comentario: Ante la sospecha de PNA en un entorno hospitalario, se debe iniciar tratamiento i.v. con quinolonas o betalactámicos. En casos graves se pueden asociar aminoglucósidos por su efecto sinérgico. Si la paciente evoluciona favorablemente en las primeras horas y su estado general es bueno, se podrá finalizar el tratamiento de forma ambulatoria, no siendo este en ningún caso menor de 14 días.

170. La complicación MÁS frecuente del tratamiento con LEOC es: Hematuria. Calle litiásica. Infección. Hematoma renal.

Respuesta correcta: 1

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1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La complicación más frecuente de la LEOC es la hematuria. No está demostrado que esta pueda producir hipertensión arterial.

171. ¿Cuál será el diagnóstico MÁS probable en un paciente de 30 años con cálculos renales radiotransparentes, uricemia de 1 mg/dL y uricosuria de 45 mg/24 horas? 1. 2. 3. 4.

Xantinuria. Cistinuria. Litiasis renal úrica. Toma de uricosúricos.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta que se resuelve descartando opciones. Debes saber que los cálculos radiotransparentes son los de ácido úrico, xantina y los fármacos. Dado que nos dicen que tiene una uricemia de 1 mg/dL, y no nos cuentan que tome ningún fármaco, deberíamos inclinarnos por la xantinuria. La excreción normal de ácido úrico es > 700- 800 mg/24 horas, así que si la uricosuria es tan baja, no debe de estar tomando uricosúricos. Recuerda que los cálculos de cistina son radiolúcidos (no exactamente radiopacos, pero tampoco radiotransparentes).

Comentario: La ecografía no es muy útil a la hora de identificar el cálculo y aún en menor medida en uréter medio. La paciente precisará derivación urinaria, preferentemente mediante la colocación de un catéter doble J. Se deben evitar los analgésicos tipo antiinflamatorios de inicio por el empeoramiento de la función renal.

173. El carcinoma de células renales puede encontrarse asociado a los siguientes síndromes clínicos, EXCEPTO: 1. Von Hippel-Lindau. 2. Enfermedad quística renal adquirida de la insuficiencia renal crónica. 3. Riñón quístico medular. 4. Riñón en herradura.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta muy difícil. El riñón quístico medular no se asocia a mayor riesgo de neoplasias renales. Las demás opciones de respuesta son ciertas y muy preguntables, sobre todo la 2 y la 1. El adenocarcinoma es un tumor que se presenta fundamentalmente en la edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 años, y predominio masculino 2:1. Entre los factores de riesgo identificados se encuentran el humo del tabaco, el cadmio, el asbesto y la obesidad. Existen formas hereditarias, como en Von Hippel-Lindau, el carcinoma papilar renal hereditario. La enfermedad quística adquirida en pacientes con insuficiencia renal es un factor de riesgo claramente identificado.

174. En un varón de 65 años, con angina de pecho estable de grado 2 y sin copatología reseñable, el PRIMER tratamiento antianginoso que intentaría sería:

172. Una paciente de 34 años acude al Servicio de Urgencias por dolor en FID y flanco derecho de siete horas de evolución. Refiere un dolor iniciado de repente, irradiado levemente a genitales. Además ha presentado sudoración, náuseas, vómitos y escalofríos. A su llegada, tiene una temperatura de 38,8 ºC y una TA de 90/65

1. No está indicado tratamiento antianginoso, solamente aspirina y control del colesterol. 2. Un betabloqueante. 3. Nifedipina de acción breve.

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La troponina presenta valores muy elevados. Dadas las características médicas del paciente y la corta evolución temporal del IAM, se decide la reperfusión de las arterias coronarias afectadas. Al informar a la familia del paciente de las posibles complicaciones del IAM, están especialmente interesados en conocer las posibilidades de insuficiencia cardiaca postIAM, ya que refieren que el padre del paciente falleció como consecuencia de una insuficiencia cardiaca. ¿Cuál de los siguientes factores NO aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca después de un infarto agudo de miocardio?

4. Nitroglicerina en forma de parche cutáneo durante las horas de actividad del paciente.

Respuesta correcta: 2

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Comentario: Ante un paciente con angina estable, el antianginoso de elección sería, en principio, un betabloqueante. Recuerda que también estaría indicada su administración en la angina inestable y en el infarto agudo de miocardio. Aparte de sus propiedades antianginosas, los betabloqueantes mejoran el pronóstico en la cardiopatía isquémica, por lo que habría que considerarlos para su uso en primer lugar. También son antianginosos eficaces los nitratos y los antagonistas del calcio, pero no han demostrado efecto sobre el pronóstico a largo plazo. En los pacientes con ángor estable, además del tratamiento antianginoso, que es lo que nos están preguntando, es necesario tratamiento antiagregante (aspirina si no hay contraindicaciones) y el control de los factores de riesgo.

175. Un paciente de 60 años acude a Urgencias por presentar desde hace una hora dolor opresivo retroesternal irradiado a la mandíbula, y en el ECG se observa elevación del segmento ST en las derivaciones V1, V2, V3 y V4. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Pericarditis aguda. Angina de Prinzmetal. Infarto inferior. Infarto anterior.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Cuando nos plantean una pregunta de diagnóstico diferencial de dolor torácico, debemos fijarnos en primer lugar en las características del dolor. En este caso, el dolor es muy típico de cardiopatía isquémica, con lo que la opción 1 sería improbable. Posteriormente, con el ECG diferenciamos entre angina inestable e IAM. Si hay elevación del ST, pensaríamos en un IAM o una angina de Prinzmetal. Como el IAM es más frecuente que el vasoespasmo, debemos decantarnos por el IAM. Además, la angina de Prinzmetal produce un dolor que aparece y desaparece, como consecuencia del vasoespasmo, y en este paciente tiene ya una hora de duración. Finalmente, para elegir la localización del infarto, debemos fijarnos en las derivaciones afectadas, que en este caso son las de la cara anterior.

1. Infarto que abarca el 40% del ventrículo izquierdo. 2. Ancianidad. 3. Diabetes mellitus. 4. Sexo masculino.

Respuesta correcta: 4 Comentario: No es el sexo masculino, sino el femenino, el que se relaciona con una mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca después de padecer un infarto, debido al menor espesor de la pared ventricular.

177. En relación a la cirugía de revascularización coronaria, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? 1. La angina desaparece o mejora de forma importante en cerca del 90% de los pacientes que reciben una revascularización completa. 2. La permeabilidad a largo plazo es mayor con injerto de arteria mamaria que con injerto de vena safena. 3. Los pacientes con enfermedad de tres vasos y disfunción ventricular izquierda suelen recibir como primera opción de revascularización la cirugía coronaria. 4. En los pacientes diabéticos es preferible la revascularización percutánea a la cirugía de revascularización coronaria.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En los pacientes diabéticos se recomienda siempre realizar cirugía en vez de revascularización percutánea debido a la mayor tasa de trombosis del stent y especialmente en casos de enfermedad multivaso, enfermedad de tronco, y pacientes con disfunción ventricular izquierda asociados a la DM (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

176. Paciente de 62 años, sin antecedentes médicos de interés, acude a Urgencias por dolor torácico de una hora de evolución, con irradiación a mandíbula y severo cortejo vegetativo, que se inició mientras estaba caminando con su mujer. Se solicitan enzimas cardiacas y se realiza un electrocardiograma, que pone de manifiesto la aparición de onda Q y elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF.

178. ¿Cuál de los siguientes enunciados considera INCORRECTO con respecto a la estenosis aórtica severa?

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180. Con respecto al electrocardiograma normal, señale la opción FALSA:

1. Cuando es sintomática, es indicación de cirugía. 2. La ergometría está absolutamente contraindicada en esta valvulopatía. 3. La ecocardiografía de estrés puede ser útil para decidir sobre la necesidad de intervención quirúrgica. 4. El implante de una prótesis percutánea puede ser una alternativa para pacientes con alto riesgo quirúrgico.

1. Está formado normalmente por las ondas P, QRS, T. 2. La onda P depende de la aurícula. 3. El complejo QRS es de repolarización. 4. El espacio PR puede prolongarse en un bloqueo del sistema de conducción.

Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 2

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Comentario: La estenosis aórtica severa debe intervenirse quirúrgicamente cuando el paciente esté sintomático o bien exista disfunción sistólica ventricular izquierda. Existe un grupo de pacientes con disfunción ventricular en los que existe discrepancia en cuanto a la severidad de la estenosis aórtica por mostrar área valvular aórtica menor (AVA) de 0,6 cm²/m² de superficie corporal (criterio de severidad) y, sin embargo, el gradiente medio está por debajo de 40 mmHg (propio de estenosis aórtica ligera o moderada). En esta circunstancia, la realización de una ecocardiografía con dobutamina puede ayudar a discernir entre una verdadera estenosis aórtica severa (incremento del gradiente sin modificar el AVA) de una estenosis pseudosevera, en la que existirá aumento del AVA con un gradiente final transaórtico < 50 mmHg. Recientemente se ha desarrollado el implante de una prótesis aórtica por vía transapical o transarterial femoral, con resultados iniciales prometedores.

179. En cuanto a los resultados de las exploraciones complementarias en la angina inestable, señale la opción INCORRECTA:

1. La gammagrafía con pirofosfato de tecnecio es normal en el 100% de los pacientes con angina inestable. 2. La prueba de esfuerzo no está indicada hasta que el paciente se haya estabilizado. 3. La mayoría de los pacientes con angina inestable presentan alteraciones de la repolarización durante las crisis dolorosas. 4. La normalización de una onda T previamente negativa es un hecho común en estos pacientes.

Comentario: Pregunta relativamente sencilla. Es importante tener ciertas nociones sobre la interpretación del electrocardiograma, aunque no es muy preguntado en el MIR. Sobre esta pregunta, merece la pena mencionar que: - La onda P traduce la despolarización de la aurícula. Recuerda que está ausente en la fibrilación auricular. - El segmento PR indica el retraso del nodo AV y el haz de His. Si se prolonga más de 0,2 segundos, estaríamos ante un bloqueo. - El complejo QRS indica la despolarización ventricular, no la repolarización. - La repolarización ventricular viene representada por el segmento ST y la onda T.

181. Varón de 53 años, diagnosticado de angina de mínimos esfuerzos y lesión subtotal en el tronco de la coronaria izquierda. La conducta CORRECTA sería: 1. Ingreso hospitalario y cirugía de revascularización miocárdica. 2. Cirugía tras realizar un estudio de viabilidad miocárdica con radioisótopos. 3. ACTP con “stent”. 4. Forzar tratamiento médico.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Actualmente, la cirugía de revascularización coronaria está indicada en la estenosis mayor del 50% del tronco coronario izquierdo (como es el caso que nos ocupa), la enfermedad de tres vasos y la de dos vasos si uno de ellos es la descendente anterior proximal, y en estas situaciones es superior a la angioplastia percutánea (respuesta 1 correcta).

Respuesta correcta: 1

182. Con respecto a las arritmias ventriculares malignas tardías (> 48 horas) en el contexto del IAMEST, es CIERTO que:

Comentario: Una pregunta muy sencilla que podría deducirse incluso por la forma de expresarse la opción de respuesta 1. Cuando te dicen que el 100% de los pacientes obtienen una prueba normal, esto es equivalente a un siempre, lo que no tiene mucho sentido en ciencia médica. Pero es que, además, si la gammagrafía con pirofosfato es una prueba de detección de isquemia, lo lógico sería que fuese positiva en pacientes con angina inestable, con lo que tienes una doble razón para no confiar en ella y marcarla.

1. Implican un pronóstico desfavorable a medio y largo plazo, asociándose a un incremento del riesgo de muerte súbita. 2. Deben tratarse mediante la implantación de un DAI precozmente en el mismo ingreso.

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y taquipnea. En la exploración física las cifras de presión arterial están bajas, la presión venosa yugular está elevada con un seno “X” descendente profundo y tiene pulso paradójico. ¿Qué patología debe sospechar?

3. Aparecen con independencia de la función ventricular del paciente. 4. El tratamiento con amiodarona ha demostrado mejorar la supervivencia.

Respuesta correcta: 1

1. 2. 3. 4.

Comentario: La presencia de arritmias ventriculares en las primeras 48 horas de un SCA no tiene valor pronóstico por sí misma, ya que el mecanismo que la produce es la isquemia. Es verdad que suelen aparecer en IAM extensos y por este motivo, más que por la presencia de arritmias per se, suelen acompañarse de un pronóstico más desfavorable (le pasa un poco como a los bloqueos cardiacos en el contexto del IAM). Como suelen aparecer en miocardios que se han visto sometidos a una isquemia muy extensa, no es infrecuente que se asocien con trastornos de la conducción y FEVI disminuida. Sin embargo, la presencia de arritmias ventriculares pasada la fase aguda del evento coronario (que por definición y de forma arbitraria se ha puesto en 48 horas), indica que hay algo más que las está produciendo, generalmente implica sustrato y, como tal, riesgo de que se pueda repetir en cualquier momento de la vida. Por ello este tipo de arritmias tardías sí tienen importancia pronóstica. La amiodarona no mata, pero tampoco hace que vivas más. Puede ser útil en pacientes a los que se les ha puesto un DAI y tienen descargas frecuentes con la intención de disminuir la recurrencia de las arritmias.

Miocardiopatía dilatada. Estenosis valvular aórtica severa. Pericarditis constrictiva. Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.

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Respuesta correcta: 4

183. En relación a la Tetralogía de Fallot, NO es cierto que:

1. Es la forma más frecuente de cardiopatía congénita cianótica después del primer año de vida. 2. La finalidad de las intervenciones paliativas (Blalock-Taussig, Waterston) es aumentar el flujo sanguíneo pulmonar. 3. Se debe realizar la sustitución de la válvula pulmonar en caso de insuficiencia pulmonar grave y dilatación del ventrículo derecho. 4. La cirugía de Fontan es de elección en estos pacientes.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La cirugía de elección es la reparadora, que consiste en cerrar la comunicación interventricular y ampliar el tracto de salida del ventrículo derecho. La cirugía de Fontan, donde se deriva la sangre venosa hacia la arteria pulmonar, está indicada en determinadas cardiopatías congénitas con fisiología de ventrículo único. En algunos casos que se ha realizado cirugía correctora en la infancia, en el seguimiento, se observa una insuficiencia pulmonar que puede llegar a ser severa, por lo que debe actuarse sobre ella percutánea o quirúrgicamente.

184. Un paciente con antecedentes de cuadro febril y dolor torácico acude al hospital con disnea

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Comentario: El pulso paradójico puede considerarse el síntoma guía de este supuesto clínico. Este signo exploratorio indica la caída de la presión arterial más de 10 mmHg durante la inspiración y constituye una exageración de un fenómeno fisiológico: al inspirar siempre baja la presión arterial muy levemente, en general 2-5 mmHg, dado que el exceso de volumen sanguíneo que retorna a las cavidades derechas durante la inspiración abomba el tabique interventricular hacia el lado izquierdo, lo que disminuye el volumen telediastólico ventricular izquierdo (es decir, la precarga) y por la Ley de Frank-Starling el VI ve comprometida su función contráctil levemente, lo que justifica una menor fuerza de ‘empuje’ y acaba provocando el descenso de la presión arterial. Cuando existe una situación en la que hay un compromiso grave que dificulta el llenado de las cavidades derechas, y especialmente si es de rápida instauración (no da tiempo a que se pongan en marcha los mecanismos de compensación con los que cuenta el organismo) este fenómeno del abombamiento del tabique interventricular se exacerba, de manera que cae mucho la precarga izquierda y por tanto la presión arterial. Por convenio cuando cae más de 10 mmHg se habla de la existencia de pulso paradójico. Así pues, la etiología de este fenómeno será cualquier enfermedad con compromiso grave al llenado del VD. De las opciones de respuesta que se nos presentan, la cardiopatía dilatada se caracteriza por el fallo sistólico y no diastólico puro. La valvulopatía aórtica compromete al ventrículo izquierdo y no al derecho. La pericarditis constrictiva sí puede presentar pulso paradójico aunque es muy infrecuente clínicamente dado que la instauración progresiva del cuadro pone en marcha mecanismos neurohumorales que dificultan que llegue a expresarse el pulso paradójico (retención hidrosalina, aumento de catecolaminas, etc.), y lo habitual es que los pacientes muestren signo de Kussmaul y no pulso paradójico. El taponamiento es el prototipo de situación que cumple los requisitos para que aparezca el pulso paradójico. Según se describe en el cuadro parece un paciente con una pericarditis aguda que se ha complicado con taponamiento pericárdico (esto es raro, pero como la pericarditis aguda es un proceso frecuente en la clínica, es una de las causas más frecuentes de taponamiento). El seno X profundo también apoya el diagnóstico de taponamiento (la constrictiva suele mostrar predominio del seno Y).

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185. Varón de 42 años que experimenta desde hace dos meses un estado de intensa tristeza, pérdida de interés, insomnio e ideas de culpa, muerte y suicidio. Es FALSO que:

Comentario: Se trata de un caso típico de trastorno obsesivo compulsivo. En este caso, el paciente presentaría obsesiones de duda (miedo de no haber hecho las cosas correctamente) y compulsiones de comprobación, así como rituales de orden. Las obsesiones son pensamientos egodistónicos, por lo que el paciente no se siente a gusto con ellas.

1. La existencia de humor ansioso e irritable descarta el diagnóstico de depresión. 2. Los déficits de memoria son sobre todo subjetivos y no se correlacionan con mediciones objetivas. 3. La existencia de insomnio con despertar precoz forma parte de los síntomas melancólicos. 4. En la mayoría de los casos existe disminución del impulso sexual, apetito y peso.

187. Señale la afirmación INCORRECTA en relación con los trastornos de la personalidad:

Respuesta correcta: 1

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Comentario: Los trastornos del estado de ánimo es el tema más preguntado de Psiquiatría en el MIR. Debes tener claros los distintos tipos de síndromes depresivos. Los síntomas depresivos se pueden dividir en cuatro grandes grupos:1) Los síntomas fundamentales son aquellos que hacen referencia a las alteraciones del estado de ánimo. Lo más específico es la tristeza vital. En las depresiones graves puede darse una anestesia afectiva, como si el paciente no fuera capaz de sentir nada. En determinados pacientes va a predominar la irritabilidad sobre la tristeza.2) Los síntomas somáticos más frecuentes son las alteraciones del sueño (despertar precoz), del apetito (disminución del mismo) y sexuales (disminución de la libido).3) Los síntomas conductuales incluyen alteraciones cognitivas (atención, memoria), psicomotoras (agitación/inhibición) y descuido en el cuidado personal.4) Los pensamientos depresivos son altamente específicos, pero su carácter subjetivo dificulta el diagnóstico. En ocasiones estos pensamientos alcanzan carácter delirante, y los delirios más frecuentes son de culpa, de enfermedad y de ruina.

186. Varón de 25 años, soltero y de nivel socioeconómico alto. Acude a consulta de psiquiatría por un cuadro caracterizado por emplear horas antes de acostarse en comprobar que ha cerrado la espita del gas y las luces de casa y considerar que los objetos de su escritorio deben estar en una determinada posición. Para aliviar esta necesidad de tener todo en orden y como quiere, tamborilea diez veces sobre una mesa de madera y después se queda tranquilo. Tiene un estado anímico triste y empieza a sentirse desbordado por la situación. ¿Cuál sería su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

1. Se caracterizan por un patrón de comportamiento rígido y constante, estable a lo largo del tiempo, que acaba por producir perjuicio al sujeto. 2. Aunque el sujeto sea capaz de reconocer sus peculiaridades, en general no le resultan desagradables. 3. El diagnóstico puede realizarse ya en la infancia, al comenzar a desarrollarse los primeros rasgos de carácter. 4. Aunque el tratamiento clásico es la psicoterapia, en algunos casos pueden responder a psicofármacos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La definición de trastorno de la personalidad se basa en la demostración de un patrón permanente de comportamientos, pensamientos y reacciones emocionales que se aleja de lo habitual para el grupo de procedencia del sujeto, es rígido e inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales, provocando malestar o deterioro en diversos aspectos de la vida del paciente. Los pacientes reconocerán, o no, las peculiaridades de su forma de ser pero no suelen considerarlas el origen de sus problemas (lo viven de forma egosintónica), tendiendo a descargar la responsabilidad en los demás. El tratamiento es fundamentalmente psicológico, aunque los fármacos pueden atenuar algunos problemas de comportamiento (por ejemplo, la impulsividad de los trastornos límite). El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta, por lo que el diagnóstico no se puede realizar en la infancia.

188. ¿Cuál de los siguientes síntomas NO se encuentra entre los efectos adversos potenciales de los antidepresivos tricíclicos? 1. 2. 3. 4.

Distimia. Trastorno obsesivo. Esquizofrenia simple. Fobia específica.

Sequedad de boca. Estreñimiento. Hipotensión ortostática. Discinesia tardía.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los antidepresivos tricíclicos tienen efectos secundarios anticolinérgicos (sequedad de

Respuesta correcta: 2

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boca, estreñimiento, retención urinaria, visión cercana borrosa, fallos mnésicos), antiadrenérgicos (hipotensión ortostática) y antihistamínicos (sedación, aumento del apetito y del peso). La opción que no encaja es la discinesia tardía, un efecto relacionado con el uso de antipsicóticos.

estado de ánimo. En este último caso, se habla de ilusión catatímica. Los niños han visto un enorme animal porque estaban influidos por las historias de terror, igual que nuestras abuelas siempre ven guapos a sus nietos, aunque la realidad no siempre sea esa.

191. Mujer de 45 años con síndrome depresivo mayor en tratamiento con citalopram desde hace tres meses. Es sometida a colecistectomía mediante laparoscopia bajo anestesia epidural con la asociación fentanilo + bupivacaina. En el postoperatorio desarrolla náuseas y vómitos intensos, agitación, temblor, midriasis, hipersalivación, mioclonías e hipertermia. Señale la causa MÁS probable de este cuadro:

189. Sobre las parafilias, señale el enunciado CORRECTO:

Respuesta correcta: 4

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1. El exhibicionista típico suele ser una mujer que se exhibe desnuda ante los hombres para excitarles. 2. La pedofilia consiste en la necesidad de tener relaciones sexuales con mayores de 16 años. 3. El fetichismo travestista se acompaña siempre de un trastorno de identidad. 4. El voyeur no tiene interés en establecer un contacto sexual real con las personas observadas.

Comentario: Una pregunta que puede resolverse con conocimientos generales y algo de sentido común. Repasemos las distintas opciones de respuesta: 1.- El exhibicionista típico suele ser un varón; se excita al mostrarse desnudo ante los demás, sin un deseo real de establecer relaciones sexuales con ellos. 2.- La pedofilia es el deseo de mantener relaciones sexuales con menores y es la parafilia más común. 3.- El fetichismo travestista no tiene por qué asociarse con un trastorno de la identidad sexual. 4.- Efectivamente, el voyeur no tiene interés alguno por establecer contacto físico con las personas que observa. Su placer consiste en mirar (respuesta 4 correcta).

190. Tras un fuego de campamento en el que se han contado historias de terror, un grupo de “boyscouts” avisa corriendo a su monitor por haber visto un enorme animal entre las tiendas; al acercarse con una luz, descubren que no hay nada y que solo se habían confundido con las sombras que proyectaba la hoguera. ¿Cómo llamaría a este fenómeno? 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Intoxicación por fentanilo. Síndrome serotoninérgico. Trastorno de angustia. Psicosis postoperatoria.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El caso clínico sugiere una interacción entre el ISRS y la medicación usada en la anestesia. La combinación de síntomas (digestivos, neuropsiquiátricos, generales) sugiere un síndrome serotoninérgico. Este síndrome aparece casi siempre por la combinación de fármacos que actúan sobre la serotonina. Se ha descrito con diversos opioides (tramadol, meperidina, fentanilo, buprenorfina, etc.), además de con otros muchos fármacos (respuesta 2 correcta). Repasemos las demás opciones de respuesta: 1.- En la intoxicación por fentanilo (un opioide muy potente) habría disminución del nivel de conciencia, miosis y depresión respiratoria, con hipotermia. 3.- En el trastorno de angustia no se produce hipertermia ni hipersalivación, además de que no aparecen mioclonías. 4.- El término psicosis postoperatoria es una expresión antigua para referirse al delirium, que aparece después de una intervención quirúrgica; en el mismo no esperamos encontrar síntomas digestivos, hipersalivación o mioclonías.

192. Mujer adolescente de 17 años que acude con su madre a consulta por amenorrea primaria. Su madre refiere que lleva mucho tiempo en el que su hija no está comiendo casi nada y que varias veces la ha escuchado vomitar en el baño. Ella refiere que en realidad está gorda y así se lo hicieron saber sus amigas hace medio año, cuando empezó el curso, lo que le causó un gran trauma emocional, por lo que decidió restringir la dieta y aumentar el deporte que hacía. Con respecto a este trastorno, señale la afirmación INCORRECTA:

Alucinosis. Pseudoalucinación. Ilusión catatímica. Pareidolia.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las ilusiones son errores sensoriales, que pueden ser producidas por múltiples causas que deforman la percepción de un objeto externo. Algunos ejemplos típicos son las malas condiciones ambientales (como cuando crees oír tu nombre en un local lleno de gente hablando), los tóxicos, el cansancio, etc. O también el

1. El inicio tardío es un dato de mal pronóstico. 2. La negativa a comer puede presentarse en otros trastornos médicos.

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194. La radiología es muy importante para el diagnóstico de las enfermedades relacionadas con el metabolismo del calcio. Con esa premisa, podríamos decir que, en el raquitismo, las alteraciones más evidentes aparecen en el cartílago de crecimiento epifisario, que aumenta el tamaño en forma de copa. En la osteomalacia, las lesiones más características son las líneas de Looser-Milkman, pero en el caso de estas últimas, ¿en cuál de las siguientes localizaciones es MÁS difícil que las encontremos?

3. Es típica la hipocolesterolemia. 4. Los objetivos pasan por asegurar un aporte nutricional adecuado y mejorar las alteraciones psicopatológicas.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta típica acerca de trastornos de la conducta alimentaria donde nos preguntan por una chica que con gran probabilidad padece anorexia nerviosa. En caso de ser bulimia nos habrían sugerido algún dato de impulsividad y atracones bulímicos. En general la anorexia tiene mal pronóstico y datos como inicio tardío, conductas purgantes o coexistencia de depresión. Aunque en la anorexia nerviosa todo suele estar bajo (hipotensión, perdida de tejido muscular, hipotiroidismo, hipogonadismo, pancitopenia, hipopotasemia, etc.) hay tres valores que están elevados, y son el colesterol, los carotenos y la amilasa sérica (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

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1. 2. 3. 4.

193. Un paciente de 11 años acude al Servicio de Urgencias por dolor inguinal, cojera y síndrome febril de 24 horas de evolución. Ante la sospecha clínica de una artritis séptica de cadera, es CIERTO que: 1. La radiografía simple no es necesaria, ya que en fases iniciales no muestra alteraciones. 2. La ecografía es poco sensible para detectar la presencia de líquido articular. 3. La resonancia magnética es la prueba de elección para el despistaje de infección. 4. La punción articular tiene valor diagnóstico y, en algunos casos, terapéutico.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre la artritis séptica. Veamos opción por opción: 1.- En una artritis séptica no suelen verse alteraciones en la radiografía simple hasta que el proceso está bastante avanzado. Esto no significa que no sea necesaria, ya que podría tener valor para hacer diagnóstico diferencial con otros procesos. 2.- En la detección de líquido articular, la ecografía resulta muy sensible. 3.- La resonancia magnética obtiene imágenes de gran calidad, pero no significa que se emplee como despistaje ante una sospecha de infección articular. Las pruebas de imagen pueden apoyar más o menos esta sospecha, pero el estudio debe basarse en técnicas microbiológicas. 4.- Obviamente, la punción articular debería tener valor diagnóstico, ya que es la única forma de evidenciar la presencia de microorganismos intraarticulares. Por otra parte, es cierto que puede tener aplicaciones terapéuticas (respuesta 4 correcta).

Peroné. Cadera. Escápula. Radio.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Nos encontramos ante una pregunta sobre el raquitismo y la osteomalacia, y debemos conocer las localizaciones más frecuentes que pueden asociar.

195. Varón de 55 años, que presenta cefaleas resistentes al tratamiento analgésico. Nos comenta que, desde hace bastante tiempo, le ha tocado cambiar el casco de su moto anualmente; dice que no sabe si está relacionado o no con lo que le pasa, pero su mujer le ha dicho que se lo comente. En el estudio analítico que le realizó su médico de familia presenta una elevación de hasta tres veces superiores de la normalidad de fosfatasa alcalina. ¿Qué enfermedad es MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Linfangiomas cerebrales. Enfermedad de Paget. Vasculitis aislada del sistema nervioso central. Acromegalia.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de escasa dificultad sobre un tema que debes dominar. Cuando en una pregunta te encuentres a un paciente que debe cambiar el tamaño de su gorra o de su casco o algo similar, debes pensar en que el paciente seguramente tenga enfermedad de Paget (como en este caso) o acromegalia; para diferenciar una de otra debes basarte en el resto de los datos de la pregunta.

196. ¿Cuál de las siguientes alteraciones es MENOS probable que ocurra en la artritis reumatoide seropositiva extraarticular tardía? 1. 2. 3. 4.

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Sequedad ocular. Úlceras de las piernas. Polineuropatía sensitivomotora. Glomerulonefritis proliferativa.

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Respuesta correcta: 4

198. El hombro de Milwaukee: 1. Es una patología característica de varones por encima de los 60 años. 2. Cursa con afectación del manguito de los rotadores y constituye una causa de hemartros. 3. No suele presentar gran destrucción articular. 4. Es la afectación musculoesquelética más frecuente producida por el depósito de hidroxiapatita.

Comentario: En la artritis reumatoide podemos encontrar diferentes tipos de afectación renal, pero la glomerulonefritis proliferativa no es en absoluto un hallazgo frecuente. Lo que sí podemos encontrarnos es nefropatía membranosa (por toma de d-penicilamina o sales de oro), o amiloidosis renal (casos de muy larga evolución).

197. Varón de 72 años, con antecedentes de HTA, obesidad, diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, alergia a penicilina y sulfamidas e ingesta de alcohol de aproximadamente 45 gramos al día, que acude a Urgencias por tumefacción y dolor en rodilla y codo derechos de seis días de evolución, sin referir antecedente traumático relacionado. El paciente refiere que, en el codo previamente, y durante varios meses, había presentado una tumoración no dolorosa, sin tampoco recordar antecedente traumático. En la exploración física, el paciente evidencia tumefacción moderada, eritema y aumento de temperatura tanto en codo como en rodilla derecha, presentando esta última un choque positivo y limitación de la movilidad, así como una posición antiálgica en flexión de 20 grados. Se extrae una analítica, en la que llama la atención un urato monosódico de 8,1 mg/dL. Se decide realizar artrocentesis evacuadora de la rodilla derecha y remitir la muestra para cultivo microbiológico y estudio de microcristales, ante la sospecha de una crisis de gota. Se reinterroga al paciente, que refiere haber tenido previamente cuadros parecidos en otras articulaciones, pero no tan intensos, ni duraderos; de hecho, se resolvieron en una semana ellos solitos. NO es una característica de la gota:

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Respuesta correcta: 2

1. La artritis afecta predominantemente a las articulaciones de las extremidades inferiores. 2. En el líquido articular se observa un aumento de los leucocitos polimorfonucleares. 3. Entre las crisis de podagra el enfermo está completamente asintomático. 4. Los cristales dan birrefringencia positiva cuando se examinan con microscopio de luz polarizada.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta relativamente sencilla que no debes permitirte fallar en el MIR. Los cristales de urato tienen forma de aguja y dan una birrefringencia intensamente negativa cuando se examinan con el microscopio de luz polarizada. Son los de oxalato cálcico los que se asocian con una birrefringencia fuertemente positiva.

Comentario: El hombro de Milwaukee es una patología producida por cristales de hidroxiapatita más frecuente en mujeres. Suele afectar al lado dominante en la inmensa mayoría de pacientes. Suele cursar con gran destrucción articular y constituye una causa de hemartros. Es mucho más habitual, entre las manifestaciones de la hidroxiapatita, encontrar calcificación de partes blandas y tendinopatías, que el hombro de Milwaukee.

199. Señale la afirmación FALSA en relación con la enfermedad de Behçet: 1. Se relaciona con la presencia de HLA B5 y HLA B51. 2. Se asocia a prueba de patergia positiva. 3. En mujeres es frecuente la presencia de úlceras recidivantes en la boca, siendo extraña la aparición de úlceras vulvares que, de estar presentes, suelen dejar cicatriz. 4. Asocia lesiones oculares tales como: iritis, uveítis anterior y posterior, hipopion, con riesgo incluso de ceguera.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las aftas orales recidivantes (100% de los casos) son dolorosas, y tienen un tamaño y aspecto variable, curándose solas en un tiempo comprendido entre 1 y 3 semanas, sin dejar cicatrices. Las aftas genitales (60- 80%) se localizan en el glande y escroto en el varón y en la vulva, vagina y cérvix en la mujer, siendo dolorosas y tardando en cicatrizar en el varón, y mucho menos molestas en las mujeres. Se trata, por lo tanto, de un problema frecuente (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). La uveítis bilateral casi siempre está presente en el 60-70% de los pacientes. A veces se asocian coroiditis, hemorragias del cuerpo vítreo, neuritis óptica, alteraciones vasculares retinianas y otras, que pueden conducir a la ceguera si no se trata la enfermedad.

200. Los padres de un niño de 3 años le llevan al hospital por fiebre persistente desde hace 10 días, pérdida cuantificada de 1 kg de peso, rash cutáneo y conjuntivitis bilateral. En la exploración se encuentra una discreta esplenomegalia y adenopatías laterocervicales dolorosas a la

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palpación. La piel de los pulpejos de los dedos está descamada. Su sospecha clínica es: 1. 2. 3. 4.

4. Ligamento trapezoide.

Respuesta correcta: 1

Síndrome de Schönlein-Henoch. Rubéola. Vasculitis de Kawasaki. Lupus eritematoso del niño.

Comentario: En una inestabilidad glenohumeral recidivante se encuentra lesionado el rodete glenoideo (desinserción - lesión de Bankart) y la cápsula articular inferior. Estas estructuras se encuentran en el camino de escape de la cabeza humeral en la luxación inicial o primaria. Las demás estructuras citadas pueden, o no, encontrarse lesionadas, dependiendo de la causa de la luxación (tipo de traumatismo), pero ninguna de ellas podría considerarse más frecuente que la lesión de Bankart.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La enfermedad de Kawasaki está bastante de moda en el examen MIR, tal vez por la implicación de mecanismos inmunológicos en su patogenia, ya que la inmunología también se pregunta cada vez con más frecuencia. La enfermedad de Kawasaki se define por una serie de criterios clínicos. Como puedes ver, se adaptan bastante bien a lo que nos cuentan en esta pregunta (respuesta 3 correcta).

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203. La luxación de Lisfranc se produce a nivel de la articulación:

201. Un hombre de 37 años sufre una fractura de tercio medio de húmero derecho tras ser golpeado por un coche. La radiología muestra una fractura oblicua con tercer fragmento en alas de mariposa, así como una limitación a la extensión de muñeca, dedos y el pulgar durante la exploración física. El manejo de dicha fractura debería consistir en: 1. Osteosíntesis con placa mediante abordaje anterolateral. 2. Reducción cerrada y aplicación de yeso. 3. Exploración del nervio radial y enclavado endomedular bloqueado. 4. Estudio electrodiagnóstico del nervio radial.

Respuesta correcta: 2

Comentario: El paciente ha sufrido una lesión de alta energía con resultado de fractura cerrada de diáfisis humeral con una parálisis completa del nervio radial asociada. La reducción cerrada seguida de yeso logra excelentes resultados en la mayoría de los casos en este tipo de fracturas. Simple observación es el proceder adecuado en el caso de la lesión neurológica pues, en el plazo de varias semanas, un alto porcentaje recupera la extensión de muñeca y dedos. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la fractura serían: fractura abierta, lesión vascular, codo flotante o fractura intraarticular asociada. La exploración en agudo de la lesión neurológica del nervio radial no ha mostrado mejores resultados en estos casos.

1. 2. 3. 4.

Tobillo. Calcaneoastragalina. Metatarsofalángica. Tarsometatarsiana.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La fractura luxación de Lisfranc asocia una fractura en la base del segundo metatarsiano, la rotura del ligamento de Lisfranc en la misma localización, y una luxación de las bases de los metatarsianos hacia lateral, perdiendo su relación de congruencia con el resto del tarso (las cuñas y el cuboides). Existen distintas variantes, pero se caracterizan por su inestabilidad y por la necesidad de estabilización quirúrgica con tornillos y agujas. La luxación tarsometatarsiana de Lisfranc es una lesión asociada a una inmovilización larga y a secuelas por dolor en muchos casos.

204. Una mujer de 61 años acude a Urgencias por dolor en la rodilla. Lo atribuye a que, hace dos días, al ponerse en cuclillas para buscar un objeto en un cajón cercano al suelo, notó un chasquido articular y un leve dolor. En la exploración, se objetiva cierta dificultad de flexión y un ligero derrame. Señale el diagnóstico MÁS probable: 1. 2. 3. 4.

Rotura del menisco externo. Rotura del menisco interno. Cuerpo libre intraarticular. Rotura del ligamento lateral interno.

Respuesta correcta: 2

202. ¿Cuál de las siguientes estructuras anatómicas esperaría usted encontrar lesionada ante un paciente que presenta una inestabilidad glenohumeral recidivante?

Comentario: La lesión meniscal en pacientes ancianos se puede producir en movimientos poco agresivos como la flexión en carga (cuclillas); presenta un derrame seroso con dolor y chasquidos en la articulación afecta. Recuerda que en la exploración el talón señala el menisco dañado y que la lesión meniscal más frecuente es la del cuerno posterior del menisco interno.

1. Rodete glenoideo y cápsula articular inferior. 2. Tendón subescapular. 3. Ligamento conoide.

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205. Un niño de 14 años tiene una lesión permeativa en la diálisis femoral. La biopsia muestra un crecimiento neoplásico difuso de células uniformes, redondas y de un tamaño ligeramente superior a un linfocito. El citoplasma es escaso y claro por la presencia de glucógeno. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. Osteosarcoma. 2. Sarcoma de Ewing/Tumor neuroectodérmico primitivo. 3. Linfoma. 4. Condroblastoma.

Respuesta correcta: 2

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Comentario: En la infancia y adolescencia los dos tumores primarios malignos más frecuentes son el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma. Además de las características anatomopatológicas, es importante conocer la localización del tumor dentro del hueso. El osteosarcoma se localiza en las metáfisis. El sarcoma de Ewing (también conocido como tumor neuroectodérmico primitivo) es diafisario.

206. Una mujer de 35 años consulta por un nódulo tiroideo derecho, detectado incidentalmente una mañana al observarse en el espejo un bulto en la cara anterior del cuello. Tras los estudios pertinentes, se decide intervenir quirúrgicamente a la paciente, realizándose una tiroidectomía total con vaciamiento del componente ganglionar central, siendo el informe del patólogo de nódulo tiroideo de 2,3 cm ocupado en su totalidad por un carcinoma papilar de tiroides, variante células altas, sin infiltración vascular, pero sí capsular. Las concentraciones de tiroglobulina, 24 horas después de la tiroidectomía, son de 14 ng/mL. ¿Cuál sería el siguiente paso que usted daría en esta paciente? 1. Remitir de nuevo a la paciente al cirujano para que realice un vaciamiento ganglionar laterocervical derecho. 2. Iniciar tratamiento con una dosis de levotiroxina supresora de TSH y citar a la paciente a revisión seis meses después con una nueva determinación analítica de tiroglobulina y una ecografía cervical. 3. Solicitar un PET-TAC para ver si hay afectación ganglionar. 4. Demorar el inicio del tratamiento sustitutivosupresor de TSH con levotiroxina y remitir a la paciente al servicio de Medicina Nuclear para la administración de una dosis ablativa de 100 mCi de I131.

Comentario: Pregunta de dificultad media acerca del tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides. En el caso clínico se nos presenta a una paciente de 35 años con un carcinoma superior a 1 cm, de variante histológica agresiva que invade la capsula, por lo que, además del tratamiento quirúrgico, presenta indicación de tratamiento ablativo con I-131. Para la ablación de los restos tiroideos con I-131 es preciso conseguir elevación de los niveles de TSH, ya sea mediante la administración de TSHrh, o con la retirada del tratamiento con hormona tiroidea. En este caso nos dan la opción de no iniciar tratamiento sustitutivo-supresor tras la cirugía para realizar la ablación de posibles restos tiroideos (respuesta 4 correcta). En el caso de esta paciente se ha realizado linfadenectomía central profiláctica, sin embargo algunos autores defienden que no es necesaria cuando el tamaño tumoral es < 4 cm sin extensión extratiroidea y sin evidencia clínica o radiológica de afectación ganglionar, por lo que en absoluto estaría indicado reintervenir para ampliar el vaciamiento ganglionar. Para aumentar la fiabilidad de las cifras de tiroglobulina como marcador tumoral, en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides, es preciso realizar la ablación de restos tiroideos tras la cirugía en los casos en los que esté indicado como es el que se nos presenta. El PET- TAC estará indicado durante el seguimiento de un cáncer diferenciado de tiroides cuando las cifras de tiroglobulina o anticuerpos antitiroglobulina sean detectables, pero no se evidencie enfermedad en el rastreo corporal total.

207. Varón de 39 años que acude a su consulta remitido por su médico de Atención Primaria tras presentar varias crisis hipertensivas que han podido ser controladas en Urgencias con medicación i.v., y que actualmente está en tratamiento con cuatro fármacos antihipertensivos sin conseguir un adecuado control tensional. El paciente refiere presentar ocasionalmente cuadros consistentes en palpitaciones con cefalea intensa, acompañada de nerviosismo e irritabilidad y sudoración que duran unos minutos. Después de realizar el ajuste conveniente en la medicación que el paciente tomaba para evitar la interferencia con las determinaciones hormonales, usted descubre unas cifras de catecolaminas en orina y metanefrinas en plasma elevadas por encima del punto de corte para la normalidad. Igualmente se demuestra una lesión en la glándula suprarrenal derecha con realce en secuencia en T2 en la RM. ¿Cuál de los siguientes regímenes es MEJOR para el tratamiento preoperatorio de un paciente con un feocromocitoma conocido? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4

Solo propranolol. Propranolol, seguido de fenoxibenzamina. Fenoxibenzamina, seguida de propranolol. Solo fentolamina.

Respuesta correcta: 3

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1. La elevación de la osmolalidad urinaria más del 50% de la basal tras la administración de desmopresina es una respuesta típica de la diabetes insípida nefrogénica. 2. Una osmolalidad urinaria de 800 mOsm/kg tras la prueba de la sed es sugestiva de diabetes insípida central. 3. Aunque un paciente presente signos de deshidratación evidentes, se debe realizar la prueba de la sed para distinguir entre polidipsia primaria y diabetes insípida. 4. La hipoosmolalidad urinaria, en relación a la plasmática tras la administración de desmopresina, es característica de la diabetes insípida nefrogénica.

Comentario: Una de las partes más importantes del feocromocitoma es la que hace referencia al manejo preoperatorio de estos pacientes. Una vez realizado el diagnóstico, el primer fármaco a administrar es un alfabloqueante (fenoxibenzamina, prazosín, doxazosina). Tras la administración de estos fármacos, y nunca antes que ellos, se asociarían los betabloqueantes. La fentolamina es un fármaco alfabloqueante no selectivo, cuya administración solo se puede realizar vía parenteral, de ahí que sea de elección en las crisis hipertensivas en estos pacientes. A modo de regla nemotécnica, el tratamiento preoperatorio del feocromocitoma consiste en el ‘ABC’: Alfabloqueo - Betabloqueo - Cloruro sódico (expansión de volumen con dieta rica en sal y suero salino).

208. Respecto a las incretinas, ¿cuál de las siguientes aseveraciones NO es correcta?

Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 3

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1. Las incretinas son péptidos gastrointestinales que estimulan directamente la liberación de insulina. 2. Se denomina “efecto incretina” a la mayor secreción de insulina tras la administración oral de una cantidad de glucosa que con la misma cantidad administrada por vía intravenosa. 3. El GLP-1 se sintetiza en el estómago y tiene una vida media muy corta. 4. La enzima dipeptidilpeptidasa-IV es la encargada de degradar el GLP-1.

Comentario: El GLP-1 se sintetiza en las células L del intestino delgado.

209. El glucagonoma o tumor secretor de glucagón, procedente de las células alfa, debido a su clínica, también es conocido como síndrome de las 4 D. Señale qué dato clínico NO es característico: 1. 2. 3. 4.

Dermatitis. Diabetes. Diarrea. Depresión.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El glucagonoma se caracteriza fundamentalmente por hiperglucemia, si bien la diabetes suele ser leve y no produce cetoacidosis. La lesión dermatológica típica es el eritema necrolítico migratorio. Entre otras sintomatologías como glositis, queilitis, estomatitis, uñas distróficas, etc., los pacientes pueden asociar depresión, dermatitis y enfermedad tromboembólica (Deep Vein Thrombosis).

Comentario: La diabetes insípida se caracteriza por la presencia de poliuria con orina diluida, debido a la ausencia o falta de acción a nivel renal de la hormona antidiurética. Para realizar el diagnóstico diferencial se emplea el test de deshidratación seguido de la administración de desmopresina, salvo que el paciente inicialmente se encuentre deshidratado, situación en el que la prueba de la sed está contraindicada. Si con la deshidratación la osmolalidad urinaria está elevada, se puede diagnosticar al paciente de polidipsia primaria. La elevación de la osmolalidad urinaria más del 50% de la basal tras la administración de desmopresina es una respuesta típica de la diabetes insípida central. En la diabetes insípida nefrogénica existe una escasa respuesta en la osmolalidad urinaria ante la administración de ADH, que siempre es inferior a la plasmática (respuesta 4 correcta).

211.

En relación al tratamiento del hipertiroidismo durante la gestación, ¿qué opción considera INCORRECTA? 1. Los antitiroideos deben evitarse en la medida de lo posible durante la gestación. 2. El I-131 está contraindicado de manera absoluta durante la gestación. 3. La cirugía puede ser una alternativa en determinadas pacientes. 4. El objetivo del tratamiento será mantener concentraciones de T4 libre en el límite inferior de la normalidad.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta en relación al tratamiento del hipertiroidismo durante la gestación. El fármaco aconsejado durante la gestación es el propiltiouracilo por tener el menor paso placentario y, por tanto, tener menor riesgo de provocar un hipotiroidismo en el feto. No obstante, no todas las guías están de acuerdo en este punto. El mayor riesgo de hepatotoxicidad con

210. Señale la opción CORRECTA en relación a la diabetes insípida:

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paciente refiere encontrarse bien aunque algo sorprendida por no ganar peso a pesar de haber aumentado mucho su ingesta habitual. Aporta una ecografía cervical en la que se objetiva un aumento generalizado del tamaño tiroideo junto con una disminución generalizada de la ecogenicidad tiroidea, un aumento de la vascularización evaluado con Doppler y una determinación de pico sistólico en arteria tiroidea inferior izquierda > 50 cm/s. Ante estos hallazgos, ¿cuál sería su PRIMERA impresión diagnóstica?

propiltiouracilo hace que se aconseje valorar cambiar el tratamiento a metimazol tras el primer trimestre. Aun así, cualquier antitiroideo debe utilizarse en el embarazo solo si es imprescindible y a la menor dosis posible. Durante la gestación, el tratamiento con I-131 está contraindicado y, por lo tanto, solo quedaría como alternativa la cirugía en caso de mal control o efectos secundarios con los antitiroideos. El objetivo del tratamiento será mantener concentraciones de T4 libre en el límite superior de la normalidad, evitando siempre el hipotiroidismo materno.

212. Mujer de 41 años, que consulta por episodios de ansiedad, sudoración fría, palidez, palpitaciones, con frecuencia a primera hora de la mañana, desapareciendo tras el desayuno. Entre sus antecedentes personales destacan HTA, en tratamiento farmacológico, múltiples cólicos nefríticos de repetición y colecistectomía por colelitiasis. En la analítica presenta: Glu: 63 mg/dL, creatinina: 0,79 mg/dL; urea: 42 mg/ dL, Na: 138 mEq, K: 3,7 mEq/l, calcio: 11 mg/ dL, fósforo: 3,2 mg/dL, PTH elevada. Entre los antecedentes familiares nos cuenta que su madre falleció siendo joven, de un tumor intestinal que no sabe precisar, habiendo presentado múltiples problemas digestivos. Señale la afirmación FALSA en relación con el síndrome de mayor sospecha:

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1. Hipertiroidismo por tiroiditis subaguda. 2. Hipertiroidismo por tiroiditis crónica. 3. Hipertiroidismo por enfermedad de GravesBasedow. 4. Hipotiroidismo por tiroiditis de Riedel.

1. Tiene una herencia autosómica dominante. 2. Con frecuencia se asocia a tumores hipofisarios. 3. Está relacionada con el gen de la menina, presente en el cromosoma 11. 4. Hasta un 95% los pacientes presenta ganglioneuromatosis.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Sospechamos una neoplasia endocrina múltiple tipo 1. La paciente presenta síntomas compatibles con hipoglucemias de ayuno, así como una glucemia basal baja, compatibles con un posible insulinoma. Por otra parte, presenta una calcemia elevada con PTH elevada, habiendo presentado clínica asociada a la hipercalcemia: cólicos nefríticos de repetición, colelitiasis, HTA, sospechando hiperparatiroidismo primario. Por otra parte, su madre pudiera haber presentado un tumor enteropancreático. La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1) se hereda con carácter autosómico dominante. Es producida por una mutación en el gen de la menina, localizado en una región del cromosoma 11. Asocia hiperparatiroidismo (90%), tumores enteropancreáticos (70%), tumores hipofisarios (40%), así como adenomas no funcionantes de suprarrenal. Por otra parte en el 85% de los casos se asocian angiofibromas faciales, en el 70% colagenomas y en el 30% lipomas. La ganglioneuromatosis cutánea es típica del MEN 2B (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de una paciente de 26 años que consulta por bocio acompañado de un dato clínico sospechoso de hiperfunción tiroidea como es la pérdida de peso o, en este caso, el mantenimiento del peso a pesar de haber aumentado de manera importante la ingesta. Dada la edad de la paciente, la principal sospecha clínica es la de un hipertiroidismo primario por enfermedad de Graves-Basedow. Este diagnóstico de sospecha se suele confirmar al objetivar niveles elevados de Ac estimuladores del receptor de TSH (TSI), o al objetivar hipercaptación global en la gammagrafía tiroidea. Se han publicado recientemente artículos que permiten discriminar el hipertiroidismo primario por enfermedad de Graves-Basedow de otras formas de hipertiroidismo mediante la evaluación de la vascularización tiroidea y, especialmente, a través de la medida del pico sistólico en arteria tiroidea inferior izquierda (un valor > 40 cm/s es muy sugerente de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow).

214. ¿Cuál de los siguientes nutrientes puede ser DEFICITARIO en dietas lactovegetarianas? 1. 2. 3. 4.

El hierro. La vitamina B12. Proteínas de alto valor biológico. El calcio.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Las dietas lactovegetarianas no incluyen ningún alimento de origen animal, salvo lácteos. En ellas, las necesidades nutricionales están mejor cubiertas que en las dietas vegetarianas estrictas, ya que los lácteos, además de aportar proteínas de buena calidad, también aportan calcio y vitamina B12. Sin embargo, estas dietas son deficitarias de hierro, puesto que no comen carne y la cantidad presente en la leche es muy escasa.

213. Paciente de 26 años que consulta por bocio visualizado por un compañero de trabajo. La

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215. En relación al aumento de la prevalencia de la obesidad y la inactividad física en la población, se ha incrementado la frecuencia de un trastorno denominado síndrome metabólico, síndrome X o síndrome de Raven. Señale la afirmación INCORRECTA en relación con el mismo:

El test de 8 mg de dexametasona lo empleamos para el diagnóstico etiológico. Estos pacientes presentan una mayor morbimortalidad que la población sana.

1. El sustrato fisiopatológico es la resistencia insulínica. 2. El incremento del colesterol-LDL no se considera como uno de sus criterios. 3. Uno de sus criterios diagnósticos es la hipertrigliceridemia. 4. El descenso del colesterol-HDL no forma parte del síndrome metabólico.

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Respuesta correcta: 4 Comentario: Los criterios de síndrome metabólico son variables según la clasificación, pero la más usada es la ATP-III, que exige tres de entre las siguientes: - Presión arterial > 130/85 mmHg. - Triglicéridos > 150.- HDL < 40 en el varón y < 50 en la mujer. - Glucemia en ayunas > 110. - Cintura > 102 en el varón y > 88 en la mujer. Por lo tanto, la opción de respuesta incorrecta es la 4, ya que el HDL sí se incluye en la definición. Ten cuidado con este tema, preguntado en el MIR en múltiples convocatorias. Es el LDL el que no se considera uno de los criterios.

216. Señale cuál de las siguientes afirmaciones en relación al síndrome de Cushing le parece INCORRECTA:

1. La causa más frecuente de síndrome de Cushing ACTH independiente es el adenoma suprarrenal. 2. La prueba de supresión con 8 mg de dexametasona no se emplea como prueba de primera línea para el diagnóstico bioquímico de la enfermedad. 3. Los signos y síntomas dermatológicos y musculares son los más específicos de este síndrome. 4. Los pacientes con síndrome de Cushing presentan una mayor morbimortalidad que la población sana.

217. Paciente de 19 años, diagnosticado de osteosarcoma en tibia derecha, que va a ser operado. En el estudio preoperatorio se le realiza una Rx de tórax, donde se observa un nódulo pulmonar de 1 cm de diámetro en el LSD. Se realiza TAC torácica mediante la que se confirma nódulo pulmonar en LSD, muy periférico, de 1 cm de diámetro. Se le realiza una PET, donde no se objetiva captación patológica en el nódulo descrito ni a ningún otro nivel, salvo en la tibia derecha. La broncoscopia es normal. También se le realiza punción-aspiración del nódulo pulmonar, guiada por TAC, con resultado positivo para células tumorales malignas, compatible con metástasis de osteosarcoma. Indique la actitud CORRECTA: 1. Dado que es un osteosarcoma con metástasis pulmonar, el único tratamiento es la quimioterapia. 2. No es fiable el resultado de la punción. Hay que realizar una punción-biopsia con aguja gruesa. 3. Se debe realizar cirugía de la metástasis pulmonar y del tumor primario. 4. Es necesario realizar una RNM torácica, que es mucho más sensible que la TAC.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las metástasis pulmonares de tumores primarios de otra localización son bastante frecuentes, y se pueden ver en forma de metástasis única o múltiples (imagen en suelta de globos). En general se acepta la metastectomía como un tratamiento adecuado, siempre que la metástasis sea resecable y el tumor primario esté controlado.

218. Paciente de 57 años, trabajador en una fábrica de frenos. En una revisión rutinaria se aprecia la siguiente exploración funcional: CVF 80%, VEF1 75%, VEF1/CVF 85%, CPT 75%, DLCO 60%. La Rx de tórax muestra la presencia de placas pleurales sin afectación parenquimatosa. Señale cuál es la actitud MÁS correcta: 1. Realizar un BAL para demostrar la presencia de cuerpos de asbesto. 2. Realizar un TC de alta resolución para valorar la presencia de asbestosis. 3. No es necesario realizar más técnicas, pues la Rx de tórax no muestra datos de asbestosis. 4. Pedir citologías de esputo seriadas para descartar carcinoma broncogénico.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La causa más frecuente de síndrome de Cushing es la administración crónica de glucocorticoides en dosis suprafisiológicas, y su desarrollo es independiente de la ACTH, que en estos pacientes se encuentra suprimida. Ante un paciente con síntomas sugestivos, y los más específicos son los dermatológicos y musculares (plétora facial, equimosis, miopatía proximal, etc.), se solicitan pruebas de primera línea para el diagnóstico bioquímico.

Respuesta correcta: 2

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presenta un FEV1 de 1.240 ml (42%) y una PaO2 basal de 52 mmHg. ¿Cuál es su estadio GOLD?

Comentario: En un paciente con antecedente epidemiológico de exposición al asbesto (fábricas de frenos) y placas pleurales, se debe sospechar enfermedad ocupacional por exposición al asbesto. La presencia de asbestosis (patrón intersticial por exposición al asbesto) se valora mejor mediante la TC, más sensible que la radiografía torácica no es lo suficientemente sensible, sobre todo en estadios iniciales. Solo en los casos de duda diagnóstica, se deben buscar las fibras de asbesto en el LBA o en una biopsia. El dato que nos orienta a la existencia de una afectación intersticial es el descenso en la DLCO; con ese dato debemos pensar que, aunque la placa simple sea normal, hay que descartar afectación parenquimatosa con medios más sensibles (TAC). No hay indicación en estos pacientes de screening de carcinoma broncogénico con citologías seriadas.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Según la nueva clasificación GOLD (actualizada en 2011) este paciente entra dentro del Grado III (grave): FEV1 tras broncodilatadores entre 30% y 50% (respuesta 3 correcta).

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219. Una de las siguientes características fisiopatológicas y clínicas es MÁS propia del enfisema que de la bronquitis crónica. Señálela: 1. 2. 3. 4.

Hipertensión pulmonar en reposo. Hematocrito elevado. Descenso de la capacidad de difusión de CO. Roncus y sibilancias en la auscultación pulmonar.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El descenso de la capacidad de difusión del CO es más típica del enfisema, debido a la destrucción de los vasos alveolares, que no existe en la bronquitis crónica. Las demás alteraciones indicadas entre las opciones de respuesta son más frecuentes en los pacientes tipo bronquitis crónica.

220. De los siguientes datos, ¿cuál NO esperaría encontrar en un paciente con EPOC tipo enfisema? 1. 2. 3. 4.

Estadio I (leve). Estadio II (moderada). Estadio III (grave). Estadio IV (muy grave).

Índice de Tiffeneau < 0,70. Cor pulmonale. DLco baja. Signos de hiperinsuflación pulmonar en la Rx de tórax.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La EPOC tipo enfisema se caracteriza (al igual que la EPOC tipo bronquitis crónica), por la existencia de un patrón obstructivo (Tiffeneau < 0,7). A diferencia de la EPOC tipo bronquitis crónica, en el enfisema existe una disminución de la capacidad de difusión y pueden existir datos de hiperinsuflación en la Rx de tórax. Sin embargo, las agudizaciones, la insuficiencia respiratoria crónica y el cor pulmonale, son más frecuentes en la EPOC tipo bronquitis crónica.

222. Es traído a Urgencias un paciente con agudización de EPOC. En la exploración, el paciente está estuporoso y la gasometría arterial es la siguiente: pH 7,18, PaCO2 90 mmHg, PaO2 41 mmHg, HCO3 29 mEq/l. Indique cuál es la medida que deberá tomar en PRIMER lugar: 1. 2. 3. 4.

Broncodilatadores de acción larga. Intubación y ventilación mecánica. Ventilación mecánica no invasiva. Corticoides inhalados.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La ventilación mecánica invasiva está indicada siempre que exista acidosis respiratoria grave (pH < 7,20), o bien insuficiencia respiratoria con disminución del nivel de conciencia. Este paciente presenta ambas situaciones, por lo que es la primera medida que hay que tomar.

223. Un hombre de 67 años consulta por disnea de moderados esfuerzos de aparición progresiva en los últimos años. Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios durante los últimos 45 años. En la exploración se encuentra eupneico, normocoloreado, desnutrido, con una saturación de oxígeno del 94%, y presenta disminución generalizada del murmullo vesicular en la auscultación torácica como únicos hallazgos de interés. La radiografía de tórax muestra una silueta cardiaca alargada, con signos de hiperinsuflación o atrapamiento aéreo pulmonar, sin otras alteraciones. Se realiza una espirometría con el siguiente resultado: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras broncodilatador. Entre los señalados, indique el tratamiento MÁS adecuado para este paciente: 1. Corticoide inhalado diario. 2. Oxigenoterapia domiciliaria con fuente portátil de oxígeno para deambulación. 3. Antagonista de leucotrienos por vía oral. 4. Tiotropio inhalado.

221. Paciente diagnosticado de EPOC tipo bronquitis crónica que, en situación de estabilidad clínica y bajo tratamiento broncodilatador completo,

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Respuesta correcta: 4

225.

Comentario: Se trata de un paciente con una EPOC tipo enfisema. De los tratamiento ofrecidos en las opciones de respuesta, el de primera línea es el anticolinérgico inhalado. No tiene indicación de oxigenoterapia, no precisa corticoides inhalados, pues no es un paciente de alto riesgo de agudizarse, y los antileucotrienos no se emplean en EPOC, sino en el asma.

1. 2. 3. 4.

Abrasión pleural con tetraciclinas. Pleurodesis mecánica. Drenaje endotorácico. Reposo y vigilancia.

Respuesta correcta: 2

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224. ¿Qué tratamiento indicaría en un paciente de 32 años, diagnosticado de neumotórax contralateral a uno previo que sufrió hace seis meses?

Comentario: El neumotórax es uno de los temas más importantes dentro del capítulo de la pleura. En este caso, nos centramos en el tratamiento del mismo, lo que ha sido pregunta de MIR en alguna ocasión. Basta con recordar las opciones que tenemos de tratamiento y cuándo se debe utilizar cada una. En este caso nos referiremos a las del neumotórax espontáneo primario: 1) Reposo: Si el neumotórax es poco importante (< 2030% sin compromiso respiratorio). 2) Drenaje endotorácico: - Neumotórax < 20-30% con compromiso respiratorio. - Neumotórax > 20-30% (con este tamaño, no se reabsorbería espontáneamente). 3) Cirugía (bullectomía + pleurodesis mecánica): - Primer episodio si fuga tras siete días de drenaje endotorácico. - Neumotórax contralateral a episodio previo (como es el caso de la pregunta). - Neumotórax bilateral simultáneo. - Segundo episodio. - Enfermedad de base susceptible de tratamiento (quiste hidatídico, absceso neoplásico, etc.). - Por indicación sociolaboral (un submarinista o un piloto no deberían tener un segundo neumotórax). 4) Abrasión química pleural: neumotórax secundarios en pacientes inoperables (por ejemplo, de origen neoplásico), o el neumotórax catamenial recidivante. Esta pregunta podría ser impugnada, ya que el enunciado no nos deja claro a lo que se refiere. Lógicamente, al haber sufrido otro episodio previo, la opción de respuesta 2 es correcta, pero en el momento agudo habría que tratarle el neumotórax por el que consulta, y el tratamiento dependería del tamaño del mismo (como explicamos en los puntos 1 y 2 de este comentario). Por ello, la pregunta resulta confusa, ya que no deja claro si se refiere al tratamiento inmediato del neumotórax o a lo que haríamos en un segundo tiempo para evitar recurrencias.

Mujer de 59 años, fumadora activa y con EPOC en tratamiento broncodilatador. Derivada a su consulta por hallazgo casual de nódulo pulmonar en LSI. En la TAC torácica se observa un nódulo de 2,5 cm de diámetro en LSI rodeado de parénquima pulmonar sano, y una adenopatía mediastínica izquierda de 1,5 cm de diámetro. Se le realiza broncoscopia con biopsia transbronquial del nódulo pulmonar (con resultado de adenocarcinoma) y punción transbronquial de la adenopatía mediastínica izquierda (con resultado de linfocitos reactivos sin datos de malignidad). La PET demuestra captación patológica de fluorodesoxiglucosa a nivel del nódulo pulmonar y de la adenopatía mediastínica izquierda. En la exploración funcional respiratoria se objetiva un FEV1 del 62% del teórico. Por ese motivo se le realiza un test de esfuerzo cardiopulmonar para medir el consumo máximo de oxígeno, obteniendo un resultado de 16 ml/kg/min (60% del teórico). De entre las siguientes, indique la opción CORRECTA: 1. Hay que realizar una mediastinoscopia para biopsiar la adenopatía mediastínica, porque el resultado de la punción transbronquial no sirve para descartar malignidad. 2. Hay que proceder al tratamiento correcto: quimioterapia neoadyuvante al tratarse de un N2. 3. Hay que proceder al tratamiento correcto: quimioterapia al tratarse de un M1. 4. Hay que realizar un cálculo de la función pulmonar posoperatoria predicha.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En la estadificación de la paciente no tenemos evidencia, con las pruebas realizadas, de si la adenopatía mediastínica izquierda es tumoral o no lo es, puesto que la punción transbronquial negativa no sirve para excluir con certeza malignidad. Por lo tanto, para una correcta estadificación, habría que realizar una mediastinoscopia. Dado que la mediastinoscopia es una técnica agresiva, solo estaría indicada en el caso de que la paciente fuese operable. Sin embargo, tenemos datos que ponen en duda la operabilidad de esta paciente (consumo máximo de oxígeno por debajo de su valor normal), por lo que a continuación deberemos realizar un cálculo de la función pulmonar posoperatoria predicha.

226. Un paciente de 20 años ha presentado en los meses previos tres episodios de crisis generalizadas tonicoclónicas. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO considera de utilidad para iniciar el tratamiento? 1. 2. 3. 4.

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Fenobarbital. Etosuximida. Carbamazepina. Ácido valproico.

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Respuesta correcta: 2

1. El tratamiento de elección es la cardioversión eléctrica. 2. El tratamiento anticoagulante no está indicado, ya que la fibrilación auricular paroxística presenta menor riesgo embolígeno que la crónica. 3. La digital por vía intravenosa es el tratamiento de elección. 4. La digital es de elección si se detecta síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Comentario: Sobre la etosuximida debes recordar que constituye el tratamiento de las ausencias típicas, y no sirve para tratar ningún otro tipo de crisis epilépticas (respuesta 2 correcta). Por el contrario, el ácido valproico es un tratamiento antiepiléptico de muy amplio espectro, por lo que puede utilizarse en muchos tipos de crisis.

227. Un paciente de 28 años acude a Urgencias por disnea progresiva en el último mes. No es fumador y no tiene antecedentes de interés. La radiografía de tórax muestra elevación de ambos hemidiafragmas. Se solicita una gasometría arterial, cuyos resultados son: pO2 52, pCO2 78, pH 7,24, HCO3- 26. Se calcula la presión alveolar de O2, que resulta ser de 60 mmHg. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

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Respuesta correcta: 3

1. Tiene un gradiente alveoloarterial de oxígeno normal. 2. La causa de la insuficiencia respiratoria que presenta es extrapulmonar. 3. Es probable que aplicando oxígeno a FiO2 bajas mejore la oxigenación. 4. La enfermedad que padece provoca ocupación de espacios alveolares.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El gradiente alveoloarterial de oxígeno es la diferencia entre la presión alveolar y la presión arterial de oxígeno, y es normal si es menor de 15 mmHg, aunque ese valor de normalidad aumenta con la edad. El gradiente alveoloarterial de oxígeno mide las relaciones ventilaciónperfusión, o lo que es lo mismo, el funcionamiento del pulmón como intercambiador de gases, lo que significa que, si es normal, el pulmón está sano. En este caso, el gradiente alveoloarterial de oxígeno es 8 (60-52, por lo tanto, es normal, lo que nos indica que la causa de la hipoxemia es extrapulmonar). Solo hay dos mecanismos de hipoxemia de causa extrapulmonar: la disminución de la FiO2 en el aire inspirado (causas ambientales) y la hipoventilación, que cursa con pCO2 elevada, como ocurre en este caso. Todos los mecanismos de hipoxemia se pueden normalizar aportando oxígeno suplementario, excepto el shunt, cuyas causas son aquellos procesos que producen ocupación alveolar (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

Comentario: Se trata de un caso de fibrilación auricular (FA) paroxística. Por supuesto, dada la duración incierta de las palpitaciones, no podemos cardiovertirle sin descartar la presencia de trombos intraauriculares, o al menos anticoagularle durante tres semanas. El tratamiento anticoagulante es indiscutible en este caso, pues se trata de una FA en un paciente hipertenso de cierta edad (CHADS >1). El carácter paroxístico no implica que sea menos embolígena, de hecho se sabe que incluso existe mayor riesgo de embolia. En caso de tratarse de una FA preexcitada (en el contexto del síndrome de WolffParkinson- White), la digital estaría contraindicada, ya que bloquea el nodo AV y puede favorecer el paso de impulsos por la vía accesoria. En cambio, en el resto de los casos de FA, si existe respuesta ventricular rápida, la digoxina o digital es una opción perfectamente válida para disminuir la frecuencia ventricular, ya que la digital disminuye la capacidad de conducción del nodo AV (aunque también existen otros posibles tratamientos, como verapamil, diltiazem o betabloqueantes).

229. La madre de un lactante de 3 meses consulta porque nota dificultad para separar las piernas del niño y asimetría en los pliegues del muslo. Dice que dio a luz en su casa atendida por un naturista y que hasta esta ocasión había evitado cualquier tipo de atención médica para el niño por motivos “ideológicos”. Señale la opción ERRÓNEA acerca de la patología que sospecha: 1. Con las caderas y rodillas flexionadas a 90 grados, es evidente el acortamiento del muslo de la pierna afectada. 2. Hay casos que evolucionan de forma satisfactoria, aunque con cierto grado de limitación funcional. 3. El procedimiento terapéutico debe mantener la cadera en flexión y abducción moderadas. 4. Cuando estos casos se detectan a partir de los 4 años, no es posible la corrección del trastorno, y solo pueden hacerse recomendaciones posturales y ejercicios para mejorar la función.

228. Paciente de 60 años, con antecedentes de HTA, que presenta sensación de palpitaciones de duración incierta, por lo que acude a Urgencias, dónde se detecta fibrilación auricular con respuesta ventricular aproximada de 180 lpm. Refiere episodios similares desde hace un año que cedían espontáneamente en horas. No presenta descompensación cardiovascular aguda. En un ECG realizado hace un mes presentaba ritmo sinusal. Señale la afirmación CORRECTA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: La displasia de cadera es una enfermedad muy preguntada en el examen MIR. Con respecto al

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1. Las alteraciones de la abducción de ambos ojos orientan a afectación de la formación paramediana pontina. 2. El cuadro que presenta el paciente es sugestivo de lesión expansiva intracraneal, por lo que solicitaría neuroimagen, preferentemente resonancia magnética. 3. La lesión de la región más dorsal y rostral del mesencéfalo justifica la parálisis de la supraelevación y el trastorno de la convergencia. 4. Por la edad del paciente y características del cuadro, habría que descartar un tumor en la región pineal.

tratamiento de esta patología, es más eficaz cuando se realiza de forma precoz. Si se detecta antes de los seis meses, suele tratarse de caderas subluxadas o luxables y se inmoviliza con dispositivos ortopédicos en posición de seguridad (nunca doble o triple pañal) durante seis semanas. Si se detecta entre los 6 y los 24 meses, se coloca una tracción cutánea por unos días y se reduce bajo anestesia general, previa artrografía en quirófano para comprobar en qué posición se encuentra más estable. Se inmoviliza con un yeso pelvipédico en posición de seguridad por 12 semanas. Si el diagnóstico es más tardío (más de 24 meses), se hace igual que en el caso anterior, pero es más frecuente recurrir a reducciones abiertas, precisando también osteotomías acetabulares o de la cadera, para que la articulación sea más estable.

Respuesta correcta: 1

1. 2. 3. 4.

Níquel. Formaldehído. Lanolina. Cromo.

Respuesta correcta: 4

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230. En un obrero de la construcción con alergia al cemento, PROBABLEMENTE encontraremos prueba del parche positiva a:

Comentario: La causa más frecuente de dermatitis de contacto alérgica en el varón es el cromo, que se encuentra en materiales de la construcción y en algunos otros materiales, como el cuero y otros productos de la industria textil. También se encuentra en el tóner de las copiadoras. Por ello, cuando nos hablan de un obrero de la construcción, debemos pensar inmediatamente en el cromo. Recuerda que, en las mujeres, es mucho más frecuente el níquel, ya que está presente en multitud de productos de bisutería.

231. Un varón de 15 años acude a consulta quejándose de frecuentes dolores de cabeza en el último mes. El dolor es más intenso cuando se encuentra en decúbito y en ocasiones ha llegado a despertarle. Refiere claro empeoramiento con la tos y otras maniobras de Valsalva. Desde hace una semana asocia vómitos precedidos de escasas náuseas y diplopía binocular horizontal ocasional. Al examen físico se pone de manifiesto incapacidad para la supraelevación y la convergencia. Durante el seguimiento horizontal, el ojo que abduce se retrasa ligeramente respecto al que aduce, con cierta limitación para completar la abducción completa, momento en el que el paciente refiere diplopía horizontal. Las pupilas se muestran arreactivas a la luz, aunque se contraen con la acomodación. El fondo de ojo muestra un edema de papila bilateral. Respecto al cuadro que presenta el paciente, señale la opción FALSA:

Comentario: La pregunta describe el caso de una cefalea con características de secundaria, y por el curso progresivo y los signos y síntomas de hipertensión intracraneal, se debería sospechar una lesión expansiva (tumoral) intracraneal. La exploración del paciente es compatible con un síndrome mesencefálico dorsal o de Parinaud. Es característico de este síndrome la afectación de la mirada vertical hacia arriba, parálisis de la convergencia y disociación luz-acomodación de las pupilas. La causa más frecuente en el grupo de edad del paciente es un tumor de la región pineal. El trastorno de la mirada horizontal obedece a la presencia de la denominada pseudoparálisis del VI par bilateral, sin que signifique que el nivel de la lesión sea pontino.

232. Varón de 70 años, diagnosticado de leucemia linfática crónica en estadio A hace cuatro años, permaneciendo estable sin tratamiento hasta ahora, que acude por astenia intensa, fiebre y aparición en el último mes de adenopatías cervicales, axilares e inguinales de 6 cm de diámetro, de rápido crecimiento, y hepatoesplenomegalia. En la analítica presenta Hb 7,3 g/dL, leucocitos 50.000/mm³ (linfocitos 81%, segmentados 3%, monocitos 3%, células linfoides atípicas 13%), plaquetas 40.000/mm³, LDH 900 U/L. En la biopsia de médula ósea se observa infiltración por células linfoides, de cromatina laxa y nucléolo, que son: CD 19+, CD 20 +, CD 22 +, CD 23 +, CD 5 +, DR +, FMC7 negativas. Respecto a la complicación que presenta este paciente, es CIERTO que: 1. Es una evolución habitual de la LLC de fase A a fase B, por lo que debe iniciarse tratamiento con clorambucil y prednisona. 2. La LLC se encuentra ahora en fase C, por lo que debe recibir tratamiento con soporte transfusional. 3. El paciente ha desarrollado un síndrome de Richter y el tratamiento será con poliquimioterapia. 4. Se trata de una leucemia prolinfocítica y debe recibir tratamiento con pentostatina.

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Respuesta correcta: 3

hepatomegalia no dolorosa. Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: bilirrubina total 3 mg/ dL, fosfatasa alcalina 400 UI, velocidad de sedimentación 40 mm a la primera hora. Indique cuál sería la recomendación MÁS acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente:

Comentario: El cuadro que nos describen corresponde a una leucemia linfática crónica. Vamos a repasar algunas características fundamentales de esta entidad: - Son características las alteraciones de la inmunidad humoral con hipogammaglobulinemia. Lógicamente, al tratarse de una leucemia crónica, habrá leucocitosis, a expensas de células de aspecto maduro. - La causa más frecuente de muerte son las infecciones, normalmente bacterianas (por ejemplo, el neumococo). - La incidencia de tumores está aumentada respecto a la población sana, debido a la inmunosupresión que padecen, y a las transformaciones hacia leucemias más agresivas (prolinfocítica) o linfomas (síndrome de Richter). - Suele presentarse en ancianos. Produce linfocitosis, adenopatías y sombras de Gumprecht en el frotis (sombras nucleares). En el MIR siempre debes sospechar esta entidad cuando te hablen de un paciente anciano con linfocitosis y adenopatías. En este caso, deberíamos sospechar un síndrome de Richter (progresión a linfoma de alto grado), por la aparición de fiebre y adenopatías de rápido crecimiento (respuesta 3 correcta).

1. 2. 3. 4.

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Respuesta correcta: 1

233. Un paciente acude por presentar oliguria de 24 horas de evolución. En la analítica se evidencia urea plasmática 120 mg/dL, creatinina plasmática 2 mg/dL, sodio urinario 10 mEq/l y sedimento normal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Necrosis tubular aguda. Insuficiencia renal aguda prerrenal. Obstrucción urinaria. Glomerulonefritis aguda.

Respuesta correcta: 2

Anticuerpos antimitocondriales. Estudio del metabolismo del hierro. Estudio del metabolismo del cobre. Serología de virus B y virus C.

Comentario: La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda (IRA) es la de tipo prerrenal, que es reversible si se trata adecuadamente. Se produce en relación con un descenso de la perfusión renal. En este caso, el dato más importante que tenemos es un sodio bajo en orina, debido al hiperaldosteronismo secundario, que se produciría en respuesta al descenso de la perfusión renal. El sedimento normal también apoya este diagnóstico.

Comentario: Caso clínico típico que ya ha aparecido en varias convocatorias del MIR, por lo que es importante hacerse una foto mental de esta patología. No es difícil llegar al diagnóstico de cirrosis biliar primaria (CBP), ya que nos dan muchos datos fundamentales: - Mujer de edad media. - Cuadro insidioso de astenia y prurito (importante fijarse siempre en el tiempo de evolución, en este caso un año). Después desarrolla ictericia y pueden aparecer signos como hepatomegalia o estigmas de cirrosis. - Asociación más frecuente con el síndrome de Sjögren (como en este caso). Recuerda que una asociación típica es con el síndrome de CREST. - Datos de laboratorio más importantes: elevación de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina (esta última es más tardía, pero con valor pronóstico). Pero en este caso no nos piden el diagnóstico, sino el método más adecuado para llegar a él. Al hablar de CBP, hay que pensar que los anticuerpos antimitocondriales van a estar aumentados (respuesta 1 correcta). Esto ayuda a establecer el diagnóstico de sospecha, pero recuerda que para el diagnóstico de confirmación hay que hacer biopsia hepática. En cuanto a las demás opciones de respuesta, podemos decir que: 2 y 3. - Si sospecháramos hemocromatosis y enfermedad de Wilson, respectivamente. 4.- Por poder, podría tener una hepatitis vírica, pero si nos dicen de forma explícita que no tiene factores de riesgo, es para que lo tengamos en cuenta.

235. Varón de 35 años que padece una ileítis terminal desde hace 10 años. En los últimos tres años ha sido tratado con budesonida sin precisar corticoides sistémicos. No ha sido intervenido quirúrgicamente por su enfermedad. En el último año presenta episodios frecuentes de espasmos y ruidos abdominales, náuseas y estreñimiento. No refiere fiebre ni rectorragia, pero ha perdido 5 kg de peso en ese período. ¿Cuál sería su actitud diagnóstica?

234. Mujer de 52 años que consulta por haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedentes epidemiológicos de riesgo de hepatitis vírica. No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos. Relata historia de 1 año de evolución de prurito generalizado, astenia, sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la exploración física se observan lesiones de rascado, ictericia conjuntival y

1. Endoscopia alta para descartar enfermedad de Crohn gastroduodenal.

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2. TAC abdominal en busca de posibles fístulas o abscesos. 3. Tránsito intestinal en busca de signos de estenosis del intestino delgado. 4. Colonoscopia para descartar colitis de Crohn activa o degeneración maligna.

Respuesta correcta: 3

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Comentario: La afectación más frecuente en la enfermedad de Crohn suele ocurrir a nivel del íleon terminal. Si, por otra parte, se trata de casos de larga evolución (10 años) y nunca ha precisado cirugía, nos están dando una razón para que pueda haberse formado una complicación de la enfermedad de Crohn, en este caso, por las manifestaciones clínicas del paciente como un cuadro pseudoclusivo con espasmos, ruidos de tripas, estreñimiento y en ausencia de signos de actividad como fiebre o diarrea, la complicación que sospechamos es una estenosis. La estenosis se produce como consecuencia de la cicatrización de las úlceras de los sucesivos brotes. Para diagnosticar una estenosis intestinal el tránsito es muy eficaz; otras pruebas radiológicas que pueden ver una estenosis son la enterorresonancia o el enteroTAC (la opción de respuesta 2 es falsa, ya que el TAC no se realizaría buscando fístulas o abscesos, aunque sí podría diagnosticar una estenosis).

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