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8-GO GRUPO CAQUEXIA

GINECOOBSTETRICIA: TEMA 8: CONTROL PRENATAL Es un periodo preparatorio que realiza la pareja que desea un embarazo, previo a la ocurrencia del mismo, se realizan con el objetivo de corregir conductas y factores de riesgo sexual y reproductivo y patologías para elegir el momento adecuado, informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos, es fundamental educar a las mujeres en edad fértil sobre los factores que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa. Muchas mujeres no acceden por desinformación o por otras barreras como distancia, familia, pareja. No se deben desaprovechar oportunidades para realizar estos cuidados Ej. Consulta por prueba de embarazo negativa. 1.1. Prevención de Algunas infecciones 1.1.1. Control de enfermedades crónicas 1.1.1.1. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/sida) riesgo de transmisión vertical, tamizaje con confidencialidad a todas las mujeres en edad fértil en especial a aquellas con alto riesgo, por ejemplo: con múltiples compañeros sexuales sin protección, contacto sexual con infectados por VIH, que hayan recibido transfusiones de sangre, drogas I. V., compañero sexual con de las anteriores, personal de salud en contacto laboral con sangre, orina, etc. 1.1.1.2. Hepatitis B (HB). Riesgo similar a las de VIH/sida, agregándose le la acupuntura y los tatuajes. El riesgo de trasmisión perinatal es alto principalmente en el parto. El 70 a 80 % son portadores crónicos de antígenos de HB. Además se asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad gestacional. Por esto es importante que toda la población, y prioritariamente las mujeres en edad fértil, sean vacunadas para la hepatitis B con 3 dosis de vacuna. Se deben identificar mujeres no vacunadas, en especial aquellas con factores de riesgo, e inmunizarlas aun en el embarazo ya que el tipo de vacuna no la contraindica. 1.1.1.3. Rubéola. Su paso a través de la barrera placentaria con el 20 a 35% de embriopatías, se debe determinar los anticuerpos al virus y vacunar antes del embarazo en quienes de negativo, en caso de no tener certeza se aconseja vacunar y esperar un mes, si se vacunó durante el embarazo inadvertidamente no se aconseja interrumpir el embarazo. 1.1.1.4. Toxoplasmosis. Es aconsejable que las mujeres conozcan su status serológico, ya que la identificación temprana permitiría medidas higiénico-dietéticas para la prevención de la infección como el cocimiento adecuado de las carnes y abolir el contacto con los gatos y sus heces. 1.1.1.5. Virus de inclusión citomegálica. mayor probabilidad de infección al manipular las pañales con orina, prevención eficaz es el lavada de manos cada vez que se cambien los mismos. Esta recomendación especialpara embarazadas que trabajen en guarderías y salas de neonatología o tengan niños pequeños. 1.1.1.6. Tétanos. Se debe vacunar a todas las mujeres para evitar el tétanos neonatal, salvo en esquema de vacunación completo y certificado. 1.1.1.7. Sífilis. Se debe solicitar la prueba de tamizaje (VDRL) a la mujer y al compañero sexual. 1.1.1.8. Otras ITS. Se debe investigar al compañero sexual, igual que en casa de sífilis. Se debe tratar la vaginosis bacteriana. 1.1.1.9. Enfermedad de Chagas-Mazza. Es importante conocer su estado serológico, para hacer controles por la sobrecarga cardiaca durante el embarazo y el parto; y efectuar tratamientos pertinentes en el recién nacido. América del Sur la tasa de prevalencia oscila entre el 70%. La incidencia de la trasmisión congénita entre 2 al

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10%. El tratamiento quimioterápico específico durante el embarazo está contraindicada. En una madre infectada, la conducta en el embarazo es la de descartar el posible compromiso cardíaco, con el objeto de decidir la vía del parto, la importancia de un correcto diagnóstico radica en que al neonatólogo se le presenta una de las oportunidades únicas de curación definitiva del niño chagásico infectado. 1.1.1.10. Infecciones bucodentales. Deben tratarse preferentemente antes de embarazarse. 1.1.2. Control de enfermedades crónicas Aproximadamente el 15 a 20% tienen problemas previos que deben ser resueltos. 1.1.2.1. Hipertensión Crónica. En el embarazo es momento de cambiar el tratamiento para evitar los efectos teratogénicos. 1.1.2.2. Diabetes Mellitus. Con una prevalencia de 1.5% y para reducir los efectos congénitos es un control de los niveles de glucosa antes de la concepción y durante el primer trimestre tomando controles de Hemoglobina glicosilada (HbA1c), si esta es alta indica pobre control metabólico y mayor riesgo para el feto. 1.1.2.3. Anemia. Es Cuando la mujer en edad fértil no embarazada tiene un valor de hemoglobina menor a 12 mg/dL. 1.1.2.4. Patología uterina. Se hace la pesquisa del carcinoma cervical, miomatosis, malformaciones uterinas, incompetencia ístmica cervical, y tumores de ovario debiendo ser evaluados y tratados. 1.1.2.5. Carcinoma de mama. Con un examen clínico y de enseñar a la paciente el autoexamen, además de la radiografía como tamizaje pero no recomendable antes de los 40 años. 1.1.3. ASESORAMIENTO PARA REDUCIR DEFECTOS CONGÉNITOS Siendo una de las causas principales de morbimortalidad, especialmente en pacientes con antecedentes de afectación de embarazos previos, antecedentes familiares, edad avanzada, exposición a tóxicos, características étnicas: talasemia beta en italianas y griegas; anemia de células falciformes en la raza negra 1.1.3.1. Prevencion del Cretinismo endémico Con la fortificación de la sal con yodo 1.1.3.2. Prevención de defectos del cierre del tubo neural Con el acido fólico preconcepcional y durante el primer trimestre protege el un 72% recibiendo un suplemento de 0,4 mg. o desde que se discontinúa los método anticonceptivos y en mujeres con antecedentes de defectos de cierre de tubo neural se da 4mg. Diarios. La misma intervención en mujeres en diabetes insulinodependientes, epilepsias tratadas con ácido valproico o carbamazepina o drogas antimalaricas. 1.1.3.3. Fenilcetonuria. Madres afectadas con una dieta restrictiva de fenilalanina antes y durante el embarazo. 1.1.4. Educación Asesorar en higiene y dietética, asegurando el cálculo de edad gestacional conocer su ritmo menstrual antes de embarazarse, se recomienda interrumpir los anticonceptivos orales 2 a 3meses antes de pretender embarazarse, para que se regularicen sus ciclos menstruales para un cálculo correcto en caso de inicio de trabajo de parto. Evitar embarazos en edades de extremos de la vida antes de los 20 años y después de los 35 años. En adolescentes restricción de crecimiento intrauterino y parto pretérmino, y en mayores mayor malformaciones congénitas. También evitando embarazos con periodos intergenésicos cortos con intervalos con menos de 24 a 36 meses entre la finalización de uno y el inicio del próximo. Hábitos y estilos de vida Nutrición. La futura madre debe conocer su peso habitual y al llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura, la subnutrición previa asociada a baja ganancia de peso durante el embarazo aumenta la morbimortalidad neonatal al otro extremo la

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obesidad asociada a diabetes, hipertensión y macrosomía fetal que aumenta el riesgo perinatal. 1.1.4.1. Fumar produciendo serias alteraciones la más importante es el bajo peso al nacer 1.1.4.2. Consumo de alcohol. Evitarse en forma absoluta en particular en el primer trimestre por asociarse a malformaciones fetales. 1.1.4.3. Consumo de drogas. Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, se asocian con retardo de crecimiento intrauterino y muerte perinatal. El riesgo de exposición es el máximo en las primeras semanas (3-8va) por la organogénesis y el posible desconocimiento de estar embarazada. 1.1.4.4. Laborales y ambientales. La realización de trabajos pesados, plaguicidas, solventes orgánicos, material radioactivo están prohibidos durante la gestación. 1.2.CONTROL PRENATAL Se entiende por control prenatal a la vigilancia, asistencia, cuidado, acompañamiento y consulta, siendo la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada preparando correctamente para el parto y crianza del niño. El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos y oportunidad, diferenciando según al riesgo contribuyendo a la salud familiar y también previniendo en forma rutinaria y extensiva. Clasificando nivel de riesgo si requiere referencia y su nivel de asistencia evitando muertes, lesiones maternas y perinatales, aclarando dudas, miedos y tabúes, promoviendo actitud positiva hacia la maternidad y disposición para el control del crecimiento y desarrollo del niño, mostrándole contracepción moderna. Podemos también cubrir contenidos educativos, detección de enfermedades, prevención, diagnostico temprano y tratamiento oportuno, vigilancia y seguimiento de vitalidad fetal, disminución de sintomatología molesta, y preparación psicofísica para el nacimiento. El control prenatal debe ser precoz o temprano; periódico o continuo; completo o integral; extenso o de amplia cobertura. 1.2.1. Precoz. Debe iniciarse lo más antes posible, en el primer trimestre de ser posible, que permite promoción, protección y recuperación de la salud. posibilitando la planificación eficaz y determinar la atención obstétrica. 1.2.2. Periódico. Varía según el tipo y la gravedad, en el bajo riesgo perinatal que es lo habitual es de 5 controles a lo largo de la gestación, para tener conocimiento epidemiológico y resultados de estudios controlados. Primer control en el 1er trimestre, antes de las 13 semanas; el siguiente entre las 23 y 27 semanas y luego uno cada cuatro semanas. 1.2.3. Completo. Debe cumplir con la educación, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. 1.2.4. Extenso. Pretendiendo que la población controlada sea alta, siendo lo ideal que abarque a todas las embarazadas, esperando una reducción en la morbimortalidad materna perinatal. Con la principal herramienta que es una historia clínica bien elaborada con alguna ayuda de las tecnologías para detectar riesgos, se ha mostrado una mejor y más completa información con una metodología estructurada. Algunas limitantes podemos citar: su costo, refiriéndose al transporte, perdida de horas laborales, problemas, barreras de orden cultural, inaccesibilidad geográfica. 1.3. Contenidos del control prenatal La primera consulta debe realizarse un examen clínico obstétrico completo y discriminar correctamente en de bajo y alto riesgo. Cronología de las actividades para el control prenatal de bajo riesgo Mencionando: prueba de embarazo, calculo de amenorrea, historia médica y evaluación de riesgo, examen clínico completo, peso corporal, talla, suplementación con acido fólico y hierro, examen ginecológico completo, Papanicolaou y colposcopia, detectar ITS y vaginosis, sífilis, detección de VIH, examen odontológico, medida de la tensión arterial, medida de la altura uterina, diagnostico de vida fetal y cantidad de liquido amniótico, grupo sanguíneo y

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factor Rh, determinar hemoglobina, determinar toxoplasmosis, detectar chagas, orina completa, cultivo de orina, vacunación antitetánina, descartar diabetes, descartar embarazo múltiple, presentación pelviana, preparación para la maternidad, reconocimiento y recomendaciones si hay signos de alarma, examen mamario y recomendaciones para la lactancia, estudio ecográfico cuando se dispone de equipo relación feto pelviana y capacidad pelviana. (cuadro 7-2) 1.3.1. Evaluación antropométrica de la embarazada. El peso y la talla materna previa al embarazo son importantes: - peso la mujer descalza y ropa liviana en kg. La ganancia se debe calcular restando el peso habitual al peso actual. - talla debe ser registrado en los primeros meses del embarazo ya que luego ocurrirá una lordosis llevara la columna vertebral hacia adelante, se registrara en centímetros sin decimales si el registro es en las primeras semanas del embarazo se puede calcular el IMC que sería peso materno en kg. dividido entre la talla materna expresada en metros cuadrados, si hay al inicio del embarazo hay: -

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Bajo peso inicial (IMC menor a 19,8) debe haber un incremento entre 12,5 y 18 kg. al término, aconsejar una ganancia de peso entre los percentilos 75 y 90. Normal. (IMC entre 19,8 y 16) incremento de 11 a 13 kg. al término entre los percentilos 50 a 75. Sobrepeso (IMC 26,1 a 29) aconsejar ganancia de peso de 8 a 11 kg. al término, debe estar entre los percentilos 25 y 50. Obesidad. (IMC mayor a 26) aconsejar ganancia de 6 a 8 kg al término. (cuadro 73) y (Fig.7-3) En caso de adolescentes incrementar 1 a 2 kg adicionales a los anteriores mencionados o la curva. Cuando el peso pre-gravídico es desconocido en la captación es tardía según la talla materna y la edad gestacional con ayuda de una tabla se puede estimar en peso adecuado para la madre “ Peso materno para la talla según edad gestacional”. (Cuadro 7-4) Medida de la altura uterina. Desde el pubis hasta el fondo uterino, la cinta entre los dedos índice y mayor. Hay un incremento hasta la semana 37 y un aplanamiento posterior. Entre las semanas 20 y 35 hay incremento de 0,8 cm por semana.(cuadro 7-4) Vacunación antitetánica. La letalidad del tétanos neonatal no tratado es del 100% la inmunización previene el tétanos neonatal y puerperal. Ya que el recién nacido queda con protección de los anticuerpos maternos. El esquema recomendado es 1ra dosis al 2do trimestre (a la semana 20 a 24), la 2da dosis a las 4 semanas de la primera (26 a 32 semanas) y la siguiente de 6 meses a 12 meses después de la 1ra dosis. Si fuera necesario se puede acortar el intervalo pero no se considera satisfactorio en casos en el que el parto esta a unas cuantas semanas. En zona de alto riesgo aplicar 1ra dosis en la 1ra consulta.

1.3.2. Nutrición de la embarazada. Favorece el crecimiento fetal, disminuye riesgos de retardo de crecimiento y desarrollo neonatal y evita la aparición de enfermedades crónicas en el recién nacido. 1.3.2.1. Energía. Si la ganancia de peso es ideal se puede considerar normal, se requiere alrededor de 300 kcal/día, en mujeres con sobrepeso no restringir el aporte calórico ya que corre riesgo de producir cuerpos cetónicos que pasan la barrera placentaria, dando una cetosis en la madre resultando en bajo nivel intelectual en el niño. Detección en orina es práctico. 1.3.2.2. Proteínas. Es más importante la retención durante el segundo trimestre, adicionando 25 g. siendo las de mejor calidad las de origen animal que las de origen vegetal mas una alimentación variada combinada con cereales y legumbres. 1.3.2.3. Lípidos. Es necesario en el 1er trimestre para lograr depósitos tisulares en el organismo materno y en el 2do y 3er trimestre para el crecimiento del feto y la placenta, ácido linoleico y linolénico. 2,2 g/día, 600g en toda la gestación. 1.3.2.4. Hierro. Según el requerimiento del desarrollo del feto, la placenta, aumento del volumen sanguíneo se requieren de alrededor de 27mg/día.

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1.3.2.5. Calcio. Según la demanda del crecimiento del feto, coincide con un aumento de las concentraciones de vitamina D, con ingestas de 1000 a 1300 mg día en mujeres en edad fértil se cubre los requerimientos en la gestación. 1.3.2.6. Cinc. Oligoelemento en la organogénesis desde el principio del embarazo lo recomendado en todo el embarazo es 11 mg/día, lo encontramos en carnes rojas, vísceras y mariscos. Una deficiencia repercute en malformaciones fetales, bajo peso, y partos prematuros. 1.3.2.7. Sodio. La demanda aumenta durante el embarazo, debido al volumen extracelular, en la alimentación no debe ser menos de 2 a 3 g. diarios, una deficiencia de este conduciría a un déficit de otros nutrientes y neonatos con hiponatremia neonatal. 1.3.2.8. Vitamina A. Necesaria para el crecimiento, diferenciación celular y desarrollo normal del feto, una cantidad extra de sólo 100 ug diarios cubre las necesidades; hígado lácteos fortificados y pescados grasos son fuentes de retinol y los vegetales verdes intenso o amarillo anaranjados aportan formas de carotenos precursores de la vitamina A, es teratogénico un exceso de vitamina A, no sobrepasar de 3000 ug/día. 1.3.2.9. Folatos. Es necesario como coenzima en la transferencia de átomos de un carbono que ocurre para la síntesis de nucleótidos y división celular por eso durante el embarazo aumenta su demanda, una ingesta previa al embarazo y en el primer trimestre protege de los defectos del tubo neural, se requiere un aporte de 600 ug/día para mantener las concentraciones normales en el glóbulo rojo siendo el suplemento sintético de 400 ug cuando se inicia el embarazo incluso antes de la concepción y mujeres con antecedentes patológicos la dosis debe ser 4 mg/día. 1.3.2.10. Vitamina C. debe haber un incremento de la ingesta para asegurar aporte necesario al feto, pacientes que tienen ingesta de alcohol o aspirina necesitan más. (cuadro 7-5) 1.3.3. Efectos en el embarazo de otros componentes dietéticos. 1.3.3.1. El alcohol o su metabolito, el acetaldehído posee efectos teratógenos, provoca el síndrome alcohólico fetal en el que hay restricción de crecimiento pre o post natal, compromiso del sistema nervioso central y alteraciones fetales como microencefalia, microftalmia, escaso desarrollo del surco nasolabial, labio superior fino, aplanamiento del área maxilar. 1.3.3.2. Cafeína. Consumos superiores a 150 mg diarios han demostrado mayor riesgo de abortos y bajo peso al nacer, se recomienda bajar el consumo a menos de 200 mg/dL. En 100 cm3 de café instantáneo hay 43 mg, en el té 90 mg, en refresco cola 10 mg. 1.3.4. Complicaciones frecuentes 1.3.4.1. Nauseas y vómitos. Alrededor del 50% lo padece en la mañana en la primera etapa del embarazo por las adaptaciones hormonales, que cede en la segunda mitad del embarazo. El manejo consiste en disminuir las raciones y fraccionarlas seleccionando alimentos de fácil digestión limitando grasas pesadas, y evitar los ayunos de por más de 8 horas, con síntomas persistentes la piridoxina suele ser eficaz. 1.3.4.2. Pirosis la presión del útero sobre el estomago y la relajación del esfínter esofágico predisponen ala esofagitis por reflujo para evitarlo fraccionar la dieta y evitar comidas 2 a 3 horas antes de dormir. 1.3.4.3. Constipación. Una disminución de la motilidad intestinal con estreñimiento, estimular alimentos ricos en fibras, frutas, cereales, legumbres y mucho liquido. 1.3.4.4. Pica. Trastorno por feficiencia de nutrientes como el hierro o el cinc tienen el deseo de consumir arcilla o geofagia, hielo o pagofagia, almidón o amilofagia, u otras como tiza, jabón, cartón. 1.3.5. Conducta a seguir según el estado de nutrición materna. Si se detecta una madre desnutrida se agregan riesgos, se debe integrar en ella rehabilitación nutricional, los controles deben ser mensuales, la complementación es hasta concluir la lactancia. 1.3.6. Contenidos educativos del control. La gravidez es un estado orgánico y funcional fisiológico, la mujer debe cumplir reglas específicas de higiene, el vestido debe ser holgado, faja solo en abdómenes en péndulo, ligas predispones a varices, no debe usar zapatos tacos altos desvía la columna hacia adelante predisponiendo desequilibrio y a caídas, trabajo habitual no excesivo evitar levantar cosas pesadas y ambientes tóxicos o insalubres, la marcha es aconsejable y gimnasia si está habituada, consiguiendo mayor desarrollo y fortaleza de los músculos que intervendrán en el parto y puerperio. Y por otro lado aumentar la elasticidad mediante la relajación, del abdomen, periné, miembros inferiores, pechos estrictamente cuidados para la lactancia, evitando estasis con ropa apretada o infecciones por obstrucción de conductillos. Evitar hábito tabáquico y alcohólico, las relaciones sexuales no son peligrosas en embarazos normales, informando sobre el inicio de trabajo de parto características como contracciones rítmicas, eliminación de los limos, pérdida apreciable de líquido amniótico, en

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la última etapa del embarazo atención psico-profiláctica para el parto, de acuerdo a estudios ingleses se agregan acompañamiento para apoyo emocional, físico y cuidados básicos, para evitar dolores del parto vinculados al temor y a las emociones que condicionan con una mala respiración que produce isquemia y produce dolor real produciendo perturbación a la dinámica del útero y actividad anormal del cérvix resultando parto prolongado y doloroso, se puede evitar tal situación: con medios educativos de anatomía y fisiología básica, ejercicios respiratorios superficiales y costo abdominales, ejercicios de relajación mental y muscular y gimnasia adecuada. Se sabía que las vías de conducción de la vía dolorosa llega al tálamo y de ahí a la corteza, y se llegó a descubrir que sin excitación de la corteza no hay dolor ya que es dónde se transforma en dolor, la escuela soviética busca inhibir por medio de la palabra, lográndose el objetivo educando apelando a la conciencia activa cambiando la receptividad de la mujer. 1.3.7. Preparación psicofísica de las embarazadas. a) Restableciendo relaciones entre corteza y subcorteza b) Creación de un centro de excitación en la corteza que transforma las sensaciones dolorosas. c) Abolición del miedo y sensaciones negativas d) Destrucción de los viejos reflejos dolorosos y creación de nuevos útiles. Nos aconseja informar y preparar por medio de clases a las embarazadas en las ultimas semanas de su embarazo. 1.3.7.1. 1ra clase. Enseñar anatomía de pelvis, órganos femeninos y aspectos del cerebro. 1.3.7.2. 2da clase. Fisiología de órganos genitales, inicio y desarrollo de gestación y trabajo de parto. 1.3.7.3. 3ra clase. Motivos del dolor del parto, funcionamiento de la corteza, causas anátomofuncionales y reflejos condicionados como el miedo . 1.3.7.4. 4ta clase. Técnicas de relajación de los músculos teórico-práctica, sabiendo que la relajación es un fenómeno activo dependiente de la corteza. 1.3.7.5. 5ta clase. Guardar la actitud durante el periodo dilatante, durante la primera mitad del trabajo de parto hasta los 5 cm. de dilatación respiración lenta y profunda que oxigena a la madre y al producto movilizando diafragma impidiendo que se contraiga y así no presiona útero, la segunda mitad respiración rápida y superficial, movilizando más el diafragma que produce efecto analgesiante. 1.3.7.6. 6ta clase. Explicar la forma de actuación del diafragma y los músculos abdominales durante periodo de expulsión, orientando un correcto pujo. 1.3.7.7. 7ma clase. Repaso general y leve práctica 1.4. Promoción de la Lactancia materna Mostrando evidencias científicas que demuestran ventajas para la madre y su niño, recomendación de la OMS y UNICEF, exclusiva hasta los 6 meses y combinada hasta los 2 años. identificar y coadyuvar a las madres que desconocen los beneficios, falta de confianza en su capacidad de amamantar, fracasos anteriores, ausencia de modelos familiares, trabajo fuera del hogar. a) Identificar mujeres en riesgo de abandonar la lactancia b) informar beneficios de la lactancia niño, madre, familia c) informar desventajas del biberón y otros líquidos antes de los 6 meses de edad. d) revisión rutinaria de las mamas descartar patologías que interrumpen la lactancia. e) indicar higiene de pezón y mama nada más que agua, aire y sol. No jabones, ni cremas. f) informar sobre técnicas correctas de amamantamiento g) explicar maniobras de extracción de leche materna a demanda del niño. h) informar sobre su derecho de madre a no ser separada de su hijo en ningún momento

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