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Diabetes y Actividad Física José López Chicharro Universidad Complutense de Madrid España

DIABETES Y ACTIVIDAD FÍSICA

Diabetes Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, que se caracteriza por hiperglucemia y glucosuria

• Inadecuada producción de insulina por el páncreas • Inadecuada utilización de la insulina por las células

HERENCIA

Diabetes y actividad física

Prevalencia: 25% de la población > 85 años Diabetes tipo 1: Ausencia o casi ausencia de insulina

Generalmente aparece en infancia ó adolescencia

Diabetes tipo 2: Resistencia a la acción de la insulina Relacionada con la obesidad Instauración más gradual

3 de cada 4 adultos con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso (Ali y col, 2013)

Diabetes y actividad física Etiología

Diabetes tipo 1 • Inmunidad • Aumento de susceptibilidad de las células  a virus • Degeneración de las células 

Diabetes tipo 2 • Déficit o retraso en la secreción de insulina • Resistencia a la acción de la insulina en las células • Excesiva producción de glucosa por el hígado

Diabetes y actividad física Complicaciones

 Enfermedad coronaria  Enfermedad cerebrovascular  Hipertensión arterial  Enfermedad vascular periférica  Toxemia durante el embarazo  Enfermedad renal  Enfermedades oftalmológicas

Diabetes y actividad física

Clínica Diabetes tipo 1 • Aumento de hambre y sed • Pérdida de peso • Necesidad de orinar con frecuencia

Diabetes tipo 2 • En las primeras etapas: ASINTOMÁTICA • Aumento de hambre y sed • Pérdida de peso • Necesidad de orinar con frecuencia • Vista nublada

Diabetes y actividad física

Diagnóstico Nivel de glucosa en sangre en ayunas • glucemia > 126 mg/dl

Nivel de glucosa en sangre aleatoria (sin ayuno) • glucemia > 200 mg/dl + síntomas

Prueba de tolerancia a la glucosa oral • glucemia > 140 mg/dl (después de 2h de sobrecarga)

Diabetes y actividad física

Respuesta al ejercicio • Diabético bien controlado:  Descenso progresivo de la glucemia > sanos  Mayor riesgo de hipoglucemia  metab. lípidos    C cetónicos   Glucagón y hormona del crecimiento

• Diabético mal controlado:  Hiperglucemia  Cetosis   Glucagón y hormona del crecimiento

Diabetes y actividad física

Adaptación al ejercicio  Adaptaciones similares a la de sujetos sanos   sensibilidad a la insulina  respuesta aguda (48-72 h)

 No está contraindicado el ejercicio de alta intensidad

DIABETES Y EJERCICIO

DIABETES TIPO 1 El papel del ejercicio físico y del entrenamiento regular en la mejora del control de la glucemia en estos pacientes no ha sido totalmente clarificada • Estos pacientes tienen tendencia a padecer hipoglucemia durante y después del ejercicio • El ejercicio físico estará especialmente indicado en aquellos pacientes que no tengan tendencia a la hipoglucemia • La realización de ejercicio reduce las complicaciones de la diabetes, especialmente la enfermedad coronaria. • El control minucioso de la glucemia es importante para adecuar la dieta y las dosis de insulina. • Es importante prevenir las complicaciones de los miembros inferiores (neuropatías, enfermedades vasculares, úlceras...)

DIABETES TIPO 1 Beneficios del ejercicio físico 1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. 8.

Disminuye la glucemia durante y después del ejercicio Aumenta la sensibilidad de la insulina, disminuyendo los requerimientos de la hormona. Mejora el perfil lipídico • Desciende los triglicéridos • Disminuye ligeramente las LDL-colesterol • Aumenta las HDL-colesterol Mejora la hipertensión ligera y moderada Aumenta el gasto de energía • Contribuye junto con la dieta en la reducción del peso • Aumenta la pérdida de grasa • Previene la pérdida de masa magra Mejora la función cardiovascular Aumenta la fuerza y la flexibilidad Aumenta la sensación subjetiva de “estar bien” y la calidad de vida

DIABETES TIPO 1 1.

2. 3. 4.

5.

Riesgos del ejercicio físico Hipoglucemia • Inducida por el ejercicio • Después del ejercicio Hiperglucemia después de ejercicio intenso Hiperglucemia y cetosis en pacientes con déficit de insulina Precipitación o riesgo de enfermedad cardiovascular • Angina de pecho • Infarto de miocardio • Arritmias • Muerte súbita Empeoramiento de las complicaciones de la diabetes • Retinopatía proliferativa  Hemorragia vítrea  Desprendimiento de retina • Nefropatía ( proteinuria) • Neuropatía periférica (Lesiones de tejidos blandos) • Neuropatía autonómica ( respuesta cardiovascular al esfuerzo, VO2max, inadecuada respuesta a la deshidratación, hipotensión postural, alteración función gastrointestinal)

DIABETES TIPO 1 Hipoglucemia inducida por el ejercicio • El ejercicio potencia el efecto hipoglucémico de la insulina • El ejercicio disminuye las necesidades de insulina • El ejercicio aumenta el riesgo de reacciones hipoglucémicas • El ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina, por  GLUT-4 • El ejercicio aumenta el metabolismo de la glucosa

Riesgo de hipoglucemia • El ejercicio aumenta la absorción de la insulina en el lugar de administración • Es preferible administrar la insulina sobre partes del cuerpo metabólicamente no activas durante el ejercicio

DIABETES TIPO 1 Hipoglucemia inducida por el ejercicio • Espaciar de 60-90 min la administración de insulina con el inicio del ejercicio • Los niveles elevados de insulina durante el ejercicio:  Aumentan el consumo muscular de glucosa  Estimulan el consumo periférico de glucosa  Inhiben la producción de glucosa hepática

La glucemia disminuirá, ya que la producción hepática de glucosa no puede compensar la mayor utilización de esta por los tejidos periféricos. En ejercicios moderados de corta duración esto puede ser beneficioso pero en ejercicios de larga duración puede provocar hipoglucemia.

DIABETES TIPO 1

Hipoglucemia postejercicio

• Ocurre a las horas de finalizar el ejercicio, o incluso al día siguiente • Es debido a un aumento del consumo de glucosa y síntesis de glucógeno en los músculos activos + aumento sensibilidad a la insulina + activación glucógeno sintasa en el músculo esquelético • Como prevención se debería disminuir la dosis de insulina pre-ejercicio y tomar H de C después del ejercicio

DIABETES TIPO 1 Hipoglucemia inducida por el ejercicio • El ejercicio de alta intensidad (ej. sprint >80% VAM), a menudo provoca un aumento de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 1 (Marliss y col, 2002)

• El HIT atenúa el habitual descenso de la glucemia asociado al ejercicio continuo de intensidad moderada (Guelfi, Bussau y col, 2007) No se conocen bien los efectos del HIT sobre la glucemia en recuperación

HIT  glucógeno ms   necesidad de restauración glucógeno ms HIT   catecolaminas y cortisol   aclaramiento de glucosa

Comparar respuestas fisiológicas y los cambios asociados en la glucemia en una sesión de ejercicio continuo moderado vs sesión de ejercicio continuo moderado + HIT en diabéticos tipo 1

Ejercicio realizado a última hora de la tarde. Las sesiones fueron similares en trabajo realizado y duración

Iscoe y Riddell, 2011

Iscoe y Riddell, 2011

No dif en la sesión de ejercicio

Iscoe y Riddell, 2011

 Glucosa nocturna CON+HIT

Iscoe y Riddell, 2011

DIABETES TIPO 1

Hiperglucemia inducida por el ejercicio

Fisiológicamente: - Ejercicio alta intensidad:  glucemia post-ejercicio (5-15 min – 40-60 min) - Por  producción hepática de glucosa - Activación simpático adrenal • Aumento adrenalina • Descenso secreción de insulina - Al finalizar el ejercicio:  insulina que provoca efecto inhibidor de la producción hepática de glucosa, y aumento de consumo de glucosa por el músculo Diabetes: Esta respuesta postejercicio no se da, lo que puede provocar una hiperglucemia reactiva

DIABETES TIPO 1 Cetosis inducida por el ejercicio Ejercicio:

 utilización periférica de glucosa  lipolisis  producción hepática de glucosa  cetogénesis

Diabetes:

 aclaramiento cuerpos cetónicos

DIABETES TIPO 1 Estrategias para evitar hipo o hiperglucemias 1.

2.

Ajustar la administración de insulina • Administrar insulina al menos una hora antes del ejercicio. Si el tiempo es menor, inyectar en lugares no activos • Disminuir la dosis de insulina antes del ejercicio • Alterar si es necesario el esquema diario de administración Ingesta de comidas y suplementos • Comer 1-3 h antes del ejercicio, y valorar la glucemia antes de comenzar el ejercicio • Tomar H de C durante el ejercicio, al menos cada 30 min, si el ejercicio es intenso y de larga duración. Valorar la glucemia durante el ejercicio, si es necesario, para ajustar la frecuencia y cantidad de alimento a ingerir • Aumentar el consumo de alimentos hasta 24 h después del ejercicio (dependiendo de la intensidad y de la duración) para evitar la hipoglucemia postejercicio

DIABETES TIPO 1 Estrategias para evitar hipo o hiperglucemias 3.

4.

Controlar la glucemia y las cetonas en orina • Controlar glucemia antes, durante y después del ejercicio para determinar la necesidad de posibles cambios en la dosis de insulina y en el esquema de la alimentación • Retrasar el inicio del ejercicio si la glucemia es < 100 mg/dl o > 250 mg/dl, o las cetonas están presentes. Utilizar suplementos o insulina para corregir la glucemia y el control metabólico antes de comenzar el ejercicio Determinar las respuestas metabólicas individuales • Aprender las respuestas individuales de la glucosa al ejercicio para diferentes intensidades, modalidades y duraciones. • Determinar los efectos del ejercicio en diferentes momentos del día (mañana, tarde, noche)

Diabetes tipo 2 y actividad física

Objetivos del programa de ejercicio • • • • • • • • • •

Aumento del Fitness cardiorrespiratorio Mejora en el control glucémico Descenso de la resistencia a la insulina Mejora del perfil lipídico Reducción de la presión arterial Descenso del peso corporal (% grasa) Descenso del nivel de depresión y ansiedad Menos apnea del sueño Menos medicación Mejora de la calidad de vida Canadian Diabetes Association. Sigal y col, 2013 Steinberg y col, 2014

DIABETES TIPO 2 • El ejercicio tiene un papel más importante • El principal problema es la resistencia a la acción de la insulina • El ejercicio disminuye la resistencia a la insulina • 80% pacientes tienen sobrepeso o padecen obesidad • 35% requiere terapia con insulina • La hipoglucemia inducida es poco frecuente • El ejercicio previene la aparición de la enfermedad en poblaciones de alto riesgo • El ejercicio provoca un aumento de la sensibilidad de la insulina • Los efectos beneficiosos desaparecen a los 5-7 días

DIABETES TIPO 2 Recomendaciones para la realización de ejercicio • Reconocimiento médico • > 35 años: test de esfuerzo • Ejercicio de tipo aeróbico 30 min o más • FC: 60-70% Fcmax • Ejercicios de fuerza, si no hay complicaciones • Calentamiento adecuado (5-10 min) • Control de la FC durante el ejercicio • Enfriamiento de 5-10 min, para evitar complicaciones • 3 sesiones por semana (mejor 5) • No se requiere supervisión médica continua (en general) • Los pacientes controlados con dieta no tienen que tomar alimentos durante y después del ejercicio, excepto si este es muy intenso y de larga duración.

Efectos de una sesión de ejercicio  presión arterial, glucemia, oxidación de hidratos de carbono y grasas, niveles de óxido nítrico

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 biodisponibilidad óxido nítrico y  presión arterial  oxidación de Hidratos de Carbono en ejercicio  VO2 post-ejercicio   oxidación grasas post-ejercicio  tolerancia glucosa y sensibilidad a la insulina  glucemia (2-72 h) post-ejercicio

LOS EFECTOS PARECEN DEPENDIENTES DE LA DURACIÓN Y ESPECIALMENTE DE LA INTENSIDAD DEL EJERCICIO

Asano y col, 2014

PREVENCIÓN DIABETES TIPO 2 • La mayoría de los programas de prevención de diabetes tipo 2 incluyen ejercicio aeróbico • En la última década el entrenamiento de fuerza ha ganado fuerza en su prescripción en prevención de diabetes tipo 2  Glucosa plasmática en ayuno  Hemoglobina glicosilada  Sensibilidad a la insulina  Masa libre de grasa Recomendación actual  150 min/semana de actividad aeróbica moderada/vigorosa  2 sesiones (ideal 3) /semana de entrenamiento de fuerza (60 min) Colberg y col, 2010 Hordem y col, 2012

Colberg y col, 2010 (ACSM-ADA)

Revisar la evidencia de una intervención multicomponente (ejercicio aeróbico + ejercicio de fuerza + dieta) sobre la prevención de la diabetes tipo 2

Peso corporal

•

Todas las intervenciones  peso corporal moderadamente (1,46-6,13 kg) (pequeños cambios a largo plazo)

Aguiar y col, 2014

Regulación glucemia

• Solo 2 de los 5 estudios mostraron diferencias vs control

• La incidencia de diabetes tipo 2 se redujo un 56-58% vs control •

Los resultados justifican la inclusión del entrenamiento de fuerza en los programa de prevención de diabetes tipo 2 en personas con riesgo. Aguiar y col, 2014

31 oct, 2014

Revisar efectos independientes y combinados de la dieta y el ejercicio sobre la incidencia de diabetes tipo 2, control de glucemia y reducción de peso en prediabéticos

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Los estudios revelan que la combinación de dieta + ejercicio es eficaz para controlar los niveles de glucemia y reducir la incidencia de diabetes tipo 2, incluso sin una reducción del peso corporal • Los efectos independientes de la dieta y el ejercicio están por clarificarse

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