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COLOMBIANA DE SALUD S.A. FORMATO HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGÍA

MANUAL DE CALIDAD Page 1 of 2

CDS-PSO 2.6.3.2 F1

Revisión 00

Mayo 2009

HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGÍA NOMBRE: __________________________________________IDENTIFICACION: _______________________EDAD:____________ COLEGIO: __________________________________________CIUDAD: ____________________________FECHA:______________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS Rinitis Sinusitis Laringitis Laringofaringitis Reflujo Gastroesofagico Ulcera y gastritis Hiper/Hipotiroidismo Nódulos y/o pólipos en Cuerda Vocal Paresia en cuerdas Vocales Otros:

SI

NO

ANTECEDENTES PERSONALES Carraspeo frecuente Tos seca permanentemente Grita con frecuencia Toma liquido cuando habla Consume irritantes Consume mentol frecuentemente Toma bebidas frías y/o calientes Sensación de resequedad Sensación de cuerpo extraño Otros:

VALORACION DE LA FONACION SI NO TIPO Nasal Costal Superior Bucal Mixto Mixto Abdominal PERIMETROS CMS. COORD. FONORESPIRATORIA RESPIRACION Biaxilar Normal Xifoideo Discontinua Abdominal Fuera de fase PRUEBA GLATZER SI NO TIEMPOS DE RESPIRACION Adecuada Inspiración Inadecuada Espiración TIMBRE SI NO INTENSIDAD Normal Normal Disfonico Disminuida Nasalizado Aumentada CUALIDADES DE VOZ TONO SI NO CIERRE GLOTICO Normal Completo Hipertónico Incompleto OBSERVACIONES: Hipotónico LUGAR SI NO Cabeza Frente MANEJO DE RESONADORES Nasales Mejillas Cuello EXAMEN FISICO MUSCULATURA LARINGEA SI NO MUSCULATURA EXTRALARINGEA Normal Dolor al palpar Irritada Dolor al deglutir Inflamada Tono Normal Placas Tono Aumentado MODO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SGS.

SI

NO

SI

NO

SI

NO

DX. FONIATRICO: _____________________________________________________________________________________ PLAN DE TRATAMIENTO: ______________________________________________________________________________ REMISION A ESPECIALISTA_____________________________________________________________________________ _____________________________ PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGÍA

COLOMBIANA DE SALUD S.A. FORMATO HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGÍA

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CDS-PSO 2.6.3.2 F1

Revisión 00

Mayo 2009

VALORACION DE FUNCION AUDITIVA ANTECEDENTES OTOLOGICOS Cirugía de oído Otalgia Otitis Acufenos Sensación de oído tapado Vértigo Otros:

OTOSCOPIA Normal Cerumen Alteración en Membrana Timpánica Alteración en Conducto Auditivo Cuerpo Extraño TAMIZAJE AUDITIVO Normal Anormal

SI

NO

ANTECEDENTES PERSONALES Exposición a ruido continuo Usa elementos de protección auditiva Percibe disminución auditiva Utiliza audífonos y/o walkman Toca instrumentos musicales Viaja en moto o en carro a diario Otros

SI

NO

OBSERVACIONES:

O.D

O.I

SI

NO

DX. AUDIOLOGICO: _______________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES: _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________

CONTROL: _______________________________________________________________________________________

_____________________________________ FIRMA Y SELLO PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGIA SALUD OCUPACIONAL