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• Andrea Muñoz

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HISTORIA CLINICA

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

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Registro:

SÍNTOMAS PRINCIPALES

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Marque con una cruz el cuadro correspondiente Síntomas generales Sí

No

Sí

No

1. Cambios en el peso





5. Fiebre





2. Cambios en el apetito





6. Debilidad o astenia





3. Sudoración anormal





7. Otros síntomas generales





4. Escalofrío



 Órganos de los sentidos

8. Alteraciones de la visión





17. Otorrea





9. Uso de lentes





18. Otorragia





10. Secreción lagrimal





19. Otalgia





11. Fotofobia





20. Vértigo





12. Fosfenos





21. Obstrucción nasal





13. Escotomas





22. Rinorrea





14. Dolor ocular





23. Epistaxis





15. Hipoacusia





24. Alteraciones del gusto





16. Acúfenos





25. Otros síntomas





Aparato digestivo 26. Halitosis





44. Cambios en el hábito intestinal





27. Náuseas





45. Melena





28. Vómito





46. Enterorragia





29. Hematemesis





47. Hematoquecia





30. Eructo





48. Sangre oculta en heces





31. Hipo





49. Adelgazamiento de las heces





32. Regurgitación





50. Dolor rectal





33. Pirosis





51. Tenesmo rectal





34. Odinofagia





52. Prurito anal





35. Disfagia





53. Sangrado rectal





36. Indigestión





54. Expulsión de parásitos





37. Dolor abdominal





55. Ictericia





38. Meteorismo





56. Coluria





39. Flatulencia





57. Hipocolia





40. Distensión abdominal





58. Otros síntomas





41. Crecimiento abdominal





42. Diarrea





43. Estreñimiento





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Aparatos respiratorio y circulatorio Sí

No

Sí

No

59. Disfonía





67. Lipotimia





60. Tos





68. Síncope





61. Expectoración





69. Claudicación intermitente





62. Hemoptisis





70. Alteraciones vasomotoras periféricas





63. Dolor torácico





71. Otros síntomas





64. Cianosis





65. Palpitaciones





66. Disnea



 Sistema nervioso

72. Dolor de cabeza





77. Alteraciones del sueño





73. Dolor bucofacial





78. Delirio y estado de confusión





74. Diplopía





79. Memoria y demencia





75. Ataques convulsivos





76. Tetania



 Sistema psicosocial

80. Perfil psicosocial





85. Depresión





81. Examen medicopsicológico





86. Somatización





82. Entrevista psicosocial





87. Alucinaciones





83. Estilos neuróticos de personalidad





84. Ansiedad o angustia





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Aparato renal y urinario Sí

No

Sí

No

88. Oliguria aguda





95. Incontinencia urinaria





89. Poliuria





96. Retención urinaria (vesical)





90. Hematuria





97. Disminución de calibre del chorro





91. Disuria





98. Disminución de fuerza del chorro





92. Polaquiuria





99. Otras alteraciones de la micción





93. Urgencia urinaria





94. Nicturia



 Aparato reproductor

100. Prurito en genitales





107. Menopausia y climaterio





101. Dolor pélvico en la mujer





108. Síndrome premenstrual





102. Dispareunia 103. Dolor perineal, genital, inguinal o crural

 

 

109. Ginecomastia 110. Agalactia 111. Galactorrea

  

  

104. Hemorragias genitales





112. Dolor mamario





105. Sangrado poscoito





113. Disfunciones sexuales





106. Amenorrea





114. Disfunción eréctil





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Sistemas endocrino y metabólico Sí

No

Sí

No

115. Alteraciones del crecimiento





120. Hirsutismo





116. Obesidad





121. Otros síntomas





117. Polidipsia





122. Composición hidroelectrolítica





118. Intolerancia al frío





119. Intolerancia al calor









Sistema hemático 123. Hemorragias anormales





124. Trombosis





125. Otros síntomas

Sistema musculoesquelético 126. Dolor muscular (mialgia)





134. Deformación articular





127. Calambres musculares





135. Limitación de movimientos





128. Contracturas musculares





136. Otras artritis





129. Tetania





137. Dolor óseo





130. Debilidad muscular





131. Debilidad articular





132. Rigidez articular





133. Inflamación articular





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Sí

No

138. Padecimientos infecciosos de la infancia 

Sí

No 

162. Diabetes mellitus





139. Hepatitis





163. Cólico o enfermedad biliar





140. Enfermedades de transmisión sexual





164. Ictericia





141. Serología positiva para sífilis





165. Pancreatitis





142. Infección por VIH





166. Hemorragia digestiva





143. Infecciones entéricas





167. Enfermedad cardiovascular





144. Amebiasis





168. Hipertensión arterial





145. Otras parasitosis





169. Edema





146. Amigdalitis





170. Nefropatía





147. Otitis





171. Infección urinaria





148. Sinusitis





172. Litiasis urinaria





149. Fiebre reumática





173. Traumatismos y sus secuelas





150. Corea





174. Pérdida del conocimiento





151. Infecciones respiratorias frecuentes 152. Neumonía 153. Epistaxis frecuentes

  

  

175. Convulsiones o ausencias





176. Enfermedades vasculares cerebrales y sus secuelas





154. Hemoptisis





177. Obesidad





155. Tuberculosis





178. Padecimiento tiroideo





156. Anemia





179. Amigdalectomía





157. Enfermedades hemorrágicas





180. Apendicectomía





158. Transfusiones





181. Colecistectomía





159. Reacciones postransfusión





182. Histerectomía





160. Cáncer y otros tumores





183. Otras operaciones





161. Úlcera péptica





184. Otros antecedentes patológicos





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Sí

No

Sí

No

185. Alimentación suficiente





213. Fecha en que se suspendió





186. Ocupación





214. Embriaguez





187. Tabaquismo actual





215. Días consecutivos





188. Tabaquismo en el pasado





216. Número:





217. Por mes:





Cigarros/día 189. Menos de 10





218. Menos de 1





190. De 11 a 20





219. De 1 a 2





191. De 21 a 30





220. De 3 a 5





192. Más de 30





221. De 6 a 8





222. Más de 8





Duración (años) 193. Menos de 5





223. Uso actual de drogas





194. De 6 a 10





224. Uso de drogas en el pasado





195. De 11 a 20





225. Duración (años)





196. De 21 a 30





226. Menos de 1





197. Más de 30





227. De 1 a 3





198. Fecha en que se suspendió





228. De 4 a 6





199. Alcoholismo actual





229. De 7 a 10





200. Alcoholismo en el pasado mL de OH por semana





230. Más de 10 231. Fecha en que se suspendió (detallar





201. Menos de 25





abajo cuáles, cantidad y frecuencia)





202. De 26 a 50





232. Fármacos en el pasado





203. De 50 a 100





233. Fármacos en el último año





204. De 101 a 300





234. Medicación actual





205. De 301 a 500





235. Otros tratamientos (detallar abajo





206. Más de 500





cuáles, duración y dosis)

207. Duración (años)





236. Hospitalizaciones previas





208. Menos de 5





209. De 5 a 10





210. De 11 a 20





211. De 21 a 30





212. Más de 30





(detallar abajo causas)

Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Inmunizaciones activas y pasivas Sí

No

NIÑOS

Sí

No









ADOLECENTES

237. Poliomielitis





238. BCG





hepatitis tipo B

239. Tétanos





HOMBRES Y MUJERES





245. Neumocóccica





241. SRP Sarampión, Rubéola, Parotiditis





246. Influenza





242. DPT difteria, tosferina y tétanos





247. Tétanos





240. Pentavalente difteria, tosferina, hepatitis B, Hemophilus influenzae b

243. Sarampión, rubéola, tétanos,

244. Sarampión, rubéola, tétanos, difteria

Fecha de la última:

ADULTOS MAYORES

Hipersensibilidad y alergias 248. A medicamentos





251. Sulfas





249. A alimentos los 250. Penicilina





252. Yodo









253. Otros





Antecedentes ginecoobstétricos Edad de la menarca:

Ritmo menstrual:

Fechas de: última regla

254. Gestaciones

último parto





Núm. 

255. Partos



Núm. 



257. Abortos espontáneos Núm.





258. Abortos provocados









256. Cesáreas Núm.

Vida sexual activ

260. Preeclamsia, eclampsia





261. Problemas en el embarazo





262. Macrosomía





263. Anomalías en los productos de









la gestación 264. Síntomas posmenopáusicos 265. Fecha última citología

Núm. 259. Citología vaginal anormal

Magnitud del sa enopausia

266. Fecha de última cesárea

Métodos anticonceptivos 267. Ritmo





272. Diafragma





268. Salpingoclasia





273. Dispositivo IU





269. Histerectomía





274. Anticonceptivos





270. Vasectomía





275. Otros





271. Condón





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES Sí

No

Sí

No

276. Padre muerto: causa





295. Alcoholismo





277. Madre muerta: causa





296. Toxicomanías





278. Hermanos muertos: causa





297. Enfermedades cardiovasculares





279. Hijos muertos: causa





298. Litiasis vesicular





280. Cónyuge muerto: causa





299. Ictericia





281. Hipersensibilidad o alergia





300. Litiasis urinaria





282. Asma





301. Enfermedades renales





283. Obesidad





302. Tuberculosis





284. Diabetes





303. Sífilis





285. Gota





304. Consanguinidad





286. Enfermedades de la glándula tiroides





305. Malformaciones congénitas





287. Enfermedades reumáticas





306. Otras enfermedades hereditarias





288. Enfermedades del tejido conjuntivo





307. Exposición a la tuberculosis





289. Anemia





308. Otros antecedentes importantes

290. Hemorragias









291. Cáncer y otros tumores





292. Convulsiones o ausencias









293. Enfermedades mentales





294. Suicidios





de familiares y convivientes 309. Hacer árbol genealógico cuando el caso lo amerite

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EXPLORACIÓN FÍSICA Estatura:

Peso actual:

Peso anterior (un año):

Peso ideal:

Pulso por min: Temperatura: Axilar:

Nombre:

Ritmo: Bucal: Rectal:

Sentado:

Edad:

Sexo:

Presión arterial.

Clave:

De pie:

Registro:

M  F 

Decúbito:

Sí

No

Sí

No

310. Hipertensión arterial





312. Hipotensión ortostática o postural





311. Hipotensión arterial





313. Choque





Inspección general Normal Anormal o No

Normal Anormal

o Sí

o No o Sí

314. Habitus exterior





318. Actitud





315. Facies





319. Constitución





316. Integridad corporal





320. Marcha





317. Posición





321. Otros hallazgos en la inspección general





Piel y anexos 322. Turgencia de la piel





330. Cicatrices





323. Textura de la piel





331. Uñas





324. Pigmentación de la piel





332. SIDA





325. Cianosis





333. Cambios en lunares





326. Telangiectasias





334. Urticaria





327. Hemorragias de la piel





335. Angioedema





328. Lunares





336. Alteraciones del pelo





329. Tumores de la piel





337. Otras alteraciones de la piel y anexos





Ganglios linfáticos 338. Retroauriculares





342. Cubitales





339. Carotídeos





343. Inguinales





340. Supraclaviculares





344. Otros





341. Axilares





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Cráneo Normal Anormal o No

Normal Anormal

o Sí

o No o Sí

345. Forma





349. Lesiones





346. Volumen





350. Tumoración





347. Exostosis





351. Otros hallazgos anormales





348. Hundimientos



 Ojos

352. Exoftalmos





360. Tamaño y simetría pupilar





353. Párpados





361. Reflejo fotomotor





354. Presión intraocular





362. Reflejo de acomodación





355. Ictericia





363. Reflejo consensual





356. Conjuntivas





364. Opacidad del cristalino





357. Córnea





365. Secreción ocular





358. Escleróticas





366. Alteraciones de la pupila





359. Glándulas lagrimales





367. Otros hallazgos anormales





Fondo de ojo 368. Hemorragias





371. Exudados





369. Cicatrices





372. Otros hallazgos anormales





370. Alteraciones vasculares



 Oídos

373 Pabellones auriculares





377. Audición





374. Tofos





378. Conducción ósea





375. Conductos auditivos externos





379. Conducción aérea





376. Tímpanos





380. Otros hallazgos anormales





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Nariz, boca, orofaringe Normal

Anormal

o No

o Sí

Normal Anormal o No

o Sí

381. Pirámide nasal





389. Úvula





382. Fosas nasales





390. Pilares





383. Labios





391. Amígdalas





384. Encías





392. Faringe





385. Dientes





393. Laringe





386. Lengua





394. Otros hallazgos anormales





387. Mucosa bucal





388. Paladar





Ausencia:  Caries: X Piezas dentales

Cuello 395. Forma





400. Pulso carotídeo





396. Volumen





401. Soplo venoso





397. Movilidad





402. Posición de la tiroides





398. Glándulas salivales





403. Bocio





399. Tumoraciones





404. Otros hallazgos anormales





Mamas 405. Forma





410. Aréola





406. Volumen





411. Pezón





407. Dolor mamario





412. Ginecomastia





408. Tumoración mamaria





413. Otros hallazgos anormales





409. Secreción mamaria





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Tórax Normal

Anormal

o No

o Sí

Normal Anormal o No

o Sí

414. Forma





425. Palpación campos pulmonares





415. Volumen





426. Percusión de tórax





416. Alteraciones de la pared





427. Dolor a la presión o puñopercusión





428. Ruidos respiratorios normales





429. Ruidos respiratorios aumentados





417. Características Ápex espaciointercostal 



430. Ruidos respiratorios disminuidos





418. Ruidos cardiacos





431. Estertores crepitantes





419. Estertores sibilantes





432. Estertores subcrepitantes





433. Estertores roncantes





cm de la línea media

420. Soplos (localización, tiempo, 



434. Frotes





421. Galopes





435. Transmisión de la voz





422. Otros ruidos anormales





436. Toracocentesis





423. Movilidad torácica





437. Otros hallazgos anormales





424. Uso de los músculos accesorios





irradiación, timbre y tono)

Abdomen 438. Forma





450. Superficie del hígado





439. Volumen





451. Consistencia del hígado





440. Grosor del panículo





452. Dolor hepático





441. Anormalidades de la pared





453. Borde hepático





442. Hiperestesia cutánea





454. Pulso hepático





443. Dolor a la presión





455. Vesícula palpable





444. Defensa muscular





456. Esplenomegalia





445. Signo de rebote





457. Medida en cm bajo el borde costal





446. Tumor o empastamiento





458. Consistencia del bazo





447. Ascitis





459. Hernias o eventraciones





448. Auscultación





460. Colon palpable





449. Tamaño del hígado (cm)





461. Riñones palpables





462. Otros hallazgos anormales





M. est.

M. clav.

Ax. ant.

Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Órganos genitales masculinos Normal

Anormal

o No

o Sí

Normal Anormal o No

o Sí

463. Pene





467. Secreción uretral





464. Escroto





468. Epidídimo





465. Cordón espermático





469. Próstata





466. Testículos





470. Otros hallazgos anormales





Órganos genitales femeninos 471. Vulva





477. Cérvix





472. Clítoris





478. Útero





473. Uretra





479. Anexos





474. Secreción uretral





480. Fondos de saco





475. Vagina





481. Se tomó muestra para citología





476. Secreción vaginal





482. Otros hallazgos anormales





Columna vertebral 483. Curvaturas





486. Dolor a la puñopercusión





484. Movilidad





487. Tejidos blandos





485. Dolor lumbar





488. Otros hallazgos anormales





Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Extremidades Normal

Anormal

o No

o Sí

496. Deformidad





497. Acortamiento





498. Cambios de temperatura





499. Cambios de coloración





500. Trastornos tróficos





501. Hipocratismo digital





502. Llenado capilar





503. Várices





504. Úlceras





505. Edema





506. Tromboflebitis







Músculos 514. Fuerza





518. Fasciculaciones





515. Tono





519. Dolor





516. Atrofia





520. Otros hallazgos anormales





517. Hipertrofia



 Huesos

521. Deformación





524. Fractura





522. Dolor





525. Otros hallazgos anormales





523. Crepitación Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

Exploración neuropsiquiátrica Normal

Anormal

o No 

o Sí 

539. Nivel de conciencia





552. Sensibilidad en la cara





540. Memoria: reciente, remota





553. Reflejo corneal





541. Postura





554. Músculos de la masticación





542. Marcha





555. Simetría facial





543. Lenguaje





556. Movilidad facial





544. Pares craneales





557. Audición





545. Olfato





558. Equilibrio





546. Agudeza visual





559. Reflejo nauseoso





547. Campo visual





560. Simetría del paladar blando





548. Ptosis palpebral





561. Fonación





549. Pupilas





562. Deglución





538. Orientación en tiempo, espacio y persona

Normal Anormal 550. Movimientos oculares 551. Estrabismo

Comentarios. Señale el número del dato que se comenta

o No o Sí    