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Miller, W. and Rollnick, S. (2013) Motivational Interviewing. Helping People Change. Third Edition. New York: The Guilford Press

Helping People Change.

Miller, W. and Rollnick, S.

Miller, W. and Rollnick, S. (2013)

(2013) Motivational Interviewing. Helping People Change. Third Edition. New York: The Guilford Press

ENTREVISTA MOTIVACIONAL DE WILLIAM MILLER Y STEPHEN ROLLNICK 2013

1

SÍNTESIS Y TRADUCCIÓN NO AUTORIZADA REALIZADA POR PS. MARIO PACHECO

Este documento es un resumen de la última edición (en versión digital) de la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick (año 2013). El volumen en español de la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick es un texto muy antiguo (año 1999; una traducción del texto en inglés publicado en 1991), y no se ha publicado una traducción de la Segunda Edición lanzada el año 2002 (volumen que incluye artículos de mucho interés para los profesionales que trabajan en el campo de los comportamientos adictivos).

PRESENTACION

La última edición del texto de Miller y Rollnick (después de 22 años de la primera edición, y de investigación de los autores) no sólo presenta a ese enfoque terapéutico y sus técnicas bajo una nueva luz; los autores, a través de diversas investigaciones (y publicaciones recientes en Guilford Press), han expandido la utilización de la Entrevista Motivacional en diversos campos de la salud mental, y de la atención en salud primaria. En el presente documento, el autor ha tratado de ser lo más fiel posible a los autores originales, a quienes agradece su creatividad por haber ideado un enfoque humanitario y amigable para interactuar con las personas con consumo problemático de sustancias, y por su esfuerzo por diseminar en una forma simple un enfoque que puede ser aprendido e incorporado fácilmente por los colegas de profesiones de ayuda que creen que sus clientes tienen dentro de si mismos las motivaciones y los recursos para el cambio terapéutico, aunque ellos no se hayan percatado de sus habilidades… Como afirmó Miller en el año 1999, la Entrevista Motivacional “nació” para ser usada en el trabajo con personas infractoras de ley… afirmación que muchos autores posteriores comparten… al igual que el autor de este documento. Ps. Pacheco

2

INDICE 1. Introducción

p. 4

2. Definición de la Entrevista Motivacional

p. 5

3. Espíritu de la Entrevista Motivacional

p. 6

4. Procesos de la Entrevista Motivacional

p. 7

4.1 Proceso de Comprometer

p. 8

4.1.1 Trampas en la comunicación que dificultan el establecimiento de un vínculo positivo con el cliente 4.1.2 Estrategias OARS 4.2 Proceso de Focalizar

p. 8 p. 10 p. 15

4.2.1 ¿Cómo operar cuando las metas del cliente difieren con las aspiraciones del terapeuta?

p. 19

4.2.2 ¿Cuándo no debieran usarse las técnicas de la Entrevista Motivacional?

p. 21

4.2.3 Principios éticos para la práctica de la Entrevista Motivacional

p. 21

4.2.4 Obtención de información de parte del cliente

p. 22

4.2.5 Estrategia de Extraer—Suministrar—Extraer en la obtención de la información

p. 25

4.2.6 Aplicación de instrumentos de evaluación y retroalimentación al cliente

p. 29

4.2.7 Auto-revelación del terapeuta

p. 30

4.3 Proceso de Evocar

p. 31

4.3.1 Discurso de cambio preparatorio

p. 31

4.3.2 Discurso de cambio movilizador

p. 33

4.3.3 Preguntas evocadoras

p. 34

4.3.4 Uso de la regla de confianza

p. 36

4.3.5 Preguntando por los extremos

p. 36

4.3.6 Mirando hacia el pasado

p. 36

4.3.7 Mirando hacia el futuro

p. 37

4.3.8 Respondiendo al discurso de cambio

p. 37

4.3.9 Evocación de esperanza y optimismo

p. 40

4.3.10 Exploración de la ambivalencia

p. 44

4.3.11 Desarrollo de discrepancia

p. 46

4.3.12 “Rodando con la resistencia”

p. 51

4.4 Proceso de Planificar

p. 54

Referencias Bibliográficas

p. 58

3

1.

INTRODUCCIÓN Este enfoque de intervención fue desarrollado por Miller a principio de los años 1980, como un

enfoque alternativo al método usual para fomentar la disposición para el cambio de comportamiento y el ingreso a tratamiento de clientes bebedores problema (Miller y Rollnick, 2009). Miller propuso un estilo para conversar e intervenir inicialmente con los clientes, que se apartaba del método usual de confrontación agresiva y de psico-educación, para reemplazarlo por conversaciones

respetuosas de la situación del cliente, centradas en sus propias necesidades, y que buscan extraer las razones del cliente para iniciar un cambio de comportamiento. Posteriormente, este enfoque también comenzó a ser usado en las intervenciones con consumidores de drogas ilegales, para fomentar la adherencia a tratamiento de usuarios con problemas de salud mental y trastorno crónicos de salud somática, y para la adopción de estilos de vida saludable (ejercicio físico, dieta balanceada, sexo seguro) (Arkowitz et al., 2008; Miller y Rollnick, 2002; Rollnick, Miller y Butler, 2008). En la última edición del libro de Miller y Rollnick (2013), la Entrevista Motivacional es presentada como un enfoque para ser usado con cualquier cliente —con independencia del problema presentado y del contexto de la entrevista— que se muestra renuente a participar en un proceso psicoterapéutico, o que ha

buscado tratamiento en forma voluntaria pero no tiene claridad acerca de lo que espera lograr , o se muestra ambivalente respecto a sus metas terapéuticas. Es un enfoque congruente con el enfoque transteórico de Prochaska y DiClemente y con los hallazgos de las investigaciones contemporáneas acerca de los factores de eficacia en psicoterapia.1 Puede considerarse a la Entrevista Motivacional como un enfoque centrado en las competencias del cliente (Mantey et al., 2011). Se ha definido a la práctica basada en las fortalezas o en las competencias de los usuarios como “todo lo que hace el profesional de ayuda que está basado en la facilitación del descubrimiento y el embellecimiento, la exploración y el uso de las fortalezas y recursos del cliente, para ayudarlo a alcanzar sus metas y hacer realidad sus sueños” (Saleebey, 2010; en Mantey et al., 2011, p. 127). Según Rapp (2006; en Mantey et al., 2011), es más probable que los clientes sean más exitosos en el alcance de sus metas cuando son capaces de identificar y utilizar sus fortalezas, sus habilidades y sus recursos. La investigación de meta-análisis ha demostrado la efectividad de la Entrevista Motivacional como un

pre-tratamiento2 (Miller y Rollnick, 2013) para fomentar el ingreso a tratamiento de clientes con problemas adictivos y estilos de vida no saludables; por lo tanto, se lo considera en la actualidad como un enfoque

empíricamente validado.

La investigación de los factores de eficacia en psicoterapia ha mostrado que los principales factores que explican la varianza del resultado son la Alianza Terapéutica y los Factores Extra-terapéuticos (o factores del cliente). (Duncan, Miller y Spark, 2004) 1

El constructo de Alianza usado en las investigaciones es el de Arthur Bordin, que establece que en la Alianza Terapéutica se distinguen 3 componentes: Vínculo terapéutico positivo; Acuerdo en los objetivos del tratamiento; y Acuerdo en los métodos de tratamiento. (Norcross, 2010) La Entrevista Motivacional es un enfoque adecuado para fomentar la disposición motivacional para cambiar de comportamiento y para ingresar a un tratamiento posterior. Es decir, la Entrevista Motivacional no reemplaza a las intervenciones específicas —orientadas a objetivos terapéuticos específicos— con las personas que presentan trastornos crónicos de salud, o que presentan múltiples necesidades de tratamiento/intervención. 2

4

2.

DEFINICIÓN DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Miller y Rollnick (2013) han definido del siguiente modo al enfoque de la Entrevista Motivacional: “Es un estilo de comunicación en colaboración, orientado a metas, que presta atención particular al discurso de cambio. Está diseñada para fortalecer la motivación personal y el compromiso con una meta específica, por medio de la exploración de las propias razones para el cambio de la persona, dentro de una atmósfera de aceptación y compasión.” Aunque la Entrevista Motivacional propone el uso de las técnicas de comunicación diseñadas por

Carl Rogers en su terapia no directiva, centrada en el cliente; la Entrevista Motivacional es un enfoque directivo en el cual el consejero/terapeuta tiene como objetivo estimular el cambio de comportamiento del cliente, por medio de la escucha estratégica del cliente para extraer y responder a cierto tipo de discurso del cliente, denominado “discurso de cambio” (Miller y Rollnick, 2009). En el transcurso de una sesión de Entrevista Motivacional el consejero/terapeuta busca aumentar la fuerza de una motivación expresada por el cliente respecto a un comportamiento que es el blanco de la intervención, y disminuir las defensas del status quo. (Miller y Rollnick, 2009) Congruente con los hallazgos de la investigación de resultados en psicoterapia y la importancia de una Alianza Terapéutica sólida, la Entrevista Motivacional propone el uso de técnicas que favorecen la construcción de un vínculo positivo con el cliente; y el consejero/terapeuta terapeuta no impone ni aconseja al cliente acerca de las metas/objetivos de un eventual cambio de comportamiento. “Es un estilo de guiar para fomentar la motivación intrínseca con el cambio” (Miller y Rollnick, 2009, p. 131). En la última publicación de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 2013), los autores distinguen los siguientes componentes del enfoque:

3.

•

Espíritu de la Entrevista Motivacional

•

Procesos de la Entrevista Motivacional

•

Habilidades o técnicas de la Entrevista Motivacional

ESPÍRITU DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL El “espíritu” de la Entrevista Motivacional es la filosofía subyacente a este enfoque. Según Miller y

Rollnick, un terapeuta estará practicando la Entrevista Motivacional en la medida que las técnicas que implementa en las conversaciones con el cliente sean congruentes con el “espíritu” del enfoque. 1)

Relación de compañerismo Este principio implica una relación de colaboración activa entre dos expertos (el profesional y el usuario). Implica la exploración, el interés y el apoyo; en lugar de la persuasión, la confrontación o la discusión. El entrevistador busca crear una atmósfera interpersonal positiva que conduzca al cambio, pero sin hacer uso de la coerción.

5

“La Entrevista Motivacional no es usar trucos para que las personas cambien; es un medio para activar su propia motivación y sus recursos para el cambio” (Miller y Rollnick, 2013, p. 32).

2)

Aceptación El profesional acepta la realidad del cliente. Se distinguen 4 componentes de la aceptación3: a)

El profesional acepta incondicionalmente al cliente: “Todas las personas son dignas de confianza”.

b)

Empatía adecuada: interés activo y un esfuerzo para comprender (y comunicar) la perspectiva interna del cliente.

c)

Apoyo a la autonomía: cada persona tiene un derecho irrevocable y la capacidad para la autodirección.

d)

3)

Reconocimiento: implica buscar y reconocer las fortalezas y esfuerzos de la persona.

Compasión La compasión es distinta a la simpatía o a la identificación con el cliente. Ser compasivo implica promover activamente el bienestar del cliente; dar prioridad a sus necesidades.

4)

Evocación Las personas tienen dentro de si mismas lo que necesitan; y la tarea del profesional es evocarlo (extraerlo, traerlo a la conversación). “Usted tiene dentro de si mismo lo que necesita, [para el cambio] y lo buscaremos juntos”. (Miller y Rollnick, 2013, p. 36) Se presume, entonces, que hay una sabiduría profunda y experiencia dentro de la persona; y la tarea del profesional es extraerla. Por esto es que el profesional tiene una actitud de interés en la comprensión de la perspectiva y de la sabiduría del cliente.

Como puede percatarse el lector, el espíritu o la filosofía de la Entrevista Motivacional requiere de ciertas actitudes del profesional, que son similares a la descripción de Carl Rogers de las condiciones del terapeuta que facilitan el cambio terapéutico4; y a la actitud del terapeuta propuesta en los enfoques de terapia sistémica contemporáneos: un terapeuta curioso y respetuoso del cliente, al que se lo concibe como una fuente rica en información y en recursos para el cambio de comportamiento.

3

Los cuales fomentan un vínculo positivo con el cliente.

Y actualmente aceptadas en la psicoterapia contemporánea como características del terapeuta que promueven un buen vínculo terapéutico. 4

6

Es necesario recordar que una de las condiciones descritas por Carl Rogers es el de la autenticidad

del terapeuta; es decir, el terapeuta debe es creíble para el cliente, no porque esté actuando un rol en las entrevistas, sino porque realmente cree que el cliente es un experto en su vida, y que posee dentro de si mismo los recursos para efectuar cambios favorables en su vida. La Entrevista Motivacional no es una técnica; sino que un enfoque que guía o que informa el estilo de

conversación con una persona que presenta comportamientos de riesgos o que ya presenta un problema, pero que no está dispuesta a iniciar el cambio de comportamiento, o no sabe qué espera lograr para si misma. Es un enfoque que requiere de la práctica continua del profesional para desarrollar competencia en el estilo y en el uso de las estrategias sugeridas.

4. PROCESOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL En las ediciones anteriores de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1999, 2002) los autores habían descrito 2 fases de la Entrevista Motivacional: Fase 1 (construcción de motivación) y Fase 2 (consolidación del compromiso con el cambio). Según Miller y Rollnick (2013) la distinción de 2 fases de la Entrevista Motivacional hace aparecer a la Entrevista como proceso lineal, cuando en realidad es más bien circular. Por esa razón, decidieron abandonar la distinción de fases, para reemplazarla por el concepto de “procesos”; distinguiendo 4 procesos que se entrelazan en la práctica terapéutica: Comprometer, Focalizar, Evocar y Planificar. Miller y Rollnick (2013) grafican del siguiente modo los procesos de la Entrevista Motivacional:

Nota: A medida que revisemos los procesos de la Entrevista Motivacional, se definirán y ejemplificarán las técnicas de la Entrevista Motivacional.

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4.1 Proceso de Comprometer

Este proceso se relaciona con el establecimiento de un vínculo terapéutico positivo con el cliente, con independencia del contexto de la entrevista con el profesional (consulta espontánea, contexto obligado, o una consulta no buscada por el cliente).

Miller y Rollnick (2013, p. 47) describen las siguientes interrogantes que tendría que formularse el terapeuta en el proceso de Comprometer: •

¿Cuán cómoda se siente esta persona en esta conversación?

•

¿Cómo podría ayudarlo y apoyarlo?

•

¿Cómo comprendo la perspectiva y los problemas de esta persona?

•

¿Cuán cómodo me siento en esta entrevista?

•

¿Se siente esto como una relación de compañerismo en colaboración?

¿Qué actitudes y estrategias debieran estar presentes en el proceso de comprometer?: •

Evitar las trampas en la comunicación

•

Comprender empáticamente la situación del usuario, y comunicársela.

•

Escuchar activamente al usuario.

•

Acomodarse a la posición que asume el usuario.

•

“Rodar con la resistencia”.

4.1.1 Trampas en la comunicación que dificultan el establecimiento de un vínculo positivo con el cliente Miller y Rollnick (2013) describen las siguientes trampas en el proceso de comprometer: Evaluación Con independencia del tipo de instrumento utilizado para evaluar al usuario (lista de cotejo, entrevista semi-estructurada o entrevista en profundidad), el entrevistador puede caer en la trampa de realizar preguntas cerradas que requieren de respuestas negativas o afirmativas del usuario; o convertir la entrevista en una secuencia de preguntas a las cuales debe responder el entrevistado (lo cual puede ser intimidante para éste).5 Esta trampa coloca al entrevistado en un rol pasivo, y no posibilita que éste reflexione acerca de la información que está compartiendo con el entrevistador.

Según Miller y Rollnick (2013), se ha asociado a la ansiedad del consejero con un estilo de comunicación menos empático, y con un formato estructurado de preguntas y respuestas. 5

8

La trampa del experto Esta trampa consiste en que el profesional entrevistador anticipe hipótesis acerca del comportamiento del cliente, pero en lugar de proponerlas al cliente como una hipótesis de trabajo que sirvan para la reflexión del cliente (“hipothesizing”, Selivini-Palazzoli et al., 1980), se dedica a realizar preguntas cerradas o preguntas que sugieren respuestas, con el objetivo de comprobar o refutar su hipótesis.6 ¿Qué podría ocurrir en la interacción si el cliente no está de acuerdo con la hipótesis del profesional, o si no está de acuerdo con el rumbo que está tomando la conversación?: probablemente se colocará a la defensiva y será renuente a compartir información con el entrevistador. Una trampa en la comunicación que puede ocurrir en la intervención penal, es que el condenado no sólo se muestre renuente a conversar, sino que puede negar los delitos cometidos (por ejemplo, violencia doméstica o abuso sexual), y el entrevistador se esfuerce por persuadirlo a aceptar su culpa; esta estrategia no sólo dificulta la construcción de un vínculo positivo, sino que fomentará la “resistencia” del usuario, y contribuirá que éste se “atrinchere” en su posición.

La trampa del foco prematuro El profesional cede a la tentación de identificar prematuramente áreas problemáticas en la vida del cliente, y enfocar la entrevista en la indagación acerca de esas áreas. El riesgo de esta trampa es que el cliente puede no estar de acuerdo con el profesional, lo cual dificulta la construcción de un vínculo terapéutico positivo.

La trampa del etiquetamiento La psiquiatría y la psicología clínica tradicional acostumbran a colocar etiquetas diagnósticas a los síntomas o problemas presentados por los clientes. Una trampa en la interacción con el cliente es usar etiquetas diagnósticas para “resumir” los problemas que éste presenta; desafortunadamente, en general esas etiquetas poseen una carga cultural de valor negativo, lo cual puede dificultar la construcción de un vínculo positivo.7 Considérese el siguiente ejemplo de cómo el entrevistador puede resolver esta dificultad, cuando un cliente no está de acuerdo con ser etiquetado (Miller y Rollnick, 2013): Cliente: Usted está implicando que yo soy un adicto. Entrevistador: No, realmente no me interesan mucho las etiquetas diagnósticas. Pero parece que a usted sí, en el sentido que es un problema para usted. [Reflejo de sentimiento] Cliente: Sí, no me gusta que me digan que soy un adicto.

Miller y Rollnick (2013) indican que el rol de experto puede funcionar bien cuando el cliente acude a un médico en busca de una prescripción para resolver una dolencia somática. Sin embargo, ese rol no es el adecuado cuando el problema es un problema de comportamiento. 6

Las categorías diagnósticas usuales están construidas en torno a los déficit o a las debilidades de los individuos, y no toman en consideración las fortalezas de las personas. (Duckworth et al., 2005) 7

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Entrevistador: Cuando eso sucede, usted quiere explicar que su situación no es tan mala. [ Conjetura

empática] Cliente. ¡Exacto! No estoy diciendo que no tengo ningún problema. Entrevistador: Pero a usted no le gusta que le digan que “tiene problemas”. Eso le suena como una falta de respeto. [Conjetura empática] Cliente: Sí. Entrevistador: Eso es más común de lo que usted imagina. A muchas personas no les gusta que le coloquen etiquetas diagnósticas. No hay nada extraño en eso. A mí tampoco me gusta que me coloquen etiquetas. [Normalización] Cliente: Siento como que me están encasillando. Entrevistador: Bien. Permítame decirle como veo esto, y cómo continuaremos. Para mí, no me importa lo qué denominemos como “problema”. No necesitamos colocarle un nombre a esto. Si colocarle una etiqueta es algo que a usted no le agrada, podemos conversar de eso, pero para mí eso es algo sin importancia. Lo que realmente interesa es entender cómo su consumo de cocaína puede estar dañando su salud, y si eso está ocurriendo, qué quiere hacer al respecto. Es usted quien me importa.

Es muy probable que las entrevistas/intervenciones en contexto obligado, el cliente se sienta incómodo y esté a la defensiva. Por lo tanto, como lo sugieren S. Miller (2001) y W. Miller y Rollnick (2013), el profesional debe actuar como un buen “anfitrión”: aceptar la posición del cliente, escucharlo e invitarlo a comunicarse.

4.1.2 Estrategias OARS Miller y Rollnick (2013) sugieren las siguientes estrategias de comunicación en el proceso de Comprometer, y que denominan estrategias OARS8 (Preguntas abiertas, Escucha reflexiva o escucha activa, Resumen y Reconocimiento) (Miller y Rollnick, 2002).

Preguntas abiertas Son preguntas de proceso, que buscan ayudar al cliente a auto-observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si mismo. El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas enfocadas en el proceso de saber/entender/actuar, y no preguntas destinadas a averiguar el por qué de la experiencia del cliente. Ejemplos de este tipo de preguntas son los siguientes:

También denominadas “micro-habilidades” en algunas capacitaciones en Entrevista Motivacional. El acrónimo “OARS” está formado por las letras iniciales de: Open Questions (Preguntas abiertas), Affirmation (Afirmación; traducido como “Reconocimiento” por el autor de este artículo), Reflecting (Escucha reflexiva) y Summary (Resumen). 8

Las Estrategias OARS se usan en los 4 procesos de la Entrevista Motivacional. Según Miller y Rollnick (2013) esas estrategias son fundamentales en el proceso de Comprometer, y en los restantes procesos “se convierten en herramientas de navegación, así como también en una guía y en un estímulo para el curso del cambio” (p. 76)

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“En primer lugar, me gustaría que me hablaras de tu consumo de marihuana. En un día típico, ¿cuánto fumas?” (Pregunta cerrada) “Háblame de tu consumo de marihuana en una semana típica.” (Pregunta abierta) “¿Cuándo piensa dejar de beber?” (Pregunta cerrada) “¿Entonces qué cree que le gustaría hacer en cuanto a su consumo de bebida?” (Pregunta abierta) “En el pasado, ¿cómo se ha sobrepuesto a un obstáculo importante en su vida?” (Pregunta abierta) “¿Cuáles son las razones más importantes por las cuales usted cree que necesita disminuir su consumo de alcohol?” (Pregunta abierta) “Cuénteme acerca de lo qué le ha ocurrido y que lo hizo solicitar esta hora.” (Pregunta abierta)

Sin embargo, las preguntas terapéuticas deben combinarse con reflejos terapéuticos, resumen o reconocimiento para evitar que el cliente se sienta intimidado (como un acusado que debe responder a una seguidilla de preguntas) (Miller y Rollnick, 2002). Según Miller y Rollnick (2013), el terapeuta debiera responder con un reflejo terapéutico a la respuesta del cliente a una pregunta abierta. Según los autores, un terapeuta hábil responde en promedio con 2 a 3 reflejos terapéuticos a las respuestas del cliente a las preguntas abiertas.

Escucha activa o escucha empática (reflejos terapéuticos) Los reflejos terapéuticos son respuestas del terapeuta que intentan comunicar la comprensión del mensaje o la experiencia inmediata del cliente, y tratan de proporcionar una empatía “sólida”; sirven para fomentar la relación cliente-terapeuta, para ofrecer aprecio y apoyar al cliente, y para subrayar temas emergentes (Greenberg et al., 1996). Miller y Rollnick (2002) describen los siguientes tipos de reflejos terapéuticos: Reflejo simple El terapeuta refleja lo que el cliente está diciendo. “Lo importante de una escucha reflexiva es que intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir” (Miller y Rollnick, 1999, p. 104) Los reflejos terapéuticos cumplen tres objetivos: (1) le indican al cliente que el terapeuta lo está comprendiendo (lo cual fomenta el vínculo terapéutico); (2) el cliente escucha su comentario dos veces; lo cual (3) facilita la exploración de si mismo. Un ejemplo del uso de reflejos simples es el siguiente: “Cliente: A veces me preocupa que pueda estar bebiendo demasiado. Terapeuta: Ha estado bebiendo mucho. Cliente: Realmente no siento que sea mucho. Puedo beber bastante y no sentir nada. 11

Terapeuta: Más que otras personas. Cliente: Sí. Puedo beber más que otras personas. Terapeuta: Y eso es lo que le preocupa.” (Conjetura empática) (Miller y Rollnick, 2002, p. 70)

Reflejo de sentimiento El consejero comunica al cliente el sentimiento que subyace a su comentario. Por ejemplo: “Cliente: ¡Oh! Estoy bebiendo más de lo que me había dado cuenta. Terapeuta: Parece que es algo terrible para usted.” “Cliente: No puedo creerlo. No veo cómo mi consumo de alcohol puede estar afectándome mucho. Terapeuta: No es lo que usted esperaba escuchar.”

Reflejo con una amplificación Es un reflejo modificado que refleja pero exagera o amplifica lo que el cliente está diciendo, al punto que es probable que el cliente lo niegue. Esta exageración debe ser sutil, para evitar extraer hostilidad del cliente. Por ejemplo: “Cliente: Pero no soy un alcohólico o algo parecido a eso. Terapeuta: Usted no quiere que le coloquen etiquetas. Cliente: No. No creo que tenga un problema con la bebida. Terapeuta: Hasta donde usted puede ver, realmente no ha habido problemas o no ha tenido daños debido a su consumo de alcohol. Cliente: Bien… yo no diría eso. Terapeuta ¡Oh! A veces usted piensa que su consumo de alcohol le ha ocasionado problemas, pero no le gusta la idea que le digan que usted es un alcohólico.” (Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995, p. 23-24)

Reflejo de ambos lados (de la ambivalencia) Este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente sus comentarios ambivalentes. Por ejemplo: “Cliente: Yo sé que tendría que hacer algo con esto…. y también sé qué tendría que hacer… pero siempre me ha costado empezar cualquier cosa… Consejero: Si lo entiendo bien, a usted no le gusta su situación actual, sabe que algo tiene que cambiar, y también sabe qué es lo que tiene que hacer, pero siempre le ha costado comenzar algo nuevo, y por esa razón es que no ha hecho nada hasta ahora.”

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Reflejo complejo (conjetura empática, en la clasificación de Greenberg et al., 1996) En el reflejo complejo el terapeuta agrega algún significado o da un énfasis a lo que la persona ha dicho, haciendo una conjetura acerca de un contenido no verbalizado o lo que el cliente enunciará a continuación.

Resumen Esta estrategia permite que el cliente se percate que el consejero/terapeuta lo ha estado siguiendo y comprendiendo, y posibilita que el cliente escuche lo que él ha dicho, y por lo tanto continúe explorando su situación. Los resúmenes también ofrecen la posibilidad para que el cliente emita discurso de cambio. Por ejemplo: Miller y Rollnick (2013) distinguen los siguientes tipos de resúmenes: Resumen de la información entregada hasta el momento Por ejemplo:

Resumen de vinculación Este tipo de resumen vincula la información entregada actualmente por el cliente, con información entregada en una sesión anterior.

Resumen de transición Este resumen retoma algún punto anterior importante o anuncia o dirige la conversación hacia algo nuevo.

Reconocimiento Consiste en comunicar al cliente que el consejero/terapeuta reconoce sus fortalezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas.

4.2 Proceso de Focalizar

Como dijimos anteriormente, la Entrevista Motivacional es un enfoque estratégico, orientado a una meta: fomento de la motivación intrínseca para que la persona inicie un cambio de comportamiento orientado a metas específicas. En las consultas típicas de salud mental, el cliente acude dónde un terapeuta/consejero para buscar ayuda respecto a un problema específico; es decir, el motivo de consulta puede orientar al terapeuta/consejero acerca de las áreas a indagar y la disposición motivacional del cliente.

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Sin embargo, también puede ocurrir que el cliente acuda a la entrevista con el terapeuta/consejero porque ha sido derivado por otro profesional, y no tiene claridad acerca de las razones por las cuales ha sido derivado. En este caso, el terapeuta/consejero tendrá que realizar un mayor trabajo para determinar cuál será el foco de la intervención. Un tercer tipo de escenario es cuando el cliente ha acudido en forma obligada a la entrevista, y él no percibe tener ningún problema sobre el cual trabajar. Miller y Rollnick (2013) distinguen 3 escenarios para el proceso de Focalización: a)

Cuando hay un foco claro:

b)

Cuando hay un grupo de opciones entre las cuales elegir; y

c)

Cuando no hay un foco, o éste no está claro.

Cuando hay un foco claro Un escenario posible es cuando el cliente ha solicitado la entrevista en forma espontánea, y tiene claridad acerca de sus problemas y de las metas que quiere lograr en el espacio terapéutico. Si el terapeuta se percata que el cliente está preparado para hacer cambios (lenguaje de cambio), la entrevista se centraría en el proceso de planificación: co-construcción de objetivos terapéuticos “inteligentes” para alcanzar las metas, y luego en los métodos que se usarán para que el cliente alcance esos objetivos. Otro escenario posible, es cuando el cliente ha sido derivado por otro profesional y tiene claridad del problema por el cual ha sido derivado (foco), pero el terapeuta se percata —que a diferencia del caso anterior— que el cliente no está preparado para hacer cambios en su comportamiento. El terapeuta iniciará, entonces, el proceso de evocar motivación intrínseca para el cambio, y posteriormente pasará al proceso de planificación. Otro escenario, es que el cliente derivado por el profesional no tiene un foco claro al principio; pero, al indagar acerca del motivo de la derivación puede surgir un foco en el cliente; al igual que en el caso anterior, el terapeuta iniciará el proceso de evocación y posteriormente el proceso de planificación.

4.2.1 ¿Cómo operar cuando las metas del cliente difieren con las aspiraciones del terapeuta? Pueden existir circunstancias en que la relación de ayuda no favorecerá al cliente según las metas o foco de éste. Desde la perspectiva de Miller y Rollnick (2013) —y de acuerdo a los principios de Aceptación y Compasión de la Entrevista Motivacional— el terapeuta no debiera persuadir a los clientes a hacer cosas que no están de acuerdo con lo que el cliente desea para si mismo. Miller y Rollnick (2013, p. 130) grafican cuatro situaciones respecto a la coincidencia de las aspiraciones del terapeuta y del cliente:

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Las celdas A y D no representan un problema aparente: el cliente y en terapeuta coinciden en sus metas. (Véase más abajo los estándares éticos respecto a las metas.) La celda B representa lo que ocurre con frecuencia con los clientes en contexto obligado, o con personas que buscan ayuda por razones diferentes a las que podría esperar el profesional. Según los autores, la Entrevista Motivacional fue desarrollada originalmente para abordar las situaciones de la celda B, en particular cuando la persona está ambivalente respecto al cambio (Rollnick y Miller, 1995). La persona ha sido derivada u obligada a acudir a tratamiento debido a problemas que otras personas advierten en ellos. Si el terapeuta le pregunta a un cliente derivado por el tribunal debido a conducción en estado de ebriedad, “¿Está preparado para dejar de beber?”, la respuesta será “No”. La abstinencia o la modificación del consumo no es la meta actual de esa persona. Sin embargo, si se explora la experiencia de la persona, podrá surgir discurso de cambio (objetivo del proceso de Evocar de la Entrevista Motivacional). También en esta celda están los clientes que se encuentran en Precontemplación; y la tarea del terapeuta en el proceso de Evocar es “provocar discrepancia” entre el comportamiento actual y sus aspiraciones para si mismo. La celda C representa aquellas situaciones en las cuales las metas de las personas trasgreden principios éticos (ya sea que trasgredan los derechos de otras personas o su propia integridad mental o física), o la persona está buscando lograr objetivos que no son posibles de lograr de acuerdo al conocimiento científico actual. Los valores éticos para cualquier relación de ayuda (Medicina, Psicología o Trabajo Social), son los siguientes: No maleficencia Este antiguo principio ético se refiere a que la acción del médico no debe dañar al paciente. Por otro lado, la no intervención, también puede ser dañina para la persona. Beneficencia El principio hipocrático indica que las acciones médicas deben buscar el beneficio de la persona. Una de las guías para este principio, es ofrecer al cliente aquellas intervenciones basadas en la evidencia que tienen una mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Sin embargo, el tratamiento ofrecido debe estar de acuerdo a lo esperado por el cliente. Autonomía

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Este principio se refiere al respeto a la libertad y a la dignidad humana. El cliente debe dar su consentimiento informado para el tratamiento, estando en conocimiento de los beneficios y riesgos del mismo.9 Justicia Este principio se refiere a la equidad en el acceso a los beneficios del tratamiento y en la protección contra los riegos que éste implica.

4.2.2 ¿Cuándo no debieran usarse las técnicas de la Entrevista Motivacional? Como se dijo más arriba, la Entrevista Motivacional es un enfoque estratégico, es decir, que tiene el objetivo de movilizar y comprometer a los clientes con el cambio terapéutico. No es un enfoque que pretenda manipular a las personas, sino que es un enfoque Compasivo, que busca el bienestar de los clientes. Miller y Rollnick (2013) indican tres situaciones en las cuales los profesionales no debieran usar las estrategias de la Entrevista Motivacional: 1)

Cuando el profesional busca obtener beneficios personales o institucionales con la incorporación del cliente a tratamiento.

2)

Cuando el profesional busca obtener poder sobre el cliente. En el tratamiento obligado de la Libertad Vigilada, se espera que el Delegado use estrategias motivacionales para fomentar la adherencia del condenado a los requisitos del cumplimiento de la pena, pero no que use su estatus para forzar al condenado a hacer cambios de comportamiento según los criterios o preferencias personales del Delegado.

3)

Cuando el cliente está motivacionalmente Preparado para efectuar cambios en su conducta. La investigación ha mostrado que la Entrevista Motivacional es un enfoque adecuado para los clientes en Precontemplación o Contemplación; y puede retrasar el progreso de los clientes que se encuentran en fase de Preparación o de Acción. (Hettema et al., 2005)

El artículo 14º de la Ley 20.584 (MINSAL, 2012) indica que una persona puede rehusarse a participar o “someterse” a un tratamiento médico. Sin embargo, no se requerirá de la voluntad del paciente en las siguientes circunstancias (artículo 15º): 9

a) En el caso de que la falta de aplicación de los procedimientos, tratamientos o intervenciones señalados en el artículo anterior supongan un riesgo para la salud pública, de conformidad con lo dispuesto en la ley, debiendo dejarse constancia de ello en la ficha clínica de la persona. b) En aquellos casos en que la condición de salud o cuadro clínico de la persona implique riesgo vital o secuela funcional grave de no mediar atención médica inmediata e impostergable y el paciente no se encuentre en condiciones de expresar su voluntad ni sea posible obtener el consentimiento de su representante legal, de su apoderado o de la persona a cuyo cuidado se encuentre, según corresponda. c) Cuando la persona se encuentra en incapacidad de manifestar su voluntad y no es posible obtenerla de su representante legal, por no existir o por no ser habido. En estos casos se adoptarán las medidas apropiadas en orden a garantizar la protección de la vida.

16

4.2.3 Principios éticos para la práctica de la Entrevista Motivacional Miller y Rollnick (2013) entregan los siguientes principios éticos para el uso de la Entrevista Motivacional: 1)

El uso de los procesos de la Entrevista Motivacional es inapropiado cuando la evidencia científica indica que usar esos procesos puede ser inefectivo o dañino para el cliente.

2)

Cuando su sentido ético difiere con la relación terapéutica, y el profesional debiera clarificar las aspiraciones del cliente y las del profesional.

3)

Cuando la opinión del profesional acerca de los mejores intereses para el cliente difieren de lo que la persona desea para si misma.

4)

Mientras mayor sea el interés personal del profesional en los resultados del cliente, el profesional será más inapropiado en el proceso de evocar.

5)

Cuando se combina el poder coercitivo con el interés personal en el comportamiento y los resultados del cliente, el uso estratégico del proceso de evocar es inadecuado.

4.2.4 Obtención de información de parte del cliente El modo en que el profesional interactúa con el cliente en el transcurso de una entrevista durante el proceso de Focalizar es clave para encontrar un foco sobre el cual trabajar, y para fomentar la colaboración del cliente. Como puede observarse, en ambas entrevistas la cliente entrega información que lleva al diagnóstico que ella presenta Trastorno por dependencia de alcohol (CIE-10), o un Trastorno severo por consumo de alcohol (DSM-5). Sin embargo, el entrevistador B no hace uso de la etiqueta diagnóstica, ni hace preguntas para confirmar su diagnóstico como se observa en la intervención del entrevistador A. El entrevistador B avanza lentamente en la entrevista, haciendo uso de estrategias OARS y obtiene la información relevante para el diagnóstico de un modo que es más probable que posibilite la recepción de información por parte de la cliente. En el proceso de Enfocar, el profesional debe evitar algunas de las trampas que es frecuente encontrar en la interacción del “terapeuta experto” y el “cliente ignorante” (trampas en las cuales cae el entrevistador A) (Miller y Rollnick, 2013, p. 143): 1)

“Soy el experto acerca de por qué y cómo el cliente debiera cambiar”. Esta trampa impide el establecimiento de un vínculo positivo, y puede provocar resistencia o rechazo en el cliente.

2)

“Recolecto información acerca de los problemas del cliente”. Esta trampa impone un foco en la conversación (el foco en el cual está interesado el entrevistador, y no necesariamente el cliente). Esta trampa no sólo facilita que se pase por alto información importante acerca del cliente, sino que también la colaboración del cliente, sus fortalezas y su motivación.

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3)

“Rectifico las lagunas en el conocimiento del cliente”. Esta trampa puede llevar a la entrega de información que no es relevante en ese momento para el cliente; o esa información puede provocar resistencia (como ocurre con el entrevistador A). La construcción en base a las fortalezas y el interés del cliente fomenta el compromiso y produce mejores resultados.

4)

“La información amenazante es de utilidad”. El miedo no es un buen motivador del cambio de comportamiento. Con algunas personas esto funciona, pero no sirve con muchas personas.

5)

“Necesito decirles claramente a los cliente qué tienen que hacer ”. La entrega un consejo no solicitado no fomenta necesariamente la motivación para el cambio. Los consejos deben ser entregados en una forma adecuada (como se verá más abajo).

Miller y Rollnick (2013, p. 144-145) entregan las siguientes recomendaciones para la buena práctica: 1)

“Tengo alguna competencia, y los clientes son expertos en si mismos”. Esto significa que el terapeuta avanza lentamente en la entrevista, hace uso de estrategias OARS, lo cual posibilita el establecimiento de un vínculo terapéutico positivo con el cliente. El entrevistador A toma tiempo en indagar lo que la cliente sabe acerca del consumo del alcohol, y luego solicita permiso para entregarle información.

2)

“Descubro qué información necesita y quiere el cliente”. El terapeuta asume una posición de curiosidad que le permite entender qué es lo que necesita el cliente. El uso de las estrategias OARS extrae más información del cliente, permitiendo la construcción de una plataforma sólida para el intercambio de información desde el rol del experto.

3)

“Hago coincidir la información con las necesidades y las fortalezas del cliente”. Esto fomenta la apertura del cliente a la información entregada.

4)

“Los clientes pueden decirme qué tipo de información les será de utilidad ”. Esto implica escuchar realmente al cliente, y permitir ser guiado por éste.

5)

“Las necesidades y la autonomía del cliente son las importantes ”. Los consejos ajustados a las necesidades de los clientes requieren ser entregados de un modo que fomenten la autonomía del cliente para tomarlos en consideración o rechazarlos.

4.2.5 Estrategia de Extraer—Suministrar—Extraer en la obtención de la información Extraer Es necesario extraer información de parte del cliente antes de entregar un consejo. Los autores distinguen 3 intervenciones que ayudan a extraer información:

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a)

Pedir permiso. De acuerdo al principio de la autonomía de los clientes, los autores sugieren solicitar permiso al cliente antes de entregarle un consejo. En su experiencia, prefieren indagar primero las ideas que tienen los propios clientes antes de entregarles consejos en el rol de expertos. Recomiendan que cuando los clientes solicitan consejos, primero debe indagarse la experiencia del cliente. “¿Estaría bien si le hablara acerca de algunas cosas que hemos trabajado con otros clientes.” “¿Le gustaría saber más acerca de…?”

b)

Explorar el conocimiento que ya tiene el cliente. “Cuénteme acerca de lo que usted sabe acerca de la presión arterial.” “¿Cuáles cree usted que serían los beneficios principales de hacer ejercicio en una forma más regular?”

c)

Indagar acerca de los intereses del cliente “¿Qué le interesa más averiguar acerca de este tratamiento?” “¿Qué espera que yo le informe?”

Suministrar Un vez que el cliente ha dado su permiso para que el terapeuta le entregue información, éste puede entregarla. Los autores entregan las siguientes recomendaciones acerca de la entrega de información: •

Priorice: Entregue información respecto a lo que las personas desean o necesitan saber.

•

Presente la información en forma clara, y en dosis manejables para el cliente.

•

Use un lenguaje que sirva de apoyo al cliente, y fomente su autonomía.

•

No prescriba la respuesta del cliente. Esto significa que no puede predeterminarse la forma en que el cliente comprenderá o tomará la información entregada; es mejor preguntar al cliente.

Extraer Se busca indagar acerca de la comprensión, interpretación y respuesta acerca de lo que le ha informado el terapeuta.

Los autores resumen del siguiente modo la estrategia de Extraer—Suministrar—Extraer (Miller y Rollnick, 2013, p. 146)

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4.2.6 Aplicación de instrumentos de evaluación y retroalimentación al cliente Dependiendo de los requerimientos de la institución en la cual trabaja el terapeuta10, o las sugerencias de las guías clínicas, puede ser necesario aplicar cuestionarios o realizar un diagnóstico formal del “problema” del cliente. El estilo y las estrategias de la Entrevista Motivacional pueden incorporarse en dichas evaluaciones.11 Desde la perspectiva de la Entrevista Motivacional y la “entrevista diagnóstica como intervención” (Pacheco, 2014), es posible que el entrevistador competente realice esas entrevistas en una forma distinta a una entrevista estructurada en la cual el terapeuta se sitúa como un experto que hace preguntas cerradas para responder a una lista de cotejo. Sin embargo si esa evaluación fuera necesaria u obligatoria, Miller y Rollnick sugieren la siguiente estrategia: “Hay un número de preguntas que necesitaré hacerle después, pero primero me gustaría saber por qué está aquí, y cómo podría ayudarlo”. (Miller y Rollnick, 2013, p. 156)12

Los autores recomiendan realizar al menos 10 minutos de Entrevista Motivacional antes de realizar la entrevista estructurada. Una vez realizada la entrevista estructurada, el cliente tiene el derecho a conocer los resultados o hallazgos de la misma. Miller (1995) denomina “retroalimentación” a esta devolución, y la respuesta del cliente a la retroalimentación posibilitará la implementación de estrategias de la Entrevista Motivacional según la respuesta del cliente a la retroalimentación. Veamos el siguiente ejemplo de retroalimentación de la valoración del IGI a la información entregada por un condenado en las entrevistas iniciales con el Delegado de Libertad Vigilada: “DEC13: En las reuniones anteriores conversamos acerca del delito por el cual usted ha sido condenado por el Juez a cumplir la pena sustitutiva de Libertad Vigilada, y también conversamos acerca de su vida actual. En la Libertad Vigilada usamos un Instrumento para evaluar como las diversas áreas

Por ejemplo, en la Libertad Vigilada en Chile, el Delegado debe realizar una entrevista para evaluar la presencia de necesidades criminógenas y valorar el riesgo de reincidencia del condenado (Instrumento IGI); información relevante para determinar el número de contactos mensuales que tendrá con el condenado, y para el diseño del Plan de Intervención Individual. 10

En el modelo de tratamiento del Convenio SENDA-Gendarmería, los profesionales deben realizar 2 procesos diagnósticos con los usuarios: (1º) Entrevista de Confirmación Diagnóstica de Trastorno por consumo a los internos con sospecha positiva en el instrumento de Sospecha Diagnóstica o con riesgo elevado en el ASSIST; y (2º) Evaluación Integral (de acuerdo a una Pauta para entrevistas semi-estructuradas) de los usuarios que han ingresado a tratamiento. Obsérvese las entrevistas simuladas realizadas por los Asesores del Convenio: Entrevista de confirmación diagnóstica con una interna mujer; y en la Entrevista Diagnóstica con una usuaria mujer. 11

Evidentemente, en la intervención en contexto obligado en el sistema penal, como la Libertad Vigilada, la sugerencia de Miller y Rollnick no tendría sentido, ya que el condenado no ha elegido libremente conversar con el Delegado. Y el Delegado también está obligado a realizar una entrevista diagnóstica con el condenado (según el instrumento IGI). Sin embargo, como no puede obligarse a un condenado a responder preguntas, el Delegado tendrá primero que implementar estrategias OARS para comenzar a construir un vínculo positivo con el condenado a su cargo, antes de realizar la entrevista según el IGI. 12

13

Delegado Encargado de Caso

20

de su vida actual pueden hacer más fácil o más difícil su cumplimiento de las exigencias de la pena impuesta por el Juez. Evidentemente, ni usted ni yo podemos cambiar los hechos que lo llevaron a involucrarse en la comisión del delito por el cual ha sido condenado. Sin embargo, hay otras áreas en las cuáles usted puede realizar cambios, para que se ayude a no volver a tener problemas con la justicia… porque como usted me dijo, no quiere volver a cometer errores nuevamente en su vida. [Reconocimiento] El Instrumento ha indicado que su actividad laboral, los frecuentes problemas en su relación matrimonial, la relación con su grupo de amigos, y la forma en que la cual reacciona cuando se enoja, le han ocasionado problemas en el pasado, y pueden ocasionarle problemas en el futuro, o hacer difícil que usted pueda cumplir la promesa que se ha hecho de no cometer errores nuevamente… ¿Qué opina acerca de esto?... [Extraer]”

Es probable que en el contexto obligado el cliente muestre “resistencia” (discrepancia) con la retroalimentación del profesional. Miller y Rollnick (2002) denominan rodar con la resistencia a las estrategias que puede usar el profesional para evitar caer en la trampa de la confrontación y afectar el vínculo positivo construido hasta ese momento. Véase más abajo las estrategias para “rodar con la resistencia”.

4.2.7 Auto-revelación del terapeuta Se ha denominado auto-revelación del terapeuta cuando éste comparte experiencias personales en la entrevista con el cliente. La interrogante que surge es si esa intervención es adecuada o no con un cliente. Miller y Rollnick (2013) abordan este tópico analizando el concepto de “autenticidad” del terapeuta desde la perspectiva de Carl Rogers. De acuerdo al espíritu o los principios de la Entrevista Motivacional puede distinguirse dos niveles acerca de la autenticidad del terapeuta: percatarse y expresión. Al nivel del percatarse del terapeuta, Rogers se refería a que el terapeuta prestaba atención a sus propias reacciones en la entrevista con el cliente. Al nivel de la expresión, se refería a que el terapeuta podía comunicarle al cliente lo que él está experimentando en esa interacción. Miller y Rollnick indican que la auto-revelación del terapeuta (como fue definida anteriormente), no se relaciona con la experiencia presente del terapeuta en la entrevista, sino que se refiere a que el terapeuta comparte experiencia acerca de su vida pasada que puede tener alguna relación con la experiencia actual del cliente. Esos autores consideran que el terapeuta debe usar su juicio para determinar si sus experiencias pasadas pueden ser de utilidad para el cliente: si la experiencia es relatada manteniendo el foco en el cliente, o una auto-revelación excesiva que cambia el foco desde el cliente hacia el terapeuta. Milton Erickson (Rosen, 1994) tenía un método peculiar para realizar auto-revelaciones: esas intervenciones las entregaba como información a los clientes acerca de cómo las personas podían abordar situaciones en la vida o resolver problemas, pero relataba sus experiencias en tercera persona dando énfasis

21

a como el personaje (él) había afrontado o resuelto la situación. Sin embargo, la mayor parte de las veces, Erickson relataba historias de cómo clientes de él habían resuelto problemas.

4.3 Proceso de Evocar

Este es el proceso central de la Entrevista Motivacional, y que la distingue de otros enfoques de terapia breve. Los procesos de Comprometer y Focalizar se encuentran en otros enfoques de terapia breve contemporánea (aunque han sido designados con otros nombres). Cuando se ha establecido un foco sobre el cual trabajar, el tercer proceso de la Entrevista Motivacional es evocar y fortalecer la motivación para el cambio de comportamiento. La habilidad requerida

para el profesional es reconocer el discurso de cambio y responder cuando éste ocurre (Miller y Rollnick, 2013). Basados en el análisis del psicolingüista Arheim, Miller y Rollnick han realizado distinciones de

discurso de cambio.

4.3.1 Discurso de cambio preparatorio Deseo El deseo indica que la persona quiere algo, pero esto no es suficiente para movilizar al cambio de comportamiento.14 Quiero bajar de peso. Me gustaría tener un mejor trabajo. Desearía sentirme más en confianza con las personas. Espero que me vaya mejor el próximo año.

Habilidad Un segundo componente de la motivación es la habilidad percibida por la persona para lograr lo que desea. Una persona no se movilizará hacia la acción si cree que es algo imposible para ella. Me gustaría encontrar un trabajo mejor [deseo], pero no creo que lo encuentre, ya que sé que no tengo mucha educación [habilidad].

En términos positivos, la habilidad podría mostrarse del siguiente modo:

14

“Me gustaría hacer una dieta para bajar de peso… Quizá el próximo Lunes sería un buen día para comenzar…”

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Yo puedo bajar de peso… Soy capaz de encontrar un nuevo trabajo. Yo podría comenzar a controlar mi rabia.

Sin embargo, el discurso de cambio de habilidad sólo indica que el cambio es posible.

Razones Son comentarios de las razones específicas para iniciar un cambio. Por ejemplo, podríamos encontrar las siguientes razones para mejorar la relación matrimonial: Creo que me gustaría llegar a mi casa después del trabajo. Podría tener ratos más agradables con mi esposa. Mis hijos se estarían criando en un ambiente distinto.

Aunque esas son buenas razones para iniciar un cambio, no implican deseo o habilidad de cambio, y la persona puede no querer hacerlo o sentirse incapaz de lograrlo.

Necesidad Este discurso de cambio destaca la importancia o urgencia del cambio; pero no implica deseo o habilidad del cambio. Necesito… Tengo que… Yo debo… No puedo seguir así. Algo debe cambiar…

Ni el Deseo, ni la Habilidad, ni las Razones ni la Necesidad, son discurso de cambio movilizador; más bien reflejan ambivalencia hacia el cambio. Por lo tanto, el profesional deberá usar estrategias comunicacionales para que ese discurso se convierta, eventualmente, en un discurso movilizador.

4.3.2 Discurso de cambio movilizador El discurso de cambio movilizador refleja que se ha resuelto la ambivalencia a favor del cambio de comportamiento. Los siguientes son tipos de discurso de cambio movilizador:

Compromiso 23

Este tipo de discurso indica la probabilidad de la acción.15 Sí, haré esto… Le doy mi palabra que… Le garantizo que…

Activación Son palabras que indican un movimiento hacia la acción; reflejan una inclinación hacia el cambio, pero no la decisión de comenzar a efectuarlo de inmediato. Estoy deseoso de… Estoy preparado para… Estoy listo para…

Miller y Rollnick indican que un comentario de este tipo tendría que ser seguido de una pregunta: ¿Cuándo hará eso?; ¿Qué es exactamente lo que está preparado para…?

Tomando pasos Este discurso de cambio indica que la persona ya está haciendo algo en dirección hacia el cambio. Como creo que debo encontrar un trabajo mejor, le pedí ayuda a un amigo para hacer unos currículos, y los fui a dejar a tres lugares… Ahora estoy esperando que me llamen… Con mi señora nos hemos dado cuenta que nuestras constantes discusiones están afectando a los niños, por eso es que fuimos al Consultorio a solicitar hora con la Psicóloga… como sabemos que eso demora un poco, hicimos el acuerdo que dejaríamos de discutir delante de los niños.

Miller y Rollnick (2013) representan en la siguiente figura la relación de las fases de la motivación para el cambio y el discurso de cambio:

Mientras que el discurso “Lo intentaré…” refleja la decisión de hacer algo, pero también refleja duda (Miller y Rollnick, 2013) 15

24

4.3.3 Preguntas evocadoras La forma más simple de evocar discurso de cambio es hacer preguntas abiertas en respuesta al comentario del cliente. Miller y Rollnick (2013) sugieren tener precaución respecto al momento apropiado para realizar preguntas evocadoras; debe esperarse que el cliente haya emitido varios discursos de cambio.

Deseo Quiero bajar de peso. “¿Cómo se imagina que se sentiría si comenzara a bajar de peso?” Me gustaría tener un mejor trabajo. “¿Qué espera lograr al tener un trabajo mejor?” Desearía sentirme más en confianza con las personas. “¿Cómo se vería a si mismo si sintiera más confianza en las personas.” Espero que me vaya mejor el próximo año. “¿Qué tendría que ocurrir en su vida el próximo año para que usted se dijera ‘Me está yendo mejor este año’?”

Habilidad Las preguntas adecuadas son acerca de lo que la persona puede hacer, o es capaz de hacer. Yo puedo bajar de peso… “Si usted se decidiera a bajar de peso, ¿cómo podría hacerlo?” Soy capaz de encontrar un nuevo trabajo. “¿Qué podría comenzar a hacer para encontrar un nuevo trabajo?” Yo podría comenzar a controlar mi rabia. “¿Qué tendría que comenzar a hacer para comenzar a controlar su rabia?”

Razones Se pregunta directamente acerca de las razones de la persona. 25

Creo que me gustaría llegar a mi casa después del trabajo. “Si usted llegara temprano a su casa después del trabajo, ¿qué encontraría allí que sería una agrado para usted?” Podría tener ratos más agradables con mi esposa. “¿Qué podría ocurrir en la relación con su esposa que sería agradable para usted?” Mis hijos se estarían criando en un ambiente distinto. “¿Qué beneficios obtendrían sus hijos si se criaran en un ambiente familiar distinto?”

Necesidad Podrían realizarse preguntas que evoquen razones. “¿Qué necesita que suceda?” “¿Cuán importante es esto para usted?” “¿Qué lo hace pensar que usted necesita hacer un cambio?” “Por favor, complete esta frase. Yo realmente debo ________________.”

Miller y Rollnick (2013) indican que las siguientes no son preguntas evocadoras, y pueden convertirse en obstáculos para la comunicación: “¿Por qué no ha cambiado?” “¿Qué es lo que lo hace comportarse de este modo?” “¿Por qué no lo intenta con mayor ahínco?” “¿Cuáles son las tres razones principales para que usted no cumpla con las exigencias de la Libertad Vigilada?” “¿Por qué no puede?”

4.3.4 Uso de la regla de confianza Esta estrategia consiste en usar una escala visual análoga imaginaria, con valores entre 0 y 10. DEC: El una escala de 0 a 10, donde 0 significa “nada importante”, y 10 significa “muy importante”, ¿qué número indicaría la importancia que tiene para usted mejorar su relación matrimonial. Cliente: Bien… yo diría que me importa un 6.16 DEC: ¿Qué le hace decir un 6, y no un 2? Cliente: Bueno, es que a pesar de los reclamos que ella me hace y las discusiones que tenemos… se nota que ella se preocupa por mí, que yo esté bien y que no me falte nada en la casa…

16

Lo que evoca discurso de cambio es la pregunta que sigue a la respuesta del cliente, y los intercambios posteriores.

26

DEC: Entiendo, entonces, que es importante para usted la preocupación de su señora por usted. (Reflejo) Cliente: Sí… llevamos hartos años casados… y hemos estado juntos en las malas y en las buenas… DEC: ¿Qué se imagina que podría comenzar a hacer para ayudar a que su relación matrimonial mejore?

4.3.5 Preguntando por los extremos DEC: Suponga que sus reacciones en las discusiones con su esposa continúan siendo lo mismo que hasta ahora, sin que haya ningún cambio. ¿Cuál sería la peor cosa que podría ocurrir? Cliente: ¡Puchas! Se me podría pasar la mano… y ella querría separarse de mí… DEC: Y eso es algo que usted no desea que ocurra… (Reflejo) Cliente: No, ella es una buena mujer y una buena madre… y hemos tenido muchos momentos buenos… DEC: A pesar de las dificultades que ha habido en su relación matrimonial, es una relación que usted desea que continúe… (Reflejo) Cliente: Sí. DEC: ¿Qué tendría que comenzar a hacer para ayudar a que su relación matrimonial mejore? Cliente: Tendría que aprender a controlarme… lo he intentado antes, pero no me resulta… es que soy muy polvorita…

4.3.6 Mirando hacia el pasado Se puede evocar discurso de cambio al realizar preguntas que hacen que el cliente compare el tiempo actual con el anterior, antes que emergieran los problemas.

27

DEC: ¿Recuerda cuando en su relación matrimonial no había problemas? ¿Qué ha cambiado? Cliente: Éramos más jóvenes… y ella me tenía más paciencia… además, yo no salía tanto con los amigos como ahora. DEC: En ese tiempo, además de ser más jóvenes, usted pasaba más tiempo con su señora… (Reflejo) Cliente: Sí… como que yo me preocupaba más de ella… pero usted sabe… nacieron los niños y las mujeres se dedican más a ellos, y a uno como que lo dejan de lado. DEC: Y a usted le hubiese gustado seguir sintiendo que su señora le dedicaba un tiempo especial para usted, pero como sentía que ella no tenía esa preocupación por usted, es que comenzó a pasar más tiempo con los amigos. (Conjetura empática)

4.3.7 Mirando hacia el futuro DEC: Si usted se decidiera hacer algo con sus reacciones a la crítica y con su rabia, ¿qué esperaría que fuera distinto en el fututo? DEC: Me doy cuenta que en este momento está muy frustrado por los problemas en su relación de pareja. ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas en el futuro?

4.3.8 Respondiendo al discurso de cambio Miller y Rollnick (2013) indican que las estrategias OARS son las técnicas adecuadas para responder al discurso de cambio (Preguntas abiertas, Reconocimiento, Reflejos y Resumen). Es probable que el uso de esas estrategias evoque más discurso de cambio. 17 Pregunta abierta Cliente: ¿Sabe? Después que hemos discutido con mi esposa y me he mandado a cambiar, al día siguiente lo paso re-mal… DEC 1: ¿En qué forma se siente mal? DEC 2: Hábleme de la última vez que eso le ocurrió. Cliente: Creo que nos llevaríamos mejor con mi señora si yo pasara más tiempo en la casa. DEC 1: ¿Cómo se imagina que sería llevarse mejor con su señora si usted pasara más tiempo en la casa?? DEC 2: Hábleme de la última vez que usted y su señora se llevaron bien.

17

Los ejemplos siguientes han sido adaptados de Miller y Rollnick (2013).

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Reflejo Cliente: En realidad, me gustaría ser menos polvorita. [Deseo] DEC: Le gustaría explotar menos. (Reflejo) Cliente: Sí, creo que si pudiera controlarme tendría menos problemas con mi señora y con otras personas. [Razón] DEC: ¿Cómo lo ayudaría en la relación con su señora y otras personas un mayor control de la rabia? (Pregunta abierta, indagando en las razones) Cliente: Creo que podríamos tener discusiones sin gritarnos con mi señora, y así ella no se pondría a llorar, y yo no quedaría siempre como el malo de la película, sintiéndome el único culpable… DEC: Si usted controlara su rabia, usted y su señora se sentirían de distinta forma después de discutir. (Reflejo) Cliente: Sí, porque si estamos casados, digo yo, es para que lo pasemos bien. [Razón] DEC: Si entiendo bien, al controlar su rabia usted y su señora tendrían oportunidades para pasarlo bien. (Reflejo) Cliente: Sí. DEC: ¿Qué imagina que podría comenzar a hacer para controlar su rabia? (Pregunta abierta, indagando

por habilidad) Resumen En el transcurso de la conversación, es conveniente que el profesional realice resúmenes, que son una versión abreviada y editada de la conversación hasta ese punto. Los resúmenes posibilitan que el cliente continúe elaborando, lo cual posibilita la emisión de discurso de cambio. El siguiente ejemplo ilustra el uso de las estrategias OARS, y dos resúmenes distintos que editan la conversación. El Delegado Encargado de Caso ha recibido una nota del Encargado Laboral del CRS, solicitando que el DEC converse con la condenada a su cargo acerca de su consumo de alcohol. DEC: Hola Juana, gracias por venir (Reconocimiento). XX me solicitó que conversara con usted. ¿Puede contarme qué entendió usted de la situación que hizo que XX la enviara a conversar conmigo? (Solicitando elaboración) Juana: Me da un poco de vergüenza contarle… pero, bueno… resulta que el otro día vine al CRS en la mañana a conversar con el Encargado Laboral, y él me dijo que mi aliento olía a alcohol… al principio le dije que era el olor de un enjuagatorio bucal que uso… pero él me miró raro… y le tuve que decir que me había tomado una cerveza antes de venir al CRS, temprano en la mañana. DEC: ¿Y qué le dijo XX? (Solicitando elaboración) Juana: Bueno, me dijo que le preocupaba que yo hubiese bebido tan temprano, y que creía que yo debía conversar con usted acerca de mi consumo de alcohol. DEC: ¿Qué piensa ahora de lo que le dijo XX? (Solicitando elaboración) Juana: Creo que XX le está colocando mucho, muy pocas veces tomo cerveza en la mañana. DEC: Aunque usted cree que XX ha exagerado su preocupación, de todos modos usted aceptó venir a conversar conmigo. (“Rodando con la resistencia”, cambiando de foco hacia un Reconocimiento) 29

Juana: Usted sabe que yo quiero cumplir con todo lo que me piden aquí en el CRS… pero no vaya a creer que soy una alcohólica porque me tomé una cerveza en la mañana, casi nunca lo hago… DEC: A usted no le gusta que las personas crean que es una alcohólica porque toma, a veces, una cerveza por la mañana. (Reflejo) Juana: Obvio, todo el mundo toma cerveza… DEC: Una pregunta, ¿cómo es su consumo de cerveza en un semana normal? (Solicita elaboración) Juana: Bueno, no tomo mucha cerveza… depende de mi ánimo… a veces tomo poco y otras veces tomo más… y el otro día, cuando vine al CRS, no me sentía muy bien de ánimo y me tomé esa cerveza… DEC: Hay días que bebe menos y otros días bebe más. (Reflejo) ¿Qué es lo positivo que obtiene al beber cerveza? (Pregunta abierta, evocadora, que indaga acerca del lado positivo de beber) Juana: Beber cerveza me ayuda a sentirme más animada… como que me olvido de los problemas… me ayuda a sentirme relajada… DEC: Beber cerveza la ayuda con su ánimo y la relaja… (Reflejo) ¿Alguna otra cosa positiva? (Solicitando elaboración) Juana: Me ayuda a olvidar, por un rato, que estoy sola, y que me siento cansada criando a mis hijos… DEC: La ayuda a sobreponerse al sentimiento de soledad y olvidar su cansancio… (Reflejo) Juana: Sí, me ayuda a alegrarme un poco cuando estoy cansada y sin ánimo… DEC: Tomar cerveza la ayuda a sentirse un poco más alegre… (Reflejo) Juana: Sí… pero me he dado cuenta que necesito tomar más para sentirme mejor de ánimo… DEC: Si entiendo bien, un lado no tan bueno de beber cerveza es que ha necesitado beber más para sentirse mejor. (Conjetura empática; respondiendo al “pero”) Juana: Sí, y eso no me gusta porque pueden creer que soy una alcohólica, y ¡yo no soy una alcohólica! DEC: Si entiendo bien, por un lado beber cerveza la ayuda a tener más ánimo, la ayuda a olvidar y a sentirse más alegre, pero por otro lado se ha dado cuenta que necesita beber más para sentirse bien, y eso no le gusta porque no quiere que otras personas crean que es una alcohólica. ( Reflejo

de ambos lados) Juana: Eso, y además mis hijos han empezado a reclamarme porque dicen que estoy tomando mucha cerveza… DEC: Cuénteme de una ocasión en la que sus hijos le dijeron eso. (Solicitando elaboración) Juana: Bueno, como le dije, beber cerveza me ayuda a sentirme menos sola, me ayuda a subir el ánimo… y el otro día mis hijos me reclamaron que me quedé dormida porque había tomado mucha cerveza y no les hice la comida… DEC: Si entiendo bien, beber cerveza en la cantidad que bebió le dificultó cumplir con lo que sus hijos esperaban de usted. (Reflejo) Juana: Sí… Y también se me he olvidado hacer cosas que les había prometido… DEC: Y a eso usted no le gusta. (Conjetura empática) Juana: No, no me gusta, porque soy una madre que se preocupa de sus hijos… DEC: Permítame hacer un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí, para que veamos si la he entendido bien. Resumen 1 El Encargado Laboral del CRS se preocupó porque olió que usted tenía aliento alcohólico el otro día en la mañana. Usted no acostumbra beber cerveza en las mañanas, pero ese día no se sentía animada en la mañana y bebió cerveza. Beber cerveza la ayuda a animarse, a alegrarse y olvidar que está sola; sin embargo, se ha dado cuenta que necesita beber más cerveza, y eso le ha traído dificultades con sus 30

hijos, porque no ha cumplido con sus labores de mamá, lo cual no le gusta porque usted es una madre que se preocupa de sus hijos. ¿Estoy en lo correcto?

Resumen 2 Usted se ha sentido sola y con desánimo… y se ha ayudado bebiendo cerveza, lo cual la ayuda a sentirse más animada y olvidar su situación. Sin embargo, se ha dado cuenta que necesita beber más cerveza para sentirse bien, y eso le ha dificultado que pueda cumplir sus labores de mamá con sus hijos. ¿He entendido bien lo que me ha dicho?

4.3.9 Evocación de esperanza y optimismo A veces el cliente reconoce que necesita hacer un cambio; sin embargo, le falta confianza que sea posible cambiar. Las personas no estarán preparadas para realizar un cambio en su vida, a menos que sientan confianza que es posible. Miller y Rollnick (2013) describen 4 situaciones al analizar la relación entre la importancia del cambio y la confianza, que grafican en la siguiente tabla:

Importancia Elevada Elevada

Baja

Situación 1

Situación 2

Situación 3

Situación 4

Confianza Baja

Situación 1: Elevada importancia acerca del cambio y elevada confianza que el cliente podrá realizar el cambio que percibe como necesario. Esta persona está preparada para comenzar a planificar los pasos que tendrá que dar para lograr lo que se propone. Situación 2: El cliente percibe que el cambio es posible (elevada confianza), pero no considera que sea importante hacer un cambio. En esta situación, el profesional deberá usar las estrategias de la Entrevista Motivacional, para fomentar la importancia percibida del cambio. Situación 3: Aunque el cliente percibe que el cambio es importante (necesario), no siente confianza que pueda llevarlo a cabo. En esta situación, el profesional debiera implementar estrategias para aumentar la confianza. Situación 4: El cliente no percibe la necesidad el cambio como importante ni como algo posible. ¿La baja percepción de necesidad del cambio se relaciona con la falta de confianza?

31

Las estrategias que se describirán a continuación serían aconsejables para los clientes en las situaciones 3 y 4 descritas anteriormente. Probablemente, un cliente en la situación 2 requerirá que el profesional use estrategias para desarrollar discrepancia (véase más abajo).

Discurso de confianza La evocación de discurso de confianza se basa en la extracción de recursos del cliente. Cliente: Entonces, usted cree que yo tendría que hacer algo respecto a mi trabajo. DEC: De acuerdo a su historia laboral, es decir, según los tipos de trabajo que ha realizado y los períodos de cesantía que ha tenido, el Instrumento del cual le hablé hace un rato atrás indica que si usted quiere mantenerse libre de problemas con la justicia, lo más adecuado sería que cambiara de actividad laboral; especialmente considerando que usted me dijo que había cometido el delito por el cual fue condenado debido a que estaba presionado por las deudas y necesitaba dinero en forma rápida. Cliente: Sí, usted tiene razón, sería bueno que yo tuviera otro trabajo [Deseo]… pero lo veo bien difícil porque tengo poca educación… por eso es que me gano la vida haciendo pololos y vendiendo helados en el Verano… en el Verano se gana harta plata, pero en el Invierno… DEC: Si usted se decidiera a hacer algo respecto a su situación laboral, ¿qué cree qué tendría que hacer primero? Cliente: Bueno… tendría que aprender algún oficio… [Deseo] pero yo era re-malo para los estudios en el colegio, por eso llegué hasta 7º Año no más… DEC: ¡Qué interesante! A usted no le iba bien en el colegio, pero sin embargo me ha contado que ha hecho diversos pololos, algunos que requieren mucha concentración y habilidad, como cuando estuvo ayudando a ese amigo a colocar esas cerámicas en esa casa del barrio alto… ¿Cómo aprendió ese oficio? (Reconocimiento, e invitando a elaborar)

Uso de la regla de confianza DEC: Si usted se decidiera a estudiar para aprender un oficio en el cual pudiera usar sus habilidades manuales y su habilidad para los números, ¿cuánta confianza tiene que si se decidiera a estudiar podría hacerlo? En una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna confianza y 10 es mucha confianza, ¿qué número se pondría? Cliente: Un 5, me pondría un 5… DEC: ¿Por qué se pondría un 5 y no un 0? Cliente: Porque usted tiene razón, necesito aprender un oficio para poder tener dinero en forma estable… [Necesidad] y si me lo propusiera [Deseo], creo que me iría bien… DEC: ¿Qué tendría que hacer para subir de número, digamos un 7? Cliente: Bueno, además de proponérmelo, tendría que mentalizarme, porque muchas veces cuando me propongo algo parto como caballo inglés… pero luego me desinflo… DEC: Hábleme de alguna experiencia reciente en la cual partió como caballo inglés y luego se desinfló… (Invitación a elaborar)

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Cliente: Hace como un año atrás me propuse ahorrar dinero para comprarme unas herramientas y trabajar con mi compadre… y me puse a ahorrar y ahorrar… pero usted sabe… ganaba poco y no podía ahorrar todo lo que quería… así que me aburrí y mandé todo a la cresta, si me disculpa la grosería… Parece que eso de ahorrar es sólo para los ricos, a ellos les sobra plata para ahorrar… DEC: Si entiendo bien, usted se había propuesto algo importante, tenía una meta a la cual llegar [Reconocimiento]… pero como vio que se demoraba mucho en llegar a la meta, aunque se esforzaba y se esforzaba, se desmoralizo y abandonó el proyecto. (Reflejo) Cliente: Es que no me gusta esperar mucho… por eso me gusta el Verano… DEC: Pero cuando se termina el Verano pronto llega el Invierno… (Reflejo complejo, basado en el relato

del cliente) Cliente: Sí, y eso es un problema… especialmente cuando usted tiene hijos…

Entrega de información y consejo DEC: Y tener un trabajo con entradas económicas estables sería algo positivo para usted. (Reflejo) Cliente: Sí… estaría más tranquilo… y mi señora no estaría preocupada… sobre todo ahora que me mandé el manso condoro… DEC: Para usted es importante entregar tranquilidad a su esposa y a su familia… (Reflejo) Cliente: Sí, porque así mi señora no estaría diciéndome todos los días que me cuide…

DEC: Resumiendo lo que hemos conversado hasta aquí, usted me dice que en realidad le convendría tener un trabajo estable, para lo cual tendría que estudiar para aprender un oficio, pero un oficio en el cual pudiera usar sus habilidades manuales y su habilidad para los números, y que tendría que mentalizarse para no abandonarlo ante el surgimiento de alguna dificultad… ¿Lo estoy entendiendo bien? (Resumen) Cliente: Sí, eso me vendría bien… DEC: Pero no se le ocurre qué oficio ni donde estudiarlo. (Reflejo) Cliente: Sí… es que hay pocas oportunidades… la otra vez fui a la OMIL y puro me tramitaron no más, que me iban a llamar… ¡aun estoy esperando que me llamen! DEC: No sé si sabe, pero acá en el CRS hay un Area Laboral que se encarga de los Cursos de Capacitación para las personas que están cumpliendo condena, y son Cursos gratuitos… ¿Qué le parece que yo lo coloque en contacto con las personas encargadas para encontrar el mejor Curso para usted? (Entregando información y un consejo) Cliente: Me parece una buena idea… DEC: Y como además nos estaremos viendo en forma constante, podremos conversar acerca de los métodos que podría usar para mentalizarse y no desinflarse ante cualquier dificultad. ( Entregando

un consejo) Cliente: De acuerdo, y ¿cuándo podría ir a conversar con esas personas?…

Identificación y reconocimiento de fortalezas personales Esta estrategia consiste en mostrar al cliente una hoja con diversos adjetivos que hacen referencia a fortalezas personales (Véase el Anexo Nº 1), y se solicita lo siguiente al cliente:

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“Quiero que le dé una mirada a este listado de fortalezas que las personas tienen a veces, y encierre

en un círculo aquellas con las cuales usted se identifica”. Debe tratarse que el cliente marque 5 fortalezas. Posteriormente se indaga acerca de esas fortalezas y el tema en el cual se ha enfocado la entrevista, por medio del uso de preguntas abiertas y escucha activa (reflejos). Veamos un ejemplo: DEC: Me gustaría que habláramos acerca cómo sus fortalezas podrían ayudarlo a mejorar su relación matrimonial. Usted ha encerrado en un círculo la palabra “perseverante”. Hábleme un poco de esa característica suya. (Invitando a elaborar) Cliente: Bueno, es que cuando me propongo algo, insisto e insisto, no me echo a morir con facilidad. DEC: Es decir, cuando usted se propone una meta, hace cosas para lograr llegar a ella. Cliente: Sí… pero cuando creo que podré lograr lo que me propongo… DEC: Si lo entiendo bien, cuando usted se propone metas realistas, persevera hasta alcanzarlas… (Reflejo) Cliente: ¿Qué es eso de “realista”? DEC: Una meta es “realista” cuando es probable que podamos llegar a ella u obtenerla. Por ejemplo, a muchas personas les encantaría poder viajar a la Luna, pero no son astronautas, por lo tanto es muy difícil que puedan cumplir ese anhelo… y aunque se lo pasen mirando la Luna llena en las noches e imaginándose que algún día estarán allí, sólo es un sueño no realizable. Sin embargo, otra persona podría decirse, “No conozco Chiloé, y me gustaría ir, porque en la tele he visto que es re-lindo”… Esa persona podría averiguar cómo viajar a Chiloé, cuánto cuestan los pasajes, y colocarse a ahorrar para comprarse el pasaje y pagarse el alojamiento en un Hostal. Cliente: Sí… tiene razón… cuando me he propuesto metas realistas como usted dice, me ha ido bien… DEC: ¿Qué meta realista podría colocarse para mejorar la relación con su esposa? Cliente: Bueno, ella reclama porque paso muy poco tiempo con ella… podría hacer el esfuerzo para llegar más temprano a la casa los Viernes.

Revisión de los sucesos del pasado Otra fuente de esperanza es indagar acerca de los cambios que han hecho las personas en el pasado: ¿Qué cambios ha hecho en su vida que fueron difíciles de lograr, pero lo logró? ¿Qué hizo al principio cuando usted no estaba realmente seguro que lograría hacer ese cambio? ¿Cómo lo hizo? ¿Cómo supo lo que le convenía hacer?

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Pensamiento hipotético Suponga que logró ese cambio que se ha propuesto, y está mirando hacia atrás en este momento. ¿Qué lo ayudó? ¿Cómo hizo eso?

4.3.10 Exploración de la ambivalencia Para explorar la ambivalencia, Miller y Rollnick (2013) sugieren usar la técnica del balance de

decisiones; una técnica que consiste en revisar detalladamente las alternativas disponibles, para fomentar en el cliente una toma de decisiones informada. Las alternativas son las siguientes: los pro del comportamiento actual, los contra del comportamiento actual, los pro del cambio y los contra del cambio. El profesional, por medio de preguntas abiertas y escucha reflexiva (reflejos) explora cada una de las alternativas. La secuencia es la siguiente:

Indagar acerca de lo positivo (las cosas buenas) del comportamiento Con frecuencia esto sorprende al cliente. Sin embargo, es probable que esto funcione si el profesional está genuinamente interesado en este proceso de indagación. ▪

¿Cuáles son algunas de las cosas buenas respecto a _____________?

▪

Las personas usualmente ________________ debido a que encuentran que en alguna medida eso es beneficioso para ellas. ¿Cómo __________________ lo ha beneficiado a usted?

▪

¿Qué le gusta de los efectos de ________________?

Este paso finaliza con un resumen de lo positivo del comportamiento.

Indagar acerca de lo negativo (lo no tan bueno) del comportamiento ▪

Puede hablarme del lado no tan bueno de ____________?

▪

¿Hay algunos aspectos acerca de _______________ que no son tan buenos?

▪

¿Cuáles son algunas de las cosas que a usted no le gustaría perder?

Este paso finaliza con un resumen de lo negativo del comportamiento.

La primera parte de esta entrevista fue ilustrada en la conversación del DEC y Juana, en la cual se realizaron los 2 primeros pasos, y se ha finalizado con un resumen. DEC: El Encargado Laboral del CRS se preocupó porque olió que usted tenía aliento alcohólico el otro día en la mañana. Usted no acostumbra beber cerveza en las mañanas, pero ese día no se sentía animada en la mañana y bebió cerveza. Beber cerveza la ayuda a animarse, a alegrarse y olvidar que está sola; sin embargo, se ha dado cuenta que necesita beber más cerveza, y eso le ha traído dificultades con sus hijos, porque no ha cumplido con sus labores de mamá, lo cual no le gusta porque usted es una madre que se preocupa de sus hijos. ¿Estoy en lo correcto? 35

A continuación se ilustran los pasos siguientes: Juana: Sí, usted ha entendido bien lo que le he contado. DEC: Pongámonos en el caso hipotético que usted se decidiera beber menos cerveza de la que está bebiendo en la actualidad, ¿cuál sería el lado positivo de esa decisión? ( Explorando el lado

positivo del cambio) Juana: Sería bueno, porque tendría menos problemas con mis hijos, y no me sentiría mal porque me he olvidado de las cosas que les he prometido. DEC: Es decir, le sería más fácil cumplir con las promesas que hace a sus hijos. (Reflejo) Juana: Sí… ellos son lo más importante para mí… claro que me canso… pero sólo me tienen a mi… DEC: Sus hijos son muy importantes para usted, y usted quiere lo mejor para ellos… ( Reflejo;

Reconocimiento) Juana: Si, pero tengo que tener buen ánimo para preocuparme de ellos… y a veces siento que no me la puedo sola… DEC: A veces se siente muy desanimada y la cerveza la ayuda a darse ánimos… ( Reflejo; explorando el

contra del cambio) Juana: Sí, siento que la cerveza me ayuda… claro que también me ha traído algunos problemas… DEC: La cerveza la ayuda a darse ánimos… pero también ha tenido un costo para usted… sus hijos la han percibido a veces como una madre que no se preocupa de ellos… (Reflejo de ambos lados;

Reflejo complejo basado en el relato anterior) Juana: Y no quiero que ellos me vean como una madre despreocupada… pero tampoco quiero que me vean triste y desanimada… DEC: Y la cerveza la ayudó durante algún tiempo, pero al parecer ahora le está trayendo más problemas que cosas positivas… (Reflejo complejo) Juana: Sí… ¿pero qué puedo hacer?... DEC: ¿Qué piensa que tiene que hacer? (Pregunta abierta para evocar discurso de cambio) Juana: Que tengo que beber menos cerveza, ¿pero cómo lo hago con mi ánimo? [ “tengo”, discurso de

cambio movilizador] DEC: Podemos hacer varias cosas, pero primero cuénteme si además de beber cerveza ha hecho otras cosas para ayudarse a tener más ánimo. (Indagando acerca de soluciones intentadas) Juana: No, no he hecho nada más. DEC: Hay varias cosas que podemos hacer. La primera, solicitar una hora para usted en el CESFAM, para que la vea el Médico, porque quizá sin que usted se haya dado cuenta, ha estado experimentando una depresión, un trastorno muy común, y existen medicamentos que la pueden ayudar a mejorar su ánimo. La segunda cosa, es solicitar al Médico en el CESFAM que le dé una orden para que se realice unos exámenes, porque la cerveza puede estarle provocando algún trastorno físico, del cual usted no se ha dado cuenta. Y la tercera cosa, es que mientras espera que la atienda el Médico —porque lo más probable que la hora no sea inmediata— usted podrá venir a conversar conmigo para que hablemos acerca de algunos métodos que podrán ayudarla, a beber menos cerveza y a tener mejor ánimo18. ¿Qué opina de esto? (Entregando consejo) Juana: Creo que está bien.

18

Véase, OMS (2011)

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DEC: Antes de escribir lo documentos para el CESFAM, me gustaría que me contara qué aspectos de esta conversación han sido los más importantes y útiles para usted. (Indagando acerca de la

eficacia de la entrevista en la experiencia de la cliente)

4.3.11 Desarrollo de discrepancia Esta estrategia sería adecuada para los clientes que —según el modelo Transteórico del Cambio— exhiben un estilo de precontemplación renuente, rebelde o racionalizadora.19 Según Miller y Rollnick (2013), desarrollar discrepancia es el proceso de considerar las razones por las cuales el cliente podría considerar un cambio. Los autores indican: “a menos que un ‘problema’ actual esté en conflicto con algo que la persona valora mucho, no hay bases para que la Entrevista Motivacional funcione […] La Entrevista Motivacional no inducirá cambios a menos que la persona perciba que ese cambio sirve a un valor intrínseco y, por lo tanto, está al servicio de los mejores intereses de la persona.” Los autores sugieren tomar las siguientes precauciones para el desarrollar discrepancia: •

La discrepancia no debe ser muy grande no muy pequeña. Si la discrepancia es muy pequeña, no parecerá lo suficientemente importante como para tomar una acción. Si es muy grande, el cambio puede ser percibido como un amplio para alcanzarlo.

•

Una persona puede percibir una discrepancia, pero sentirse incapaz de hacer algo; porque la discrepancia es muy grande, o la persona no posee las habilidades para lograr el cambio de comportamiento.

•

Una discrepancia puede evocar sentimientos desagradables, y la persona evita pensar en ella como un mecanismo defensivo. Miller y Rollnick (2013) afirman que el desarrollo de discrepancia es un proceso, que debe ajustarse

al ritmo del cliente. Desarrollar discrepancia es el proceso de indagar con el cliente las razones por las cuáles éste podría considerar el cambio. Los autores sugieren las siguientes estrategias para desarrollar discrepancia, las que obviamente debieran ser usadas según el contexto en el cual está desarrollándose la entrevista con el cliente:

Intercambio de información Esta estrategia no significa que el profesional eduque al cliente o intente persuadirlo a cambiar. Aunque el profesional solicite permiso para entregar información, esta no es la estrategia adecuada para comenzar la intervención. Un enfoque adecuado sería comenzar preguntando cuánto sabe el cliente del tópico que se está abordando. Esta estrategia no sería adecuada para un cliente en “precontemplación resignada”. Este cliente está desmoralizado, y por lo tanto habría que usar estrategias para construir o evocar esperanza, y explorar las barreras para el cambio. 19

Se sugiere construir confianza de a poco, ayudándoles a tomar la decisión de comenzar un cambio pequeño y reafirmarlos ante cada éxito, aunque sea pequeño.

37

En una investigación de Miller y col. con mujeres embarazadas bebedoras, la intervención comenzaba con una pregunta: “¿Cuánto sabe acerca del embarazo y del alcohol?” Descubrieron que esas mujeres sabían mucho acerca del tema, y acerca de lo que los profesionales habían planeado informarles. Por lo tanto, sólo tuvieron que agregar algunos detalles o corregir algunos conceptos erróneos. Preguntar al cliente cuánto sabe del tema en cuestión fomenta un vínculo positivo, porque el terapeuta está fomentando una relación de colaboración. En el estudio de Miller y col., las mujeres no sólo sabían mucho, sino que también había mucho discurso de cambio en su conversación. Por lo tanto, usaron la estrategia Extraer—Suministrar—Extraer descrita más arriba. Por ejemplo: “¿Estaría bien que le hablara un poco acerca de lo que la investigación está encontrando respecto al embarazo y el consumo de alcohol?” “Podría agregar una o dos cosas que me he dado cuenta que usted ha pasado por alto?” “Esto puede o no interesarle…” “No sé si esto se aplica a usted o no…” “No estoy seguir si esto tendrá sentido para usted…”

Entrega de retroalimentación En el manual de la Terapia de Fomento Motivacional en la investigación del Proyecto MATCH20 (Miller, 1995; Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995), se incluyeron una serie de mediciones que eran sensibles a los primeros efectos de beber en exceso. Esto permitía al entrevistador entregar una retroalimentación relativa a las normas sobre los efectos de beber que podían no ser aparentes para los sujetos. Una vez que el terapeuta entregaba —en forma respetuosa y no confrontacional— la retroalimentación al sujeto experimental, indagaba acerca de la reacción de éste a la información presentada. Con frecuencia, los terapeutas obtuvieron discurso de cambio en los individuos que inicialmente no estaban seguros que su consumo de alcohol fuera un problema para ellos. El objetivo de la retroalimentación es evocar ambivalencia en los individuos en precontemplación. El terapeuta luego operará según la respuesta del cliente a la retroalimentación.

Explorando la preocupación de otras personas Esta estrategia es adecuada cuando el cliente indica espontáneamente que un otro significativo está preocupado por su situación; otra estrategia es explorar cómo el cliente entiende la preocupación de otros significativos y por qué esas personas están preocupadas. En el siguiente ejemplo adaptado de Miller y Rollnick (2013), el entrevistador indaga acerca de la preocupación de la esposa del cliente:

20

Véase: Pacheco, M. (2014) Alianza terapéutica, adherencia y resultado de un tratamiento psicoterapéutico .

38

Entrevistador: ¿Por qué se imagina que su esposa está preocupada por su consumo de drogas? ¿Qué cree que le preocupa a ella? (Pregunta abierta; cuya intención es facilitar que el cliente se coloque

en la perspectiva de otro) Cliente: Porque ella es una persona que se preocupa por todo. Pero consumir drogas es asunto mío, y ella no tiene por qué entrometerse. Entrevistador: A ella no le gusta comportarse en forma riesgosa como usted. (Conjetura empática) Cliente: Eso es cierto. A ella no le gusta nada que implique un riesgo, e imagino que ella piensa que mi consumo de drogas es un riesgo. Entrevistador: ¿Por qué supone que su esposa piensa eso? (Pregunta abierta; cuya intención es facilitar

que el cliente se coloque en la perspectiva de otro) Cliente: Bien, porque el consumo de drogas es ilegal. A ella le preocupa que me pillen y pierda mi trabajo o algo por estilo. Entrevistador: Pero a ella no debiera importarle, porque es asunto suyo. (Reflejo complejo, véase más

arriba) [La respuesta del cliente a este comentario, sugiere que fue un comentario clave] Cliente: No, ahora veo que ella tiene algún fundamento para su preocupación, perder mi trabajo y todo eso. Eso la afectaría. Entrevistador: Eso podría afectarla en forma negativa, es razonable, entonces, que esté preocupada. (Reflejo)

Exploración de metas y valores Esta estrategia implica indagar acerca de los valores y las metas importantes en la vida del cliente; y se desarrolla discrepancia al contrastar esos valores con los comportamientos actuales del cliente. Por ejemplo, con una usuaria del Convenio SENDA-Gendarmería, en la intervención inicial en la Fase de Adaptación, “Plan de cambio inicial”, el profesional podría indagar del siguiente modo las motivaciones intrínsecas de la usuaria para ingresar a tratamiento: Profesional: Por favor Juana, hábleme de las razones por las cuales usted ha decidido ingresar a tratamiento en el CTA.21 (Invitando a elaborar) Usuaria: Es que no quiero volver a consumir… Profesional: Para usted es importante detener el consumo de pasta base… (Reflejo) Usuaria: Sí… por mi familia y en especial por mi hijo… Profesional: Su familia y su hijo son importantes para usted… (Reflejo) Usuaria: Son las únicas personas que tengo. Profesional: Y usted quiere conservarlas… (Reflejo) Usuaria: Sí… la droga me hizo olvidarme de ellos… Profesional: Y según entiendo, usted quisiera que ellos supieran que son importantes para usted (Conjetura empática) Usuaria: Sí, porque la droga me hizo pelearme con mi mamá, y olvidarme de mi hijo… Profesional: Si la entiendo bien, su consumo de drogas se interpuso entre usted y su mamá, y su hijo… (Reflejo)

La usuaria tuvo un screening positivo en el test de orina al ingresar al CTA; es decir, consumió la sustancia acostumbrada en los últimos 3 días antes de ingresar al CTA. 21

39

Usuaria: Sí, y quiero que mi hijo sepa que tiene una mamá que lo quiere. Profesional: Para usted es importante que su hijo se dé cuenta de los sentimientos que usted tiene hacia él. (Reflejo) Usuaria: Sí, porque siempre lo echo de menos… y sé que él me necesita… Profesional: Usted es importante para su hijo… (Reflejo) Usuaria: Sí, porque sólo me tiene a mí y a mi mamá… Profesional: ¿Qué imagina que esperaría ver su hijo en usted, en su primera semana en este CTA, que le haría saber que usted está haciendo un esfuerzo por él? Usuaria: Imagino que le gustaría saber que he estado limpia… no consumiendo pasta base… Profesional: Es decir, si usted se esfuerza por mantenerse limpia durante una semana, su hijo se diría algo así como “Mi mamá se está esforzando”… (Reflejo) Usuaria: Sí… y eso lo pondría contento… ya que siempre me decía que no siguiera consumiendo, pero yo no le hacía caso… Profesional: Su hijo se alegraría al darse cuenta que usted lo recibe en la visita sin haber consumido, (Reflejo)

Sin embargo, con otros clientes este proceso no es tan sencillo como en el ejemplo anterior. Para estos casos, Miller y Rollnick han desarrollado una estrategia para facilitar la exploración de los valores del cliente (“Cartas de los valores”), la que se encuentra descrita en el Anexo Nº 2. Una vez que se han explorado los valores importantes para el cliente, Miller y Rollnick (2013) sugieren la siguiente exploración con el cliente: ¿Por qué escogió éste como uno de sus valores más importantes? ¿En qué forma éste ha sido un valor central para usted? ¿Por qué es importante para usted? ¿Cómo refleja este valor en su vida diaria? ¿Cómo podría ser más verdadero este valor en su vida?

La exploración de los valores puede proveer un contexto para que emerja discurso de cambio. Cuando se ha identificado un blanco del cambio, por ejemplo la relación con un grupo de pares de riesgo, el entrevistador podría completar la exploración de los valores del siguiente modo: ¿Cómo encaja su relación con su grupo de amigos con los valores que me ha dicho que son importantes para usted, relación familiar y cuidado de sus hijos? ¿Cree que la relación con sus amigos le ayuda a tener una buena relación familiar y cuidar de sus hijos, o lo coloca en conflictos, o es algo irrelevante? Por favor, dé una mirada a los valores que ha identificado y dígame qué piensa.

El entrevistador no necesita señalar la discrepancia entre los valores del cliente y su comportamiento22; en general, el cliente percibe la discrepancia por si mismo. Esto implica que el entrevistador no debiera realizar comentarios como, “¿No ve cómo su comportamiento le está impidiendo alcanzar lo que usted dice que quiere? 22

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4.3.12 “Rodando con la resistencia” En las entrevistas en contexto obligado, es muy probable que el cliente muestre “resistencia” (discordancia) con el motivo de la derivación, o con los comentarios del entrevistador. Sin embargo, la resistencia o discordancia también puede ocurrir en los intercambios con las personas que se encuentran ambivalentes respecto al eventual cambio de comportamiento. Damos por descontado que en esas interacciones, el profesional informado por los principios o la filosofía de la Entrevista Motivacional ha mostrado aceptación hacia el cliente como persona (con independencia de sus comportamientos) y respeta su autonomía para tomar decisiones informadas. Probablemente, en el contexto obligado la resistencia o discordancia puede suscitarse en el proceso de Focalizar y Evocar; y en los clientes ambivalentes, puede aparecer en el proceso de Evocar. Miller y Rollnick (2002) denominan rodar con la resistencia a las estrategias que puede usar el profesional para evitar caer en la trampa de la confrontación y afectar el vínculo positivo construido hasta ese momento. Miller y Rollnick (2002, 2013) y Rosengren (2009) sugieren las siguientes estrategias para “rodar con la resistencia”: Responder con un reflejo simple Cliente: Que yo sepa, no tengo problemas en mi matrimonio… sólo discutimos como todas las parejas… DEC: Para usted su relación matrimonial es una relación normal. Cliente: ¡Obvio! Por algo no me he separado… DEC: Su matrimonio es importante para usted…

Responder con un reflejo amplificado Cliente: Que yo sepa, no tengo problemas en mi matrimonio… sólo discutimos como todas las parejas… DEC: Para usted las discusiones en la pareja forman parte de la vida normal del matrimonio… Cliente: ¡Obvio! Todos tenemos desacuerdos en la vida… DEC: Y los desacuerdos con su pareja no le hacen olvidar que esa relación es importante para usted…

Responder con un reflejo de ambos lados de la ambivalencia (si se ha advertido ambivalencia en el discurso del cliente) Cliente: Que yo sepa, no tengo problemas en mi matrimonio… sólo discutimos como todas las parejas… DEC: Para usted las discusiones en la pareja forman parte de la vida normal del matrimonio… Cliente: ¡Sí!... pero a veces a mi señora se le pasa la mano… y tengo que hacer esfuerzos para controlarme… DEC: Aunque las discusiones forman parte de la vida normal del matrimonio, a veces siente que esas discusiones podrían escapársele de las manos, y eso no le gusta…

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4.4 Proceso de Planificar Este es el cuarto proceso de la Entrevista Motivacional, y se refiere al proceso de asesorar al cliente para el diseño de un plan de cambio. “Es más probable que las personas progresen hacia el cambio de comportamiento [acciones] cuando tienen un plan y expresan a otra persona sus intenciones de hacerlo realidad” (Miller y Rollnick, 2013, p. 243) Miller y Rollnick (2002, p. 127) han descrito los siguientes cambios en el discurso del cliente que indican que se puede pasar al proceso de Planificación: •

Resistencia disminuida. El cliente deja de argumentar, interrumpir, denegar u objetar.

•

Menos preguntas acerca del problema. El cliente parece tener suficiente información acerca del problema y deja de hacer preguntas.

•

Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolución y podría estar más pacífico, calmado, relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto pasa durante un período de angustia o de llanto.

•

Discurso de cambio El cliente hace afirmaciones directas, que reflejan apertura al cambio (“Tengo que hacer algo”) y optimismo (“Voy a vencer esto”).

•

Más preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qué puede hacer acerca del problema, cómo cambia la gente una vez se ha decidido a hacerlo, y así sucesivamente.

•

Visualización. El cliente comienza a hablar acerca de cómo sería su vida después de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o a discutir las ventajas del cambio.

•

Experimentación. Si el cliente ha tenido tiempo entre sesiones, podría haber comenzado a experimentar con acercamientos posibles para un cambio.

Miller y Rollnick sugieren comenzar la fase de Planificación realizando una Recapitulación de lo trabajado hasta ese momento. Esos autores indican que la recapitulación debe contener los siguientes elementos: 1) Resumir las propias percepciones del cliente acerca de su problema (situación), que se reflejaron en sus comentarios de cambio. 2) Resumir la ambivalencia del cliente, incluyendo el reconocimiento que el cliente aun percibe como positivo o atractivo en la mantención del estatus quo. 3) Revisar cualquier evidencia objetiva que sea relevante para la importancia del cambio. 4) Comentar acerca de todas las indicaciones que el cliente ha ofrecido de querer, intentar o planificar el cambio, y sus comentarios que dan cuenta de su confianza. 5) Ofrecer la evaluación del terapeuta acerca de la situación del cliente, particularmente en los puntos que son convergentes con las preocupaciones del cliente.

42

Congruentes con el espíritu de la Entrevista Motivacional, el profesional debiera abstenerse de prescribir un plan de tratamiento; sino que el profesional colabora y asesora al cliente para que enuncie su propio plan de cambio. Aunque en muchas oportunidades, el proceso es más bien una “negociación de un plan de cambio”. Los autores describen las siguientes etapas en ese proceso: 1) fijación de metas u objetivos, 2) consideración de opciones de cambio, 3) diseño de un plan, y 4) extracción de compromiso.

Miller (1995) propone los siguientes componentes que debe contener el Plan de Cambio: Los cambios que quiero hacer (o continuar

Haga una lista de áreas específicas o formas en las

haciendo) son:

cuales usted quiere cambiar. Incluya metas positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejoría de un comportamiento)

Las razones por las que quiero hacer esos

¿Cuáles son algunas consecuencias probables de la

cambios son:

acción o la inacción? ¿Qué motivaciones para el cambio le parecen más importantes?

Los pasos que planeo dar son:

¿Cómo planeará alcanzar sus metas? Dentro del plan general, ¿cuáles son los primeros pasos específicos que usted podría dar? ¿Cuándo, dónde y cómo dará esos pasos?

La forma en que otras personas pueden

Haga una lista de la forma específica en que otras

ayudarme son:

personas pueden ayudarlo en su intento de cambio. ¿Cómo solicitará el apoyo de los demás?

Sabré que mi plan está trabajando si:

¿Qué espera que suceda como resultado del cambio? ¿Qué beneficios puede esperar del cambio?

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan

Anticipe situaciones o cambios que podrían afectar el

son:

plan. ¿Qué podría resultar mal? ¿Cómo podría mantenerse en el plan de cambio a pesar de los cambios o recaídas?

¿Qué haré si el plan no funciona?:

43

Como puede advertirse, el plan de cambio propuesto propone extraer desde el propio individuo los indicadores para monitorear su plan de cambio. Se sugiere el estudio del volumen de Berg y Miller (1996), en el cual se describen diversas estrategias de conversación para asesorar al cliente en el diseño de un plan de cambio. Aunque el enfoque usado por esos autores es informado por un enfoque distinto a la Entrevista Motivacional (Enfoque Centrado en Soluciones), es congruente con el enfoque de Miller y Rollnick (Lewis y Osborn, 2004), y pueden integrarse técnicas de ambos enfoques, ya que poseen una epistemología similar 23 (Feixas y Botella, 2004). Ya que la motivación para el cambio es muy específica (López-Viets et al., 2002), las estrategias de la Entrevista Motivacional pueden ser usadas en cualquier momento de un proceso de tratamiento: cada vez que el profesional advierte que la motivación para el cambio de individuo decae, o cuando emergen nuevas problemáticas o nuevos objetivos en el tratamiento.

Aunque Miller y Rollnick no han escrito acerca de la epistemología subyacente a su enfoque, la filosofía de la Entrevista Motivacional y las técnicas descritas por esos autores, permiten afirmar que la Entrevista Motivacional tiene a su base una Epistemología Posmoderna (Anderson, 1999). 23

44

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Anderson, H. (1999) Conversación, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia. Ed. Amorrortu, B. Aires Arkowitz,H.; Westra, H.; Miller, W., and Rollnick, S. (2008) Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological

Problems. New York. The Guilford Press Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve

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46

ANEXO Nº 1: IDENTIFICACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE FORTALEZAS PERSONALES (Miller y Rollnick. 2013) (Traducción no autorizada y adaptación de Mario Pacheco)

La lista de la página siguiente compila 91 atributos personales que pueden manifestar las personas. Todas las personas pueden encontrar adjetivos en esta lista que las describen. Se solicita la siguiente al cliente: “Dé una mirada a esta lista de fortalezas que a veces tienen las personas, y encierre en un círculo aquellos que lo describen”. Intente que las personas encierren en un círculo al menos cinco adjetivos. Después explórelos por medio de preguntas abiertas y reflejos terapéuticos.

47

Abierto

Con los pies en la

Esperanzado

Perceptivo

Sólido

tierra Aceptador

Concentrado

Espiritual

Perdonador

Valeroso

Activo

Confiado

Estable

Perseverante

Valiente

Adaptable

Considerado

Experimentado

Persistente

Valioso

Afectivo

Considerado

Fácil de conocer por

Poderoso

Vigoroso

otras personas Afirmativo

Constante

Feliz

Positivo

Visionario

Agradecido

Creativo

Flexible

Preocupado

Vivaz

Alerta

Decisivo

Fuerte

Preparado

Ambicioso

Dedicado

Ganador

Rápido

Amoroso

Derecho

Hábil

Razonable

Animoso

Determinado

Imaginativo

Receptivo

Asertivo

Devoto

Impaciente

Relajado

Atento

Digno de confianza

Ingenioso

Respetado

Audaz

Diligente

Inteligente

Responsable

Brillante

Duro de derrotar

Libre

Resuelto

Capaz

Efectivo

Maduro

Sabio

Cariñoso

Emprendedor

Meticuloso

Saludable

Complaciente

Encantador

Optimista

Seguro

Comprensivo

Enérgico

Ordenado

Sensible

Comprometido

Entero

Organizado

Sincero

Con capacidad para

Entusiasta

Paciente

Singular

mirar hacia el futuro

48

49