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Enfermedades Oftalmológicas Ocupacionales Dr. Denis Barnaby [email protected]

Anatomía del ojo humano: •

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El globo ocular es una estructura esférica de aproximadamente 2,5 cm de diámetro con un marcado abombamiento sobre su superficie anterior. La capa más externa o esclerótica tiene una función protectora. La capa media o úvea que está compuesta a su vez por tres zonas: - La coroides - El cuerpo ciliar - El iris La capa interna esta formada por la retina (sensible a la luz).

La córnea CORNEA

• Es una membrana resistente, compuesta por cinco capas, a través de la cual la luz penetra en el interior del ojo. • Por detrás, hay una cámara llena de un fluido claro y húmedo (el humor acuoso) que separa la córnea de la lente del cristalino.

La retina • Es una capa compleja compuesta sobre todo por células nerviosas. • Las células receptoras sensibles a la luz se encuentran en su superficie exterior detrás de una capa de tejido pigmentado. • Estas células tienen la forma de conos y bastones y están ordenadas como los fósforos de una caja.

Cómo funciona el ojo

La acomodación

Defectos visuales más comunes: Miopía Hipermetropía Astigmatismo • En general, son defectos en la forma o tamaño de los ojos. • En la mayoría de los casos son hereditarios.

MIOPÍA • El ojo miope suele ser de mayor tamaño, o la córnea es más curva de lo normal • Los miopes ven bien de cerca.

HIPERMETROPÍA • El ojo suele ser de menor tamaño a lo normal, o la córnea es más plana de lo normal

ASTIGMATISMO • La córnea no tiene la forma esférica normal, sino una forma ovalada.

• En la mayoría de las actividades laborales y tareas se necesita un buen grado de agudeza visual de cerca y de lejos. • Existen patologías que pueden impedir a algunas personas cumplir todos los requerimientos visuales de las tareas que deben desarrollar; con la excepción de tareas especiales con normativas legales propias (conductores, pilotos de aviación, etc.). • Se debe dejar al médico del trabajo el poder decidir, en cuanto al grado de aptitud para el trabajo, en vez de establecer reglas generales restrictivas.

DIRECTIVA QUE REGULA EL PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE LOS EXÁMENES DE APTITUD PSICOSOMÁTICA PARA LICENCIAS DE CONDUCIR

RESOLUCIÓN DIRECTORAL N° 13674-2007-MTC Lima, 26 de setiembre de 2007

Patología Laboral Oftalmológica

Riesgos oculares en el trabajo Estos riesgos pueden expresarse de distintas formas: • Por la naturaleza del agente causal (agente físico, agentes químicos, etc.), • Por la vía de penetración (córnea, esclerótica, etc.), • Por la naturaleza de las lesiones (quemaduras, equimosis, etc.), • Por la gravedad del trastorno (limitado a las capas externas, con afectación de la retina, etc.) y • Por las circunstancias del accidente (como sucede con cualquier lesión física)

Trastornos oculares causados por cuerpos extraños • Estos trastornos se observan sobre todo en torneros, pulidores, trabajadores de fundiciones, caldereros, albañiles y canteros. • Los cuerpos extraños pueden ser sustancias inertes como: – arena, – metales irritantes como el hierro y el plomo o – materiales orgánicos de origen animal o vegetal (polvos).

• Las lesiones oculares, pueden producir complicaciones como infecciones e intoxicaciones si la cantidad de sustancia introducida en el organismo es lo bastante grande. • Las lesiones producidas por cuerpos extraños serán más o menos discapacitantes, dependiendo de si afectan a las capas externas del ojo o penetran profundamente al globo ocular. • El tratamiento, por tanto, será muy diferente y a veces se tendrá que trasladar de inmediato a la víctima a un centro medico especializado.

Quemaduras oculares Diversos agentes producen quemaduras oculares: – los fogonazos y las llamas (en una explosión de gas); – el metal fundido (la gravedad de la lesión depende del punto de fusión: los metales que funden a temperaturas más altas causan lesiones más graves); y – las lesiones químicas causadas, por ejemplo, por ácidos y bases fuertes, – quemaduras por agua hirviendo, – quemaduras eléctricas, etc.

Quemaduras oculares por Químicos • Siempre son emergencias que requieren tratamiento inmediato, ya que de lo contrario pueden causar daños irreversibles. • Las quemaduras pueden ser por álcalis o ácidos.

Quemaduras por Álcalis:

• SON MÁS GRAVES QUE LAS CAUSADAS POR ÁCIDOS. • Las sustancias más comunes son: – Soda cáustica o lejía, – Potasio cáustico y – Cal; por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y refrigerantes.

• La característica de estos productos es su rápida penetración dentro del ojo (en menos de un minuto). • Afectan los lípidos de las membranas celulares y reducen las barreras normales a la difusión y permiten que la sustancia penetre con rapidez al interior del ojo. • Como no son neutralizadas con rapidez por los tejidos del ojo su acción destructiva puede continuar por horas.

Quemadura por Álcali

Inyección y quemosis conjuntival, disminución del brillo de la córnea

Queratitis por Álcali

Quemaduras por Ácidos: • Los elementos más comunes son: – el ácido sulfúrico o ácidos de las baterías, – el ácido sulfuroso o refrigerante, – el ácido clorhídrico, – el ácido acético, y – los conservantes de fruta y vegetales, – agentes utilizados para grabar cristales.

• Las características de estos productos es que provocan la COAGULACIÓN DE LA CORNEA, lo que actúa como una barrera a la penetración que limita y localiza la lesión; tienden a fijarse en los tejido proteínicos, y esto los neutraliza en un periodo mas corto, lo que evita que penetren con profundidad. • Producen su máxima lesión en los primeros minutos a horas, es menos progresiva y penetrante que la de los álcalis. • La complicación tardía más grave es la vascularización de la córnea.

Quemadura por Acido

Cicatrización corneal, resultado de una quemadura grave por ácido

Tratamiento de urgencia de quemaduras oculares por sustancias químicas

1.- En el sitio de trabajo: • Lavar los ojos con grandes cantidades de agua hasta que el paciente pueda ser llevado a un servicio de urgencias.

2.- En el Servicio de Urgencias: • Irrigar cada ojo con un mínimo de 1 L de solución salina o de otra solución isotónica, con los párpados abiertos para regar el saco conjuntival. • Aplicar un anestésico tópico estéril en caso necesario. • Extraer partículas extrañas con hisopos • Determinar el pH de la superficie conjuntival y continuar la irrigación hasta que éste se neutralice. • Extraer el epitelio suelto o dañado de la córnea o la conjuntiva. • Aplicar gotas con antibióticos tópicos, cubrir el ojo y referir al paciente a un oftalmólogo.

Quemaduras Térmicas • QUEMADURA CON MATERIAL CALIENTE Y QUÍMICAMENTE INERTE • Manejo: 1.- Irrigación breve con solución salina, lactato o agua estéril. Previa anestesia tópica, revisar fondos del saco con hisopo húmedo para retirar material extraño. 2.- Oclusión con ciclopléjico y ungüento antibiótico. • Seguimiento: Revisar cada 24 horas y colocar nuevamente el parche con ciclopléjico y ungüento antibiótico cada día hasta que la lesión corneal se haya curado.

Quemadura térmica

Quemadura térmica por hierro fundido

Trauma Ocular

• Se clasifica de dos maneras: 1) Trauma penetrante. 2) Trauma no penetrante.

Las heridas NO PENETRANTES se dividen en: 1) Abrasiones o erosión 2) Contusiones 3) Fracturas 4) Quemaduras (térmicas químicas) 5) Cuerpos extraños extra oculares 6) Estallido ocular 7) Queratopatía por rayos UV

Las heridas PENETRANTES se dividen en:

1) Laceración sin herniación 2) Laceración con herniación 3) Cuerpo extraño intraocular

Lesiones mecánicas de ojos y párpados: • Las lesiones mecánicas varían desde abrasiones superficiales hasta rotura completa del globo ocular, según la naturaleza de la fuerza que golpee el ojo. • Los objetos pequeños, agudos y con movimientos rápidos pueden penetrar o lacerar el globo ocular. • Los objetos grandes pueden ejercer suficiente fuerza compresiva para producir lesiones por contusión o rotura del globo ocular.

Lesiones mecánicas frecuentes: • • • • •

Laceraciones de los párpados Lesiones del iris Lesiones de la retina Rotura o laceración del globo ocular Lesiones por contusión, que varían desde equimosis de párpados hasta daño intraocular grave.

Lesiones mecánicas frecuentes: • Cuerpos extraños intraoculares • Lesiones orbitarias y del nervio óptico • Lesiones del epitelio corneal (abrasiones y cuerpos extraños superficiales)

Equimosis bipalpebral

Las contusiones son capaces de producir:

1.- Hemorragia y tumefacción de los párpados 2.- Hemorragias subconjuntivales 3.- Edema o ruptura de la córnea. Este último evento puede producirse cuando el paciente ha sido sometido a incisiones con propósitos refractivos.

Las contusiones son capaces de producir: 4.- Hifema: sangre en cámara anterior del ojo. Se manifiesta con disminución de la agudeza visual y dolor variable. Ante este hallazgo se debe estar atento a un posible sangrado, y presencia de inflamación (Iridociclitis traumática). 5.- Iridodiálisis (ruptura de la raiz del iris) 6.- Parálisis traumática de la pupila: se manifiesta por midriasis lo mismo que la ruptura del esfínter del iris.

7.- Retroinserción de la raiz del iris en el ángulo camerular verificable sólo por el oftalmólogo por medio de la gonioscopia y tonometría ocular 8.- Catarata traumática 9.- Subluxación o luxación del cristalino 10.- Hemorragia vítrea o hemorragia global (hemoftalmos) 11.- Hemorragia y edema en la retina (conmoción retiniana y edema de Berlín)

12.- Desprendimiento de retina 13.- Ruptura de coroides 14.- Lesión isquémica o conmocional del nervio óptico 15.- Avulsión del nervio óptico. Los traumas pueden provocar diversos grados de tracción del nervio óptico sobre el anillo escleral posterior

Hifema (sangre en cámara anterior)

Fractura de órbita del ojo

Perforación del ojo

Desprendimiento de retina

Trastornos oculares provocados por Radiación 1.- RADIACIÓN ULTRAVIOLETA (RUV) • La fuente de los rayos ultravioleta puede ser el sol o cierto tipo de lámparas. • El grado de penetración en el ojo (y en consecuencia, el peligro de la exposición) depende de la longitud de onda.

• La Comisión Internacional de Iluminación ha definido tres zonas: – Rayos UVC (280 a 100 nm), en la que los rayos se absorben a nivel de la córnea y la conjuntiva; – Rayos UVB (315 a 280 nm), que penetran más y alcanzan el segmento anterior del ojo; y – Rayos UVA (400 a 315 nm), que penetran hasta planos más profundos.

• Se han descrito los efectos característicos de la exposición en los soldadores, como: – Queratoconjuntivitis Aguda, – Fotoftalmía Crónica con disminución de la visión, etc. • El soldador está sometido a una cantidad considerable de luz visible y es muy importante que proteja los ojos con los filtros adecuados. • La ceguera de la nieve es un trastorno muy doloroso que afecta a las personas que trabajan en la montaña y debe evitarse protegiendo los ojos con unas lentes de sol adecuadas.

Lesiones oculares por Radiación Ultravioleta

Cornea: • Los U-V C emitidos por el arco de la soldadura pueden causar una Queratitis superficial si los soldadores no usan protección. • También los U-V B pueden provocar esta Queratitis, como suele ocurrirles a los esquiadores en la nieve. Esta lesión corneal provoca fotofobia y una sensación de arenilla dentro de los ojos que suele mejorar permaneciendo con los ojos cerrados durante unas 12 horas.

Queratitis térmica por RUV-C

Conjuntiva:

• Los RUV pueden causar un PTERIGION, que es una membrana vascularizada que invade la cornea y progresa hacia la pupila, o una PINGÜECULA, lesión de color amarillento cerca del limbo corneal. • Diversas investigaciones afirman que los UVA y UVB son causantes de estas lesiones.

Cristalino • Las CATARATAS (Opacificación del Cristalino, son originadas por los rayos U-V B , y se observan con mayor frecuencia en las personas que viven en zonas ecuatoriales o zonas elevadas. • Esto se explica porque los rayos solares inciden perpendicularmente sobre la zona ecuatorial, lo cual aumenta la intensidad de la radiación de U-V B. • Las evidencias epidemiológicas acerca de la relación causal entre RUV y Catarata, nos permite asegurar que la protección contra estos rayos no solo es conveniente sino necesaria para evitar el desarrollo de la catarata senil.

Retina: • A pesar de que el cristalino y el epitelio pigmentario protegen en gran medida a la retina, hay radiaciones que la afectan, como en la típica "quemadura" de los fotorreceptores de la retina foveal, por ver un eclipse solar sin la protección adecuada. • Hay estudios que aseguran la relación causal entre la radiación solar y la DEGENERACIÓN MACULAR asociada a la edad.

Degeneración Macular

Rejilla de Amsler

2.- RADIACIÓN INFRARROJA • Los rayos IR se sitúan entre los rayos visibles y las ondas radioeléctricas más cortas. • Comienzan, según la Comisión Internacional de Iluminación, a 750 nm. • Su penetración en el ojo depende de su longitud de onda; los rayos infrarrojos de mayor longitud pueden alcanzar el cristalino e incluso la retina. • Su efecto sobre el ojo se debe a su poder calorífico.

• El trastorno característico de los rayos infrarrojos se encuentra en las personas que soplan vidrio frente a los hornos. • Otros trabajadores, como los de los altos hornos, sufren una irradiación térmica con diversos efectos clínicos (como queratoconjuntivitis o engrosamiento membranoso de la conjuntiva)

Lesiones oculares por Radiación Infrarroja

• Las exposiciones profesionales, además de la luz solar, incluyen los procesos en que se usa la energía térmica de la radiación infrarroja, como son: – los procesos de calentamiento y deshidratación, – soldadura, – producción de vidrio y – secado y cocimiento de cubiertas de productos de consumo.

• La exposición aguda de alta intensidad a longitudes de onda menores de 2000 nm puede producir daño térmico en córnea, iris o cristalino. • La exposición a las radiaciones infrarrojas se relaciona con la formación de cataratas, en particular en sopladores de vidrio y trabajadores de altos hornos.

Catarata (soldadores)

3.- Laser • LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación-) • La gravedad de la lesión dependerá de la longitud de onda del láser y del nivel de exposición alcanzado, que es función de la potencia o energía del láser y del tiempo de exposición.

• Los rayos ultravioleta provocan lesiones inflamatorias; • Los rayos infrarrojos pueden provocar lesiones calóricas; • SIN EMBARGO, EL MAYOR RIESGO ES LA DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO RETINIANO POR EL PROPIO HAZ DE RAYOS, QUE CAUSA LA PÉRDIDA DE VISIÓN EN EL ÁREA AFECTADA.

En los ojos, el tipo de lesión producida varía con la longitud de onda de la radiación: • La radiación visible (400-700 nm) y la de infrarrojo-A (700-1400 nm) pueden atravesar los diferentes tejidos que componen el ojo (córnea, humor acuoso, cristalino, humor vítreo) y alcanzar la retina, produciendo en ella una lesión térmica o fotoquímica. • Debido a que la córnea actúa como una lente convergente, cuando el ojo esté focalizando un haz láser la lesión se producirá en la fóvea o mácula, deteriorando la función visual a veces de forma irreversible.

• Si no se está focalizando el haz láser, tendremos una lesión periférica en la retina que puede llegar a pasar inadvertida, detectándose en una revisión oftalmológica. • La radiación ultravioleta-A (315-400 nm) es absorbida en un alto porcentaje por el cristalino, siendo la lesión predominante las cataratas. • Las radiaciones UV-B (280 a 315 nm), UV-C (200 a 280 nm), IR-B (1.4 a 3.0 µm) e IR-C (3.0 µm a 1 mm), son detenidas y absorbidas mayoritariamente por la córnea, produciéndose respectivamente fotoqueratitis (UV) o quemadura corneal (IR).

Radiación de las pantallas catódicas

• Todas las emisiones de las pantallas catódicas que se utilizan habitualmente en las oficinas (rayos X, ultravioleta, infrarrojos y de radio) son inferiores a los niveles autorizados internacionalmente. • No hay evidencia de que exista ninguna relación entre el trabajo con las terminales de vídeo y la aparición de cataratas.

Principios para la Seguridad Ocular

1. Ambiente de trabajo seguro

• Minimizar el peligro resultante de la actividad a realizar. • Asegurarse que las herramientas funcionen y de que todos los dispositivos de protección de las máquinas estén en su lugar. • Verificar que los trabajadores saben cómo utilizar las herramientas correctamente.

2. Evaluar los peligros

• Conocer los peligros principales (IPER). • Identificar los peligros planteados por trabajadores cercanos, maquinarias grandes, etc.

3. Uso de protección ocular y facial apropiada • Seleccionar equipos de protección ocular certificados para cada tarea. • Controlar que estén en buenas condiciones. • Que el tamaño sea adecuado y que permanezca en su lugar.

EPI para soldadura

4. Anticipar la ocurrencia de lesiones oculares y prepararse para dar Primeros Auxilios IMPORTANTE: Lavaderos de ojos

Protección Ocular

• Más del 90% de las lesiones serias de los ojos se podrían prevenir si los trabajadores usaran equipo protector ocular en todo momento.

EPPs protectores de ojos • Los lentes protectores protegen los ojos de manera estándar frente a un impacto frontal (trabajos en sierra, torno, fresadora, etc.). • Pero también hay lentes protectores que cubren los ojos por los lados y los protegen, sobre todo en la manipulación y trasvase de sustancias químicas o líquidos peligrosos, por lo que se necesitan lentes con protección lateral.

• Si el peligro viene desde arriba o desde abajo, por ejemplo cuando se trabaja en el esmeril o pulidora, entonces se debe usar los lentes de seguridad y ponerse adicionalmente una máscara de protección para que cubra toda la cara.

Máscara de protección para que cubra toda la cara

Recomendaciones: • Utilizar protección ocular certificada, los EPP deben cumplir requisitos mínimos • Utilizar lentes de seguridad en condiciones generales de trabajo donde podría haber polvo, astillas, o partículas en el aire. • Usar los lentes de seguridad con protección lateral o modelos de tipo envolvente. • Usar anteojos de seguridad tratados para evitar que se empañen. • Útil un cordón para mantener los anteojos pegados al rostro o colgados al cuello cuando no los usa.

• Anteojos de seguridad no correctivos con protección lateral

Lentes con protección lateral.

Anteojos de Seguridad Correctivos

Lentes con Ventilación Indirecta

Primeros Auxilios en caso de lesiones oculares Prevent Blindness America http://www.preventblindness.org/

Cuerpos extraños

• No frotar el ojo. • Enjuagar el ojo con bastante líquido. • Acudir al centro médico.

Cortes, pinchazos u objetos introducidos en el ojo

• No lavar el ojo. • No tratar de retirar el objeto introducido en el ojo. • Estabilizar el ojo con una protección rígida sin aplicar presión, (por ejemplo con un vaso de cartón). • Acudir al centro médico inmediatamente.

Quemaduras químicas • • • •

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Lavar el ojo inmediatamente con agua. Abrir el ojo lo más posible. Lavar por lo menos 20 minutos. En caso de soluciones cáusticas o básicas continuar enjuagando de camino al centro médico. Si hay lente de contacto en el ojo, enjuagar por encima de la lente inmediatamente (podría salir de su lugar al enjuagar). Acudir al centro médico.

Golpes • Aplicar compresas frías sin hacer presión. • Se puede sujetar a la frente una bolsa de plástico con hielo picado para que descanse suavemente sobre el ojo. • Acudir al servicio medico.

La seguridad del ojo con el uso de la computadora

Forzar la vista durante el uso del computador

• Hay síntomas de sobre esfuerzo de los ojos, lo cual puede atribuirse a la observación prolongada de la pantalla del computador.

Los síntomas pueden incluir: • Ojos enrojecidos, llorosos, e irritados. • Párpados cansados, dolorosos, o pesados. • Problemas para enfocar. • Espasmos musculares del ojo o del párpado. • Dolor de cabeza. • Dolor de espalda.

Síndrome del Ojo Seco • Es una enfermedad dolorosa y debilitante que afecta particularmente a las mujeres y se caracteriza por una reducción en la calidad y cantidad del lagrimeo ocular. • Destaca la aparición de una irritación que, de no tratarse, puede desembocar en cicatrices o ulceraciones de la córnea y pérdida de visión.

Síndrome de la pantalla de visualización (SPV). • Se da principalmente, entre personas que pasan más de 8 horas delante de una computadora Síntomas y Signos: - enrojecimiento de los ojos, - lagrimeo - cansancio ocular. • Además, tiene la particularidad de que estos síntomas sólo se dan frente a un monitor.

Fatiga Visual

• Informes, como el realizado por la Academia Americana de Optometría, advierten de que el uso prolongado de computadoras provoca problemas de FATIGA VISUAL al 70% de los empleados que los usan en sus labores habituales.

Síntomas de Fatiga Visual:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Visión borrosa, Visión doble, Fatiga, Fobia a la luz o lagrimeo. Sequedad y ojos rojos, Pesadez y dolor ocular. Rigidez y dolor de hombros, cuello, espalda, brazos, muñecas y mano. Prurito en la cara, enrojecimiento, hinchazón. Cefaleas, náuseas, mareos y vértigo.

Factores condicionantes ergonómicos y ambientales Factores como mala iluminación del lugar de trabajo o insuficiente resolución de la pantalla del ordenador favorecen la aparición de este tipo de dolencia.

• Se debe conseguir un determinado nivel de iluminación que permita un buen contraste de los documentos: este nivel se sitúa entre 500 lux, que es el mínimo recomendable para la lectura y escritura de impresos, y 1.000 lux, que es el máximo aconsejable para que no se produzcan desequilibrios de luminancia que reduzcan el contraste de la pantalla.

Síndrome del Ordenador y defectos oculares mal corregidos – – – – – –

miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, insuficiencia de convergencia o el mal uso de las lentes de contacto.

• Se requiere de tratamiento oftalmológico, con anteojos, lentes o similares.

Medidas preventivas destinadas a corregir las alteraciones ópticas • Entre las medidas preventivas destinadas a corregir las alteraciones ópticas, destacamos aquellas dirigidas a: – Corregir las alteraciones de la refracción, – Corregir los trastornos de la acomodación, – Corregir los problemas de convergencia; – Verificar la adaptación de las correcciones, especialmente, la adaptación de las lentes de contacto.

• Entre las medidas preventivas destinadas al tratamiento de patologías preexistentes destaca la orientada a tratar principalmente la sequedad ocular mediante el uso de lagrimas artificiales. • Lógicamente, siempre es posible recomendar al paciente sintomático trabajador frente a una pantalla de visualización de datos, que pruebe a parpadear voluntariamente con más frecuencia.

• “La visión es uno de los sentidos más preciados que tiene el hombre, su falta es determinante para la adaptación social pero su disminución o pérdida parcial, también provoca severos cambios en la actitud de la persona con su entorno”.

Fuentes de información:

Fuentes Bibliográficas: • GIL HERNANDEZ Fernando. (2012) Tratado de Medicina del Trabajo Volumen II (España): 2da Edición. • RUIZ – FRUTOS, GARCIA , DELCLOS, BENAVIDES. (2007) Salud Laboral (España): 3ra Edición.

¡MUCHAS GRACIAS!