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• La Nenita Silvera

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Raul Martín Herranz

Optometria I

Hipermetropia

Hipermetropía Objetivos Específicos del Tema Al finalizar el tema el alumno será capaz de: 1. Definir y diferenciar las principales características de un ojo hipermétrope. 2. Diferenciar entre hipermetropía total, hipermetropía latente, hipermetropía manifiesta, hipermetropía absoluta e hipermetropía facultativa. Identificando el valor en dioptrías en un supuesto práctico (ejemplo real o ficticio). 3. Ante un hipotético paciente hipermétrope definir la corrección en gafa o lente de contacto más apropiada en función de su edad, amplitud de acomodación, visión binocular (presencia o no de estrabismo) u otras. 4. Diferenciar entre signo y síntoma de la hipermetropía.

Definición El ojo hipermétrope presenta una potencia refractiva deficiente por lo que, en ausencia de acomodación, los rayos paralelos provenientes del infinito, una vez que han atravesado el sistema óptico ocular, convergen en un punto por detrás de la retina (foco imagen). Aquí se formaría la imagen clara o nítida, mientras que en la retina se forma una imagen borrosa (círculo de difusión). El foco objeto de la retina o punto remoto se define como un punto virtual por situarse detrás de la retina. Por tanto, el ojo hipermétrope para ver nítido a cualquier distancia, tanto de lejos como de cerca, necesita estimular su acomodación, tanto más cuanto mayor sea su defecto refractivo. Por este motivo la hipermetropía puede confundirse con una disminución de la amplitud de acomodación, al poder encontrar el PP más alejado de lo que cabe esperar en función de la edad del paciente al medirlo sin corregir completamente la ametropía de lejos.

Tamaño de la imagen retiniana Al contrario de lo que ocurre con la miopía, el tamaño de la imagen retiniana en un ojo hipermétrope no corregido es ligeramente menor que en un emétrope o un hipermétrope corregido.

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Hipermetropia

Clasificación Desde un punto de vista fisiológico la hipermetropía se puede clasificar en 3 grandes grupos estructurales: 1. Hipermetropía Axial: En la hipermetropía axial las partes refractivas del ojo son normales, sin embargo, la longitud del eje anteroposterior está disminuida, es decir, el ojo es más pequeño de lo normal. 2. Hipermetropía de Curvatura: En este caso la hipermetropía se produce como consecuencia de un aumento en los radios de curvatura de córnea o cristalino. 3. Hipermetropía de Índice: En este caso la hipermetropía se produce como consecuencia de la disminución del índice de refracción (n) del cristalino y humor acuoso o bien aumento del n del vítreo. La hipermetropía también puede estar originada por un aumento de la distancia entre cristalino y córnea como consecuencia de un desplazamiento posterior del cristalino. La ausencia de cristalino (afaquia) también produce hipermetropía. Otro criterio usado para su clasificación es su cuantía, definiéndose dos grandes apartados: 1. Hipermetropía de conformación: En la que todos los elementos que intervienen en la refracción ocular tomados separadamente son normales, sin embargo el ojo es hipermétrope debido a una discordancia entre ellos. 2. Hipermetropías elevadas: suelen ser axiles, en las que el ojo es demasiado corto y su tamaño global es reducido y sus curvaturas pueden estar aplanadas. Su aparición puede estar asociada a otras patologías o estados oculares o sistémicos, como microcórnea, tumores del polo posterior, desprendimiento de retina, luxación o extracción del cristalino, nistagmus, diabetes o retraso mental. La hipermetropía también se puede clasificar basándose en la acomodación, definiéndose: 1. Hipermetropía Latente: es la cantidad de hipermetropía que está corregida de un modo fisiológico por el tono del músculo ciliar. Tiene un valor de, aproximadamente, 1.00 DP y sólo puede ponerse de manifiesto utilizando fármacos ciclopléjicos. Su corrección con gafas no está indicada por provocar mala AV de lejos. 2. Hipermetropía Manifiesta: es la hipermetropía que en condiciones normales no está corregida. Se puede dividir en: 2.1. H. Facultativa: Es el error refractivo que puede compensarse con la acomodación. 2.2. H. Absoluta: Corresponde con la cantidad de hipermetropía que no puede corregirse con la acomodación. En este caso la visión de lejos será borrosa, siendo necesarias lentes positivas para alcanzar la AV unidad.

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En la mayoría de los casos, están presentes todos los tipos de hipermetropías, excepto después de la aparición de la presbicia, cuando toda la cantidad de hipermetropía se corresponde con la absoluta, al desaparecer la capacidad para acomodar. 3. La Hipermetropía Total se obtiene con la suma de la hipermetropía latente más la manifiesta y se pone de manifiesto con la refracción bajo cicloplejia. Ejemplo: ¿Cuál es la Hipermetropía latente, manifiesta, facultativa y absoluta de un paciente que presenta los siguientes datos?: x x x x

Sin gafas Potencia de Gafas Refracción Refracción con cicloplejia

+1.00 DP +4.00 DP +5.50 DP

AV 0.5 AV 1.0 AV 1.0 AV 1.0

Su hipermetropía total es de +5.50 DP, mientras que la refracción sin cicloplejia arroja un valor de +4.00 DP, por tanto la H. Latente es de +1.50 DP y la H. Manifiesta es de 4.00 DP. Como el paciente necesita una lente de +1.00 DP para alcanzar la AV 1.0 su H. Absoluta es de 1.00 DP y por tanto su H. Facultativa es de +3.00 DP. En este caso el paciente puede alcanzar AV de 1.0 con lentes entre +1.00 DP y +4.00 DP. Por tanto un hipermétrope que no es capaz de compensar su ametropía con la acomodación tendrá mala AV de lejos. Al ponerle cristales positivos cada vez mas elevados, llegará un momento en el que alcance la AV 1.0, en este momento se está corrigiendo la hipermetropía absoluta. El resto del defecto refractivo lo esta compensando con el esfuerzo máximo de su acomodación. Es decir, la hipermetropía absoluta se corrige con el cristal positivo más bajo que permite la AV de 1.0. Al seguir aumentando la potencia del cristal corrector, la AV permanecerá invariable, hasta que el esfuerzo acomodativo se relaja completamente, en este momento la AV empieza a disminuir, el valor de este cristal se corresponde con la hipermetropía manifiesta. La hipermetropía facultativa será la diferencia entre los valores de hipermetropía manifiesta y absoluta. Cuando se paraliza la acomodación mediante fármacos ciclopléjicos, aparece más hipermetropía que la detectada sin cicloplejia, esta se corresponde con la hipermetropía total y la diferencia entre la hipermetropía manifiesta y la total, es la hipermetropía latente.

Etiología Al igual que en la miopía, se acepta la existencia de una factor genético que influye en la aparición de la hipermetropía, las hipermetropías leves se heredan con carácter dominante, mientras que las elevadas, con carácter recesivo.

Evolución En el momento del nacimiento el ojo no está totalmente desarrollado, siendo más pequeño que el ojo adulto. Esta disminución de tamaño puede justificar la presencia de hipermetropía en el momento del nacimiento, que se ira perdiendo a medida que el ojo aumente de tamaño y también por cambios en la acomodación. Con la edad de un año el niño tiene que tener una hipermetropía de aproximadamente +3.00DP para que al final de su desarrollo ocular, aproximadamente a los 6 años, sea emétrope.

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Este proceso de "emetropización" se ve influenciado tanto por factores anatómicos como por otros factores como el trabajo en visión próxima o la herencia genética. Posteriormente la hipermetropía suele permanecer estable, poniéndose de manifiesto según su cantidad, en hipermetropías moderadas o leves no suelen afectar a la visión de lejos hasta que aparece la presbicia, mientras que hipermetropías elevadas causaran peor visión. Los primeros síntomas pueden aparecer en tareas en visión próxima y suelen confundirse con presbicia precoz. Una vez superada la cuarta o quinta década de la vida, aparece una aumento de la hipermetropía, principalmente debida a la perdida de la acomodación, para que, una vez traspasados los 60 años vuelva a disminuir como consecuencia de la variación en el índice de refracción del cristalino por su esclerosis (cataratas).

Corrección de la hipermetropía La corrección óptica de la hipermetropía se realiza con cristales positivos, que aumentan el poder de convergencia del ojo. Puesto que la hipermetropía aparece de forma fisiológica, es necesario definir cuando es necesario prescribir su corrección óptica. Ésta va a depender, principalmente, de la edad del paciente, diferenciándose cuatro grandes grupos de estudio: por debajo de los 6 años, de los 6 a los 20 años, entre los 20 y los 40 años y por encima de los 40 años. 1. Por debajo de los 6 años. Por ser durante este periodo en el que se desarrolla la visión, la corrección de cualquier defecto de refracción tendrá una importantísima repercusión en la visión del paciente. La corrección de la hipermetropía va a depender de varios factores. Las reglas generales para su corrección son: 1.1. No es necesario corregir la hipermetropía, a no ser que exista causa justificada, entendiendo como tal, una reducción de la AV, un estrabismo o que aparezcan síntomas de astenopia justificados. En caso de aparecer, es necesario corregir completamente el astigmatismo si es superior a 0.50 DP. 1.2. Si no se asocia a estrabismo se puede hipocorregir en 1.00 a 2.00 DP. En hipermetropías mayores de +6.00DP está indicado corregir todo el valor de la ametropía. 1.3. Cuando se asocia a estrabismo convergente es necesario corregir la totalidad de la ametropía detectada en refracción bajo cicloplejia. 1.4. En la presencia de anisometropía hipermetrópica, existen dos criterios generalizados, uno prefiere corregir la totalidad de la hipermetropía en ambos ojos, mientras que el otro prefiere corregir la diferencia de graduación entre cada ojo con el fin de igualar su demanda acomodativa. Quizá ambos sean válidos y la decisión de escoger uno u otro va a depender de la AV, de la edad del niño y de la presencia de síntomas, sin olvidar que la diferencia de AV de un ojo respecto del otro puede favorecer la aparición de ambliopía. 2. Entre 6 y 20 años. Dado que la hipermetropía disminuye con la edad, solo se corregirá la cantidad de hipermetropía que cause síntomas al paciente. En los casos de alta hipermetropía, endo desviaciones o excesos de acomodación puede ser necesario corregir el

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defecto refractivo para evitar la presencia de síntomas. Por el exceso de trabajo en cerca no se descartan el uso de bifocales. 3. Entre 20 y 40 años. En este rango de edad la hipermetropía puede volverse sintomática por la disminución de la amplitud de acomodación o por la presencia de espasmos de acomodación, ocasionando dolores de cabeza y síntomas astenópicos. En estos pacientes es preferible hipocorregir su hipermetropía de lejos con la potencia que solucione sus problemas en visión próxima. 4. Más de 40 años. A partir de esta edad la AV de lejos puede aparecer reducida al no poder acomodar, estando indicado el uso de lentes positivas para recuperarla. Por otro lado también existirá cierto grado de presbicia por lo que suele ser necesario una refracción para lejos y otra para cerca y dependiendo de las necesidades visuales del paciente estarán indicadas las lentes monofocales (una para lejos y otra para cerca), las bifocales o las multifocales.

Signos clínicos En hipermetropías leves o bajas el ojo puede ser completamente normal, pero en las elevadas pueden aparecer ciertos signos clínicos: x Estrabismo convergente, originado por el exceso de acomodación realizado para ver bien de lejos. x Acercamiento excesivo a los objetos. Aunque parezca paradójico que el hipermétrope fuerte se acerque excesivamente los objetos para verlos, al no poder acomodar lo suficiente como para compensar su defecto de refracción, se acercan los objetos con el fin de hacer más grande su imagen en retina y mejorar su visión. x El tamaño de la cámara anterior puede ser menor que en sujetos emétropes. x Lesiones en el fondo de ojo son muy raras pero se pueden presentar dos formas no típicas de la hipermetropía: i. Pseudoneuritis óptica: la papila presenta un color rojo o rojo-grisaceo, con los bordes difusos y en ocasiones puede ser prominente, los vasos papilares aparecen normales. ii. Tortuosidades vasculares: los vasos retinianos presentan una serie de curvas más o menos pronunciadas que afectan con mayor frecuencia a las venas que a las arterias. x Conjuntivitis o blefaritis ocasionadas por congestión de la zona anterior del ojo, al estar sometido a un esfuerzo acomodativo constante. x También puede encontrarse ambliopía bilateral en hipermetropías elevadas no corregidas a tiempo en las que no se ha desarrollado correctamente la visión.

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Síntomas Los síntomas de la hipermetropía son los siguientes: x Disminución de la AV en visión de lejos en ametropías mayores de +3.00DP y en pacientes mayores por la disminución de la amplitud de acomodación. x La AV en visión próxima tiende a afectarse relativamente pronto y depende de la amplitud de acomodación del paciente. Suele empeorar cuando la persona está cansada o lee con poca luz. x Dolores de cabeza o cefaleas frontales asociados al trabajo de cerca. Es rara por la mañana y tiende a aumentar a lo largo del día, desaparece cuando cesa el esfuerzo acomodativo (fines de semana, vacaciones). x Astenopia generalmente asociada a la visión próxima. Es un conjunto de síntomas inespecíficos, no exclusivos de la hipermetropía, como puede ser dolor de cabeza, ojos rojos, ardor de ojos y en algunos casos visión borrosa momentánea debido a la fatiga del músculo ciliar. x Fotofobia o intolerancia normal para la luz, algunos hipermétropes se quejan de fotofobia sin que exista un motivo claramente aceptado que lo justifique. x Espasmo acomodativo, que es un calambre en el músculo ciliar acompañado de visión borrosa que se aclara al mirar a través de una lente negativa. Estos pacientes pueden ser confundidos por miopes siendo necesario su refracción bajo cicloplejia para detectar la hipermetropía. Por ejemplo, un hipermétrope joven de 20 años con ametropía baja, de +3.00 DP es capaz de ver bien de lejos y cerca, acomodando constantemente las 3.00 DP de lejos, mientras que de cerca, a 33 cm, tendrá que acomodar 6.00 DP que se corresponden con las +3.00DP que acomodaría un emetrope a esa distancia, más las 3.00DP que él acomoda de lejos. Esto supone un esfuerzo constante para mirar de lejos y un esfuerzo extra en visión de cerca que puede desencadenar los síntomas de la hipermetropía.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4.

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Castiella JC, Pastor JC. La refracción en el niño. 1ª Ed. McGraw-Hill Interamericana, Madrid. 1998. Garcia G. Manual de Refracción. 4ª Ed. Masson Salvat. Barcelona. 1992. Milder B, Rubin M.: The fine art of prescribing glasses. 2ª Ed. Gainestville. Florida. Triad Publishing Company. USA 1991. Edwars K, Llewellyn R, Optometría, Masson-Salvat, Barcelona, 1993.