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Gastroenterología de Mike Hernández Realizado en la Ciudad de México El Día 9 de Septiembre del 2007 Todos Los Derechos Reservados El presente es un resumen y explicación de: Gastroenterología de Villalobos Gastroenterología de Vargas Gastroenterología de Misael Uribe Gastroenterología de Moreira Vicente Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica en Atención Primaria de Ruiz de Adana. Farmacología de Goodman & Gillman Artículos de Revisión y la experiencia propia Tema 3 – Primera Parte Esófago Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Definición La enfermedad por reflujo gastroesofágico o ERGE comprende un conjunto de síntomas o lesiones histopatológicas del esófago causadas por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago, en ausencia de vomito o eructo. Este es un padecimiento crónico, ocasionado por la acción prolongada y repetida del contenido gástrico sobre el epitelio del esófago. Es un fenómeno fisiológico que ocurre después de las comidas y durante un breve espacio de tiempo. Cuando se produce en frecuencia y duración superior a lo normal pasa a constituir la entidad denominada enfermedad por reflujo gastroesofágico. Epidemiología La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, es una entidad muy frecuente a nivel mundial, ya que alrededor del 3 a 4% de la población general lo padece, incrementándose su presentación en pacientes mayores de 55 años hasta en un 5%.

La población occidental ha presentado con una frecuencia de hasta el 40%, síntomas clínicos de enfermedad por reflujo. Las mujeres embarazadas son las que tienen una mayor incidencia de síntomas, ya que el 48 a 79% tienen pirosis diaria Este padecimiento no tiene preferencia de sexo, pero se presentan más complicaciones en el hombre, como la esofagitis con relación 2:3 a 1 y el esófago de Barret. Reflujo fisiológico y patológico En condiciones normales, especialmente después de las comidas, pueden ocurrir episodios de reflujo, pero estos no excederán los 50 en 24 horas, serán de corta duración, no ocurrirán durante la noche, no producirán síntomas ni algún tipo de lesión de la mucosa gástrica y en la pH-metría, el porcentaje del tiempo con pH esofágico menor de 4% no será mayor al 4%; de lo contrario nos podemos encontrar frente a un caso de reflujo gastroesofágico. Etiopatogenía El requisito para desarrollar una ERGE es el movimiento del ácido y pepsina desde el estomago al esófago. Para que se produzca un episodio de reflujo el contenido del estomago debe “estar preparado” para refluir y el mecanismo antirreflujo del extremo inferior del esófago, debe encontrarse alterado. Si aumenta el volumen gástrico, si el contenido gástrico esta situado cerca de la unión gastroesofágica, o si aumenta la presión gástrica, el contenido aumenta sus posibilidades de refluir. En condiciones normales la unión gastroesofágica es suficientemente competente para evitar el reflujo, esta competencia se mantiene gracias a una compleja barrera antirreflujos, cuya integridad funcional ha sido atribuida a la presión del esfínter esofágico inferior, a la compresión extrínseca por el diafragma crural, a la localización intraabdominal del Esfínter Esofágico Inferior, a la integridad de la membrana freno esofágica y al mantenimiento del ángulo de His. Entonces se producirá un episodio de reflujo cuando se pierde el gradiente de presión gastroesofágica inferior, que puede deberse a un aumento de la presión intragástrica o a un descenso transitorio o permanente del propio tono del esfínter por debilidad muscular o por alteración nerviosa. Entre las causas secundarias de incompetencia del EEI se encuentran las enfermedades esclerodiformes, un tipo miopático del síndrome de pseudo obstrucción intestinal crónica, el embarazo, el tabaquismo, los relajantes del músculo liso, la destrucción del esfínter, la dilatación por balón o por miotomía.

En resumen tenemos como causas a: Falla del esfínter esofágico inferior: dado por el descenso transitorio de la presión, escasa longitud del esfínter y posición anatómica anormal del esfínter. Aclaración insuficiente: o también conocido como fracaso de bomba, establecido por que la peristalsis esofágica no alcanza a limpiar los líquidos provenientes del estomago, esto ocasiona que la exposición al jugo gástrico se mayor al tiempo fisiológico. También puede deberse por falla en la salivación, la fuerza de gravedad y la fijación del esófago distal dentro del abdomen. Falla del reservorio gástrico Las anormalidades del estomago favorecen el reflujo hacia el esófago como por ejemplo la dilatación gástrica, el incremento de la presión intragástrica, el estomago retencionista y la hipersecreción ácida. Fisiopatología Son varios los mecanismos que participan en la fisiopatología de la enfermedad por reflujo, teniendo como los más reconocidos a los siguientes: Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión esofagogástrica En la actualidad se acepta que la barrera que evita el reflujo gastroesofágico esta constituida por dos esfínteres: uno intrínseco, que es el esfínter esofágico interior y otro extrínseco, formado por el diafragma crural, constituido por músculo estriado. El esfínter esofágico inferior mide normalmente de 3 a 4 cm. De longitud y mantienen una presión en reposo de 10 a 26 milímetros de mercurio Se demostrado que el 60% de los pacientes con enfermedad por reflujo tienen un esfínter esofágico inferior mecánicamente incompetente, definido por una presión basal menor de 10 milímetros de mercurio, que mide menos de 2 cm. De longitud y solamente un cm. Se localiza dentro del abdomen. Aproximadamente en la misma proporción se encuentra asociada una hernia hiatal, condición que limita la función del esfínter del diafragma crural al perder su relación anatómica con el EEI. Se ha encontrado que existe una relación directa entre el grado de disfunción esfinteriana y la gravedad de la ERGE, es decir a mayor incompetencia, mayor el grado de esofagitis. En el 90% de los episodios de reflujo en pacientes con ERGE, el mecanismo principal es la presencia de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, que ocurren en ausencia de degluciones o peristalsis esofágica y que duran más de 30 segundos.

Relajaciones transitorias del Esfínter Esofágico Inferior La relajación normal del esfínter esofágico inferior, ocurre generalmente después de una deglución o peristalsis secundaria y tiene una duración de 7 segundos en promedio. Después de las comidas, el esfínter esofágico inferior puede tener relajaciones, que no son precedidas de la deglución y que tienen una deglución promedio de 30 segundos. A este fenómeno se le conoce como relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, ocurren en sanos, pero en las personas enfermas se asocian con episodios de reflujo gastroesofágico ácido y han sido propuestas como el principal mecanismo fisiopatológico de la enfermedad por reflujo. Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo esofágico La falla motora del músculo del cuerpo esofágico es otro mecanismo que participa en la Enfermedad por Reflujo. La peristalsis fallida o anormal del esófago es el hallazgo manométrico mas frecuente en pacientes con ERGE y tiene una relación directa con la gravedad de la enfermedad. La peristalsis fallida ocasiona que los episodios de reflujo sean de mas duración y el tiempo en el que se elimina el ácido del esófago es mas prolongado, ocasionando por lo tanto una mayor exposición de la mucosa esofágica al ácido o bilis refluidos. Retraso en el vaciamiento gástrico La motilidad anormal del estomago que prolonga el tiempo de vaciado de los alimentos del estomago del duodeno ocurre hasta en el 60% de los pacientes con Enfermedad por Reflujo; este mecanismo es responsable de los síntomas asociados a la pirosis como la llenura postpandrial, saciedad temprana o nausea con vómitos y de las fallas al tratamiento medico con antisecretores de ácido o la cirugía antirreflujo Menor producción de saliva y sus componentes La saliva, el bicarbonato salival y el factor estimulante del crecimiento presente en esta secreción, se producen en menor cantidad en pacientes con reflujo. La saliva tiene un pH cercano a 7 que neutraliza el ácido en la luz esofágica durante los episodios de reflujo. Resistencia epitelial La resistencia de la mucosa esofágica a los agresores del material refluido en la ERGE como el ácido y la bilis juegan también un papel en la fisiopatología de la enfermedad sin embargo es el mecanismo menos conocido y estudiado. Anatomía Patológica El contacto repetido del ácido o sustancias alcalinas sobre el esófago produce inflamación, estenosis fibrosa, ulcera y reemplazo del epitelio escamoso por cilíndrico, fenómeno conocido como esófago de Barret.

Manifestaciones clínicas La enfermedad por Reflujo presenta dos tipos de manifestaciones, las esofágicas y las extraesofágicas. Manifestaciones Esofágicas La pirosis es el síntoma característico de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, y se entiende como la sensación de quemadura retroesternal que se puede irradiar hacia garganta y ocasionalmente hacia la región interescapular. Este síntoma se alivia con los antiácidos y se produce después de la ingesta de alimentos que relajan el EEI. La regurgitación consiste en el retorno del contenido gástrico hasta la faringe acompañado de un sabor ácido, este ocurre después de las comidas al adoptar la posición de decúbito o al agacharse. La disfagia es definida como la dificultad para la deglución o la sensación de que el alimento se atora en el esófago; este es de suma importancia por que puede deberse a una estenosis péptica del esófago, y se produce cuando la luz del esófago es menor de 13 milímetros. Pero también en la enfermedad por reflujo de larga evolución puede ser un dato de adenocarcinoma esofágico. La hemorragia puede manifestarse como melena o hematemesis y se presenta de forma ocasional, en tan solo 2 a 6% del total de pacientes con ERGE. Otras manifestaciones que pueden presentarse en la ERGE son el hipo eructos, halitosis o sialorrea y se presentan en menor grado que la hemorragia. Manifestaciones extraesofágicas. Pueden ser desde manifestaciones otorrinolaringológicas como: disfonía, dolor faríngeo, otitis, laringitis, estenosis y hasta carcinoma laríngeo. Manifestaciones Pulmonares como: asma bronquial, neumonía, apnea, bronquiectasias y fibrosis pulmonar idiopática. Fin primera parte Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico