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Las Psicoterapias Introducción a las orientaciones psicoterapéuticas para profesionales sanitarios

Juan José Ruiz Sánchez (Psicólogo Clínico)

Justo José Cano Sánchez (Psiquiatra)

Ediciones

UBEDA

España, 1999

Las Psicoterapias Introducción a las orientaciones psicoterapéuticas para profesionales sanitarios

Juan José Ruiz Sánchez (Psicólogo Clínico)

Justo José Cano Sánchez (Psiquiatra)

Ediciones

UBEDA

España, 1999

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Las Psicoterapias Introducción a las orientaciones psicoterapéuticas para profesionales sanitarios

Juan José Ruiz Sánchez Psicólogo Clínico Justo José Cano Sánchez Psiquiatra

Resumen del libro: "Se presentan las principales tradiciones de la psicoterapia (psicoanalítica, conductual, humanista, cognitiva y sistémica), desarrollos posteriores de estos enfoques (psicoterapia breve psicodinámica, psicoterapia analítica funcional, psicoterapia experiencial-procesual, psicoterapia cognitiva-interpersonal y terapia centrada en la solución ) , destacándose la primacia de los aspectos relacionales-interpersonales en los nuevos enfoques de la psicoterápia. El texto se dirige a los profesionales sanitários en general".

Este es un libro de texto electrónico (e-book) creado para estudiantes y graduados universitarios sobre las psicoterapias. Aunque posee derechos de propiedad, puede copiarse e imprimirse sin permiso de los autores, siempre y cuando el material se utilice exclusivamente con fines educativos.

Copyright 1999 “Las Psicoterapias, Introducción a las orientaciones psicoterapéuticas para profesionales sanitarios” Ediciones UBEDA, España, 1999. Depósito legal : J-278-1999. I.S.B.N : 84-931075-0-6 2

INDICE

Página ……………………………………………………………………………………………………..

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1. El problema de la Definición de la Psicoterapia …………………..

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2. Desarrollo Histórico de la Psicoterapia ………………………………..

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3. Principales Modelos Actuales en Psicoterapia …………………….

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4. Los Resultados de la Psicoterapia ………………………………………..

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5. El Movimiento Integrador en Psicoterapia ……………………………

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Introducción

6. Desarrollos Actuales en las Distintas Orientaciones Psicoterapeúticas …………………………………………..

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7. Psicoterapia y Psicofármacos …………………………………………………

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8. Relación de Algunas Asociaciones y Páginas Web en Internet ……………………………………………………

Bibliografía . ………………………………..……………………………………………………..

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INTRODUCCIÓN

Este libro presenta las principales orientaciones psicoterapéuticas actuales y va dirigido a profesionales sanitarios. Considera que la relación profesional-cliente es esencial en toda intervención que se considere terapéutica, aunque se trate de un contexto médico no psiquiátrico o psicológico. Lejos de centrarnos en considerar esta relación desde un marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos aportar un enfoque más especializado y rico en posibilidades.

Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque sucinta, de la historia de las psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos más actuales en este campo.

Nuestra propia formación como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicólogo clínico con formación cognitiva-conductual y el otro psiquiatra con formación psicoanalítica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboración con otros profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha enseñado a estar atentos a otras posibilidades de intervención efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoterapéuticos tiene una utilidad universal ni es ninguna panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar complementarias.

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También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatría y psicología clínica: la relación entre psicoterapia y psicofármacos. Esta relación ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber psicológico y el saber médico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud mental, y al uso frecuente de los psicofármacos por el médico general (y otros especialistas médicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto comparativo de la efectividad, sino también; y cada vez más, en el necesario trabajo interactivo.

Por último hacemos una relación de algunas asociaciones y revistas de los enfoques psicoterapéuticos referidos y direcciones de interés, al respecto, en internet.

Juan José Ruiz Sánchez Justo José Cano Sánchez

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_____________________________________________________ 1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA _____________________________________________________

¿Qué es la psicoterapia? Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo. Actualmente existen una multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus supuestos subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y métodos para alcanzar esos objetivos. Parlo (1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques terapéuticos, Corsini (1981) lo estima en unos 250, y parece que el proceso de expansión y diversidad es continuo. Dada la pluralidad de enfoques psicoterapéuticos, existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia. Seixas y Miró (1993) intentan de recabar lo común de las diversas definiciones, y definen la psicoterapia como:"Un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos en el contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento...”. Respecto a quién practica la psicoterapia, la diversidad también es el factor común. Hoy en día, ninguna profesión puede pretender tener el monopolio de su práctica .Aunque la mayoría de los terapeutas suelen ser psicólogos o psiquiatras, también otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta actividad. Ahora bien, la actividad más profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad, suele estar bajo el cargo de psicólogos y psiquiatras (pie servicios públicos de salud mental), tendencia que podría ir cambiando con el desarrollo social. La diversidad también se refiere al "contenido" de la actividad psicoterapéutica, siendo está el producto de la interacción de diversos factores: las características del cliente, del terapeuta y de la relación.

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Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesperanza, el aislamiento social, la desmoralización y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desánimo e infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente, también va a influir en el enfoque y la orientación que adopte el terapeuta.

_____________________________________________________ 2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA _____________________________________________________

Las raíces de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultura occidental y procedente de la magia, la medicina, la filosofía y la religión. Todas estas actividades se refirieren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviada socialmente. Este elemento convivencia junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia.

A. Sociedades primitivas: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad están conectadas a las metáforas sobrenaturales y místicas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapéutica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espíritu maligno mediante procedimientos 8

"mecánicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla segunda consiste en transferir el espíritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espíritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psíquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica). Las religiones organizadas también desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento más racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao? se en China, Buda en la India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en común el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero".

B. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orígenes derivados de su tradición filosófica y médica. Se produce una transición desde el animismo hasta la mentalidad racional (Lain, 1958). Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platón habla de cómo el discurso bello produce un estado de armonía en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platón observaciones sobre las pasiones, sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosóficas (pie Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardín de Epicuro, etc) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico, como las técnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino también, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristóteles que proponía la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estoica (Zenón de Citio, Epicteto,..) consistía en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas 9

opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias cognitivas). Grecia es también una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de las enfermedades y la conducta anormal. Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos (corazón, cerebro hígado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y melancólico). La salud resultaría del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La importancia de este olvido de lo psicológico, según López Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicológicos del ser humano. Galeno (128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos proponía la guía de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoría de los casos era necesario un tratamiento somático.

C. Edad media y renacimiento: Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la que jugó un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raíz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Sumís desodorantes afectivas"(1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los 10

herejes y brujas y su "tratamiento”, que podía llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo más personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de sí mismo" propone una guía para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales periódicos que debían durar prácticamente toda la vida (concebía a la naturaleza humana como débil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenía una visión más optimista del cambio personal. Proponía una guía no solo para los ejercicios espirituales sino también para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoterapéutico actual, Ignacio de Loyola anticipó métodos como el manejo de imágenes, jerarquías de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (métodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto Gofré que en el siglo XV creó el primer hospital psiquiátrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institución se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.

D. Siglos XVI al XVIII Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la visión demonología dominante, y ofreció un enfoque más humanista de los enfermos mentales. Jaláis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginación deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresión de las emociones y sentimientos de los marginados. Páraselos (1493-1541) rechazo la idea deontológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que producía el trastorno mental (de ahí el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el 11

tratamiento moral que básicamente consistía en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares...

E. Siglo XVIII y comienzo del XIX Desde la óptica de la psicoterapia y la psicopatología, dos son los nombres destacables de este siglo: F.J. Gall (1758-1826) y A. Mesmer (1758-1826). Gal estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas aéreas del cerebro. Incluso los rasgos del carácter derivaban de aéreas especificas del cerebro. Además afirmaba que la forma del cráneo se relacionaba con el grado de extensión y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se podía estudiar el carácter. A este método de diagnostico le llamó "frenología". Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después será la psicoterapia. Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió, apoyado por la ciencia de su tiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronomía, que las personas tenían un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores hipocráticos) de carácter magnético que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con él, uso de imanes (magnetismo), para después evolucionar hasta la interacción del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El método de Mesmer básicamente consistía en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este método Mesmer obtuvo cortos éxitos, especialmente ante síntomas y males de tipo histérico. El médico británico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformuló como producto de un estado neurofisiológico, como un estado de "sueño nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".

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F. De la hipnosis al psicoanálisis A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa, en concreto de la neurología. En el contexto de la neurología resurge el interés por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Liébault (1823-1904) y Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893). En ambos centro estudió Freud. Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le decía que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los síntomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este método de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión. La sugestionabilidad era para él una característica común a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Veréis prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa del enfermo, llamando a esta práctica psicoterapia. La actitud de Charco era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurológico (Charco era el neurólogo más famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la histeria y la hipnosis. La parálisis histérica podía reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, según su concepción porque activaba una lesión neurológica específica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica. En esta época, Pujante había estudiado con Charco (como Freud), y se había interesado en la hipnosis como vía de estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que pedía liberar determinadas emociones y recuerdos (en esto se anticipó unos años a Bremer y Freud en el método catártico). El método catártico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la 13

paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Bremer había comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias específicas del pasado en las que había aparecido el síntoma, desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento terapéutico se fue centrando así en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus síntomas (método catártico). Signando Freud (1856-1939),que tenía una solida formación neurológica, y que había aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parálisis cerebrales en niños y la neurobiología de la afasia y la agnosia, comenzó su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método catártico que desarrolló con Bremer. Su experiencia le confirmó que el método catártico hacia desaparecer los síntomas pero no que volvieran a aparecer, pues según su concepción, no modificaba la estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relación terapéutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la asociación libre. Básicamente la asociación libre consistía en sugerir al paciente recostado en un diván (parte derivada del método hipnótico) que a partir de un tema de su biografía debía hablar sin ninguna inhibición. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le ponía la mano en la frente y le indicaba, por su gestión, recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presión y la proposición de un tema especifico y la asociación libre se realizaba sobre el material que el paciente traía a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre. Este método constituyo la base del psicoanálisis.

G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad La psicología clínica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la orientación psicoanalítica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que 14

tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiátricos (no tanto en los psicológicos). En el campo de la psicología a partir de las dos guerras mundiales la intervención de los psicólogos en los asuntos sociales y públicos fue creciendo. En un primer momento en la selección de personal para el reclutamiento y selección de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor más allá de la puramente psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos, que adoptaron inicialmente en su mayoría la orientación psicoanalítica. A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoterapéutico de los psicólogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, EEUU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de recibir formación en tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia. Poco después la Asociación de Psiquiatría Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas entre ambas profesiones. Los psicólogos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al psicoanálisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas más cinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigación sobre la relación terapéutica (grabación de las sesiones, análisis del proceso y contenido, etc.). Desde el ámbito académico se acentúa el conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje. Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y 15

costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomía en esta época de reivindicaciones teóricas y laborales. El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ámbitos académicos de América y Europa, y en gran parte de los clínicos (mas entre los psicólogos). En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psicólogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos más subjetivos. Ante este clima de insatisfacción se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicología humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistémico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley, Minucia, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los que nos referiremos en otro apartado de este capítulo. En los últimos años las tendencias más actuales en el campo de la psicoterapia son: (Seixas y Miró, 1993): En los últimos años las tendencias más actuales en el campo de la psicoterapia son: (Seixas y Miró, 1993): 1. La tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la psicoterapia es más efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que prácticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la búsqueda de modelos eclécticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en función del cliente?problema?terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cómo debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad. 3. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economía terapéutica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.

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3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA ____________________________________________________________________

Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones (Seixas y Miró, 1993). A. B. C. D. E.

Los Modelos Psicodinámicos Los Modelos Humanísticos-Existenciales Los Modelos Conductuales Los Modelos Sistémicos Los Modelos Cognitivos

A. MODELOS PSICODINAMICOS 1. Reseña histórica: En psicoterapia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histórica es el psicoanalítico, al que nos referiremos, aunque abarca también a otros "disidentes" del psicoanálisis como Adler y Jung. El psicoanálisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por Herbert(176 -1841) que mantenía una idea asociacionista de la conciencia, que incluía un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica, del que aprovechó su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisiólogos y maestros de Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundários; por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como función autónoma y por el desarrolló del método hipnótico y catartico de J.Breuer. Seixas y Miró, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatro etapas: 17

1) La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y busca un método de tratamiento para las mismas. En esta época son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con Bremer) y "Proyecto de una psicología científica para neurólogos (1895, obra que no llegó a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias basado en las experiencias traumáticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teoría de los procesos psíquicos como energía que circula por determinadas estructuras cerebrales. 2) La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del método de la asociación libre y el abandono de la teoría de las experiencias traumáticas (seducción infantil). El método de la asociación libre lo comenzó a utilizar con el mismo (autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre, que formuló como Complejo de Edipo y que extendió como fenómeno universal. 3) La etapa de la Psicología del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido, que sirve como base a la teoría psicoanalítica .Por libido se entiende la fuente de energía del psiquismo, la pulsión sexual(aunque no limitada a lo genital), que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la elección de objeto (relaciones personales) y la formación del carácter o estructura psíquica esta época pertenece "La interpretación de los sueños" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teoría sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresión o fijación en el desarrollo psicosexual. Elabora la noción de Inconsciente en una primera teoría (primera tópica), los sueños como realizaciones inconscientes de deseos, la descripción de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente, la descripción de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual? Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista terapéutico se desarrolla el análisis de los sueños con el método de la asociación libre. 4) La etapa de la Psicología del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoría de la estructura mental (segunda tópica) que se organiza como fuerzas psíquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Superyó. También introduce en las fuerzas pulso niales de la libido el concepto de pulsión de muerte (Tantos). A esta época pertenecen las obras:"Introducción a la metapsicológica" (1915),"Mas allá del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se sitúa en el centro del trabajo psicoanalítico, y el 18

psicoanálisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del superyó. Los principales disidentes del psicoanálisis freudiano (Adler y Jung) habían formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos psicológicos y psicoterapéuticos. Adler (1870-1937) desarrolla su psicología individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensación, proponiendo un método terapéutico más directivo centrado en la corrección de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clínicas de trabajo psicológico con problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas, y sobre todo en las religiones. El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un énfasis en el Yo como estructura en gran parte autónoma y las relaciones objétales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta línea destaca las aportaciones de la llamada Psicología del Yo y de las relaciones objétales (Sullivan, Hartan, Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm, Recaman, Sullivan, Chut y Cerner). Una cuarta línea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad (Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Una quinta linea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de psicoterapia psicoanalítica basadas en la investigación (Mann, Sifones, Mallan, Davalo y Stripper). Otra sexta línea retoma el psicoanálisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por último, una sexta linéala más actual, intenta de acercar el psicoanálisis a los modelos de la psicología cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Volví, Arieta, etc.). La nota común es la diversidad. 2. Conceptos fundamentales Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968; Baker, 1985): 1. Un método de investigación de los significados mentales inconscientes. 19

2. Un método de psicoterapia basado en la interpretación de las relaciones transferenciales, resistencia y deseos inconscientes. 3. Un conjunto de teorías psicológicas sobre el funcionamiento de la mente (metapsicológica) y teoría clínica sobre los trastornos mentales y su tratamiento. 4. Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social. Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco modelos que Freud desarrolló sobre la actividad psíquica: el modelo topográfico, el modelo económico, el modelo dinámico, el modelo genético y el modelo estructural. Modelo Topográfico: Pertenece a la etapa de fundación del psicoanálisis. Freud en esta época distinguía tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesos primarios(ilógicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imágenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia; El Pre consciente que intermedia entre el inconsciente y el consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos, y el Consciente, gobernado por los procesos secundarios(lógicos y racionales), que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno). Modelo Dinámico: Desde esta perspectiva los fenómenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposición entre las fuerzas instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran parte inconsciente, derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo consciente e inconsciente. El síntoma es una "solución de compromiso" para resolver ese conflicto, y en el mismo está contenido entre las tres fuerzas. Modelo Económico: Se ocupa de los procesos energéticos que regulan la actividad mental. Esos procesos son el principio de placer (satisfacción) y el de realidad (adaptación al entorno). La libido es la fuente energética guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulación y descarga de la energia.El principio de realidad hace que la energía libidinal quede ligada a un objeto (relación de catibia) para su descarga o satisfacción. Modelo Genético: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o 20

defecto de gratificación (nociones de fijación o regresión a una fase). La fase inicial, que ocupa el primer año es la "oral" relacionada con las actividades de succión y chupar y con la zona erógena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar, beber, etc se relacionarían con ella. Le sigue la fase "anal”, segundo año, donde el centro de gratificación es la zona anal y las actividades de retención y expulsión de heces. La fijación en esta fase produciría síntomas como el estreñimiento, enuresis, o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre los tres y cinco años, se relaciona con la zona erógena de los genitales, y la superación de la misma se relaciona con la resolución del "Complejo de Edipo". La última fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgásmica y actividades de recepción y expresión de sensaciones sexuales y afectivas agradables. Modelo Estructural: Pertenece a la última etapa de la producción de Freud. Se distinguen tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energía mental, de los deseos e instintos básicos no normativizados culturalmente de origen inconsciente; El Superyó (Supe rego) derivado de los valores normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misión mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen) así como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente, el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente, y el Superyó es también parcialmente consciente e inconsciente (normas interiorizadas en la primera infancia). 3. Método terapéutico El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se basa en tres procesos fundamentales: La Asación Libre, El Análisis de los fenómenos de Transferencia y Contratransferencia y el Análisis de la Resistencia. Al análisis de estos procesos le acompañan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla básica de la Asación Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atención Flotante). La asación libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasías y producciones mentales en general, según le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente ha generado en su propio discurso. 21

El analista se abstiene de responder a demandas específicas del paciente como el consuelo, la simpatía o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Además el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningún componente del discurso del paciente, manteniendo una atención de neutralidad e importancia homogénea hacia todos los elementos del discurso del paciente (regla de atención flotante). Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relación transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re experimentación del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relación con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos más inconscientes (que se van haciendo más conscientes), junto con el análisis y la interpretación de esos fenómenos se le denomina Análisis de la Transferencia. Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfacción de sus progenitores, se denominan reacciones contra transferenciales. El análisis y la supervisión del propio terapeuta le ayudan a estar atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de información para la terápia, y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo terapéutico de libre asociación (Resistencias). La detección de esas maniobras y su interpretación adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este último trabajo terapéutico es crucial para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios años en el psicoanálisis clásico. En las versiones breves de la terapia psicoanalítica (psicoterapias breves psicoanalíticas) se enfatiza la selección de conflictos a abordar, un rol más directivo del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecución de determinados objetivos. Estas últimas terapias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clásicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus

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resultados y aplicación son iguales o superiores al largo proceso psicoanalítico tradicional (pie Strupp, Malan, Sifneos, etc). 4. El psicoanálisis según Lacan Lacan desarrolla una teoría del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de su formulación del inconsciente estructurado como un lenguaje. El psicoanálisis de la I.P.A (Asociación Psicoanalítica Internacional), según Lacan, se había alejado de los postulados freudianos a través de las teorías del yo. Postulaban el "yo autónomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorías psicológicas no psicoanalíticas; y a las formulaciones neo freudianas que postulaban una etiología sociocultural de los trastornos mentales. Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto está dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con mayúsculas (el inconsciente). Esa división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradición filosófica racionalista y empirista que sitúan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso”. El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente. El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simbólico y lo real. Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imágenes .El estadio del espejo, donde el niño ve por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La relación afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus imágenes de identificación. Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo inconsciente. Nombrando su experiencia, dándole palabras, se sustituye el objeto por su representación simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia va ligada al deseo del niño por su madre que se reprime mediante los significantes lingüísticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez la metáfora. La metáfora genera una sustitución de unos significantes por otros, hasta 23

el significante primero: el deseo de la madre. La metáfora del nombre del padre sustituirá al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño. Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolización del lenguaje. La distinción entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen también el lugar de lo real. En resumen, la constitución del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un precio: de un lado su división (vía represión) y por otro la pérdida que supone, la renuncia al objeto primordial. También Lacan introduje en el aspecto terapéutico del psicoanálisis "las sesiones de duración variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duración de la sesión psicoanalítica. El paciente no sabe cuánto durará su sesión, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasión para que surja el deseo inconsciente. La sesión se centra en el desarrollo de la cadena de significantes, a través de la asociación libre y las reglas terapéuticas. Ello permitirá, no sin grandes dificultades resistencia les, que el inconsciente actué como un lenguaje.

B. MODELOS HUMANISTAS 1. Reseña histórica Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenológicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo psicoterapéutico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia guestáltica", el "Análisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con más apoyo empírico). A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo dominante en esos años.

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Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al margen de la tradición académica. Sus antecedentes filosóficos se encuentran en autores como F. Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el carácter intencional de los actos psíquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el análisis de la experiencia inmediata, de la conciencia pura, a través del método fenomenológico; K. Jaspers(1883-1969), filosofo y psicopatología que introduce en psiquiatría el método fenomenológico como forma de describir las vivencias anómalas del enfermo psíquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado de la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L. Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanálisis y que evolucionó hacia el existencialismo, aportando su método de análisis del significado vital, el llamado daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede a la esencia, es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por sí mismo. El ser humano es radicalmente libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a través de sus decisiones(hay que notar que la concepción budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentración nazi, enfatiza la importancia del encuentro o pérdida del sentido de la propia existencia, describiendo las llamadas "neurosis oncogénicas" como forma de pérdida de este sentido. Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicología humanista es un fenómeno, básicamente norteamericano. Sus antecedentes más claros están en el "neopsicoanálisis" de K. Horney, E.Fromm, la psicología individual de Alfred Adler, los filósofos Tiliche y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobre todo a través de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su obra "El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia la autorrealización. En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora sus primeras aportaciones terapéuticas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivación humana en su obra "Motivación y personalidad". En 1961 se constituye la Asociación Americana de Psicología Humanista que aparece como reacción a la insatisfacción producida tanto por la psicología académica, dominada por el conductismo que entendían como reduccionista y mecanicista, y por su alternativa el psicoanálisis que entendían 25

también como reduccionista al olvidar el carácter de construcción del significado vital del sujeto. Según Beristaín y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por: 1) La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta. 2) La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia, el amor o la alegría. 3) La persona humana es considerada en sí misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes, como hacen los modelos conductistas o psicodinámicos. 4) Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada (este punto es más relativo en los modelos fenomenológicos, en los que se basan gran parte de las actuales nosologías psiquiátricas actuales). 5) La intervención terapéutica se suele centrar en el aquí y ahora de la experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes históricos y a las intervenciones directivas. 2. Conceptos fundamentales El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia más que un hacer algo al individuo, tratará de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951). Carl Rogers Uno de los obstáculos más poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata 26

de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral. Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe su tendencia actualizarte es el experiencing. Este consiste en la experimentación consciente de un sentimiento que hasta el momento fue reprimido. La experimentación de sentimientos reprimidos por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento. De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las prácticas de educación y crianza en las que está inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el niño enfoque su conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el exito, segun es definido por instancias externas al mismo. El niño aprende que para ganarse la aprobación de los otros debe de actuar según unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en público. Rogers (1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El proceso evaluador anterior queda así conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse. La anterior discrepancia genera psicopatología. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptación o consideración positiva hacia sí mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatología. El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptación positiva incondicional, empatía y congruencia) mediante los que comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualización y desarrollo personal (Rogers, 1957). 3. Método terapéutico Básicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizarte y un valor único y personal que esta bloqueado o distorsionado por determinados criterios de aceptación externa (consideración positiva condicional). La 27

terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres estrategias o técnicas fundamentales: La Empátala Consideración positiva incondicional y La Congruencia (Rogers, 1957). La empatía: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los sentimientos y significados expresados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia empática del terapeuta a las expresiones del cliente, 2) la expresión de empatía por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepción del cliente de la respuesta empática del terapeuta. Consideración positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptación. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades. La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse empático ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relación terapéutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal. La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterápias, sobretodo en sus aspectos relacionales. Se discute que sus tres condiciones básicas (empatia, aceptación positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque sí parecen necesarias (pie Carkuff, 1979). También es de destacar que los movientes actuales de psicoterapia (pie enfoques cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencia expuesto por C. Rogers (p.e Bohart, 1992; Guidano, 1993). La emoción y su experimentación se consideran básicas en el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva.

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C. MODELOS CONDUCTISTAS 1. Reseña histórica La extensión de los modelos conductistas al campo de la clínica y la psicoterapia viene marcada por varios hechos históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnóstico. Después de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas. En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psicólogo clínico. Socialmente, la profesión del psicólogo clínico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relación con la etiología) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento). A partir de 1950 surgen tres focos geográficos de extensión de la terapia de conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artículo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entiéndase terapias basadas en el psicoanálisis y los psicofármacos). Este autor siguiendo la tradición de Pablo basa su modelo de personalidad y terapia en la psicología del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clásico y en la "de sensibilización sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto éxito a problemas de aprendizaje escolar (educación programada), retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos. En 1959, Eysenck introduce el término terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clásico y operante) y en una metodología científica de tratamiento. En la década de 1960, se desarrolla por Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitación o modelado. En la siguiente década, los años setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el 29

paradigma A-B-C(Acontecimiento-Cognición-Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al estrés de Meichenbaum(1977) y la teoría de las expectativas de auto eficacia de Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social. De forma general, se genera así dos grandes corrientes en la terapia de conducta: aquellos que rechazan los términos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas psicológicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, que aun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar los problemas psíquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los factores biológicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales). Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango muy amplio de problemas (neurosis, depresión, tratornos de pareja, toxicomanias, trastornos psíquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques más influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental. Algunos autores destacan como su último desarrollo las llamadas terapias cognitivas. Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta más tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las técnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas características distintivas a estos modelos conductuales. Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son: 1) La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos alterados. No es un síntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente. 2) La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.

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3) La intervención psicoterapéutica conductual consiste en la modificación de los antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta. 4) La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imágenes y actividad fisiológica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta. 5) El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y encubierta. 6) El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner, 1974). 7) La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta manifiesta. La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales. 8) El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta están profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapéutica con sus clientes. 2. Conceptos fundamentales La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1º) La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales más cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2º) La terapia de conducta se centra en el aquí y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos; (3º) La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje (clásico, operante y por moldeamiento). El paradigma del condicionamiento clásico se refiere al aprendizaje basado en la asociación de un estimulo neutro, que posteriormente adquirirá poder para felicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clásico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado; también existe el caso inverso donde el estimulo 31

condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrás. El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoría de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad, como respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teoría de incubación del miedo donde el estimulo condicionado de carácter fuerte puede adquirir las características del incondicionado, aunque este no termine presentandose, manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurótica). El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace más probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante. En este paradigma la conducta no está controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus consecuencias (R-C). Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentación de sus consecuencias re forzantes (positivas o negativas) se denomina al proceso como extinción. Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresión (Lewinsohn,1974), evitación o "defensas" de los trastornos neuróticos (Mowrer,1949), conducta histriónica (Ulmén y Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmén y Krasner, 1975), problemas de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanías(Kepner, 1964), etc. El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por moldeamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino también por observación de como actúan otras personas reales o actores simbólicos (historias, 32

relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas están mediados por este proceso. También los conductistas más actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino también la importancia de los factores biológicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan bases biológicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimán (1971) desarrolla su teoría de las fobias preparadas biológicamente. Otro aspecto destacable son las teorías del autocontrol y el interaccionadme reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican recíprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984). Queda claro que el conductismo actual está lejos de ser una simple teoría Estimulo - Respuesta. 3. Método terapéutico Básicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorías conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones”, “emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicasmediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cónfer y Saslow, 1967). El anterior proceso determina de qué variables es función la conducta estudiada y guía el proceso de selección de las técnicas terapéuticas. En la mayoría de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.

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También hay que destacar que la misma Relación Terapéutica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapéutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991). El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Técnicas terapéuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas más adecuado es cuando deriva en análisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan: 1) Técnicas basadas en el condicionamiento clásico: La más conocidas y utilizadas son los métodos de Exposición y de De sensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse más o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de sensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación. 2) Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Básicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo), así como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..). 3) Técnicas basadas en el modelamiento: A través del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información correctora. También se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino también para expresar deseos y emociones diversas. Las técnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad. 4) Técnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinación con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente como vías de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas. Las más utilizadas son el autor registros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los 34

acontecimientos, su interpretación- Valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor énfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera más particularizada por los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas cognitivos.

Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho más que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov, Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum). Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades más o menos extremas, los que defienden los principios conductistas más radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados históricamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofías y métodos suelen ser diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, áreas o dominios conductuales.

D. MODELOS SISTEMICOS 1. Reseña histórica El desarrollo histórico de los modelos sistémicos va unido a la evolución de la terapia familiar. En la década del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientación psicoanalítica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su propósito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente para mejorar su tratamiento. En la línea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell 35

citaba a la familia del adolescente para entender su problemática (en la misma línea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños hospitalizados. La línea dominante en esta década era el neopsicoanálisis (Fromm, Sullivan,Horney..) que ponía énfasis en el origen psicosocial de los conflictos psíquicos como la familia intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de Fromm-Reichman (1948) o "madre perversa" de Rosen (1953) para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia. La siguiente década, años 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanalíticos y un predominio de la teoría de la comunicación. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia, genera su teoría del doble vínculo que explica la esquizofrenia como un intento límite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados terapeutas seguirán la línea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson, Watzlawick, Haley, etc...). Otro autor destacado es Minuchin que también en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jóvenes puertorriqueños emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llevó a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que también trabaja en esta época en este país de manera independiente es el formado por Lidz, Wynne, Bowen y Whitaker. En la misma década en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing, que tenía contactos con el grupo americano de Palo Alto, trabaja con familias de esquizofrénicos. El otro centro, más influyente a la postre, está en Italia. Es el llamado grupo de Milán (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata). En esta década el grupo de Milan y el de Palo Alto serán los más influyentes en la terapia familiar. El primero centrado más en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.

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En la década de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistémico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta década son: 

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La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la segunda generación de la escuela de Palo Alto sucesora de Batenson. Su aportación más significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para manejar determinadas situaciones suponen los auténticos problemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solución intentado. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica" intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradójicas distintas al sentido comun, pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales. La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin. Se centra sobre todo en los llamados sistemas tríadicos (relaciones con un mínimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercanía afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro, y la coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones están formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapéuticas se centran en desafiar las dediciones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la prescripción de tareas(a veces paradójicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema. La Escuela de Milán alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rígidas llamadas de transacción psicótica (generalmente con problemas típicos de trastornos psicóticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado análisis de la demanda de tratamiento a través del cual el terapeuta elabora su primera hipótesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones típicas como la connotación 37

positiva del síntoma (a menudo en términos de "sacrificio" para un bien mayor”, que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones paradójicas. Los desarrollos más actuales de los modelos sistémicos se centran más en los modelos epistemológicos y cognitivos, en concreto en los llamados modelos constructivistas (que son también una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta óptica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema (Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema, generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian, 1988). Este reciente desarrollo de los modelos sistémicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistémicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993). 2. Conceptos fundamentales El concepto central de las terapias familiares sistémicas es el de la familia como sistema. Este concepto deriva de la Teoría General de los sistemas (con Bertanlanffy, 1967; Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es más que la mera unión de sus componentes (el principio sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando en interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2) Cada familia tiene características propias de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los márgenes de sus progreso o cambio. Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar: la estructura,regulación,información y capacidad de adaptación. 

La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones), las jerarquías y tareas (quién está a cargo de quién y de qué) y la diferenciación 38

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(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la Triangulación, que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas (p.e de los padres) involucrando a una tercera (p.e un hijo). La regulación se refiere a la secuencia típica de interacción o de relación familiar, que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causasefectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar. La información se refieren a la manera en que se comunican los miembros de la familia que también suele ser habitual. Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior), la escalada simétrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación, p.e pautas de discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar...), y la complementariedad donde cada parte en la relación toma roles que se complementan (p.e padre negligente y niño desobediente, padres autoritarios y rígidos y niño sumiso, etc.). La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los niños, casamiento de los hijos, muerte de un conyuge, etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus miembros y de impedir la evolución del sistema.

3. Método terapéutico Aunque los métodos terapéuticos empleados por estos enfoques varían en cada escuela, podemos encontrar unos elementos más o menos comunes a todas ellas. En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema? solución intentada (p.e Watzlawick) y quiénes son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el grado en que la familia está desligada (limites rígidos entre sus subsistemas de 39

componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compartir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es difícil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quién es el paciente) y la función que cumple el síntoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la línea de Selvini-Palazzoli). Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a veces se considera de manera no rígida quien está dispuesto a venir a terapia como información y elemento "comprometido"). La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para manejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relación familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos, entre los que destacan: 

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La reformulación del problema: Se trata de explicar, adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias, de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un cambio. El uso de la resitencia: Si el terapeuta intenta de manera lógica persuadir a la familia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposición de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y plantear la pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?", de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio. Intervención paradojica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripción del síntoma. Prescripción de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. Ilusión de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vías. Uso de analogias: El terapeuta expone un caso similar mediante una metáfora al problema de la familia que está tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. 40

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Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X actuó asicamos reaccionó Y a esa conducta...y Z ante la reacción de Y...?").

Actualmente en la terapia sistémica existen dos grandes corrientes: Una de tipo mas "conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias internacionales y en su modificación (su representante más fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares, sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter, Anderson, etc...)

E. MODELOS COGNITIVOS 1. Reseña histórica Los orígenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofía estoica y el budismo. La máxima de Epíteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y en la tradición kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teoría del conocimiento, donde las personas guían su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carácter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los orígenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis, Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950) desarrolla su teoría de las actitudes neuróticas ("Tiranía de los deberías"). Desde la psicología individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatología y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el niño adquiere "esquemas a 41

perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guían la dirección de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaría hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarón Beck. Ambos se formaron en el psicoanálisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigación de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapéutica no se correspondían a los postulados de aquel modelo. Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo terapéutico desde una perspectiva psicoanalítica más clásica, pasando por otra más "neo freudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iba aumentando el porcentaje de éxito en su tratamiento y que los pacientes aunque podían tener una adecuada comprensión de su conducta ("Insight") no la solían modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto había adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresión. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ámbito clínico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales según la concepción de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activándose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La detección por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificación, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.

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Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellas y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Básicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas”, en varios aspectos (Mahonés y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primacía de la cognición sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas, sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Líneas terapéuticas destacadas en este movimiento son: "Terapia CognitivoEvolutiva" de Mahonés (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de González (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista, como fue apuntado en el modelo sistémico. 2. Conceptos fundamentales Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos. 

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Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes a sí mismo, los eventos las personas y las cosas. En líneas generales están organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semántica-proposicional como de manera episódica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el núcleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo más tempranos de tipo pre verbal. Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patológica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la línea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalización, abstracción selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visión túnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las 43

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personas ansiosas se centran en la anticipación de peligros, las personas irritadas en la evaluación de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. Productos cognitivos: Son los resultados más conscientes de las operaciones cognitivas automáticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imágenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomática o psicofisiológica) también es resultante o producto cognitivo. En la clínica constituirían los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomáticos".

Básicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck, 1979), su formación, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo más relevante no es la conducta, la emoción, la motivación o la mera cognición, sino el significado. 3. Método terapéutico El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualización a la Intervención en el caso concreto. La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizando la historia clínica y el análisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera más individualizada, generando las primeras hipótesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o patrón conductual problemático. Estas hipótesis se generan tanto por los datos más directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relación terapeutica, etc). El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación sintomática, y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la intervención terapéutica. 44

Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas terapéuticas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orígenes diversos (cognitivos, conductuales, sistémicos, experiencia les...) según el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales. Una agrupación general, aunque incompleta, de esos procedimientos podría ser la siguiente (Ruiz, 1994): 

A) Técnicas cognitivas: o 1) Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. o 2) Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se enseña al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automáticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. o 3) Búsqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Básicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseñando experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando los errores lógicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiéndose evidencia de la confirmación diaria o no de un esquema. o 4) Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipotética los esquemas que los sustentan, que después se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automáticos. o 5) Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. o 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes 45

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disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia. 7) Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actué "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. 8) Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en práctica y seleccionar las mejores. 9) Inoculación al estrés: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajación y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.

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B) Técnicas experienciales o emocionales: o 1) Auto observación con la técnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, él como es vivencia da emocionalmente y el cómo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva. o 2) Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. También para adoptar empáticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas.

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C) Técnicas conductuales: o 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno. o 2) Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. o 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visión túnel negativa. También se suele emplear conjuntamente con la 46

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"Programación de actividades" y la "Asignación gradual de tareas" que cumplen fines similares. 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la relación familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervención puede ser cognitiva-sistémica (pie Huber y Baruth, 1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la relación terapéutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la vía principal de intervención terapéutica (pie Sufran y Segal, 1994). Este último aspecto supone una re conceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanálisis.

______________________________________________________ 4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA _______________________________________________________________

La investigación de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos (Lamberte y colabores 1986,1992; Luborksky y colaboradores, 1975): 1. La psicoterapia es más efectiva y rápida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento. 2. La psicoterapia es más efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista placebo), y estos últimos alcanzan mejores resultados que los no tratados. 3. Con una mayoría de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo. 4. No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico respecto a los demás en términos generales.

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Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo énfasis que cada orientación ha dado a sus técnicas o procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela. Según el trabajo de Lamberte(1986) los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vital(personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas las orientaciones psicoterapéuticas(pie empatia, apoyo y confrontación de emociones); un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le va a ayudar) y un 15% a las técnicas especificas de cada psicoterapia(pie asociación libre, exposición conductual, manejo de actitudes disfuncionales,etc..).

______________________________________________________ 5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA ________________________________________________________________

En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross, 1986): 1) La excesiva proliferación de nuevos enfoques psicoterapéuticos (mas de 400 formas de psicoterapia). 2) La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el más adecuado para todos los casos y la búsqueda de la adecuación tipo de paciente-tipo de problema-tipo de terapia. 3) Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapéuticos (psicoanalítico, cognitivo, conductual, etc). 4) Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares. 5) Énfasis en la relación terapéutica y en las características de personalidad del paciente. 6) Factores sociopolíticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo. 48

Los anteriores hechos han llevado a plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia: 

A) La Integración Técnica: Su máximo representante es Relazaras (1984). Para este enfoque hay que reducir la importancia de las teorías y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade la selección del tipo de terapia en función de las características de personalidad del paciente (estilo de afrontamiento, estrés motivacional, gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia). Este autor remarca además lo irrelevante del diagnostico psiquiátrico (DSMs, CIEsc...) para seleccionar los enfoques terapéuticos.

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B) La Integración Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o más enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinámica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el análisis de los círculos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integración desde la psicología cognitiva y las teorías constructivistas(pie Fernandez,1992; Feixas y Villegas, 1990) que en un determinado meta nivel epistemológico puede explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia.

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C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que explicarían su efecto general similar. Los autores más destacados son los clásicos Alexander y Crencha (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralización" a través de determinados "mitos"(teorías) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados.

De este modo al nivel más general existirían actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un enfoque particular ("escolásticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos, pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos, aunque el proceso está en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para según que caso y que tipo de paciente (pie enfoque integrador de Beutler, 1983, 1990). 49

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6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS _____________________________________________________     

6.1. Los Modelos Psicodinámicos 6.2. Los Modelos Humanísticos-Existenciales 6.3. Los Modelos Conductuales 6.4. Los Modelos Sistémicos 6.5. Los Modelos Cognitivos

Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos terapéuticos referidos en otros apartados del texto. 6.1. Psicoterapia psicodinámica: La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989). Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones interpersonales podían ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaría por una rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y práctica de Stripper y Vender parte de re conceptualizar la transferencia más bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bien la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación.  

El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio transferencia/ contratransferencia que se da entre el cliente y él mismo. La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas. El objetivo de ella no es tanto la modificación de los síntomas sino la estructura del carácter del paciente que se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y auto derrotistas. Cuando el paciente se 50

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relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la relación que ahí se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos: las transacciones actuales entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su carácter auto derrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoría de las relaciones objétales de Cerner; las aplicaciones de la teoría del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la línea de Alexander y French.

La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann...). Sus principales rasgos son: 

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(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatología presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en una relación terapéutica evaluada en las entrevistas iníciales (pie "interpretaciones de prueba"). (2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapéutico, que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco idílico (Sifones), la separación (Mann), la transferencia 51

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padre-otros (Mallan) o la resistencia (Davalo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapéutica; pero a diferencia de la orientación de Mallan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificación. (4) Se establecen límites iníciales de duración del tratamiento: de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración. (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados si presentan una formulación de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcionan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erróneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincráticos, subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapéutica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminología y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapéuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan: la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas pueden dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con 52

frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectándole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetúa los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación. El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasías del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorías acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar. Básicamente se trata de empalizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente: 1) Problemas que presenta el paciente: Quejas (síntomas) y dificultades relacionales que presenta. 2) Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre sí mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia. 3) Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre conscientes o inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. Él/Ella hará cual”. 4) Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5) Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección): Se trata a como uno se trata a sí mismo (pie auto controlador, auto castigador, etc.). Van conectadas a los anteriores apartados.

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De esa manera la transacción interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaría de la siguiente manera: Actos de sí mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas--> Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el círculo" En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a través de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos: (A) Una serie de guías para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guía para sus intervenciones y (C) La identificación de las resistencias y su manejo. Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que él/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapéutica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratransferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasías hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo. Respecto a la guía de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapéutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones 54

externas. Básicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista...etc.) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos. Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre sí mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración terapéutica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque protección con conductas habituales (pie enfado, abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y búsqueda de seguridad. También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empalizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (pie atacando, siendo impaciente...). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación terapéutica, el terapeuta se hace blanco de las fantasías, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizado como: (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapéutica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia 55

cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques 6.2. Psicoterapia humanista: La psicoterapia procesual y vivencial de Green erg, Rice y Eliot (1993). Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es más activo y pone énfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone más énfasis en la relación interpersonal, aunque las tareas de intervención se siguen usando en los momentos más apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestáltica de Perl en cuanto a las tareas de intervención. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, va aún más allá proponiendo un nuevo modelo de la psicopatología y la psicoterapia que aúna también elementos de la psicología cognitiva y la teoría de las emociones, todo ello con un enfoque científico de la psicología. La tesis central es que facilitar el cambio terapéutico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y, que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia. Las teorías clásicas humanistas de Rogers y Perl se basan en entender la psicopatología como una negación o distorsión de la experiencia interna causada por la introyección de condiciones de valía externa. El enfoque vivencial más actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfunción y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperación y codificación en la memoria, y la simbolización lingüística del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atención se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos 56

controlados y automáticos (los procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la atención y experiencia consciente de la persona, sobre todo ante temas de fuerte afecto); (3) La distinción entre procesamiento en paralelo y procesamiento automático (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos se percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperación y decodificación de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las personas organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan "esquemas", que a su vez guían la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teorías de la emoción, se considera que las emociones son importantes para comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas persiguen y en la relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la acción mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de búsqueda/ exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separación-pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoría de las emociones aporta además la existencia de afectos primarios pre cognitivos de base filogenética (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semántica, conceptual o lingüística, y que suelen tener un carácter adaptativo (pie los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niño-progenitor). Las emociones secundarias más complejas (pie amor, odio...) evolucionarían de estas primarias (Pascual-Leones, 1992). Por último la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen de la síntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: (1) El sistema expresivo-motor (basado filogenéticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episódica de eventos vividos y no conscientes) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experiencia les en los llamados "Esquemas emocionales". La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Más bien las personas presentan malestar por la falta de concienciación adecuada de sus experiencias. La disfunción proviene tanto de un fallo de la simbolización de las emociones (que hace 57

que la información que conllevan no se utilice o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados más subjetivos, la persona presenta disfunción (disfunción 1: de significado emocional, proveniente de una inadecuada síntesis emocional). Otro tipo de disfunción (disfunción 2: disfunción esquemática) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen representaciones amenazantes del mundo, del sí mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que lleva a un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas), mientras que en las disfunciones más graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor énfasis en la relación terapéutica para su des confirmación). La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia). El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la terapia: 1º La facilitación de la relación terapéutica y 2º Las tareas de tratamiento. Respecto a la facilitación de la relación terapéutica, el terapeuta trabaja con dos áreas: la armonía empática y el vínculo terapéutico. Con la armonía empática intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los minutos iníciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iníciales del estilo: "¿Sobre qué te gustaría hablar?... ¿Donde te gustaría comenzar?". Usa de manera adecuada la "selección empática" centrándose en lo que el propio cliente presenta como más vivo e importante en el aquí y ahora. 58

La otra área referida al vínculo terapéutico tiene como objetivos el comunicar la paciente empatía y consideración positiva, así como el aprecio y valoración por parte del terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatía, el aprecio-aceptación incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas). La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones viven ciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas terapéuticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en función de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapéutico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones terapéuticas y el estado final-objetivo de simbolización buscado con ellas: 1. Indicador de una reacción problemática y despliegue evocador sistemático: El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (pie un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue evocador sistemático que básicamente consiste en re experimentar la escena original, reviviendo la situación estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visión del símismo y el mundo. 2. Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial: El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (pie el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin). Básicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajación, pasando por un lugar visualizado de exploración (pie un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociación libre las preocupaciones actuales en formas de imágenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un auto dialogo con la experiencia simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La 59

finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado más ajustado a las vivencias de las mismas. 3. Indicador de escisión auto evaluadora y dialogo de las dos sillas: El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva, expresándose una de ellas de manera coercitiva ("Debería/No debería") o en forma de autoevaluación global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisión". El procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posición más integrada suele favorecer una mejor resolución del conflicto. 4. Indicador de escisión auto interruptor y representación de las dos sillas: El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo está auto controlando a otra. (Ejemplos son la contención de los deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar los sentimientos auto interrumpido. Básicamente se presenta una representación de las dos sillas, donde después de percatarse de la actividad auto interruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5. Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacía: El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vacía como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmación de sí mismo como alguien distinto y separado. La silla vacía representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se va estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o auto interrumpidos.

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6. Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática: El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al límite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalecido. A través de la afirmación empática se facilita que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aquí las condiciones rodesianas de la relación terapéutica son las funciones prioritarias. Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las intervenciones se van adaptadas a ellos. Por último es destacable que actualmente las intervenciones experiencia les sean reconsideradas desde otros enfoques terapéuticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (pie Golfried, 1996; Mahonés, 1997. 6.3. Psicoterapia sistémica: Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer (1993). Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan con fuerza y recursos para cambiar, y que además ningún problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada así trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo terapéutico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996): 1) La resistencia no es un concepto útil: Las excepciones constituyen una alternativa mucho más útil. 2) La cooperación es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperación. Las conductas negativas pueden 61

ser connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y sobre todo las excepciones. 3) El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción. 4) Sólo se necesita un pequeño cambio: Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales están interconectados, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema. 5) Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar: Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver es problemas dan más resultados más positivos que otras terapias. 6) Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica: a-Se necesita actuar pero no se actúa (negación del problema), b-Se actúa cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), cSe actúa a un nivel lógico equivocado (Se establece una paradoja del estilo! Sé espontáneo!). 7) No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Serlo Holmes en la búsqueda y desarrollo de estas excepciones. 8) Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como serán las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. 9) La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del sistema terapéutico: Nuestras teorías determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapéuticas presentan. 10) Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es más "correcta" que otra: No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapéuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece adecuada! podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea. 62

Celemín (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicómanos y sus familias ha presentado el proceso terapéutico seguido : En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesión con el planteamiento de (1) "La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "¿Que han notado que va mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?". Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorías. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo: "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal.... ¿que cosas serán diferentes?... ¿como lo habrán logrado?..¿Qué codas serán distintas entre ustedes...?". Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreída respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta: "¿Por qué las cosas no están peor? ¿Que es lo que usted y otras personas están haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece útil, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo: "¿Que creen ustedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿Qué es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado? Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales: A. Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extraño que oprime a la familiapaciente. B. Preguntar sobre el futuro: Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o siguieren cambios futuros y como podrían notarlo. C. Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos (en la línea de Fisca, Weakland y Watzlawick). D. Preguntas conversacionales: Útil sobretodo con familias muy pesimistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoría. Se les pide que detallen por qué creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. 63

En la primera sesión también el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga (pie "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesión y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rifados por un agente de control social (pie un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicándoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, insólito o ridículo, y presentándolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber cómo ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrirá la próxima excepción. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo. La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleccionando tareas según la evolución de los demandantes: (1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos así como seguirán sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que están confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, también se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que están igual reciben preguntas pidiéndoles por lo menos un evento de un día bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que están peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (internalización del problema, preguntas conversacionales, etc...) En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y planificada.

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Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades más que en la patología o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapéuticos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapéuticos: Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" está ya ahí a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo efectuar o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas" 6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987). La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado análisis funcional, cómo reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento. Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las técnicas terapéuticas; pero ha prestado poca atención a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales, pero ha caído a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapéutica. Ha estimulado la investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de sintomatologías específicas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad más complejos. La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias. Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradición conductista radical de Scanner. Su denominación de "analítica funcional" apunta hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán las conductas específicas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más 65

molares de tipo o patrones de conducta), sobre todo aquellas que se presentan en la relación terapéutica. Esto implica en primer lugar considerar que la relación terapéutica es sobre todo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesión ocurren problemas importantes. Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Scanner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de las funciones del lenguaje. Este olvido ha generado, según los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales (“terapia cognitivaconductual") de tipo especulativo y a veces anticientífico. Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Foster, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional. La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en determinados problemas (pie trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podría decir, siguiendo a Marino Pérez (1996), que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clásicos de la psicoterapia. Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relación terapéutica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relación clínica, concediendo un énfasis a las técnicas de intervención, donde la propia relación era tan solo un vehículo que permitía aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antítesis de tal posición. Lo relevante para ella es precisamente la relación terapéutica como vía de cambio .En este enfoque habría una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación terapéutica se presentan problemas similares aquellos que están en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a 66

veces de manera gráfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenecen al ámbito de la relación clínica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relación terapéutica, el papel de las funciones del lenguaje, etc. habilidades que implican un rol bastante distinto del ingeniero conductual o tecnócrata. Además aunque las técnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación terapéutica (grado de colaboración, reactancia, etc). También es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente re conceptualizada desde una óptica conductista radical (el término radical hace alusión a la raíz de las cosas y no a la intrasigencia, como erróneamente se entiende). La PAF se articula mediante una serie de componentes que básicamente son: (1) La noción de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante". A. Conductas clínicas relevantes (Cris): La PAF considera la importancia de 3 Cris que pueden y deben darse en la sesión. 1) CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda terapéutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control inversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta en la sesión. 2) CCR2: Las mejorías del cliente durante la sesión: A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejorías de la clase de sus conductas en la misma sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas. 67

3) CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente da a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones más precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o consecuencias (re forzantes); así como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana. B. La identificación de las Cris: Las Cris no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación terapéutica. A pesar de esta gran dificultad, el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema: 1) El análisis funcional del lenguaje en la terapia: La relación terapéutica es más que nada, una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos". Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y está mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clásica función "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como interno al referir su propia experiencia tal como él la vive en ese contexto). Los tactos y auto tactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo "causación múltiple" que implican referencias que conectan situaciones externas e internas a la sesión (pie cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores específicos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función. De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión como "mandos disfrazados , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinámica "alusiones a la transferencia"). Es importante señalar que la 68

propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diría que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estímulos suplementarios". Dicho de manera más directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera múltiple ("causación múltiple"; que por cierto defienden también los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitación que hace referencia a la "represión" y los "mecanismos de defensa"). 2) Situaciones terapéuticas que evocan CCRS: Junto a la aportación del análisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le siguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno baconiano al psicoanálisis de Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques); está la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones están: (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas de horario, tardanzas, etc. pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar también cuestiones de dependencia, ansiedad de separación, etc.); (3) La terminación del tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la terminación de las relaciones afectivas); (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clínicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc.); (6) Los silencios en la conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc.); (7) La expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridículo, sensación de vulnerabilidad y exposición, etc.); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptación por parte del terapeuta, sobre todo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas); (11) Las propias características del terapeuta (estilo, edad, clase social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su cónyuge, el que este tenga que salir a atender una urgencia, etc..Podría 69

evocar CCRS); (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contra transferenciales" del terapeuta pueden conectarse a Cris del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Stripper y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia petición de ayuda para tratamiento implica Cris relevantes como han apuntado insistentemente tanto los teóricos sistémicos como psicodinámicos). C. Reglas para una actuación terapéutica relevante: Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes. 1. Regla 1: Atienda a las CCrs: La situación clínica es una oportunidad para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El terapeuta está también atento a las posibles mejorías terapéuticas presentadas también in situ en la misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemáticas/de mejoría presentadas en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión. 2. Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Además de atonden las Cris dadas en la misma sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algún aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (pie en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo elija la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo la "asociación libre" puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc. 3. Regla 3 : Refuerce las mejorías: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se 70

refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares) más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual), (3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rodesianas" (empatía, autenticidad y aceptación ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (pie en una depresión grave), (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontación" pero de modo limitado (pie la repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Auto observación de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzarte en general" como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorías presentadas". 4. Regla 4: Observe su potencial reforzarte como terapeuta: Utilizar sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso específico y como funciona en ese momento el proceso terapéutico. 5. Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas relevantes: Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión, como se siente el paciente al venir y al final de la sesión, preguntas de cómo se siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió después de la última sesión, que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metáforas". Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatía al terapeuta, o aquel que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metáforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal 71

llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos"). La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones terapéuticas: con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que facilitan la relación interpersonal; con el psicoanálisis la importancia capital de la transferencia (aunque aquí entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia); con la psicoterapia breve psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesión como manifestación del problema interpersonal. Está en la línea del conductismo radical de Scanner y en el análisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales. Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas útiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniéndolas en la línea de los planteamientos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinándolas desde este paradigma. Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Pérez Álvarez que en su libro: "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos más recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino también, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta. 6.5. Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de Sufran y Segal (1991). El enfoque cognitivo en psicología y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales más aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ámbito académico como clínico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva continúa demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada más lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos están insatisfechos con

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el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos teóricos ampliamente aceptados. Podríamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la psicología cognitiva: (1) Un mayor interés por experimentar con nuevas ideas y técnicas de otras tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los abordajes humanistas experiencia les y las terapias interpersonales); (2) Un creciente interés por los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicología cognitiva); (3) Una crítica a los planteamientos filosóficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relación terapéutica como vía de cambio terapéutico. Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Sufran y Segal (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellas.) había separado la relación terapéutica de los ingredientes activos de la terapia, y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que está participando. De la misma manera que ocurría en la psicoterapia conductual, reseñada en el punto anterior, el terapeuta cognitivo se venía presentando como un simple técnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos. Para Sufran y Segal este enfoque representa solo los aspectos más superficiales del cambio psicoterapéutico, y como ocurría con la consideración de Kohlenberg y Tsai (1987), parecía incapaz de adaptarse a los problemas más complejos de la clínica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemáticas crónicas..). Lo esencial aquí es hacer hincapié en el proceso subyacente a través del cual se produce el cambio. La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio: 1) El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad. 2) El desmentido experiencia: Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias. 3) El acceso a la información sobre disposiciones a la acción: Descubrir aspectos inconscientes de la propia experiencia interna.

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Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A) La exploración de acontecimientos de la vida del paciente, sobre todo cuando se activa en la sesión sus componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación terapéutica misma. Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones psicológicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Stripper y Binder (1989) en su enfoque psicodinámico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987). De modo sucinto, la disfunción se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendría a ser una estructura de representación mental que contiene información sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los demás, como se valora a simismo y a otros en las interacciones. También estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somáticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la acción inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, también interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de auto mantenimiento: Esquema interpersonal conducta interpersonal de otros. El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal. Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interacción terapéutica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general serán más fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusión relacional). El terapeuta utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posición de "observador participante "(Sullivan, 1953). Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en interrumpir las respuestas complementarias "meta comunicando" sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese 74

influjo. Aquí entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales", que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la acción del terapeuta. En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluación. Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico. En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente: 1)

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El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escépticas hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o insatisfactorias. El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia. El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del terapeuta El paciente no responde a una intervención o tarea terapéutica El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivasemocionales-conductuales, o "defensas" o "resistencias").

La TCI trabaja con tres focos terapéuticos: El foco de problemas fuera de la sesión, el foco de problemas presentados en la misma sesión , según estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la disposición a la acción. A) El foco fuera de la sesión: Las intervenciones terapéuticas, son básicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autores registros y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica. 75

Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente está relatando una experiencia extra sesión y presenta un "marcador de inmersión plena" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crítica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervención de tipo "cuestionadora" (planteándole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc.. Al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extra sesión y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticándolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias más centrales (método de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrítica. En esa fase no se emplea ningún cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Más adelante cuando emergen los significados más profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del foco extra sesión el terapeuta utiliza la concreción y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos específicos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesándolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser útil preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados. Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es importante que el terapeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de vergüenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar aúna sensación de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se da este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automáticos, ya que podría decremento la alianza terapéutica a través de la sensación de culpa. En cambio es mucho más productivo en estas fases iníciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automáticos y los sentimientos asociados. Es uta aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa mal"; planteándole entonces que es diferente saber que uno es autocrítico a re experimentar los pensamientos automáticos cuando están 76

teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (pie el terapeuta dice al paciente: "Eso me suena a su parte racional, ¿que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automáticos a problemas externos se les pide del aquí y ahora de la sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?, ¿Que está pensando al sentir así?"). Puede también que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiéndole que se los reserve. También mientras se le da la opción a la reserva se explora su temor a esto (pie "¿Se imagina que podría ocurrir si me contara lo que está pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisión personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo. Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hará bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (pie sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automáticos asociados (pie el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante de su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción). B) El foco en la sesión: El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están siendo complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de detección y percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta esencial en este aspecto; así como su relación con los marcadores interpersonales del paciente. Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta puede tener creencias rígidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relación terapéutica (pie un terapeuta que crea que experimentar atracción hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de 77

atracción en la relación, tendrá problemas con los mismos si aparecen en la interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hipótesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación. Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesión, o supervisándose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesión, así como los pensamientos automáticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "meta comunicarse " con el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente. La TCI propone 4 tipos de comunicación: 1) El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente a tomar conciencia de sus efectos sobre otras personas: La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser: "En este momento siento tal cosa". Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice: "En este momento me siento deseos de protegerle". 2) El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento tal cosa, ¿Se corresponde esto con algo que usted está sintiendo?". 3) El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo: "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresión que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categóricas. 4) El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel: El mensaje adopta la forma de: "Tengo la impresión de tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al respecto de esto?". 78

La meta comunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente están experimentando en el aquí-ahora de la sesión determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en momentos de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la meta comunicación también está sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (pie un paciente que se siente atraído por su terapeuta puede hablar del gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho más productivo es si además se si conectan y meta comunican con el aquí-ahora de la relación. C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción: Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que antes se había mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional. El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está relatando una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le meta comunica con empatía esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces diciéndose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de sí mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el cómo se bloquea". Por ejemplo le dice al paciente: "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaría saber ¿Cómo lo hace?, ¿Cómo deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automáticos del paciente asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos. Más adelante estos pueden ser cuestionados. Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc... El terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las técnicas experiencia les (véase terapia vivencial y procesual de Green erg y col). Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales 79

del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo limitado de Stripper y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Green erg y cols. Los nuevos enfoques psicoterapéuticos giran en torno al análisis de la relación terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.

_______________________________________________________________ 7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS _______________________________________________________________

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7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos 7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos 7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos 7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos 7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos La relación entre psicoterapia psicodinámica y fármacos es problemática. Y esto es aún más evidente en el psicoanálisis, pues donde está el síntoma debe estar la "palabra". El síntoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación de compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no se centra en el síntoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto. De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el síntoma y su resolución. Además el síntoma desde esta óptica no remite a una 80

cuestión subjetiva psíquica, sino a una disfunción bioquímica o neurobiológica. Se trata del discurso de la ciencia. La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación muy diferentes (P.B. Schneider, 1979): la relación de servicio de reparación y la relación interpersonal, de la cual participa la relación psicoanalítica y otras psicoterapias (dinámicas y no dinámicas). En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea sea reparado. En los servicios mecánicos como un taller de coches o un servicio de electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningún contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo. Desde la medicina, cuando se considera solo el órgano enfermo, o el síndrome clínico a tratar (llámese depresión, esquizofrenia,etc..) el enfermo confía parte de su cuerpo o sus "trastornos" al médico/sanitario, de modo que este especialista establece una entrevista directiva o ritual izada a fin de obtener un diagnóstico del "mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendrá en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relación terapéutica , pero sin contar con que sea el propio sujeto quién despliegue su discurso a través de la palabra. Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continúa planteando la misma relación problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de psicofármacos tiene la ventaja de evaluar los síntomas antes y después de prescribir los psicofármacos de manera "objetiva y fiable"; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta también hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vínculo terapéutico e 81

introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el fármaco (más aún si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de éxito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dan los resultados esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva renitencia al fármaco. A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanalítica y los psicofármacos no son incompatibles se hace lo siguiente: 1) Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para disipar conflictos y la medicación como una intervención dirigida a la resolución de síntomas. 2) Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y el otro a la medicación. Quién administra la medicación está fuera del ámbito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de síntomas tan solo. 3) Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos. 4) Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe tener lugar: 1. En las fases agudas: El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolíticos, los antidepresivos o los neurolépticos son necesarios. 2. En los procesos crónicos: La desorganización psíquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por déficits importantes. En esos casos los psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarios. Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobre todo aquellos que practican formas de psicoterapia breve orientada psicoanalíticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Florina (1980) describe como en los últimos años el trabajo asistencial en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y 82

un conjunto de técnicas terapéuticas que se suministran de modo simultáneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (pie de un psicólogo), tratamiento psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y además esté vinculado a un seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermería. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una acción dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Florina es construir "estrategias terapéuticas". Se necesita además un espacio común para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un "programa de operaciones simultáneas". El modelo aportado es el indicado en el "Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (pie los de atención primaria o los hospitalarios). Varié (1980) en una línea similar a la anterior propone que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy útil, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones: Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicación de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases en que aborrece el empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicación y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, pie presentando la metáfora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicación) y la infección de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bella (1986) habla de cómo los psicofármacos son de ayuda para el psicoterapeuta: En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente. Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapéutico. Hay que manejar adecuadamente la medicación de modo que el paciente no pierda la motivación para la psicoterapia. También aquí hay que estar pendiente de las funciones y significados de los fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas.

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7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliográfica entre psicoterapia humanista y psicofármacos. Quizás esto se deba a la tradicional aversión de las corrientes humanistas por las tecnologías. Como apunta Marroquín (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una confrontación clásica , dualista y hasta maniquea entre la tecnología (más interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo (más interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomía, aplicable a nuestro entender a la relación entre psicoterapia humanista y psicofármacos, se ha debido a la ausencia ética de la tecnología y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnología, considerada mecanicista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de "la creación de una tecnología humanista", centrada en el desarrollo de los recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda auténticamente humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es aún más necesario donde las respuestas básicas del sujeto están bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnología (y en este caso la intervención farmacológica) adquiere un carácter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino también sus capacidades físicas, emocionales e intelectuales. Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos psíquicos-físicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervención técnica (entiéndase en el caso de los psicofármacos) es éticamente defendible. No se trata sino de una nueva versión del principio hipocrático. Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la anti psiquiatría de los años 60, supone que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes, que pasan por la "reconversión interesada de enfermedades". Los psicofármacos vendrían a ser camisas de fuerzas que intentan atar la desviación, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios transculturales que identifican procesos psíquicos alterados similares a diferentes culturas y momentos históricos. No se trata desde esta última posición de negar las diferencias culturales, que las hay, sino de identificar también las semejanzas en lo humano. 84

El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polémica 7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene matizada por la relación entre psicología conductual y medicina. Boyés (1979) describe que esta relación tiene aspectos de interacción, cooperación y conflicto. Nos referimos a esta relación en seis áreas. Una primera área se relación con la configuración de nuevos campos de estudio afines a las ciencias biológicas y a la psicología conductual. La llamada "medicina conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo abarca la aplicación de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la investigación de problemas orgánicos desde la óptica del análisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologías físicas, así como el trabajo con dichos factores a modo de prevención o de tratamiento. Una segunda área importante es la de la "farmacología conductual" (Bayas, 1977) que trata de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigación psicofarmacológica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los fármacos sobre la ansiedad condicionada da; indefensión aprendida como modelo de la depresión; efecto de los fármacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Scanner"..etc...). A esta investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos. Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferían en características de la personalidad como la "extroversión", "la introversión" y el "neocriticismo". Esta área es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicación psicofarmacológica. Los resultados indican que los mismos psicofármacos tienen efectos diferentes según las diferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de pasada, como anécdota significativa, las dificultades asociadas al tratamiento ansiolítico o antidepresivo de los sujetos "histéricos".

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Una cuarta área importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrés" (Valdés y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biológicos con ellos relacionados, se relacionan con funciones psíquicas (área de la "psicosomática"). Se proponen por lo tanto intervenciones psicológicas que pueden modificar la contribución de los "factores psíquicos tales aspectos. Las técnicas de tipo conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologías derivadas de malos hábitos de salud (pie tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologías cardiovasculares..etc.) Derivan en gran parte de hábitos inadecuados de vida. La "psicología de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en unidades médicas (pie unidades de cáncer, unidades de dolor, rehabilitación física, etc.). En este campo se emplea la combinación de los psicofármacos y la psicoterapia. Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la "adhesión al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacológicas indicadas (incluidas las psicofarmacológicas). Carnéate y Miller (1989) recogen tres grupos de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican: A. Razones "volitivas": Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la enfermedad y la conformidad con las razones del médico. Se enmarca a su vez en la relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a través de la relación con el profesional. Estos autores mantienen sin embargo que la mayoría de los problemas de seguimiento no se debe a esta área (al menos en relaciones terapéuticas de menor implicación). B. Razones "accidentales": Se debe a fallos de la comunicación de las prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del régimen de tratamiento... C. Razones "circunstanciales" (efectos secundarios o régimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar los factores apuntados: Simplificar al máximo los tratamientos (pie preparados con varios componentes frente a mayor número individualizado), estudiar los horarios adecuados de toma del fármaco en función del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (pie mediante 86

estímulos recordatorios, principio de preña de asociar la ingesta a un hábito frecuente. etc.), manejo de envasados con calendarios, contar con familiares que actúen como reforzadores del cumplimiento, manejo e información de efectos secundarios y programas de educación para la salud. La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la "enfermedad". La salud se entiende cómo no-enfermedad. La alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la intervención de múltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (pico-vio-sociales). Ello implica un horizonte mucho más amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambiente como factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psíquicos" ,desde esta óptica, que se remite tan solo al fármaco queda en evidencia. Obviaría las condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los "neurotransmisores" y la "bioquímica". Por otro lado remite a políticas de salud y aspectos sociales (Costa y López, 1986). El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se recoge de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas. 7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un modelo médico de disfunción biológica, estaríamos en un caso de causalidad lineal. Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales del sistema donde este se inserta (pie la familia); donde este aparece como "paciente identificado" con unas funciones para ese sistema (pie mantener el equilibrio de una familia). Los psicofármacos desde esta óptica legitimarían la función del rol de paciente identificado, que aparece como portador de los síntomas. Hasta aquí lo que ha sido la teoría sistémica tradicional preponderante. En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo 87

importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferación de terapias sistémicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales (pie Fisca y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluación sistémica, pero esa evaluación puede determinar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal (familiar e individuales de varios tipos). Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En esta área actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terapia familiar como la psicofarmacológica. Heroica y Bey (1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o tratamientos: A. Anorexias nerviosas por imitación: Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con otras jóvenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen. B. Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación. También en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos). La última etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para favorecer su autonomía (pie respecto a los conflictos de los padres), lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual. C. Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas: Por lo general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continúan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado y más prolongado.

En todos los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco útil el tratamiento psicofarmacológico de la 88

anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (pie depresión mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnósticos paralelos" (médico nutricional, psiquiátrico, sistémico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre sí, sino más bien complementarios. Esto plantea nuevos desafíos al abordaje sistémico, como el trabajar sistémicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistémico. De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente identificable con la terapia familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macro sistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biológicos, conductuales y organizacionales. La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estrategia individual, apunta también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales, que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación sistémica se llega a veces al caso, más frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no sea ni útil ni aconsejable. Insistimos: La terapia sistémica no es igual a terapia familiar (Rodríguez Vega, 1994). El trabajo multidisciplinario en instituciones públicas (pie hospitales, equipos de salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto psicofarmacológica como psicoterapéuticas). Los terapeutas que trabajan en ámbitos privados parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rollando y Walis, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del terapeuta sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-prácticos diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la misma línea : la construcción de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una construcción intersubjetiva. ¿Cómo diferenciar entre el sistema y la construcción. 7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicofarmacológico (Ruiz, 1994): (1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las prescripciones médicas-farmacológicas y (2) la prioridad, efectividad o contribución 89

conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos. A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones médicas: Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991). En enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicóticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad. Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intercesiones y los problemas surgidos al respecto (pie Beck, 1979; Beck y Frenan, 1990; Ellas, 1989). Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991). Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacológicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a: 1. Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla: o "Crea adicción" o "Soy más fuerte si no necesito las medicinas" o "Soy más débil por no necesitarlas" o "No me ayudará" o "Si no tomo la medicación significa que no estoy loco" 90

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"No podré soportar los efectos secundarios" "Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla" "No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas" "Solo necesito tomar las medicinas en los días malos"

2. Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando: o "Después de varios días (o semanas) no he mejorado, las medicinas no sirven" o "Debería sentirme totalmente bien con la medicación" o "Las medicinas resolverán todos mis problemas" o "Las medicinas no resolverán todos mis problemas, ¿Entonces para qué sirven?" o "No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios" o "Me hace sentir como un autómata" Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación terapéutica, presentes en las cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y Frenan, 1990), en cuyo caso habría que abordar este área, lo más común es que se relacionen con cogniciones específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los fármacos: 1. Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los efectos secundarios y su posible manejo. 2. Utilice técnicas cognitivas para: o a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos o b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones o c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas 91

3. Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionada: o "¿Ha tomado anteriormente esta medicación?" o "¿Cuales fueron su experiencia con ella?" o "¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación? o "¿Como ha llegado a pensar eso?" 4. Utilice autor registros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autor registros que en su formato recojan datos como el día, hora, situación, actividad, síntomas y dosis respecto al contexto de la prescripción.

También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duración, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de exploración indicado pasaría por la siguiente secuencia: 1. Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta. 2. El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo: o "¿A qué atribuye usted este problema?" o "¿Como empezó?" o "Como le afecta?" 3. Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad: o "¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?" o "¿Qué le hace creer eso?" 4. Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento: o "¿Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?" 92

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"¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?" "¿Qué opina de ellos?" "¿Hay algo que le gustaría conocer sobre su enfermedad?" "¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas claves:    

a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición) b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución) c) "Qué le preocupa más de este problema?" (Evaluación del problema) d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento)

B) Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaina, Barceló y Maldonado, 1991): se produce mejorías en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles óptimos); también se produce una normalización de los síntomas afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los síntomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos). Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por sí solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), ya que el paciente necesitaría de cierto grado de sintonía afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapéutico (Maldonado y Buitreo, 1988). Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Contraes, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan. En algunos casos, la experiencia de mejoría sintomática puede ser motivarte para continuar el trabajo cognitivo, sobre todo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del proceso de ambas intervenciones (síntomas versus vulnerabilidad). 93

Con respecto a los trastornos de ansiedad (Contraes, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque de pánico persistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición, puede ser útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (pie nefelina) y la utilización de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episodios ocasionales y predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la intervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (pie kalium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la nefelina para pacientes con descargas autonómicas periódicas (Fier, 1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el más eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (pie imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990). En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización de los neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente esté libre de sintomatología aguda (Peris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatología aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Según Kalan y Sado (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatología positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolépticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatología negativa efectuar) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (pie Liberan, 1988), y que escasamente responde a los neurolépticos, aunque se están investigando nuevos fármacos para este tipo de trastorno. En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsey, 1977; Raphael, 1977). 94

La neurosis histérica (disociarías y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo, aunque los síntomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoría. En caso de depresión atípica con síntomas histéricos, la llamada "disforia historie", suele ser eficaz implar el IMAO nefelina (Vallejo Reilaba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se están experimentando y están aún poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos más conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicof´´armacos para la sintomatología ansioso-depresiva asociada (Chinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Reilaba, 1991) . En algunos casos de histeria disociaría, puede ser útil la utilización de pentotal sódico para recuperar la información "olvidada" (Kalan y cols., 1990). En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, es preferible evitar los psicofármacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de síntomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundarios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibáñez Cuadrado, 1992). El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos. El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los fármacos son útiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, a veces, puede ser útil implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión asociada) con fármacos (Vallejo Ruiloba, 1992). También es cierto que estos pacientes suelen perder su motivación para el tratamiento tras mejorar su sintomatología más aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros (Beck y Frenan, 1990). Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regímenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico dietético y terapia familiar (Carraus, 1990).

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En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mínimo generalizado de los psicofármacos, ya que la mayoría de los trastornos responden a planteamientos psicoterapéuticos de tipo familiar más que individual. Soleen caso de trastornos graves de conducta (pie hiperactividad), depresión grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitación o violencia, etc. Suele indicarse además medicación. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacológico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervención psicológica, contando la mayoría de las veces con los familiares, salvo en estrategias de individualización del niño. En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitan tés (síntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatología.

_____________________________________________________ 8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES Y PÁGINAS WEB EN INTERNET _____________________________________________________ El siguiente listado de asociaciones, centros de formación, revistas y páginas web referidos a los distintos enfoques psicoterapéuticos no pretende ser exhaustivo ni completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra consideran de interés.

8.1. Direcciones en Internet (1998) A) Psicoanalices ( Páginas con múltiples direcciones o "links") 1. Psiconet (en español, psicoanálisis, cognitiva,humanista,sistémica..) 96

***Página muy completa. Recomendada en la enciclopedia Encarta 98 Dirección: http://www.psiconet.com/ 2. Behavior on line Direction: http://www.behavior.net/ Hipervinculos de salud mental Dirección: http://www.servicenet.com.ar/jantogna/links.htm/ (Inactivo en la actualidad) 3. Psicologia-Pablo Saavedra Dirección: http://www.geocities.com/Athens/3847/index.html (Actualmente cambió a www.psicologia.cl) 4. Psicoenlaces Dirección: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm

B) Psicoterapia conductual: 1. Conductismo radical Dirección :http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm 2. Terapia multimodal Dirección :http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html (Inactivo en la actualidad) C) Psicoterapia cognitiva: 1. Instituto de terapia cognitiva-constructivista Dirección :http://www.inteco.cl/ 2. Cognitive Terapia Rezurces en te Net Dirección: http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email =&deputa=8&dotal=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad) 97

3. Cognitive Therapy (Pretzer) Dirección :http://www.behavior.net/mhn/bofforum/message/21 (Inactivo en la actualidad) D) Psicoterapia humanista: 1. Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente) Dirección :http://world.std.com/~mbr2/cct.html 2. ITAA (Asociación internacional de análisis transaccional) Dirección :http://www.itaa-net.org/ 3. Análisis transaccional (en español) Dirección :http://web.jet.es/jollerv/index11.html 4. The Gestalt Therapy Page Dirección :http://www.gestalt.org/index.htm E) Psicoterapia sistémica: 1. Sistémica en psiconet Dirección: http://www.psiconet.com/sistemica 2. Académia de Terapia Sistémica : Dirección :http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/ terapiasistemica/POLIT.HTM 3. Societá Italiana di Ricersa e Terapia Sistémica Dirección :http://www.spaziopiu.it/sirts/index.html F) Psicoterapia psicoanalítica  Página de psiconet sobre psicoterapias Dirección: www.psiconet.com/www/ Contiene un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones: 1. IPA (International Psychoanalytical Association) 2. Facultad de Psicologia-UBA 98

3. The A.A. Brill Library 4. APsa : The American Psychoanalytic Association 5. A.P.A (Asociación psicoanalítica argentina) 6. Escuela Andaluza de Rorscharch 7. Escuela Brasilera de Psicoanalisis 8. Ecole de la Cause Freudienne 9. Asociación Mundial de Psicoanálisis 10. Traco Freudiano Veredas Lacanianas 11. Centro Descartes 12. Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica 13. APDEBA (Asociación psicoanalítica de Buenos Aires) 14. Escuela de Orientación Lacaniana 15. Societá Psicoanalítica Italiana 16. Asociación Psicoanalítica Mexicana 17. Instituto Freud (Brasil) 18. Centre d´etudes et de recherches en psychopatologie 19. FEPAL (Federación psicoanalítica de América Latina) 20. C.G.Jung Analytical Psychology and Culture 21. Planeta Jung 22. Association Oedipe 23. La section clinique de Lille 24. Escola da causa analitica 25. Associacó brasileira de psicoanálise 26. Discurso Freudiano 27. Psicoanálisis en Costa Rica 28. Escuela Freudiana de Buenos Aires 29. Sociedad de Psicoanálise de Porto Alegre 30. Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro 31. Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas 32. Circulo Freudiano 33. ACF-Portugal 34. Gradiva (España. De orientación lacaniana) G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias: 1. Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana) Dirección: http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html 2. FEAP (Federación española de asociaciones de psicoterapias) Dirección: http://www.feap.es/ 3. SEIP (Sociedad española para la integración de las psicoterapias) Dirección: http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm 99

8.2. Asociaciones españolas relacionadas con la psicoterapia (Avila Espada, 1995):  A.E.N : Asociación Española de Neuropsiquiatria  C.O.P : Colegio Oficial de Psicólogos  F.E.A.P : Federación española de asociaciones de psicoterapia  S.E.P : Sociedad Española de Psiquiatria  ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA FEAP- (Ver direcciones en internent : http://www.feap.es/) 1. Orientación conductual y cognitiva: o Asociación Española de Terapia Cognitivo-Conductual Social o Asociación Española de Psicologia Conductual o Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas 2. Orientación psicoanalítica y dinámica (adultos): o Asociación Andaluza de Estudios Psicoanalíticos "Medina" o Asociación Española de Psicoanálisis Freudiano "Oskar Pfister" o Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos o Asociación Murciana de Psicoanálisis o Asociación Psicoanalítica del Norte o Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica o Associació Catalana de Psicoterapeutes o Centro de Estuduios y Aplicación del Psicoanálisis o Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP) o Sociedad Española de Psicologia Dinámica o Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el o Psicoanálisis o Sociedad "Forum" de Psicoterapia Psicoanalítica o Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica 3. Terapia de Pareja y Familia: o Asociación Aragonesa de Terapia de Familia o Asociación de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana o Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos o Asociación Española de Sexologia Clínica o Asociación Madrileña de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos o Asociación para el Estudio Sistémico de la Familia y otros Sistemas Humanos o Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica o Asociación Vasca de Terapia Familiar o Societat Catalana de Terapia Familiar o Asociación Andaluza de Terapia Familiar 4. Psicoterapia de niños y adolescentes: o Asociación de Escuela Clíinica Psicoanalítica con Niños y Adolescentes o Asociación española de Psicologia y Psiquiatria de la Infancia y Adolescencia o Sociadad Española de Psiquiatria y Psicoterapia del Niño y Adolescente 5. Psicoterapia de grupo: o Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal o Asociación Española de Psicodrama 100

Asociación Española de Psicodrama Psicoanalítico Sociedad Española de Psicoterapia y Técnica de Grupo Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis 6. Terapia psicocorporal: o Escuela Española de Terapia Reichiana o Sociedad Española de Terapia Bioenergética o Sociedad Madrileña de Análisis Bioenergético o Associació Catalana en l´Analisi Bioenergetica o Asociación Catalana de Terapia d´ Integració Psico-Corporal o Asociación Anlaluza de Análisis Bioenergética 7. Psicoterapia experiencia y humanista: o Asociación Española de Análisis Transaccional o Asociación Española de Terapia Gestalt o Asociación de Psicoterapeutas "Laureano Cuesta" o Asociación de Psicoterapia Integradora Humanista 8. Otras no clasificadas: o Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicología Médica o Sociedad Española de Psicoterapia Autógena o Asociación Española de Psicoterapia Dialytica o o o

8.3. Revistas en castellano y catalán de psicoterapia (Fuente :COP)  Clínica y Análisis Grupal (Orientación psicodinámica)  Psicología Conductual (Orientación conductual)  Análisis y Modificación de Conducta (Orientación conductual)  Psicoterapia y Psicosomática (Orientación psicodinámica)  Revista de Psicoterapia (Orientación cognitiva - constructivista)  Revista de Psicoanálisis (de la Asociación Psicoanalítica Argentina)  Revista de Psicoanálisis de la A.P.M (de la Asociación Psicoanalítica de Madrid)  Psicoanálisis ( de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires)  Revista de Psicoterapia y Psicosomática (Orientación Psicodinámica)  Psicoanálisis con niños y adolescentes (editada en Buenos Aires)  Revista catalana de Psicoanálisis (de la Asociación Española de Psicoanálisis)

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BIBLIOGRAFIA   

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