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Entrevista La entrevista es la base fundamental e insustituible para que el médico realice una valoración de la interacción de los padres entre sí y con su hijo; la manera de cargar, consolar y controlar al niño es un elemento que alerta al médico sobre las relaciones entre el niño y sus padres o tutores, lo que permitirá prevenir conductas futuras negativas que puedan repercutir en un seguimiento adecuado. El interrogatorio se hará de manera clara y sencilla e incluirá los siguientes aspectos: • • •

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Datos generales: Se deberá interrogar acerca de la situación de salud del niño desde el último control así como el comportamiento de sus funciones fisiológicas Pauta práctica para la anamnesis Perinatal. Antecedentes prenatales: Antes del nacimiento del niño se deben conocer: 9 Datos biológicos de la madre: edad, peso y talla. 9 Historia obstétrica de la madre. 9 Embarazo actual: Si el embarazo fue normal, si la madre tuvo alguna enfermedad durante el embarazo: Infección del tracto urinario, anemia, hipertensión arterial, etc. Tratamientos recibidos. Control del embarazo 9 Resultados de la ecografía fetal Antecedentes natales: 9 Características del parto: eutócico o distócico. Causa de la distocia. 9 Condiciones del recién nacido al nacimiento: La edad gestacional, el Apgar y la condición al nacer, la presencia de malformaciones congénitas y la evolución en las primeras horas de vida son hechos indispensables de consignar. Son también muy importantes el peso, la talla, la circunferencia cefálica, la circunferencia torácica, el llanto al nacer, el antecedente de maniobras de reanimación, la presencia de íctero, cianosis, medicamentos recibidos, etc. Antecedentes postnatales: 9 Caída del cordón umbilical. 9 Si existe alguna patología perinatal Antecedentes patológicos personales (APP): Si procede por ser la primera ocasión en que el niño es visto en la consulta. Antecedentes patológicos familiares (APF): Se actualizaràn periòdicamente, en perìodos no mayores de dos años. Evaluación de las características de la familia: Tamaño de la familia, si es nuclear o extendida, estado civil de los padres ( casados, solteros, divorciados, concubinato), presencia o no de figura materna y paterna, características de las relaciones entre los miembros de la familia (fusionada, conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relación), condiciones socioeconómicas (condiciones de la vivienda, escolaridad y ocupación de los padres o tutores), hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) evaluación del funcionamiento familiar. Al igual que con los APF esta información se actualizará periódicamente. Alimentación 9 Lactancia: LME hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 años. 9 Alimentación complementaria 9 Edad de incorporación a la dieta familiar 9 Características de la alimentación Vacunación Desarrollo psicomotor 1

• En el caso de los adolescentes se considerarán aspectos especiales Para establecer una buena relación, el profesional no sólo debe sentir simpatía por ellos sino que debe sentirse cómodo con ellos. Establecer una relación • Es lo que dará lugar a que el/la adolescente adquiera confianza y se encuentre cómodo/a. • Presentación: presentarse y saludar, levantar la cabeza y mirarle. Quizás si hay otra persona en la consulta también hay que presentarla. • Comenzar la entrevista hablando de una manera informal. Si ves que está muy nervioso/a o tenso/a no es conveniente que sigas siempre el mismo protocolo y quizás puedes empezar hablando de otra cosa, de la escuela por ejemplo. • Comenzar con preguntas inofensivas sobre la salud. Algunas veces es mejor hacer preguntas de algo tan común como el historial médico antes que preguntar el motivo de consulta. • Dejarle hablar durante un rato, incluso cuando se va del tema. • Escuchar sus comentarios seriamente. Es importante que se sienta escuchado. Considerar seriamente y con respeto todo comentario, preocupación o pregunta. Es frecuente oír en la consulta “seguro que es una pregunta tonta lo que voy a decir, pero me gustaría saber si es cierto que...”. • Evitar los silencios prolongados. Pueden dar lugar a interpretación moralista o de enjuiciamiento. Conviene que haya fluidez en la conversación. • Usar un lenguaje cómodo y realista: ni lenguaje médico lleno de tecnicismos ni argot juvenil. • Evitar las interrupciones: entrada de alguna otra persona, llamadas por teléfono, etc. Asegurar la confianza • escribir poco y escuchar más. Evitar escribir especialmente en las preguntas más sensibles. • establecer una complicidad simbólica. Cambiando por ejemplo el bolígrafo por el lápiz en las preguntas que desea permanezcan ocultas a sus padres. • dar apoyo que implique comprensión. “¡imagino lo mal que lo has pasado sin podérselo contar a nadie!”. En algunos casos el/la adolescente está renuente, incluso agresivo “supongo que te obligaron a venir. ¡Qué pesada tu madre, pero es que se preocupa por ti!”. Claves no verbales El/la adolescente tiene muy diferentes formas de presentarse. Es por lo tanto importante captar los mensajes no verbales. Registrar mentalmente las impresiones iniciales sobre el adolescente: ropas, gestos, ánimo; también hay que observar cómo dicen las cosas, su tono de voz, el nerviosismo, los silencios, las pausas, los lloros, la expresión de su cara, su mirada, la postura... Nos pueden indicar el motivo oculto de consulta o posibles conductas o situaciones de riesgo. Evitar los comentarios que implican juicios de valor Nunca tener prisa por enjuiciar. Siempre es mejor esperar que el o la adolescente sea el que emita sus propios juicios de valor: Técnicas de entrevista Algunas técnicas recomendadas son: Preguntas abiertas• facilitan más la comunicación que las preguntas Directas al no dar opción a un sí o un no. Preguntas abiertas: “cuéntame más acerca de Ello”, 2

“¿qué significa eso para ti?”, “este dolor, ¿qué te impide hacer?”. Las drogas son muy frecuentes en el colegio: ¿qué tipo de droga ves más en tu colegio?”. Preguntas directas: “¿aquello te hacía sentirte mal?”. Solo da pie a un sí o un no: “¿tomas a veces drogas?”, “¿eres sexualmente activo?”. Respuestas espejo Se refieren a hacerse eco de lo que dice el adolescente. -“no me gusta la píldora, no quiero tomarla” “¿no te gusta la píldora? ¿No la quieres?” “no, mis amigas dicen que engorda”. “¿Cómo te sientes con tus padres” -“los ignoro, los odio”. “¿Los ignoras, los odias?” -“sí, porque nunca me escuchan y...”. Replanteamiento y resumen Pararse a resumir lo que se lleva dicho en la entrevista a menudo ayuda a clarificar el problema o animar al adolescente a que haga más comentarios. Clarificación Pedir al adolescente que clarifique una frase o situación puede ayudar. “¿qué quieres decir con eso?”, “explícamelo por favor”. El admitir que el facultativo no lo sabe todo hace que el adolescente lo vea con una faceta más humana, menos perfecto Preguntas tranquilizadoras Utilizando afirmaciones que faciliten la respuesta. “masturbarse es normal, casi todos los chicos de tu edad lo hacen. ¿Te ha ocurrido a ti también?”. Apoyo y ánimo Reconocer el esfuerzo que ha podido costarle, acudir a la consulta. Escucha activa Se potencia un clima de actitudes psicológicas facilitadoras teniendo una actitud positiva y de aceptación del paciente (cliente). Se aprecia al cliente no de un modo condicional sino en su totalidad. La Entrevista Familiar y la evaluación del Funcionamiento familiar se realizarán teniendo en cuenta las orientaciones metodológicas que aparecen en el Manual de Intervención Familiar.

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Ficha de Identificación Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física. Laboratorios realizados FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de residencia Religión Escolaridad Informante: parentesco y escolaridad ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Del Padre De la Madre De los hermanos De los abuelos, tíos y primos Historia económica familiar Clasificación de la familia Padre: ídem. Hermanos: edad, sexo, estado de salud. Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia. Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías. Antecedentes de atópias familiares DIAGNOSTICO DE FAMILIA Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre. Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde. Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales Antecedentes neonatales inmediatos Antecedentes neonatales inmediatos Desarrollo Psicomotor Dentición Alimentación Inmunizaciones Hábitat e higiene personal Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo. Perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo

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complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta. Respiró y lloró el producto al nacer Cual fue la calificación de Apgar Cual fue la calificación de Silverman Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como: a) bolsa de oxígeno. b) ventilación asistida con ambú. c) Intubación. d) medicamentos. Posnatales: Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS En niñas: Edad de Menarquia Edad ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación). Ciclos Menstruales: Frecuencia Duración Cantidad (num. toallas promedio/ día) Dismenorrea Si/ No En niños: En varones sería conveniente incluir: Edad de espermarquia DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo Psicomotor a) Motor fino b) Motor grueso c) Lenguaje d) Social adaptativo DESARROLLO MOTOR FINO Pinza fina Hacer rayas Hacer una cruz Hacer un triángulo Hacer un cuadrado Hacer un rectángulo Hacer un rombo Escribe palabras DESARROLLO MOTOR GRUESO Sostén cefálico 3 meses Rodamiento 5 meses Sedestación con ayuda 5 meses Sedestación solo 6 meses Gateo 8-10 meses Bipedestación 12-15 meses Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años Brincar en dos pies 2 años Subir y bajar alternando los pies 4 años Brincar en un pie 4-5 años

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LENGUAJE Sonidos guturales Monosílabos Bisílabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido de más de 3 palabras Comprensión de cosas abstractas Pronunciación de la R y S SOCIAL-ADAPTATIVO 1ra. Angustia de separación, 2da angustia de separación. Juego en paralelo, juego en grupo. Relación con sus compañeros y familiares ALIMENTACION Seno materno: cuanto tiempo. Ablactación: como se inició. Integración dieta familiar. Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas). DENTICIÓN Inicio de la dentición ¿Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? ¿Cuántas piezas dentarias tiene? ¿Ha tenido caries previamente? ¿Ha usado algún aparato de ortodoncia? HABITAT Condiciones de la habitación. Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta. ¿Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada. ¿Cuántas personas viven ahí? Convivencia con animales HIGIENE ¿Cada cuándo se baña? ¿Cada cuando se cambia de ropa? ¿Lavado de dientes? ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Edad del padecimiento, tipo de padecimiento, evolución, complicaciones Ej.: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó hospitalización 2 semanas, posteriormente evolución satisfactoria. Traumáticos, alérgicos y transfusionales.

PADECIMIENTO ACTUAL Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.

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EXPLORACIÓN FÍSICA Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, plicometría, medición de fontanela anterior. Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC. Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura. INSPECCIÓN GENERAL Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado. PIEL Y FANERAS Coloración, humedad, sensibilidad. Temperatura local y generalizada. Erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas, hipercrómicas e hipocrómicas. Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas. Distribución anormal del tejido linfático. Tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpación. CABEZA Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas. Craneotabes, anomalías óseas otras. Asimetría facial, debilidad muscular. Cefalohematoma. Hematoma Subgaleal. Fractura parietal con hundimiento. OJOS Agudeza visual, nistagmus, parálisis. Párpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chalazión). Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos. OIDOS Agudeza auditiva. Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño). NARIZ Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características). Desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes. BOCA Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión. Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias.

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Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones. Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, pseudomemebranas, abscesos. CUELLO: Forma y tamaño, edema, dolor a la palpación, flexibilidad, posición de la Tráquea, tiroides (tamaño, consistencia y desplazamiento). TORAX: Tamaño, forma, asimetría, movimientos, tipo de respiración, FR, percusión, auscultación y VV. CORAZÓN: FC, localización de latido, Ruidos cardiacos, soplos, cardiomegalia. ABDOMEN: Reflejos cutáneos, hernias, cicatriz umbilical. Volumen, Forma, peristalsis, localización, dirección del moviendo, Hiperestesia, tono muscular, dolor superficial o profundo a la presión, Hígado (tamaño, consistencia, dolor), bazo, riñón, vejiga. Tumoraciones: localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor. EXTREMIDADES Deformidades congénitas: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplásia, etc.) Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide. Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad. GENITALES Deformidades, hernias. Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testículos: criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad. Evaluar Tanner.

tamaño,

hidrocele,

ANO RECTAL: Atresia, físuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso perianal, aspecto. VASCULAR PERIFÉRICO Características del pulso Variación de una extremidad a otra. Cambios de coloración de la piel, Pulso, Tensión arterial (brazalete apropiado), Llenado capilar. NEUROLÓGICO Estado mental, nivel de conciencia, cooperación, orientación (tiempo, lugar y persona). Actitudes o movimientos anormales, Memoria, Lenguaje, irritabilidad reflejo de moro reflejos de búsqueda, prensión, succión y deglución. Perímetro cefálico.

PARES CRANEALES I Olfatorio: se explora en casos especiales. II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis. VI Motor, estrabismo convergente. VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua. VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia. IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.

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XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio. REFLEJOS. Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus Superficiales: abdominales, cremasteriano. COORDINACIÓN Prueba dedo nariz Movimientos alternos rápidos Prueba talón rodilla tibia Pie del paciente a índice del examinador Temblores y disimetría. FENOMENOS AUTONÓMICOS Áreas de resequedad, hipersudoración, uniformidad de temperatura. Reflejo cilioespinal SISTEMA MOTOR SENSORIAL Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo. Movimientos voluntarios. Debilidad. Rigidez. Tono muscular. Fuerza muscular. MUSCULAR Espasticidad, movimientos involuntarios, fasciculaciones, tics, convulsiones.

mioclonias,

movimientos

atetósicos,

coreicos,

COLUMNA VERTEBRAL Signos meníngeos, rigidez de nuca, kernig, brudzinski cefálico y contralateral, curvas normales, espasmos musculares, flexiones, mielomeningocele, escoliosis, xifosis, quiste pilonidal.

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE Apellidos y nombres Sexo Mas Fem Indet. Lugar de nacimiento

Nombre del padre

Historia clínica

Fecha de nacimiento Día Mes Año Lugar de residencia

Edad completa A M Informante: Parentesco: Escolaridad:

D

Nombre de la madre

Fecha de elaboración de la historia Día Mes Año

Hora de elaboración Hora Min

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco) Diabetes Edad Edad Cáncer Hipertensión Cardiovascular Asma Alergias Otros 4. ANTECEDENTES PERINATALES Embarazo normal Embarazo controlado No No sabe Si No No sabe Si Peso al nacer Talla al nacer gr Observaciones

Congénitos Epilepsia Tuberculosis Tabaquismo Alcoholismo Drogadicción

Parto normal Si No Neonato sano cm Si No

No sabe No sabe

H

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES Lactancia materna Duración lactancia materna Si No No sabe Biberón actualmente Fórmula actualmente Si No No sabe Si No No sabe Alimentación actual:

6. DESARROLLO Control cefálico

Sonidos guturales Comportamiento Observaciones:

meses

Meses

Cuál

Sonrisa social

Girar (supino-prono) Sedestación sin apoyo meses meses Marcha sin apoyo Primeros dientes Control esfínteres meses meses meses meses Disílabos Palabras completas Frases completas meses meses meses meses Escolaridad / rendimiento meses

Gateo

Edad ablactación

7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha). BCG 1ª. DPT 1ª. Hep. B 2ª. DPT 2ª. Hep. B 3ª. DPT 3ª. Hep. B 1º. Ref. DPT 1ª. OPV 2o. Ref. DPT 2ª. OPV 1ª. Hib 3ª. OPV 2ª. Hib 1º. Ref. OPV 3ª. Hib 2o. Ref. OPV Ref. Hib

meses

1ª. VCN 2ª. VCN 3ª. VCN Ref. VCN 1ª. RV 2ª. RV FA Anti Influenza

8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el número a la derecha y describa) 1. Patológicos Si No 2. Hospitalarios Si No 3. Quirúrgicos Si No 4. Traumáticos Si No 5. Tóxicos Si No 6. Alérgicos Si No 7. Farmacológicos Si No 8. Transfusionales Si No 9. GO: Menarquia años Ciclos: FUR: Día Espermarquia años 10. Observaciones:

1ª.SRP 2ª. SRP 1ª. Varicela 2ª. Varicela 1ª. HepA 2ª. HepA Otras

Mes

Año

9. INFORMACION SOCIOECONOMICA Ocupación padre Ocupación madre

Persona que cuida al niño

Padres viven juntos Si No No sabe

Tipo de vivienda Casa No. dormitorios Cama individual? Apto. Si No Habitación Otro Electricidad Alcantarillado Teléfono Animales Acueducto No Si No Si No Si No Si No Cuál Si Tipo de Familia: Nuclear extensa reconstituida de un solo padre . Funcionabilidad: funciona disfuncional Observaciones. 10. REVISION POR SISTEMAS (Si anormal marque con X y describa a la derecha) Ojos ORL Cardiovascular Respiratorio Digestivo Genito-urinario Endocrino Hematológico - inmunológico Piel Neurológico - mental 11. EXAMEN FISICO Peso kg Perc.

Talla

cm Perc

FC / min FR / min TA / mmHg Aspecto general (hidratación, nutrición, estado de conciencia, etc.)

SISTEMA 1. Cabeza 2. Cara 3. Ojos 4. Oídos 5. Nariz 6. Orofaringe 7. Boca 8. Cuello 9. Tórax 10. Corazón 11. Pulmones 12. Abdomen 13. Genitourinario 14. Periné / ano 15. Osteoarticular 16. Caderas 17. Neurológico 18. Piel y faneras 19. Otros

PC

cm

Temp.

°C Axi

PT Rec

cm Or

Normal Anormal DESCRIPCION (Si anormal, escriba el número del sistema y describa los hallazgos)

12. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS

13. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 14. PLAN DE ESTUDIO Y DE MANEJO

Nombre del médico

Firma y sello

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Relación médico-adolescente. Técnicas de la entrevista. Aspectos legales J. Gaspà Martí, S. García-Tornel Florensa Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Deu. Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

La anamnesis es el primer paso y seguramente el más importante, para orientar un diagnóstico. En la adolescencia, la entrevista con el paciente tiene unas características especiales, debido a su edad, al carácter reservado del paciente y a las patologías específicas que con mayor prevalencia aparecen en esta etapa de la vida. Es conveniente aprovechar el contacto con el adolescente para informarnos de su estado de salud y del tipo de vida que lleva y a la vez transmitirle información precisa para prevenir posibles trastornos de su salud, tanto física como psíquica. El empleo de cuestionarios, la entrevista con un guión preconcebido y la técnica de la entrevista motivacional, ayudan a conseguir estos objetivos. Para que la relación del adolescente con su médico sea fructífera, la entrevista se debe desarrollar en un ambiente agradable, sin prisas y garantizándole la confidencialidad de su contenido. Entrevista; Adolescente; Confidencialidad.

MEDICAL-ADOLESCENT RELATIONSHIP. INTERVIEW TECHNIQUES. LEGAL ASPECTS The anamnesis is the first step and surely the most important to orient a diagnosis. In the adolescent, the interview with the patient has special characteristics, due to age, to the reserved character of the patient and to the specific diseases that most often appear in this stage of life. It is convenient to benefit from the contact with the adolescent to inform us on his/her health condition and type of life style and also give him/her exact information to prevent possible disorders of the physical and psychic health. The use of questionnaires, interview with a preconceived script and motivational interview technique help to achieve these objectives. To have a fruitful relationship of the adolescent with the physician, the interview should be conducted in a pleasant setting, without hurry and guaranteeing him/her the confidentiality of its content. Interview; Adolescent; Confidentiality. Pediatr Integral 2005;IX(1):13-19

INTRODUCCIÓN La etapa de la adolescencia no debe relacionarse con unos años llenos de problemas y trastornos psicológicos. La mayoría de los jóvenes, durante toda su adolescencia, que dura más de seis años, precisarán menos cuidados médicos que en otras épocas de su vida; probablemente, será el período en que menos enfermarán y que menos verán a su pediatra. Por este motivo, no debe haber oportunidades perdidas; cualquiera que sea el motivo de consulta, se aprovechará el encuentro para “repasar” su estado ge-

neral de salud, crecimiento, desarrollo puberal, vacunaciones, estilo de vida, riesgos y facilitarle información. El adolescente, generalmente, goza de buena salud, pero durante estos años se expone a muchos riesgos que le pueden provocar trastornos graves. La morbilidad y mortalidad por accidentes de tráfico, actos violentos, drogadicción y trastornos psiquiátricos, son altas. Una característica común a muchas de estas causas es que se puede disminuir su incidencia con acertados planes de prevención e información. Éste será uno de los objetivos más importantes del médico que trata con adolescentes.

Es cierto, que la posible patología que puede aparecer durante la adolescencia tiene unas características propias y el paciente, por su edad y por la etapa de cambio que está viviendo, también. El médico que trata con adolescentes debe tener conocimientos suficientes de estas patologías y un carácter que se adapte al trato con los jóvenes. En la adolescencia, las visitas al pediatra son escasas. Para que estas consultas sean fructíferas, se debe hacer una completa entrevista clínica al adolescente. Es posible que haga varios años que no acude al médico y es muy probable que las preocupaciones, trastornos o enfermedades que

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presenta, sean para el médico, desconocidos. EL PEDIATRA ANTE EL ADOLESCENTE El pediatra es el médico idóneo para la atención de los adolescentes. En muchos casos, habrá seguido durante los años anteriores su desarrollo y conocerá sus antecedentes, su temperamento y a su familia.

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La atención del adolescente requiere algo más de tiempo que en otras edades y probablemente un horario de visitas flexible, que se adapte a las posibilidades del paciente. Es también imprescindible efectuar parte de esta entrevista a solas con el adolescente. Por todo lo que aquí se comenta, el profesional debe conocer las peculiaridades de la “medicina del adolescente” y sentirse cómodo con sus pacientes. El médico debe tener presente que la mayoría de las veces tiene ante sí un paciente con un grado de madurez suficiente para decidir, acertadamente, sobre temas que le incumben a él. Se deben evitar las actitudes paternalistas; no dar sermones ni infundir miedos ante algunas actitudes que, subjetivamente, no nos parecen acertadas. El médico no debe imponer sus normas morales o de conducta. Ha de intentar entender la manera de ser del adolescente, con el que quizás habrá una diferencia de edad de 40 años. Esta diferencia de edad entre ambos puede influir en la relación médico paciente; un médico joven se identificará más fácilmente con el adolescente y un médico de más edad lo hará con los padres. La postura idónea es la neutral. No se ha de convertir en un padre salvador ni en un aliado de los padres. El entrevistador no debe citarse como ejemplo, ni recordarle su adolescencia. Tampoco es una buena táctica querer ponerse a la altura del adolescente imitando sus ademanes, vocabulario o manera de vestir. No debe demostrar al adolescente que él es más amigo que los otros adultos y que con él se puede confabular. El médico, para el adolescente, ha de ser eso, el médico, no un amigo.

Debe actuar como consejero y sobre todo como informador. Aunque el adolescente no solicite ninguna información concreta, es conveniente que el pediatra intuya sus necesidades en materias de salud y le facilite información, útil y concreta, sobre los temas de su interés. Si la información se le da por escrito y de fácil y corta lectura, mejor. Se debe abandonar la idea de que el adolescente es, por definición, un paciente difícil. Como en otras edades, habrá chicos y chicas de carácter poco comunicativo y otros más abiertos y colaboradores. Según el temperamento de la persona, el solo hecho de estar ante un médico y más aún si se está enfermo, cambia el carácter del sujeto. Reacciones de llanto, de no querer hablar o de mentir, pueden ser reacciones pasajeras que irán desapareciendo en posteriores entrevistas. Para que la entrevista clínica sea fructífera, el adolescente debe captar que el médico está interesado en sus problemas, que los entiende y que está dispuesto a ayudarle. Si no se crea esta empatía, médico-paciente, es poco probable que el adolescente vuelva a la consulta. Además de disponer del tiempo necesario y del lugar idóneo, se deben incluir en la entrevista preguntas no relacionadas directamente sobre temas médicos. Para hacer la entrevista con cierto orden y como ayuda para mantener una conversación con el adolescente, que en ocasiones es parco en palabras, recordar algún acrónimo lo facilita. El acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S. (familia, amigos, colegio, tóxicos, objetivos, riesgos, estima, sexualidad) es útil como guión de la anamnesis y a la vez que se realiza el interrogatorio, también se puede dar al paciente información sobre algunos temas relacionados. El propuesto por Goldenring: H.E.A.D.S.S. (hogar, educación, actividades, drogas, sexualidad, suicidio) ha sido ampliada a H.E.E.A.D.S.S.S. (eating, alimentación; safety, seguridad), tiene la misma finalidad al igual que las ocho ces de Silver (calcio, colesterol, cigarrillos, condón, cinturón de seguridad, comprensión/cariño, comida, casco).

Conocer otras áreas de la vida del paciente, es una manera legítima de conocer más íntimamente su vida, lograr entenderla y así poder ayudarle. La atención médica del adolescente obliga al profesional a conocer la patología habitual en estas edades y sospecharla tras una correcta entrevista y exploración clínica. Se debe disponer de un equipo de especialistas, para consultar algún tipo de patología dermatológica, endocrinológica, psiquiátrica o ginecológica, frecuente en esta edad y que precisará de un estudio especializado. Muchas consultas del adolescente se resolverán sin problemas y la entrevista, exploración clínica y posterior seguimiento de la enfermedad, no presentará mayores dificultades que en otras etapas de la vida. Esta normalidad dependerá, en parte, del carácter del adolescente, igual que ocurre en las consultas de adultos. Ante un adolescente sincero, comunicativo, con ganas de colaborar, la entrevista es mucho más fluida que ante el adolescente, escéptico, agresivo o callado. La colaboración familiar y el buen quehacer del médico son también los pilares básicos para un buen entendimiento entre el médico y el enfermo. EL ADOLESCENTE ANTE EL PEDIATRA Pocas veces el adolescente va a venir voluntariamente. Algunas patologías “habituales”, como un síndrome gripal o una amigdalitis, se resolverán con automedicación aprendida a lo largo de los años o imitando algún tratamiento impuesto a un familiar adulto. Algunos adolescentes no están cómodos en la consulta del pediatra porque el ambiente demasiado infantil los “humilla”. Tampoco les complace una sala de espera llena de gente mayor. El poder disponer de un horario o zona particular para ellos es lo ideal. También, la situación y el horario de la consulta, debe ser, en lo posible, compatible con sus actividades escolares o laborales. Al adolescente le gusta encontrarse con un profesional que se interesa por sus problemas, que le escucha sólo a él y que adopta una actitud de comprensión y ayuda ante sus preocupaciones. Valorará que

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le explique a él el diagnóstico de su enfermedad y que le comente la conducta a seguir. El adolescente se siente capacitado para entender estas explicaciones, y si el médico no le tiene en cuenta, se decepciona. Seguramente querrá soluciones rápidas y cómodas de sus dolencias, por lo que exigirá tratamientos fáciles y efectivos. El explicarle los procedimientos a seguir será uno de los factores que determinarán que el enfermo persista en el tratamiento y que vuelva a la consulta para posteriores controles. Es posible que venga acompañado de un amigo o amiga, y en algunos casos, puede ser de gran ayuda. Pero en todos los casos, se debe facilitar la entrevista personal, a solas, con el paciente, invitando a la familia o al acompañante a que espere en la sala. Esta situación también es bien recibida por el adolescente, ya que le da el papel de protagonista y la vez se le supone un grado suficiente de madurez.

ALGO MÁS QUE UNA ENTREVISTA Se debe insistir en la idea de aprovechar el encuentro del adolescente con el pediatra. Todas las sugerencias anteriores van encaminadas a crear la empatía necesaria para que la relación médicoadolescente sea fructífera, que esta relación se mantenga y que el joven la solicite en posteriores ocasiones si precisa algún tipo de ayuda. Pero hay algo más; se debe intentar que durante el tiempo destinado a la entrevista, nuestro diálogo con el chico o chica le sirva para recibir información que quizás no ha solicitado, y le sirva también para valorar o juzgar algún comportamiento de manera distinta gracias a nuestros comentarios y reflexiones. Actualmente, se habla de la entrevista motivacional, con la que se pretende influir en la conducta de un sujeto, pero respetando sus puntos de vista y su libertad para escoger. El paciente debe descubrir, con nuestra ayuda, que es conveniente para él hacer un cambio y que él es capaz de hacerlo. El proceso de cambio en las actitudes de las personas pasa por diferentes estadios:

1. Precontemplación: es el estadio previo; el sujeto no tiene necesidad de hacer ningún cambio, ya que no reconoce ningún problema (voy sin casco porque nunca he tenido ningún accidente). 2. Contemplación: sin un deseo claro de cambio, el interesado empieza a cuestionarse su conducta (me podría ocurrir a mí). 3. Determinación: se decide hacer el cambio (a partir de mañana me pongo el casco). 4. Cambios: ejecuta el cambio. 5. Mantenimiento: se debe esforzar en seguir con la nueva conducta, pues tiene tentaciones de volver a sus costumbres anteriores. 6. Recaída: se vuelve al hábito anterior. La entrevista motivacional quiere provocar en el paciente un deseo de cambiar sus hábitos, a través de sus propios razonamientos. La mayoría de adolescentes que fuman, beben en exceso, son adictos a algún tipo de droga o padecen trastornos alimentarios, han recibido suficiente información para conocer los riesgos de estos malos hábitos. Muchos, han buscado esta información en revistas y libros especializados y por internet. En ocasiones, saben más sobre el tema que su médico. Es evidente que con sólo la información no se motiva un cambio de conducta; tampoco se logra con retórica y catastrofismo sobre las consecuencias del tipo de vida que lleva. Es probable que se logre una respuesta contraria a la deseada, si el médico insiste y presiona con energía al paciente, para que cambie de actitud. La entrevista motivacional se la puede considerar como un método más, para mejorar las habilidades de comunicación del médico con el paciente a la vez que se le hace pensar en sus problemas. Los principios básicos de la entrevista emocional son los siguientes: • Empatía y aceptación. Tras una atenta escucha, el médico capta las emociones del paciente, entiende sus problemas, los acepta y está dispuesto a ayudarle. • Hablar de las discrepancias. Es importante que el adolescente reconozca su problema, que sea cons-

ciente de su situación actual y que existen otras alternativas de comportamiento. • Evitar la discusión. Una insistencia exagerada sobre la necesidad de cambiar, provocará una resistencia mayor en el paciente. • Aceptar las resistencias del paciente. No intentar con argumentos científicos anular todas sus opiniones. No desanimarlo por la falta de mejoría, no condenarlo al fracaso. • Fomentar la auto eficacia y el optimismo. Aunque los éxitos sean mínimos, expresarle nuestra confianza en su capacidad para cumplir los objetivos marcados. Finalmente, para reforzar en el adolescente su posible deseo a cambiar algún hábito o actitud, se aconseja seguir las siguientes técnicas durante la entrevista: – Reforzar las afirmaciones de autoestima del paciente. – Comentar los aspectos positivos y negativos de la conducta actual y de la conducta anterior. – Elaborar un plan de cambio concreto, de cuándo y cómo. – Comentar las posibles peores consecuencias. – Recordar cómo era el paciente antes de adquirir el hábito perjudicial e imaginar cómo será en el futuro. – Resaltar los valores realmente importantes para la vida del paciente. – Utilizar la paradoja. El profesional se pone del lado de los argumentos del paciente, para que éste observe lo absurdo de su situación. La entrevista motivacional se podría resumir diciendo que se trata de una técnica con la cual el profesional pretende que el paciente reflexione sobre su problema libremente, pero que se sienta apoyado y motivado en sus propósitos de cambio.

LOS CUESTIONARIOS Con el fin de conocer más al adolescente y quizás en facetas reservadas, se pueden usar los tests o cuestionarios. Usados con moderación y acierto, los tests, con preguntas estructuradas, facilitan la comunicación sobre temas concretos, que para algunos jóvenes puede resultar vio-

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drogas y alcohol. El test de Fagerström clasifica el grado de dependencia al tabaco. Además de la entrevista personalizada, la contestación de tests orientados a reflejar conductas de riesgo, favorecerán el diálogo sobre el tema y el poder informar al adolescente. Los trastornos alimentarios, como la anorexia y bulimia, se diagnostican básicamente con la entrevista al adolescente. Con el fin de descubrir posibles conductas de riesgo en los hábitos alimentarios, el cuestionario Eating Attitudes test (EAT) sirve para sondear la existencia de una serie de síntomas comunes que presentan los pacientes afectos de anorexia nerviosa. Para conocer las actitudes anoréxicas o bulímicas de un paciente, es útil el test Anorectic Behavior Observation Scale (ABOS), que contestan los padres. Desde hace unos años, a los adolescentes susceptibles de presentar un trastorno alimentario, como cuestionario para recabar información, usamos un test de la autoimagen (Fig.1), en el que el interesado valora su imagen y refleja el grado de preocupación que representa para él alguna parte de su cuerpo. Aunque no tiene ninguna validación, es útil para objetivar problemas físicos que preocupan al adolescente. Para otro tipo de trastornos, como es la depresión, se puede emplear el test de Beck; es un test para mayores de 16 años y muy útil para controlar la evolución de un paciente en tratamiento, previamente diagnosticado de depresión.

FIGURA 1.

LA ATENCIÓN CONTINUADA lento hablarlos “cara a cara”. Actualmente, existen muchos cuestionarios que intentan evaluar los hábitos del adolescente. No se aconseja el uso indiscriminado de los mismos. No todos los adolescentes tienen el mismo nivel intelectual para comprender las preguntas que se les formula, ni siempre estará indicado preguntar exhaustivamente a todos los adolescentes sobre todos los temas posibles.

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Los cuestionarios deben ser cortos y con una formulación clara de la pregunta. El cuestionario no debe sustituir a la entrevista.

Escoger el test adecuado, cuando interesa saber la opinión y las costumbres del chico sobre un tema, puede ser muy interesante. Es importante, antes que el adolescente conteste el cuestionario, explicarle su finalidad y la técnica de las respuestas. Existen también tests muy dirigidos a descubrir conductas de riesgo en la adolescencia. El consumo de alcohol y drogas es la causa de graves accidentes y el inicio de posibles enfermedades de alta mortalidad. Los test de CAGE, de AUDIT, o de CRAFFT pretenden, con sus preguntas, valorar el grado de dependencia a

En circunstancias especiales, en las que el adolescente precisa de un seguimiento frecuente, puede ser útil el teléfono móvil o internet. Poder contactar con su médico a través de un corto mensaje sms o de un email, para algunos enfermos puede ser un apoyo suficiente en momentos de crisis y también para realizar breves consultas o comunicar algún resultado. Internet, para la mayoría de los adolescentes, es más una herramienta de ocio que de trabajo; técnicamente, dominan su navegación por lo que les será fácil y cómodo encontrar información.

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Sobre temas médicos y seguramente sobre cualquier tipo de información, se les debe advertir que no todas las opiniones y explicaciones que aparecen en internet son verdaderas. Aconsejar alguna página web fiable sobre algún tema que preocupa al adolescente, puede ser un buen sistema de autoformación para los jóvenes. LA CONFIDENCIALIDAD El adolescente teme que el médico transmita a sus padres la información que le ha confiado. Se le debe advertir que el profesional tiene el deber de guardar el secreto de la información escuchada y que sólo se quebrantará este pacto en el caso de que esta información pudiera suponer un grave peligro para la vida o la salud del propio interesado o de terceras personas. Si el paciente no tiene garantías de esta confidencialidad, difícilmente se sincerará con su médico. La confidencialidad es un derecho del enfermo que viene legitimado por el Código de Deontología del Consejo de Colegio de Médicos de Catalunya, que entró en vigor el primero de enero de 1998, advirtiendo que: • “La primera lealtad del médico ha de ser ante la persona que atiende. La salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia” (artículo 8). • “El médico tiene el deber de respetar el derecho de toda persona a su intimidad con la condición de que los límites de ésta sólo puede fijarlos el interesado” (artículo 28). • “El médico tiene el deber de guardar secreto todo aquello que el paciente le haya confiado, lo que haya visto, haya deducido y toda la documentación producida en el ejercicio profesional, y procurará ser tan discreto que ni directamente ni indirectamente nada pueda ser descubierto” (artículo 30). • “En el caso de un menor, el médico debe respetar su voluntad si éste tiene capacidad para responder lo que decide, aunque el padre, la madre o el representante legal no estén conformes” (artículo 13).

En el caso de los adolescentes, se debe valorar la madurez del sujeto. Hay que abandonar la idea de que un adolescente, por su edad, es incompetente. Por el contrario, por encima de los 14 años, la presunción inicial debe ser la de la capacidad del menor para decidir. Entre los 12 y 14 años, se debe valorar cada caso de forma específica. Es muy probable que la manera de pensar del adolescente y su jerarquía de valores sea distinta a la del médico, pero esto no indica ningún grado de incompetencia del adolescente. Al adolescente hay que escucharlo y razonar con él sus argumentos. Comprender sus puntos de vista y descubrir si sus razonamientos se fundan en un real conocimiento de su enfermedad, si es consciente de los riesgos y beneficios de su decisión y si calibra bien las probabilidades de éxito o fracaso. Según sus experiencias anteriores con la enfermedad, su carácter emocional, capacidad intelectual, adaptación familiar y social, su criterio para tomar decisiones será distinto. Es lógico que también será distinta la trascendencia de una decisión ante un problema grave, como por ejemplo la provocación o no de un aborto, que ante un problema menor como el de iniciar un tratamiento con anticonceptivos. El médico debe transmitir al enfermo, en este caso adolescente, toda la información necesaria y de manera progresiva, utilizando un lenguaje adecuado para asegurar su comprensión. Es importante facilitar esta información con un tiempo de antelación suficiente para que el enfermo pueda meditar su respuesta. Esta información debe hacerse de una manera tranquila y en un lugar adecuado para preservar la intimidad y confidencialidad del paciente. Se le debe advertir que el derecho a la confidencialidad tiene unos límites, como son: la existencia de malos tratos o el peligro evidente para la salud del propio interesado o de terceros. El médico puede insistir en los beneficios que le aportarán ciertas medidas, pero sin llegar nunca a la coacción; es lícito cierto grado de persuasión, teniendo siempre presente que el médico actúa bajo el principio de beneficencia para el paciente y sin querer recortarle su autonomía.

El implicar a los padres en la toma de decisiones importantes es conveniente, pero en los casos de adolescentes con probada madurez siempre se deberá tener en cuenta la opinión del propio interesado. La Ley orgánica 1/96 de Protección Jurídica del Menor así lo establece, recalcando que, en algunos casos, la opinión del menor debe prevalecer, si su madurez es suficiente y sus aspiraciones y deseos parecen razonables. En algunas situaciones, para preservar la confidencialidad del adolescente, no será posible contar con la opinión de los padres. En los conflictos de gran trascendencia en que se produce una disparidad de pareceres entre el adolescente y sus padres, se deberá solicitar el asesoramiento del comité de ética del centro hospitalario o en última instancia del juez. Frente a un adolescente inmaduro, incapaz de entender sus problemas y de tomar decisiones acertadas para resolverlos, será lícito que el médico ejerza el ”paternalismo justificado”, siempre que el daño que se evite al adolescente sea mayor que el que le puede causar el no respetar su principio de autonomía. La madurez del menor se debe valorar específicamente en cada caso, con independencia de su edad. BILIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.**

Anónimo. The office visit. Adolesc Med 2003: 14; 263-72. En este artículo de revisión, se citan los acrónimos más usados en la literatura anglosajona. También, se citan diferentes cuestionarios o tests, que se pueden aplicar en la entrevista con el paciente. 2.**

Goldenring JM, Rosen DS. Getting into adolescent heads: an essential update. Contemp Pediatr 2004: 21; 64-91. El autor amplía en este artículo su primera publicación referente a los aspectos esenciales de la entrevista al adolescente. Su sistematización en las preguntas se ha convertido, desde hace años, en un clásico en la anamnesis del adolescente. 3.***

Cornellá J, Llusent A. La relación médico-adolescente. La entrevista clínica. En: Medicina de la adolescencia. Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM eds. Madrid: Ergon; 2004. p. 3-11. Tratado de adolescencia que tiene el mérito de ser el primero editado en España. Los auto-

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res tratan los diversos temas, de manera muy completa y a la vez de forma útil, para que sea un libro de consulta para el médico de atención. 4.**

García-Tornel S, Gaspá J. Control de salud en la población adolescente. Pediatr Integral 1997; 2: 285-95.

Caso clínico S.M. es una joven de 17 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal desde hace unas cuatro semanas. Hace unos ocho días, fue atendida en otro centro por el mismo motivo, sin que se objetivara ninguna patología. De sus antecedentes personales, destaca una alergia a neumoalergénos y la exéresis de un nevus en cuero cabelludo. Como antecedentes familiares, sólo se cita un nevus y una hernia de hiatus que padece el padre. Anamnesis y exploración: la paciente localiza el dolor abdominal en la zona epigástrica, no se irradia y es de tipo cólico. Presenta también vómitos diarios, con frecuencia variable (1-3), sin relación con la ingesta. Ha perdido el apetito y ha adelgazado cuatro kilos en un mes. Sus menstruaciones son regulares (menarquia a los 13 años). Aunque delgada, su estado general es bueno y en la exploración clínica no se demuestra ningún signo patológico. A la palpación, el abdomen es blando y 18

Se pretende en este artículo, comentar los controles necesarios a que se deben someter los chicos y chicas en su etapa adolescente. Se propone el acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S. para la entrevista clínica. 5.*** Lizárrraga S, Ayarra M. Entrevista motivacional http://www.cfnavarra.es/sa-

depresible y no se hallan puntos dolorosos ni masas. Entrevista privada con S.M.: Familia: habla poco con sus padres. Su hermano mayor hace un año que vive con su pareja fuera de casa. Amigos: desde que tiene novio, sale menos con amigos. Colegio: en los últimos meses ha bajado su rendimiento. Tóxicos: no fuma ni bebe alcohol. No ha probado drogas. Objetivos: quiere ser maestra; cuando pueda, se irá a vivir fuera de casa. Riesgos: va en moto de “paquete”; usa casco. No sigue ningún régimen alimentario ni toma ninguna medicación. Estima: se puntúa con un siete; se ve normal. Sexualidad: hace un año que tiene novio. Tienen relaciones sexuales completas. Usan preservativo. Orientación diagnóstica: en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal que presenta S.M., se consideraron las siguientes patologías: – Dolor abdominal funcional. – Reflujo gastroesofágico.

lud/anales/textos/vol24/suple2/suple6.html (consultado noviembre 2004). En este trabajo, se explica de manera clara y completa las características de la entrevista motivacional y los principios y técnicas para aplicarla.

– –

Patología intestinal. Embarazo. Se inició el estudio con una ecografía abdominal. Evolución: al practicar la ecografía abdominal se evidencia que la paciente está embarazada. Telefónicamente se le cita a la consulta, junto con sus padres. La niña comenta que ya sabía que estaba embarazada. Al no venir la regla, dos faltas, se hizo un test del embarazo, con resultado positivo. Por temor a sus padres, no se había atrevido a comunicárselo. Se remite al tocólogo y se mantiene su control. Comentario: el embarazo es un diagnóstico a tener en cuenta en las adolescentes. En nuestro caso, hay que comentar que el pediatra que atendió a la paciente y le hizo la entrevista personal y en privado, le dio una buena oportunidad a la joven para que se sincerara. Pero también es verdad, que cuando el médico visita a un adolescente que no conoce con anterioridad, es difícil conseguir en una primera visita un grado suficiente de confianza y empatía para que el paciente exprese sus problemas.

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RELACIÓN MÉDICO-ADOLESCENTE

ALGORITMO: RELACIÓN MÉDICOADOLESCENTE

Entrevista padres y adolescente

Entrevista personal con el adolescente

Cuestionarios-entrevista motivacional

Información

Atención continuada

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Desarrollo del adolescente. Aspectos físicos, psicológicos y sociales J.J. Casas Rivero, M.J. Ceñal González Fierro Unidad de Medicina del Adolescente. Servicio de Pediatría. Hospital de Móstoles, Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

La adolescencia es un período de la vida con intensos cambios físicos, psíquicos y sociales, que convierten al niño en adulto y le capacitan para la función reproductora. Los cambios físicos tienen una amplia variación de la normalidad. Es pues necesario comprender y conocer estos cambios para poder diferenciar las variaciones normales de las anomalías en el crecimiento y desarrollo puberales. Durante millones de años de evolución de la especie humana, se han ido seleccionando un tipo de comportamientos. Sin embargo, las condiciones culturales y sociales han ido cambiando rápidamente en los últimos miles y más aún en los últimos cientos de años, lo que dificulta la expresión de estos rasgos seleccionados, causando por lo tanto un alto grado de estrés durante la adolescencia, que se traduce en mucha de la patología típica de este período de la vida. Adolescencia; Maduración.

DEVELOPMENT OF THE ADOLESCENT. PHYSICAL, PSYCHOLOGICAL AND SOCIAL ASPECTS Adolescence is a period of life with intense physical, psychic and social changes, that convert the child into adult and makes him/her capable for reproductive function. The physical changes have a wide variation of normal limits. Thus, it is necessary to understand and know these changes to be able to differentiate normal variations from the abnormal ones in growth pubertal and development. During millions of years of evolution of the human species, a type of behaviors has been selected. However, the cultural and social conditions have been rapidly changing in the last thousands and even more in the last hundreds of years, which makes it difficult to express these selected traits, thus causing a high degree of stress during adolescence that is translated into many of the typical diseases during this period of life. Adolescence; Maduration. Pediatr Integral 2005;IX(1):20-24

INTRODUCCIÓN Nuestros jóvenes parecen gozar del lujo, son mal educados y desprecian la autoridad. No tienen respeto a los adultos y pierden el tiempo yendo y viniendo de un lado para otro. Están prestos a contradecir a sus padres, tiranizar a sus maestros y a comer desaforadamente (Sócrates, siglo IV a. C.).

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Posiblemente, muchos de los problemas de los adolescentes son consecuencia de comportamientos favorecidos genéticamente, pero que ya no son necesarios o deseables en el momento actual de nuestra evolución y se adaptan

mal a las exigencias de la sociedad presente. La adolescencia debería de ser el mejor período de nuestra vida. La mayoría de las funciones tanto físicas como psicológicas están en plenitud: fuerza, reflejos, rapidez, memoria, etc. Es cuando disfrutamos más de nuestro cuerpo y sus movimientos, cuando la comida sabe mejor, los olores son más profundos, la música es más bonita y el amor más real. Es durante la adolescencia cuando las ideas nuevas, el arte y las creencias tienen un mayor impacto en nuestra imaginación. Curiosamente, los adolescentes no han gozado de muy buena fama ya des-

de períodos remotos de nuestra sociedad, aunque posiblemente sea la adaptación a esta sociedad “moderna” lo que contribuya a esta mala prensa. Durante millones de años de evolución de la especie humana los “machos” se han ido seleccionando por ser agresivos, independientes y aventureros, mientras que las “hembras” por ser sociables y “maternales”. Sin embargo, las condiciones culturales y sociales han ido cambiando rápidamente en los últimos miles y más aún en los últimos cientos de años, lo que dificulta la expresión de estos rasgos seleccionados para cada género, causando por lo tanto un alto grado de estrés

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durante la adolescencia que se traduce en mucha de la patología típica de este período de la vida. Las malas noticias son que el conflicto no va a desaparecer por sí solo, incluso será peor si no hacemos nada; y las buenas, que estamos empezando a comprender las condiciones que hacen posible este conflicto y, por tanto, podremos iniciar acciones para poderlo solucionar. Para algunos adolescentes, los hábitos que adquieren para solucionar sus conflictos acaban resultando en adaptaciones patológicas, que afectan tanto a su salud mental como física para el resto de sus vidas. Si conseguimos tener una mejor idea de cómo es ese conflicto, y es posible eliminar algunas de sus causas, podremos prevenir la aparición de patologías, tanto agudas como crónicas, y lograr el desarrollo de todo el potencial de este período de la vida. Si miramos muy para atrás, vemos que nuestra especie humana se ha adaptado a un período relativamente largo de infancia protegida que hace posible un aprendizaje prolongado, que es lo que nos da ventaja sobre el resto; pero no se pueden posponer demasiado las funciones tanto reproductivas como productivas propias del adulto de manera impune. Existe bastante discusión sobre si el estrés y la rebeldía típica de esta época es normal o incluso deseable. La realidad es que la mayoría de los adolescentes son “normales” y no muestran grandes dosis de estrés. Aún así, parece que algo tan enraizado en tan diferentes culturas y a través de los siglos no tenga una base real. Podría ser que el desarrollo de la pubertad influya en la aparición de varios comportamientos que hacen que esta edad sea “problemática”. Así, probablemente, nuestro material genético lleve una serie de poderosas instrucciones para que aparezcan comportamientos depredadores por un lado y de cooperación por otro, puestos en marcha por los cambios hormonales de la pubertad. Si los adolescentes no hubieran estado programados para ser revoltosos, agresivos y “sexys”, seguramente no estaríamos ahora aquí. Sin embargo, nuestro entorno fuerza a olvidar la llamada de la naturaleza y llamamos anormales algunos de los esfuerzos por perpetuarse de la especie.

Cambios sociales Cuando hace unos 10.000 años apareció la agricultura y fue la principal forma de supervivencia de la especie humana, también aparecieron una serie de cambios en los comportamientos, radicalmente distintos a los previos de la caza y vida nómada. Es una actividad de hombres más “maduros”, capaces de permanecer en un mismo lugar de forma permanente, con paciencia, capaces de hacer tareas repetitivas y de lentos resultados. En el siglo XVIII y XIX llegó la revolución industrial y la sociedad se mudó a las ciudades, los hombres salían de los hogares para trabajar, mientras las mujeres y niños permanecían en casa. Así, el trabajo se independiza de la casa, las mujeres se “infantilizan” y los niños se “feminizan”. Simultáneamente, se va consiguiendo la escolarización más o menos universal, leyes laborales que limitan el trabajo en la infancia y aparecen los medios de comunicación de masas. Progresivamente, se han ido reduciendo las posibilidades de acción del adolescente en el mundo adulto, favoreciendo las de los individuos más “maduros”. Este aislamiento de la “vida real”, aunque útil para la adaptación futura en nuestra sociedad, puede crear un gran sentimiento de frustración, puesto que no se adapta a la programación genética. Tenemos que tener en cuenta que parece que la programación genética de nuestra naturaleza humana aunque sea muy difícil que cambie en períodos cortos de tiempo, es más flexible de lo que se pensaba. Para sobrevivir, los humanos se han programado para cooperar y competir entre ellos, aceptar oportunidades y riesgos, usar sus mentes y cuerpos en todo su potencial, incluido el disfrute sexual. Esto también nos tiene que hacer pensar que los individuos que no pueden seguir y desarrollar sus instrucciones genéticas sobre actividad física o mental o aceptación de riesgos puedan estar tan frustrados como los sexualmente reprimidos. En resumen, podríamos simplificar diciendo que muchos de los problemas de los adolescentes son consecuencia de comportamientos favorecidos genéticamente, pero que ya no son necesa-

rios o deseables en el momento actual de nuestra evolución.

Soluciones Podríamos intentar: 1. Cambiar el código genético o bien 2. Volver al sistema social que permita el desarrollo de las necesidades de los adolescentes. No parece muy coherente, ni posible, ninguna de ellas, pero podríamos intentar descubrir que es lo que les gusta hacer a los adolescentes que sea coherente con su código genético y con los requerimientos de la sociedad actual, favoreciendo las oportunidades de éstos y reduciendo aquéllas que tan sólo satisfacen uno o ninguno de los dos. Esto nos lleva a preguntarnos: ¿Qué es lo que les gusta hacer a los adolescentes? La respuesta inmediata sería “no hacer nada”, “tumbarse a la bartola”, etc. La realidad es que ellos valoran aquellas actividades que les suponen un reto creciente y hacen que se desarrollen sus habilidades. Disfrutan cuando participan en deportes, aficiones, arte, música, etc. y con sus amigos. Esto hace que se aumenten sus habilidades y conocimientos y se sientan a gusto consigo mismos. Si no tienen estas oportunidades los adolescentes frecuentemente se buscan otras alternativas que les suponga un desafío. La evidencia nos hace deducir que los adolescentes disfrutan y buscan las situaciones que les hace sentirse competentes. Si estas situaciones no existen, las inventan. Como estas oportunidades creadas por los propios adolescentes por definición están fuera de la norma social, obligatoriamente los adultos las verán como anormales. En ocasiones, todo ello resulta en nuevas manifestaciones de arte, música o incluso avances científicos gracias a romper con las ideas preconcebidas de los “mayores”. La violencia, uso de drogas y delincuencia juvenil normalmente las vemos entre los adolescentes varones de áreas sociales marginales, pero sorprendentemente también afecta a aquellos que no les falta de nada. Estos comportamientos se deben a la necesidad de librarse de un entorno aburrido y sin retos.

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El robo, vandalismo o incluso la experimentación con drogas, significa el hacer cosas excitantes, más o menos peligrosas y de las que uno puede estar “orgulloso”. Incluso la promiscuidad sexual para muchos adolescentes es una forma de probar sus habilidades en un contexto que supone un desafío. A veces, nos sorprendemos cuando una chica “bien” e inteligente se queda embarazada. Tenemos que ser conscientes de que el “sexo seguro” no es prioridad para los adolescentes, ellas quieren probar si son capaces de atraer a los chicos, sentirse deseables, actuar como adultos y tener poder, y también hasta cierto punto probar su capacidad de cuidar y ser responsable de otra vida. Todo esto está programado en sus genes. Para algunas chicas, la única forma de cumplir con estas instrucciones es quedarse embarazada en contra de los deseos de los adultos. Existen varias áreas en las que los adolescentes pueden tener dificultades para expresar todo su potencial en nuestra sociedad que podríamos llamar los “obstáculos al disfrute de la adolescencia”, que podemos resumir en: 1. Restricción de movimiento y libertad. 2. Falta de responsabilidad. 3. Problemas de sexualidad e intimidad. 4. Aislamiento de los modelos adultos. 5. Falta de poder y control. Esta lista puede sugerir qué es lo que hace falta para mejorar las patologías endémicas de la adolescencia. Muchas veces asumimos que el crecer y madurar es algo natural y que los adolescentes, antes o después, conseguirán ser personas adultas bien adaptadas a nuestra sociedad por sí mismos. Desgraciadamente el “crecer” ya no es “natural”. Las condiciones de nuestra sociedad hacen muy difícil a nuestros jóvenes el adquirir las experiencias que su “naturaleza” necesita. Sería muy deseable que los responsables políticos y los padres fueran capaces de adelantarse a las necesidades de los adolescentes y tenerlas en cuenta a la hora de decidir los planes educativos, legislación laboral e incluso la planificación urbanística, entre otras cuestiones que afectan a la calidad de vida. Pero, mientras esperamos a estas soluciones utópicas, los padres pueden ha-

cer bastante para ayudar. Simplemente aumentar el tiempo que los padres pasan con sus hijos adolescentes ayudaría. ¿Qué tiene esto que ver con el pediatra? Dado que mucha de la morbilidad y mortalidad de los adolescentes se debe a accidentes, suicidio, violencia y drogas, el médico tendrá que estar atento a los síntomas de frustración y aburrimiento y falta de interés y alegría, que hace vulnerable al adolescente a estas patologías. Todo lo que el médico sea capaz de hacer para despertar la curiosidad natural del adolescente a implicarle en actividades que le supongan un reto, será útil. Esto puede hacerse directamente o a través de los padres, colegio, psicólogos, etc. o los amigos. FASES MADURATIVAS Aunque el crecimiento y maduración sea un continuum, la adolescencia la podemos dividir en tres etapas: temprana (11-13 años), media (14-17 años) y tardía (17-21 años), durante las cuales el ser humano alcanza la maduración física, el pensamiento abstracto y establece su propia identidad. Aunque este período puede ser tormentoso, la mayoría de los adolescentes y sus padres lo superan sin excesivas estridencias. Es importante tener en cuenta que ninguna definición será lo suficientemente buena como para describir adecuadamente a cada adolescente, no son un grupo homogéneo y tienen una gran variabilidad en su maduración. Además, los distintos aspectos biológicos, intelectuales, emocionales o sociales pueden no llevar el mismo ritmo madurativo y pueden ocurrir retrocesos, sobre todo en momentos de estrés. La pubertad es el conjunto de cambios físicos que ocurren entre la infancia y la edad adulta. FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD La pubertad se inicia por una serie de cambios neurohormonales, cuyo fin último es conseguir la capacidad reproductiva propia de cada sexo. Esto ocurre fundamentalmente gracias a la interacción entre SNC, hipotálamo, hipófisis y gónadas. En la época prepuberal, la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), y por lo tanto las gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH), están inhibidas por la al-

ta sensibilidad del gonadostato (zona del hipotálamo productora de GnRH), siendo suficientes niveles muy bajos de esteroides gonadales para frenar la producción de GnRH. La pubertad comienza con una disminución de la sensibilidad del gonadostato, lo que permite el aumento de la secreción de GnRH, que se hace pulsátil. La GnRH actúa sobre la hipófisis incrementando la secreción de FSH y LH, las cuales a su vez estimulan la gónada correspondiente con el consiguiente aumento en la producción de andrógenos y estrógenos. La edad de aparición de la pubertad es muy variable con un amplio rango de la normalidad: el 95% de las niñas inicia la pubertad entre los 8,5 y los 13 años y el 95% de los niños entre los 9,5 y los 14 años. Desde hace unos 150 años, la pubertad se ha ido iniciando a edades cada vez más tempranas, habiéndose adelantado 3 a 4 meses por decenio. El desarrollo sexual femenino suele iniciarse con la aparición de botón mamario. El tiempo en el que completan la pubertad las niñas es de unos 4 años, pero puede variar entre 1,5 a 8 años. La menarquia ocurre en el 56% de las niñas en el estadio 4 de Tanner y en el 20% en el 3. Actualmente, la edad media de la menarquia está en los 12,4 años. El desarrollo sexual masculino se inicia en el estadio 2 de Tanner, cuando los testículos alcanzan un volumen de 4 cc. La espermaquia o inicio de emisión del esperma se produce en el estadio 3 de Tanner, con un volumen testicular de 12 cc; con frecuencia, ocurre sobre los 13,5 años. Para poder comprender mejor el desarrollo del adolescente, podemos dividir las fases madurativas de la adolescencia en: temprana (11-13 años), media (14-17 años) y tardía (17-21 años). Durante este período de tiempo, los adolescentes deben de conseguir la independencia de los padres, la adaptación al grupo, aceptación de su nueva imagen corporal y el establecimiento de la propia identidad, sexual, moral y vocacional. Adolescencia temprana (11-13 años) La característica fundamental de esta fase es el rápido crecimiento somático, con la aparición de los caracteres sexuales secundarios. La clasificación de las

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distintas fases de maduración puberal de Tanner (Figs. 1 y 2) es de gran utilidad para poder utilizar un lenguaje común entre todos los profesionales. Estos cambios hacen que se pierda la imagen corporal previa, creando una gran preocupación y curiosidad por los cambios físicos. El grupo de amigos, normalmente del mismo sexo, sirve para contrarrestar la inestabilidad producida por estos cambios, en él se compara la propia normalidad con la de los demás y la aceptación por sus compañeros de la misma edad y sexo. Los contactos con el sexo contrario se inician de forma “exploratoria”. También, se inician los primeros intentos de modular los límites de la independencia y de reclamar su propia intimidad pero sin crear grandes conflictos familiares. La capacidad de pensamiento es totalmente concreta, no perciben las implicaciones futuras de sus actos y decisiones presentes. Creen que son el centro de una gran audiencia imaginaria que constantemente les está observando, con lo que muchas de sus acciones estarán moduladas por este sentimiento (y con un sentido del ridículo exquisito). Su orientación es existencialista, narcisista y son tremendamente egoístas. Adolescencia media (14-17 años) El crecimiento y la maduración sexual prácticamente han finalizado adquiriendo alrededor del 95% de la talla adulta y siendo los cambios mucho más lentos, lo que permite restablecer la imagen corporal. La capacidad cognitiva va siendo capaz de utilizar el pensamiento abstracto, aunque este vuelve a ser completamente concreto durante períodos variables y sobre todo con el estrés. Esta nueva capacidad les permite disfrutar con sus habilidades cognitivas empezándose a interesar por temas idealistas y gozando de la discusión de ideas por el mero placer de la discusión. Son capaces de percibir las implicaciones futuras de sus actos y decisiones aunque su aplicación sea variable. Tienen una sensación de omnipotencia e invulnerabilidad con el pensamiento mágico de que a ellos jamás les ocurrirá ningún percance; esta sensación fa-

FIGURA 1. Estadios de maduración de Tanner femeninos

cilita los comportamientos de riesgo que conllevan a la morbimortalidad (alcohol, tabaco, drogas, embarazo, etc.) de este período de la vida y que puede determinar parte de las patologías posteriores en la época adulta. La lucha por la emancipación y el adquirir el control de su vida está en plena efervescencia y el grupo adquiere una gran importancia, sirve para afirmar su autoimagen y definir el código de conducta para lograr la emancipación. Es el grupo el que dicta la forma de vestir, de hablar y de comportarse, siendo las opiniones de los amigos mucho más importantes que las que puedan emitir los padres; estas últimas siguen siendo muy necesarias, aunque sólo sea para discutirlas, sirven de referencia y dan estabilidad, los padres permanecen, el grupo cambia o desaparece. La importancia de pertenecer a un grupo es altísima, algunos adolescentes antes que permanecer "solitarios" se incluyen en grupos marginales, que pueden

favorecer comportamientos de riesgo y comprometer la maduración normal de la persona. Las relaciones con el otro sexo son más plurales pero fundamentalmente por el afán narcisista de comprobar la propia capacidad de atraer al otro, aunque las fantasías románticas están en pleno auge. Adolescencia tardía (17-21 años) El crecimiento ha terminado y ya son físicamente maduros. El pensamiento abstracto está plenamente establecido aunque no necesariamente todo el mundo lo consigue. Están orientados al futuro y son capaces de percibir y actuar según las implicaciones futuras de sus actos. Es una fase estable que puede estar alterada por la "crisis de los 21", cuando teóricamente empiezan a enfrentarse a las exigencias reales del mundo adulto. Esto parece estar retrasándose cada vez más y podríamos hablar de las crisis de los ¿30? ¿35?

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ses evolutivas de la maduración humana, podrán participar productivamente, y disfrutar de ello, desarrollando todo su potencial en nuestra sociedad.

FIGURA 2. Estadios de maduración de Tanner masculinos

BILIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.***

Neistein LS. Adolescent Health Care. A Practical Guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Excelente manual de medicina del adolescente, imprescindible en cualquier biblioteca de los pediatras interesados o meramente “sufridores” de la atención a este grupo de edad. Todos los temas y enfermedades (orgánicas, psicosomáticas y psíquicas) son tratadas con claridad y ofreciendo líneas de actuación para ayudar a resolver los problemas terapéuticos y diagnósticos. 2.***

Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM. Medicina de la adolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon; 2004. Manual recién editado por la Sociedad de Medicina del Adolescente Española. Referencia para los pediatras españoles con una actual y completa revisión de los temas tratados. 3.***

Friedman SB, Fisher M, Schonberg SK. Comprehensive adolescent Health Care. QMP. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing; 1992. Libro de texto completo en medicina del adolescente. 4.**

Las relaciones familiares son de adulto a adulto y el grupo pierde importancia para ganar las relaciones individuales de amistad. Las relaciones son estables y capaces de reciprocidad y cariño y se empieza a planificar una vida en común, familia, matrimonio y proyectos de futuro.

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CONCLUSIÓN Como pediatras estamos en una posición privilegiada para poder ayudar tanto a los adolescentes como a sus padres para que esta maduración sea "emocionante" y enriquecedora. Si los niños que hemos cuidado desde el nacimiento consiguen "superar" adecuadamente las fa-

Offer D, Ostrov E, Howard KI, Atkinson R. The teenage world: adolescents´ selfimage in ten countries. New York: Plenum Medical Book Company; 1988. Trabajo clásico de cómo son los adolescentes, referencia obligada. 5.**

Piaget J. The intellectual development of the adolescent. En: Adolescence: psychological perspectives. New York: Basic Books; 1969. Descripción de las fases evolutivas en el pensamiento del adolescente. Trabajo clásico excelente.

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Controles de salud en la adolescencia E. de Frutos Gallego Pediatra del Centro de Atención Primaria “Dr. Lluís Sayé”. EAP “Raval Nord”. Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

La adolescencia es una etapa del desarrollo humano, variable cronológicamente, que transcurre entre la aparición de los primeros signos puberales hasta la madurez bio-psíquico-social y la independencia económica. El adolescente enferma poco, pero los cambios personales y del entorno le hacen susceptible a unos factores de riesgo que producen conductas de riesgo y provocan el aumento de la morbi-mortalidad en esta etapa. Por ello, se plantea la estrategia para el control de salud del adolescente, mediante la atención integral y multidisciplinaria, la exploración física, el cribado de enfermedades, la detección de factores de riesgo y la educación sanitaria dirigida a padres y adolescentes. Se establecen recomendaciones que se pueden adaptar y enmarcar dentro de las posibilidades de cada situación y ámbito de trabajo. Adolescente; Programas de salud.

HEALTH CONTROLS IN ADOLESCENCE Adolescence is a chronologically variable stage of human development, which occurs between the appearance of the first pubertal signs until bio-psychic-social maturity and economic independence. The adolescent becomes ill little, however the personal changes and setting make him/her susceptible to some risk factors that produce risk behaviors and cause an increase in morbidity-mortality in this stage. Thus, the strategy to control the adolescent's health is established by integral and multidisciplinary care, physical examination, screening of diseases, detection of risk factors and health care education aimed at parents and adolescents. Recommendations that can be adapted and included within the possibilities of each work setting and situation are established. Adolescent; Health programs. Pediatr Integral 2005;IX(1):29-36

INTRODUCCIÓN

•

La adolescencia es una época de cambio y evolución, que transcurre entre la infancia y la consecución de una vida adulta e independiente desde el punto de vista físico, emocional y económico. Definir esta etapa de forma cronológica es difícil, ya que depende de las características socioculturales del propio individuo y de su entorno. Por lo tanto, lo adecuado sería hablar de adolescentes y no de adolescencia. Hay diferentes clasificaciones, una de las más utilizadas es la que relaciona las diferentes etapas y su repercusión sobre los problemas de salud:

•

Adolescencia precoz, de 10 a 13 años en mujeres y de 10 a 14 años en varones. Existe un rápido aumento del crecimiento y desarrollo sexual. Inicia la preocupación por su cuerpo e imagen. Disminuye el contacto con la familia. Comienza el razonamiento abstracto. Adolescencia media, de 13-16 años en mujeres y 14 a 17 en varones. Se caracteriza por el desarrollo puberal rápido (brote puberal) y se establece la individualidad mediante el distanciamiento emocional y psicológico de los padres. Se inician experiencias y contactos sexuales. El grupo marca las pautas de conducta.

•

Adolescencia tardía, de 16 a 21 años en mujeres y de 17 a 21 en varones. Preparación para la época adulta, se establecen los valores personales y se definen vocaciones. Los adolescentes son personas sanas pero de riesgo elevado, tienen una morbilidad baja pero alta mortalidad, debido a la presencia de factores que propician actitudes de riesgo. Los comportamientos adquiridos durante la adolescencia relativos a la sexualidad, consumo de drogas, hábitos alimentarios, actividad física y habilidad para afrontar conflictos, durarán toda la vida, y según como se afronten, serán factores de riesgo o protectores.

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La salud del adolescente tiene entidad propia y está basada en la interacción de procesos físicos, psíquicos y sociales; por lo tanto, la consideramos desde una perspectiva integral, interdisciplinaria y preventiva. En este capítulo, se abordará el control de salud del adolescente sano, el cribado de enfermedades y la detección y prevención de conductas de riesgo, así como la potenciación de los factores protectores de la salud. Las recomendaciones establecidas se pueden adaptar y enmarcar dentro de las posibilidades de cada situación y ámbito de trabajo. FINALIDAD DE LOS CONTROLES DE SALUD Se realizará la detección precoz de los problemas de salud, mediante actividades preventivas tanto primarias como secundarias. Las preocupaciones de los padres y adolescente deberán constituir la parte central de atención en cada visita. La finalidad de los controles de salud será: • Detección de los factores de riesgo físicos, psíquicos y sociales. • Detección de los problemas de salud a través de la exploración física y el cribado de patologías prevalentes, con la finalidad de realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo. • Vacunación sistemática siguiendo los calendarios vigentes. • Educación sanitaria dirigida a los padres y adolescentes, con la finalidad de promover medidas higiénicas saludables, fomentando el conocimiento de los factores de riesgo y las medidas protectoras. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES Se fomentará el conocimiento de los factores de riesgo o vulnerabilidad y se reforzarán los factores de protección para la salud. Se implicará al adolescente, a la familia y a la sociedad.

tectores con la finalidad de minimizar los factores de riesgo. El factor de riesgo (FR) es la característica o factor asociado a la posibilidad de que aparezca una enfermedad. Los riesgos para la salud pueden disminuirse a niveles más aceptables mediante la toma de acciones conjuntas por parte de gobiernos, de sociedad, padres y adolescentes. Factores de riesgo • Adolescente: problemas escolares o laborales, alteraciones emocionales, consumo de tóxicos, drogas, sexualidad no responsable, problemas médicos (acné, dismenorrea), conflictos con la familia. • Familia: disfunción familiar, enfermedades, separaciones traumáticas, problemas de comunicación, aislamiento social. • Sociedad: estudios, pocas opciones de ocio, existencia de grupos o bandas, pocas perspectivas laborales al finalizar los estudios, precariedad laboral, dificultad de acceso a la vivienda. Factores protectores • Adolescente: fomentar el auto cuidado a corto y largo plazo, buena salud física y estado nutricional, establecimiento de metas escolares y/o laborales, actitud vital positiva, poseer un sistema de valores, responsabilidad en los hábitos, conducta sexual responsable, vinculación positiva con los padres y el entorno. Habilidad para resistir la presión del grupo. • Familia: cubrir las necesidades básicas: alimentos, cuidado, tiempo, seguridad. Estimular la independencia y responsabilidad. Favorecer la comunicación. • Sociedad: facilitar el acceso a sistemas educacionales y laborales. Favorecer actividades saludables de ocio, individuales y de grupo. Oportunidad de acceso a la vivienda. Entorno saludable, tanto medio ambiental como de seguridad. PERIODICIDAD

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Las estrategias preventivas se centrarán en la detección de problemas de salud y en la potenciación de factores pro-

Las edades en las que se deben realizar los controles de salud se han adap-

tado a diversas circunstancias, como: el calendario vacunal, el inicio de la pubertad, las diferentes etapas de la adolescencia y las políticas sanitarias. El programa de actividades preventivas en la infancia de Cataluña recomienda que se realicen a los 10-12-14 años; ya que, es a los 15 años cuando acaba la edad pediátrica, en cuanto a política sanitaria se refiere. La guía de atención al adolescente sano del Institut Català de la Salut (ICS) recomienda a los 13/14-16-18 años. La Academia Americana de Pediatría recomienda una visita anual. Teniendo en cuenta que el adolescente es reacio a acudir a las visitas, se establecerán los mecanismos necesarios de citación y recitación sistematizada, de manera que se realicen los controles preventivos establecidos en cada caso. En su defecto, se aprovechará cualquier contacto con el centro de salud para detectar problemas y realizar medidas preventivas. CARACTERÍSTICAS DE LA VISITA La visita se debe realizar de acuerdo a la edad, etapa del desarrollo y diferencias individuales y socioculturales. Se realizará una evaluación bio-psicosocial del adolescente y su familia. Se facilitará la accesibilidad al servicio y se creará un clima de empatía y confianza. Los adolescentes acuden poco a los servicios de salud; por lo tanto, cada visita es una oportunidad única para detectar los factores de riesgo. Las visitas programadas se deberían estructurar en espacio y tiempo, no coincidiendo si es posible, en la sala de espera, con otras franjas de edad. Si se realiza una visita programada conjunta con enfermería a un adolescente conocido, se recomienda una duración mínima de 30 minutos. Si se trata de un adolescente nuevo o con factores de riesgo, se recomienda como mínimo una hora para poder efectuar la evaluación integral del adolescente y su familia. Se tendrán en consideración los siguientes parámetros: – Establecer una relación médico-adolescente-familia dentro de un entorno de empatía. – Asegurar la confidencialidad en la atención.

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Evitar el rol parental. Informar con claridad sobre los procesos detectados. Hacer partícipe al adolescente y a la familia. Estimular la autonomía y responsabilidad del adolescente. Crear un ambiente adecuado. Accesibilidad al servicio. Escuchar activamente sin realizar juicios de valor. Establecer alianzas terapéuticas.

SECUENCIA Y METODOLOGÍA Se establecerá un método y se creará un espacio adecuado para realizar la visita programada con la mayor intimidad posible y sin interrupciones. Se establecerán y garantizarán los pactos de confidencialidad. El adolescente acude normalmente con poco interés a la consulta y es habitual que lo haga forzado por los padres; teniendo en cuenta esta circunstancia, se ha de propiciar un entorno adecuado y aplicar un método con el que se garantice la eficacia de la visita. La secuencia recomendada sería: • Encuesta previa, que rellenará el adolescente antes de entrar a la visita. Se realizará en la sala de espera sin la presencia de los padres o preferentemente en un despacho independiente. Son útiles estos cuestionarios, ya que están adaptados al lenguaje del joven y permiten obtener información del adolescente y su entorno. • Entrevista conjunta con el adolescente y la familia para valorar los problemas y preocupaciones de ambos, ya que pueden ser diferentes, observando la dinámica de relación entre ellos. • Entrevista con la familia, sin la presencia del adolescente. • Anamnesis y examen físico completo, preferentemente sin la familia, preguntando al adolescente que es lo que prefiere al respecto. • Entrevista conjunta con el adolescente y la familia para comentar los “hallazgos” encontrados, el diagnóstico y terapéutica a seguir en caso necesario y los consejos y recomendaciones.

Se detectarán patologías no conocidas. Se respetará el pudor e intimidad del adolescente, así como los diversos hábitos culturales. Se evitarán interrupciones y entradas en la sala de exploración. En todos los casos, se realizará una exploración física eficaz.

del interesado y normalmente está en función de edad, sexo y circunstancias personales o sociales. Es aconsejable la presencia del personal de enfermería. Se respetará el pudor e intimidad, dejando un espacio para desvestirse utilizando cortinas, sábanas o batas para poder cubrirse. Tendremos en cuenta las características de las diversas culturas. Si resulta complicado que se desnude, se retirará la menor cantidad de ropa posible, descubriendo unas zonas y tapando otras. Pero siempre realizando la exploración física de manera eficaz. Se informará sobre la mecánica de la exploración, de lo que se va a hacer en cada momento, y mientras se realiza el examen físico se comentarán las dudas o preocupaciones que tenga sobre su salud y se le instruirá sobre el autocuidado. La recomendación en la sistemática de la exploración será la siguiente, siendo el orden y la amplitud individualizada en cada caso: • Inspección general: aspecto externo, higiene, indumentaria, actitud inicial en la exploración, sensación saludenfermedad. • Piel: acné, verrugas, eczemas, tatuajes. • Cavidad bucal: caries, abscesos, gingivitis, maloclusiones, malposiciones, hipoplasia de esmalte, desarrollo de la dentición. • Cuello: adenopatías, tiromegalias. • Tórax: auscultación respiratoria, asimetrías, ginecomastia. • Cardiovascular: auscultación y frecuencia cardiaca. Tensión arterial. Valoración de soplos. • Abdomen: hepatoesplenomegalias, masas, hernias. • Músculoesquelético: escoliosis, cifosis, dismetrías, dinámica de la marcha. • Neurológico: reflejos. • Ojos: agudeza visual mediante optotipos.

La exploración física permite identificar patologías no conocidas previamente y observar el desarrollo en el adolescente aparentemente sano. La presencia de padres o acompañantes se decidirá según las preferencias

Exámenes complementarios No se recomiendan de forma sistemática, sólo en los casos que tras la anamnesis o exploración física así lo requieran. Se realizará estudio de hemograma y Fe en casos de alteraciones en la nutri-

Todo ello en un marco de confidencialidad previamente establecido. ANAMNESIS Se realizará la anamnesis de forma conjunta padres/adolescente cuando se trate de un primer contacto en el centro de salud, abordando los aspectos personales, familiares y psicosociales. Si no es así, se identificará los hechos más relevantes desde la última visita. 1. Antecedentes personales: enfermedades, ingresos hospitalarios, accidentes, medicación crónica, alergias conocidas, preguntar qué opina sobre el tabaco, alcohol y drogas, y si los ha consumido en alguna ocasión, valoración de la percepción de salud por parte del interesado. 2. Antecedentes familiares: se obtendrán a partir de los padres. Enfermedades crónicas: HTA, diabetes, enfermedades cardio-vasculares, enfermedades mentales, drogodependencias. 3. Historia psicosocial: se elaborará a partir de la información del adolescente y con la colaboración de los padres y se valorará el rendimiento escolar y/o laboral. Sobre la escuela, el curso que realiza, posible repetición del mismo, interés en la continuación de los estudios, etc. Sobre el trabajo, el tipo de trabajo que realiza, compaginación con otras actividades, satisfacción con el mismo, etc. Se evaluará la dinámica familiar, el número de personas que conviven y la relación entre esas personas. EXAMEN GENERAL Exploración física

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ción o en situaciones de menstruaciones muy abundantes. Se procederá al estudio de lipidograma cuando exista historia familiar de hipercolesterolemia. Prueba de la tuberculina en zonas y grupos de riesgo. Pruebas específicas en casos de sospecha de enfermedad de transmisión sexual. RECOMENDACIONES EN LOS CONTROLES DE SALUD Se asesorará a padres, educadores y adolescentes sobre el desarrollo biológico, emocional y social normal, así como las recomendaciones para fomentar actitudes saludables. Piel Determinar la presencia de acné, hirsutismo y otras dermatitis comunes del adolescente, eczemas, verrugas, cicatrices, así como la presencia de tatuajes y anillados corporales. Realizar el diagnóstico precoz y la prevención de enfermedades informando sobre los riesgos para la salud y la necesidad de medidas higiénicas adecuadas.

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Acné, es la alteración de la unidad folículo pilo sebáceo que produce una hipersecreción sebácea. Los comedones en la cara son el primer signo. No es un problema banal, ya que en ocasiones tiene consecuencias desfavorables en la imagen del adolescente. Es un proceso que puede seguir un curso leve y breve o durar muchos años. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con adenomas sebáceos, verrugas planas, hidradenitis supurada. Se recomienda no manipular las lesiones, mantener una higiene adecuada, no utilizar cosméticos grasos y tratamiento farmacológico en algunos casos. Los tatuajes, escarificaciones, anillados corporales, se realizan para seguir una moda o por sugerencia directa o indirecta de amigos o compañeros para tener la aprobación del grupo. Los tatuajes son dibujos que se efectúan en la piel mediante inyección de pigmentos con agujas hipodérmicas. Las escarificaciones son escisiones en la piel que al cicatrizar forman un tatuaje. Se han observado en algunas ocasiones en nuestro medio, pero es más fre-

cuente verlo en personas del continente africano, ya que es una práctica común para establecer el paso de niños a adultos, por pertenecer a una etnia o simplemente por estética. Los anillados corporales o “piercing”, son perforaciones en diversos lugares del cuerpo, cartílagos nasales, auriculares, pezones, lengua, para introducir un pendiente. La cicatrización puede oscilar entre dos meses y un año. Se recomienda realizar educación sanitaria informando del riesgo de hipersensibilidad a los colorantes, la posibilidad de transmisión de enfermedades e infecciones si no se utilizan las medidas higiénicas pertinentes y de la formación de queloides, así como del riesgo de pérdida del sentido del gusto en los anillados de la lengua. Recomendaciones sobre protección solar.

Cuello Detección de tiromegalias y adenopatías. Explorar la presencia de adenopatías submaxilares, laterocervicales y supraclaviculares. Evaluar el tamaño, movilidad, contorno y consistencia del tiroides, así como la presencia de nódulos. La forma de presentación de patología tiroidea en la adolescencia es el bocio asintomático, que se detecta en exploraciones rutinarias y la mayoría en el sexo femenino. Se recomienda estudio y derivación de los procesos detectados. Cardiovascular Se realizará detección precoz de los factores de riesgo cardiovascular, TA, obesidad, sedentarismo, tabaco y alcohol. Se recomendarán hábitos nutricionales adecuados.

Salud bucodental Se realizará prevención primaria y detección precoz de caries, abscesos, gingivitis y problemas de oclusión. Se recomendará el cepillado dental sistemático y las revisiones periódicas con el odontólogo, así como evitar los alimentos cariogénicos. Explorar la presencia del índice CAO (caries, ausentes, obturados), placa bacteriana, flemones, abscesos, gingivitis, halitosis, maloclusiones, malposiciones e hipoplasia de esmalte. Prevención primaria y detección precoz de los procesos mencionados derivando al odontólogo cuando exista alguna caries, hipoplasias de esmalte y las maloclusiones que no se hayan resuelto en la pubertad. Evaluar el desarrollo de la dentición permanente, aparición de primer y segundo premolar, canino y segundos molares entre los 10 y 13 años y el tercer molar al final de la adolescencia. Se recomienda educación sanitaria sobre los alimentos cariogénicos. Autocuidado dental mediante el cepillado después de las comidas (y muy especialmente el nocturno) con dentífricos que contengan entre 1.000 y 1.450 ppm de flúor y utilizar colutorios diarios si contienen 0,05% de fluoruro sódico, o semanales si son del 0,2%. Establecer visitas periódicas con el odontólogo.

Se realizará auscultación cardiaca, descartando la presencia de ruidos sobreañadidos y soplos, se valorarán frecuencia cardiaca y pulsos periféricos. La ateromatosis es un proceso que se inicia en la infancia y que afecta a todas las personas en mayor o menor grado. Se realizará su prevención mediante la detección y tratamiento precoz de los factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, sedentarismo, tóxicos (tabaco, alcohol, drogas). El objetivo de la medida de TA en los adolescentes es identificar a aquellos que sean susceptibles de desarrollar una HTA en la edad adulta. Se dejará reposar tumbado y relajado al adolescente de 3 a 5 minutos; posteriormente, se sentará y se procederá a medir la TA con el manguito de tamaño adecuado y el esfigmomanómetro calibrado, y se registrará de acuerdo a las gráficas de edad y talla según las diferentes edades. • Presión arterial normal (TAS y TAD ≤ percentil 90 para edad y sexo). • Riesgo de HTA (TAS y/o TAD percentil entre P90 y P95), se controlará cada 6 meses. • HTA (TAS y/o TAD percentil ≥ 95); en ausencia de obesidad, derivar para estudio y seguimiento. Para el cribado sistemático se precisa una sola medición.

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En P arteriales > percentil 90, se realizarán 3 mediciones con una semana de intervalo, calculando después el promedio de las 3 determinaciones. Abdomen Detectar la presencia de hepatoesplenomegalias y hernias. La mayoría de masas abdominales son descubiertas en las exploraciones rutinarias. En los primeros años de la adolescencia, aparecen las masas asociadas a los órganos reproductores. En un abdomen doloroso en adolescente sexualmente activa, descartar la enfermedad inflamatoria pélvica. Musculoesquelético La escoliosis y la enfermedad de Scheuerman son las patologías más prevalentes de esta época. El diagnóstico y tratamiento precoz evita que progresen y se conviertan en enfermedades deformantes e incapacitantes. Evaluar la presencia de escoliosis, cifosis, dismetrías, basculacion pélvica y dinámica de la marcha. Dismetría de extremidades, valorarla mediante la medición de las extremidades inferiores, línea ombligo-maleolo interno y espina ilíaca anterosuperior-maleolo interno. Escoliosis, se evidencia y progresa rápidamente en esta época. Cifosis del adolescente, enfermedad de Scheuerman, aumento anormal de la convexidad posterior de la columna (> 35%), provoca rigidez progresiva y dolor. La exploración músculo-esquelética se realiza en bipedestación, de frente y perfil. Frontalmente, se valoran las asimetrías de hombros, escápulas, crestas ilíacas y relieve anómalo lumbosacro. En el perfil, se valorará la cifosis y lordosis. Con la maniobra de reverencia o bendingtest de Adams, al agacharse se detectarán las gibas, asimetrías o prominencias costovertebrales. Es una técnica sensible pero poco específica. La confirmación diagnóstica se realizará mediante Rx en bipedestación de la columna vertebral. Se valorará la incli-

nación vertebral, el componente rotacional y la maduración esquelética. Se recomienda derivar al especialista cuando la curva de cifosis sea mayor de 35° y las escoliosis estructurales. En los procesos posturales, realizar seguimiento y normas higiénicas posturales. El ejercicio físico no corrige la afectación vertebral, pero potencia la musculatura y disminuye las molestias. Tórax Auscultación respiratoria, simetría del tórax, exploración de mamas. En la palpación torácica, se valorará la osteocondritis, proceso benigno de la pared costal que es causa frecuente de dolor torácico recidivante en la adolescencia. Asimetría de mamas, es habitual en los inicios del desarrollo evolutivo, pero cuando finaliza se igualan o es imperceptible. Ginecomastia, es motivo de preocupación en muchos adolescentes varones. Puede ser uni o bilateral y se resuelve espontáneamente. Hacer el diagnóstico diferencial con la adipomastia (aumento del tejido graso) en obesos y descartar hipogonadismo mirando los testículos. Se recomienda que al detectar la ginecomastia se aborde la situación sin esperar a que el adolescente pregunte, ya que en muchas ocasiones por vergüenza no lo hace, de manera que se le pueda informar de que esta situación es parte del desarrollo normal. Si persiste más de 2 años se debe realizar estudio endocrinológico. Agudeza visual Explorar la agudeza visual y derivar al oftalmólogo las patologías detectadas. Examen de la visión, mediante los optotipos de la E de Snellen. Se situará a 5 metros y se valorará cada ojo por separado para detectar miopía. Tras esta exploración, se pondrá unas gafas con una corrección de + 2 dioptrías en cada ojo y mirar los mismos optotipos. Si hay hipermetropía verá correctamente. Si no es hipermétrope la visión será borrosa. Descartar estrabismo mediante

Cover test y visión de colores mediante el atlas de Ishihara si no se realizó previamente. Se recomienda derivar al especialista para confirmación diagnóstica y tratamiento las miopías, hipermetropías y otros problemas detectados. Somatometría La talla será susceptible de estudio y seguimiento si hay un cambio de percentil entre los controles. Si el percentil es < 3 o > 97 y si la velocidad de crecimiento es < 4 cm por año. La obesidad se define como un exceso ponderal del 20% al adecuado por edad, sexo y talla. Se controlará el sedentarismo y se regularán los hábitos alimentarios. Medición de peso y talla. Valoración de los datos de los últimos años trasladándolos a las gráficas estáticas para determinar el percentil, la velocidad de crecimiento y conocer la evolución auxológica del adolescente. Se relacionará con el desarrollo puberal. Se utilizarán los estándares de referencia de cada población. La talla es un motivo de preocupación no sólo de salud sino de auto imagen. En tallas inferiores al percentil 3 o superiores al percentil 97 y una velocidad de crecimiento inferior a 4 cm al año se realizará seguimiento y estudio. En desviaciones patológicas, se realizará una radiología de muñeca izquierda y una analítica hematológica y bioquímica básica, TSH y análisis de orina. Se realizará educación sanitaria sobre estética corporal y autoestima y se derivará al especialista correspondiente en caso de patología. La obesidad en el adolescente comporta riesgo tanto para su salud psicosocial como física. El peso adecuado se determina por el índice de masa corporal (IMC). IMC = peso (kg)/altura (m2). Éste irá variando hasta su estabilización cuando se alcanza la madurez. Se considera peso normal (percentil 50-85); sobrepeso (percentil > 85); obesidad (percentil > 95). Se recomienda la práctica de ejercicio físico moderado y hábitos dietéticos adecuados.

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Examen genital Se determinará el grado evolutivo de Tanner, exploración de genitales externos, valorando exudados. Examen de mamas, hipotrofia, hipertrofia, ginecomastia. En mujeres Determinación del grado de desarrollo puberal a través del estadio de Tanner. Los caracteres sexuales secundarios se inician con el desarrollo del botón mamario, que aparece a partir de los 8 años. Se realizará la exploración de genitales externos y la valoración de exudados. En la exploración de mamas, se valorará la simetría y el volumen (hipotrofia o hipertrofia) y la presencia de nódulos, siendo la mayoría benignos (fibroadenomas). Se detectarán disfunciones menstruales. La menarquía se sitúa entre los 10 y 16 años. La menstruación tiene una duración de 2 a 7 días y la cantidad es inferior a 8 apósitos diarios (tampones o compresas). Los ciclos menstruales son de 21 a 35 días, pero no se establece una regularidad hasta 2 años después de la menarquía. Se recomienda un examen ginecológico anual en todas las adolescentes sexualmente activas. Ecografía mamaria en caso de nódulos. Estudio y derivación si no hay caracteres secundarios en el período establecido. Se instruirá sobre la menstruación y la higiene personal. En hombres Determinación del grado de desarrollo puberal a través del grado evolutivo de Tanner. El inicio de los caracteres secundarios se inicia con el aumento del volumen testicular. El límite de la pubertad se sitúa entre los 9 y 14 años. Se explorarán genitales evaluando el volumen testicular, las adherencias balanoprepuciales o fimosis, los nódulos testiculares, posibilidad de varicocele, los exudados uretrales. Se recomienda instruir en la técnica de la autoexploración. Estudio y derivación en caso de que no haya caracteres sexuales secundarios en el período establecido. Sexualidad

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Es una parcela de la condición humana que según se plantee puede ser

un factor de riesgo o un factor protector de la salud en el adolescente. Se realizará prevención de embarazos no deseados y de enfermedades de transmisión sexual. Se favorecerá la manifestación de dudas sobre tendencias sexuales. En las conductas de riesgo, intervienen factores culturales y socioeconómicos más que la propia edad. Se detectarán los factores de riesgo que influyen en la posibilidad de embarazos no deseados y en enfermedades de transmisión sexual. Se preguntará de forma clara y abierta por la actividad sexual, su inicio, la utilización de métodos anticonceptivos, la promiscuidad sexual y el consumo de drogas. En las comunidades en las que hablar de sexo es tabú, se deben establecer los mecanismos para abordar el tema. La condición sexual (heterosexual, homosexual, bisexual) puede ser cambiante en esta época y, a pesar de que haya una tendencia, ésta se manifestará en la edad adulta. Se recomienda potenciar la visión saludable y global de la sexualidad, acompañando en la toma de decisiones sobre sus sentimientos y relaciones. Hacer partícipes a los padres y compañeros/as. Instruir en el uso y la necesidad de anticonceptivos. Visita periódica a ginecología en mujeres sexualmente activas. Encuesta alimentaria Se realizará la valoración de la ingesta alimentaria e hídrica mediante métodos reglados, como la encuesta de las 24 horas previas o la semanal. Detección precoz de los transtornos de la conducta alimentaria. Se valorará la dinámica de la comida: qué come, con quién, cuándo y cada cuánto. Detección de ferropenias en metrorragias y en adolescentes con alimentaciones pobres en hierro. Pensar en la posibilidad de enfermedades emergentes como el raquitismo, sobretodo en adolescentes mujeres y de piel oscura de algunas comunidades que salen poco de casa y van muy tapadas, por lo que los rayos del sol apenas inciden sobre su piel; además, es habitual

que tengan poco aporte de Ca y que su alimentación se base en fitatos y oxalatos (cereales integrales, vegetales, té, etc.). Estos productos forman complejos con el Ca de los alimentos y dificultan su absorción. Se recomienda aconsejar una dieta equilibrada y adaptada a las necesidades socio culturales. Hábitos higiénicos Valorar la higiene general y dental. Los hábitos de sueño y vigilia, número de horas de sueño diarias y calidad de las mismas. Evaluar el ritmo deposicional, consistencia, frecuencia. Detección de enuresis y molestias al orinar. Hábitos tóxicos Preguntar sobre el consumo de drogas legales o ilegales. Informar sobre los efectos de estos productos. Coordinarse con servicios de salud mental cuando se sospeche que el consumo de estos productos entraña riesgo para la salud mental o física. Preguntar por el consumo de tabaco, alcohol, drogas de diseño y medicamentos psicotropos. Detectar los factores de riesgo individuales, baja autoestima, carencia de habilidades de comunicación y de trabajo en equipo, falta de autocontrol, poca tolerancia a la frustración, ausencia de alternativas de ocio, estilo de vida poco saludable, desorientación evolutiva y laboral, bajo rendimiento escolar o laboral. Realizar una detección precoz para evitar las consecuencias en una etapa posterior. Se recomienda dar consejo sobre tabaquismo pasivo y activo. Informar sobre las consecuencias del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas de una manera realista y objetiva, ajustándolo a su relación con otras conductas de riesgo. Derivar a salud mental cuando se sospeche que pueda existir peligro para la salud física o psíquica. Actividad física Evaluar las horas de actividad física semanal, el tipo y grado de práctica deportiva. Recomendar el inicio, manteni-

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miento o aumento de la actividad física habitual, practicar algún deporte más de 20 minutos al día, 3 ó más días a la semana, a poder ser deportes organizados. Se recomienda desaconsejar la práctica de actividad anaeróbica (pesas, musculación) antes de los 16 años. Salud escolar o laboral Evaluar el rendimiento escolar y/o laboral. Detectar la existencia de problemas, ya que estos pueden ser un indicador de conflictos psicosociales no relacionados con este entorno. El bajo rendimiento o el fracaso, según sus expectativas, conlleva a la disminución de la autoestima y viceversa: la baja autoestima lleva a una disminución del rendimiento. Se recomienda coordinación con los educadores, no etiquetar ni censurar al adolescente y potenciar sus habilidades. Aficiones y tiempo libre Los accidentes son la 1ª causa de mortalidad en la adolescencia, sobretodo la combinación de vehículos de motor, alcohol, drogas o falta de sueño. También tienen relevancia los accidentes producidos en deportes y actividades de ocio. Preguntar por las actividades que se realizan en el tiempo libre, qué hace, con quién las realiza, con la finalidad de detectar y seguir las conductas de riesgo. Evaluar el uso racional de TV y ordenadores y su relación con el sedentarismo. Se recomienda realizar educación sanitaria sobre medidas de protección de accidentes, seguridad viaria, utiliza-

ción del casco en motos y bicicletas y potenciar las actividades de ocio saludables. Vacunación Se comprobará el estado vacunal y se actualizarán las vacunas siguiendo los calendarios que determinen las políticas sanitarias de cada comunidad. Al final de la visita, se debe hacer partícipe al adolescente de los hallazgos encontrados, se aclararán las dudas que pueda tener y se potenciará la accesibilidad a la consulta cuando lo requiera. Los riesgos para la salud nunca pueden desaparecer, pero pueden disminuirse a niveles más aceptables, mediante la toma de acciones conjuntas por parte de gobiernos, sociedad civil, padres y adolescentes. BILIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.***

Aula Atenció Primària. Guia d´atenció a l´adolescent sa. Institut Catala de la Salut; 1999. Guía de actividades a realizar en la visita de atención al adolescente sano y que es de utilidad para los diferentes colectivos que trabajan en Atención Primaria. 2.***

Cruz M et al. Tratado de Pediatría. 2 vols. 8ª ed. Madrid: Ergon; 2000. Tratado de Pediatría, actualizado periódicamente y de necesaria consulta para los pediatras en la práctica cotidiana. 3.***

Guía de la American Medical Association para actividades preventivas en el adolescente (GAPA). Recomendaciones y fundamentos. Madrid: Díaz de Santos S.A.; 1995.

Disponible en: http:/www.ama-assn.org/adolhth/ adolhlth.htm. Recomendaciones de la Asociación Médica Americana para la supervisión de salud del adolescente. 4.***

Informe sobre la salud en el mundo. Definición y evaluación de los riesgos para la salud. OMS. 2002. Disponible en: www.who.int/whr/2002/en/Chapter25.pdf Informe de la OMS que explica detalladamente los riesgos para la salud de la población, así como las estrategias para la reducción de los mismos. Se presenta la evaluación de los factores de protección, además de los factores de riesgo. 5.***

Neistein LS. Salud del adolescente. Barcelona: Prous editores; 1991. Libro clásico e indispensable de la medicina del adolescente. Trata los temas sobre la salud y enfermedad del adolescente desde una amplia perspectiva. 6.***

The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-76. Se presentan las recomendaciones sobre el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA basados en evidencias científicas y en el consenso de expertos. 7.***

US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 3ª ed. 2000-2003. Disponible en: http:ahcpr.gov /clinic/uspstfix.htm. Guía tradicional que trata los temas para la promoción de la salud y prevención de las enfermedades. 8.**

Valdés J. Examen físico del adolescente. Libro de ponencias del XIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente. 2002. p. 445. Se plantea la actitud y la sistemática a seguir en la exploración física de los adolescentes. 9.** www.safepiercing.org/app.html. Página web que trata de los aspectos relacionados con los “piercings”: higiene, cuidados, duración de la cicatrización, efectos adversos, etc.

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