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• Juan Cesar Diaz Sanchez

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• Medicina CLINICA

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HERIDAS:

• Refuerzo dTp (acelular): en 1°basico y 8°basico. • La protección de la vacuna se estima con una duración media

ABORDAJE DE HERIDAS INFLINGIDAS:

de 7 a 10 años.



Anestesia local y Limpieza con abundante SF.



Se explica al paciente que será suturado

¿Sí se sospecha contagio? → Profilaxis 2ria dependiendo del tipo



Vacunación antitetánica con refuerzo.

de herida y nivel de inmunización del sujeto:



Explica por qué no se usa desinfectante sobre la herida *



Inicia analgesia



Se indica retiro de puntos en 10 días.

Antecedentes de vacunación

Herida

con toxoide o Booster

Limpia

Categoría 1 y 2:

COMPLICACIONES DE HERIDAS:

H. Sucia

No Amerita

• Esquema completo de Vacunación

Profilaxis

(+ 3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª)

PROFILAXIS DE TÉTANO Categoría 3:

Los pasos a seguir para determinar la vacunación son los siguientes:

a) Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia.

(+ 3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª) Categoría 4:

• Limpia. ▪ < de 6 horas de evolución.

Toxoides dT

• Esquema completo de Vacunación

• Se desconoce si recibió esquema

Toxoides dT

Toxoides dT + Ig Antitetánica

de Vacunación o Recibió < 3 dosis.

▪ No penetrantes. ▪ Con escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no contaminadas). • Sucia.

*Antisépticos: Mitos y Realidades: Los más usados: ▪ Alcohol: alcohol etílico al 70% y soluciones alcohólicas

▪ > de 6 horas de evolución, Independientemente del grado de

▪ Derivados del yodo: entre ellos está la Povidona Yodada (Betadine)

penetración, daño tisular y tipo de Herida.

▪ Oxidantes: el agua oxigenada.

▪ Independientemente del tiempo de evolución se considerarán

▪ Derivados de metales pesados: Mercurocromo, Nitrato de Plata y

Heridas Sucias: Heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca

Sulfadiazina argéntica.

profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras.

▪ Biguanidas: Clorhexidina en solución acuosa o alcohólica

El Alcohol El alcohol es un buen antiséptico siempre y cuando la piel esté integra. Se usa mucho en la práctica clínica para desinfectar la piel antes de la realización de técnicas invasivas, tales como las inyecciones, cateterismos,

b) Evaluar el estado inmunitario del paciente

etc. La graduación recomendada es de alcohol 70º, ya que necesita estar

• Categoría 1: Paciente que recibió algún tipo de vacunación

diluido para actuar. No se recomienda su uso para la desinfección de

antitetánica dentro de los últimos 5 años.

heridas porque lo que hace es resecar la piel y formar una costra, debajo

• Categoría 2: Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica entre 5 a 10 años atrás. • Categoría 3: Paciente que recibió vacunación antitetánica hace más de 10 años.

de la cual pueden acumularse bacterias y causar una infección. Además, se inactiva en presencia de sangre y pus y su aplicación puede ser dolorosa.

Derivados del Iodo: Povidona Yodada al 10% (Betadine®) Gran poder bactericida, pero se inactiva en presencia de sangre,

• Categoría 4: Paciente que nunca recibió una vacunación

exudados y afecta los Fibroblastos, dañando el tejido de regeneración que

antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido.

se produce tras una herida, por lo que entorpece la cicatrización. Además se absorbe por la piel, por lo que está desaconsejado su uso en lactantes.

Tratamiento.

Por eso, es preferible usarlo para desinfectar la piel antes de

En Chile → Profilaxis 1ria en el plan nacional de inmunización (PNI

procedimientos clínicos o quirúrgicos y como antiséptico para heridas

2017) por medio del siguiente esquema:

recientes sin restos de sangre o pus.

• Vacuna pentavalente: Inactivada contiene toxoide tetánico.

El Agua Oxigenada

Se presenta en forma combinada junto a toxoide diftérico,

Existen pocas evidencias científicas sobre su utilidad. Su efecto sobre las

bacterias inactivadas de Pertussis, antígeno de superficie del

heridas parece estar más relacionado con el efecto mecánico (burbujeo) y con

virus hepatitis B y el polisacárido capsular de Haemophilus

la oxigenación de los tejidos que evita la proliferación de algunas esporas. El

influenzae tipo B. Indicada a los 2, 4, 6 y 18 meses.

agua oxigenada nos puede ayudar a limpiar las heridas pero después habrá que complementarla con otro antiséptico

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

• Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente

El Mercurocromo:

una contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de

Diversos estudios han demostrado que el mercurocromo es uno de los peores antisépticos que hay. Es un producto de baja potencia, que se inactiva en presencia de sangre y puede producir dermatitis de contacto.

Infección obvia. Por Ej: La contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de vesícula litiásica durante una colecistectomía, son ejemplos de procedimientos contaminados. •

Por si fuera poco, se pueden absorber. Es Nefrotóxico.

Contaminantes más comunes al igual que el anterior son

Biguanidas: La Clorhexidina:

Bacterias Endógenas del propio paciente.

Es un antiséptico de amplio espectro (acaba con gran variedad de gérmenes). No es irritante ni se absorbe por la piel y a diferencia de otros

Heridas sucias

antisépticos, no se inactiva en presencia de materia orgánica. Alcanza un

• Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una

efecto máximo en 20 segundos y tiene un efecto residual de 6 horas. Como

infección en el sitio quirúrgico, son consideradas heridas sucias.

efectos adversos, no puede ser utilizada en los oídos y debe evitarse el

• La exploración abdominal por peritonitis bacteriana, los

contacto con los ojos. Por todas sus cualidades parece ser uno de los más indicados en la desinfección de heridas, usando sus concentraciones del 0.02 al 2%.

abscesos intrabdominales, o una Apendicitis o Diverticulitis perforada son ejemplos de esta clase de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa encontrada. • Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las

HERIDAS QUIRÚRGICAS

heridas sucias, si la infección ha ocurrido en un hospital o en

CLASIFICACION

pacientes que recibieron previamente terapia antibiótica.

Heridas limpias • Cirugía SIN ENTRAR a un órgano o cavidad del cuerpo normalmente

ESCARAS:

colonizada. La reparación electiva de una hernia inguinal o la Implantación de un Marcapaso son ejemplos de procedimientos

Lesiones cutáneas por trastornos de Irrigación y Nutrición

operatorios limpios.

debido a presión prolongada de la piel contra prominencias óseas y

• El riesgo de IHQ (Infección de Herida Quirúrgica) es mínimo y se

Cartilaginosas. La presencia o no de escaras nos permite evaluar la

origina en:

calidad de atención de un paciente postrado.

▪ Contaminantes del ambiente del quirófano. • Causas: Inmovilización prolongada en pacientes postrados.

▪ Contaminantes del Equipo Quirúrgico.

• Evaluar una escara: → Ex. Físico: Se debe descartar infección de la

▪ Colonización de la piel. • El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las tasas de infección en esta clase de procedimientos deberían ser del 2% o menos, dependiendo de otras variables clínicas.

piel y fascias circundantes (Celulitis de la piel circundante y Exudado Purulento). • Clasificación: Etapa 1: Piel Intacta con Eritema No-Blanqueable.

Heridas limpias-contaminadas:

Etapa 2: Pérdida cutánea limitada a Epidermis y Dermis.

• Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el

Etapa 3: Compromiso cutáneo-subcutáneo, respeta aponeurosis.

procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo

Etapa 4: Compromiso muscular, cartilaginoso u óseo.

colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Por ejemplo, las heridas de Colectomía generalmente contienen gérmenes

Gram

negativos

y

anaerobios. Las

• Prevención: Es la medida más importante:

resecciones

• Cambios de posición c/2 hrs.

intestinales electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las

• Nutrición adecuada, buena higiene y lubricación de la piel.

resecciones pulmonares, los procedimientos ginecológicos y las

• Uso de Colchón antiescaras y almohadas entre rodillas y tobillos.

operaciones de cáncer de cabeza y cuello que involucran la

• Manejar espasticidad con KNT.

orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados. • Contaminantes más comunes son propio paciente.

Bacterias Endógenas del

Tto: • Escaras simples (No infectadas): ▪ Curaciones y debridación química (hidrogel). ▪ Movilización frecuente con cambios de posición c/2 hr.

Heridas contaminadas

▪ No requiere ATB.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

• Escaras infectadas: ▪ Limpieza Quirúrgica con colocación de Apósitos Hidrocoloide sobre la escara o úlcera. ▪ Movilización frecuente con cambios de posición c/2 hr. ▪ ATB de amplio espectro. Las Escaras NO SE CULTIVAN → (son

QUELOIDES Y CICATRIZ HIPERTROFICA: Queloides: Se trata de crecimientos exagerados del tejido cicatricial en el sitio de una lesión cutánea, que va más allá de los límites de la lesión que la produjo (Invasión de tejidos sanos), que puede ser producida por una incisión quirúrgica, heridas traumáticas, sitio de

POLIMICROBIANAS. Por tanto se debe cubrir Gram (+), Gram

vacunación, quemaduras, varicela, acné e incluso pequeñas lesiones o

(-) y Anaerobios:

raspadura. Se asocia con una predisposición genética.

• Moxifloxacino o

Tto:

• Ceftriaxona + Clindamicina.

• No hay un tratamiento efectivo. Se ha ensayado con Compresión,

Perla: En las escaras no se aplica Iodo Povidona → Afecta la

parche

de

silicona,

Corticosteroides,

Inmunomoduladores

y

cicatrización por su efecto tóxico sobre los Fibroblastos.

crioterapia, con resultados variables. La Crioterapia se está usando mucho. Provoca una quemadura local por congelación, y los resultados son mejores en Queloides pequeños y cuando se usa combinada con inyección local de Cortisona.

Cicatriz Hipertrófica: Es una lesión Fibrosa, eritematosa y abultada, que suele ser pruriginosa que se forma dentro de los borde de una Herida (no sobrepasa los límites de la Herida). Ocurre por mal afrontamiento (por exceso de tensión entre los bordes). Pocos casos pueden tener predisposición genética Tto: • Extirpar y afrontar de nuevo con sutura intradérmica, pero sin tensión. Despuès de la extirpación quirúrgica, rara vez reaparece. QUELOIDES

CICATRIZ HIPERTROFICA

▪ Causa Genética, más frecuentes en negros y orientales, y es +% en mujeres

▪ Débil asociación familiar, sin predilección por razas, y se presenta igual en ambos géneros.

▪ +% en superficies de tejido Fibroso como tórax, hombros y dorso.

▪ +% en superficies de Flexión y Tensión (articulaciones y abdomen).

▪ No son pruriginosas

▪ Son Pruriginosas.

▪ Aparece meses post-Qx.

▪ Aparición precoz post-Qx.

▪ Sobrepasa los límites de la herida.

▪ NO Sobrepasa límites de la Herida.

▪ Suelen reaparecer posterior a la cirugía de extirpación.

▪ No reaparecen posterior a cirugía de extirpación.

▪ Compresión, parche de silicona, Corticosteroides, Inmunomodulado-res y crioterapia. La cirugía la empeora

▪ La cirugía la cura.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

QUEMADURAS: • Causas: ▪ En Adultos: 1º Fuego. 2º Líquidos Calientes. 3º Químicos ▪ En Niños: 1º Líquidos calientes.

CLASIFICACION SEGÚN EL AGENTE AGRESOR: • Qm por Fuego. • Qm por Líquidos calientes (Escaldadura). • Qm por Electricidad. • Qm por cáusticos (Álcalis o Ácidos).

QUELOIDES CLASIFICACION SEGÚN LA PROFUNDIDAD: • De 1º o Tipo A: Compromete Epidermis y la Dermis Superficial. • De 2º o Tipo A-B: El compromiso llega hasta la Dermis Profunda. • De 3º o Tipo B: El compromiso sobrepasa la dermis llega a la Hipodermis y afecta terminaciones nerviosas, músculos, tendones y otras estructuras.

Cicatriz Hipertrófica

CASO CLINICO (QUELOIDES Y C. HIPERTROFICA): 1) Cicatriz solevantada, de gran tamaño, de 4 cm de largo y 1,5 de espesor, a pesar de que la herida era inicialmente era de 2,5 cm de largo ▪ Queloide (nitrógeno líquido y después láser). Sobrepasa los límites de la herida. 2) Cicatriz solevantada, hiperpigmentada y pruriginosa, que no sobrepasa los bordes de la herida inicial ▪ Cicatriz hipertrófica (Herida que no fue bien afrontada, Qx en segunda intención). Se puede operar y no recidiva (el queloide sí recidiva).

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

MANEJO GENERAL DE LAS Qm: 1º SF (Hidratación generosa dependiendo de la superficie afectada).

• QUEMADURAS POR ESCALDADURA (Líquidos calientes): Las Qm por Escaldadura aquella provocada por líquidos calientes.

2º AINEs IV.

Producen PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL. En los niños 3º Sedación: Si el paciente está agitado. Benzodiacepinas

siempre deben levantar la sospecha de abuso infantil, especialmente

4º ATB → No a todas. Dar ATB si → Qm es 1º extensa, 2º las tipo B,

si el patrón de la Qm no se ajusta a la descripción del evento dado por

3º infectadas o por 4º electrocución.

los padres. Un clásico Ej. Son las Qm de ambos glúteos, que general%

5º Profilaxis del Tétano

se producen al sujetar a un niño pequeño brazos y piernas, y sumergirlo en agua hirviendo.

6º Qx cuando → sea tipo B grande, cuando amerite injertos y las circulares en extremidades por Sd. Compartimental. 7º QUEMADURA EN CARA: Asegurar la vía aérea (Intubar si es necesario. De ser guiado por gases en sangre arterial en serie). La Traqueostomía es de utilidad dudosa.

• QUEMADURAS POR FUEGO: Son las más frecuentes en adultos. Las Qm por fuego aparte de las lesiones cutáneas pueden producir LESIONES EN VÍAS RESPIRATORIAS por inhalación del humo. Son lesiones químicas causadas por inhalación de humo, cuando la víctima se encuentra en un espacio cerrado (Apartamento, Carro, Avión, etc). Quemadura x Agua caliente:

Quemaduras alrededor de la boca u hollín dentro de la garganta son pistas sugestivas. El diagnóstico se confirma con Fibrobroncoscopia. Aparte del manejo general, en estos pacientes se debe monitorear los GASES ARTERIALES los cuales es un buen parámetro de la gravedad de la lesión y sirve para decidir necesidad o no de intubación.

Quemadura x Fuego:

MANEJO: Aparte del manejo general: • Qm con pérdida de la integridad de la piel → ↑ las pérdidas de fluido insensibles → Hipovolemia profunda. • En las 1eras 48 h después de la Qm → Hidratación de acuerdo a la extensión de la Qm (Fórmula de Parkland… ver abajo) • Una vez que se ha iniciado la reanimación con fluidos, se ajusta según el Gasto Urinario. • El alcance de las Qm en el adulto se estima mediante el uso de la "regla de nueves": ▪ Cabeza 9%. ▪ Extremidades Superiores 9% c/u. ▪ Extremidad Inferiores 9% x 2 = 18% c/u. ▪ Tronco: 9% x 4 = 36% ▪ Genitales: 1%.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Fórmula de Parkland: Peso (Kg) x % de Qm (por encima del 50%) x 4cc (x 5,6 cc en el Gran Quemado)

↓ Volumen de líquido (Ringer Lactato) a infundir. La ½ se infunde en las 1era 8 horas La 2da mitad en las próximas 16 horas

MANEJO: ▪ Grave pero NO Complicada con Rabdomiólisis: • Hospitalizar. • Sol. Fisiológica. • ATB: Siempre se debe administrar ATB. Se debe cubrir Gram (+), Gram (-) y Anaerobios… el Clostridium

• QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD: Las Qm eléctricas de alto voltaje son siempre más profundas y peores de lo que aparentan ser. Son las más graves de todas las quemaduras.

perfringens) → Ceftriaxona + Metronidazol. • Antitetánica. ▪ Grave y complicada con Rabdomiólisis: → CK elevada e IRA. • Hospitalizar y agregar al tto → Bicarbonato de Sodio. ▪ Electrocución de hombro → luxación posterior de hombro

• QUEMADURAS POR QUÍMICOS: Las Qm Químicas pueden ser por Ácidos o por Álcalis. Por álcalis (Ej: líquidos destapa cañerías) son más graves que por ácidos (Ej: ácido de Batería). MANEJO: 1º Instilación de abundante agua tan pronto como sea posible. No intentar neutralizar el agente. Complicaciones: ▪ Lesiones masivas: Puede requerir de debridación masiva y am-

2º Resto del manejo general de una quemadura: SF + ATB si es extensa, AINEs.

putaciones. ▪ Insuficiencia Renal Aguda: Inducida por Rabdomiólisis (CK Total estaría muy elevada). Se debe monitorea Mioglobinemia y

Cualquiera sea la Quemadura, estas pueden ser Circunferenciales o no circunferenciales.

Mioglobinuria. ▪ Lesiones ortopédicas: 2ria a contracciones musculares masivas (Luxación posterior del hombro, fracturas por compresión de cuerpos vertebrales). ▪ Arritmias Cardiaca. Que puede llevar a la Muerte Súbita. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

• Quemaduras Circunferenciales: Las Qm circunferenciales de las extremidades, bien sea por líquidos calientes, fuego o Químicos, pueden producir Edema Tisular

compresión

de

cuerpos

vertebrales

(por

contracciones

musculares violentas), y tardíamente desarrollo de cataratas y síndromes de Desmielinización.

y Compresión Arterial que puede resultar en Isquemia y Síndrome Compartimental por las escaras que se forman. Esto puede también

3). Un hombre es rescatado por bomberos de un edificio en llamas.

ocurrir en Qm circunferenciales en el pecho, con las consiguientes

Al ingreso se nota que tiene quemaduras alrededor de la boca y la

limitaciones en la ventilación.

nariz, y el interior de la boca y la garganta con hollín. Aquí hay dos problemas: 1º Envenenamiento por monóxido de carbono: Acá determinamos los niveles sanguíneos de carboxihemoglobina y colocamos al paciente O2 al 100% (la terapia de oxígeno acortará la vida media de la carboxihemoglobina). 2º Quemaduras respiratorias: Por inhalación de humo produciendo

una

quemadura

química

del

árbol

traqueobronquial. El Dx se puede hacer con Broncofibroscopia, pero el grado real de daño y la necesidad de terapia de apoyo es MANEJO:

más probable que se revele al monitorear los gases sanguíneos.

1º Manejo general de una Qm. 2º Escarotomía: Se pueden realizar al lado de la cama sin necesidad de anestesia. Proporcionan un alivio inmediato. 3º Fasciotomía: Sí hay Síndrome Compartimental.

4) Un paciente ha sufrido quemaduras de 3º en ambos brazos cuando su camisa se incendió mientras se encendía un asado del patio trasero. Las áreas quemadas están secas, blanco, coriáceo, anestésico y circunferencial alrededor de los brazos y antebrazos. Problema: Qm circunferencial: la escara no se expandirá,

CASOS CLINICOS EN QUEMADURAS:

mientras que el área debajo de la quemadura desarrollará un edema masivo, por lo tanto la circulación se verá comprometida.

1) Recibes una llamada telefónica de una madre frenética. Su niña de 7 años derramó un líquido destapa cañerías por todos sus brazos y piernas. Puedes escuchar a la chica gritar de dolor en el fondo. Las lesiones químicas, particularmente las alcalinas, necesitan riego abundante, inmediato y profuso. Indique a la madre que lo haga en casa con un toque de agua, por lo menos 30 minutos antes de trasladar a la niña al departamento de emergencias. No

En el caso de quemaduras circunferenciales del pecho, la respiración se verá comprometido. Tenga en cuenta que si el incendio fue en el espacio abierto no habrá quemadura del árbol respiratorio. MANEJO: Monitoreo con Doppler de los pulsos arteriales periféricos. Escarotomía en la cabecera del paciente al primer signo de circulación comprometida. En quemaduras más profundas → Fasciotomía.

escoja una opción donde estarías "jugando al químico", es decir, colocar un ácido en una Qm alcalina y viceversa.

5) Un niño pequeño es llevado al DE con quemaduras en ambos glúteos. Las áreas son húmedos, tienen ampollas y son

2) Al intentar conectar ilegalmente a la televisión por cable, un hombre desafortunado entra en contacto con una línea eléctrica de alta tensión. Él tiene una Qm de entrada en la parte superior externa del muslo, y una Qm de salida más baja en el mismo lado. El problema aquí es que las quemaduras eléctricas son siempre mucho más grandes de lo que parecen ser. Hay una destrucción profunda del tejido. El paciente requerirá un desbridamiento quirúrgico extenso. Pero también puede ocurrir Mioglobinemia, que conduce a la Mioglobinuria y a la insuficiencia renal. El paciente necesita muchos líquidos por vía IV, diuréticos (osmótico si se le da esa opción, es decir, manitol), tal vez alcalinización de

exquisitamente dolorosos de tocar (pies escaldada). Los padres informan que el niño accidentalmente tiró una olla de agua hirviendo sobre sí mismo. La descripción es clásica para quemaduras de segundo grado. (Tenga en cuenta que en los niños la quemadura de tercer grado es de color rojo intenso, en lugar de blanco coriáceo como en el adulto.) ¿Cómo sucedió realmente? Las quemaduras por escaldadura en los niños siempre traen la posibilidad de abuso infantil, especialmente si tienen la distribución que usted haría esperar si agarras al niño por los brazos y las piernas y lo sumerges en una olla de agua hirviendo. MANEJO: Para la quemadura se

la orina. Si se le pregunta sobre otras lesiones para descartar, incluyen la luxación posterior del hombro y fracturas por Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

encuentra la crema de Silvadene (Sulfadiazina de plata). Se debe informar a las autoridades sobre el abuso infantil.

6) Un hombre adulto que pesa x kilogramos presenta una Qm de 2º y 3º en la frente y la espalda (2º → húmedo, ampollas, dolor) y (3º → blanco, coriáceo, anestésico). Manejo de la Hidratación: Lo 1º determinar el porcentaje de superficie corporal quemada. Regla de los 9 y aplicar la Fórmula de Parkland.

7) Un hombre adulto que pesa x kilogramos tiene quemaduras de tercer grado. ¿Cuánto es la cantidad estimada de fluido que será necesario para la reanimación?

Peso (Kg) x % de Qm (por encima del 50%) x 4cc de RL 1er día: Ringer Lactato sin azúcar en las 1eras 24 horas (distribuidos ½ en las primeras 8 horas y la otra ½ en las siguientes 16 horas). Mantenimiento con Solución Dextrosa 5% (2L / día). 2do día: La mitad de la dosis de RL del 1er día y se debe iniciar Coloides. Al 3er día: Debe haber una diuresis enérgica y no habrá necesidad de más líquido. Tomar en cuenta que esto es una aproximación. Al final la velocidad de infusión dependerá del Gasto Urinario.

8) Un paciente con quemaduras de segundo y tercer grado más del 65% de la superficie de su cuerpo es sometido a una reanimación con hidratación. 1º Profilaxis del tétanos. 2º Limpieza adecuada y uso de agentes tópicos. El estándar es la Sulfadiazina de plata. Si se desea penetración profunda (escara gruesa, cartílago), Acetato de Mafenida (no usarlo en todas partes, duele y puede producir acidosis). 3º Quemaduras cerca los ojos cubrirla con una pomada antibiótica triple. 4º La medicación para el dolor se administra por vía IV. 5º Después de aproximadamente 2-3 semanas, se realizarán injertos en las áreas que no se regeneraron. 6º Apoyo Nutricional VSNG: Alto en calorías / Alto en nitrógeno. 7º La rehabilitación comienza el día 1.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

MORDEDURAS Y PICADURAS:

Provocada: El perro fue acariciado mientras comía o recibió alguna agresión. Se debe colocar al perro en observación. El paciente no

La +%: 1º Perros. 2º Gatos. En este aparte también se incluyen

Amerita la profilaxis a menos que haya mordido en la cara, lo cual

mordedura por otros animales (Serpientes, Murciélagos, Ratones,

por su cercanía al cerebro es prudente iniciar la inmunización y

Conejos, Abejas, humanos. etc.).

luego descontinuar si la observación del perro es tranquilizadora.

EN CHILE TODA MORDEDURA ES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA. Mordedura por PERROS y GATOS: Las mordeduras de perro son mucho más frecuentes que las mordeduras de Gatos, sin embargo La probabilidad de que un Gato esté contagiado con la rabia es mayor que la de un perro, ya que los gatos por su actitud cazadora tienen mayor contacto con Murciélagos Insectívoros.

No provocada: Mordeduras de perro no provocadas o mordeduras de animales salvajes plantean el problema de la posible rabia. Si el animal está disponible, debe ser sacrificado y el cerebro puede ser examinado en busca de signos de rabia. De lo contrario, la profilaxis antirrábica pasiva y activa con Ig + vacuna respectivamente es obligatoria.

Sin embargo MINSAL Chile obliga:

MANEJO: ● ATB → Amoxicilina con Ácido Clavulánico: MORDEDURA POR PERROS: ATB profiláctico CONDICIONADO,

1º Aplicar la vacuna antirrábica a toda persona que consulte por mordedura de Perro o Gato o Murciélago, y se desconozca al animal.

solo si la herida es profunda y sucia. Si la herida es superficial y limpia

2º Toda mordedura en la cara amerita iniciar esquema de

el ATB profiláctico no ha demostrado utilidad.

inmunización Antirrábica.

MORDEDURAS POR GATOS: ATB Profiláctico EN TODOS. Las mordeduras de gatos por ser más profundas se infectan más que las de perros (se infectan el 50%). ● Limpieza con SF + Jabón. ● Las heridas por mordedura no se suturan, a menos que sea en la

3º LA VACUNACION SE SUSPENDERA: Si el animal es conocido y retenido y después de 10d del incidente sigue vivo y no presenta sintomatología “extraña” (Fotofobia, hipersalivación, rechazo al agua, cambio de su ciclo sueño-vigilia, excitación, agresividad). LA VACUNACION DEBE CONTINUAR: Si el animal llegara a

cara o muy extensas.

presentar estos síntomas. Además el animal debe ser sacrificado.

● Vacuna Antitetánica:

4º No requiere vacunación, o se suspenderá la misma de forma

▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace < 10ª → No amerita ni la Vacuna (Toxoides) ni la Ig Antitetánica. ▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace > 10ª → Vacunar (Toxoides) → (1 dosis). No amerita Ig Antitetánica. ▪ Nunca ha sido vacunado o se desconoce si ha recibido esquema completo de vacunación y en Heridas Sucias → Ig Antitetánica: 1 dosis de 250 (500 Uds si es obeso) + Vacuna Antitetánica (3 dosis → 0-1-6): • 1º dosis stat, • 2º dosis al 1 mes y • 3º dosis a los 6 meses)

inmediata en aquellos casos en que: ▪ El Perro o el Gato estén al día en sus inmunizaciones o ▪ Que el ISP (Instituto de Salud Pública) certifique que la mascota está libre de la Rabia. 5º ESQUEMA de inmunización VACUNA ANTIARRABICA: 0-3-7-14-28 (De inmediato, al 3er, 7mo, 14vo y 28vo día.

SE HOSPITALIZAN: • Si la mordedura compromete articulaciones o tendones. • Pacientes inmunocomprometidos.

¿Cuál es el esquema completo de vacunación antitetánica? DPT: a los 2, 4, 6 y 18 meses. Refuerzo a los 7 años.

• Si se compromiso sistémico en especial neurológicos.

MURCIELAGO: • Por ser el murciélago un importante reservorio del virus de la ● Vacuna Antirrábica:

Rabia, no se requiere mordedura para el tratamiento. Solo con el

▪ Sí el perro o el gato no han sido vacunados.

contacto → Vacuna Antirrábica (Stat, 3er, 7mo, 14vo y 28vo) + Ig

▪ Sí la mordedura fue NO-provocada.

Antirrábica. Incluso si una persona se percata que mientras dormía

▪ Toda mordedura en la cara.

un murciélago estaba en su habitación amerita prevención (pudo haber contacto y no haberlo percibido por estar durmiendo) • Si hay mordedura → Además de las 4 dosis de vacuna y la Ig Antirrábica se debe lavar bien herida con SF + Jabón.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

CONEJOS Y RATONES: • ATB: Amoxicilina + Ácido Clavulánico por al menos 15 días, cubrir

CASOS CLINICOS EN MORDEDURAS:

Pasteurella y Eikenella, en especial si la mordedura está cerca de huesos y articulaciones. Si es alérgico a la PN → Tetraciclina.

1) Un niño de 6 años trata de acariciar a un perro doméstico mientras

• Bajo riesgo de trasmisión de la rabia. No amerita Inmunización.

el perro está comiendo y es mordido por el animal en la mano.

SERPIENTES:

Esto se considera un ataque provocado. No se administra la

Las mordeduras de serpiente no necesariamente resultan en

Vacuna Antirrábica. Por la edad no requiere Antitetánica. Lavado

envenenamiento, incluso si la serpiente es venenosa (hasta 30% de

de la herida es todo lo que requiere este niño. Si Hubiera sido

los pacientes mordidos no están envenenados). Los signos más

mordido en la cara el tto se inicia y luego se suspende si se

confiables de envenenamiento son dolor local severo, ↑ de

demuestra que no es necesario.

volumen y palidez local que se desarrollan dentro de los 30 minutos de la mordedura. Extraiga sangre para Tipiaje y pruebas cruzadas

2) Mientras exploraba una cueva, un hombre joven es mordido por

(no se pueden hacer luego si lo llegara a necesitar), Pruebas de

murciélagos que huye inmediatamente.

coagulación y pruebas de funcionalismo Renal y Hepático. MANEJO:

La profilaxis de la rabia es obligatoria (inmunoglobulina + vacuna).

• El tratamiento → Suero Antiofídico. • NO REQUIERE: La extirpación quirúrgica del sitio de mordida o la fasciotomía. • El único primer auxilio válido es entablillar la extremidad durante el transporte. No hacer cortes en el sitio del emponzoñamiento, No chupar el veneno no envolver el sitio del emponzoñamiento con hielo y no aplicar torniquete.

ABEJAS Las picaduras de abejas matan a muchas más personas en los Estados Unidos que las mordeduras de serpientes debido a reacción anafiláctica. Pueden producirse sibilancias y Rash cutáneo. Hipotensión con Shock (Shock rosado y Caliente). MANEJO: La epinefrina es el fármaco de elección (0.3-0.5 ml de Solución 1: 1,000). Los aguijones deben quitarse sin apretarlos.

ARAÑA: Las arañas viuda negras son negras, con un reloj de arena rojo en el vientre. Los pacientes mordidos tienen náuseas, vómitos y calambres musculares generalizados graves. MANEJO:

3). Durante un viaje de cacería, una serpiente muerde a un cazador en la pierna. Su compañero, que es un experto en actividades al aire libre, informa que la serpiente tenía ojos elípticos, hoyos detrás de las fosas nasales, grandes colmillos y cascabeles en la cola. El paciente llega al hospital 1 hora después de la mordedura. El examen físico muestra la marca de 2 colmillos alrededor de 2 cm de distancia, y no hay dolor local, hinchazón o decoloración. La descripción de la serpiente es de hecho la de una serpiente de cascabel venenosa. Sin embargo 30% no son envenenados. Los signos más confiables del envenenamiento es un dolor local insoportable, hinchazón y decoloración (por lo general, completamente desarrollado dentro de 30 minutos), ninguno de los cuales este hombre tiene. La observación continua (alrededor de 12 horas) es todo lo que se necesita, más el cuidado estándar de la herida (incluida la profilaxis contra el tétanos).

4) Durante un viaje de caza, un cazador es mordido en la pierna por una serpiente. Su compañero, que es un experto en actividades al aire libre, informa que la serpiente tenía ojos elípticos, hoyos detrás de las fosas nasales, grandes colmillos y cascabeles en la cola. El

El antídoto es Gluconato de calcio IV. Los relajantes musculares

paciente llega al hospital 1 hora después de la mordedura. El examen

también ayudan. Si hace Ulcera de piel → Debridamiento Qx.

físico muestra la marca de 2 colmillos alrededor de 2 cm de distancia,

MORDEDURA HUMANA: Las mordeduras humanas son bacteriológicamente la mordedura

así como el edema local y la decoloración equimótica. El área es muy dolorosa y sensible a la palpación.

más sucia que se puede obtener. Una mordedura humana clásica

Este paciente está envenenado. Se debe extraer sangre para

es el corte brusco los nudillos en alguien que golpeó a alguien en la

Tipiaje y para pruebas cruzadas, Estudios de coagulación y

boca y fue cortado por los dientes de la víctima.

pruebas de funcionalismo Renal y Hepático. Debe recibir suero

MANEJO:

antiofídico. La escisión quirúrgica en el sitio de la mordida y la

• Lavado con abundante agua.

fasciotomía solo son necesarios en casos extremadamente

• Puede ser necesario Debridamiento Qx.

severos.

• Siempre amerita ATB. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

5). Mientras juega en el patio trasero de su casa, una niña de 6 años es mordida por una serpiente de cascabel. En el momento del ingreso en el hospital, ella tiene signos severos de envenenamiento. El objetivo de esta viñeta es recordarle que el suero antiofídico es uno de los pocos medicamentos para lo cual la dosis no se calcula sobre la base del tamaño del paciente. La dosis del suero antiofídico depende de la cantidad de veneno inyectado, independientemente del tamaño y la edad de la víctima.

6).

Durante

una

excursión

de

picnic,

una

niña

choca

inadvertidamente con una colmena y es picada repetidamente por abejas. Ella es vista 20 minutos después hipotensa, con broncoespasmo y Rash cutáneo pruriginoso. La epinefrina es el fármaco de elección (0,3 a 0,5 ml de solución 1: 1000). Los aguijones tienen que ser cuidadosamente eliminado.

7) Mientras hurga alrededor de su ático, una araña muerde a una mujer que ella describe como negro, con una marca roja de reloj de arena en su vientre. El paciente tiene náuseas y vómitos y calambres musculares generalizados. Mordedura de araña viuda negra. El antídoto es Gluconato de calcio IV. Los relajantes musculares también ayudan.

8) Un líder de una pandilla de 22 años llega al ED con un pequeño agujero de 1 cm de profundidad en el nudillo del dedo medio derecho. Él dice que se cortó con un destornillador mientras arreglaba su auto. La descripción es clásica para una mordedura humana. No, en realidad nadie lo mordió, lo hizo al golpear a alguien en la boca y cortarse con los dientes que se rompieron por su puño. Las mordeduras humanas son bacteriológicamente las más sucias que uno puede obtener y los antibióticos son necesarios. No se necesitarán vacunas contra la rabia, pero puede requerir exploración quirúrgica por parte de un cirujano ortopédico.

10) Paciente de 44 años, sufre mordedura por gato en la mano derecha. Al examen se observa 2 heridas punzantes muy pequeñas • Mordedura de gato. Tto. Con ATB (herida por gato y en la mano por riesgo de osteomielitis). Lavar agua y jabón, SF, VAT, VAR, ATB (Amoxicilina + Ácido Clavulánico) por ser de gato y está cerca de articulaciones • VAR (vacuna antirrábica) y VAT (antitetánica): según decretos Minsal.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

• ASPIRINA:

EVALUACION PREOPERATORIA:

▪ Alto Riesgo isquémico con → No suspender la ASA

Abarca:

▪ Bajo Riesgo de sangrado

• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo GENERAL. • Evaluación Pre-Operatoria del riesgo CARDIOVASCULAR. • Evaluación Pre-Operatoria del riesgo PULMONAR. • Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo HEPÁTICO. • Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo NUTRICIONAL.

▪ Bajo Riesgo isquémico con

❶ Evaluación Pre-Operatoria DEL RIESGO GENERAL: EL VIEJO, GORDO Y SEDENTARIO, FUMADOR, ALCOHOLICO Y RONCADOR, Toma ASA y muchos FARMACOS por temor de volverse a COMPLICAR CON ANESTESIA. • EDAD: El riesgo de una cirugía incrementa después de los 70

▪ Alto Riego de Sangrado ▪ Neurocirugías

• Clopidogrel: ▪ Con Stent ▪ Metálico < 6 sem

• CAPACIDAD FUNCIONAL: Mejor predictor pre-operatorio de

▪ Sin Stent o con → Suspender 7-10 d antes

▪ Stent Medicado + 6 m En paciente en tratamiento con Clopidogrel está

riesgo quirúrgico: Si la capacidad funcional es < 4 METS el riesgo de la cirugía ↑ (< 4 METS → Incapacidad de caminar 2 cuadras o de

→ No suspender Clopidogrel

▪ Medicado < 6 m

▪ Stent Metálico + 6 sem

años de edad.

→ Suspender 7-10 d antes

contraindicado la anestesia axial (Peridural o Raquídea).

subir por la escalera un piso con 2 bolsas en las manos) sin sentir disnea.

• Diuréticos: No darlo el día de la cirugía → Riesgo de

• TABAQUISMO: ↑ riesgo de complicaciones respiratorias y de

hipovolemia e Hipotensión arterial.

trastornos en la cicatrización de la herida quirúrgica.

• IECA / ARA2:

• ALCOHOL: ↑ Riesgo de infecciones y complicaciones

▪ Tto HTA → No suspender.

cardiorrespiratorias.

▪ Tto solo de IC → Suspenderlo un día antes de la cirugía x

• OBESIDAD: IMC > 30 → ↑ el riesgo de TVP / EP en el PO. • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: Aumenta el riesgo de

riesgo de Hipotensión. • TACO:

complicaciones CV y respiratorias.

▪ Cumarínicos: Suspenderlo e iniciar HBPM. Cuando el INR

• ANTECEDENTES FAMILIARES O PERSONALES DE

sea < 1,5 puede ser intervenido Qx. Reiniciar TACO 24 horas

COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: ↑ riesgo de Hipertermia

post-Qx y se suspende la HBP cuando el INR sea > 2,0.

Maligna.

▪ Cirugía Urgente: → Vit K 2,5 – 5 mg IV stat.

• ASA del PACIENTE: Paciente en ASA > 3 tienen mayor riesgo de

▪ Cirugía semiurgente: Se puede diferir 2 días → Vit K

complicaciones durante la cirugía.

1-2 mg EV cada 12 horas x 2 días e intervenir.

ASA 1: Pt saludable.

▪ No cumarínicos: Se suspende 4 días antes. Se inicia HBPM,

ASA 2: Pt con enfermedad sistémica leve.

luego de la cirugía y una vez reiniciado el TACO No-

ASA 3: Pt con Enf. Sistémica severa, sin compromiso vital.

Cumarínico, se omite la HBP.

ASA 4: Pt con Enf. Sistémica severa con compromiso vital. ASA 5: Paciente moribundo. Cirugía mandatoria y heroica. • FÁRMACOS: Todo fármaco que esté tomando un paciente que vaya a cirugía puede suponer un riesgo. El paciente no debe tomar

• ANTICONCEPTIVOS ORALES o TRH: ▪ Cirugía de alto riesgo Tromboembólico (Ortopédica, Pélvica, en obesas) → Suspender ACO 2-3 semanas antes. ▪ Cirugía de Bajo riesgo Tromboembólico → No suspender.

ningún fármaco en las 2 horas previas del acto quirúrgico: ↓

• INSULINA:

• CARDIOVASCULARES: La mayoría puede continuar a excepción

▪ Si la recibe, suspender Insulina de acción corta.

de las 2 horas previas a la cirugía.

▪ Insulina de acción intermedia o lenta: Dar 1/3 o 2/3 de la

• Los Bloqueantes Beta-Adrenérgicos no deben suspenderse

dosis que venía recibiendo habitualmente.

previo a una cirugía ya que ↑ riesgo de Taquicardia e HTA. Si

▪ Dejar una infusión continua de Sol Dextrosa 5% para evitar

el paciente es portador de Cardiopatía Isquémica puede

Hipoglicemias por estado de ayuno.

provocar isquemia miocárdica de rebote. Al contrario de lo

▪ Si la cirugía se prolonga más de lo esperado → Sol

anterior los Bloqueantes B-Adrenérgico ↓ el riesgo de

Dextrosa al 10% + 15 uds de insulina + 1 gr de Kcl, pasar por

complicaciones CV durante el acto quirúrgico.

BIC 100 mL de la mezcla cada hora. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

• HIPOGLICEMIANTE ORAL:

❸ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO PULMONAR:

▪ Sulfonilureas: No dar el día de la cirugía para ↓ riesgo de

Aumenta el riesgo Qx: Tabaquismo (el mayor predictor),

Hipoglicemia.

Asma, EPOC, Fibrosis Pulmonar, PaCO2>45 mmhg, Infección

▪ Metformina: No dar el día de la cirugía para ↓ riesgo de

respiratoria reciente, Cirugía Torácica, Cirugía abdominal

Hipoglicemia. Además evitar HipoTA para ↓ riesgo de Acidosis Láctica.

alta. ❹ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO HEPATICO: Los predictores de mortalidad están estratificados por el sistema

• CORTICOSTEROIDES: Corteza SR No-Suprimida • Tto con Corticoides < 3 sem (Sin importar dosis) • Tto con Corticoides > 3 sem pero a BAJAS DOSIS (Prednisona 5 mg OD)

Corteza SR Suprimida •Tto > 3 sem pero a dosis altas: ▪ Prednisona > 20 mg / d ▪ Fluticasone > 750 mg / d ▪ Fenotipo Cushinoide.

↓

de clasificación Child-Pugh. Factores a evaluar: • Ascitis. • Encefalopatía Hepática

↓

Se continúa tratamiento igual. No darlo en las 2 horas previas a la cirugía

(Amoniaco > 150).

Reemplazar con Hidrocortisona: 100 mg previo a la anestesia, luego 50mg EV c/8 h el 1er día, y ↓ dosis a la ½ cada día hasta llegar a dosis habitual.

• Bilirrubina > 2 mg / dL. • Albúmina < 3 gr/dL. • TP > 16 seg.

• RESTO DE LOS FARMACOS:

• Presencia 1 F → Mortalidad 40%.

▪ No dar en las 2 horas previas a la cirugía.

• Presencia 3 F → Mortalidad 85%.

▪ Si recibe Tramadol no dar el día de Cx. Riesgo de convulsiones. ❷ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO CV.

• Presencia 4 F → Mortalidad 100%. ❺ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO NUTRICIONAL:

INDICE DE RIESGO CARDIACO REVISADO

La depleción nutricional severa se identifica por uno o más

Cx Vascular, Intraperitoneal, Intratorácica

1 pt

CI: Angina, IM previo, T/E (+), Q patológicas

1 pt

Historia de ACV

1 pt

Historia de IC

1 pt

• Albúmina sérica 2,0

1 pt

• Nivel de transferrina sérica 3 ptos

0,4% 1% 2,4% 5,4%

El riesgo operativo se multiplica significativamente en esas

nutricional preoperatorio (preferiblemente a través del

Estudiar: T/E, Eco-Stress,

intestino) pueden marcar una gran diferencia, y de 7 a 10 días sería óptimo si la cirugía puede posponerse por tanto tiempo.

Ingurgitación Yugular (Mejor predictor de IC)*

11 pts

IM data < 6 meses®

10 pts

Arritmia (EV > 5/min o Ritmo No-SA)

7 pts

Edad: > 70a

5 pts

Cirugía de Emergencia

4 pts

Estenosis Ao, ASA 3, Cx intraAB o IntraTx

3 pts

Riesgo

Hasta 5 pts

1%

5-12 pts

5%

12-25 Pts

11%

> 25 ptos

22%

• Pérdida del 20% del peso corporal durante 6 meses

circunstancias. Sorprendentemente, tan solo 4-5 días de soporte

INDICE DE GOLDMAN

Puntaje

de los siguientes:

CASOS CLINICOS EN EVALUACION PRE-OPERATORIA: ● Un hombre de 72 años de edad con una Historia de múltiples IM está en programación para una sigmoidectomia electiva, por enfermedad Diverticular del colon. Ecocardiograma mostró FEVI=30%. Se trata de un caso muy malo para cirugía. Este paciente es portador de una Cardiopatía isquémica crónica con FEVI deprimida que será sometido a una cirugía intraperitoneal. El puntaje de la Escala de Riesgo Revisado es de al menos 3 puntos y el Indice de Goldman es de 29 puntos, lo cual hace prohibitiva

*PVY es el predictor más potente para IC y riesgo CV. Si la FEVI es < 35% el riesgo CV es casi prohibitivo.

esta intervención Qx, ya que confiere un riesgo de IM > de 65% y

® IM < 3 meses → Mortalidad = 40% IM > 6 meses → Mortalidad = 6%

intentar por vía laparoscópica.

de muerte por encima del 55%. Si la cirugía se impone se debe

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

● Un hombre de 72 años de edad, encamado con colelitiasis ha

que pueden provocar complicaciones hemorrágicas, cualquiera

presentado varios episodios de Colecistitis Aguda, sin adecuada

sea la cirugía que se vaya a realizar después en el corto plazo.

respuesta al tratamiento médico. Se planifica para Colecistectomía. Entre sus antecedentes, presentó IM Agudo hace 4 meses, y a la

● Un hombre de 71 años de edad fumador crónico, pesado con un

exploración física, está en Fibrilación auricular con más de 5 EVs por

historia conocida de EPOC necesita una cirugía electiva de

minuto, con distención del PVY.

reparación de un AAA. El actualmente se fuma 20 cigarrillos por día.

Este paciente es de muy alto riesgo quirúrgico. Cuando

El tabaquismo es de lejos el principal predictor de

aplicamos el índice de riesgo de Goldman podemos determinar

complicaciones respiratorias durante una cirugía ya que

un puntaje > de 25 lo cual confiere un 22% de riesgo de muerte.

compromete los parámetros ventilatorio más importantes (↑

En vista de que la cirugía es mandatoria la misma debe realizarse

PaCo2 y ↓ VEF1), más que la oxigenación. Por tanto en un

por laparoscopia.

fumador que va a cirugía, la evaluación debe comprender una Rx Tórax y una Espirometría. Si la Espirometría muestra FEV1 baja

● Un hombre de 75 años de edad se encuentra en preparativo para

(por debajo de 80%), este paciente debe aconsejársele que

una resección electiva del cólon sigmoides. Encamado con colelitiasis

suspenda el hábito al menos por 8 semanas antes de la

ha presentado colecistitis. El niega antecedentes CV, pero al EF se

intervención quirúrgica y debe recibir Tto broncodilatador con

encuentra un PVY ingurgitado.

ejercicios respiratorios, expectorantes y aire humidificado. Esto

En este paciente se impone la realización de un Ecocardiograma

en especial si el acto anestésico va a ser general por inhalación.

para determinar la FEVI. Si está deprimida se debe compensar al paciente con un IECA, un Bloqueador B-Adrenérgico, Digoxina y

● Un hombre de 70 años, cirrótico presenta una HDA por úlcera

Diuréticos. Una vez estabilizado el diurético debe ser retirado

duodenal sangrante. Se plantea cirugía. Tiene ascitis, La BT > 3,5,

previo a la cirugía para evitar Hipotensión arterial e Hipovolemia.

TP=22 seg, Albúmina=2,5. Muy alto riesgo Qx. Casi letal. No debería ser intervenido

● Un hombre de 58 años de edad se encuentra en preparativo para

quirúrgicamente. Con la presencia de uno solo de esos

una Colecistectomía electiva. Hace 2 meses presentó un Infarto.

parámetros alterados el riesgo de muerte está cerca del 40%. Con

Se trata de una cirugía electiva. El riesgo de complicaciones CV

todos esos parámetros alterados el riesgo sobrepasa el 85% y

durante una cirugía en un paciente con un IM con una data menor

llega a casi el 100%. Se debe tratar de controlar el sangrado y dar

de 3 meses es del 40%, bajando al 6% si la misma es realizada

tratamiento médico intensivo.

posterior a los 6 meses de haber ocurrido el IM. Se recomienda diferir la cirugía. No obstante, si en el periodo de espera presenta una emergencia que haga mandatorio la Colecistectomía se recomienda que se realice por Laparoscopia y se debe mantener el tratamiento CV, en especial el Bloqueador B-Adrenérgico, con manejo pre y post-operatorio en UCI.

● Un hombre de 58 años de edad necesita una cirugía paliativa por un Ca metastásico de colon. Él ha perdido cerca del 20% de su peso corporal en los últimos 2 meses. Su Albumina sérica es de 2,3 gr/dl, con anergia y los niveles de transferrina cerca de 130. Este paciente tiene un muy elevado riesgo quirúrgico por su condición nutricional. Sin embargo como la cirugía no es de

● Un hombre de 74 años de edad con una historia de largan data de ANGINA DE PECHO progresiva, amerita cirugía de reparación de un AAA. Durante muchos años se había sostenido que en un paciente con

emergencia, se podría mejorar su condición nutricional ofreciéndole una alimentación apropiada vía SNG por 5 a 7 días y luego intervenir. Esta simple medida mejora sustancialmente el riesgo quirúrgico.

Angina de pecho, previo a una cirugía no coronaria se debería intervenir la coronaria para luego proceder a realizar la otra intervención quirúrgica. Las evidencias actuales van dirigida hacia un cambio de paradigma. Para el caso de esta viñeta, la cirugía de reparación de la AAA, si es más urgente, se podría realizar primero y luego resolver el problema coronario. Porque este cambio de Paradigma? Porque si se revasculariza con ACTP + STENT Requerirá Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor, medicamerntos

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS: ❶ SEROMAS Y HEMATOMAS: Son colecciones que pueden ser:

• Wonderful: Fármacos, hipertermia maligna, Bacteremia: Transoperatorio → Hipertermia maligna se desarrolla poco después del inicio de la anestesia (generalmente

• Asintomáticas.

atribuido a Halotano o Succinilcolina). Cursa con Temperatura > 40°C

• Manifestarse con dolor, exudación o Drenaje.

+ acidosis metabólica + hipercalcemia. Un historial familiar puede

• Pueden infectarse y dar fiebre, eritema, induración de las herida

existir. El tratamiento es Dantrolene IV

con Leucocitosis. Tto: • Seroma o Hematoma pequeño y asintomático → Manejo expectante • Seroma o Hematoma sintomático no infectado → Drenaje bajo condiciones estériles. • Seroma o Hematoma Infectado → Drenaje bajo condiciones estériles + ATB y cierre diferido de la herida.

Pocos minutos después → Bacteremia. Se ve dentro de los 30-45 minutos de los procedimientos invasivos (Clásico: instrumentación de vías urinarias), y se presenta como escalofríos y un pico de temperatura tan alto como 40 °C. Solicitar Urocultivo e iniciar ATB empírico.

↓ • Wind (Viento) 1er día: → Atelectasia, Neumonía IH y NAC. Si la fiebre persiste más allá del 3er día con Leucocitosis con infiltrado RX realizar cultivo de esputo y tratar con ATB apropiado

❷ DESHICENCIA DE SUTURA: • Es +% en personas de la 3era edad, desnutridos, obesos y enfermos

(Ceftriaxona o Cefotaxima).

↓

crónicos.

• Wáter (agua)

• Dehiscencia precoz → Evisceración.

3er día → ITU

• Dehiscencia tardía → Eventración.

Realizar Examen de Orina y Urocultivo y tratar con ATB apropiado

Prevención: • Los puntos de suturas deben realizarse con una distancia no mayor de 1 cm y debe abarcar una profundidad de al menos 1 cm. Tto: Reintervenir Qx.

(Ciprofloxacina + Aminoglucósido, o Ceftriaxona).

↓ • Walking 5to día → (TVP, Tromboflebitis, TEP) El examen físico no es sensible. Realizar Dúplex Sistema y tratar inicialmente con Heparina y continuar con TACO (Cumarínicos)

❸ FIEBRE POST-OPERATORIA:

↓

Tener en mente las 5W:

• Wound (herida)

Secuencia en el tiempo:

EF: Eritema, calor, Dolor y fluctuación. Si solo está presente la

Intraoperatoria: Wonderful: Hipertermias Maligna, efectos de

celulitis, tratar con ATB (Anti Estafilococo). Si hay un absceso

7mo día → Infección de la herida.

Fármacos. Pocos minutos posteriores a la Cirugía: Bacteremia. 1er día: Wind: Atelectasia, Neumonía. 3er día: Wáter: ITU. 5to día: Walking: TVP, Tromboflebitis, EP. 7mo día: Wound: Infección de la herida.

presente o sospechado, la herida debe abrirse y drenarse. Si no está claro si hay absceso realizar US para diagnosticar.

↓ • Absceso Profundo 10-15 días → (intraperitoneal, subfrénico, pélvico o subhepático) Realizar TAC. Luego drenaje. ATB.

10-14vo día: Abscesos profundo (Subfrénico, Sub-hepático, Pélvico, intraperitoneal).

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❹ INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA:

4) En el día 1 postoperatorio después de un procedimiento

Agente +% → Staphilococo, siempre hay que cubrirlo en las

abdominal, un paciente desarrolla una fiebre de 39°C. En la Rx Tórax

infecciones de piel. Eso sí independiente de si la herida es Limpia-

se observa Atelectasia. Se ordena Ejercicios respiratorio y masaje

contaminada o contaminada, se deben cubrir los gérmenes que

torácico postural. El paciente no cumple con la terapia. Al 3er día

se encuentra en la mucosa del lugar quirúrgico. Ejemplo: cirugía

continua con la Fiebre. Es probable que haya desarrollado una NEUMONÍA. Se debe

Digestiva cubrir G- y anaerobios.

realizar RX Tórax y tomar muestra de esputo para cultivo e iniciar Dx: Buscar la causa → anamnesis con Ex. Físico, Rx, cultivos, etc.

ATB empírico: Ceftriaxona o Cefotaxima mientras llegan los

MANEJO:

resultados.

• Infección de la herida operatoria (ATB) → Cubrir Estafilococo con Cefazolina o Cloxacilina.

5) Posterior a cirugía abdominal mayor paciente estuvo sine durante

• Cesárea → Clindamicina + Gentamicina.

los primeros 2 días del postoperatorio. Al 3er día un pico de fiebre de

• Cirugía Digestiva → Ceftriaxona para Gram (-) + Metronidazol para

39°C. Probable IUT → Examen de Orina y Urocultivo. Se inicia con

anaerobios. • Cirugía Árbol Urinario → Quinolonas + Aminoglucósidos. Alternativa

una Fluoroquinolona y Aminoglucósido hasta que estén los

Cefalosporina (Cefalexina o Ceftriaxona)

resultados del cultivo. 6) Posterior a cirugía abdominal mayor paciente estuvo sin fiebre los

CASOS CLINICOS EN FIEBRE POST-OP: 1) Poco después de una cirugía con anestesia general con Halotano

primeros 4 días del postoperatorios. Al 5to día un pico de fiebre de 39°C. Probable TVP o Tromboflebitis → Realizar Dúplex venoso en

inhalado y relajación muscular con Succinilcolina, un paciente desarrolla un aumento rápido en el cuerpo temperatura, > a 40 °C,

MsIs. Iniciar Anticoagulación con Heparina y seguir con TACO.

con acidosis metabólica e hipercalcemia. Un miembro de la familia murió bajo anestesia general varios años atrás, pero no hay detalles

7) Posterior a cirugía abdominal mayor paciente estuvo sin fiebre los

disponibles.

primeros 6 días del postoperatorios. Al 7mo día un pico de fiebre de

Un caso clásico de hipertermia maligna. La historia debería

39°C. Probable Infección de Herida → Se Dx por observación

haber sido una advertencia, pero una vez el problema se desarrolla: Tratar con: 1º Dantrolene IV + medidas de apoyo: 2º

directa → Tratamiento con ATB, cubriendo Estafilococo.

02 100%, Corrección de Acidosis y de la Hipercalcemia. 3º Manta de enfriamiento. 4º Vigilar Mioglobinuria. 8) Un paciente que tuvo una cirugía abdominal mayor tiene un 2) Cuarenta y cinco minutos después de completar una cistoscopia,

postoperatorio normal, sin fiebre hasta el décimo día en que

un paciente Hace fiebre de 40ºC con fuertes escalofríos.

comienza para aumentar las temperaturas hasta 38,8-39°C todos los

Fiebre + Escalofríos pocos minutos posterior a un

días.

procedimiento invasivo indica BACTEREMIA. Tomar una muestra

Sospecha absceso profundo (Intraabdominal: típicamente

de sangre para Hemocultivo y luego iniciar ATB empírico (En este

pélvico o subfrénico) es la fuente más probable. Realizar TAC para

caso una Fluoroquinolona con Aminoglucósido).

diagnosticar; el manejo es el drenaje percutáneo guiado por imágenes + ATB.

3) En el día 1 postoperatorio después de un procedimiento abdominal, un paciente desarrolla una fiebre de 39 °C. La fiebre en el día 1 es casi sinónimo de ATELECTASIA, pero se deben descartar todas las demás fuentes potenciales (Neumonía). Realizar Radiografía de Tórax, observar sitios de punción, Síntomas urinarios. Indicar Ejercicios respiratorios, drenaje postural.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

ABDOMEN AGUDO: Puede ser causado por: • Perforación de víscera hueca: Repentino, constante, generalizado, con Sg de irritación peritoneal. Neumoperitoneo. • Obstrucción: Repentino o insidioso, Cólico, localizado, con distensión abdominal, sin Sg de irritación peritoneal. Niveles HA. • Inflamación/ Infección: Insidioso, Fiebre, leucocitosis, Migra hasta localización definitiva, Sg locales de irritación peritoneal. • Isquemia Mesentérica: Repentino, generalizado. Cardiopatía. LAS PREGUNTAS NECESARIAS: ALIC²IA D²R. Aparición – Antigüedad. Localización. Intensidad. Característica (Continua, cólica, Opresiva,) Concomitantes. Irradiación. Acalmia, Factores atenuantes. Desencadenante. Duración Recidiva. Cualquiera sea las características del dolor, si se acompaña de fiebre, vómitos, Sangrado digestivo, síncope o Pre-Síncope → orientan hacia una causa quirúrgica. Por PERFORACION DE VISCERA HUECA

Por OBSTRUCCION INTESTINAL

Clinica: • Inicio repentino.

Clinica: • Inicio repentino o insidioso.

• Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad.

• Dolor tipo cólico. Es localizado y se irradia de acuerdo al sitio que lo genera.

• El paciente trata de no moverse y trata de evitar que le toquen el abdomen.

• El paciente se mueve constantemente buscando posición antálgica.

• Signos de irritación peritoneal (defensa muscular, dolor aumenta a la descompresión abdominal). Los signos de irritación peritoneal son menos evidentes en ancianos.

• Distensión Abdominal, Emesis prolongada, puede llegar a ser fecaloidea. No hay signos de irritación peritoneal

• Ausencia de RsHsAs.

• Presencia de RsHsAs intensos y agudos.

Dx: RX Abdomen Simple de Pie: Neumoperitoneo (Aire subfrénico) confirma el Dx.

Dx: RX Abdomen Simple de Pie: Niveles hidroaéreos. Luego TAC para confirmar Dx y posible etiología.

Clásico: Apendicitis o Diverticulitis o Ulcus péptico perforado.

Clásico: Obstrucción intestinal por Bridas, Vólvulos, Invaginación intestinal o hernia atascada.

DOLOR ABDOMINAL POR INFLAMACION: Clinica: • Inicio Gradual y lento (se instala en 6-12 horas). • Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad comienza como mal definido y eventualmente se localiza en el sitio de la patología y a menudo tiene patrones de radiación típicos. • Hay hallazgos físicos de irritación peritoneal en el área afectada, y (a excepción de pancreatitis) signos sistémicos como fiebre y leucocitosis. Clásico: Apendicitis, Diverticulitis o Anexitis. OTROS: • Dolor abdominal severo constante con sangre en la luz intestinal, en paciente portadores de Fibrilación Auricular o con antecedente de Infarto del miocardio, debe hacer sospecha Isquemia Mesentérica. También en paciente en shock que hacen dolor abdominal. La isquemia mesentérica es la única patología que combina dolor abdominal con sangre en la luz intestinal.

• Paciente con dolor abdominal leve, difuso, con ASCITIS, con fiebre y Leucocitosis debe hacer sospechar una Peritonitis Bacteriana Espontánea. Clásico: Pacientes con Ci. Hepática y en niños con Síndrome Nefrótico.

• El tratamiento para un abdomen agudo generalizado suele ser la laparotomía exploradora, sin necesidad de tener un diagnóstico específico sobre la naturaleza exacta del proceso. Sin embargo antes de proceder a cualquier intervención quirúrgica se debe descartar enfermedades que pueden provocar dolor abdominal agudo cuyo tratamiento es médico:

OBSTRUCCIONES no intestinal que cursan con Dolor Abdominal tipo Cólico: ▪ Colelitiasis. ▪ Litiasis en vías Urinarias.

▪ Peritonitis Bacteriana Espontánea (Sospecha en paciente con Ascitis). ▪ Isquemia Miocárdica (Realizar ECG). ▪ Neumonía basal (Realizar RX Tórax). ▪ Embolismo Pulmonar (Sospechar en paciente inmovilizado o con TVP). ▪ Pancreatitis Aguda (Sospechar en alcohólicos con dolor abdominal agudo en abdomen alto. Realizar Amilasas y Lipasas séricas). ▪ Urolitiasis (realizar TAC Abdominal sin contraste)

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

● PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA: Causa:

• Cálculo impactado en el colédoco → Provoca Colangitis. • Cálculo impactado en la Ampolla de Váter (Sitio donde

1º E. coli.

desemboca tanto el Colédoco como el Conducto Pancreático o

2º Otras: Enterobacterias (Klebsiella, Proteus, etc).

Conducto de Wirsung) → Provoca Colangitis y Pancreatitis.

No confundir con Peritonitis Bacteriana 2ria a apendicitis, Diverticulitis, etc: Cultivo es polimicrobiano y hay más de 100.000

3.- COLANGITIS: Infección e inflamación de las vías Biliares.

cel/mm3.

Causa +% → Coledocolitiasis.

Dx:

TRIADA DE CHARCOT: • Fiebre + Dolor en HD + Ictericia.

PARACENTESIS líquido ascítico. ▪ Predominio PMN.

En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (SIDA), a esta triada

▪ NO DRENAR → (Riesgo de Síndrome Hepatorrenal y muerte).

se le puede sumar 2 signos más (PENTADA DE REYNOLDS): • Shock + Confusión

Tto: Es médico a diferencia de las otras Peritonitis Bacterianas. ● PANCREATITIS AGUDA: Se trata de un paciente alcohólico, con

● UROLITIASIS: Producen dolor de flanco, repentino, tipo cólico que

dolor abdominal alto de inicio rápido, constante, irradiado en banda

se irradia a la parte interna del muslo y el escroto, o labios, a veces

hacia la espalda, acompañado de náuseas y vómitos.

con síntomas urinarios como urgencia y frecuencia; y con

Dx: Amilasas y Lipasas séricas. TAC si hay dudas.

microhematuria descubierto en el análisis de orina.

Tto: Régimen cero, colocar SNG, Fluidoterapia IEV,

Dx: TAC sin contraste.

● ENFERMEDAD DEL TRACTO BILIAR:

● DIVERTICULITIS AGUDA: Se trata de un Divertículo que se inflama.

1.- COLECISTITS: Puede ser de 3 tipos:

Es uno de los pocos procesos inflamatorios que producen dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo (en mujeres, las

1).- Litiásica. 2) Alitiásica. 3) Enfisematosa.

trompas de Falopio y el ovario son otras fuentes potenciales).

• Litiásica (90%): Nemotecnia las 4F: • Female. • Fat

• Fourty.

Etiología: Obstrucción en su tracto de un Divertículo (por una • Fertily.

semilla, o por heces)

Es decir: Mujeres Gorditas, Cuarentonas y aún fértiles que se

Clínica: Los pacientes son típicamente de mediana edad y presentan

presentan con dolor en el HD. (Lo de fértil es que los Estrógenos

fiebre, leucocitosis, hallazgos físicos de irritación peritoneal en el

son factores de riesgo para litiasis por provocar espasmos del

cuadrante inferior izquierdo, ocasionalmente con una masa

esfínter de Oddi).

palpable.

El germen → E. Coli.

Dx: TAC con contraste oral e IV. Si se sospecha una Diverticulitis la

• Alitiásicas (9%): Se observa en pacientes CRITICOS → quemados,

Colonoscopia está relativamente contraindicado ya que puede

Politraumatizados, SIDA, CMV, etc.

perforar.

• Enfisematosa (1%): Causada por Anaerobios (el Clostridium Perfringens). Vesícula con gas muy dilatada. Puede ocasionar

Tto: • Régimen cero (para poner en reposo el colon) + líquidos EV + ATB: ❶ Ciprofloxacina.+ Metronidazol.

septicemia.

❷ Ampicilina/ Sulbactan + Piperacilina/ Tazobactam.

Tto:

❸ Cefotetan o Cefoxitin + Gentamicina.

▪ Líquidos + AINEs + ATB.

.

▪ Enfriado el cuadro → Colecistectomía en 4 semanas.

• La mayoría se enfriará.

▪ Si no mejora en 48 horas → Colecistectomía inmediata.

• Si hay perforación Cirugía de Hartmann.

2.- LITIASIS EN VIAS BILIARES: • Sin Ictericia → Litiasis en conducto Cístico. Cirugía. El cálculo no puede ser liberado por CPRE. • Con Ictericia → Litiasis en Colédoco (Coledocolitiasis) y es propensa a ser liberada por la CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). La del cístico no puede ser liberada por CPRE. Provoca Colangitis.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

CIRUGIA GASTROINTESTINAL: HEMORRAGIA DIGESTIVA:

• El Hcto debe ser mantenido > 30% en pacientes mayores y en portadores de coronariopatía. • En pacientes más jóvenes el Hcto se puede dejar llegar hasta 20%

LO PRIMERO ANTES QUE TODO: → Estabilizar al paciente. Olvidarse

antes de trasfundir. Ellos generan más rápido los reticulocitos

de la etiología. ESTABILIZAR AL PACIENTE.

necesario para la serie roja.

Fluidoterapia, Sangre, Plasma y Plaquetas es todo al comienzo

• Si se sospecha EUP o Gastritis → IBP hasta que se haga el Dx definitivo (Los BH2 no sirven en la hemorragia aguda).

• Fluidoterapia: SF o Ringer Lactato + IBP. • Si la hemorragia es por VÁRICES ESOFÁGICA: • Paralelamente realizar Hematología, TP y Tipiaje. ▪ TP prolongado → Plasma Fresco Congelado (La Vit K es muy lenta y si hay enfermedad hepática, lo cual puede ser causa de

↓ 1º Terlipresina (1era elección) u Octreotide (Coronariopatía, ACV). Si falla…

HDA (Várices esofágica) NO ACTÚA). ▪ Plaquetas < 50.000/mm³ (con sangrado activo) → Transfundir concentrado Plaquetario.

↓ 2º Realizar EDA: 1era Opción → colocar banda alrededor de las várices. Si no se

• No colocar SNG y por supuesto no realizar lavado gástrico con agua

puede o fallas

helada (no tiene beneficio alguno).

2da Opción → Escleroterapia pero con el riesgo de dejar

• Si el paciente tiene Historia de enfermedad Hepática (sospechada

estenosis x Constricción. Si todo falla…

en alcohólicos crónicos) → Terlipresina u Octeotride (Ambos ↓ la

↓

Hipertensión Portal): 4º TIPS ▪ 1º elección: Terlipresina (derivado sintético de la Vasopresina) si no tiene enfermedad coronaria o cerebro vascular ACTIVA. ▪ Alternativa: Octreotide (derivado sintético de la Somatostatina) con enfermedad CV.

(Shunt

portosistémico intrahepático transyugular)

Contraindicado en Encefalopatía Hepática (Incluso la puede provocar). 5º Si Es Alcohólico: Tiamina (Para evitar la encefalopatía de Wernicke).

Este manejo es común para todas las HD. Más del 80% de las HD

6º Si Hay Ascitis: ATB Profilácticos de PBE (Peritonitis Bacteriana

manejadas de esta forma ceden con estas medidas (Excepto las

Espontánea).

Variceales6 esofágicas). Una vez estabilizado el paciente

5º Controlada la hemorragia por várices esofágica, tto permanente

COMIENZAN LOS ESTUDIOS para determinar el origen.

con: • Propranolol → en todo paciente con várices esofágica x

Manejo continuado:

Hipertensión Portal x Ci Hepática.

• Evaluar gravedad de HD: • Clínica: la hemodinamia, FC y amplitud del pulso, TA. SI AL INGRESO FC < 100x’ y/o TAS > 100mmhg

FC > 100x’ y/o TAS < 100mmhg

PRUEBA DE ORTOSTATISMO Pasar al paciente desde Decúbito → Sentado ↓

Pérdida del 30% de la volemia).

Sí

(No requiere prueba Ortostática).

(FC ↑ 10 lpm y/o TAS ↓ 20 mmhg) ↓ Pérdida del 15-20% de la volemia). (No usar el hematocrito. Se altera tarde).

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Clínica de la HDA: Hematemesis y melenas. En 10% DLC puede provocar sangrado rojo rutilante en las deposiciones, cuando la sangre es transportada muy rápidamente en el tubo intestinal, lo cual no da tiempo para que se oxide y torne negra. Dx: EDA (Esofagogastroduodenoscopia). Permite además realizar Biopsia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB): En Adultos:

1º causa: DIVERTICULOSIS (además es la principal causa de hemorragia digestiva masiva → compromiso hemodinámico). 2º Angiodisplasia (principal causa de HDB recurrente). 3º Hemorroides. 4º Cáncer. 5º Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). • En Ancianos: Angiodisplasia. • RN, Lactantes y Preescolar: Patología Anorectal (Fisura anal). En el

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA):

RN además la Enterocolitis necrotizante.

(Sangrado por encima del Ligamento de Treiz (separa Duodeno del

• Escolar: Pólipos Juveniles y divertículo de Meckel

Yeyuno)

• Adolescentes: EII.

• En Adultos:

El Divertículo de Meckel no es el +% pero produce EDB masiva (x

1º causa → ULCERA GASTRODUODENAL.

sangrado de mucosa gástrica ectópica).

2º Varices esofágicas (producen hemorragia masiva, en Ci Hepática).

La Angiodisplasia Dilatación y fragilidad vascular del colon, dando como

3o Síndrome de Mallory Weiss (lesión esofágica por vomitar mucho).

resultado una pérdida intermitente de sangre desde el tracto intestinal.

4º Alteraciones vasculares.

Las lesiones son a menudo múltiples e implican con frecuencia el ciego o el colon ascendente, aunque puede darse en otras zonas.

• En niños y Adolescentes: Ulcera gastroduodenal. • En RN (hematemesis): Deglución de sangre materna (al mamar).

Clínica: Sangre roja rutilante en las deposiciones. Puede dar

Realizar Test de Apt-Downey con Hidróxido de Sodio. Sí la sangre

hematemesis si el sangrado es profuso.

emitida se torna:

Dx:

• COLOR AMARILLO: La sangre es materna → presencia de Hb adulta (NO HAY HEMORRAGIA, sangre de Fisura del pezón).

1º COLONOSCOPIA. Permite además realizar Biopsia. 2º SANGRADO MUY ESCASO: (0,1-0,5 mL/min) → Cintigrafía con GR marcados (Células Rojas del paciente marcadas con Technetium son

• COLOR ROJO: La sangre es del recién nacido → Presencia de Hb

reinyectadas al paciente y así poder detectar sitio de sangrado).

Fetal. (HAY HEMORRAGIA). 3º SANGRADO PROFUSO: que impida detectar sitio de fuga con el colonoscopio → Angiografía Mesentérica, la cual pudiera ser usada para Embolización. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

4º Si aun así no se localiza el sitio de sangrado → CIRUGÍA:

Muscular: Amiloidosis, Hipo e HiperT4L, Miastenia Gravis, MiotonÍa

HEMICOLECTOMIA DERECHA: lado que más sangra. (Aunque los

distrófica.

divertículos son más frecuentes en el hemicolon izquierdo (en sigmoides), Los que más sangran son los HEMICOLON DERECHO x que

2º Estructural (Es local): Divertículo de Zenker, Disfunción

la mucosa es + delgada y los vasos sanguíneos son + frágiles.

Cricofaríngea, Osteofitos cervicales, Bocio, Linfadenopatía. Clínica: DISFAGIA ALTA acompañado de: tos, asfixia al tragar,

5% de los sangrados intestinales no pueden ser Dx x Endoscopia:

Neumonías por aspiración, Regurgitación nasal.

SANGRADOS DEL INTESTINO DELGADO → Se le da al paciente a tragar la llamada Cápsula Endoscópica con Microcámara incluida.

Dx: Test de Deglución Video fluoroscópica (también llamado Test de “Deglución con Bario” modificado).

ESOFAGO::

❶.1.- DIVERTICULOS POR PULSION (Los Esfínteres) • Divertículo Esofágico Superior (EES) o Divertículo de Zenker y

La principal función del Esófago es TRANSPORTAR LOS ALIMENTOS

• Divertículo Esofágico Inferior (EEI) o Divertículo Epifrénico .

al estómago y EVITAR EL REFLUJO. •El TRANSPORTE de alimentos lo realiza contra un gradiente

1. a.- DIVERTICULO DE ZENKER:

presión (Cavidad torácica con presión negativa y cavidad

Formación sacular por protusión de la mucosa de la pared

abdominal con presión positiva). DISFAGIA: Cuando el esófago no

posterior de la Faringe, que se ubica en la parte superior del músculo

puede garantizar la función de transporte.

Cricofaríngeo, es decir, por encima del Esfínter Esofágico Superior

• El ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR (EEI) se contrae cuando el bolo alimenticio pasa al estómago. Ocurre REFLUJO: Cuando hay disfunción del EEI.

(EES) (la zona más débil). Se producen por mecanismos de PULSIÓN (Hipertonía del Esfínter Cricofaríngeo Superior). TETRADA: • Disfagia Intermitente.

DISFAGIA: Disfagia: Dificultad para el paso del alimento a través de la boca, faringe o el esófago. Odinofagia: dolor a la deglución. Odinodisfagia: Dificultad y dolor al tragar. Disfagia lógica: Disfagia para sólidos. Puede ser progresiva o intermitente. Disfagia Ilógica: Disfagia más para los líquidos que para los sólidos. Es transitoria e intermitente.

La Disfagia puede ser: • Orofaríngea. • Motora. • Mecánica.

❶ DISFAGIA OROFARINGEA: .- Falla en la transferencia del Bolus Alimenticio desde la Orofaringe al Esófago. ES ALTA. Causas:

• HALITOSIS. • Broncoaspiración. • Regurgitación de alimentos no digeridos o alimentos que salen expelidos al toser (incluso alimentos ingeridos varios días atrás, CLASICO). Cuando el divertículo se llena de alimentos comprime extrínseca% el esófago → Disfagia. CONTRAINDICADA LA EDA → Puede perforar el Divertículo. Tto: El tratamiento es Miotomía Cricofaríngea + Diverticulectomía.

1. a.- DIVERTICULO DEL ESFINTER ESOFAGICO INF: Este divertículo ocurre por un mecanismo de PULSION (Hipertonía del Esfínter Esofágico Inferior… EEI). Tto: El tratamiento es igual al Zenker → Esfínter + Diverticulectomía.

❶.2.- DIVERTICULOS POR TRACCION (CUERPO ESOFAGICO): Este divertículo ocurre por un mecanismo de TRACCION. Suelen ser asintomático. El hallazgo es casual. Pero presencia obliga a sospechar de un Cáncer. Otras causas son: Adenopatías, Cicatrices No se tratan. Se trata la causa que provoca la tracción.

1º Neuromuscular (Enfermedad sistémica): Neurológicas: ELA, Esclerosis múltiple, Parkinson, Polio, ACV, Tabes Dorsalis, Tétano. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❷ DISFAGIA MOTORA: Son 3: Acalasia, Escleroderma y Espasmos Esofágicos. Todos hacen DISFAGIA ILOGICA. ❷.1.- ACALASIA ESOFAGICA: Acalasia significa “Falla en la Relajación”. TRIADA: ▪ Hipertonía Esfínter Esofágico Inferior + ▪ Relajación incompleta del EEI + ▪ Dilatación y Pérdida de peristalsis del cuerpo esofágico. Causas: Se debe a degeneración de las Células Ganglionares de Auerbach en el EEI. Clínica: Disfagia ilógica, Crónica y Progresiva. Regurgitación de alimentos No Digeridos. NUNCA HABRA ACIDEZ Dx: ▪ Clínico + Manometría Esofágica. (Hipertonía EEI + Aperistalsis). ▪ Otra Op: Esofagografía con Bario: Esófago dilatado con signos del “pico de pájaro” Tto: ▪ Esofagomiotomía de Héller (Miotomía endoscópica EEI). ▪ Otras op: Dilatación con balón o inyección de Toxina Botulínica en el EEI (Mejoría transitoria, unos 4 a 6meses). ▪ Nifedipina, Nitratos → pero producen Taquifilaxis y RGE.

La Acalasia puede evolucionar a DIVERTICULO DE ZENKER

Cáncer Esofágico de CÉLULAS ESCAMOSAS.

PSEUDOACALASIA: → CÁNCER INFILTRANTE en la unión E-G que se comporta como una Acalasia. Son pacientes mayores y la clínica es de instalación más rápida y la pérdida de peso es más marcada.

ACALASIA ESOFAGICA

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

DILATACION DEL EEI PARA LA ACALASIA ESOFAGICA

❸.1.- ESOFAGITIS CAUSTICA: Puede ser por ÁCIDO o por ÁLCALIS. La gravedad del cuadro clínico va a depender de las propiedades del agente, la cantidad, forma física (Líquido o Sólido) y duración del contacto con la mucosa. Causas: Adultos → Intento de Autolisis. Niños → Ingesta accidental. • El álcalis es más caustico que el ácido para el esófago, y se debe evitar la emesis, ya que complicaría más el cuadro clínico. • El álcalis está asociado con un > riesgo de Ca Esofágico de

ACALASIA ESOFAGICA - MIOTOMIA DE HÉLLER (QUIRURGICA)

células escamosas. Tto: • Paciente consciente, con ingesta accidental de poca cantidad a baja concentración → Tto ambulatorio. • Ingesta importante y de alta concentración del caustico → Hospitalizar: Régimen cero, Manejo del dolor con narcóticos, IBP, ATB de amplio espectro si hay elevado riesgo de perforación. ACALASIA ESOFAGICA - MIOTOMIA TRANSENDOSCOPICA:

• Contraindicado la emesis, Neutralizantes y la SNG. • Si hay perforación (riesgo de Mediastinitis y peritonitis) → Cirugía de emergencia. • Lo tratados medicamente con el tiempo pueden desarrollar estenosis esofágica (Constricción esofágica) y requerir dilatación.

❹.- OTRAS: ❹.1.- ESOFAGO DE BARRET: Es consecuencia a Reflujo GE crónico. Ocurre una Metaplasia intestinal (Metaplasia → Transformación de un tejido determinado en otro distinto, perteneciente a otro órgano). Cerca del 1% al año desarrollará ADC Esofágico. El esófago de Barret es Irreversible.

❸ DISFAGIA MECANICA:

Tratamiento Curativo: CIRUGÍA → Indicado en el caso que haya

Ocurre cuando el diámetro esofágico es < de 12mm en cualquiera de sus segmentos. La Disfagia es progresiva, primero para lo sólido y luego para lo líquido (Lógica → Ilógica).

además Displasia (atipia) → Esofagectomía distal con unión primaria.

❸.1.- CANCER ESOFAGICO:

Seguimiento con EDA + IBP en dosis altas, hasta que pHmetría salga normal, ajustando la dosis de acuerdo al PH, cuando no hay atipia.

• 2/3 Proximales → CA DE CÉLULAS ESCAMOSAS. (Factores predisponente: Acalasia, Estenosis por Álcalis, Síndrome de Plummer Vinson, VPH, OH y Tabaquismo. • 1/3 Distal → ADC. (FR: ERGE → Esófago de Barrett). Dx: Biopsia transendoscópica. Etapificación: US transendoscópico y TAC. Tto: • Cirugía, (única intención → curativa) + quimio + radio. • Cirugía sola en incipiente.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Clínica: • Generalmente no da síntomas, y se trata de un hallazgo incidental. • Cuando da síntomas: Epigastralgia o dolor subesternal, llenura post-pandrial, nauseas, acidez y RGE. • Las hernias paraesofágicas se pueden complicar: ▪ Disfagia por vólvulo gástrico. ▪ HDA por úlcera gástrica o por gastritis erosiva de un estómago incarcerado. ▪ Disnea, cuando la hernia es de gran volumen que limita la expansión pulmonar. ▪ Dolor torácico. Tto: Tipo 1: Si hay acidez y RGE → IBP. ❹.2.-PERFORACION ESOFAGICA: Se complican con Mediastinitis. Puede ser Espontáneo o Provocado.

Tipo 1: Asintomática → seguimiento. Sintomático → Cirugía.

Espontáneo o Síndrome de Boerhaave: Es raro. El esófago suele perforarse espontáneamente posterior a: ▪ Episodios intensos y violentos de nauseas. ▪ En levantadores de pesas, ▪ Convulsiones y partos aparatosos y prolongados. Provocado: Es el más frecuente. ▪ Lo +% → Posterior a DILATACION ESOFAGICA en especial de un área de constricción. ▪ 2do: Perforación inadvertida de un Divertículo de Zenker en un procedimiento endoscópico. Sitio +% de perforación → Pared posterior izquierda distal. Dx: Rx tórax → NEUMOMEDIATINO Tto: • Cirugía URGENTE. Reparación. Si se retrasa la cirugía hay riesgo de Mediastinitis. • Dieta absoluta (Régimen Cero). ATB a dosis alta (Cefazolina, Clindamicina y Gentamicina).

❹.2.-HERNIA HIATAL: Es la protusión del estómago hacia la cavidad torácica a través del Hiato Esofágico. Hay 2 tipos: TIPO 1: Hernia Hiatal por Deslizamiento (95% DLC): La unión esófago-gástrica y parte del estómago se desliza hacia la cavidad torácica a través del Hiato Esofágico. Se debe a ensanchamiento del Hiato. TIPO 2: Hernia Hiatal paraesofágicas: Parte del estómago pasa a la cavidad torácica, pero la unión esófago-gástrica persiste en su sitio (en la cavidad abdominal). Se debe a laxitud de los ligamentos gastroesplénicos y gastrocólicos. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

CASOS CLINICOS – ESOFAGO: ● Un hombre de 62 años describe dolor epigástrico y subesternal que no puede caracterizar bien A veces su descripción suena como reflujo gastroesofágico, a veces no. US de la vesícula biliar, ECG y enzimas cardíacas han sido negativos ¿Qué es? La pregunta es, ¿es el reflujo gastroesofágico? ¿Espasmos esofágicos? Dx. Monitoreo del pH esofágico. Puede requerir Manometría.

● Una mujer de 47 años de edad describe dificultad para tragar, que ha tenido por muchos años. Ella dice que los líquidos son más difíciles de tragar que los sólidos, y ella aprendió a sentarse derecha y esperar a que los fluidos "logren pasar". Ocasionalmente regurgitan grandes cantidades de alimentos no digeridos, pero niegan acidez. Clínicamente hay una Disfagia Ilógica propia de la Acalasia. Se le debe realizar un esófago Baritado y manometría del esfínter esofágico inferior. Inyección endoscópica de Botox, dilatación con balón y la cirugía (Esfinterectomía de Héller o la

● Un hombre obeso de 54 años de edad presenta antecedentes de

transendoscópica) son las opciones terapéuticas.

dolor retroesternal ardiente y acidez que se produce al inclinarse, usar ropa ajustada o acostado en la cama por la noche. Obtiene alivio sintomático con los antiácidos. Nunca ha sido tratado. El problema ha estado presente por muchos años, y parece estar progresando. La descripción es clásica para ERGE. Clínicamente es fácil hacer el Dx, pero pudieras optar realizar por pruebas diagnósticas: PHmetría para corroborar el Dx y EDA para evaluar posibles complicaciones como el Esófago de Barrett.

● Un hombre negro de 54 años con antecedentes tabáquicos y alcohólicos consulta por clínica de 3 meses de evolución dado por disfagia progresiva, que comenzó con los alimentos sólidos, luego blandos y hoy en día para los líquidos. Concomitantemente pérdida de cerca 15 kg de peso. Refiere que siente que la comida “se le pega casi antes de llegar al estómago”. Clínica clásica de Cáncer de esófago (disfagia progresiva, pérdida de peso). Como en la historia no se refiere una clínica de Reflujo de larga data es poco probable que sea un ADC. Por tanto

● Un hombre obeso de 54 años de edad presenta un historial de dolor retroesternal ardiente y acidez que se produce al inclinarse, usar ropa ajustada o acostado en la cama por la noche. Obtiene alivio

lo más probable es un Ca de células escamosas. HOJA DE RUTA: Esófago Baritado → EDA con US y Biopsia → Scanner para evaluar alcance del Tu y si hay o no Mt (Etapificación)

sintomático con los antiácidos, pero nunca ha sido tratado formalmente. El problema ha estado presente por muchos años, Y parece estar progresando. La endoscopia muestra esofagitis péptica grave y El esófago de Barrett. Si no hay Displasia → IBP + Fundoplicatura.

● Un hombre de 24 años pasa la noche en un bar bebiendo mucho. Se emborrachó y comienza a vomitar repetidamente. Inicialmente saca solo contenido gástrico, pero finalmente vomita sangre rojo brillante.

Si hay Displasia → Resección 1/3 distal del esófago con

● Un hombre de 24 años pasa la noche en un bar bebiendo mucho.

anastomosis termino-terminal + IBP.

Se emborrachó y comienza a vomitar repetidamente. Finalmente, tiene un episodio particularmente violento de vómitos y siente dolor muy intenso, “desgarrador” de inicio súbito. Al llegar a la Emergencia está Diaforético, con severo CEG, presenta fiebre y el

● Un hombre obeso de 54 años de edad presenta una historia de muchos años de ardor retroesternal, dolor y acidez que se produce al

hemograma muestra Leucocitosis. Dos casos clínicos con un mismo comienzo:

inclinarse, usar ropa ajustada o al acostarse en la noche. Obtiene un

El 1º un Cuadro clásico de Mallory Weiss. Este paciente que está

breve alivio sintomático con los antiácidos, pero a pesar de la

sangrando se le debe realizar una EDA para corroborar el Dx y

adhesión fiel a un estricto programa de terapia, la sintomatología

realizar eventual tto. El sangrado del Mallory-Weiss suele ser

continua. La EDA muestra Esofagitis Péptica sin cambios displásicos.

arterial, rápido y autolimitado. Vía transendoscópica se puede

La medida terapéutica ideal acá sería una Fundoplicatura.

realizar escleroterapia por Fotocoagulación.

Hágase o no este procedimiento este paciente necesita

El 2º un Cuadro clásico de Perforación Esofágica espontánea

seguimiento endoscópico con Bx.

(Boerhavee): Este paciente se enfrenta a una condición clínica potencialmente

letal.

Realizar

RX

Tórax,

demostrará

neumomediastino. Cirugía de emergencia. El Px dependerá del momento de la cirugía. Mientras más se demore la misma más riesgo de Mediastinitis y contaminación.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

ESTOMAGO: ● Un hombre de 66 años de edad tiene una endoscopia digestiva alta hecha como paciente ambulatorio para verificar el progreso de la terapia médica para la úlcera gástrica. Seis horas después el

❶.- CA GASTRICO: Causas +%: 1º Adenocarcinoma: Hay 2 tipos:

procedimiento, regresa quejándose de dolor retroesternal severo y

• Tipo INTESTINAL: (Relacionado con H. Pylori) histológica% es

constante eso comenzó poco después de que él se fue a casa. Se ve

un Ca amplia% diferenciado.

postrado y muy enfermo, está diaforético, febril y taquipneico. Se

• Tipo DIFUSO: “LINITIS PLÁSTICA”, Células en "anillo de sello".

detecta enfisema subcutáneo en la base del cuello. Clásica perforación esofágica secundaria a EDA. Reparación

Afecta más en antro-píloro. Clínica:

quirúrgica de emergencia. Dolor severo después de la endoscopia

• Anorexia.

es una perforación hasta que se demuestre lo contrario.

• Pérdida de peso. • Dolor vago persistente en Epigastrio que va ↑ de intensidad en

● Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva.

la medida que avanza la enfermedad.

Tres meses después presenta regurgitación alimenticia post-ingesta.

• Llenura post-pandrial.

Refiere pérdida de 10 kg de peso.

• Hematemesis Y Melenas ocasional.

- Cáncer de esófago (Disfagia). Pedir EDA

• Ganglio de Virchow-Troisier: Adenomegalia supraclavicular Izquierda. Mt: Hígado, Pulmón, Hueso, Ovarios (Tu de Krukenberg), Linfonodos.

● Paciente con disfagia alta, que en algunas ocasiones presenta

Dx: → Endoscopia Digestiva Alta + Bx. Hallazgo de úlcera sugestiva

regurgitación de abundantes alimentos no ácidos. Presenta además

de Neoplasia:

halitosis, que antes no tenía y ha sufrido 2 neumonías por

• Ausencia de Pliegues. • Apariencia exofítica. • Mal circunscrito.

Broncoaspiración. Clínica clásica de Divertículo de Zenker. Este divertículo se

Clasificación de Borrmann:

forma por mecanismo de Pulsión. Tétrada: Disfagia alta, Halitosis, Broncoaspiración y vómitos de alimentos, incluso consumidos hace días. Si se sospecha evitar Endoscopia. Se diagnostica con RX Baritado. Tratamiento es Qx (Diverticulectomía + Miotomía del esfínter Cricofaríngeo).

● Paciente de 55 años, con disfagia de localización baja. En algunas ocasiones refiere regurgitación de alimentos no ácidos. Disfagia baja con reflujo no ácido es Acalasia hasta que se demuestre lo contrario. También puede ser Estenosis Esofágica o un Divertículo Epifrénico. Una de las claves clínica es Disfagia Ilógica. Se diagnostica por EDA. Si se sospecha Acalasia realizar Manometría (Hipertonía con ausencia de relajación del EEI). Tto: depende de la causa.

Etapifico → TAC Tórax (Mt pulm) y Abdomen, o c/Endosonografía. MANEJO:

Ca Localizado

Ca Avanzado

(Limitados a Mucosa y Submucosa) 2cm

(Invade la Muscular) TAC → Sin Mt

TAC → Con Mt

y bien limitados

▪ Solo Cirugía

▪ Solo Cirugía

▪ Gastrectomía total +

▪ Paliativo → Qt:

Mucosectomía

Gastrectomía

Qt y Rt. Billroth I o II:

Y Responden

sub-total.

I: Gastroduodenostomia.

muy mal.

II: Gastroyeyunostomía.

▪ No ameritan Qt ni Rt aun con

▪ Todos los Borrmann

Nota: Tumor de

Ganglios tomados.

van a Gastrectomía

Krukenberg: Ca

▪ Luego de la Cirugía:

total

Gástrico con Mt

• Antiácidos e IBP x 6-8 semanas. • EDA + TAC anual o bianual.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

a Ovario.

Dx: El diagnóstico es CLÍNICO (regurgitación y pirosis). No requiere confirmación, si dudo hago estudios. • PHmetría esofágica: (GOLD STANDARD). Se mide el PH esofágico durante 24 horas. POSITIVO: PH < de 4 durante más del 4% del día. • Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Esofagitis por reflujo (habitualmente se pide para estudiar otros síntomas, como dispepsia, pero se confirma que tenía un reflujo). Una EDA Normal, NO descarta el RGE (Ya que la dilatación del EEI suele ser Transitorio). Su presencia lo confirma. • RGE con presentación atípica: PHmetría esofágica (Gold standard). También cuando no responden a tto es el examen + importante. ❷.- LINFOMA GASTRICO O DE MALT: Es un Linfoma de Bajo Grado, de la MUCOSA GÁSTRICA. Está asociado al Helicobacter pylori Linfoma de Malt). 70% de estos pacientes responden bien a ATB + IBP. Se puede indicar Qt. La cirugía se reserva sólo si hay riesgo de Perforación.

• RGE + Disfagia: EDA. Estudiar los signos de alarma - En este caso la EDA no es para el Dx, sino para descartar complicaciones, como estenosis o constricción péptica, Cáncer o Esófago de Barret.

Complicaciones de la ERGE: Esofagitis, Sangrado esofágico, Broncoaspiración, Estenosis Péptica, Esófago de Barret, ADC

❸.- ULCUS PEPTICO PERFORADO: Paciente con clínica de larga data de enfermedad ulcero-péptica. Repentinamente hace Dolor abdominal alto, con diaforesis y CEG, con signos de irritación peritoneal (Abdomen en tabla). Dx: Rx Tórax PA o de Abdomen simple de pie → Neumoperitoneo. Tto: • Suturar la úlcera x laparotomía media +

esofágico. Tto: Médico No Farmacológico: Levantar el respaldo de la cama, Comer moderadamente, evitar comer en la noche, evitar Tabaco (Relaja el EEI), OH y BDZ en la noche. Alimentos que favorecen el RGE: Grasas, Chocolate, menta, cítricos, productos derivados del tomate. Farmacológico: ▪ Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): Son

• Omeprazol y ATB (Ceftriaxona + Metronidazol) por vía EV.

más efectivo. CUALQUIER IBP, se une covalentemente a la Bomba

• Una vez que el paciente se recupere, se debe realizar test de la

y la inactiva. Se debe tomar en ayunas, 30 minutos antes de

ureasa. Si el test es positivo terapia de erradicación del H. Pylori.

comer, actúa cuando se expone a la bomba. En general es muy

• Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días.

seguro, pero tiene algunos riesgos:

• Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días.

▪ Riesgo de osteoporosis, Anemia Megaloblástica.

• IBP (Cualquiera) x algunos meses.

▪ Riesgo al suspenderlo: Esofagitis severa, hemorragia.

• Si es alérgico a la PNC → Metronidazol.

Tratamiento quirúrgico: → Fundoplicatura de Nissen... Indicaciones • Fallo en el tratamiento médico optimizado (farmacológico y no

❹.- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO: 2 mecanismos: ❶ Relajación Inapropiada y TRANSITORIA del EEI (CLASICA). ❷ Presión intragástrica > presión en EEI.

farmacológico). • RGE de alto volumen. • Esofagitis severa que no responde al tratamiento. • Estenosis péptica. • Esófago de Barret.

Enfermedad causada por relajaciones transitorias del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), se dilata transitoriamente, (RTEEI).

• Disfonía, laringitis a repetición, Broncoaspiración a repetición, asma, tos crónica, Erosión dental.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

● Paciente 58 años, con síndrome consuntivo (enflaquecimiento). Al Examen Físico se palpa masa epigástrica, ascitis moderada y adenopatías supraclaviculares. Cáncer gástrico con metástasis (Sd consuntivo = baja de peso). • Síndrome consuntivo con ↑apetito: DM, hipertiroidismo, Malabsorción

INTESTINO DELGADO Y APENDICE: ❶.- OBSTRUCCION INTESTINAL: Causas: 1º Bridas o Adherencias (Laparotomía previa). 2º Hernias encarcelada (no se puede reducir, ASA y Epiplón están “encarcelados” dentro del saco herniario). 3º Invaginación intestinal o intususcepción. 4º Vólvulos.

CASOS CLINICOS – ESTOMAGO:

5º Tumor (Cáncer).

● Paciente de 33 años de edad, con clínica desde hace varias

ID: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Invaginación.

semanas caracterizado por dolor epigástrico intermitente. Ahora

IG: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulitis. *vólvulo: tiene imagen en grano de café a la Rx.

consulta por dolor epigástrico muy intenso, irradiado a dorso, en puñalada, de instalación en pocos minutos. Al examen físico se aprecia abdomen en tabla y abolición de los RHA

Clínica de la Obstrucción Intestinal:

- Se trata de una Ulcus Péptico Perforado. Venía presentando

• Dolor abdominal tipo cólico, con distensión y timpanismo

clínica intermitente. Rompió a cavidad peritoneal y presenta

abdominal.

ahora signos de irritación peritoneal. Realizar Rx toraco-

• Vómitos prolongados, progresivo (inicialmente alimentarios,

abdominal de pie en búsqueda de Neumoperitoneo. Se debe

luego Biliar y si la obstrucción es en el colon pueden llegar a ser

realizar Laparotomía amplia con incisión vertical, identificar el

fecaloides).

sitio de perforación y suturar. Debe hacerse un buen lavado de

• RsHsAs suelen coincidir con los cólicos. Inicialmente son intensos,

cavidad peritoneal y cubrir con ATB Gérmenes Gram (+) y (-) y

agudos aumentados en Fx, posteriormente abdomen silente.

anaerobios → Ceftriaxona + Metronidazol. IBP + Hidratación

• Paciente niega expulsión de gases por vía rectal.

generosa y luego, al recuperarse, erradicación del H. Pylori.

Dx: RX Abdomen simple de pie se observará niveles Hidroaéreos. Pero el Dx definitivo lo dará el SCANNER ABDOMINAL.

● Paciente de 68 años, consulta por Epigastralgia, hematemesis con CEG y pérdida importante de peso. Al examen físico muy

Tto: Qx. Laparotomía exploradora, desobstruir y sacar zonas

enflaquecida. El hemograma muestra anemia ferropénica.

necróticas si las hubiere. Además SF y ATB (Ceftriaxona, Gentamicina

Cáncer gástrico (por caquexia). Hacer EDA.

y Metronidazol).

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❷.- DIVERTICULO DE MECKEL: PRESENTACION DE LAS HERNIAS:

Causa: Persistencia del conducto Onfalomesentérico (Conducto Vitelino). Se ubica a unos 60 cm de la válvula ileocecal. Clínica: Inespecífica: Obstrucción intestinal, hemorragia, Diverticulitis y ulceración (por tener tejido gástrico). La mitad de los pacientes que presentan síntomas son < 2ª. Paciente apendicectomizado que hace dolor en hemiabdomen derecho bajo (Flanco y FID) obliga a descartar Divertículo de Meckel. Dx: 50% de los Divertículos de Meckel contienen tejido ectópico, de éstos, el 60% al 85% corresponden a tejido gástrico, por tanto, el método diagnóstico de mayor utilidad es la Cintigrafía con tecnecio99m.

1.

a.- Obstrucción Intestinal x Invaginación o Intususcepción:

Tto: Diverticulectomía. Es controversial que sea una medida para todos los pacientes.

Causa poco frecuente de Obstrucción intestinal. Se puede asociar a alteraciones anatómicas (Pólipos, Tumores, Divertículo de Meckel, Hiperplasia linfonodular, etc). Clínica: De una obstrucción Intestinal. Dx: Eco abdominal, ve imagen de “tiro al blanco”. Tto: Descompresión neumática (se infla el colon, para que se reduzca la invaginación). Si falla → Qx.

SIGNO DEL TIRO AL BLANCO DE LA INVAGINACION INTESTINAL

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❸.- ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO:

❹.- APENDICITIS:

Causa: • Se desconoce la etiología exacta. • Se ha asociado al uso de Eritromicina durante el embarazo o en los 1eros días de vida. • Es probable que haya un componente genético, porque los hermanos y los hijos de las personas afectadas presentan mayor riesgo, sobre todo los gemelos monocigóticos. Clínica: Se manifiesta entre las 3 y 6 semanas de edad, y rara vez después de las 12 semanas. • Vómitos explosivos (sin bilis) poco después de comer. Los niños se alimentan con avidez e impresionan en buen estado, a diferencia

Dx:

de los que vomitan por enfermedad sistémica.

• Clínica: (80% de sensibilidad). Clásico → Epigastralgia o dolor

• Pueden ser visibles ondas peristálticas gástricas, que cruzan el

periumbilical, fiebre y anorexia. Hemograma: Leucocitosis. En pocas

epigastrio de izquierda a derecha.

horas el dolor “migra” hacia la fosa iliaca derecha. Solo el 20% DLC se

• En ocasiones, se palpa una masa pilórica similar a una oliva en el

inicia con dolor en FID.

lado derecho del epigastrio.

● Triada de Murphy: dolor abdominal, (náuseas y vómitos) y

• Con la progresión de la enfermedad, el niño deja de aumentar de

fiebre.

peso y aparece deshidratación

● Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID, defensa muscular en FID y dolor provocado en FID.

Dx: Eco abdominal → Grosor del píloro > 4mm (VN < 2 mm).

● Signo de Blumberg (Dolor descompresión brusca de la FID. El

Tto: Qx (Miotomía longitudinal del píloro)

dolor es mayor al descomprimir que el que se origina al comprimir… DOLOR DESCOMPRESION > COMPRESION). ● Punto de Mac Burney: palpación dolorosa en la unión del 1/3 medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta ilíaca derecha. ● Signo de Rosving: dolor en la FID al comprimir la FII. ● Signo de Mussy: dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen, signo de perforación • Exámenes de apoyo → Eco. Tto: 1º Apendicectomía. De elección por laparoscopia.

MIOTOMIA PILORICA

2º Antibioticoterapia: ❶ En pacientes en fase GANGRENOSA O PERFORADA, ❷ pacientes con peritonitis, ❸ En menores de 5 años con leucocitosis mayor a 15.000, y ❹ siempre que la evolución sea mayor a 24 horas. • Clindamicina 600mg + amikacina 1 g o • Metronidazol 500mg + Ceftriaxona 1g • Ampicilina-Sulbactan • Cefazolina + Metronidazol • Metronidazol 500mg + Gentamicina 80mg

Comentario: 1º Ante toda sospecha de Apendicitis en mujer en edad fértil y sexualmente activa, antes de ser llevada a Quirófano se impone una evaluación ginecológica con Eco transvaginal agregado y una prueba de embarazo para descartar: 1.- Anexitis derecha. 2.- Embarazo ectópico. 2º Se impone también un examen de orina para descartar ITU. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

ESTADIOS DE LA APENDICITIS

Dx: TAC. Es mejor que el Eco. Hacer el Eco provoca dolor y no suele

1º Congestiva o Catarral:

verse bien, perdiendo su Sensibilidad Diagnóstica.

▪ Primera fase → apéndice esta obstruido y edematizado.

Tto: No existe un consenso de la mejor forma de manejo del

2º Flegmonosa o Supurativa:

Plastrón Apendicular. La mayoría optan por Enfriar el cuadro con

▪ Mayor edema de la pared, puede haber fibrina en la serosa del apéndice. No hay compromiso de la muscular.

ATB (Ceftriaxona-Metronidazol) x 1 mes, y luego evalúan si operar a los 3-6 meses con laparotomía para extraer las adherencias.

▪ Líquido peritoneal transparente o turbio. ▪ Inicia la invasión bacteriana (mayormente Gram (+), Gram (-), Anaerobios) → E. coli, Estreptococo.

❻.- ISQUEMIA MESENTERICA: (Sínd. Arterial Mesentérico Ag.) • Cese TOTAL o PARCIAL del flujo arterial en la arteria mesentérica.

3º Gangrenosa:

Causas:

▪ Áreas de necrosis con áreas violáceas y negruzcas. ▪ Capa muscular comprometida → Necrótica.

TOTAL u OCLUSIVO: Embolismo (el+%) → Infarto Mesentérico.

▪ Microperforaciones con escape de líquido intestinall purulento

PARCIAL o SUB-OCLUSIVO: HipoTA, Estado de shock en un

y bacterias al espacio peritoneal.

paciente con Aterosclerosis en arteria Mesentérica → Isquemia

▪ Bacteria predominante → Bacteroides Fragilis (Gram (-))

Mesentérica, que si se prolonga en el tiempo puede provocar Infarto (necrosis)

4º Perforada: ▪ Salida franca de material purulento a la cavidad.

Fuente: Las principales (50% DLC): • Aurícula izquierda → Fibrilación Auricular. • Ventrículo izquierdo → Zonas de acinesia o discinesia. Clínica: Es inespecífica: Dolor abdominal, hiperperistaltismo en la fase inicial, luego Íleo paralítico. Náuseas, vómitos. Dx: Angiografía mesentérica o AngioTAC. ISQUEMIA MESENTERICA: 3 arterias y su irrigación: • Tronco Celíaco → Estómago y Duodeno. • Arteria Mesentérica Superior→ Yeyuno, íleo y Hemicolon derecho. • Arteria Mesentérica Inferior → Hemicolon izquierdo y Recto. La isquemia mesentérica es más frecuente por obstrucción de la arteria mesentérica superior (80% DLC)

❺.- PLASTRON APENDICULAR: PLASTRON → Es una masa o bloque de carácter inflamatorio,

debido a su flujo laminar, por el calibre del vaso y la forma como

formado por el adosamiento de varias vísceras entre sí para

sale de la aorta. Puede provocar necrosis intestinal que obligaría

contener un proceso inflamatorio no tratado oportunamente. Es así

a resecar gran parte del ID con la consecuencia de desarrollar un

como puede haber Plastrón Diverticular (consecuencia de una

Síndrome de Intestino Delgado corto.

Diverticulitis),

Plastrón

Apendicular

(consecuencia

de

una

Apendicitis), etc.

PLASTRON APENDICULAR → Cuadro sub-agudo. Una Apendicitis no tratada oportunamente se perfora, las asas intestinales con Epiplón reaccionan para CONTENER y evitar una Peritonitis y se

Tto: Total u Oclusivo

Parcial o Sub-Oclusivo

1º Heparina

1º Líquidos, Vasopresores

↓

↓

2º Angiografía u AngioTAC

2º ATB

↓

↓

3º Embolectomía o Trombolisis.

Si hay necrosis → Resección de zona

↓

agrupan alrededor del Apéndice Vermiforme. Esto se logra sólo en

Si no fue posible → Resección de

el 10% DLC. En el otro 90% cuando el Apéndice se perfora provoca

zona necrótica.

necrótica.

Peritonitis. Clínica: Palpación de una masa o empastamiento firme, irregular y doloroso en FID, que se presenta 5-10 días después del cuadro agudo.

Comentario: También hay TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA: Se trata con Anticoagulación Parenteral y luego TACO (igual que una TVP) + ATB para evitar translocación bacteriana. Si ocurre Necrosis se realiza Resección de Zona Necrótica. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Las hernias pueden ser: • Reductibles: Con presión externa se puede meter el contenido herniario a la cavidad abdominal. • Atascadas. Hernia que no se puede reducir. Duelen. Cuando se hace crónica puede hacer pérdida de domicilio (es imposible reducirla ya que en la cavidad abdominal no habrá espacio para volver a recibirla). • Estranguladas. Cuando hay compromiso vascular. Duelen y se acompaña de CEG. Comentario: Las Hernias atascadas y Estranguladas pueden provocar OBSTRUCCION INTESTINAL con CEG, Fiebre y hasta Septicemia. 2 tipos: ❼.- ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE: Necrosis intestinal transmural. Causas: PA²I

• Hernia Directa: → Se produce por Persistencia del Conducto Peritoneo-Vaginal. Es +% en Hombres que en mujeres. • Hernia Indirecta: → Es la +% de los 2 tipos de hernias.

1º Prematurez. 2º Asfixia Neonatal.

Dx: Por examen físico. Si hay dudas → US Abdominal.

3º Infecciones intraamniótica (IIA). 4º Alimentación precoz con fórmula Dx: 1º Rx de abdomen: “Aire por dentro y aire por fuera del intestino”. • Aire por dentro → Neumatosis intestinal. • Aire por Fuera → Neumoperitoneo (Perforación) • Dilatación de asas. Tto: a. Régimen 0 (Dieta absoluta). b. Hidratación EV. c. SNG para descomprimir. d. ATB de amplio espectro. e. CIRUGIA CUANDO: 1. No funciona el tto médico. 2. Se complicó con Obstrucción intestinal, Necrosis masiva o perforación.

A. Hernia epigástrica: entre el ombligo y el esternón. ❽.- HERNIAS: Es una Protusión del Peritoneo Parietal (con o sin víscera) a través

B. Hernia incisional o Eventración: consiste en una herniación que aparece en la zona de incisión de una intervención quirúrgica

de un orificio o anillo débil de la pared abdominal. Es más común en

anterior como por ejemplo en cirugías laparoscópicas. Al tratarse

hombres.

básicamente de una hernia todo lo explicado en este tema será

Factores de Riesgo: ▪ Grandes Esfuerzos. ▪ Valsalva. ▪ Embarazo.

también aplicable a la reparación de eventraciones.

▪ Obesidad. ▪ EPOC/ Tos crónica. ▪ Constipación. ▪ Hiperplasia

C. Hernia umbilical: en el ombligo.

Prostática. ▪ Fibrosis Quística. Clínica: Pueden ser asintomáticas o Puede cursar con Dolor, Dispepsia, Disuria.

D, E. Hernia inguinal: la debilidad se encontrará en el conducto inguinal por lo que el contenido de la cavidad abdominal podrá pasar a través de él. F. Hernia ventral o crural: la debilidad está en el conducto crural. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

G. Hernia de Spiegel (De la línea Blanca o Semilunar): Estas hernias aparecen a través de la línea semilunar de Spiegel, zona de transición entre la fascia del músculo recto anterior y las vainas de los músculos anchos del abdomen. Se extienden desde el reborde costal hasta el pubis, si bien el lugar más frecuente de su aparición es por debajo del ombligo.

DIFERENCIAS ENTRE INGUINALES Y (CRURALES o FEMORALES): La ingle es un área débil natural en la pared del abdomen y el sitio más común de herniación. La hernia inguinal es 25 veces más probable en varones. Las que surgen arriba del pliegue inguinal son inguinales y las situadas abajo del mismo son crurales. Las hernias crurales casi siempre se presentan como una masa irreducible en el área del triángulo femoral. Una hernia crural puede parecer irreducible, aunque el saco pueda estar vacío, por grasa y ganglios linfáticos del conducto crural que la rodean. Un ganglio linfático crecido solitario puede simular con exactitud una hernia crural.

❾.- EVENTRACION Y EVISCERACION: Ambas son consecuencias de un mal cierre de herida operatoria. EVENTRACION: Protruye peritoneo parietal + vísceras. Ocurre por dehiscencia tardía de sutura. EVISCERACION: Protruye Vísceras sin Peritoneo Parietal. Ocurre por Dehiscencia precoz de sutura. Factores de Riesgo: Del Paciente: ↑ de la Presión Intraabdominal, Alteración hemodinámica, anemia, desnutrición, edad avanzada. De la Cirugía: Cirugía de emergencia, Infección de la herida.

Tto: Reparación quirúrgica. EVENTRACION: 1º Reparación con malla y seguir con faja elastificada. 2º Vigilancia por riesgo de Hipertensión Intraabdominal y Síndrome Compartimental. Tto:

EVISCERACION:

• Hernia Reductible (No complicada) → Cirugía Electiva.

1º Manejo expectante.

• Hernia Atascada → Cirugía de emergencia.

2º No quitar suturas ni reabrir herida antes de los 30-40 días.

• Hernia Estrangulada → Cirugía de emergencia y a veces con

3º Si la evisceración es abierta → Cirugía de emergencia.

resección intestinal si hay necrosis. • Hernia umbilical en lactante → Observación hasta los 4 años. • Hernia umbilical en adulto → Qx.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❿.- MANIOBRAS DE PALPACION DE BAZO E HIGADO:

HIGADO:

BAZO: PALPACION: Colocar el paciente en la Postura Diagonal de SCHUSTER o la Variante de NAEGELI. El bazo se explora con el paciente acostado boca arriba, posición conocida como decúbito supino y el examinador a la derecha del individuo y se le pide que respire normalmente. Se obtienen mejores resultados durante la palpación si el paciente coloca su mano izquierda debajo de su cabeza, en la región occipital.4 Una alternativa es la llamada posición de Schuster en la que el individuo se recuesta sobre su flanco derecho, con su pierna izquierda flexionada sobre su pierna derecha extendida y su mano izquierda abrazando la parte posterior de su cuello. El examinador se sitúa a la izquierda del examinado para más comodidad en la palpación del bazo. La desviación del hombro se puede evitar colocando el brazo del examinado sobre su Tórax en lo que se denomina posición de Naegeli, manteniendo todos los demás detalles de la posición de Schuster.

⓫.- FISTULAS INTESTINALES: • Causas: ▪ Post-Quirúrgica. General% se inicia por dehiscencia de sutura. ▪ Post-Traumática. • Clínica: ▪ Provoca Desnutrición y Desequilibrios H-E. ▪ Salida de bilis, contenido intestinal; o heces por la herida operatoria. ▪ Íleo, Fiebre, Leucocitosis (2 hr posterior a cirugía). ▪ Taquicardia, taquipnea como St precoces de Sepsis. ▪ PERCUSION:

Oliguria,

shock,

acidosis

metabólica,

hipernatremia,

hipokalemia, hipocloremia.

Se deja en la misma posición de Schuster o Naegeli y se comienza a percutir desde el 4º espacio intercostal, se percute siguiendo la línea axilar media y luego la línea axilar anterior. Esa es un área con sonoridad pulmonar consciente. Al pasar por el 9no EII, la sonoridad pulmonar comenzará a ser sustituida por un área de submatidez que se extiende hasta el espacio intercostal número 11. Esa zona de submatidez, donde se pierde la sonoridad pulmonar, corresponde con la localización del bazo y no debe por lo general extenderse más de 5 cm, ni debe sobrepasar a la línea axilar anterior.

• Dx: ▪ Test del Azul de Metileno: Se le da al paciente por VO, SNG o SNY y se observara su salida a través de la fístula). ▪ Ecotomografía, TAC. • Tto: ▪ Corrección de volumen y de las alteraciones H-E y A-B. ▪ Manejo de sepsis. ▪ Soporte nutricional precoz (Oral, Enteral o Parenteral). ▪ Manejo de flujos.

▪ Fístulas Simples (80-90%) → Tienen un solo trayecto. Cierre espontáneo en un mes. ▪ Fístulas Complejas (Múltiples trayectos fistulosos) → Todas son de resolución quirúrgica. Nunca operar antes de 2 meses por la gran inflamación Intraabdominal.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

CASOS CLINICOS – INTESTINO DELGADO:

con dolor, en especial con los movimientos. Al EF, paciente febril, adolorido, y se palpa masa dolorosa en FID, con signos peritoneales

● Un hombre de 54 años de edad, con antecedente hace 5 años de

esbozados.

Laparotomía exploradora por una herida por arma de fuego,

Plastrón apendicular. Solicitar Scanner. Se debe enfriar el proceso

consulta por dolor abdominal tipo cólicos y vómitos prolongados por

con ATB (Ceftriaxona + Metronidazol). Probable cirugía en 3-6

varios días. Él ha desarrollado una distensión abdominal moderada

meses.

progresiva y no ha defecado ni expulsado gases durante 5 días. Él tiene RsHsAs intensos y agudos que coinciden con el dolor cólico. Rx

● Paciente con apendicitis, evoluciona con gran compromiso del

abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos.

estado general, fiebre alta y dolor en HD. Se realiza TAC de abdomen

Se trata de una Obstrucción intestinal mecánica. Por el

que demuestra trombosis y neumatosis de la pared de la vena porta.

antecedente de una laparotomía debe tratarse de ADHERENCIAS.

Pileflebitis (trombosis séptica de la vena porta), complicación

El manejo consiste en colocar SNG de Levin, fluidos IV y

rara de apendicitis o de cualquier infección Intraabdominal.

observación cuidadosa. Si no mejora → Cirugía. ● Paciente con dolor abdominal intenso, que se inició en la zona ● Un hombre de 54 años de edad, con antecedente hace 5 años de

periumbilical y luego se localizó en FID, de 12 horas de evolución,

Laparotomía exploradora por una herida por arma de fuego,

actualmente difuso y muy intenso. Al EF abdomen muy doloroso, con

consulta por dolor abdominal tipo cólicos y vómitos prolongados por

resistencia muscular generalizada, en tabla y RHA abolidos

varios días. Él ha desarrollado una distensión abdominal moderada

Se trata de una Apendicitis perforada que ha provocado

progresiva y no ha defecado ni expulsado gases durante 5 días. Él

Peritonitis (Peritonitis Apendicular). Este paciente debe ser

tiene RsHsAs intensos y agudos que coinciden con el dolor cólico. Rx

hidratado,

abdomen simple de pie muestra nivel hidroaéreos. Al examen físico

Metronidazol) y Cirugía de emergencia.

iniciarse

de

inmediato

ATB

(Ceftriaxona

y

se observa una masa en la Ingle, y el refiere que anteriormente él podía “meter esa masa” a su voluntad, pero en los últimos 5 días no lo ha podido hacer. Se trata de una obstrucción intestinal mecánica por una hernia Encarcelada. Una vez estabilizado el paciente debe ir a Cirugía.

● Aumento de volumen inguinal, no doloroso, blando, con RHA a la auscultación Hernia Inguinal no complicada, suficiente con clínica, Qx electiva. Sólo cuando hay duda hago Eco.

● Paciente con hernia inguinal de larga evolución, fácil de reducir, ● Un hombre de 22 años desarrolla anorexia seguida de un dolor periumbilical vago que dura varias horas. Después se vuelve agudo, severo, constante y bien localizado en FID, con signos de irritación peritoneal y Blumberg (+). Además presenta emesis y Fiebre, con leucocitosis con desviación a la izquierda y presencia de células blancas inmaduras.

Clásica Apendicitis Aguda → Cirugía.

sin embargo desde hace 6 horas se ha hecho dolorosa y de consistencia aumentada. Mantiene tránsito intestinal y eliminación de gases. Al examen se aprecia paciente en BCG, con aumento de volumen inguinal sensible e imposible de reducir. Hernia inguinal atascada o incarcerada. Cirugía de emergencia. *Hernia estrangulada (tiene compromiso vascular): dolor, sepsis: también se opera de urgencia.

● Mujer de 31 años, con dolor epigástrico intenso de 4 horas de

● Paciente con hernia inguinal que se ha hecho muy dolorosa y se

evolución, que luego se localiza en FID. Al EF se observa resistencia

asocia a distensión abdominal e imposibilidad de eliminar gases.

muscular y Blumberg (+), en relación a FID

Obstrucción intestinal por hernia: Qx de urgencia.

Es bastante probable que se trate de una Apendicitis Aguda. El tratamiento es quirúrgico. Pero por ser una mujer en edad fértil,

● Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa el anillo inguinal interno,

es conveniente una evaluación ginecológica para descartar una

conducto inguinal y anillo inguinal externo, hasta alojarse

anexitis derecha, y se debe además descartar un embarazo (y en

parcialmente en el escroto.

especial un embarazo ectópico que suele dar síntomas unilateral).

- Hernia Inguino-Escrotal, es INDIRECTA. Tto: Qx electiva (es la más frecuente tanto en hombres como en mujeres).

● Paciente con dolor en FID, de 5 días de evolución, la que manejó con AINES y Ciprofloxacina automedicados. Actualmente persiste Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

● Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa directamente a través del triángulo de Hesselbach en la pared abdominal - Hernia inguinal DIRECTA. Tto: Qx electiva

COLON: ❶.- DIVERTICULOS Y ENF. DIVERTICULAR DEL COLON: Divertículos: Son herniaciones adquiridas de la mucosa y

● Lactante de 7 meses con aumento de volumen periumbilical, que se puede reducir a la compresión y que aumenta de tamaño con el llanto y algunos movimientos. Hernia Umbilical. Tto esperar hasta los 4 años, se complican si se opera antes (en niños), porque en general involuciona Espontáneamente. En adultos se opera. Onfalocele sí se opera.

submucosa a través de las capas musculares de la pared colónica. Diverticulosis:

Presencia

de

varios

Divertículos

No

Inflamados. Diverticulitis: Es la Infección de un Divertículo. Generalmente se infectan cuando algo obstruye su tracto de entrada (una semilla, heces estancadas, etc). Enfermedad diverticular del colon: Engloba 2 condiciones: Que

● Hernia en zona inguinal cuyo contenido atraviesa por debajo del ligamento inguinal. Hernia crural o femoral (pasa por anillo femoral): Qx electiva.

SANGRE o que se INFLAME. a)

La presencia de Diverticulosis Sangrante.

b)

La presencia de Diverticulitis.

1.1. DIVERTICULOSIS: Pudiera ser causada por una falta de fibra en ● Mujer con antecedente hace 3 meses de cesárea anterior, consulta

la dieta durante muchos años, que provoca CONSTIPACION y aumento

por aumento de volumen de contenido intestinal, en relación a la

de presión intracolónica y la subsecuente herniación.

cicatriz. Hernia incisional o eventración, tiene saco peritoneal * La evisceración NO tiene saco peritoneal. ● Paciente de 34 años, apendicectomizado hace 2 año, inicia dolor abdominal tipo cólico intenso, asociado a vómitos. Al examen se aprecia paciente adolorido, con abdomen distendido, doloroso a la palpación, sin signos peritoneales, con ruidos hidroaéreos aumentados.

Los divertículos son más frecuentes en el HEMICOLON IZQUIERDO (EN ESPECIAL EN EL SIGMOIDES).

Obstrucción intestinal por bridas (Dolor cólico + vómitos + ↑ RHA), pedir TAC para Qx.

● Niño de 7 años, consulta por dolor abdominal, asociado a hematoquezia. Sufrió episodios similares a los 3 y 4 años. Divertículo de Meckel (diferenciar de Pólipos juvenil hematoquezia escasa y reciente, no de años). Pedir Cintigrafía con Tecnecio y luego Operar.

Clínica: Los divertículos por sí solos son asintomáticos a menos que se inflamen o sangren. Localización +% → Hemicolon izquierdo (En el Sigmoides). Sangran +: → Los del Hemicolon Derecho Porque: ▪ La mucosa es + delgada. ▪ Los vasos sanguíneos son + frágiles. El sangrado no es doloroso. Dx de la DIVERTICULOSIS: Colonoscopia. Tto: ↑ Ingesta de Fibras. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

1.2. DIVERTICULITIS: Es la Infección de un Divertículo. Generalmente se infectan cuando algo obstruye su tracto de entrada (una semilla, heces estancadas, etc).

Complicaciones TARDÍAS de la Diverticulitis: o OBSTRUCCIÓN: Parcial. La obstrucción completa del colon es rara. o FISTULAS: Se producen luego que un absceso, en contacto con algún órgano o pared abdominal, se descomprime espontáneamente al perforarlo. 65% son colovesicales presentándose con síntomas urinarios, Neumaturia, Fecaluria. También fistulizan hacia la Vagina. PERLAS: ENDOCARDITIS POR STREPTOCOCO BOVIS: Todo paciente con EB x S. Bovis → COLONOSCOPIA (Se asocia con Diverticulosis y CA DE COLON). En cambio la

Clínica: Fiebre, Distensión abdominal, Dolor abdominal en especial en FOSA ILIACA IZQUIERDA, tipo cólico que ALIVIA CON LA EXPULSION DE FLATOS.

ENDOCARDITIS MARANTICA (Trombótica No Bacteriana) + DM se asocia a CANCER DE PANCREAS.

Cirugía de Hartmann, que consiste en la resección del Colon

Lab: Leucocitosis con desviación a la izquierda. Rx Tórax PA: 12% cursa con Neumoperitoneo Dx: • Es clínico, pero si hay dudas → TAC → Engrosamiento de la

sigmoides, cierre del recto y abocamiento del colon proximal como una colostomía. La simple colostomía sin resección del segmento comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una mortalidad muy superior a la de la resección debido a la persistencia de la contaminación peritoneal por el segmento afectado.

pared del colon > 4 mm. • Estudios con Bario y Colonoscopia Relativamente contraindicados x riesgo de perforación. Manejo de la Diverticulitis: La diverticulitis puede cursar sin complicaciones o con complicaciones: DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: Cuadro clínico clásico que cusa con Dolor en FII, fiebre y leucocitosis con desviación a la izquierda. No hay signos de irritación peritoneal. La Tomografía muestra divertículos con engrosamiento de la pared colónica (> 4 mm). DIVERTICULITIS COMPLICADA (COMPLICACIONES AGUDAS): Cuadro clínico igual al anterior pero con signos clínicos persistentes (en casos de abscesos 15-20% DLC) a pesar del tratamiento médico, con irritación peritoneal y defensa en caso de perforación (12% DLC… Rx de tórax mostrará Neumoperitoneo). El manejo de la Diverticulitis Complicada va a depender de la clasificación de Manejo Médico

Hinchey: Manejo Quirúrgico

Hinchey I:

Hinchey II:

Hinchey III:

Hinchey IV:

Diverticulitis complicada con absceso confinado pericolónico o mesentérico

Diverticulitis complicada con Absceso Intraabdominal, pélvico o Retroperitoneal

Perforación → Peritonitis PURULENTA

Perforación → Peritonitis FECALOIDEA

Tto: ▪ Dieta Líquida. ▪ ATB VO o EV (Ciproflox + Metro)

Tto: ▪ Dieta Líquida. ▪ ATB EV (Ceftriaxona + Metro). ▪ Drenaje por Punción.

Tto: ▪ Régimen 0 ▪ ATB. ▪ Cirugía de HARTMANN. .- Laparotomía. .- Lavado Peritoneal. .- Resección colon afectado. . Colostomía

(NO-FECALOIDEA)

● Fistulas u Obstrucción → Cirugía de Hartmann. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❷.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD DE CROHN

Localización: Afecta solo el Colon. En el 95% DLC está comprometido el Recto. Compromete solo mucosa

Localización: Afectar desde la Boca hasta el Ano (+% Íleo Distal). No siempre afecta el Recto. Compromiso Transmural.

Tto quirúrgico: Puede ser curativa en la

Tto quirúrgico: No es muy efectiva en la

CU. Indicaciones de Cirugía:

EC. La enfermedad tiende a recurrir en

▪ + de 20ª de evolución (Alto riesgo de

los sitios de anastomosis

degeneración maligna).

Indicación de cirugía:

Tipo de Afectación: Segmentaria (áreas

▪ Displasia.

1)

Fistulización.

Enfermas alternadas con áreas sanas).

▪ Desnutrición y múltiples hospitaliza-

2)

Estenosis.

Lo Característico: Desarrollan PSEUDOPÓLIPOS (quedan levantados entre las úlceras). No forman Fístulas, No dan Estenosis NI LESIONES PERIANALES.

Característico: ABSCESOS PERIANALES, Fístulas, obstrucción, Estenosis y MASAS inflamatorias (palpables).

ciones a pesar del tto médico.

3)

Perforación.

LAB: ▪ ANCA (+) y ASCA (-) … en el 90% DLC

LAB: ▪ ASCA (+) Y ANCA (-)… en el 90% DLC. ▪ Por mala absorción → Déficit de VitB12, Vit K, Calcio. ▪ TP prolongado por déficit de Vit K.

Tipo de Afectación: Continua.

Biopsia: Abscesos crípticos. (De las Criptas colónicas). Mejora con el tabaco. (El que tenga CU → QUE FUME

)

▪ Desarrollo de Megacolon Tóxico (dolor, fiebre, leucocitosis)

Biopsia: Granulomas NO Caseificantes Empeora con el Tabaco.

COMUN PARA AMBOS Clínica: Siempre: Fiebre, Diarrea crónica, pérdida de peso. Ocasionalmente: Sangrado y dolor abdominal: El sangrado es +% en la CU (y está precedida de pujo y tenesmo) y el dolor abdominal en la EC. Manifestaciones Extraintestinales: Unas reflejan la actividad de la EII (es decir afloran

Se reseca solo el segmento afectado.

▪ CIRUGÍA: Si no hay Displasia: Colectomía Parcial (se

remueve

el

colon

afectado

incluyendo la mucosa rectal, que siempre está afectada). Sí hay Displasia: Colectomía Total, incluyendo Recto. MEGACOLON TOXICO: En pacientes con EII ACTIVA evitar precipitantes potenciales de Megacolon Tóxico (KOBA): K-Potasio, Opioides, Bario (enema) y Anticolinérgicos

❸.- POLIPOS COLONICOS:

cuando se activa la EII y mejoran con la mejoría de la inflamación) y …

POLIPOS

Otras son independientes de la actividad de la EII. Veamos: ▪ ARTICULAR:

BENIGNOS → No malignizan.

• Artritis periférica (la más frecuente) (grandes articulaciones, generalmente

▪ P. HIPERPLASICOS (+%), ▪ P. Hamartosos e ▪ P. Inflamatorios

Monoarticular), refleja la actividad de la EII • Espondiloartritis: Es independiente de la Actividad de la EII.

PRE-MALIGNOS ▪ P. ADENOMATOSOS Malignizan: 1º si es > 1 cm y 2º Los Vellosos.

▪ CUTANEA:

SINDROME DE LYNCH

• Eritema Nodoso: refleja la actividad de la EII

(S. No-Polipósico Hereditario)

• Pioderma Gangrenosa: Es independiente de la Actividad de la EII.

. • Defecto genético familiar con alta penetrancia para Ca de Colon. ▪ OCULAR: • Epiescleritis: Refleja la actividad de la EII

• Por definición debe haber al menos 3 miembros de la familia en 2

• Uveítis: Es independiente de la Actividad de la EII.

generaciones distintas con Cáncer de Colon, y al menos uno de ellos

▪ RENAL: Litiasis: de

presentó el Ca prematuramente (< 50 años).

• Ácido Úrico en la CU (x deshidratación y pérdida de Bicarbonato). • De Calcio en la EC (x mala absorción). ▪ HEPATICO: Colangitis esclerosante: +% en la CU. No se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Tto Farmacológico: MeSuBu ▪ 1era Elección: AINES: 5-Ácido Aminosalicílico (5-ASA)… MESALAMINE. ▪ Alternativa (Si no se cuenta con Mesalamine): SULFAZALASINA (pero es muy

• Alta incidencia de Cáncer de Endometrio y Ovario.

Conducta: ● Despistaje de Cáncer de colon → Colonoscopia C/ 1 o 2ª a partir de los 25ª de edad. ● Colectomia al aparecer la 1ra evidencia de Cáncer Colónico.

Tóxico por su alto contenido Sulfas). ▪ Si no responde al 5-ASA o hay EXACERBACION AGUDA de la enfermedad → Corticosteroides: BUNESONIDE Tópico, VO o IV (no se absorbe). ▪ Drogas ahorradoras de corticoides=Inmunomoduladores:

POLIPOS ADENOMATOSOS: SÍNDROME POLIPÓSICO HEREDITARIO (Alto Riesgo De Cáncer)

Azatioprina o Leflunomide. ▪ Anti TNF-alfa: Infliximab biológico. Se usan para tratar Fistulizaciones en EC. El Infliximab tiene 2 problemas: 1) Es costoso y 2) Puede reactivar TBC. ▪ ATB: Ciprofloxacina y Metronidazol si hay compromiso perianal (EC).

• Defecto autosómico dominante. • 95% desarrollan Ca colorectal. ▪ Pólipos alrededor de los 25ª. ▪ Adenomas “

“

▪ Ca Colorectal “ “

“ 35ª “ 50ª

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Comentario: Sospecha de Ca colorectal SIEMPRE → TACTO RECTAL.

• Suelen aparecer MILES de Pólipos • Después del Ca colorectal la 2da malignidad +% es el Ca de

Dx: ▪ Dx → Colonoscopia + Bx.

Duodeno. • La única manifestación extra-abdominal es la Hipertrofia Congénita Bilateral del Epitelio pigmentario de la retina.

▪ Etapificar Ca de Colon → TAC de Abdomen. ▪ Etapificar Ca de Recto → Endosonografía y TAC de Abdomen y también de Tórax (porque las venas rectales inferiores no pasan por la vena porta, sino van al directo al sistema de la VCI, con Mt pulmonar directa)

Conducta: ▪ A partir de los 12ª de edad → Colonoscopia anual o c/2ª. ▪ Cuando se detecten los Pólipos → COLECTOMIA PROFILACTICA (antes que desarrolle malignidad) y creación de nuevo Recto a partir

Tto: ▪ Localizado → Cirugía (Hemicolectomía) + Qt si hay compromiso Ganglionar (Responden bien a la Qt).

del Íleo.

▪ Metastásico → Cirugía Paliativa (si no se opera se obstruye) + Qt.

SINDROME DE POLIPOSIS JUVENIL:

Quimioterápicos: Recomendado solo en estadio 3: ▪ Oxaliplatin. ▪ 5-Fluoracilo. ▪ Leucovorin.

Confiere solo un 10% de riesgo de Cáncer. No pasan más allá de 1 DOCENA de Pólipos. Son Hamartomas no adenomas. Los Hamartomas

Al Ca Rectal igual y se agrega Rt.

confieren poco riesgo de Cáncer.

PERLA: La Rt es útil en Ca de Esófago y Recto, pero no en Ca Gástrico

DX PARA CUALQUIER POLIPO COLÓNICO: • COLONOSCOPÍA → Bx Excisional.

Seguimiento: Con ACE.

▪ Pólipo hiperplásicos → Colonoscopia c/5-10 años. ▪ Adenomatoso: 1 Pólipo → Colonoscopia c/1-3 años. Múltiples Pólipos → Colectomía total

❹.- MEGACOLON: Es la dilatación anormal del Colon. • Rectosigmoides > 6,5 cm.

❸.- CANCER COLORECTAL:

• Colon ascendente > 8 cm.

Patología neoplásica maligna que puede ocurrir desde la válvula íleocecal hasta ano.

• Ciego > 12 cm. Puede ser:

Factores de Riesgo:

Congénito

Adquirido

• El +% → Poliposis Adenomatosa. Otro: EII

Agudo

• Edad > 50 años.

Crónico (+%) ▪ Chagas.

• Antecedentes familiares de Ca Colorectal.

▪ Enfermedad de

▪ Megacolon Tóxico

• Hábitos: Dieta rica en carnes rojas, baja en fibra, constipación

Hirschsprung

por EII.

crónica, Tabaquismo, Sedentarismo.

▪ Clostridium. ▪ DM2. ▪ Hipotiroidismo. ▪ Hipokalemia.

Es el cáncer de la vía digestiva con mejor pronóstico. Clínica: Asintomático hasta etapas avanzadas. La clínica va a depender de

Clínica: De una obstrucción Intestinal: Estreñimiento, Distensión

la ubicación del tumor:

abdominal, Timpanismo, Vómitos Fecaloideos o Incontinencia por

COLON DERECHO

COLON IZQUIERDO

▪ Masa palpable y dolor

▪ Dolor hemiabdomen

▪ Dolor, pujo y

permanente en FID.

izquierdo.

tenesmo.

• Rx y TAC: Dilatación del colon.

▪ Obstrucción

▪ Obstrucción

• Manometría Anorectal.

intestinal baja.

intestinal baja.

• Biopsia → Dx de certeza para el Hirschsprung.

▪ CEG + Pérdida de

▪ No hay pérdida de

▪ No hay pérdida de

Tto:

peso.

peso.

Peso.

• Hirschsprung:

▪ Hemorragia oculta +

▪ Hematoquesia.

▪ Proctorragia.

▪ Heces acintadas.

▪ Heces acintadas.

▪ Diarrea crónica.

anemia ferropriva.

RECTO

rebosamiento. Dx:

▪ 1º Descompresión colónica con enemas. Si falla ▪ 2º Ileostomia para poner fuera de funciones al colon. Si falla: ▪ 3º Resección definitiva del segmento agangliónico.

Mt: +% → Cerebro, Pulmón, Hígado, Peritoneo y adenopatías.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

• Megacolon Adquirido Agudo (Megacolon Tóxico): ▪ Régimen 0. ▪ SNG. ▪ ATB. ▪ Cirugía en caso de perforación y hemorragia, o cuando no responde al tratamiento médico (Ileostomía inicial o Colectomía). • Megacolon Adquirido Crónico: ▪ Tratar la causa de base (Chagas, DM, Hipokalemia, Hipotiroidismo). ▪ Manejar el estreñimiento. ▪ Si no responde → Ileostomía inicial o Colectomía.

❹.- QUISTE PILONIDAL: Un Quiste Pilonidal es una cavidad anormal en la piel que, general-mente, contiene vello y partículas cutáneas. En la mayoría de los casos, se encuentra cerca del coxis, en la parte superior del surco de los glúteos. Suelen aparecer cuando un vello perfora la piel y luego se encarna. Si se infectan, el absceso que se forma, en general, es muy doloroso. El quiste puede drenarse a través de una pequeña incisión o extirparse quirúrgicamente. Los quistes pilonidales son más frecuentes en los varones jóvenes, y es habitual que el problema vuelva a aparecer. Las personas que están sentadas durante períodos prolongados, como los conductores de camiones, corren un mayor riesgo de sufrir un quiste Pilonidal. Factores de Riesgo:  Ser del sexo masculino 

Edad temprana (los quistes pilonidales son más frecuentes en las personas que tienen entre 20 y 30 años)



Obesidad



Estilo de vida inactivo



Profesión que requiere pasar mucho tiempo sentado



Vello corporal excesivo



Cabello grueso o duro

Clínica: Un quiste Pilonidal se convierte en un absceso cuando se infecta. Los signos y síntomas de un quiste Pilonidal infectado son los siguientes:

   

Dolor

CASOS CLINICOS – COLON:

Enrojecimiento de la piel

● Un hombre de 59 años es remitido para una evaluación porque se

Supuración de pus o de sangre en una abertura de la piel

ha estado desmayando en su trabajo donde opera maquinaria

Olor desagradable del pus que supura.

pesada. Él está pálido y demacrado, pero de lo contrario, su examen

Tto:

físico es notable solo para 4+ sangre oculta en heces. El laboratorio

Quistes Asintomáticos: No se tratan. Mantener buena Higiene en el

muestra hemoglobina 5 g / dl.

lugar.

Sospecha clínica: Cáncer del Hemicolon derecho. Dx: Colonoscopia

Quistes Infectados: Cubrir Gram (-) con Cefazolina.

+ biopsias. Etapifico con TAC Abdominal. Tto: Transfusiones de

Quistes abscedados: Cirugía. Drenaje con incisión lateral.

sangre y finalmente Hemicolectomía derecha.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

]

● Un hombre de 56 años de edad consulta por clínica de varias

● Un hombre de 27 años se está recuperando de una apendicectomía

semanas dado por deposiciones sanguinolentas. La sangre cubre el

por una Apendicitis Gangrenosa Aguda con perforación y absceso

exterior de las heces (Hematoquezia). En los últimos 2 meses ha

periapendicular. Él viene recibiendo esquema de ATB con

estado estreñido (cambio de su hábito intestinal) y sus deposiciones

Clindamicina y Tobramicina x 7 días. Hace ocho horas presentó

se han vuelto de calibre estrecho.

diarrea acuosa con dolor abdominal tipo calambre, fiebre y

Sospecha Clínica: Cáncer del hemicolon izquierdo distal. Dx:

leucocitosis.

Colonoscopia + Biopsia. La colonoscopia debe ser completa aunque

El Diagnóstico clínico es una colitis pseudomembranosa por

se observe lesión cancerosa en colon distal, ya que puede haber otra

sobrecrecimiento de Clostridium perfringens. El Diagnóstico se basa

lesión en hemicolon derecho. Etapifico con TAC Abdominal. Si el

principalmente en la identificación de toxinas en las heces. Los

recto está tomado debo realizar TAC de Tórax, ya que el drenaje

cultivos

venoso del Recto va directo a la VCI y desde allí a los pulmones. Tto:

proctosigmoidoscopico no siempre encuentra cambios típicos.

Cirugía +Qt.

Manejo: Se debe suspender la Clindamicina y se deben evitar

toman

demasiado

tiempo

y

el

examen

medicamentos antidiarreicos (Difenoxilato) y anticolinérgicos. ● A un hombre de 77 años se le practicó una colonoscopía debido a

Indicar Metronidazol. Como alternativa la Vancomicina Oral

una hemorragia rectal. Se encontró un Adenoma Velloso en el Recto

(Parenteral no atraviesa la membrana intestinal). Si no responde al

y varios Pólipos Adenomatosos en el Colon Sigmoides y hemicolon

tratamiento y persiste con una marcada leucocitosis y el lactato

descendente.

sérico por encima de 5 mmol/l, es una indicación para la Colectomía

El problema con los pólipos es cuáles son premalignos y, por

de emergencia.

lo tanto, deben extirparse. Pólipos Premalignos incluyen, en orden descendente de potencial para la conversión maligna: 1º Poliposis

● Mujer de 60 años, consulta por dolor abdominal en FII. Al examen

Familiar, 2º Pólipos inflamatorios múltiples familiares, Adenoma

T°:37,4, FC=90, PA: 140/80mmhg. Abdomen blando, depresible,

velloso y el Pólipo Adenomatoso. Benigno, que se puede dejar solo,

sensible en FII, con Blumberg esbozado.

incluyen: La Poliposis Juvenil, Peutz-Jeghers, inflamatorio e

Diverticulitis. Dx Clínico (mejor es TAC). Tto médico, analgésicos,

hiperplásico.

ATB. Cuando son Recurrentes se operan. Previamente se enfrían, se prepara el colon y luego se sacan.

● Un hombre de 42 años portador de Colitis Ulcerosa Crónica desde

-

hace más de 20 años, pesa menos de 45 kg y ha sido hospitalizado más de 40 veces por las exacerbaciones de la enfermedad. Por recaída reciente se inició altas dosis de Corticosteroides e

● Paciente de 70 años, con síntomas digestivos, intermitentes,

Inmunosupresor. En las últimas 12 horas ha presentado dolor

consistentes con dolor en hipogastrio y FII. Se realiza colonoscopía

abdominal intenso, fiebre, leucocitosis con desviación a la izquierda.

que demuestra múltiples divertículos. No ha sufrido hemorragias ni

Se ve enfermo y "Tóxico". Su abdomen está sensible, especialmente

Diverticulitis.

en el área epigástrica, y él tiene defensa muscular y rebote. Los rayos

Diverticulosis no complicada. En general son Asintomáticos o son

X muestran Distensión masiva del colon, y hay gas dentro de la pared

Sintomáticos,

del colon.

Complicaciones: ① Fístula colovesical (es complicación de

similar

a

Síndrome

Intestino

Irritable.

Diagnóstico: Megacolon Tóxico. Manejo: Cirugía de emergencia. El

diverticulitis, al igual que estenosis) → ITU a repetición y

caso ilustra todas las otras indicaciones para la cirugía en la Colitis

Neumaturia. ② Hemorragia: colon derecho. ③ Diverticulitis: colon

Ulcerosa Crónica. El colon involucrado tiene que ser eliminado, y

sigmoides. Indicaciones de Cx: complicaciones a repetición (>2);

eso siempre incluye la mucosa rectal. En los pacientes con Colitis

múltiples divertículos en persona joven. Etiología: por mecanismo

Ulcerosa se debe evitar la administración de KOBA (Potasio,

de pulsión

Opioides, Enema de Bario y Anticolinérgicos) por el riesgo de Megacolon Tóxico.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

● Paciente con hemorragia digestiva baja, intensa, asociada a hipotensión. Hemorragia digestiva Masiva. Hacer colonoscopía de urgencia. Si falla Cintigrafía o Angiografía. Divertículo es la 1ª causa de HDB masiva, porque se forma en zona que incluye a arteria. Sangran más los Divertículos del hemicolon derecho que los de otra localización. Causas de HDB: 1ª Causa → Diverticulosis. 2ª → Angiodisplasia: 1ª en adulto mayor, sangra poco en volumen, pero es la 1era causa de

ANO-RECTO: ❶.- FISURA ANAL : Más frecuente en mujeres. Causas: +% Constipación con deposiciones muy duras. Clínica: Dolor al defecar con rayos de sangre. El miedo al dolor al defecar es tan intenso que él o la paciente trata de evitar la defecación y se estriñe más y complica así más el cuadro clínico. La fisura se localiza Posterior, en la Línea Media). Si no está en la línea media

HDB recurrente.

pensar → Crohn (fístula), cáncer, TBC, Chancro sífilis. ● Paciente, de sexo masculino de 65ª que comienza hace algunos

Dx: Inspección directa.

meses con constipación, que antes no tenía. En la analítica destaca anemia microcítica e hipocrómica. Por la clínica de anemia es probable que sea Ca de Colon Derecho. Se debe realizar Colonoscopia. La anemia ferropénica en adultos mayores y en hombres se estudia, por riesgo de que sea un cáncer. En mujeres en edad fértil se asume que es por pérdida menstrual. En jóvenes anemia Ferropriva sin sangrado se debe pensar en Síndrome de Malabsorción Intestinal.

● Paciente de 66 años, con historia de constipación de 1 año de evolución. Consulta porque desde hace 3 días le es imposible defecar y hace 24 horas tampoco ha eliminado gases. Presenta dolor abdominal cólico, intenso. Al examen se observa distensión abdominal y aumento de los RHA

Fisura Anal Crónica (> 4 semanas): Isquemia producto de una contracción del esfínter anal interno, evita que cicatrice la ulcera. Circulo vicioso (dolor… contracción tónica de EAI… isquemia superficial… no cicatriza la fisura… dolor, y así sucesivamente).

Obstrucción intestinal por cáncer de colon descendente o Recto. Tto laparotomía exploradora y si el Cáncer es obstructivo, cirugía

(Tríada de Brodie → Plicoma, Papila anal hipertrófica y Fisura anal con fibras de esfínter anal interno.

descompresiva y luego en un 2do tiempo realizar Cirugía Oncológica. Siempre se resuelve primero la emergencia y luego se

FISURA ANAL CRONICA: PLICOMA

estudia bien, se etapifica y se procede al procedimiento adecuado.

● Paciente de 60 años, con hematoquezia ocasional y dolor al defecar. Comienza con baja de peso y dificultad para defecar, con deposiciones pequeñas. Al tacto rectal se palpa tumoración de consistencia aumentada en relación a pared posterior de recto Cáncer de recto (mal pronóstico, invade estructuras vecinas, vasos, vejiga), hacer rectoscopia y biopsia. - Realizar eco, Endosonografía para Etapificar (junto con TAC abdomen y pelvis y Tórax). Cx abdominoperineal. Si tiene localización baja, la cirugía puede ser transanal.

● Mujer de 66 años, con constipación y dolor abdominal. Se realiza ecografía

abdominal

que

demuestra

4

lesiones

sólidas

hipoecogénicas en el lóbulo hepático derecho, la mayor de 3cm Probable Ca de colon con Mt hepática (1ª causa por cáncer de colon, son las +f). Buscar el primario con Colonoscopía y EDA.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Absceso perianal: Idiopático x obstrucción de una glándula rectal y Tto de la Fisura Anal Crónica: Se cree que un ESFÍNTER APRETADO

se infectan = absceso. Pueden fistulizarse.

causa y perpetúa el problema, por lo que la terapia es dirigida a

DX: Absceso perianal: Clínico.

relajarlo:

Tto:

▪ Ablandadores de heces.

▪ Drenaje Quirúrgico en CRUZ sin cerrar. No requiere ATB a

▪ Nitroglicerina tópica.

menos que tenga algunas de las condiciones abajo enumeradas.

▪ Inyección local de toxina botulínica.

▪ ATB (Ciprofloxacina o Ceftriaxona + Metronidazol x 7 días

▪ Supositorios de Esteroides.

contados después del drenaje)… ¿En Quién?

▪ Bloqueadores de los canales de calcio tales como pomada de

• Infección Extensa (Absceso Pelvisrectal).

Diltiazem 2% TID por vía tópica durante 6 semanas ha tenido una

• Pacientes con Valvulopatías cardiacas (para evitar EB).

tasa de éxito del 80-90%, en comparación a solo el 50% de éxito

• Pacientes con prótesis óseas (para evitar Osteomielitis).

para la toxina botulínica.

• Inmunosuprimidos (SIDA, HIV (+), Asplenia, Hipoesplenia,

▪ Esfinterotomía interna lateral (Crónicas que no responden a tto)

Leucémicos, Linfomas, Tratamiento con Corticosteroides o inmunosupresores). En ellos la infección puede evolucionar hacia Founier.

❹.- FISTULA PERIANAL: Absceso drenado puede provocar Fístula. El examen físico muestra ❷.- ENFERMEDAD DE CROHN DEL ANO:

una abertura (o aberturas) lateral al ano. Un cordón puede palparse.

Fisura, Fístula o Pequeña ulceración anal que no cicatriza, y que

Al presionar drena. Se debe descartar Tumor. Se debe realizar

empeora con la cirugía (el área anal generalmente sana muy bien

Fistulectomía.

porque tiene un suministro de sangre excelente). Debe evitarse la cirugía en la afectación anal de la enfermedad de Crohn.

❸.- ABSCESO PERIANAL: Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Tto General: 1º Medidas higiénico dietéticas (dieta alta en fibra, aumento de líquido, hábito evacuatorio, no sentarse mucho rato en el baño). 2º baños de asiento con agua tibia por 15 minutos 3 o 4 veces al día más aseo post-defecatorio con agua.

❹.- HEMORROIDES: Ingurgitación y prolapso de los plexos hemorroidales. Interrogar sensación de masa, sangrado, dolor, prurito, constipación. Hemorroides Internas

Hemorroides Externas

▪ Localización: Sobre línea pectínea, cubiertas de epitelio columnar.

▪ Localización: Sobre línea pectínea, cubiertas de piel.

▪ Sangran y Prolapsan, pero NO duelen. El sangrado se relaciona con las deposiciones, y “envuelve” las heces, asociado a sensación de masa en el recto. Clasificación: Grado 1: Prolapso que sobrepasa la línea pectínea, pero no el Ano. Grados 2,3 y 4: Sobresale tanto de la línea Pectínea como del Ano. Grado 2: Se reduce espontáneamente. Sangrado y molestia. Grado 3: Se reduce de forma manual. Sangrado y prurito.

3º En episodios agudos: 2 comprimidos de Diosmina cada 8 horas x 4 días y luego 1 cada 6 horas por 3 días. Se puede dejar 1 comprimido cada 12 horas de mantenimiento. (DAFLON®). 4º Crema con Lidocaína y Tribenósido (Antihemorroidal) capa fina dos o tres veces al día por un máximo de 5 días.

▪No sangran, pero se trombosan y duelen, o producen prurito. ▪ Deben examinarse a través de anoscopia, rectoscopia o colonoscopia.

Tto específico para Hemorroides Internas: ● Las hemorroides grado I, II y III con sangrado persistente → Se ligan o se realiza escleroterapia ● Hemorroides grado IV, hemorroides mixtas o fracaso de ligadura → Hemorroidectomía: Tto específico para Hemorroides Externas Trombosadas: Trombectomía si es doloroso y reciente 1.000). ▪ Hiperparatiroidismo (HiperCa++). 4º Embarazo (x ↑ de estrógenos que produce espasmo del esfínter de Oddi, IR) 5º Otras: Virales, Parasitaria (Áscaris), Secuela de enfermedad autoinmune (LES y Sjögren).

esofágicas). Dx: 1º Lipasa (muy sensible y específica) Lo normal es entre 10-60, pero sobre 180 UI/L (3X) hace el diagnóstico de pancreatitis. 2º Amilasa: muy sensible pero poco específica (Se eleva en patologías congénitas, parotiditis, Obstrucción intestinal, etc). Las amilasas pueden estar normal cuando hay asociado HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA Ambas Lipasas y Amilasas se hacen diagnóstica de Pancreatitis cuando ↑ 3X por encima de lo normal. 3º Imagen para pancreatitis aguda → TAC de abdomen con contraste. Tto: No hay tratamiento específico. 1º Dieta Absoluta. SNG si hay Íleo, náuseas y vómitos. La SNG no acorta la Historia Natural de la Pancreatitis Aguda. 2º Hidratación parenteral. Hidratación intensa IV es la medida más importante en el manejo de la Pancreatitis aguda. 3º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico → Acetaminofén. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono

Clínica: • Dolor medio epigástrico, sensibilidad abdominal, náuseas y vómito. El dolor se irradia hacia la espalda.

del esfínter de Oddi. OH, Estrógenos y Morfina → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.

• Cuando la Pancreatitis es severa puede simular un Shock séptico (Fiebre, HipoTA, Distress Respiratorio, leucocitosis y rigidez abdominal).

4º ATB para Gram (-) SOLO en Pancreatitis Necrohemorrágica → Meropenem o Imipenem (Aumenta la sobrevida)

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

5º Si hay Hipertrigliceridemia:

CRITERIOS DE BALTHAZAR SEGÚN TAC

▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato. ▪ Tg > 1.000 → hospitalización e iniciar Fibratos. La Hipertrigliceridemia puede enmascarar la hiperamilasemia.

Manejo extra en pancreatitis aguda: El único manejo extra en la Pancreatitis es Determinar la necesidad de ATB o Cirugía. 1º Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por punción). Si hay colección pedir punción y el cultivo. 2º Indicación quirúrgica: En casos de

❶

infectada, o si se desarrolla

❸

fístula,

intervenirse

ruptura).

Deben

Abscesos o

❷

Necrosis

Pseudoquiste sintomático (dolor, quirúrgicamente

los

Pseudoquistes 666:

❷ PANCREATITIS CRONICA:

Sintomáticos → 6tomático.

SMAI (Esteatorrea) + DM + Calcificaciones

Grandes → > 6 cm

Causas:

Que perduran en el tiempo → > 6 semanas. El drenaje de un pseudoquiste puede ser por

❶

Punción

(hacia afuera), ❷ endoscopia (hacia el estómago) o ❸ Qx

1º OH Pesado (> 10ª). Hay una Historia de Pancreatitis Aguda Recurrente. 2º Hereditaria (mutación en el gen del tripsinógeno).

(hacia el Tracto GI).

3º Desnutrición Proteica es la 1era causa en el 3er Mundo. Ni litiasis biliar, ni HiperTG

Criterios pronósticos en PANCREATITIS AGUDA NO-BILIAR:

Causan Pancreatitis crónica. Criterios de Ranson: Clínica: TETRADA: ▪ Dolor Abdominal (Por probable obstrucción ductal). ▪ Calcificaciones Pancreáticas. ▪ Esteatorrea x SMAI. ▪ Diabetes.

90% La P. Crónica es la 2da causa de SMAI después de la Enf. Celíaca. Cuando la Esteatorrea está presente en la P. Crónica, indica Destrucción de más del 90% del páncreas y déficit de Lipasa es > 90%. Dx: 1º TAC abdomen Es el ideal → Calcificaciones pancreáticas. 2º ECO o Rx abdomen con calcificaciones pancreáticas ya son diagnósticas (aunque no son el examen de elección). 3º Si hay SMAI → Esteatorrea (> 10 gr de grasa) → Sudán (+) 4º Amilasas-Lipasas NORMALES. Las Lipasas descienden cuando Puntaje

Mortalidad

0-2

2%

3-4

15%

5-6

40%

>7

100%

entra en SMAI. Se ha consumido el 90%. Tto: 1º Dejar alcohol. 2º Tratar el dolor → Analgesia. 3º Manejar las complicaciones: ▪ DM → Insulina. ▪ SMAI → Enzimas orales (Las mujeres responden mejor). Complicaciones de la P. Crónica: Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

▪ Constricción del conducto biliar y pancreático.

● Cáncer de páncreas localizado - Qx Whipple:

▪ Malignidad. ▪ Trombosis. Pancreatitis Crónica Refractaria: DOLOR QUE NO RESPONDE A

Duodenopancreatectomía cefálica • Cirugía es la única esperanza, solo en estadios iniciales. Criterios de resecabilidad: ▪ Tumor < 2 cm. ▪ Sin compromiso Ganglionar ▪ Sin Mt

ANALGESIA: Cirugía: Si el conducto Pancreático está dilatado se debe realizar cirugía derivativa (Pancreatoyeyunostomía o procedimiento de Puestow) y/o Pancreatectomía (dependiendo del estado de los canales pancreáticos).

● Pancreatectomía y Whipple tienen el mismo resultado. ● Criterios de irresecabilidad → Invasión Mesentérica. ● Rt y Qt con resultados decepcionantes.

❸ CA DE PANCREAS: Factores de Riesgo: ▪ Pancreatitis Crónica. ▪ DM. ▪ Tabaquismo.

❹ COLELITIASIS: Presencia de Cálculo en la vesícula biliar.

▪ Dieta rica en grasas.

• Edad +% entre los 35-49 años.

• Suele Dx tardíamente. Los St son muy vagos al comienzo hasta

• Principal factor de riesgo para colelitiasis → "Regla 4F ":

que aparece ICTERICIA y DOLOR.

FAT (obesas), FEMALE (mujeres),

Sg Clásicos Ca–Páncreas:

FORTY (década 40-49 años), FERTILE (multíparas).

Sg de Courvoisier-Terrier: Ictericia No-Dolorosa con vesícula palpable. (Específico). Indica Obstrucción del Colédoco.

• Otros Factores de riesgo → Esteroides sexuales, obesidad,

Sg de Trousseau: Trombo- flebitis migratoria recurrente.

dieta, ciertos grupos étnicos (mapuches, orientales).

• Otros:

Clínica: Dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio,

DM y EBSA Marántica (trombótica) no bacteriana pueden estar

generalmente 2-3 horas después de una comida rica en grasas.

asociado a Ca de Páncreas.

Puede asociarse a náuseas y vómitos. Se alivia en forma

Dx: ● US: Localiza la masa en el 80% DLC.

espontánea (< de 6hrs) o con el uso de antiespasmódicos. Al EF: Sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa.

● TAC: Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a obstrucción del ductus pancreático y el biliar.

Dx:

● Ca 19,9. (Ag Carbohidratado). No es específico del Ca de

• US (Método de Elección) → Grosor de pared vesicular > 4 mm.

Páncreas. Puede estar presente en Ca de Colon, Vesícula Biliar,

Permite ver tamaño y No de cálculos y dilatación de la vía biliar.

Esófago, Hígado).

• Si se sospecha de compromiso de la vía biliar: debe estudiarse

● Resto de los Exámenes de LAB son también pocos específicos

con Colangioresonancia.

(↑ Transaminasa, Amilasas, lipasas, anemia) Tto:

Tto: Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

• Régimen 0

• COLECISTITIS CRÓNICA: Colecistitis aguda que persiste en el

• Hidratación

tiempo, se cronifica. Se engrosa sus paredes, se calcifica, se

• AINEs: Pargeverina 1 amp 5mg + Metamizol 1amp EV

PORCELANIZA y tiene elevado riesgo de CARCINOMA DE VESICULA. La

• Indicar Ecotomografía abdominal.

vesícula en porcelana puede perforarse:

• Laboratorio: hemograma, urea y creatinina, perfil hepático,

• Perforación a peritoneo → Peritonitis.

lipasa, TP y TPT.

• Perforación a Estómago o Duodeno (+%) → Pasa el cálculo al

• Derivar a cirugía con estudios para colecistectomía por

duode-no, Impacta en duodeno y obstruye el vaciado estomacal

laparoscopia.

(Síndrome de Bouverete). Es un tipo de ILEO BILIAR. • Perforación a intestino delgado → el cálculo progresa y con los

COMPLICACIONES:

líquidos intestinales van ↑ de tamaño. Al llegar a la válvula ileocecal se impacta → obstrucción Intestinal → (ILEO BILIAR).

• COLECISTITIS AGUDA: (la +%). Dolor en HD de más de 6 horas de evolución, no responde a antiespasmódicos ni AINEs, no cede

ILEO BILIAR (TRIADA DE RIGLER):

espontáneamente. Suele haber náuseas, vómitos y anorexia.

1.

Obstrucción Intestinal.

Puede asociarse a fiebre e ictericia leve. Al EF es posible

2.

Aerobilia.

encontrar Murphy (+). A veces se puede palpar una masa en el

3.

Cálculo biliar ectópico.

HD. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación

TTO: de la Colecistitis Crónica es Colecistectomía.

peritoneal. LAB: Elevación de los parámetros inflamatorios (Leucocitosis con desviación a la izquierda). Reactante de fase aguda (PCR y VSG) Elevados. PERO… las pruebas hepáticas deben ser normales. Si las

• COLEDOCOLITIASIS: Cálculo en el colédoco. Se manifiesta con DOLOR TIPO COLICO en HD e ICTERICIA. LAB: Patrón Colestásico (Más sensible y Específico):

pruebas hepáticas son anormales NO ES COLECISTITIS. El diagnóstico

↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,

se inclinaría más por una Colangitis, un Mirizzi o una Colelitiasis (Es

↑ Glutamil Transferasa

decir una afectación que comprometa el Colédoco)

↑ Fosfatasas Alcalinas. Patrón Hepatocelular:

Dx: Ecotomografía (3 criterios):

↑ Transaminasas.

1º Dilatación vesicular. 2º Aumento del diámetro de la pared (VN < 4mm). La pared suele medir > de 5-6 mm de grosor o Edema de la pared (signos de la doble pared). 3º Presencia de barro biliar Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto cístico.

Dx: Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN hasta 6 mm). Se puede observar además el cálculo si este es > 4 mm. Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de 4 mm e informa su localización. CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo

Tto: • Cirugía de Urgencia x Laparoscopia.

está cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía.

• ATB durante la cirugía. • Se egresa sin ATB a menos que haya compromiso sistémico. • Colecistitis con + de 10 días de Evolución → Plastrón Vesicular. ATB por 1 mes. Se opera luego en frío.

Comentario: El 90% de las Colecistitis Agudas son 2rias a Litiasis. 9% son Alitiásicas, y se observa en pacientes CRITICOS → quemados, Politraumatizados, SIDA, CMV, etc, y finalmente el 1% son Enfisematosas causada por Anaerobios (el Clostridium Perfringens). Vesícula con gas muy dilatada. Puede ocasionar septicemia.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

TIPS:

Clínica:

• Cálculo en el Conducto Cístico (Flecha negra): → Provoca Colecistitis

TRIADA DE CHARCOT: ▪ Dolor en HD. ▪ Ictericia y ▪ Fiebre.

Aguda pero no provoca ictericia. • Cálculo impactado en el colédoco (Flecha azul): → Provoca Colangitis y provoca además Ictericia.

En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (SIDA), a esta triada se le puede sumar 2 signos más (PENTADA DE REYNOLDS): ▪ Shock y ▪ Confusión

• Cálculo impactado en la Ampolla de Váter (Flecha Roja): (Sitio donde desemboca tanto el Colédoco como el Conducto Pancreático o Conducto

LAB:

de Wirsung) → Provoca Colangitis y Pancreatitis y provoca Ictericia.

Patrón Inflamatorio: Leucocitosis con desviación a la izquierda. Reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR). Patrón Colestásico: ↑ Bilirrubina Directa o Conjugada, ↑ Glutamil Transferasa ↑ Fosfatasas Alcalinas. Patrón Hepatocelular: ↑ Transaminasas. Dx: Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN hasta 6 mm). Se puede observar además el cálculo si este es > 4 mm. Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de 4 mm e informa su localización. CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía. Tto: • Hidratación, Solución fisiológica. • ATB (Ceftriaxona + Metronidazol). • Liberación Urgente de la vía biliar (x CPRE).

• PANCREATITIS AGUDA BILIAR: Se diagnostica con clínica sugerente y aumento de la lipasa, con transaminasas 3X mayor de lo normal.

• SÍNDROME DE MIRIZZI: Obstrucción extrínseca de la vía biliar por un cálculo en EL CISTICO. Puede fistulizarse.

• CÁNCER DE VESÍCULA: Primera causa de muerte por • COLANGITIS: Un cálculo se impacta en el colédoco y

cáncer en la mujer chilena. >90% se relaciona con colelitiasis.

provoca: 1º ESTASIS y 2º ↑ LA PRESION EN VIAS BILIARES ↓ Se sobreinfecta con bacterias Que ascienden desde el Duodeno ↓ Las Bacterias pueden luego pasar a la sangre ↓ SEPSIS Gram (-) → E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter. Gram (+) → Enterococo.

❹ CANCER DE VESICULA: Patología Neoplásica Maligna de vesícula (Ca de Vesícula) y vías biliares (Colangiocarcinoma). Es patología GES. Generalmente es diagnosticado tardíamente, en etapa avanzada. El Ca de Vesícula es la 1era causa de muerte por Cáncer en mujeres en Chile juntos con el Ca de mamas. El Colangiocarcinoma es poco frecuente y se ve más en hombres de edad avanzada.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Clínica (compatible con colelitiasis y colecistitis): Dolor continúo en

▪ Laboratorios: Bilirrubina aumentada a predominio de conjugada

hipocondrio derecho. Nauseas, Vómitos, PÉRDIDA DE PESO, ictericia,

o directa (VN: 0.1-0.3) → patrón colestásico, Transaminasas (TGP

coluria, acolia, puede haber prurito, punto cístico positivo (no

aumentada pero < de 200 U/h), GGT (VN: 12-46 U/L) y fosfatasas

siempre). Signo de Courvoisier-Terrier: Palpación de la vesícula

alcalinas aumentadas (VN: 30-120 U/L).

distendida en el hipocondrio derecho sin inflamación de su pared (sin colecistitis aguda) por una obstrucción completa del colédoco. Puede haber molestias pero no dolor intenso, con gran dilatación de vesícula

● DERIVAR: Seguimiento: Cirujano Oncólogo ● Control post Qx con TAC c/6 m x 2 años, luego anual x 5 años ● Perfil hepático

y vías biliares con ictericia franca y acolia. Este signo también está presente en el Ca de páncreas.

Ictericia maligna: 1º Cáncer vesícula en Chile y 2º Ca cabeza de páncreas (Periampular).

Factores de riesgo para Ca de Vesícula: -

Colelitiasis (más del 95% de los casos)

-

Colecistitis Crónica → Vesícula en porcelana.

-

Infección crónica por Salmonella typhi.

-

Sexo femenino

-

Multiparidad

-

Mayor de 65 años

-

Obesidad e IMC>25

Ictericia maligna con dilatación del colédoco: Ca de cabeza páncreas (Periampular).

❺ CANCER DE VIAS BILIARES (COLANGIOCARCINOMA) Clasificación:

Factores de riesgo para Colangiocarcinoma (mas los anteriores) -

Fármacos: MetilDopa, anticoagulantes orales, Isoniacida

-

Pólipos y quistes coledocales.

-

Colangitis esclerosante primaria

-

Colitis Ulcerosa

-

Mayor incidencia en regiones VIII; IX Y X

-

Ascendencia mapuche (al menos un apellido) • ADC → +90%.

Clínica: En todo paciente con colelitiasis, ante la leve sospecha de Ca de vesícula debe ser derivado inmediatamente. Diagnóstico: Generalmente se hace Tardío o en Bx postoperatoria

• Factores de Riesgo: ▪ Hombres entre 50-70 años.

• Ecografía: Es el primer estudio que se solicita ante la sospecha.

▪ Colangitis Esclerosante 1ria.

Muy sensible pero no específico, no visualiza cálculos < de 4mm

▪ Quistes del Colédoco.

• TAC: El Gold Estándar. Es S y E, visualiza cálculos < de 4 mm en vesícula y en vías biliares. • LAB: Perfil hepático con patrón colestásico (↑ bilirrubina, transaminasas, fosfatasas alcalinas y GGT) • Bx: Postoperatoria. La mínima Biopsia requiere la Vesícula

Intrahepático

completa. ● Los marcadores tumorales: CEA, Ca19-9 (pocos solicitados) Klatskin Tto: • Preventivo: Colecistectomía en colelitiasis Extrahepático

• Manejo inicial por médico general • Si tiene factores de riesgo o trae imágenes que lo avalen Derivar inmediatamente. Es patología GES. • Si consulta por primera vez y no está claro el Dx: ▪ Manejo sintomático: Dolor, Vómitos, prurito… ▪ Solicitar imágenes el 1ro → Ecografía abdominal

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

• Clínica y Laboratorio: Colangiocarcinoma Extrahepático: Suelen ser asintomáticos hasta que el Tu. Obstruye vías biliares → SINDROME COLECTASICO: ▪ Ictericia obstructiva, Prurito, Acolia, Coluria. ▪ Pérdida de peso, CEG. ▪ A veces dolor sordo en HD y Fiebre. ▪ Signo de Courvoisier-Terrier (Vesícula Palpable pero Indolora) lo cual es muy sugerente de Obstrucción Neoplásica del Colédoco. ▪ Hiperbilirrubinemia Directa elevada (> 10 mg/dl). Colangiocarcinoma Intrahepático: Suelen cursar solo con dolor sordo en HD y pérdida de peso. Rara vez dan Ictericia y aumento de la Bilirrubina. Dx: ▪ US. Permite medir calibre de las vías Biliares, sitio de la obstrucción y descartar si se trata de un tumor o un cálculo. ▪ TAC y ColangioRMN: Permite ver los tumores de vías biliares Intrahepática. ▪ En pacientes con una Colangitis Esclerosante Primaria (CEP), Niveles elevados de Ca 19-9 es sugestivo de Colangiocarcinoma (con una alta especificidad) Tto: • El único tratamiento → Cirugía. Si hay Linfonodos o márgenes positivos agregar Qt. • Ca irresecable o recurrente → Solo Qt.

❻ TUMORES BENIGNOS DEL HIGADO: ❻ .1.-

HEMANGIOMAS:

• Tumor hepático benigno, de probable etiología congénita, compuesto por vasos sanguíneos. • Suelen ser ASINTOMÁTICOS, a menos que: ▪ SANGREN (a pesar de que es la complicación +% es rara). ▪ Provoque DOLOR por Distensión de la Cápsula Hepática (de Glisson). ▪ COMPRIMA vías Biliares (Patrón Colestásico) o Estómago (llenura post-pandrial). • NO tiene relación con el hemangioma cutáneo de los niños. • Dx incidental por US → Lesión HIPERECOGENICA (a diferencia de los quistes) sin pared visible, de bordes bien definidos. Muchas veces se diagnostica por una TAC realizada por otros motivos. • Tto: < 10 cm → Observación. Se operan solo si sangran. Pero es raro que sangren, a pesar de ser la complicación más frecuente. > 10cm → Se operan aunque no sangren.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❻ .2.-

ADENOMAS:

Causas: Tumor hepático benigno que se observa en:

❻ .3.- QUISTES HEPATICOS: • Los quistes no parasitarios pueden ser:

SIMPLES (+% en el Lóbulo Hepático Derecho) o

1º Mujeres que toman ACO, por tanto es un tumor relacionado

MULTIPLES (Hígado en Panal de Abeja). Los múltiples se asocian

con los Estrógenos. De lejos esta es la causa +% de Adenoma.

a Quistes en otros órganos, como riñón.

2º Pacientes en Tto con Esteroides. 3º Ci Hepática. Clinica: Suelen ser ASINTOMÁTICOS a menos: • SANGREN y el sangrado suele ser copioso, provocar Peritonitis

• Son de crecimiento lento. Clínica: Suelen ser asintomáticos. Sin embargo en raras ocasiones puede provocar: • Disconfort en HD y nauseas, o:

y Shock.

• Pueden dar síntomas si se complican con:

• Provoque DOLOR por Distensión de la Cápsula Hepática (de

▪ Hemorragia Intraquística.

Glisson).

▪ Infección Bacteriana.

• COMPRIMA vías Biliares (Patrón Colestásico) o Estómago

▪ Ruptura a cavidad Peritoneal.

(llenura post-pandrial).

▪ Obstrucción de vías Biliares (Quistes Grandes que

Dx: Suele ser incidental (US o TAC), a menos que sangren previa%. • Todo tumor hepático en mujer joven que tome ACO es un Adenoma hasta que se demuestre lo contrario. •Toda mujer que tome ACO y se le encuentre un Adenoma deben suspender el método ACO, cambiarlo por otro.

comprimen). Dx: Incidental en el momento de realizar un US Abdominal o una TAC, a menos que sean sintomáticos y el estudio se realizó por los síntomas que provocó. US: A diferencia del Hemangiomas los quistes hepáticos, como

• Los Adenomas suelen involucionar al suspender el ACO. La mujer que tiene o tuvo un Adenoma Hepático no debe volver a tomar ACO.

todo quiste, son ANECOICOS. Al igual que los hemangiomas no tienen pared visible pero si Soporte Posterior. No se requiere

CIRUGIA (Resección Quirúrgica) SI:

punción aspirativa para el diagnóstico.

▪ Sangra. ▪ No involuciona a pesar de haber suspendido el ACO.

Tto

▪ Son Sub-capsulares.

● Asintomáticos:

▪ Son > de 5 cm. • Los Adenomas rara vez malignizan.

• Seguimiento: Si son grandes deben ser monitoreados a través de US abdominal durante 2-3 años para cerciorarse que no crezcan. • Resección Quirúrgica: ▪ Si crecen. ▪ Si se Sospecha De Quiste Neoplásico. ● Sintomáticos: • Resección Quirúrgica: ▪ A todos. ▪ La punción por sí sola es inefectiva.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❻ .4.-

ABSCESO HEPATICO: US: Absceso hepático

2 TIPOS: 1º Absceso Hepático Piógeno 2º Absceso Hepático Amebiano.

Absceso Hepático AMEBIANO.

Absceso Hepático PIOGENO.

▪ Suele ser complicación de una

▪ Suele ser complicación de

Amibiasis por Entamoeba

Colangitis Aguda Ascendente y es

histolytica. (Antecedente de

Polimicrobiano.

TAC: Absceso Hepático Múltiple.

Disentería en área endémica) ▪ Clínica: Fiebre, Leucocitosis Hepatomegalia y Dolor en HD. Suele haber ↓ de peso y CEG. Ictericia en la Piógena (por la Colangitis). ▪ Dx:

▪ Dx:

1º Del absceso → Eco y TAC.

1º Del absceso → Eco y TAC y

2º De la Etiología → Serología (Ac

permite valuar la enfermedad Biliar

anti E. histolytica).

asociada.

Serología (+) → Orienta al Dx

2º De la Etiología → Hemocultivo +

pero no lo confirma.

3º Como suele ser 2rio a una

Serología (-) → Lo descarta

Colangitis → Patrón colestásico (↑

TAC: Absceso Hepático Único

de FA, GGT y Bilirrubina).

Tto:

Tto:

▪ 1º Metronidazol x 10 días.

▪ Siempre Drenaje 1º Percutáneo o

▪ Si no mejora → Drenaje 1º Qx o

Qx* +

por Punción*

▪ ATB empírico mientras se espera cultivo (tardan) → (Ceftriaxona +

Drenaje de Absceso Piógeno

Metronidazol) x 4-6 semanas. *Punción: Cuando son pequeños, con buen acceso para la punción

*Qx cuando son múltiples o cuando son debido a Colangitis por obstrucción Biliar

❻ .5.-

HIDATIDOSIS: Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

La equinococosis es una infección por larvas de Echinococcus

TAC Quiste Hidatídico

granulosus o E. multilocularis (enfermedad hidatídica alveolar). Fisiopatología: El paciente ingiere los huevos en las heces de los animales (que pueden encontrarse en el pelaje de los perros o de otros animales), que se incuban en el intestino y liberan las oncosferas (formas inmaduras del parásito encerradas en una envoltura embrionaria). Las oncosferas penetran en la pared intestinal, migran a través de la circulación y se alojan en el hígado o los pulmones o, con menor frecuencia, en el encéfalo, los huesos u otros órganos. No hay gusanos adultos en el tubo digestivo de los seres humanos. Sus síntomas dependen del órgano comprometido:

Clínica: ● Hidatidosis Hepática: Clínica igual a la de un absceso hepático.

Quiste Hidatídico Pulmonar

Cuando son > de 10 cm pueden comprimir vía Biliares y producir un cuadro colestásico con Dolor abdominal e ictericia. Si se rompen puede provocar Peritonitis. ● Hidatidosis Pulmonar: Dolor Torácico + Tos + Hemoptisis. La rotura de los quistes puede causar Fiebre, urticaria y reacciones anafilácticas graves.

Dx: Hidatidosis hepática: Ecosonograma Y TAC → Imagen anecogénica con refuerzo posterior y con una pared envoltoria o tabique (imagen de rueda de carreta) Hidatidosis pulmonar: Rx de Tórax. Tto: ▪ Hidatidosis hepática: 1º Albendazol x 4 semanas. Luego → 2º Cirugía o punción con suero hipertónico o alcohol → 3º Seguir con

❼ TUMORES MALIGNOS:

Albendazol x 4 semanas más.

Causas +%:

Riesgo → que se rompa el quiste en la cirugía → Shock anafiláctico y

1º Mt. (Cólon (+%), Gástrico, Páncreas, Pulmón, Mamas)

siembras (Peritonitis).

El primario +% → 1º Hepatocarcinoma.

▪ Hidatidosis Pulmonar: 1º Albendazol x 4 semanas. Luego → 2º

2º Colangiocarcinoma.

Drenaje Quirúrgico → 3º Seguir con Albendazol x 4 semanas más. • 90% ocurren en pacientes con Ci Hepática (Alcohólica, por VHC o VHB, o por NASH).

Dosis del Albendazol: 7,5 mg /kp cada 12 horas, Máx. 400 mg VO cada 12 horas.

Clínica: Dolor en HD + Pérdida de peso. Dx:

Ultrasonido Quiste Hidatídico:

▪ RMN (tan eficaz como la Bx). ▪ Las ᾳ-Fetoproteina son pocos sensibles (está presente en < 50% de los Hepatocarcinoma), pero muy específicas (niveles > 400 ng/dl en Cirróticos es Dx). CI HEPÁTICA + ᾳ-Fetoproteina > 400 = HEPATOCARCINOMA Pero Tu Hepático con ↑ CEA → Mt Hepática desde un Ca de colon Opciones de Tto: Trasplante hepático, Resección hepática, Quimioembolización, radioembolización, ablación percutánea.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❽ ICTERICIA:

CASOS CLINICOS PANCREAS Y HEPATOBILIAR:

La ictericia puede originarse por patologías a 3 niveles:

● Un hombre alcohólico de 33 años aparece en el servicio de • Pre-Hepática (Ictericia Hemolítica). • Intrahepática (Ictericia Hepatocelular). • Post-Hepática (Ictericia Obstructiva). ● Pre-Hepática (ICTERICIA HEMOLÍTICA):

urgencias con Epigastralgia en banda, constante y severa, irradiado hacia la región dorsal de 12 horas de evolución, sin fiebre, que Inició posterior a la ingestas copiosa de alimentos muy grasoso y alcohol.

• ↑ Discreto de la Bilirrubina (bilirrubina de 6-8 mg / dL, pero no

Concomitantemente Vómitos en 2 oportunidades. El abdomen es

de 35 o 40) a expensas solo de la Indirecta o No conjugada.

muy sensible a la palpación y hay cierta defensa muscular en el

• No hay Coluria.

abdomen superior. Hay distensión abdominal. Taquicardia.

• Dx: Hay una Hemólisis y se debe buscar la causa.

LABORATORIO: Lipasa sérica es 1.200, Amilasas en 380 y el

● Intrahepá ca (ICTERICIA HEPATOCELULAR): • ↑ de la Bilirrubina tanto directa (Conjugada) como la Indirecta (No conjugada) + ↑ importante de las Transaminasas y modesta elevación de la FA. • Hay Coluria. • Dx: Es probable que sea una Hepatitis. Se debe solicitar Serología para determinar el tipo específico. • Post-Hepática (ICTERICIA OBSTRUCTIVA):

• 1er paso: → ULTRASONIDO: Dilatación de Vías Biliares → Buscar Obstrucción. • ↑ Significativo de la Bilirrubina (La Bilirrubina puede llegar a 35-40 mg/ dL) a expensas solo de la Directa o Conjugada. • Cursa con Coluria y Acolia. • Dx: Obstrucción por cálculo o por Neoplasia.

hematocrito es del 52%. Se trata de una Pancreatitis Aguda. Solicitar TAC para confirmar diagnóstico. Régimen 0, SNG de Levin, Hidratación y analgesia.

● Paciente masculino de 57 años de edad, alcohólico, es ingresado por Dolor Abdominal de aparición aguda en abdomen superior. El dolor es constante, se irradia directamente hacia la espalda y es extremadamente severo Él tiene una amilasa sérica de 800, un hematocrito de 40%, Conteo de WBC de 18,000, glucosa en sangre de 150 mg / dl y calcio sérico de 6.5. Le administran líquidos por vía intravenosa y Régimen 0 y succión NG. A la mañana siguiente, el hematocrito ha bajado a 30%, el Ca++ sérico se ha mantenido por debajo de 7 a pesar de la administración de Ca, su nitrógeno ureico en sangre (BUN) se ha disparado 32, y ha desarrollado acidosis metabólica y Po2 arterial bajo. Se trata de una Pancreatitis grave, de mal pronóstico (Al

▪ Por Cálculos: Es difícil verlos a menos que sean > 4 mm (los
de 4 mm pudiera mostrarlo también., El 2do Paso es CPRE que corroboraría el diagnóstico y pudiera ser el procedimiento para la extracción del cálculo. Luego de la extracción del cálculo se debe proceder a la Colecistectomía.

Colangiocarcinoma). Prurito por Colestasia usar Acido ursodeoxicólico. Hacer ColangioRMN ● Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin otros síntomas. Al EF paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto del examen físico no aporta mayor información. Ecografía: dilatación biliar intra y Extrahepática.

● Un hombre de 66 años consulta por ictericia progresiva, que notó por primera vez Hace 6 semanas. Él tiene bilirrubina total de 22, con BD=16 gr/dl y BI= gr/dl, y transaminasas mínimamente elevadas. La fosfatasa alcalina es aproximadamente 6 veces el límite superior de la normalidad. Él ha estado asintomático pero ha perdido 10 libras Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

en los últimos 2 meses. US Abdominal muestra dilatación de los

Malas noticias. Cáncer de la cabeza del páncreas. Terrible

conductos Intra y Extrahepática, y dilatación de la vesícula Biliar.

pronóstico

Ictericia Obstructiva Maligna. La ictericia obstructiva "silenciosa" es

Diagnóstico. Hoy en día, U/S endoscópica se ha convertido en una

más probable que sea causado por un tumor (aunque la mayoría de

parte estándar para el Dx. La CPRE tiene un papel limitado en la

los pacientes con tumor pancreático tienen un dolor sordo constante).

colocación de Stents para descomprimir el conducto biliar si la

Una Vesícula biliar distendida es un signo ominoso: cuando las piedras

bilirrubina total es> 20.

son la fuente del problema, la vesícula biliar es de pared gruesa y no está dilatada confiable. El siguiente paso después del US abdominal es la TAC y luego seguir con CPRE si la TAC no es concluyente.

● Una madre blanca y obesa de 40 años de edad y 5 hijos consulta por dolor abdominal tipo cólico en HD en especial cuando ingiere alimentos grasos. Alivia con Anticolinérgicos. El dolor se irradia hacia

● Un hombre de 66 años presenta ictericia progresiva, que notó por primera vez hace 6 semanas. Él tiene una bilirrubina total de 22, con 16 directos y 6 indirectos, y transaminasas mínimamente elevadas.

el hombro derecho y espalda y se acompaña de náuseas y vómitos ocasionales. Cólico Biliar por cálculos en la VB. Ultrasonido. Colecistectomía.

La fosfatasa alcalina es aproximadamente 6 veces el límite superior de la normalidad. Él es por lo demás está asintomático. Un Ecosonograma muestra conductos intra y extrahepáticos dilatados, con vesícula Biliar dilatada y de paredes delgadas. Excepto por los conductos dilatados, la tomografía computarizada no es notable. CPRE muestra un área angosta en el conducto común distal y un conducto pancreático normal. Ictericia obstructiva Maligna (Colangiocarcinoma). Se debe proceder a cepillado biopsia de la lesión. Afortunadamente está en el extremo inferior del colédoco, por lo que podría beneficiarse de

● Una madre obesa de 43 años de 6 hijos tiene un cuadrante superior derecho grave dolor abdominal que comenzó hace 6 horas. El dolor fue cólico al principio, irradiado al hombro derecho y espalda. Se acompaña de fiebre, náuseas y vómitos. Durante las últimas 2 horas, el dolor ha sido constante. Ella tiene sensibilidad a la palpación profunda, defensa muscular y rebote en el cuadrante superior derecho. Leucocitos es de 12,000. Pruebas de funcionalismo hepático normales. Colecistitis Aguda. Colecistectomía.

una (operación de Whipple). ● Una mujer obesa de 73 años de edad, madre de 6 hijos, consulta ● Una mujer de 64 años se presenta con ictericia progresiva desde hace 2 semanas. La Ictericia es a predominio de la directa (BT=12 gr/dl BD=8 gr/dl

BI=4 gr/dl). Transaminasa ligeramente elevada

y FA 10x por encima de los normal. Ella está asintomática pero anémica con sangre oculta en heces. US muestra conductos intra y Extrahepático dilatados. Vesícula biliar muy distendida y de paredes delgadas. Ictericia Obstructiva Maligna con sangrado lento hacia el tracto GI es compatible con Carcinoma Ampular. Este tipo de carcinoma cuando no ha invadido estructuras vecinas es curable con cirugía

por dolor abdominal en HD de 3 días de evolución. El dolor comenzó siendo cólico pero en los últimos 2 días ha sido constante. El abdomen es muy sensible, con signos de defensa y dolor a la descompresión brusca en H. Ha estado Febril e Ictérica con Leucocitosis (22.000) y BT en 5 a predominio de la Directa. FA muy elevada = 2.000 (~ 20x normal). Se trata de una Colangitis Aguda Ascendente. Una emergencia. Se debe realizar US que confirmará Vías biliares dilatadas. La terapia es basado en ATB EV + liberación de la obstrucción en el tracto Biliar a través de CPRE. Si falla realizar Cirugía.

radical.

● Un hombre de 56 años se presenta con ictericia progresiva, que notó por primera vez Hace 6 semanas. Él tiene una bilirrubina total de 22, con 16 directos y 6 indirectos, y transaminasas mínimamente elevadas. La fosfatasa alcalina es aproximadamente 8 veces el límite superior de la normalidad Él ha perdido 20 libras en los últimos 2 meses, y tiene un dolor epigástrico persistente y en la parte superior de la espalda. Su hermana murió a los 44 años de un cáncer de páncreas. La ecografía muestra conductos intra y extrahepáticos dilatados, y la Vesícula biliar está muy distendida y de paredes delgadas. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

CIRUGIA DE MAMAS: • En toda Enfermedad mamaria → Descartar Cáncer, incluso si todo indica que es Benigno. • La edad es el mejor predictor de cáncer. ▪ Prácticamente desconocido en la adolescencia ▪ Raro en mujeres jóvenes ▪ Muy posible para la edad media ▪ Muy probable en los ancianos

ESTRATIFICACION:

Las mujeres con antecedentes familiares están en riesgo desde

Status Ganglionar: El N⁰ de Ganglios Axilares Comprometidos es el +

Cáncer una edad más temprana.

importante predictor de resultados.

• La mamografía no es un sustituto del diagnóstico tisular, sino un complemento del examen físico.

Tamaño del Tumor: Después del Status ganglionar el tamaños del Tu es el + importante factor Px. Grado: Ca de mama puede ser de alto y bajo grado. Los de alto grado tienen mayor probabilidad de recurrencia y peor Px.

CANCER DE MAMAS:

Status Receptores Hormonales: Puede ser: ❶Receptor EstrógenoProgesterona (+) → R E-P (+), ❷ R E-P débilmente (+) o ❸ R E-P (-).

• Cáncer +% en mujeres en Chile. • 5-10% mujeres con Ca de mamas tienen el Gen BCR-A1 y BCR-A2., • 50-80% de las mujeres, que no tienen Ca de mamas, PERO con el gen BCR-A1 y BCR-A2 desarrollarán Ca de mamas. ES DECIR:

● Ca de mamas RE-P (+) responden bien a TERAPIA HORMONAL (Tamoxifeno: un inhibidor de estos receptores), y se podría evitar Qt si más del 90% de las células tumorales son RE-P (+). ● Los RE-P débilmente (+) y los RE-P (-) deben recibir Qt.

• De c/ 100 mujeres con Ca de mamas 90-95 no tienen este Gen.

● Los RE-P (-) deben recibir Qt, pero recurren poco después de los 5ª,

• De c/ 100 mujeres con el gen, 50-80 desarrollarán el Ca de

En Cambio los RE-P (+) no requiere Qt pero recurren más después de

mamas.

los 5ª que los RE-P (-).

Clínica: Se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular,

HERS/neu: Proteína transmembrana sobre-expresada en el 20-30%

adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido

de los Ca de mamas.

al plano profundo o superficial, con compromiso cutáneo dado por

HERS (+): Se asocia a mayor recurrencia general y dentro del SNC y

retracción, edema, eritema y ulceración.

tienen peor Px que los HERS/neu (-):

• Toda mujer > 50ª → Examen Físico y Mamografía anual.

Tto HERS (+) → Qt + Trastuzumad (Herceptin®) →Tto anti-HERS. HERS/neu (-) → Solo Qt.

Recursos Dx: Mamografía, Ecotomografía, RMN, PAF. Ca de mamas TRIPLE NEGATIVO: RE-P (-) y HERS/neu (-). Responden solo a Qt y tienen peor Px (No responden ni al Tamoxifeno ni al Trastuzumad). Ca de mamas +% • Ductal (70%) suele ser INFILTRANTE. Los pocos in situ sí no son tratados evolucionan a infiltrantes • Lobulillar (25%) es multilobular, bilateral y menos probable de ser vistos en la Mamografía.

Tto del Ca de Mamas: CA DE MAMAS IN SITU: Ductal vs Lobulillar: ▪ Ductal (Alto Riesgo de Recidiva): Mastectomía Total + Radioterapia Local.

Secreción mamaria hemática: Es un Signos de alarma. 1º Papilomas intraductuales (Benigno). 2º Cáncer.

▪ Lobulillar: (In situ: No se considera cáncer. Bajo Riesgo de Recidiva) Mastectomía Parcial sin más estudios. No Radioterapia. ▪ Mastectomía Total: SÍ: • Tumor es multicéntrico y Bilateral. • Tumor muy grande. • Oncogén BRC-A1 (+).

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Estratificación RADIOLOGICA x MAMOGRAFIA de Nódulos Mamarios (Clasificación BIRAD):

▪ Vaciamiento Ganglionar: Sí • Adenopatía clínica axilar. • Ganglio centinela comprometido. • En la etapificación se evalúa el ganglio centinela.

NODULOS AUSENTES – BENIGNOS Y PROBABLEMENTE BENIGNOS

SOSPECHOSOS o MALIGNOS

▪ Bi-Rads 0: Radiológicamente no se

▪ Bi-Rads 4 – Sospechoso, Biopsia

puede estudiar x mama fibrosada.

por mamotomo o trucut o aguja

▪ No requiere Rt:

Realizar ECOGRAFIA.

gruesa. También puede ser

.- Tumor pequeño + bajo grado Histológico.

▪ Bi-Rads 1: No se observa nódulo.

.- RE-P (+).

Control → 1 año.

Casi siempre se hace radioterapia postquirúrgica

grande).

▪ Bi-Rads 2: Nódulo benigno. Control

Cáncer de Mamas Metastásico: ▪ Quimioterapia + Hormonoterapia (Tamoxifeno*) si es RE-P (+).

▪ Mal Px ya que no se puede usar el Tamoxifeno (no hay receptores que inhibir). Solo Qt. Si curan recurren menos que los RE-P (+)

▪ Bi-Rads 5: ES CANCER, Probabilidad >95%. Biopsia

→ 1 año.

Quirúrgica. ▪ Bi-Rads 3: Probablemente benigno, pero existe una baja

Cáncer de Mamas RE-P (-) y HERS (-):

estereotáxica (si la mama es muy

posibilidad de que sea maligno (Riesgo=0-2%)-. Controlar en 6

▪ Bi-Rads 6: Conocida con Cáncer. Viene a control mamográfico previo a Qx, Qt o Rt.

meses con mamografía y se DEBE complementar con Eco.

*Tamoxifeno: → Modulador selectivo de los receptores Estrogénicos. • ↑ riesgo de TEP y Ca de endometrio

CA DE MAMAS PREGUNTAS NECESARIAS:

• Historia familiar (+) → Madre, hermana. • Antecedente personal de un cáncer de mama previo, o una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica.

MAMOGRAFIA: • No es útil en mujeres muy jóvenes ( 35ª. • Una mamografía sospechosa ↑ la probabilidad de que un nódulo sea maligno. • Una mamografía no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica.

Otras: • Menarquia antes de los 12 años. • 1er embarazo añoso, después de los 35 años. • Menopausia después de los 55 años. • Exposición a radiación ionizante. • Obesidad. • Uso de Estrógenos Exógenos. • Ambiente Urbano. • Alcohol

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

CANCER DE MAMAS:

ISQUEMICA CRONICA EN MIEMBROS INFERIORES:

Nódulos Mamarios: Pueden ser Quísticos y Sólidos.

Nódulo Mamario

Nódulo Mamario

SOLIDO (Fibroadenomas)

QUISTICO

• Edad: 15-30ª

• Edad 30-40ª

• Benignos.

• Benignos.

• Únicos.

• Múltiples y Bilaterales

• Dx x US. La mamografía no

• Se relaciona con Desbalance

sirve en ellos

Hormonal.

Tto: Se observan. A menos

Tto: Se observan. Se

que sean muy grandes, de

puncionan solo si son grandes

Isquemia CRONICA: Etiología

1º Ateroesclerosis (La +%). 2º Embolismo. 3º Vasculitis. 4º Disección Arterial. 5º Otras causas menos comunes son: Tromboangeítis obliterante (Enfermedad Leo Burger o del tabaquismo), coartación aórtica, Takayasu, trauma vascular, embolia periférica, atrapamiento vascular, etc.

crecimiento rápido que pueda deformar la mama.

Isquemia AGUDA: Etiología

1º Embolismo (Fuente Cardíaca) (La +%). 2º Aterotrombosis.

Mastalgia crónica: Premenstrual idiopática es la +f, aunque también es frecuente la

3º Disección arterial (Viejito que está acuclillado y al parecer → Dolor)

Mastopatía fibroquística (MFQ) Típico de mujeres adultas, que va aumentando con la edad y se cura con la menopausia. ………..

Factores de riesgo: Considerando que la ateroesclerosis es la principal causa, los factores de riesgo de la EAO son los mismo FR CV:

Mastitis aguda (Ag causal) 1º Staphilococo aureus, 2º Streptococo pyogenes (la causa es la mala técnica de lactancia, que produce congestión y luego sobreinfección)

FACTORES DE RIESGO

OTROS

INDEPENDIENTES O MAYORES • HTA Sistémica.

• Edad > 50ª

• Tabaquismo.

• Obesidad (IMC > 30).

• Dislipidemia.

• Historia familiar de

• Diabetes Mellitus.

Enfermedad Arterial Periférica. • Antecedente de ACV o Coronariopatía.

Sitios +%: En zonas de Bifurcación: ● Aortoilíaca. ● Femoro-Poplítea. ● Arterias Tibiales Distales.

Factores protectores:



Uso de Aspirina



Ejercicio regular



Ingesta moderada de alcohol



Uso de Anticoagulantes y Estatina

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

Clasificación clínica de FONTAINE:

Cuadro clínico y examen físico:

-

Etapa A veces hay palidez cutánea, pérdida de vello, atrofia de

Clínica Asintomático

I

musculatura distal, disminución de temperatura local y/o

-

IIA

Claudicación Leve

IIB

Claudicación Moderada

rubor isquémico.

II

La claudicación intermitente es un marcador subrogado

III

Dolor en Reposo

de daño vascular en todos los territorios, y hay particular

IV

Úlcera o Gangrena

Riesgo de enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular.

-

Por el contrario, cuando la obstrucción es multisegmentaria, extensa y/o de rápida evolución, la sintomatología se hace

Diagnóstico Diferencial

más evidente y se presenta como el cuadro clásico,

Raquiestenosis

Patología muscular

llamado claudicación intermitente caracterizada por dolor,

Radiculopatías

Lumbociática

calambres, adormecimiento o sensación de fatiga muscular

Crisis de gota

Neuropatía diabética

que aparece en las extremidades inferiores luego de

Artritis/artrosis de cadera o rodilla

Atrapamiento poplíteo

caminar una distancia generalmente conocida por el paciente y que lo obliga a detener la marcha, lo cual produce

Diagnóstico

alivio de las molestias. El sitio de la claudicación es distal a

El diagnóstico de la EAO es dado por la historia clínica y examen

la localización de la lesión oclusiva.

físico característicos previamente descritos y estudio funcional.

Isquemia crítica:

Estudio funcional: Consiste en realizar pruebas no invasivas en

Causas:

situación de reposo y en actividad.

1º Aterosclerosis (DM) ❶ Índice Tobillo-brazo (ITB): Se toma en cuenta es la PRESION

Clínica:



SISTOLICA. La Presión SISTOLICA que se toma en el tobillo emplea

1) Dolor en reposo: Es la principal característica, el paciente refiere que incluso empeora durante las

el Doppler de arteria Tibial Posterior. Interpretación:

noches dificultando el sueño y que no cede con

Normal: ITB > 1,0 (Se acepta hasta 0,9).

analgésicos. Típicamente el dolor afecta más al extremo distal de la extremidad, es nocturno y alivia

ITB > 1,3

cuando el paciente pone en declive la extremidad.



Interpretación Estudio poco confiable (Arterias rígidas, no compresibles por calcificaciones) → DM

2) Ulceras isquémicas: El paciente puede o no

0,9 – < 1,3

NORMAL

presentar aparición de úlceras que no cierran.

< 0,9 a 0,7

EAO Leve

Clásicamente Comienzan como heridas traumáticas

< 0,7 a 0,5

EAO Moderada

< 0,5 a 0,3

EAO Severa

< 0,3

Isquemia Crítica

menores que progresan sin control, a menudo dolorosas, y acompañadas de otras manifestaciones crónicas (dolor de reposo, palidez, pérdida de fanéreos, hipertrofia ungueal, etc.). A diferencia de las úlceras venosas

(supramaleolares,

húmedas,

difusas

y

pigmentadas), estas son secas, puntiformes, y se ubican en sitios de apoyo maléolo lateral, base de metatarsianos, protuberancia de hálux valgus).



3) Necrosis de ortejo (Dedo del pie): Se encuentra tejido cianótico y hasta necrótico anestesiado, seco o con gangrena seca. Eventualmente puede infectarse y presentar gangrena húmeda.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

❷ Medición de Presión Arterial Segmentaria: Se instalan

manguitos de presión en diferentes segmentos de las extremidades

inferiores

(muslo

superior,

muslo

Estudio anatómico: Se puede realizar mediante Ecografía Doppler, angiografía, AngioTAC o AngioRMN.

inferior,

pantorrilla, tobillo y metatarso). Una gradiente de presión

a) Eco Doppler color: permite evaluar el grado de obstrucción y

>20mmhg entre segmentos adyacentes es sugerente de una

velocidad de flujo en la extremidad. Tiene la ventaja de no ser

lesión arterial hemodinámicamente significativa.

invasivo.

b) Arteriografía: Es el Gold Standard para el estudio anatómico de la EAO ya que permite una imagen exacta del árbol arterial de la extremidad, sin embargo, al ser una exploración invasiva por punción arterial, está indicado sólo si paciente tiene indicación manejo quirúrgico para una posible revascularización que tiene múltiples complicaciones:



Del sitio de punción: Trombosis, Pseudoaneurisma, hematoma, hemorragia, dolor.

 ❸ Pletismografía Doppler Segmentaria de MsIs. Esta prueba

consiste en la medición de la variación de volumen de pulso con el fin de evaluar la perfusión segmentaria de la extremidad. Para esto, se instalan manguitos de presión en diferentes segmentos de las extremidades inferiores (muslo superior, muslo inferior, pantorrilla, tobillo y metatarso) que monitorizan fluctuación del volumen de la extremidad durante el ciclo cardíaco. Cuando se observa un aplanamiento de las curvas entre segmentos, se puede interpretar una probable obstrucción.

Sistémicas: Alergias al medio de contraste, falla renal, etc.

c) Angio TAC: Este examen tiene una Sensibilidad de 92% y especificidad del 93%. Se ha transformado en la principal opción diagnóstica por imágenes en pacientes con EAO. Se debe tener especial precaución en pacientes alérgicos al contraste (yodo) y nefrópatas.

Tratamiento: El manejo de esta enfermedad busca evitar su progresión, evitar amputación de la extremidad, mejorar de la calidad de vida, aliviar síntomas, mejorar la capacidad de marcha y prolongar sobrevida del paciente considerando que la EAO es un marcador de riesgo cardiovascular. Como pilar esencial del tratamiento está la reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Manejo médico: ● Cambios en el estilo de vida: evitar el sedentarismo, control de sobrepeso y obesidad, suspender tabaquismo, mejorar perfil lipídico, control de presión arterial y control de diabetes. Solo estos cambios generales permiten abordar factores ateroescleróticos de manera intensiva, logrando detener la progresión y/o mejorar los síntomas de la EAO en 2/3 de los pacientes.

● Plan de marcha: Se indica al paciente con claudicación intermitente, el que debe caminar varias veces al día, superando paulatinamente su distancia de claudicación. Este ejercicio mejora la eficiencia muscular, ayuda a generar circulación

colateral

y

disminuye

la

sintomatología.

Demostradamente exitoso, mejora calidad de vida.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo

● Cuidado de los pies: dado que la cicatrización se ve afectada en estos pacientes, es necesario tener particular cuidado con traumas locales. Se recomienda uso de calzado ancho y blando y evitar deambular descanso. Si ya hay existencia de úlceras se debe realizar curación apropiada y prolija de éstas.

Manejo farmacológico:



Antiagregantes: manejo indispensable en todo paciente con EAO ya que reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad. No mejora sintomatología. Aspirina 100 mg /día o Clopidogrel.



Cilostazol:

Inhibidor

de

fosfodiesterasa-3,

causando

finalmente vasodilatación. Mejora síntomas y aumenta la distancia de claudicación.



Estatinas:

reducen

la

incidencia

de

claudicación

intermitente y el riesgo de episodios cardiovasculares. Indicada en todos los pacientes en busca de LDL menor a 100 mg/dl e incluso menor a 70 mg/dl si el riesgo cardiovascular es elevado.

Manejo quirúrgico: La revascularización es el manejo de resorte de la especialidad de cirugía vascular. Se indica en aquellos pacientes con síntomas progresivos y persistentes a pesar de manejo médico, isquemia crítica (Rutherford 4 - 6) e invalidación severa del estilo de vida a causa de la enfermedad (Rutherford 2 y 3). - Revascularización: Se puede restablecer el flujo mediante bypass (protésicos o de vena safena en territorios) o por EndarterectomÍa. - Endovascular: Angioplastia con o sin Stent. Se indica en lesiones 4 - 5cm, concéntricas y poco calcificadas.

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo