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• Bryan Avilés

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CIRUGIA Dr. PAREDES, ELARD – MEDICO CIRUJANO GENERAL Hospital Nacional Dos de Mayo

ESOFAGO Dr. PAREDES, ELARD – MEDICO CIRUJANO GENERAL Hospital Nacional Dos de Mayo

ESOFAGO EES (Verdadero esfínter Cricofaringeo

Arco Aórtico Bronquio principal izq

EEI (No verdadero esfínter)

éscxi U«AS ucL y1érxéui*1é

ABERTURA

UBICAA%N

NlVEL

ONTENIDO

Entre I‹›s pilaAorta derechoe Hlato T12 izquieido, Cond. torâcico AérDcopar detrâs del lig. axiforme medial.

Hialo

P‹xciénmuscular del pilar detecho. T1O

e•ot4gc

Faamen dB@ Vena En

Esdfago izquierdo

Vena Cava 1nfRrior Frénico dRF9Cha el centro TO tendinoso, l2ntre los foliolos derecho y anterioF. T9

aleno

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ACALASIA Manometría Mala relajación del EEI

A. Primaria:

 Alteración de inervación de musculo liso esofágico  Reducción de cuerpos neuronales del plexo mienterico

A. Secundaria: Pseudoacalacia Clínica:  Disfagia progresiva Disfagia a solidos > frec

Hipertensión basal EEI: > 45 mmHg Baja amplitud de contracciones esofágicas: < 30 mmHg

 Dolor torácico  Regurgitación

DIVERTICULOS ESOFAGICOS Dilataciones circunscritas de la pared esofágica, normalmente única, tapizadas por mucosa y tej conectivo PULSION  Faringo Esofagico o Zenker  Debilidad superior al m. cricoides  Dehiscencia/ triangulo de KILLIAN

 Lymer  Debilidad inferior al m. cricoides  Dehiscencia/ triangulo de Lymer

MIXTOS  Epifrenico/ porción proximal esófago distal TRACCION  Medio esofágico (posición medial)

SINDROME MALLORY WEISS HDA por erosiones longitudinales de mucosa de la unión gastroesofágica      

Secundario a vómitos o tos fuerte Frecuente en alcohólicos y pcts con hernia hiato Mas frecuente en la posición gástrica de la UGE Clínica: hematemesis (principalmente), mareos, sincope Poco frecuente que recurra 80-90% cese espontáneo

SINDROME BOERHAAVEN Ruptura espontánea del esófago torácico distal por vomito violento    

1/3 inferior del esófago Lado izquierdo a 2-3 cm UGE Frecuente en alcohólicos Clínica: vómitos , dolor y enfisema, raro observar hematemesis Dx: Rx torax: Efusion pleural izqu, neumomediastino, Esofagograma, TEM torax

 Tto: Crugía precoz ( tarda> 24hrs , mortalidad ↑ 50%

ENFERMEDAD REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) Definición Patología aparece cuando el reflujo del contenido gástrico genera síntomas (esofágicos / extra esofágicos) con lesión de la mucosa esofágica

Factores de riesgo Obesidad, tabaco, hernia del hiato/ ejercicio intenso

Síntomas Pirosis /Regurgitación Disfagia persistente, epigastralgia, vomito persistente, HDA, Baja de Peso

Síntomas esofágicos

Síntomas extraesofagico

 Sd. Reflujo típico  Dolor torácico

   

Signos    

Tos Laringitis Asma Erosión dental

Esofagitis Estenosis Esófago de Barret Adenocarcinoma de esófago

S:75% / E:55 % Regurgitación

Tratamiento Médico S: 60% E: > 90% S: 40% / E: > 90%

   

Antiácidos: IBP Procinético Elevación de cabecera de cama Cambio de factores riesgo 

 No respuesta al tratamiento medico  Complicaciones: esofagitis severa, estenosis, esófago de

Barr et

Funduplicatura de

Tratamiento Quirúrgico

Nisse/Toupet/ Dor  Operación de Belsey  Reparación de Hill

FunduplicaturaNissen Funduplicatura 360 °

FunduplicaturaToupet

Funduplicatura parcial posterior 270 Hemifunduplicatura posterior

 Asociado a otra cirugía primaria (miotomía Heller)  Disfagia post operatoria (Funduplicatura Nisse)  ERGE

FunduplicaturaDOR Funduplicatura anterior 180 °

FunduplicaturaBELSEY Funduplicatura parcial 240 °

ESOFAGITIS Ocurre cuando la capacidad regenerativa de la mucosa es sobrepasada por el agente corrosivo (ERGE)

DIAGNOSTICO:  Anatomopatologico • Endoscopia digestiva alta

Clasificación Endoscopia SAVARY MILLER

ESOFAGO DE BARRET

Reemplazo de epitelio escamoso por columnar en el esófago distal (por encima de la línea Z)

Características  Metaplasia Intestinal (0.5% adenocarcinoma)  Epitelio columnar simple  Epitelio de fondo gástrico

Diagnóstico Anatomopatologico Endoscopia digestiva Alta

Leve/Mod Tto Médico

o respuesta

Qx Antirreflujo

CANCER DE ESOFAGO Incidencia: Negros > Blancos 30-40% resecables 20 % mortalidad

Factores de riesgo  Alcohol, tabaco, nitrosaminas, secuela de ingesta caustica, sd. Plummer-Vinson

Cuadro clínico  Odinofagia  Disfagia (sintomatología tardía)  Sangrado leve y ocasional

Clasificación  Carcinoma escamos (Frecuente)  Adenocarcinoma (E. Barret)  Carcinoma mucoepidermoide (Raro)

Localización  1/3 medio  1/3 distal  1/3 proximal

50% 35% 15%

Diagnóstico    

Esofagograma Endoscopia Tomografía Ecoendoscopía: estadio (80%)

Tratamiento  Esofaguectomia y reconstrucción Sobrevida a 5 años: 30% sin ganglios + 5-15% con adenopatías  Radioterapia y Quimioterapia

TUMORES BENIGNOS DE ESOFAGO Leiomiomas    

2/3 partes de tumores benignos (+ frec.) Disfagia (tumor > 5 cm) Mucosa ulcerada o sana No se recomienda biopsia

Tratamiento  Enucleación  Resección esofágica

Anillo Esofágico Inferior 

Disfagia intermitente Anillo Muscular Anillo contráctil Anillo Tipo A

Clasificación: Anillo Mucoso Anillo SCHATZKI Anillo Tipo B

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •2. ¿A qué distancia aproximada se encuentra el esfínter esofágico inferior de los dientes incisivos superiores?:

A. 20 cm. B. 30 cm. C. 40 cm. D. 50 cm. E. 60 cm.

Respuesta: C

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •4. ¿Qué estructura pasa por el hiato esofágico, además del propio esófago?:

A. Conducto torácico. B. Vasos epigástricos superiores. C. Nervio Frénico derecho. D. Venas ácigos y hemiácigos. E. Nervios neumogástricos.

Respuesta: E

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •15. Los divertículos esfágicos próximos a la carina suelen ser debidos a:

A. Anomalía del embrionario. B. Debilidad esofágica.

de

desarrollo la

pared

C. Factores dietéticos. D. Obstrucción distal del esófago causada por espasmo o acalasia. E. Tracción por procesos cicatriciales de vecindad. Respuesta: E

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •16. Los divertículos epifrénicos suelen ser debidos a:

A. Anomalía del embrionario. B. Debilidad esofágica.

de

desarrollo la

pared

C. Factores dietéticos. D. Obstrucción distal del esófago causada por espasmo o acalasia. E. Tracción por procesos cicatriciales de vecindad. Respuesta: D

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •5. La afección primaria de la motilidad del esófago en la acalasia se debe a: (RM-2004)

A. Espasmo difuso del esófago. B. Alteración del ángulo de Hiss. C. Reflujo gastroesofágico. D. Hernia del hiato esofágico. E. Trastorno del esofágico inferior.

esfínter

Respuesta: E

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •17. Señale la afirmación falsa acerca del síndrome de MalloryWeiss: (MIR)

A. El diagnóstico se mediante endoscopia.

hace

B. El estudio radiológico ayuda poco al diagnóstico, en general. C. Los lavados con suero salino helado pueden ser útiles. D. La sonda de Sengstaken puede facilitar la hemostasia en alguna ocasión. E. La cirugía será necesaria en un 25% de los casos. Respuesta: E

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •10. Paciente de 68 años que

consulta por pirosis, disfagia leve ocasional y episodios compatibles con regurgitación nocturna desde hace 2 semanas. Refiere desde hace unos 3 años temporadas anteriores de pirosis y regurgitación. La endoscopia alta practicada demuestra una esofagitis erosiva grave. ¿ Qué tratamiento farmacológico, entre los siguientes, es el más adecuado?:

A. Inhibidores de la bomba de protones. B. Antagonistas de los receptores H2. C. Sucralfato. D. Tratamiento combinado con anti-H2 y sucralfato. E. Procinéticos y antiácidos pautados y a la demanda. Respuesta: A

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •14. ¿ A qué se denomina úlcera de Barrett?:

A. A una úlcera en el seno del estómago herniado. B. A una úlcera sobre braquiesófago congénito.

un

C. A una úlcera marginal en el seno de una estenosis. D. A una úlcera múltiple en un esófago con esofagitis. E. A una úlcera en el seno de un mucosa gástrica metaplásica tapizando el esófago. Respuesta: E

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO •18. El síntoma más común de las neoplasias esofágicas es:

A. Dolor torácico. B. Disfagia. C. Broncoaspiración. D. Regurgitación. E. Vómito persistente.

Respuesta: B

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ESTOMAGO Dr. PAREDES, ELARD – MEDICO CIRUJANO GENERAL Hospital Nacional Dos de Mayo

ESTOMAGO Drenaje venosos Cardias

Fondo

Cuerpo

 V. Gástrica I  V. Plexo esofágico inf.  Venas azigos

Inervación

Antro

Irrigación     

A. Gástrica D ( A. Hepatica) A. Gástrica I (Tronco celiaco) A. Gastroepiploica D (A. Gastroduodenal) Gastroepiploica I (A. esplénica) A. Cortas (A. Esplenica – A. Gastroepiploico izq.

Perigástricos

ESTOMAGO

1. Paracardial D 2. Paracardial I

13. Retropancreático

Drenaje Linfático

14. A. Mesentérica Sup

3. Curvatura menor

15. A. Cólica media

4. Curvatura Mayor

16. Aorta abdominal

5. Supra pilórico

17. Superf. Ant. Cabeza

6. Infrapilórico

Perivasculares 7. A. Gástrica I

páncreas 18. Borde inf. Cuerpo páncreas

8. A. Hepática

19. Infradiafragmáticos

9. Tronco Celiaco

20. Hiato esofágico

10.Hilio Esplénico

21. Para esofágicos

11.Esplénica

22. Supradiafragmáticos

12.Lig. Hepatoduonenal

ESTOMAGO Capas de la Pared

   

Serosa Muscular Muscularis Mucosae Mucosa

Cardias:  Glándulas secretan mucus

Cuerpo y Fondo:    

Células mucosas: mucus alcalino Células Principales o zigomáticas: Pepsinógeno Células Parietales u Oxínticas: Ac. Clorhídrico y Factor Intrínseco Células Argentafines

Antro pilórico:  No existen cel. Parietales ni Principales  Células G: Gastrina (Estimula a las cel. Oxínticas)

Secreción gástrica

ESTOMAGO REDUCEN ACIDEZ GASTRICA

Fase Cefálica Estimulación Vagal

Cel. Parietal Cel. G

Fase Gástrica Distención

Cel. G

Fase Intestinal  Inhibición de secreción Gastrina  Secreción de secretina

ULCERA PEPTICA

Fisiopatología    

Acido Clorhídrico Pepsina AINEs – AAS Alcohol- Tabaco

   

Diagnostico Endoscopia + Biopsia

Mucus Barrera Mucosa Integridad del epitelio Irrigación Sanguínea

 S Protector Métodos invasivos: e Fa es Biopsia mucosa antral: c ct r or Histología/cultivo/ test e rápido Ureasa es ci Ag ó re n siv d e os b ic a r b o n a t o

Fa ct or es

H .

H . ↑ P Gy a l s o t r r i i n a H i p e r p l a s

ylori Met apla Métodos invasivos: sia 95 % en Gást U. rica Duoden en al (Debut HDA o Perforación) Duo 85% en den U. Gástrica o

P





Cuadro Clínico i a C e l . P

a r i e t a l e s

E p i g a s t r a l g i

r H. Tratamiento Pylo M ri 

é d i c o

sucralfato, PG-E  IB  P ( 8 se m a n as )  Er TTO: 14 DIAS: ra IBP + 2 ATB 85 A 90 % ERRADICACIÓN di ca

Q u i r  Prot ú  Serológicas r  Testecto Espiratorio con urea marcada r en deposicionesg  Antígenos i muc c osa: o

Co mpl icac ion es:  P e r f o

r a c i ó n  E s t e n o s i s

p i l ó r

i c a  H D A  R e f r a c t a ri o a t t o

U. GASTRICA

TIPOS ULCERA PEPTICA

 Mas frec. Curvatura menor (cuerpo)  Mas frec. Varones, ancianos y bajo estrato social  10% malignos

 Mas frec. 1era porción  5% post bulbares  Asociado a hipersecreción acida(hiperplasia cel. Parietales y mas sensible a gastrina)

Cuadro Clinico  Epigastralgia que cede con alimentos  Complicación mas frec. Hemorragia

U. DUODENAL

Cuadro Clinico 



Epigastralgia irradiado a dorso, cede con alimentos, presentación nocturna Se complica con perforación mas que U. Gástrica

Diagnostico  Endoscopia y Biopsia

Diagnostico

 Rx Doble contraste

Tratamiento

 Médico  Quirúrgico

 Endoscopia y biopsia  Dosaje de gastrina sérica en recurrencia: D/C Sd Zollinger Eliison

Tratamiento

 Médico  Quirúrgico

Vagotomía Troncular     

↓ secreción acido gástrico Estasis vesícula biliar Retención gástrica ↑ Tonicidad esfínter pilórico Asociar a Piloroplastía

Vagotomía    

↓ secreción acido gástrico Retención gástrica ↑ Tonicidad esfínter pilórico Asociar a Piloroplastía

Vagotomía

 ↓ secreción acido gástrico  Integridad Neuromotora Antropilórica

TRATAMIENTO QUIRURGICO

COMPLICACIONES ULCERA PEPTICA HEMORRAGIA PERFORACIÓN  15 -20%  Mas frecuente en U. Gástrica

TTO Medico: Endoscópico

 Mas Frecuente en cara Ant. Duodeno  Perf. Gástrica menos Frecuente

Cuadro clínico  Abdomen agudo  Abdomen en tabla  Neumoperitoneo  Shock

Diagnóstico Tratamiento QX:  HDA Masivo: Transfu > 1500 ml sin estabilidad hemodinámica  > 6 U de sangre en 24h

U. Duodenal: Duodenotomia+ ligadura de vaso, Piloroplastía, opcional: vagotomía

U. Gástrica: Gastrostomía+ ligadura de vaso

Rx Tórax de pie (75%)

Tratamiento Quirúrgico Ureasa – Fact. Recidiva Ureasa +

Vagot. Troncular y Piloroplastía Rafia y tto H. Pylori

COMPLICACIONES ULCERA PEPTICA OBSTRUCCION  U. Prepilóricas  Refractarios a tto médico

Cuadro clínico  Dolor abdominal  Distención abdominal  Náuseas y vómitos alimentarios

Diagnóstico Endoscopia Digestiva

Tratamiento Quirúrgico Vagot. Troncular + Antrectomia + Recostruccion

PENETRACIÓN    

Cara posterior (páncreas) Hígado, Epiplón 20-30% UD 15% UG

Cuadro clínico  Dolor abdominal continuo/ irradiado espalda(páncreas), HCD (Epiplón gastrohepatico)

Diagnóstico Endoscopia Digestiva + Biopsia D/C Naturaleza maligna

Tratamiento Quirúrgico

FLmdus

Typa I gA trJC UlC8r

Antrum

Ar\1Mm

Type IV

Gleno

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TUMORES GASTRICOS 90-95 % SON MALIGNOS 95% son Adenocarcinomas

BENIGNOS  > frec. Polipos hiperplasicos  Leiomioma

MALIGNOS  > frec. ADENOCARCINOMA  Linfoma No Hodgkin (es la localización extra ganglionar + frecu

LOCALIZACIÓN

FACTORES DE RIESGO  Sexo Masculino

CANCER GASTRICO  Edad: < 35 a  L o c al iz a ci ó n G e o gr á fi c a  Nivel

    

socioeconómico Dieta: nitrosaminas Tabaco Herencia Grupo Sanguíneo A Sd cáncer colon origen no polipósico

CONDI CIONES PRECU RSORA S

 G a s t ri ti s C r ó n i c a

A t r ó fi c a  A n e m i a P e r n ic i o s

a  H. Py lo ri  M et ap la si a in te sti na l  G as tr ec to

2cm  U. Gást rica Displasia  Enf. 10% progresa a Ca Men etrie r



LESIÓN

,

Órganos vecinos

CANCER B a

Órganos distancia

C AVANZADO o l o n ,

Hígado, pulmón,.. z o , D i a f r a g m a

o v a r i o ( K r u k e

ERLY CANCER Afecta Mucosa y/o submucosa

n b e r g )

CANCER GASTRICO Localización

 Mas frec. Antro (distal)  Proximal ( peor pronostico)

Clasificación Histológica

Cuadro clinico  Epigastralgia  Sd. Pilórico: llenura precoz  Baja de peso  Anemia (42%)  HDA (microscópico/macro sopico

 Ad ult os m ay or es  An tro

Intes tinal

 G l a n d

ular

Diagn ostico

S CIA CIÓ N

LA U RA Di fu so

G R A D O DI FE RE N

 H. Py lo r  M et as t: he pá tic a

 Jó ve ne s  Pe or pr o n os tic o

 Grupo A  Metast: carcinom atosis/ hepática difusa

G1 Bien diferencia do G2 Moderad amente

diferenciado G3 Indiferenciado

 Endoscopia y Biopsia (7 MUESTRAS)

 TEM C/C  Marcadores: CEA 50%

Tratamiento Quimioterapia: Neoadyuvant e Coadyuvante Quirúrgico: Gastrectomía D2

TIPO I PROTRUIDO

y pp t POL(POIDEO

ELEVADO

TIPOM ULCERADO

TIPO II b

PLANO

TIPO II c DEPRIMIDO TIPO III EXCAVADO

aleno

TIPO III ULCERADO-INFILTRANTE

TIPO IV INFILTRANTE DIFUSO (Linitis pléstico)

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Ultrasonido endoscopico TI

T4

T4

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GASTRECTOMIA D2

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y DUODENO •1. ¿ Cuál de las siguientes circunstancias disminuye el pico de acidez gástrica (PAG)?: (SM)

A. Administración de cimetidina. B. Vagotomía. C. Antrectomía. D. Todo lo anterior. E. Ninguna anterior.

Respuesta: A

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y DUODENO •5. ¿Cuál de las siguientes no es consecuencia de la “enfermedad péptica del duodeno”?: (RM-94)

A. Aparición de carcinoma en las úlceras crónicas. B. Dolor. C. Hemorragia. D. Perforación. E. Obstrucción.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y DUODENO •7. Si un paciente con úlcera péptica presenta dolor dorsal, ¿cuál de las siguientes sería la complicación más probable?: (SM)

A. Perforación aguda. B. Penetración. C. Hemorragia. D. Carcinoma de estómago. E. Ninguna anterior.

Respuesta: B

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y DUODENO •9. Sobre la infección por Helicobacter pylori (HP) señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA: (MIR)

A. Infección por HP se asocia a la mayor parte de las úlceras pépticas. B. La prevalencia de la infección se relaciona con factores socioeconómicos. C. La presencia de HP en la mucosa duodenal es imprescindible para provocar la lesión ulcerosa. D. En los enfermos ulcerosos duodenales curar la infección supone reducir drásticamente la posibilidad de recurrencia de la úlcera. E. Más del 80% de las gastritis antrales crónicas están originadas por la infección por HP.

Respuesta: C

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y DUODENO •11. ¿Cuál de los siguientes procedimientos es más recomendable para el tratamiento electivo de la úlcera duodenal?: (RM88, R89)

A. Extirpación de la úlcera más vaguectomía troncular. B. Piloroplastía. C. Gastrectomía total. D. Antrectomía. E. Ninguna anterior.

Respuesta: E

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y DUODENO •13. La vaguectomía ultraselectiva se indica para:

A. Hernia hiatal. B. Estenosis píloro.

congénita

del

C. Úlcera duodenal. D. Úlcera gástrica. E. Cáncer gástrico.

Respuesta: C

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y DUODENO •20. Desde el punto de vista macroscópico, el adenocarcinoma gástrico se localiza con mayor frecuencia en: (RM-2009)

A. Región fúndica. B. Cardias. C. Unión cardioesofágica. D. Cuerpo del estómago. E. Región antral.

Respuesta: E

Nuestra meta, Tu ingreso

INTESTINO Dr. PAREDES, ELARD – MEDICO CIRUJANO GENERAL Hospital Nacional Dos de Mayo

OBSTRUCCION INTESTINAL Definición Detención completa y persistente del transito de solidos, liquido y gases en un segmento intestinal

Causas 1. Bridas y adherencias post Qx (60-70%) 2. Hernias (15-20%) 3. Tumores (10-15%) (Adulto mayor: Ca colon Izq

Tipos O. Mecánica Oclusión de la luz intestinal por obstáculo Intraluminal, mural o extrínseco

O. Adinámica Alt funcional Motora digestiva sin obstáculo

Intususcepiién Hernia

Bridas

Gleno

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Fisiopatología

OBSTRUCCION INTESTINAL Cuadro Clinico  Ausencia de emisión heces y gases  Distención abdominal  Obstrucción distal  Dolor abdominal  1er síntoma en O. Intestinal Media  Cólico e intermitente delgado  Nauseas y vómitos  O. Proximal Biliosos/ verdoso O. Distal

V. Fecaloideo

OBSTRUCCION INTESTINAL O. Asa Delgada

o. Asa Gruesa

Inicio Dolor

Brusco

Insidiosos

Síntoma inicial, tipo cólico intermitente intenso, epigástrico, mesogastrio

Hemiabdomen inferior, leve intensidad

Vómitos

Precoz, frecuentes, abundantes

Tardíos, Poco frecuentes

Constipación/ no flatos

No inicialmente

siempre

Distención abdominal

Leve o moderada

severo

Estado general

Deterioro Rápido

Se altera tardíamente

Rx abdomen simple > Asas distendidas Niveles HA Pila monedas

< Asas distendidas Niveles HA Grano de café (omega)

Grano de Café

Pila de monedas

H I S T O R I A C L I N I C A

Diagnóstico Antecedentes       

Cirugías abdominales previas Hernias Alteración hábito evacuatorio Cólicos Biliares Postración Cardiopatías: FA Procedencia

Signos y Síntomas    

Dolor abdominal Nauseas y/o vómitos Distención abdominal Constipación/no flatos

Examen físico  Incisiones, hernias,  Peritonismo, timpanismo

Imágenes Rx abdominal de pie    

Niveles HA Pila moneda Distención de asas Grano de café (omega)

TEM Abdomen C/C  Niveles HA  Tumoraciones  Isquemia intestinal

Depende

TRATAMIENTO

 Causa  Estado clinico del paciente

Tratamiento Médico  Hidratación

 Descompresión gástrica: NPO / SNG  Gastroprotección  Procinético*  Enemas evacuantes*  Sonda Rectal* Bridas y adherencias: Manejo medico por 48 a 72 hrs

Tratamiento Quirúrgico  Características drenaje SNG:  Refractario a tto médico  Sepsis abdominal: peritonitis  Infarto Intestinal  Según dx: hernia, vólvulo,

VOLVULOCOLON 80% C. Sigmoides Clasificación GRADO I: Rotación menor 180°, asintomático, dx fue hallazgo

Tratamiento Devolvulación endoscópica/ sonda rectal SI: Signos de estrangulación/ falla colonoscópica

GRADO II: Rotación mayor a 180°, obstrucción parcial, responde a tto endoscópico

GRADO III: Rotación mayor a 180°, con obstrucción completa, y alteración vascular reversible (asa viable)

GRADO IV: Rotación mayor a 180°, con obstrucción completa, alteración vascular irreversible (asa no viable)

Tto Quirúrgico V. SIGM S/ Necrosis, ni perforación, ni peritonitis Sigmoidectomia y anastomosis 1ria V. SIGM C/ Necrosis, ni perforación, ni peritonitis Sigmoidectomia y colostomía terminal y rafia muñón rectal

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Definición

Cuadro clínico Protrusión sacular de la mucosa a través De la capa muscular del colon, a nivel de la perforación de los vasos

Epidemiologia  Prevalente en >80 a  Prevalente en mujeres a partir de los 70ª  Congénitos (únicos/ frec. Ciego)  Adquiridos (pseudodiverticulos)  Sigmoides ( 85 – 95 %)  tamaño es de 5 – 10 mm  10 – 20 % desarrollan síntomas.  20 % requerirá intervención quirúrgica.

 Dolor FII (90-100%)  Cambio habito defecatorio  Síntomas urinarios  Fiebre  Sensibilida d FII- Masa palpable

Diagnostico

Pres ent ació n clíni ca

 Diverticulos is  Enfermeda d divertícular

I m á g e n e s Simple Complicada

Diverticulitis (> frec) Perforación Hemorragia Fistula Obstrucción

CLASIFICACION MODIFICADA DE HINCHEY (1978)

ESTADIO

CARACTERÍSTICAS

I

Absceso pericólico limitado

II

II a .- absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico) Que requiere drenaje percutáneo (> 5cm) II b.- Absceso complicado con o sin fistula

III

Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con plastrón asociado

IV

Peritonitis fecaloidea por perforación libre de un divertículo no inflamado

TRATAMIENTO

PATOLOGIA ANORECTAL

HEMORROIDES Son dilataciones venosas (venas varicosas)

Factores de Riesgo  Diarrea y constipación.  Dificultad para la evacuación y abuso de laxantes.  Esfuerzos prolongados.  Obesidad.  Vida sedentaria.  Ciertos deportes como el ciclismo o la equitación.  Embarazo y parto.  Trastornos circulatorios.  Abuso de alcohol.  Abuso de comidas picantes.  Exceso de café

Cuadro clinico    

Dolor Prurito Prolapso Sangrado

Tres posiciones anatómicas 3- 7- 11

TRATAMIENTO HEMORROIDES

TRATAMIENTO QUIRURGICO

FISURA ANAL Solución de continuidad en el canal anal (Pecten) y espasmo del esfínter interno

Etiología

Cuadro Clínico  Dolor  Sangrado (Rojo rutilante)

Primario Estreñimiento, heces duras, papilitis

Secundario Crohn, TBC, secuelas quirúrgicas

Localización Posterior ( 90 a 95 %)

Presentación Tratamiento

Agudas fondo rojo sangrante

Crónicas bordes duros, fondo con fibras blanquecinas del esfínter

Médico Infiltración de Toxina botulínica, Nitroglicerina local, Nifedipino

Quirúrgico ELI

ABSCESO ANORECTAL 30-40% abscesos terminan en fistula 34% con VIH, Debutan con abscesos y fistulas ano rectales

Tipos I –Perianal (mas frec) II- Isquiorectal III Interesfinterianos, IV Supraesfinterianos

Cuadro clínico Dolor Sordo, progresivo, malestar general, fiebre, decaimiento, Al examen tumefacción dolorosa, calor, rubor,

Isquiorectal Interesfinteriano Tratamiento Drenaje y Antibioticoterapia

FISTULA ANAL Comunicación entre las criptas anales y la piel perianal

Clasificación Parks F. Simples:  Interesfinterianas (70%)  Transesfinterianas bajas

F. Complejas:     

Transesfinterianas altas Supraesfinterianas Extraesfinterianas Múltiples OFE OFI sobre línea dentada

Ley de Goodsall

TRATAMIENTO FISTULA ANAL

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL INTESTINO DELGADO •11. Después de una intervención sobre vísceras abdominales el paciente sufrirá casi sistemáticamente:

A. Íleo paralítico. B. Fiebre. C. Oliguria. D. Bradicardia. E. Diarrea.

Respuesta: A

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL INTESTINO DELGADO •12. El sitio más común de obstrucción intestinal en sujetos con íleo por cálculos vesiculares es: (RM-95)

A. Duodeno en el sitio de la fístula. B. Ligamento de Treitz. C. Unión yeyuno-ileal. D. Colon sigmoides. E. Válvula ileocecal.

Respuesta: E

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL INTESTINO DELGADO •16. El tratamiento de la obstrucción intestinal consiste en:

A. Líquidos y electrolitos de reemplazo. B. Succión nasogástrica. C. Liberación quirúrgica de la obstrucción. D. Antibióticos. E. Todo lo anterior.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL COLON Y RECTO •4. Varón de 65 años quien presenta desde hace 36 horas dolor abdominal difuso, estreñimiento, tensión e hipersensibilidad a la palpación. La radiografía de abdomen muestra imágenes de asa en “omega”. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?:

a.Vólvulo de sigmoides. b.Vólvulo de ciego. c.Vólvulo de colon a nivel del ángulo esplénico. d.Apendicitis aguda complicada. e.Diverticulitis complicada

Respuesta: A

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL COLON Y RECTO •5. Mujer de 78 años de edad, con dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, alteración del hábito defecatorio, fiebre, escalofríos y micción frecuente. Al examen: hipersensibilidad y rebote en el cuadrante inferior izquierdo, impresiona palparse masa en esa zona. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

a.F ecaloma

b.Poliposis c.Diverticulitis d.Ameboma e.Pielonefritis

Respuesta: C

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ANO •3. ¿Cuál es el signo o síntoma más frecuente en caso de hemorroides interna de primer grado?: (RM-2011)

A. Dolor. B. Hemorragia. C. Tumefacción. D. Prurito. E. Humedad anal.

Respuesta: B

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ANO •5. Las complicaciones más frecuentes de las hemorroides son:

A. Constipación intestinal y distensión abdominal. B. Constipación intestinal y anemia. C. Anemia y dolor a la defecación. D. Anemia aguda.

y

trombosis

E. Trombosis aguda y fiebre. Respuesta: D

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ANO •6. Indicar la primera posibilidad diagnóstica en un paciente con sangrado rutilante y dolor anal relacionado con la defecación: (RM-2002)

A. Pólipo anorrectal. B. Hemorroides externas. C. Hemorroides internas. D. Fístula anal. E. Fisura anal.

Respuesta: E

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ANO •8. La fístula anorrectal más frecuente es: (RM-2002)

A. Transesfinteriana. B. Interesfinteriana. C. Supraesfinteriana. D. Extraesfinteriana alta. E. Extraesfinteriana baja.

Respuesta: B

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ANO •14. En un paciente joven eutrófico, con paquetes hemorroidales prolapsados de tipo IV y otros de tipo III, ¿cuál es el tratamiento de elección? : (RM-2006)

A. Hemorroidectomía de todos los paquetes (técnica de Milligans-Morgan). B. Hemorroidectomía de todos los paquetes (técnica de Parks). C. Hemorroidectomía máximo 3 paquetes. D. Ligadura con banda de todos los paquetes (técnica de Barrón). E. Solamente manejo médico. Respuesta: C

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