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• orlando gonzalez

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1. LITIASIS BILIAR (GUIA SINTESIS)  Calculo en la vesicula biliar o Es patología GES entre los 35-49 años o Ppal factor de riesgo para colelitiasis: las 4 Fs (Fat, Female, Forty, fertile) o Otros FR: uso de esteroides sexuales, dieta, algunos grupos etnicos  La presenta el 20% de la población chilena y su incidencia aumenta con la edad, en Chile las mujeres mayores de 40 años tienen una prevalencia mayor al 50% o Calculos de colesterol son mas frecuentes que los pigmentarios  DX: o Colelitiasis asintomática: hallazgo ecográfico (40% de los pacientes nunca desarrollara sintomas) o La posibilidad de hacerse sintomático es de 15-20% a los 10-15 años desde el dx o Colico biliar simple: dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado al dorso, dos o tres horas después de comida rica en grasas. Puede asociarse a nauseas y vomitos. Se alivia de forma espontanea ( 90% se asocia a colelitiasis  Eco abdominal es el examen de elección

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Permite ver características de la pared vascular, presencia, tamaño y cantidad de cálculos y ver si hay dilatación o no de la via biliar. Si hay sospecha de compromiso de la via biliar, ya hay que completar con colangioresonancia o Dx: clínico + eco compatible (engrosamiento de la pared vesicular mas de 4-5mm o edema signo de la doble pared), signo de Murphy ecografico  Tto: colelap o Todo paciente con colelitiasis asintomática debe ser operado en Chile o Patología GES  mujeres asintomáticas con FR de ca vesicular  pacientes sintomáticos de ambos sexos de 35-49 años  cáncer vesicular diagnosticado en cualquier estadio

BUZON 1. Causas de colangitis: infeccion de la via biliar asociada a un factor obstructivo, causa ppal por colelitiasis 2. Causas de colelitiasis: 4 Fs (Fat, Female, Forty, fertile). Causa mas comun de colecistitis: colelitiasis CASO CLINICO -

Paciente de sexo femenino de 42 años, que consulta por dolor abdominal de 4 horas de evolucion y vomitos, por lo que acude al servicio de urgencias

1. Presentación y saludo 2. Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos, hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso. c. Antecedentes familiares: mórbidos d. Antecedentes ginecológicos y obstetricos (menarca, ciclos regulares, menopausia, pareja estable, uso de anticonceptivos, numero de embarazos, partos, abortos, cesareas) 3. Motivo de consulta: dolor abdominal y vomitos a. Aparicion de los síntomas, habia presentado antes este dolor b. Localizacion del dolor c. Intensidad: 0-10 d. Características de dolor: tipo colico, constante, localizado o difuso e. Irradiacion del dolor: verificar dolor en cinturon (pancreatitis) f. Alivio del dolor: analgesicos, posicion, que lo desencadena (algun alimento en especial) g. Sintomas asociados: vomitos o diarrea, ictericia, prurito, coluria o acolia, fiebre, perdida de peso, anorexia, distencion abdominal, patron evacuatorio: diarrea o constipacion, melenas o hematoquezia, trastornos de la deglucion, disfonia, saciedad temprana

4. Examen físico: inspeccion de mucosas, descartar ictericia, palpacion abdominal: descartar signos de irritacion peritoneal, signo de murphy 5. Explicar diagnostico: sospecha de patologia de via biliar: colelitiasis, colecistitis, pancreatitis 6. Solicitar exámenes: a. Ecografia abdominal b. Hemograma, pcr, perfil hepatico, lipasa, amilasa 7. Indicaciones: a. Si ecografia positiva: colelitiasis + colecistitis: cirugia (explicar que es GES) b. Hospitalizar, regimen cero, evaluacion preanestesica c. Alimentacion saludable, sin comidas grasas 8. Aclarar dudas: explicar las complicaciones de colelitiasis: colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, cancer de vesicula, pancreatitis aguda 9. Explicar signos de alarma para reconsulta: dolor insoportable, vomitos, ictericia, fiebre 10. Indicar analgesia

2. CANCER GASTRICO (GUIA SINTESIS)  Neoplasia maligna que se origina en el estomago o Corresponde generalmente a un adenocarcinoma (85%) o Linfoma MALT, carcinoide, sarcoma, tumores estromales como el GIST, carcinomas escamosos, lesiones metastásicas  Mas frecuente en el sexo masculino, es la primera causa de muerte oncológica en hombres en Chile y la tercera en mujeres. o Mayor incidencia en regiones de araucanica, los ríos y región del maule  Epitelio normal  adenoma carcinoma o Cada paso asociado a una mutacion genética o Hallazgo común: inflamación la cual asociada a factores como H.Pylori aumenta esta condición gastritis atrófica metaplasia intestinal displasia cáncer  Factores de riesgo: o Ambientales: dieta rica en nitratos, sal, carne procesada, alimentos ahumados y conservados en vinagre, bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras), tabaquismo, nivel socioeconómico bajo, infección por H.Pylori, obesidad o Geneticos: familiares de primer grado de ca gástrico tienen mayor riesgo de tener neoplasia gástrica o Condiciones mórbidas predisponentes: esófago de Barret, gastritis atrófica, anemia perniciosa, metaplasia intestinal, displasia gástrica, adenomas gástricos y gastrectomía subtotal  Tipo intestinal: formación de estructuras tipo glandulas tubulares, en general bien diferenciados o Origen: gastritis, gastritis crónica, gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia, adenocarcinoma intestinal o Edad: >65 años o Predominantemente en hombres o Factores asociados: dietéticos y ambientales, H.pylori, tabaquismo y alcohol o Localización mas frecuente: antro o Metástasis: hematógena o Mejor pronostico  Tipo difuso: mas indiferenciado, de peor pronostico o Origen: mucosa gástrica propiamente tal o Edad: >50 años o Predominio: similar entre hombres y mujeres o Factores asociados: genéticos o Localización mas frecuente: fondo y cuerpo o Son de peor pronostico  Pronostico: en relación al estadio en el momento del dx (según nivel de invasión de la mucosa gastrica) o CG insipiente o precoz: limitado a la mucosa o submucosa sin sobrepasarla, independiente del compromiso glandular (T1+ cualquier N)

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CG avanzado: invade hasta la muscular propia o mas alla. El riesgo de MTS ganglionares al momento del dx varia según profundidad de la invasión en la pared:  MM propia (40%)  Subserosa (70%)  Serosa (90%) Se clasifican según la escala de Borrman (tipos I y II se asocian al tipo intestinal y los tipo II y III se asocian al tipo difuso)

 Dx: o

Suele ser asintomático en estadios tempranos. Cuando se presentan síntomas son leves e inespecíficos: dispepsia, nauseas, anorexia, saciedad precoz o dolor de carácter ulceroso. o Etapa avanzada: hemorragia digestiva superior, dolor abdominal o perdida de peso (en menos de 2% de los casos). o Etapas mas tardías: dolor abdominal y baja de peso (60%), nauseas o vomito, anorexia, disfagia, anemia ferropénica y saciedad precoz. o La forma de presentación varia según la localización del tumor  Tercio superior: disfagia  Tercio medio: alcanzan grandes tamaños sin generar síntomas debido a la distensibilidad gástrica (lo que condiciona a una consulta mas tardia)  Tercio inferior o antrales: pueden presentarse como un síndrome pilórico o El screening de rutina no esta recomendado para la detección del ca gástrico. La EDS es indispensable en personas sintomáticas y con FR familiar o El dx es endoscópico con biopsia  Diseminación: via hematógena, celomica o linfática. Las MTS a distancia se ubican preferentemente en hígado, peritoneo, pulmones, huesos y cerebro o Hasta un 10% de los pacientes se presenta con signos de enfermedad metastásica al momento del dx  Tratamiento o Cirugía: de elección o Las lesiones incipientes con solo compromiso mucoso, de pequeño tamaño, no ulcerados o con cicatriz: son factibles de resecar por via endoscópica o Las lesiones que presentan compromiso hasta la submucosa (dado que tienen 1015% de compromiso ganglionar): requieren de cx tradicional al igual que los tumores avanzados en la cual se reseca total o parcialmente el estomago según la ubicación de la lesión, junto con los ganglios regionales involucrados.  Tercio proximal o en CG disfuso: gastrectomía total  Antro o mitad distal: gastrectomía subtotal distal o En los casos en que la cirugía no es curativa, se planetea como tto paliativo, especialmente cuando hay síntomas obstructivos o sangrado o La sobrevida depende del grado de profundidad y el compromiso ganglionar, y existe correlacion directa entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia. En casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. o QT adyuvante: buenos resultados en casos seleccionados

 Seguimiento: con especialista, se recomienda seguimiento con endoscopia  Patología GES BUZON 1. Clasificacion de cancer gastrico a. Borrmann I: tumor polipoide o fungoide. Masas polipideas que se proyectan hacia la luz gastrica b. Borrmann II: masas ulceradas con bordes sobresalientes y delimitados c. Borrmann III: tumor ulcerado inflitrante d. Borrmann IV: difusamente infiltrativas (linitis plastica) 2. Histologia de cancer gastrico a. Intestinal: formacion de glandulas tubulares, bien diferenciadas, de mejor pronostico, es mas expansivo b. Difuso: celulas en anillo, indiferenciado, de peor pronostico, es mas infiltrativo CASO CLINICO -

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Paciente de 68 años, masculino, consulta por varios meses de molestias abdominales inespecificas. Ademas nota que ultimamente ha bajado de peso. Acudio a medico particular quien le solicito una endoscopia, que hoy trae. Presentación y saludo Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos, hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso. c. Antecedentes familiares: mórbidos Motivo de consulta: molestias abdominales, baja de peso, resultado de EDS a. Aparicion de los síntomas, habia presentado antes este dolor b. Localizacion del dolor c. Intensidad: 0-10 d. Características de dolor: tipo colico, constante, localizado o difuso e. Irradiacion del dolor f. Alivio del dolor: analgesicos, posicion, que lo desencadena (algun alimento en especial) g. Sintomas asociados: plenitud o saciedad precoz, anorexia, disfagia, disfonia, hemorragia digestiva (hematoquezia o melenas), diarrea o constipacion, nauseas y vomitos, distencion abdominal, perdida de peso (cuanto, en cuanto tiempo, si es voluntaria o no), cansancio o fatiga, fiebre i. Otros: ictericia, prurito, coluria, acolia Examen físico: palpacion abdominal, buscar masas o visceromegalias, ascitis, signos de irritacion peritoneal Explicar diagnostico: ver si trae o no examenes a. EDA: lesion de 5x4cm, friable, en fondo gastrico, a 2cm de la union gastroesofagica. Lesion infiltrante y ulcerada tipo Borrmann III b. Biopsia: celulas en anillo de sello infiltrado en las criptas, adenocarcinoma gastrico de tipo intestinal, mal diferenciado

i. Informar al paciente su diagnostico de forma empatica: cancer gastrico (en el caso que falte la bx indicar el diagnostico, derivar a cx, pendiente bx pero que el dx ya esta hecho) ii. Explicar seguimiento con especialista para ver posibilidad de cirugia o tratamientos como QT 6. Solicitar exámenes a. Etapificacion: TAC y para descartar lesiones MTS b. Examenes generales: hemograma, pcr, pruebas de coagulacion, perfil hepatico, perfil nutricional 7. Indicaciones: a. Derivar paciente a cirugia con urgencia b. Ingresar a programa GES de manejo de cancer gastrico c. Erradicar H.Pylori (tabmien GES) 8. Aclarar dudas

3. INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA (GUIA GES)  Es una urgencia medica-quirurgica, que se produce por la interrupción brusca del flujo arterial, ya sea por un trombo, trauma, embolo u otra causa, que si no es diagnosticada de forma precoz y manejada de forma oportuna puede ocasionar amputación y/o muerte. o Con tto precoz (antes de las 12h): mortalidad entre 5-15% y tasa de amputación de 10-20% o Tto tardío: tasa de mortalidad aumenta a 40% y la tasa de amputación alcanza un 50%  Etiologia: o Embolia arterial: la mas frecuente. Por FA (80% origen cardiaco), 20% restante se origina en un aneurisma aórtico o aterosclerosis difusa. o El sitio de obstrucción mas frecuente es en la bifurcación de la arteria femoral o Trombosis arterial: en arteria oclusiva aterosclerótica se produce trombo oclusivo o Trauma vascular: abierto con interrupción de la continuidad y del flujo arterial, o cerrado que tras contusion puede producir desprendimiento de la intima con oclusión luminal.  Fisiopatología: o 1ro hay una oclusión arterial por embolo o trombo, se produce una propagación de este hacia distal, ocluyendo con ello ramas colaterales o Simultaneamente se origina un espasmo arterial  isquemia  edema  oclusión del lecho capilar. Hay enlentecimiento del flujo venoso  trombosis venosa secundaria  aumento del edema de la extremidad y disminución de la perfusión tisular  El dx es clínico o Cuadro de aparición brusca caracterizado por las 6P: Pain, poiquilotermia, pulsos ausentes (signo clave), palidez, parestesia y paresia o Signos claves para evaluar la gravedad de la isquemia y su presencia indica inviabilidad del segmento corporal  gangrena (analgesia, paresia, paralisis) o Orienta a etiología embolica  Antecedente de enfermedad cardiaca como FA  Segmento contralateral con pulsos presentes  Interrupción brusca y sin circulación colateral a la arteriografía (indica proceso agudo) o Sospecha de trombosis:  Antecedente de claudicación intermitente  Pulsos contralaterales negativos  Uso de protesis vascular  Abundante circulación colateral en la arteriografía (indica proceso mas cronico) o Imágenes: toda isquemia aguda debería tener dx con eco Doppler  La arteriografía es el gold estándar  diagnostico, evaluar territorio afectado y orienta a etiología  Ecocardio y EKG: en búsqueda de foco embolico  Eco abdominal

 Tratamiento: urgencia medica y quirúrgica o Tres H: Historia, Hospitalizar, Heparinizar  Extremidad afectada en reposo y posición de declive  Analgesia  Anticoagular con heparina IV excepto si la cirugía es inmediata o Cirugía: es el mas eficaz para evitar la progresión a gangrena: tromboendarterectomia y embolectomía con sonda Fogarty. Siempre evaluar necesidad de fasciotomia (según riesgo de sd de reperfusion) o En caso de tejido inviable: amputación o Tratamiento fibrinolitico arterial: en casi de oclusión trombótica de un vaso ateroesclerótico, en un bypass, en caso que este contraindicada la cx y en vasos muy distales que no sea posible acceder por via quirúrgica

BUZON 1. Clasificacion de Rutherford: a. 0: asintomatico b. 1: claudicacion leve c. 2: claudicacion moderada d. 3. Claudicacion severa o incapacitante e. 4. Dolor en reposo f. 5. Perdida de tejido minimo g. 6. Perdida de tejido mayor a 2/3 del pie 2. indice tobillo/brazo: evaluacion de la circulacion arterial hacia los miembros inferiores, compara la presion sistolica de las arterias tibiales posteriores y pedias con las arterias braquiales. Para medirlo se necesita un doppler y un manguito para la toma manual de la PA. La determinacion de la presion se hace en la arteria braquial de ambos brazos y a nivel de la arteria tibial posterior y pedia dorsal de ambos pies. a. Indice proximo a 1 (>0.90): normal b. Indice de 0.90-0.70: EAP leve c. Indice de 0.69-0.40: EAP moderada d. Indice menor a 0.40: EAP severa CASO CLINICO -

Paciente de 65 años con AP de DMII, HTA y tabaquismo cronico detenido hace dos años, quien consulta por dolor en la region posterior de la pierna en forma intermitente, de tres meses de evolucion y que aparece luego de caminar unos 150metros, obligandolo a detenerse donde desaparece el dolor

1. Presentación y saludo 2. Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos, hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso.

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c. Antecedentes familiares: mórbidos d. Antecedentes ginecológicos y obstetricos (menarca, ciclos regulares, menopausia, pareja estable, uso de anticonceptivos, numero de embarazos, partos, abortos, cesareas) Motivo de consulta: claudicacion intermitente a. Aparicion de los síntomas, habia presentado antes este dolor b. Localizacion del dolor c. Intensidad: 0-10 d. Características de dolor: intermitente? Mejora con el resposo? Cuantos metros camina cuando le empieza a doler e. Irradiacion del dolor: es localizado en la pantorrilla o se va hacia algun lado f. Alivio del dolor: con el reposo? Con algun medicamento? g. Sintomas asociados Examen físico: busqueda de 6P: Pain, poiquilotermia, pulsos ausentes (signo clave), palidez, parestesia y paresia Explicar diagnostico: isquemia critica de MI, que lo mas probable es que sea de origen tromboembolico (mas probable por la claudicacion) o por ateroesclerosis. Solicitar exámenes: a. Ecodoppler de miembros inferiores (pletismografia doppler) b. Arteriografia c. Ecocardiograma y EKG d. Medir indice tobillo/brazo e. Examenes generales prequirurgicos: hemograma, perfil de coagulacion, funcion renal, ELP, glicemia, orina completa, perfil hepatico Indicaciones: dependiendo del resultado de los examenes, pero toda isquimia critica: a. Es una urgencia medica y quirúrgica b. Tres H: Historia, Hospitalizar, Heparinizar i. Extremidad afectada en reposo y posición de declive ii. Analgesia iii. Anticoagular con heparina IV excepto si la cirugía es inmediata c. Cirugía (explicar al paciente posible necesidad de revascularizacion): es el mas eficaz para evitar la progresión a gangrena: tromboendarterectomia y embolectomía con sonda Fogarty. Siempre evaluar necesidad de fasciotomia (según riesgo de sd de reperfusion) d. En caso de tejido inviable: amputación e. Tratamiento fibrinolitico arterial: en caso de oclusión trombótica de un vaso ateroesclerótico, en un bypass, en caso que este contraindicada la cx y en vasos muy distales que no sea posible acceder por via quirúrgica Aclarar dudas: explicar la importancia de un tto adecuado de sus factores de riesgo aspirina, estatinas e IECAS (HTA, DM, dislipidemia), alimentacion saludable, ejercicio Explicar signos de alarma para reconsulta en el caso de alta

4. TRAUMA (GUIA SINTESIS)  Aplicación de energia que supera la capacidad de resistencia o defensa de nuestro organismo. 4ta causa de muerte despues de enfermedades CV, Ca, enfermedades respiratorias o Perdidas laborales importantes e incapacidades permanentes o Grado maximo de importancia entre los 10-49 años o Menores de 10 años: tercera causa de muerte o En chile lo mas frecuente son los accidentes de transito  Dx se realiza en la escena o Paciente debe recibir atencion dentro de la primera hora, idealmente en los primeros 10 min para luego ser derivado a un centro especializado o Importante: evaluar la escena  Tto: ABCDE (airway, Breathing, Circulacion, Disability, Exposure) o A: via aerea  Asegurar la permeabilidad de la VA. En pacientes conscientes generalmente esta permeable, en pacientes insconscientes o con disminucion del nivel de consciencia la ppal causa es la obstruccion por: caida de la lengua, reflejo de tos y cuerpos extraños como piezas dentarias. Se recomienda realizar maniobras de control cervical y elevacion mandibular, junto con busqueda de cuerpo extraño. En caso de no lograr la permeabilidad, utilizar canula orofaringea.  Mantener alineado el eje cabeza-cuello-tronco con inmovilizacion manual mas collar cervical, asumiendo que todo paciente traumatizado posee lesion cervical hasta que no se demuestre lo contrario o B: ventilacion y oxigenacion  Revisar si paciente respira, en caso de no hacerlo comenzar ventilacion  Evaluar situaciones de gravedad: neumotorax abierto, torax inestable, depresion sistema nervioso central, neumotorax a tension, lesion medula espinal o C: circulacion y deteccion de hemorragia  Estimacion global del gasto cardiaco y estado cardiovascular a traves del chequeo de pulso, llene capilar, color y temperatura de la piel o D: deficit neurologico  Escala de coma de glasgow o AVDI (alerta, estimulos verbales, estimulos dolorosos, inconsciente) o E: exposicion y proteger del medio ambiente  Descubrir al paciente para evaluacion completa, para poder evaluar todas las lesiones. Luego el cuerpo tiene que ser cubierto para evitar perdida de calor, exponiendo solo las partes dañadas o necesarias  Estudios diagnosticos o Rx portatiles  Rx que permiten descartar lesiones graves son: rx columna cervical lateral, rx AP de torax y AP de pelvis o Eco fast

o TAC de emergencia  Transferencia a centro de trauma mas cercano  Una vez paciente estable se procede a realizar la evaluacion secundaria BUZON 1. Escala de coma de Glasgow a. Apertura ocular i. 4: espontanea ii. 3: a ordenes verbales iii. 2: al dolor iv. 1: sin respuesta b. respuesta verbal i. 5: orientado ii. 4: conversacion confusa iii. 3: palabras inapropiadas iv. 2: sonidos incomprensibles v. 1: sin respuesta c. mejor respuesta motriz i. 6: obedece ordenes ii. 5: localiza el dolor iii. 4: se retira al dolor iv. 3: flexiona al dolor (decorticacion) v. 2: extiende al dolor (descerebracion) vi. 1: sin respuesta 2. Definicion de politrauma: asociacion de multiples lesiones (2 o mas lesiones potencialmente mortales) traumaticas producidas por un mismo accidente y que suponen riesgo vital para el paciente CASO CLINICO -

Usted recibe en la sala de reanimacion traido por el SAMU a un paciente hombre de 40 años, sin antecedentes, hace tres horas sufre accidente de transito (choque) siendo el copiloto, sin cinturon de seguridad, rompe el parabrisas con su cabeza y se golpea contra la puerta del vehiculo

1. Evaluar estado general del paciente y utilizacion de medidas de seguridad a. Diagnosticar politraumatizado 2. Monitorizar y accesos venosos (mientras se va realizando la inspeccion) a. Descubrir completo al paciente 3. ABCDE a. A: via aerea i. Asegurar la permeabilidad de la VA. 1. En este caso paciente consciente generalmente esta permeable, en otro caso ver las causas de obstruccion

2. Siempre con maniobras de control cervical (asumiento que todo paciente politraumatizado tiene lesion cervical) b. B: ventilacion y oxigenacion i. Revisar si paciente respira, en caso de no hacerlo comenzar ventilacion ii. Evaluar situaciones de gravedad: neumotorax abierto, torax inestable, depresion sistema nervioso central, neumotorax a tension, lesion medula espinal 1. En este caso paciente presenta dolor en hemitorax derecho con crepitaciones a la palpacion de la parrilla costal de ese lado (sospechar trauma de torax complicado: hemotorax o neumotorax) verificar que no se a tension (inestable HD, yugulares ingurgitadas, desviacion de la traquea) c. C: circulacion y deteccion de hemorragia i. Estimacion global del gasto cardiaco y estado cardiovascular a traves del chequeo de pulso, llene capilar, color y temperatura de la piel d. D: deficit neurologico i. Escala de coma de glasgow o AVDI (alerta, estimulos verbales, estimulos dolorosos, inconsciente) en este caso ECG de 14/15 (paciente responde confusamente a preguntas, obedece ordenes de respuesta motora y abre los ojos espontaneamente) 1. Sospechar TEC por la contusion craneana 2. Preguntar por dolor cervical, cefalea, convulsiones, perdida del conocimiento e. E: exposicion y proteger del medio ambiente i. Descubrir al paciente para evaluacion completa, para poder evaluar todas las lesiones. Luego el cuerpo tiene que ser cubierto para evitar perdida de calor, exponiendo solo las partes dañadas o necesarias 1. evaluar de cabeza a pies, sin olvidar posible trauma abdominal (inspeccion, auscultacion, palpacion), evaluacion toracica (inspeccion, acuscultacion y palpacion costal) fractura de pelvis, evaluacion de extremidades (inspeccion, palpacion, movilizacion pasiva y activa). Mientras se va examinando cefalocaudal si el paciente esta consciente se va preguntando por molestias o dolor (cefalea, dolor cervical, dolor toracico, dolor abdominal, dolor de las extremidad, imposibilidad de movilizacion) 2. importante: evaluar sangrado por orificios: si es necesario: sonda nasogastrica, sonda urinaria, realizar tacto rectal 3. buscar hemorragias ocultas paciente en este caso hipotenso 4. Mencionar manejo inicial: a. Paciente monitorizado (EKG, oximetria, presion arterial) b. Oxigeno suplementario c. Con dos accesos venosos d. LEV en bolo e. Analgesia

5. Evaluar datos de historia clinica, anamnesis, antecedentes personales: morbidos, quirurgicos, alergias, hospitalizaciones, consumo de medicamentos 6. Imágenes iniciales a solicitar a. Rx columna cervical AP y lateral b. RxTx AP y lat c. Rx AP de pelvis d. En este caso se solicitaria tambien TAC creaneo por contusion e. Ecofast en caso de sospecha de hemorragia abdominal o descompensacion HD 7. Dependiendo de resultados y de evaluacion, si presencia de fractura o no, evaluacion por especialista y derivacion a centro de trauma

5. NODULO TIROIDEO (GUIA SINTESIS) PATOLOGIA QUIRURGICA DE TIROIDES  La tiroides es una glandula endocrina unica, pesa 20gr y mide hasta 5x5cm en adulto normal (bocio se considera mayor a 6.5cm) o Tiene forma de H (con dos lobulos constantes, derecho e izq, unidos por un itsmo transversal) o Ubicada en la linea media en tercio inferior del cuello, dentro de la porcion visceral del espacion pretraqueal o Relaciones antomicas: anterior musculatura pretraqueal, platisma y piel. Posterior laringe, traquea y esofago. Lateral arteria carotida comun y externa, vena yugular interna, nervio vago y ramas o Irrigacion arterial por las arterias tiroideas superiores (originadas en las carotidas externas ipsilaterales), arterias tiroideas inferiores (que nacen del tronco tirocervical originado en la subclavias), 1-4% arteria tiroidea originada directamente del arco aortico o Drenaje venoso: venas tiroideas superiores y medias llegan a las yugulares internas, las inferiores drenan directamente a las venas braquiocefalicas o Inervacion: parasimpatica por el nervio laringeo recurrente, ramas del vago. Simpatica por los ganglios simpaticos cervicales superior y medio  Patologia beninga de tiroides o Congenitas:  Quiste tirogloso  Alteracion de la migracion (tiroides ectopico)  Agenesia o hipoplasia o Inflamatorias  Tiroiditis aguda (por infecciones virales o bacterianas)  Tiroiditis subaguda o de quervain (post viral, infeccion respiratoria alta) o Tiroiditis cronica o de hashimoto  Hiperplasica (bocio difuso y multinodular) o NODULO TIROIDEO  Nodulo solido de rapido crecimiento  Duro, fijo con presencia de adenopatias cervicales  Puede producir disfonia  Puede producir sd de horner (lesion de los nervios simpaticos de la cara, que causa miosis, ptosis, anhidrosis)  Lab: t3, t4, TSH  90% son eutiroideos  Imágenes: eco cervical  Ubicación y caracteristicas del nodulo  Estado de la tiroides y descartar otros nodulos no pesquizados en el EF  Evaluacion de adenopatias (el ca medular de tiroides da metastasis a ganglios)

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 Para puncionar nodulos de menor tamaño Citologia: biopsia por puncion  Benigno  Maligno  Sospechoso o folicular (puede ser adenoma o carcinoma folicular, el dx de carcinoma se hace por compromiso de la capsula o de vasos sanguineos por lo tanto no se hace el dx por puncion)  siempre quirurgico  Muestra insuficiente: ver si se justifica repetir el examen Cintigrafia: es poco util, se hace por captacion de yodo (I131) o tecnecio 99. No diferencia entre cancer o no, solo ve la captacion. Es util en la aparicion de nodulo hipocaptante en bocio difuso en hipertiroidismo (generalmente ese nodulo seria maligno) y para informar sobre nodulos hipercaptantes que se hacen autonomos y deben operarse Tto:  Medico: tiroxina (supresion de TSH)  Quirurgico: nodulos mayores de 1,5cm, sospecha de cancer (crecimiento rapido, palpacion de dureza, compromiso del nervio laringeo recurrente), niños-adolescentes, nodulos frios mayores de 1 cm, sintomas compresivos, falla de tto medico.

BUZON: 1. Cancer de tiroides mas frecuente: papilar 2. Histologia del cancer de tiroides: a. Papilar b. Anaplasico c. Folicular d. Medular CASO CLINICO -

Usted esta en un policlinico de medicina general y debe atender a una paciente que ya habia controlado hace algunas semanas donde al examen fisico palpo la tiroides levemente aumentada de tamaño, sin nodulos. Solicita examenes de laboratorio y eco tiroidea o Perfil tiroideo normal o Eco tiroidea: tiroides aumentada de tamaño con un nodulo en lobulo derecho de 20x20x10mm, hipoecogenico, solido, margenes irregulares con microcalcificaciones, vascularizado

1. Presentación y saludo 2. Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos, hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso.

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c. Antecedentes familiares: mórbidos d. Antecedentes ginecológicos y obstetricos (menarca, ciclos regulares, menopausia, pareja estable, uso de anticonceptivos, numero de embarazos, partos, abortos, cesareas) Motivo de consulta: control de examenes, hallazgo anormal en ecografia tiroidea a. Asintomatica habia consultado previamente por un chequeo general, y al examen fisico se palpo aumento del tamaño tiroideo b. Nunca se habia palpado nada en el cuello? O en alguna otra parte? c. Perdida de peso? Cansancio? Palidez? Examen físico: se evidencia aumento de tamaño tiroideo Explicar diagnostico: presencia de un nodulo tiroideo, confirmado por ecografia. a. Explicar a la paciente que los nodulos tiroideos son lesiones o aumentos de volumen y consistencia localizados dentro de la tiroides (crecimiento anomalo del tejido tiroideo) solo el 7% de la poblacion que posee nodulos tiroideos son palpables, frecuentemente son asintomaticos y de crecimiento lento b. Pueden ser benignos o malignos. La mayoria son nodulos solitarios de caracteristicas benignas, pero siempre hay que descartar presencia de malignidad (5-15% de los nodulos tiroideos son cancer) i. Nodulo adenomatoso (adenoma tiroideo siempre benigno) ii. Neoplasia benigna (adenoma folicular, adenoma de celulas de hurtle) iii. Neoplasia maligna o por tiroiditis cronica c. En este caso cuando sospechar malignidad: i. Nodulos solidos en hombres y a edades extremas (menos de 20 años o mayor de 70 años) ii. De crecimiento rapido iii. Dureza y fijacion a planos profundos iv. Asociacion a adenopatias cervicales, disfonia, disfagia, dolor, disnea o sd de horner v. Antecedente de cancer tiroideo d. Signos de malignidad en ecografia: microcalcificaciones, hipoecogenicidad, bordes irregulares, linfonodos anormales, vascularizacion central, contenido solido (explicar a la paciente que el resultado de su ecografia es compatible con malignidad pero no es un dx 100% certero pq falta la PAAF) Solicitar exámenes: a. PAAF: puncion aspiracion con aguja fina: se obtiene una muestra del tejido de la tiroides puncionandolo con una aguja muy fina (paciente preocupada por procedimiento quirurgico, explicar que no es una cirugia, es solamente toma de muestra para biopsia) Indicaciones: a. Explicar las alternativas dependiendo del resultado de la PAAF (quirurgico, nuevos estudios, etc) i. Categoria 1: muestra no satisfactoria ii. Categoria 2: benigna (hasta el 70% de las punciones) control ecografico a los 18-24 meses iii. Categoria 3: atipia indeterminada/lesion folicular de significado indeterminado (muestra con algunas caracteristicas sospechosas y otras beningnas) repetir puncion

iv. Categoria 4: neoplasia folicular sospechosa de cancer (aquí se suele realizar cirugia ya que el PAAF no diferencia entre adenoma que es benigno y un carcinomas folicular que es maligno) v. Categoria 5: lesion sospechosa de malignidad vi. Categoria 6: maligno: caracteristicas citologicas concordantes con malignidad (carcinoma papilar, medular, anaplasico) b. Derivar a especialista (oncologia, endocrinologia) 8. Aclarar dudas

6. EVALUACION PREANESTESICA (GUIA SINTESIS)  Minimizar riesgo perioperatorio del paciente mediante anamnesis, EF y examenes complementarios. o Indicaciones especificas en el paciente diabetico o comprobar ayuno o reajustar tto farmacologico cronico previo a la cx  1. Anamnesis o edad o capacidad de ejercicio (capacidad funcioanl) o antecedentes morbidos (HTA, DM, coagulopatias, ACV, IAM, arritmias, asma, hipotiroidismo, ERC, etc) o medicamentos: atencion con antiagregantes, anticoagulantes e interaccion con anestesicos o Obesidad (mayor riesgo de TVP) o SAHOS (>r riesgo de complicaciones postqx) o Uso de alcohol (mayor riesgo de infeccion y de complicaciones cardiorespiratorias) y tabaco (mala cicatrizacion y complicaciones respiratorias) o Protesis dentales, lentes de contacto, material de osteosintesis, piercings y tatuajes o AP y AF de complicaciones anestesicas (hipertermia maligna) o Mal estado de salud (ASA 3) o EVALUACION RAPIDA DE ABORDAJE (LAS 3 A)  Ayuno (6-8hr), Alergias, AP quirugicos y como le fue con la anestesia  En caso de cx de urgencia  vaciamiento gastrico con SNG y posicion de fowler  2. Examen fisico o general: peso, talla, signos vitales, perfusion, hidratacion o segmentario:  Cardiovascular  identificar condiciones clinicas de alto riesgo cardiovascular con el indice de riesgo cardiovascular revisado (RCRI) o Cx de alto riesgo: vascular, abdominal abierta o intratoracica o Historia de cardiopatia isquemica o Historia de IC o Historia de ACV o DM insulinorrequiriente o Creat preop >2mg/dl  En pacientes con riesgo alto o intermedio, se sugiere evaluacion no invasiva: test de esfuerzo, eco con dobuta, ecoTT

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Portadores de stent: en no medicados puede suspenderse la antieagregacion tras 4-6 sem de instalado. En stents medicados se puede suspender al menos 3-6 meses despues de instalar  Pulmonar  FR para complicaciones respiratorias: o Edad avanzada o Asma-Epoc o Infeccion respiratoria en el ultimo mes o Anemia preoperatoria o Cx toracica o abdominal superior o Cirugia mas de 2h o Cx de urgencia o Rxtx anormal o Tabaquismo activo o Si tiene FR: hacer rxtx , GSA y espirometria  Valoracion de VA para prediccion de VA dificil (LEMON)  L: look externally: buscar caracteristicas como obesidad, retrognatia, macroglosia, bocio, patologia maxilofacial, antecedente de radioterapia cervical, patologias de columna cervical  E: Evaluate: relacion 3:2:2 (anchos de dedos), incisivos-incisivos, hiodes-menton, tiroides-piso de la boca  M: Mallampati: paciente con boca abierta, lengua afuera. III y IV son predictores de VA dificil  O: obstruccion de la VA: masas supragloticas, infecciones, traumatismos, hematomas, cuerpos extraños  N: Neck mobility: evaluar capacidad de hiperextension  3. Examenes complementarios o EKG: hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50 años o RXTX mayores de 60 años o Hto y hb: mujeres en edad fertil, hombres mas de 65 años o Pruebas preop: hemograma completo, pruebas de coagulacion, ELP, glicemia, BUN, Creat, perfil hepatico, orina completa, ecg o Otros examenes dependen de la patologia de base  4. Valoracion de riesgo anestesico o clasificacion de ASA  ASA I: paciente sano, no fumador, alcohol ocasional  ASA II: enfermedad sistemica controlada (HTA, DM, enfermedad pulmonar leve), fumador y OH social, embarazada, obeso, todos estos sin limitacion funcional  ASA III: enfermedad sistemica severa con limitacion funcional (HTA o DM mal controlada, EPOC, IMC>40, hepatitis activa, alcoholismo, marcapaso, FE disminuida, ERC en HD, prematuros, AP > 3meses de IAM, ACV, TIA, enfermedad coronaria, stent)

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ASA IV: enfermedad sistemica severa que significa un riesgo vital y constante, AP de IAM, ACV, TIA, enf coronaria stent hace menos de 3 meses, isquemia cardiaca actual o disfuncion valvular sever, FE severamente disminuida, sepsis, CID, IRA o ERC sin HD. ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la cx (aneurisma aortico roto, trauma masivo, hemorragia intracraneana con efecto de masa, isquemia mesenterica en pre con patologia cardiaca) ASA VI: paciente declarado en muerte cerebral para la espera de donacion de organos

BUZON 1. ASA de un paciente con patologia sistemica e ICC descompensada (clase funcional III): ASA III 2. Examenes preoperatorios de un paciente ASA I de 43 años: a. hemograma completo b. pruebas de coagulacion c. ELP d. Glicemia e. BUN f. Creat g. perfil hepatico h. orina completa i. ecg (en hombres mayores de 40 años)

CASO CLINICO -

Paciente femenino de 50 años quien esta en control con su cirujano porque tiene calculos en la vesicula. El cirujano ordena colecistectomia laparoscopica y paciente acude a su consulta para evaluacion preanestesica

1. Presentación y saludo 2. Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos, hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso. i. Importante: si cirugia previa (no olvidar cesarea) preguntar por problemas con la anestesia (alergia, sindrome neuroleptico maligno) 1. En este caso paciente operada de herniorrafia inguinal bilateral y cesarea hace 20 años: en ninguna tuvo complicacion por la anestesia o por la cirugia en si 2. Paciente indica consumo de aspirina y enalapril ii. Preguntar por enfermedades hemorragicas, alteracion de la coagulacion iii. Preguntar por enfermedades infecciosas recientes, uso de antibioticos, resfrios en las ultimas semanas, etc

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1. En este caso paciente dice que tuvo un cuadro gripal que finalizo hace 3 dias c. Antecedentes familiares: mórbidos, antecedentes quirurgicos familiares y complicaciones durante el procedimiento Motivo de consulta: evaluacion preanestesica a. Evaluar ASA i. ASA I: paciente sano, no fumador, alcohol ocasional ii. ASA II: enfermedad sistemica controlada (HTA, DM, enfermedad pulmonar leve), fumador y OH social, embarazada, obeso, todos estos sin limitacion funcional iii. ASA III: enfermedad sistemica severa con limitacion funcional (HTA o DM mal controlada, EPOC, IMC>40, hepatitis activa, alcoholismo, marcapaso, FE disminuida, ERC en HD, prematuros, AP > 3meses de IAM, ACV, TIA, enfermedad coronaria, stent) iv. ASA IV: enfermedad sistemica severa que significa un riesgo vital y constante, AP de IAM, ACV, TIA, enf coronaria stent hace menos de 3 meses, isquemia cardiaca actual o disfuncion valvular sever, FE severamente disminuida, sepsis, CID, IRA o ERC sin HD. v. ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la cx (aneurisma aortico roto, trauma masivo, hemorragia intracraneana con efecto de masa, isquemia mesenterica en pre con patologia cardiaca) vi. ASA VI: paciente declarado en muerte cerebral para la espera de donacion de organos b. En este caso paciente ASA II por HTA bien controlada, no fuma regularmente, OH ocasional, no consume drogas Examen físico: evaluacion de VA dificil (LEMON) a. L: look externally: buscar caracteristicas como obesidad, retrognatia, macroglosia, bocio, patologia maxilofacial, antecedente de radioterapia cervical, patologias de columna cervical b. E: Evaluate: relacion 3:2:2 (anchos de dedos), incisivos-incisivos, hiodes-menton, tiroides-piso de la boca c. M: Mallampati: paciente con boca abierta, lengua afuera. III y IV son predictores de VA dificil d. O: obstruccion de la VA: masas supragloticas, infecciones, traumatismos, hematomas, cuerpos extraños e. N: Neck mobility: evaluar capacidad de hiperextension Solicitar exámenes: a. Hemograma, pruebas de coagulacion, glicemia, perfil hepatico, funcion renal, orina completa, EKG Indicaciones: a. Necesidad de esperar al menos 10 dias por el cuadro gripal b. Continuar con sus farmacos antihipertensivos hasta el dia de la cirugia c. Suspender aspirina al menos 7 dias antes de la cx d. Suspender tabaquismo e. Ayuno de 8 horas Aclarar dudas

7. PANCREATITIS AGUDA (GUIA SINTESIS)  Inflamacion aguda del pancreas por diversas causas o La causa mas frecuente en Chile es la coledocolitiasis, luego pancreatitis alcoholica seguido de la hipertrigliceridemia (>1000mg/dl) o Causas:  Obstructivas: coledocolitiasis, tumores pancreaticos o ampulares, parasitos, cuerpos extraños, coledococele  Toxinas y farmacos: OH, alcohol metilico, veneno de escorpion, organofosforados  Metabolicas: hipertrigliceridemia, hipercalcemia  Trauma: pancreatitis aguda en niños, preguntar por uso de bicicleta, golpe con el manubrio  Hereditarias  Infecciosas: virus, bacterias, parasitos  Vascular: isquemia-hipoperfusion (post cx cardiaca), vasculitis: LES, PAN, HTA maligna  Micelanea: Ulcera peptica, enfermedad de crohn, embarazo, fibrosis quistica, idiopatica o Producido por una activacion intraglandular de las enzimas pancreaticas provocando autodigestion de la glandula y del tejido peripancreatico o Puede ser de leve a severa, dependiendo de las complicaiones locales (necrosis la mas grave, pseudoquistes y absesos) o compromiso sistemico con falla multiorganica  Dolor abdominal alto (hemiabdomen superior), intenso, constante, irradiado al dorso en faja, vomitos recurrentes que no alivian el dolor y fiebre ocasional  EF: sensibilidad y/o dolor a la palpacion, distencion abdominal y disminucion o ausencia de RHA. o Signos (poco frecuentes):  Mayo-robson: dolor a la palpacion en angulo costovertebral izq  Grey-turner: equimosis en flancos (hx retroperitoneal)  Cullen: coloracion azul purpurea periumbilical (hx retroperitoenal)  La lipasa serica es mas especifica que la amilasa, un valor mayor de tres veces lo normal ees 100% sensible para dx una pancreatitis o Amilasa normal no descarta pancreatitis, se normaliza a los 3-5 dias del dolor, valor no es propnostico ni para seguimiento, solo para dx o Tambien se pueden elevar las fosfatasas alcalinas, transaminasas, leucocitosis, hipocalcemia  TAC con contraste: ultil para evaluar complicaciones (score de Balthazar). >r utilidad luego de 72-96hrs luego del inicio de los sintomas. Es menos exitoso para evaliar mortalidad y severidad

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Eco abd: puede sugerir etiologia biliar, frecuentemente limitada por ileo secundario  Score APACHEII: se utiliza de rutina para medira gravedad (>8 pancreatitis aguda severe) o Utiliza 12 parametros (FC, PAM, Tº, FR, glasow, oxigenacion, pH arterial o HcO3 serico, hematocrito, leucocitos, creatinina, sodio serico, potasio serico)  Tto: hospitalizar o Tto inicial  Regimen cero  Correcion hidroelectrolitica, LEV, analgesia  No se recomienda uso de abos como tto inicial ni profilacticos en pancreatitis aguda severe  Nutricion enteral si a las 24-48 horas hay mejoria clinica (sin fiebre ni dolor abd y sin complicaciones evidentes) o sonda naso yeyunal para evitar la atrofia intestinal y traslocacion bacteriana si es que el ayuno es mayor a una semana o Resolucion quirurgica: complicaciones o CPRE: en el caso de pancreatitis aguda grave de origen biliar  Seguimiento: clinico por especialista  sin fiebre, sin dolor, buena tolerancia oral (ya que la amilasa y la lipasa no sirven para determinar conducta posterior al diagnostico), PCR y hemograma con diferencial (curva desde el ingreso) BUZON 1. Cuando pedir TAC en pancreatitis: >r utilidad luego de 72-96hrs luego del inicio de los sintomas. Util para evaluar complicaciones (score de Balthazar) 2. Causa mas comun de pancreatitis aguda: litiasis, segunda causa pancreatitis alcoholica

CASO CLINICO - Paciente de 42 años, ingeniero que consulta por dolor abdominal y vomitos que comenzo hace 12 horas mientras dormia 1. Presentación y saludo 2. Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos, hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso. c. Antecedentes familiares: mórbidos 3. Motivo de consulta: dolor abdominal y vomitos a. Aparicion de los síntomas, habia presentado antes este dolor, lo despierta por la noche? b. Localizacion del dolor c. Intensidad: 0-10 d. Características de dolor: tipo colico, constante, localizado o difuso. Caracteristica y frecuencia de los vomitos (biliosos, restos alimentarios, sangre) e. Irradiacion del dolor: verificar dolor en cinturon (pancreatitis)

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Alivio del dolor: analgesicos, posicion, que lo desencadena (algun alimento en especial) g. Sintomas asociados: vomitos o diarrea, ictericia, prurito, coluria o acolia, fiebre, perdida de peso, anorexia, distencion abdominal, patron evacuatorio: diarrea o constipacion, melenas o hematoquezia, trastornos de la deglucion, disfonia, saciedad temprana i. Preguntar por transgresion alimentaria, comida rica en grasas o consumo abundante de alcohol? Preguntar por antecedentes de colelitiasis o coledocolitiasis (alguna ecografia previa) Examen físico: inspeccion de mucosas, descartar ictericia, palpacion abdominal: descartar signos de irritacion peritoneal, signo de murphy Descripcion de examenes de laboratorio: lipasa en 900U/L Explicar diagnostico mas probable: pancreatitis a. Sospecha de origen biliar (por antecedente de coluria) b. Diagnosticos diferenciales: trasngresion alimentaria o alcoholica, pancreatitis por hipertrigliceridemia, pancreatitis viral, pancreatitis por hipercalcemia Solicitar exámenes: a. Ecografia abdominal b. Hemograma, pcr, perfil hepatico, lipasa, amilasa, ELP, glicemia, calcemia, trigliceridos (en este caso ya tomados) Indicaciones: a. Hospitalizar b. Regimen cero, reposo gastrico, LEV (reiniciar alimentacion luego de 24h sin vomitos y sin signos de empeoramiento del cuadro) c. Analgesia d. TAC luego de 72h para ver complicaciones o CPRE en el caso de complicaciones si la etiologia es biliar e. Explicar que no es necesario iniciar antibiotico Aclarar dudas: explicar las complicaciones pancreatitis: necrosis, pseudoquistes, absesos, compromiso multiorganico

8. SINDROME DE OCUPACION PLEURAL (GUIA SINTESIS)  Conjunto de sintomas y signos ocasionados por la ocupacion del espacio preural (virtual) que se vuelve un espacio real (lo mas frecuente es por liquido) o El espacio preural es un espacio virtual que normalmente contiene de 0.10.2ml/kg de liquido pleural, seroso, que facilita el deslizamiento del pulmon y que es reabsorbido por el sistema linfatico o La formacion de derrame pleural se produce por:  1. Aumento de la presion hidrostatica  transudado  2. Disminucion de la presion coloidosmotica  transudado  3. Hiperpermeabilidad capilar  exudado  4. Traumaticas  hemo/neumotorax  DX: o Considerar: edad, sexo, exposicion a contaminantes, enfermedades respiratorias cronicas o enfermedades sistemicas o Sintomas caracteristicos: tos, disnea, dolor toracico que puede ser localizado tipo punzada o difuso, sintomatologia dependiendo de la etiologia, velocidad de formacion y ocupacion del espacio pleural o EF: MV disminuido o ausente, vibraciones vocales disminuidas y puede encontrarse matidez a la percusion o Imágenes:  RxTx: es la primera opcion. Detecta ocupaciones pleurales superiores a 200ml en vision AP y 50ml en la lateral (Se requieren entre 200-500ml para borrar el angulo costofrenico)  Leve: velamiento de saco costo-frenico  Moderado: velamiento de la mitad del campo pulmonar  Severo: velado el campo pulmonar completo  Ecotomografia: pesquisa derrames de hasta 5ml, de eleccion para guiar punciones pleurales  TAC: 100% sensibilidad para el dx de ocupacion pleural, util para ocupaciones loculadas, descartar dx diferenciales y para elegir la via de entrada y sitios de tubos de drenaje  Toracocentesis: permite extraccion de aire o liquido. Por lo que puede tener fines dx (estudio del liquido) y terapeuticos.  Siempre pedir: estudio bioquimico, citoquimico, pH pleural, ADA, gram y cultivo: para evaluar los CRITERIOS DE LIGHT transudado (mas comun insuficiencia cardiaca) vs exudado (mas comun derrame paraneumonico): o Proteinas totales del liquido pleural/proteinas plasmaticas > 0.5 o LDH liquido plasmatico/LDH plasmatica >0.6 o LDH >2/3 del limite superior normal

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Tecnica de puncion pleural con aguja: se realiza con el paciente sentado, brazos en actitud de abrazo y a nivel del 7º EIC con linea escapular, justo por sobre la costilla (evitar dañar el paquete vasculonervioso)  Tratamiento: depende de la etiologia o Exudado: ver si hay predominio de mononucleares o de PMN o empiema  PMN/empiema (ver Ph, gram, LDH)  Empiema: pleurostomia siempre, antibioticos (ceftriaxona)y reexpanzion pulmonar. Si es consolidado se requiere decorticacion qx  MN (TBC, neoplasia, LES, AR)  Tumoral: pleurodesis (solo sintomatico para disnea) o Transudado: manejo de la causa (ICC, LES, Sd nefrotico), de estar disneico se hace toracocentesis evacuadora o Hemotorax (si es mayor al 50% del hematocrito, si es menor (de 1-50%) se considera derrame hematico que puede ser por tumor, trauma, TEP  las 3 Ps): manejo del ABCDE, pleurostomia  Determinar si es masivo (toracotomia exploratoria de urgencia): inestabilidad HD, debito inicial > 1500ml o mas de 300ml/hora o Neumotorax: evaluar estado hemodinamico y descartar neumotorax a tension (inestable HD, yugulares ingurgitadas, desviacion de la traquea)  Neumo a tension: descompresion urgente (aguja larga y gruesa en 2º EIC con LMC), manejo del ABCDE, pleurostomia a presion negativa con trampa de agua  Manejo definitivo según causa (bulectomia toracoscopica, pleurodesis o ambas)  Derrame con predominio de linfocitos y ADA aumentada: sospechar TBC BUZON 1. Causa mas frecuente de derramen pleural: ICC (transudado) 2. Utilidad de TAC en derrame pleural: 100% sensibilidad para el dx de ocupacion pleural, util para ocupaciones loculadas, descartar dx diferenciales y para elegir la via de entrada y sitios de tubos de drenaje

CASO CLINICO -

paciente de 75 años, hipertenso bien controlado. Hace una semana con cuadro de tos con expectoracion amarilla, desde hoy con escalosfrios y dificultad respiratoria. En este momento paciente esta hospitalizado con requerimientos de oxigeno.

1. Presentación y saludo 2. Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos, hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso.

c. Antecedentes familiares: mórbidos 3. Motivo de consulta: tos, dificultad respiratoria, fiebre subjetiva a. Aparicion de los síntomas b. Localizacion del dolor: c. Intensidad: 0-10 d. Características de dolor: punzante? e. Irradiacion del dolor: f. Alivio del dolor con algunmedicamento o posicion g. Sintomas asociados: fiebre, tos productiva, hemoptisis, perdida de peso, edema de miembros inferiores, disnea de esfuerzos, ortopnea (descartar ICC) 4. Examen físico: inspeccion general, auscultacion pulmonar, signos de dificultad respiratoria, crepitos, sibilancias, disminucion del MV, matidez 5. Solicitar examenes: a. RxTx ap y lateral (muestra borramiento del angulo costofrenico?) eco? Mas de 5ml y guiar drenaje con tubos (explicar al paciente la necesidad de drenaje para estudio) b. Muestra del liquido pleural: estudio con Ph, proteinas, LDH, glucosa, gram y cultivo i. Realizar criterios de light 1. Proteinas totales del liquido pleural/proteinas plasmaticas > 0.5 2. LDH liquido plasmatico/LDH plasmatica >0.6 3. LDH >2/3 del limite superior normal c. Hemograma, pcr 6. Explicar diagnostico mas probable: a. Derrame pleural b. Lo mas probable de origen paraneumonico por los sintomas (descartar clinicamente una ICC) 7. Indicaciones: a. Hospitalizar b. O2 suplementario c. Antibiotico: ceftriaxona 1gr ev/12h (si se confirma el origen paraneumonico) d. Analgesia e. Se dejara instalado el drenaje dependiendo del resultado de los examenes 8. Aclarar dudas y explicar complicaciones, posibilidad de cx de ser derrame loculado o complicado

9. HERIDAS Y CONTUSIONES MENORES (GUIA SINTESIS)  Heridas: perdida de continuidad de piel o mucosas por algun agente quimico o fisico. Contusiones: heridas no penetrantes por objeto contundente con fuerza considerable o Clasificacion: según aspecto de la herida  Contusa  Cortante  Punzante (arma blanca)  Atriccion (aplastamiento de un segmento corporal)  Avulsion (arrancamiento o amputacion)  A colgajo  Abrasiva o erosiva  Quemadura o Según mecanismo de accion:  Arma blanca  Arma de fuego  Objeto contuso  Mordedura de animal  Agente quimico o termico o Según compromiso:  Simples (solo piel)  Complicadas (vasos, nervios, cartilagos y/o musculos) o Penetrante o no penetrante o Según grado de contaminacion:  Limpia: menos de 6h, con minimo daño tisular y no penetrantes  Limpia-contaminada  Contaminada  Sucia (mas de 6h, por arma blanca, arma de fuego, animal, quemadura extensa)  En los pacientes politraumatizados no se priorizan las heridas  Tratamiento: o General:  ABCDE  Anamnesis: en que circunstancias se produjo la herida, como se la produjo, hace cuanto … etc  Clasificar la herida  Aseo (con SF): eliminar cuerpos extraños, debridar tejido desvitalizado, no utilizar antisepticos directamente en la herida  Hemostasia: compresion, ligaduras simples  Sutura: cuando sobrepasa la dermis (menos de 6-8h y no es sucia, y si no hay gran perdida de tejido: ahí habria que hacer aseo qx y se espera un cierre por segunda intencion heridas que se dejan abiertas para que

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cicatricen con el crecimiento de tejido nuevo, en lugar de cerrarla con sutura, se hace cuando hay gran riesgo de infeccion o cuando se pierde una gran cantidad de tejido de la herida) Antibioticos: solo cuando hay signos de inflamacion  Mordeduras  Tto tardio (mas de 6h)  Punzantes o profundas  En mano, cara  Inmunocomprometidos Heridas por mordedura: aseo y profilaxis para tetanos y rabia  Antitetanica: o Si la ultima vacuna fue hace menos de 5 años: no se pone vacuna asi sea limpia o sucia o Si la ultima vacuna fue hace mas de 5 años pero menos de 10 años  Herida limpia: no se pone nada  Herida sucia: un refuerzo del toxoide tetanico o Si la ultima vacuna fue hace mas de 10 años  Herida limpia: un refuerzo del toxoide tetanico  Herida sucia: un refuerzo del toxoide tetanico o Si nunca se ha puesto la vacuna o desconoce  Herida limpia: esquema completo  Herida sucia: esquema completo + inmunoglobulina antitetanica  Atirrabica: o Mordida, rasguño o lamida por animal sospechoso o dx con rabia o Mordida por animal vagabundo que muere o desaparece posterior a la mordedura o Mordida por animal silvestre carnivoro que no haya sido capturado o Mordida o contacto con murcielagos salvo que se pueda estudiar el animal Heridas a colgajo: aseo y dejar el colgajo sobrepuesto y mantener en observacion Heridas cortopunzantes: aseo y cierre precox para evitar contaminacion de estructuras profundas. Se hospitaliza para observacion y posible exploracion qx Heridas por arrancamiento/amputacion: evaluar estado vasculonervioso, aseo mantener herida abierta para cierre diferido Quemaduras termicas: abundante SF Quemaduras quimicas: lavado profuso con SF y observacion Contusiones menores: reposo, huelo, compresion y elevacion de miembro afectado

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Seguimiento:  Retirar sutura en 5-15 dias dependiendo de la localizacion (cara 5-7 dias, manos: 10-14 dias)

BUZON: 1. Esquema de vacunacion antirrabica: en total son 5 dosis y es importante que las tres primeras dosis sean dentro de 1 semana a. 1ra dosis: dia 0 (dia del accidente) b. 2da dosis: dia 3 c. 3ra dosis: dia 7 d. 4ta dosis: dia 14 e. 5ta dosis: dia 28 i. indicaciones de la vacuna: 1. Mordida, rasguño o lamida por animal sospechoso o dx con rabia 2. Mordida por animal vagabundo que muere o desaparece posterior a la mordedura 3. Mordida por animal silvestre carnivoro que no haya sido capturado 4. Mordida o contacto con murcielagos salvo que se pueda estudiar el animal 2. Ques es un cierre por segunda intencion: heridas que se dejan abiertas para que cicatricen con el crecimiento de tejido nuevo, en lugar de cerrarla con sutura, se hace cuando han pasado mas de 6-8h, hay gran riesgo de infeccion o cuando se pierde una gran cantidad de tejido de la herida

CASO CLINICO -

Paciente de 43 años, hombre, quien mientras trasladaba escombros en la construccion, sufre un corte neto en antebrazo con una plancha de zinc

1. Presentación y saludo 2. Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos, hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso. c. Antecedentes familiares: mórbidos 3. Motivo de consulta: corte en antebrazo con placa de zinc a. en que circunstancias se produjo la herida, como y hace cuanto (tiempo) b. Intensidad: 0-10 c. Características de dolor 4. Examen Fisico: inspeccion general, ver profundidad y extension de la herida, limpia o sucia, de bordes netos o perdida de continuidad, colgajo o no, etc… a. Clasificacion de la herida i. Clasificacion: según aspecto de la herida 1. Contusa

2. Cortante 3. Punzante (arma blanca) 4. Atriccion (aplastamiento de un segmento corporal) 5. Avulsion (arrancamiento o amputacion) 6. A colgajo 7. Abrasiva o erosiva 8. Quemadura ii. Según mecanismo de accion: 1. Arma blanca 2. Arma de fuego 3. Objeto contuso 4. Mordedura de animal 5. Agente quimico o termico iii. Según compromiso: 1. Simples (solo piel) 2. Complicadas (vasos, nervios, cartilagos y/o musculos) iv. Penetrante o no penetrante v. Según grado de contaminacion: 1. Limpia: menos de 6h, con minimo daño tisular y no penetrantes 2. Limpia-contaminada 3. Contaminada 4. Sucia (mas de 6h, por arma blanca, arma de fuego, animal, quemadura extensa) 5. Preguntar por vacunacion antitetanica o refuerzos (vacuna desde pequeño, no se ha vacunado mas) 6. Indicaciones: a. Aseo con abundante suerpo fisiologico b. Explica a paciente que sera suturado c. Explica que no se usa desinfectante sobre la herida para no dañar tejido friable d. Indicar vacuna antitetanica i. Antitetanica: 1. Si la ultima vacuna fue hace menos de 5 años: no se pone vacuna asi sea limpia o sucia 2. Si la ultima vacuna fue hace mas de 5 años pero menos de 10 años a. Herida limpia: no se pone nada b. Herida sucia: un refuerzo del toxoide tetanico 3. Si la ultima vacuna fue hace mas de 10 años a. Herida limpia: un refuerzo del toxoide tetanico b. Herida sucia: un refuerzo del toxoide tetanico 4. Si nunca se ha puesto la vacuna o desconoce a. Herida limpia: esquema completo b. Herida sucia: esquema completo + inmunoglobulina antitetanica e. Indicar analgesia f. Indicar retiro de puntos en 10 dias en consultorio

7. Aclarar dudas y explicar complicaciones (signos de infeccion o dehicencia de la herida)

10. HEMORRAGIA DIGESTIVA (GUIA SINTESIS)  Es toda perdida de sangre que proceda del sistema digestivo o HDA (entre esofago y duodeno hasta el angulo de Treitz) y HDB (por debajo del angulo de Treitz union del duodeo con el yeyuno)  HDA o Es mas comun en hombres o La incidencia y la gravedad aumentan con la edad y es una causa frecuente de consulta en el servicio de urgencias o Se divide según si se origina o no por varices esofagicas (mortalidad de hasta el 30%) la no varicosa tiene mortalidad de 1-14% o Lo mas frecuente es por ulceras gastricas o duodenales (patologia erosiva), otras causas son gastropatia erosiva o ulceraciones gastricas, duodenitis erosiva, esofagitis erosiva, ulceras esofagicas, ruptura de varices esofagicas, sd de mallory weiss. Poco frecuente: tumoral, hemobilia y fistulas aortoentericas. En un 5-10% de los casos no se logra identificar la causa o Esta asociada a presencia de H.pylori, uso de AINES y estrés. Las VEG suelen presentarse como hemorragia violenta, con rapido compromiso del estado general y muerte  HDB o Corresponde a 1/3 de las hx gastrointestinales o Mas frecuente en hombres y de edad avanzada o Tienen una mortalidad del 3-6% o El 80% se detiene de forma espontanea y hasta un 25% son recurrentes o 9% se origina en I.delgado y el 6% es de origen indeterminado o Causas mas frecuentes: enfermedad diverticular y angiodisplasia en mayores de 65 años o Etiologia según grupo etario (patologia ano-orificial esta presente en todas las edades)  Adolescentes- adultos: diverticulo de Meckel, EII, polipos  Adultos – ancianos: enfermedad diverticular, neoplasias colorrectales, angiodisplasia, colitis isquemica o El uso de AINES tambien predispone a HDB  Dx o HDA: hematemesis (solo esta permite asegurar que se trata de una hx alta), melena y/o hematoquezia. La aspiacion de material hematico por SNG es dx  Cuando la hematemesis fresca se asocia a melenas, predice un sangrado masivo de hasta un 30% de los pacientes  Lo ppal es establecer el grado de compromiso HD  Buscar antecedentes de DHC, consumo de AINES, episodios de vomitos, sindrome ulceroso  buscar etiologia

o

HDB: los signos principales son hematoquezia y rectorragia. Puede haber melenas antes transito lento y presencia de dolor abdominal en paciente con angiodisplasias, EII y colitis isquemica.  Hx cronicas: sangre oculta en deposiciones, episodios ocasionales de melena o incluso rectorragia en pequeña cantidad  Hto de inicio menor a 35%, signos vitales alterados luego de una hora de iniciado el manejo y la presencia de abundante sangre en el examen rectal son indicadores de HDB severa y son de mal pronostico  Antecedentes de dolor anal, prurito y sangre roja fresca en el papel son frecuentemente expresion de fisura anal o de patologia hemorroidal  hacer examen rectal  El estudio endoscopico (EDA y colonoscopia) permite dx etiologico y manejo de la hx o Ex alternativos: angiotac, angiografia, estudio de GR marcados con tecnecio.  Tratamiento o HDA  Hospitalizar a todo paciente y evaluar compromiso HD  Instalar 2 vias  expansion de volumen con cristaloides  Asegurar via aerea  Retirar AINES y estabilizar coagulacion  Dosis alta de inhibidor de bomba (omeprazol)  Sospecha de aspiracion: ABOs de amplio espectro  Tto definitivo de los agentes causantes via endoscopica  No varicosa: inyeccion de solucion de adrenalina asociada a esclerosante o aplicación de calor local  Varicosa: terlipresina EV y ligadura elastica de las varices dentro de las primeras 24h. Procedimientos de 2da linea: TIPS y cx o HDB  Se hospitalizan si hay compromiso HD o son persistentes  Patologia orificial o HDB leve se puede manejar ambulatorio y diferir el estudio  Evaluar magnitud y repercusion HD e iniciar reposicion de volumen  La hemorragia persistente o clinicamente significativa indica que se debe realizar un estudio durante la hemorragia: angioTAC, angiografia de urgencia o cintigrafia con GR marcados con tecnecio  Puede ser tratada con embolizacion o cirugia. Idealmente realizar la colonoscopia luego de haber estabilizado al paciente dentro de las 12-24h  Siempre descartar causas de HDA BUZON: 1. definicion: toda perdida de sangre que provenga del sistema digestivo a) HDA (entre esofago y duodeno hasta el angulo de Treitz) y HDB (por debajo del angulo de Treitz union del duodeo con el yeyuno 3. Causas vasculares de HDB: angiodisplasia y varices esofagicas en HDA

CASO CLINICO -

Paciente masculino de 55 años, ingeniero, consulta porque se mancha con sangre la tasa del baño cuando tiene deposiciones, es leve, sin coagulos, de color rojo oscuro

1. Presentación y saludo 2. Anamnesis: a. Identificación: nombre, edad, estado civil, ocupación, nivel educacional b. Antecedentes personales: mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, medicamentos (preguntar por uso de AINES), hospitalizaciones, habitos (tabaco, alcohol, drogas), ejercicio, alimentación, peso. c. Antecedentes familiares: ppalmente de cancer de via digestiva 3. Motivo de consulta: tos, dificultad respiratoria, fiebre subjetiva a. Aparicion de los síntomas: cuando fue la primera vez que aprecio sangrado (no habia consultado antes porque pensaba que eran hemorroides) b. Localizacion del dolor: aparte del sangrado dice que ha presentado dolor abdominal pero lo relaciona a colon irrtable porque esta pasando por momentos de estres c. Intensidad: 0-10 d. Características de dolor e. Irradiacion del dolor f. Alivio del dolor con algun medicamento o posicion, se relaciona a la ingesta de alimentos? g. Sintomas asociados: i. baja de peso? Sin dieta? ii. Distencion abdominal, nauseas o vomitos iii. se ha palpado masa abdominal iv. saciedad precoz, disfagia, disfonia v. cansancio anormal (pensando en anemia) vi. cambios en el habito intestinal (diarrea o constipacion) 4. Examen físico: palidez de mucosas, examen abdominal completo, y tacto rectal 5. Diagnostico a. Hemorragia digestiva baja b. Descartar: cancer colorectal, EII, Polipos colorrectales, fisura anal, angiodisplasia, enfermedad diverticular 6. Solicitar examenes: a. Colonoscopia b. Hemograma y hematocrito c. TAC de abd y pelvis 7. Indicaciones: a. Explicar que es necesario estudio completo para descartar todas las causas de hemorragia digestiva b. Si esta estable hemodinamicamente se puede hacer estudio diferido y no es necesario hospitalizar 8. Aclarar dudas y dar signos de alarma para reconsulta por urgencias