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• Morganella Flowers

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Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis

INFORME DE VISITA DOMICILIARIA

Nombre del paciente : Dirección

:

Edad :

Ocupación :

H.CL. :

Sexo : RESUMEN DE VISITAS DOMICILIARIAS REALIZADAS Motivo Fecha

N°

CATEGORIA DE INGRESO AL PROGRAMA : Nuevo (

)

Recaída

(

)

Abandono recuperado

(

)

Fracaso (

)

DIAGNÓSTICO : TBC Pulmonar (

)

TBC Extrapulmonar (

CULTIVO :

)

Localicación : ___________________

BACILOSCOPÍA :

MOTIVO DE LA VISITA : Verificación de domicilio Inasistencia

(

) (

Abandono

) (

)

Control de contactos

(

)

Otros :

(

)

* Especificar :

OBJETIVOS DE LA VISITA : Verificar que la persona viva dentro del ámbito jurisdiccional del establecimiento de salud

Verificar el número de contactos, a fin de

(

) detectar casos de tuberculosis y prevenir el

(

)

Recuperar a paciente inasistente o que ha abandonado el tratamiento. Educar al paciente y a la familia sobre la importancia del tratamiento supervisado.

(

Recolectar muestra de esputo en caso de ) encontrar sintomáticos respiratorios dentro de los contactos.

(

)

Brindar Educación Sanitaria al grupo familiar del paciente.

(

) __________________________________

(

)

riesgo de enfermar.

Otros : __________________________________

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis

INFORME DE ENFERMERÍA :

Firma del paciente

:

Firma de testigo

:

Trabajador de salud

:

Fecha de informe ___/____/____