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HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE ” MANUEL ASCUNCE DOMENECH”. CAMAGÜEY, CUBA

Tratamiento conservador de la osteoartritis de rodilla DR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO2 Y DR. JOSÉ MARIÑO FONSECA3 Álvarez López A, García Lorenzo Y, Mariño Fonseca J. Tratamiento conservador de la osteoartritis de rodilla. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1)

Resumen El tratamiento conservador en el manejo de la osteoartritis de rodilla constituye una variedad fundamental, especialmente en el manejo ambulatorio en las áreas de salud primaria y secundaria. Se realizó una revisión bibliográfica de actualización sobre las formas de tratamiento consistentes en : modificación del estilo de vida, rehabilitación, uso del calzado, ortesis, dispositivos de apoyo, analgésicos, antiinflamatorios, esteroides intraarticulares y viscosuplementación. Palabras clave: Osteoartritis de rodilla, antiinflamatorios “no esteroideos.”

Por constituir la osteoartritis de rodilla (OR) una enfermedad que evoluciona de forma lenta y progresiva, el tratamiento conservador se convierte en un arma efectiva de inestable valor.1,2 Cada día son más los galenos que se interesan en el manejo de enfermedades osteoarticulares en las áreas primarias de salud, primer escalón para diagnosticar y tratar la OR de forma efectiva. El tratamiento conservador no solo constituye la primera línea de combate de la enfermedad, sino que de su respuesta depende el próximo paso a seguir en estos pacientes. Es tan variado y versátil que va desde la administración de tabletas hasta el uso de medicamentos que facilitan la lubricación y por ende, el movimiento articular.3-5 La fácil administración y efectividad del tratamiento conservador lo convierten en la variedad de elección en las áreas primarias de salud en cualquier país del mundo.

Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. 3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 1 2

El manejo de la OR se ha centrado en la modificación de los síntomas, predominantemente en el alivio del dolor. La estrategia adecuada para reparar el cartílago articular dañado necesitará actuar sobre múltiples mecanismos de la enfermedad. A pesar de investigaciones prometedoras, hasta la fecha no existe ninguna droga, cuyos efectos hayan sido confirmados por estudios a largo plazo, capaz de modificar el daño estructural de la osteoartritis de rodilla.6-8 El presente trabajo se trazó como objetivo profundizar en los métodos “no farmacológicos” y farmacológicos del manejo ambulatorio de la OR, basados fundamentalmente en las modificaciones del estilo de vida, rehabilitación, calzado, ortesis, dispositivos de apoyo, analgésicos, antiinflamatorios “no esteroideos”, agentes condroprotectores, uso de esteroides intraarticulares y la viscosuplementación.

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Métodos de tratamiento conservador

Ortesis

Modificación del estilo de vida

Aunque el uso de ortesis no altera la alineación de fuerzas de la rodilla, este método de tratamiento proporciona sensación de estabilidad al paciente. Estos dispositivos de aplicación externa cumplen el principio de los 3 puntos de apoyo: 1 fuerza aplicada en el centro de la rodilla y los otros 2, fuerzas oponentes en sentido proximal y distal a la rodilla. En caso de deformidad en varo, el dispositivo debe ser colocado en valgo para disminuir las fuerzas sobre el lado medial. Hewet plantea que el 50 % de los pacientes muestra mejoría después de la aplicación y uso de la ortesis durante 7 horas al día y 5 días de la semana.3,15 Este método tiene el inconveniente de ser costoso (800-1 000 dólares) y que algunos pacientes rechazan su uso durante el día. Sin embargo, es una alternativa muy razonable para pacientes jóvenes o para aquellos que se niegan a la osteotomía y la artroplastia de rodilla.6,7,15

La educación del paciente es de vital importancia para que la modificación del estilo de vida sea efectiva. Deben evitarse todas las actividades con alta demanda de esfuerzo y garantizar un adecuado reposo para aliviar los síntomas. La obesidad es un factor de riesgo para la osteoartritis y sus síntomas, los ejercicios que impliquen correr o saltar deben ser evitados; sin embargo, los ejercicios de bajo impacto como nadar y el ciclismo constituyen variantes adecuadas. La reducción del ejercicio de subir y bajar escaleras disminuye significativamente el dolor de la osteoartris patelofemoral. 5,9

Rehabilitación La necesidad de prescribir al paciente terapia de rehabilitación depende del grado y severidad de la enfermedad así como de las expectativas del paciente. Se indican ejercicios para mantener el rango de movimiento de la articulación y de esta manera se previenen o reducen las contracturas. El método rehabilitador puede combinarse con aplicación de calor, hidroterapia, ultrasonido y crioterapia. La duración y frecuencia debe ser ajustada a cada paciente.10-14

Calzado La utilización de calzado y otros dispositivos pueden disminuir las fuerzas de compresión al nivel de la articulación de la rodilla. La reducción de la carga de peso en el compartimiento afectado disminuye considerablemente el dolor. Los estudios de Keating muestran que entre el 75 y el 85 % de los pacientes con osteoartritis del compartimiento medial, tratados mediante una elevación de la suela del zapato, presentaron una mejoría significativa desde el punto de vista estadístico. El calzo debe colocarse del lado opuesto a la lesión para evitar o disminuir las fuerzas de compresión del compartimiento afectado. En caso de osteoartritis patelofemoral, puede utilizarse un calzado de tacón bajo y suela alta. 8-14

Dispositivos de apoyo El uso de una muleta o bastón del lado contralateral, es un método efectivo para disminuir las fuerzas y los síntomas causados por la osteoartritis de rodilla. Este método es muy efectivo en la fase aguda en pacientes con marcha antálgica, causada por dolor e inflamación a la vez. 9,16 Sin embargo, no es totalmente aceptado por los pacientes porque muchos opinan pérdida de independencia.10

Tratamiento farmacológico En la modalidad farrmacológica se incluye el uso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, agentes o suplementos condroprotectores, inyección intraarticular de esteroides y la viscosuplementación.4,17,18

Analgésicos Aunque la relación entre dolor y osteoartritis es pobre, no cabe duda que su alivio es el elemento más importante en la terapia. Por la presencia de pocos efectos indeseables y su eficacia, el paracetamol es el analgésico de elección para ortopédicos y reumatólogos. La dosis recomendada

49 es de 650 mg cada 6 h con una dosis máxima de 4 000 mg al día.19-21

inducida en las articulaciones de pacientes con artritis inflamatorias, mediante la producción de prostaglandinas, las cuales pueden causar o agravar la inflamación. En teoría, los AINE que tienen una inhibición selectiva de COX-2 sin inhibición de COX-1, deben realizar su actividad antiinflamatoria sin efectos gastrointestinales o efectos renales tóxicos.22-25 Los AINE pueden ser agrupados en dependencia de su habilidad para inhibir las enzimas COX-1 o COX-2 (fig.).26 Los AINE tienen 3 acciones farmacológicas mayores: antiinflamatoria, analgésica, antipirética y como antiagregante plaquetario.22,24

Antiinflamatorios “no esteroideos” El mecanismo de acción de todos los antiinflamatorios “no esteroideos” (AINE) consiste en la interrupción de la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). En los años 90, se identificaron 2 formas de COX (COX-1 y COX-2). La COX-1 está presente en el estómago y riñones de personas sanas mediante la producción de prostaglandinas. La enzima COX-2 es

Fosfolípidos de membrana Fosfolipasa A2

Lipoxigenasa Ácido araquidónico

Regulación fisiológica por COX-1

Leucotrienos

Inhibición no selectiva

Respuesta inflamatoria

de COX

expresada por COX-2

Inhibición selectiva de la COX-2

PGE2 -Protección gastrointestinal

PGI2 - Protección gastrointestinal - Función plaquetaria - Regulación del flujo sanguíneo - Función renal

FIG. Síntesis de prostaglandina.

TXA2 - Función plaquetaria - Regulación del flujo sanguíneo

PGE2, PGI2, TXA2 Otros mediadores químicos - Inflamación - Dolor - Fiebre

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• Acción antiinflamatoria: se produce disminución

• •

de prostaglandinas vasodilatadoras PGE2, PGI2, lo cual a la vez disminuye la vasodilatación y el edema. Efecto analgésico: la disminución de PG causa menor sensación en las terminaciones nerviosas a los mediadores inflamatorios. Efecto antiagregante plaquetario: es más corto, se ha planteado que 24 h después de su suspensión el tiempo de sangramiento vuelve a la normalidad, no así con la aspirina cuya acción puede durar de 10 a 12 días. Todos los AINE son eliminados por biotransformación hepática y son excretados por el riñón.23

Entre los efectos indeseables se encuentran: dispepsia, que es el más frecuente de todos, úlcera gastrointestinal, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad así como fallo cardíaco. Generalmente están relacionados con altas dosis y edad avanzada. 20,26

Inhibidores “no selectivos” de la COX 1. Ibuprofen (Motrin) 400-800 mg 2. Fenoprofen (Nalfon) 300-600 mg 3. Naproxeno ( Naprosyn) 250-500 mg 4. Indometacina ( Indocin) 25-50 mg 5. Sulindac ( Cliroril) 150-200 mg 6. Tolmetín ( Tolectil) 400 mg 7. Etolodac ( Lodine) 300 mg 8. Piroxican ( Feldene) 10-20 mg 9. Diclofenaco ( Voltaren) 50-75 mg 10. Fenilbutazona ( Butazolidina) 100 mg 11. Oxifenilbutazona ( Tandearil) 100 mg 12. Diflunisal ( Dolobid) 500 mg 13. Flurbiprufen (Ansaid) 100 mg 14. Ketoprofen ( Orudis) 75 mg 15. Ketordac (Podarol) 10 mg 16. Namubetone (Relofen) 500 mg 17. Oxaprozin (Daypro) 600 mg

3 ó 4 veces al día 3 veces al día 2 ó 3 veces al día 3 ó 4 veces al día 2 veces al día 4 veces al día 2 ó 3 veces al día al día 2 veces al día 3 ó 4 veces al día 3 ó 4 veces al día 2 veces al día 3 veces al día 3 veces al día 3 ó 4 veces al día 3 veces al día 3 ó 4 veces al día

Inhibidores selectivos de la COX-2 1. Vioxx (Rofecoxib) 12,5 - 25 mg 2. Celebrex (Celecoxib) 200 mg

1 vez al día 3 ó 4 veces al día

Teniendo en cuenta lo anterior, los AINE están contraindicados en enfermedades gastrointestinales, hepáticas y renales y en pacientes con tratamiento de anticoagulación.25 A continuación se enumeran algunos de los AINE y dosis más utilizadas en pacientes con osteoartritis de rodilla.

AGENTES CONDROPROTECTORES La glucosamida y el sulfato de condrohitina son moléculas endógenas del cartílago articular con acción sinérgica cuando son administrados juntos. La glucosamida estimula el metabolismo del condrocito y sinodito, además inhibe las enzimas degradadoras y previene la formación de trombos de fibrina en los tejidos periarticulares. Aproximadamente el 87 % de la dosis administrada de glucosamida se absorbe al nivel del intestino y es excretada por vía renal.27,28 El sulfato de condritina es importante para favorecer la unión de las fibras colágenas. Su efecto protector es causado por la inhibición de enzimas degradadoras que ocasionan ruptura del cartílago articular. Además, el sulfato de condritina es un inhiidor efectivo de la formación de trombos, los cuales afectan los tejidos periarticulares y disminuyen la irrigación sanguínea a la sinovial y el hueso subcondral.29 El sulfato de condritina se administra por vía oral y el 70 % de su dosis se absorbe en el intestino. El costo estimado de este medicamento mensualmente es de 50 dólares.27,29 La dosis recomendada es de 1 g de glucosamida y 1 200 mg de sulfato de condritina al día.29 USO DE ESTEROIDES INTRAARTICULARES La inyección intraarticular de esteroides es de gran ayuda en pacientes en los que ha fallado primariamente el uso de analgésicos y antiinflamatorios o en aquellos que los tienen contraindicados. Se indican en inflamación persistente y presencia de dolor en pacientes con osteoartritis que no responden a otras modalidades de tratamiento en un período de 6 a 8 semanas.6,30 Los esteroides intraarticulares son antiinflamatorios potentes con riesgos mínimos de efectos sistémicos o complicaciones. Existen 2 tipos de preparaciones: las microcristalinas y las cristalinas. Entre las sustancias microcristalinas se encuentran: triancinolona, metilprednisolona y acetato de hidrocortisona que tienen la ventaja de tener una absorción más lenta y un efecto más prolongado en comparación con las sustancias cristalinas como la betametasona.4,30,31 La aspiración articular previa no es recomendada, a no ser que el paciente presente inflamación articular. El uso de esta modalidad

51 puede producir alivio del dolor hasta 6 meses o más. En ocasiones, las inyecciones intraarticulares no deben de ser más de 3 ó 4 por año debido a que después de esta dosis comienzan a disminuir su efecto.31 Las principales complicaciones con el método de referencia incluyen atrofia de la grasa subcutánea y cambios de pigmentación de la piel. Las contraindicaciones más importantes son: fracturas o microtraumas recientes así como sospecha de proceso infeccioso local.30,31 VISCOSUPLEMENTACIÓN La inyección de hialuronato o viscosuplementación es otra variedad de tratamiento disponible para la osteoartritis de rodilla. Actualmente existen 2 agentes disponibles Hyalgan y Synvisc. Generalmente se utilizan de 3 a 5 inyecciones semanales. Estos agentes favorecen la viscoelasticidad, el tejido sinovial se hace más efectivo para absorber cargas de peso y lubricar las superficies articulares. Otros efectos de la viscosuplementación son la síntesis de ácido hialuronato por células tipo A, la síntesis de proteoglicanos por los condrocitos, efectos antiinflamatorio y analgésico.32-34 En dependencia de la severidad de la osteoartritis, el alivio del dolor puede ser hasta 6 meses. Después de la administración, el paciente debe evitar la carga de peso por 48 horas.35 Las complicaciones más encontradas son la hipersensibilidad al medicamento y la inflamación después de la inyección. El costo de esta modalidad de tratamiento puede variar de 500 a 1 500 dólares de 3 a 5 inyecciones.36,37 La cantidad normal de líquido sinovial de la articulación de la rodilla es de 2 mL con una concentración de ácido hialurónico que varía de 2,5 a 4 mg por mL. En pacientes con osteoartritis de rodilla, la concentración de ácido hialurónico se reduce a la mitad o a un tercio de la cantidad normal. Además, el tamaño molecular del ácido hialurónico está disminuido y disminuye la interacción entre las moléculas de este ácido. Estos cambios causan modificaciones en las propiedades elásticas del líquido sinovial y de esta manera, la pérdida de lubricación originan mayor estrés en las fuerzas de rozamiento con rupturas de las fibras colágenas que son esenciales para la integración del cartílago articular.34,37

Summary The conservative treatment of knee osteoarthritis is a fundamental modality, particularly the ambulatory management of this disease in primary and secondary health care areas. A literature review of updating was made on the types of treatment consisting of change in lifestyle, rehabilitation, use of orthopedic shoes, orthesis, supporting devices, analgesics, antiinflammatory drugs, intra-articular steroids and viscosupplementation. Key words: Knee osteoarthritis, non-steroidalanti-inflamatory drugs.

Résumé Le traitement conservateur de l’ostéoarthrite de genou constitue une variété fondamentale, notamment le traitement ambulatoire dans les soins primaires et secondaires. Une revue bibliographique a été réalisée afin de nous mettre à jour sur les formes de traitement telles que la modification du style de vie, la rééducation, l’usage de chaussure, l’orthèse, les dispositifs d’appui, les analgésiques, les anti-inflammatoires, les stéroïdes intra-articulaires et la visco-supplémentation. Mots clés: Ostéoarthrite de genou, anti-inflammatoires “ nonstéroïdiens “

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