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• Manuel Velásquez Huamán

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II Curso Hipoacusia Neurosensorial. Prótesis en Audición

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Clasificación Desórdenes Auditivos Centrales Concepto de Procesamiento Auditivo Anatomofisiología de la vía auditiva central Concepto de Desorden del Procesamiento Auditivo Epidemiología Etiología Neuroplasticidad cerebral Mecanismos implicados en el DPA Bases para la rehabilitación del DPA

Síndromes que conllevan una alteración de la audición, no imputable a un fallo de la función auditiva periférica

Sorderas centrales (lesión cortical- subcortical)

Desórdenes del Procesamiento Auditivo (Central) DPA(C)

SORDERA VERBAL - Déficit de comprensión del lenguaje oral con imposibilidad de repetir o escribir al dictado los nombres escuchados. (conserva la palabra, la lectura y escritura) - Mec: lesiones bilaterales de la corteza temporal

AGNOSIA AUDITIVA -Incapacidad de reconocer sonidos o voces familiares - Mec: lesiones bilaterales cortico-subcortical: Cápsulas externas, proyecciones auditivas, cuerpos geniculados internos

SORDERA CENTRAL - Sordera completa con test auditivos objetivos normales (sin afectación de la vía periférica) - Mec: lesiones bilaterales de las proyecciones acústicas

HEMIANACUSIA -Lesión en una única corteza temporal. Alteración en test dicótico

AMUSIA - Alteración en el reconocimiento de tonos o ritmos musicales o de reproducirlos.

Coexisten con otras alteraciones cognitivas

Procesos y comportamientos que incluyen desde los esquemas auditivos fundamentales hasta funciones superiores (análisis lingüísticos, lenguaje, memoria e información auditiva)

“Toda dificultad para la audición y para el lenguaje hablado”

Procesamiento neural de la información auditiva en el SNC Actividad neurobiológica que genera los potenciales electrofisiológicos auditivos

Incluye los mecanismos neurales responsables de: - Localización /lateralización (interacción binaural) - Comprensión de señales degradadas (baja redundacia monoaural) - Comprensión de señales competitivas (incluye dicóticas) - Reconocimiento de los aspectos temporales de la audición Integración y discriminación temporal, orden y enmascaramiento

- Discriminación auditiva - Reconocimiento de patrones auditivos

Incluye tanto estímulos verbales como no verbales Las áreas afectadas no deben ser atribuidas a una disfunción de nivel superior (lenguaje, cognitivo, comunicativo, pansensorial)

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Aspectos fonológicos Atención auditiva Memoria auditiva Síntesis y comprensión auditiva

Estos aspectos van a depender de un PA(C) NORMOFUNCIONANTE, pero no son características del PA(C)

Cuerpo Calloso

Corteza Auditiva - Primaria - Secundarias (asociativas) Cuerpo Geniculado Medial (tálamo) - División medial, dorsal, ventral - Núcleo Reticular del tálamo Colículo Inferior (mesencéfalo) - Núcleo Central - Corteza Dorsal y Externa Lemnisco Lateral (tronco) - Complejo ventral - Núcleo Dorsal Complejo Olivar Superior (tronco) - Lateral - Medial Nu.Cocleares (tronco) - Dorsal - Ventral (ANT-ventral y POST-ventral)

Procesamiento auditivo Selectividad frecuencial / temporal

Cóclea

Organización tonotópica

Características pasivas de la Mb Basilar (rigidez y grosor)

Acción de las CCE - Incremento de la sensibilidad auditiva - Aumento de la selectividad frecuencial Modula movimientos SUP-INF de Mb.Basilar

Procesamiento auditivo Selectividad frecuencial / temporal

Sinapsis CCI-Nv.coclear

Cada CCI es selectiva para una neurona del n.coclear (no interacciones longitudinales entre estas neuronas)

FC frec. Característica) Sinapsis: efecto en el patrón de disparo

Nv.Coclear

Patrón temporal de los pot.acción del n.coclear también aporta selectividad frecuencial

Procesamiento auditivo Selectividad frecuencial / temporal

Núcleos Cocleares

Mantiene la tonotopia frecuencial en núcleos NCVA, NCVP, NCD El NCD está muy implicado en el procesamiento multisensorial

Procesamiento auditivo Selectividad frecuencial / temporal

Complejo Olivar Superior

1º punto de decusación de la vía auditiva Codificación binaural: LOCALIZACIÓN ESPACIAL del sonido Comparación interaural del estímulo Tiempo/ Fase Intensidad Efecto sombra y posición del pabellón

Mantiene tonotopia: comparación frecuencial específica COS MEDIAL: Interviene en comparación tiempo/fase COS LATERAL: Interviene en comparación intensidad SISTEMA EFERENTE OLIVOCOCLEAR: incrementa sensibilidad a frecuencias atendidas y la reduce en las no atendidas

Procesamiento auditivo Selectividad frecuencial / temporal

Colículo Inferior

Finura de la sintonización neuronal

Mantiene tonotopia y diferencias interaurales tiempo/intensidad Capacidad de detección de duración de los sonidos Corteza DORSAL y EXTERNA: N.Multimodales (multisensoriales)

Procesamiento auditivo Selectividad frecuencial / temporal

Cuerpo Geniculado Medial

Análisis de los cambios plásticos asociados al aprendizaje, memoria y procesamiento emocional del sonido

División DORSAL y MEDIAL: N.Multimodales Captación de sonidos de importancia biológica (cría, sexual)

Nu.Reticular: activación cortical en los procesos de atención

Procesamiento auditivo Selectividad frecuencial / temporal

Corteza Auditiva

Los sonidos laterales se procesan por cada canal perceptivo I/C correspondiente. Los sonidos centrales por ambos canales La discriminación señal-ruido se verá favorecida si cada parte se procesa en un canal distinto (ipsi/contra)

Lesiones corticales UNILATERALES provocan alt. localización del sonido restringidas al HEMICAMPO AUDITIVO CONTRALAT

Procesamiento auditivo Selectividad frecuencial / temporal Corteza Auditiva

Los mapas tonotópicos corticales no dependen solo de la frecuencia del tono sino también de intensidad, oído estimulado…

La capacidad cortical para la CODIFICACION TEMPORAL del evento auditivo es PEOR que en el Nervio Coclear

La percepción de un tono está muy influenciada por los tonos condicionantes precedentes

Procesos TOP-DOWN

Proc.. Cortical Proc

Proc.. Subcortical Proc

Procesos BOTTOM-UP

Atención Comprensión Retención de la info auditiva

INPUT DESCENDENTE (cortical)

66% A1

34% INPUT ASCENDENTE

57% Auditivas 9% Multisensoriales Motoras Asociativas/Cognitivas

23% Auditivas 8% Multisensoriales 3% Asociativa/Moduladora subcortical

Izquierdo

Resolución TEMPORAL

Lenguaje

Derecho

Resolución ESPECTRAL

Música, Prosodia

1954 Alteraciones auditivas con audiometría normal

Déficit del procesamiento de la información auditiva a pesar de unos umbrales normales de audición, debido a una afectación primaria de la vía auditiva

Alteración en el procesamiento de los patrones auditivos (espectral y temporal) utilizados para la identificación y localización acústica, antes de que éstos adquieran un procesamiento semántico

Desorden auditivo de origen neurobiológico - Demostrar déficit en SNAC (tests sensibles y adecuados)

Interacción cerebral: DPA(C) puede coexistir con enf. de superior orden cerebral, pero no se origina por éstas (autismo, ADHD)

Excluido de DPA(C) las funciones superiores de lenguaje o cognitivas (análisis fonológico, memoria y atención..)

El SNC procesa información multisensorial, pero los DPA(C) son desórdenes AUDITIVOS PRIMARIOS

Niños edad escolar

Población geriátrica

2-76% (según seres) 2-5%

10 al 20% Adultos > 60 años

30 – 50% de pacientes con dislexia muestran características de DPA



Chermak & Musiek, 97 Cooper & Gates, 91


Golding & Carter, 04
Almitay, 02

DPA(C): Dificultad en la audición

Sdr. Hiperactividad y Déficit de Atención SHDA Discapacidad de aprendizaje Discapacidad de lectura Espectro de desórdenes AUTISTAS Déficit de lenguaje hablado Estas alteraciones dependen de funciones de NIVEL SUPERIOR y engloban mecanismos / procesos más complejos SOLO en algunos esta implicado el SISTEMA AUDITIVO

Inductor Central

Traumatismo craneoencefálico Desórdenes neurológicos Tumores ACVA isquémico / hemorrágico Patología desmielinizante Patología degenerativa Alteraciones psicoemocionales (?)

- Procesamiento temporal impreciso - Alt. en sincronización neural - Asimetría hemisférica atípica en la representación de la señal auditiva - Ineficacia de la transferencia interhemisférica de información auditiva

Inductor Periférifco

Deprivación AUDITIVA

TEMPRANA

-

TARDÍA

OM SEROSA en la infancia Anoxia perinatal Déficits madurativos HANS en altas frecuencias Ausencia de OEAs / PDs en pacientes con normoacusia

Sólo la interacción directa del ser vivo con su entorno permite la maduración definitiva de los sistemas sensoriales y del SNC

Neuroplasticidad cerebral Factores desencadenantes de reorganización en SNC

Lesión periférica: HIPOACUSIA

Sobreprotección Acústica

?

Estimulación periférica

Modificación de la vía auditiva

PLASTICIDAD NEURAL

Deprivación Acústica Efectos de la hipoacusia sobre la corteza auditiva

Reorganización tonotópica del córtex

Zonas corticales muertas

Síntesis proteica (GABA, Glu) Eficacia sináptica

Eliminación sinapsis/axón/dendritas Generación de sinapsis/axón/dendritas




corto plazo

largo plazo

Dietrich 01, Eggermnot 04, Moller 05

La PLASTICIDAD permite el mantenimiento del control cognitivo durante décadas de la vida a pesar de la lenta pero continua pérdida de neuronas que se inicia en la adolescencia y se mantiene durante toda la vida


REORGANIZACIÓN CORTICAL

Kolb, 95

CAMBIOS COGNITIVOS Y COMPORTAMENTALES

Neuroplasticidad Tipos de reorganización cortical

EXPANSIÓN del mapa cortical: - Aumento de una región correspondiente a una función determinada - Ej. Pérdida de representación cortical de frecuencias cocleares dañadas y sobrerrepresentación de las frec. límite




Roberston, 89

Cóclea

SNC Hipoacusia

Reorganización

RE-LOCALIZACIÓN compensatoria de un proceso determinado en otra región cerebral

Neuroplasticidad Tipos de reorganización cortical

REASIGNACIÓN multimodal: -Regiones cerebrales reciben INPUT de nuevas modalidades sensoriales - Ej. Región cortical occipital en los ciegos se estimula con Información acústica.

ADAPTACIÓN de áreas homólogas: - El mismo área del hemisferio contralateral asume la función del procesamiento que correspondería al hemisferio original

Neuroplasticidad Reorganización cortical

“Áreas específicas sensoriales”

?

Muy conexionadas con otras áreas cerebrales y redes neurales de: - Otras áreas sensoriales - Áreas cognitivas (atención, memoria, lenguaje) - Áreas de acción ejecutiva - Áreas de control motor




Poremba, 03

Neuroplasticidad Reorganización cortical

Existen áreas polisensoriales inmersas en un área sensorial específica

Consecuencias:

Respuestas comportamentales son más rápidas/precisas para los estímulos multimodales que unimodales

Comorbilidad con otras alteraciones sensoriales/superiores en los DPA(C)

Mecanismos que intervienen en el DPA Alteraciones en el procesamiento temporal

Funciones que pueden alterarse en el DPA - Habilidad del sist. Auditivo para representar y procesar cambios en la señal auditiva que ocurren a lo largo de un tiempo -Habilidad para procesar breves eventos acústicos transitorios (1-2 ms) - Integrar información de diferentes escalas de tiempo para hacer una única percepción auditiva -

Microsegundos…………….. Señal de Binauralidad Milisegundos ………………. Sincronización temporal 10 x milisegundos ……….. Palabras fugaces o información de voz Segundos ……………………. Prosodia y señales suprasegmentales

- Orden de los eventos acústicos (on / no )

Mecanismos que intervienen en el DPA Alteraciones en la percepción auditiva en ruido

Funciones que pueden alterarse en el DPA - Habilidad del sist. Auditivo para procesar el lenuaje oral en ambientes ruidosos - Se realiza tanto en el tronco como en niveles corticales - Alteración muy característica en DPA - El sistema eferente (OCM) reduce su actividad, provocando una alteración en el ajuste fino de la selectividad frecuencial y la comprensión en ruido

Mecanismos que intervienen en el DPA Alteraciones en la discriminación de características auditivas

Funciones que pueden alterarse en el DPA - Habilidad para discriminar mínimas diferencias acústicas entre estímulos similares: - Verbales - Estímulos no verbales - Discriminación en frecuencia y duración - Discriminación de patrones tonales

Mecanismos que intervienen en el DPA Alteraciones en el procesamiento binaural y localización acústica

Localización HORIZONTAL:

- Frec Graves (1.4kHz): Dif. Interaural en intensidad

VERTICAL: Cambios espectrales del sonido en el Pabellón y CAE Implicado el Nu. Coclear Dorsal (multisensorial)

Funciones que pueden alterarse en el DPA - Localización de fuente sonora - Percepción de señal en ambiente con ruido La experimentación animal (ablación unilateral coclear o en COS) muestra múltiples niveles de decusación de la vía auditiva, pudiéndose conservar la binauralidad: Además de COS, existe en Nu.Cocl, Col.Inferior, Córtex

Mecanismos que intervienen en el DPA Aparición de alteraciones por “estimulación positiva” en los DPA

- Acúfenos - Hiperacusia - Alucinaciones / imágenes auditivas - Secundarias a alteraciones en la actividad auditiva central: actividad aberrante del mecanismo normal para la percepción musical - Aparece en edades medias/ tardías de la vida - Se asocia a hipoacusia moderada/profunda - Descartar epilepsia, psicosis

HISTORIA CLÍNICA Síntomas de DPA asociados a normoacusia audiométrica EXPLORACIÓN AUDITIVA BÁSICA (PERIFÉRICA) PRUEBAS COMPORTAMENTALES DE PROCESAMIENTO AUDITIVO Test dicóticos, señal/ruido, fusión…. PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS PEALM, PEAC, P300, MMN, … IMAGEN - Anatómica: TAC, RM - Funcional: f-RM, PET

Neuroplasticidad cerebral Factores desencadenantes de reorganización en SNC

Lesión periférica: HIPOACUSIA

Sobreprotección Acústica

?

Estimulación periférica

Modificación de la vía auditiva

PLASTICIDAD NEURAL

La estimulación activa la plasticidad neural

Extenderá y maximizará los periodos sensitivos críticos para el aprendizaje del comportamiento auditivo

La INTERVENCIÓN debe ser agresiva e implementada tan pronto como se confirme el diagnóstico o el riesgo de DPA(C)

La gran complejidad de las conexiones entre las áreas sensoriales específicas y el resto de áreas fundamentan que la REHABILITACIÓN AUDITIVA deba ser: - Intensiva - Extensiva - Estímulos verbales/no verbales - Desarrollo de recursos - Cognitivos - Metacognitivos - Lenguaje - Multisensorial: estímulos multimodales son más eficaces que los estímulos unimodales


Chermak & Musiek, 97