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• brighit wendy sandoval alayo

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VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES - MARJORI GORDON CASO CLINICO 1 Percepción y control de la salud

Grado de dependencia IV No presenta alergias ATC: Histerectomía hace 5a x miomatosis.

Patrón actividad - ejercicio

PA: 100/60mmHg FC: 82x’ T°: 38°C R: 22 x’

SO2: 99%

se evidencia roncantes en hemitórax derecho Ventila espontáneamente con apoyo de O2 por tubo endotraqueal - venturi 5ltrs x’ (28%), con secreciones densas en tubo.

Patrón de eliminación

Sonda vesical con bolsa recolectora (orina clara 150cc). Balance Hídrico (primeras 24hrs): -300cc.

Patrón cognitivo perceptual

inconsciente, Glasgow 6, pupilas midriasis tamaño isocóricas no reactivas a la luz

Patrón nutricional y metabólico

piel pálida, caliente, mucosas resecas, mucosa oral pálida y lengua saburral, llenado capilar 2” Abdomen blando, depresible.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES - MARJORI GORDON CASO CLINICO 2 Percepción y control de la salud

Alergias negativo, tipo de sangre O positivo, toxicomanías positivo.

Patrón actividad - ejercicio

Tórax y pulmón: Se encuentra intubado Peep 6, FiO2 100%, VC. 455 mL, VM 8.1. Campos pulmonares hipoventilados, con crepitación en hemitórax derecho, contusión pulmonar bilateral y miocárdica. Cardiovascular: Ruidos cardiacos asincrónicos con bradicardia y taquicardia, llenado capilar mayor a tres segundos, y pulsos presentes.

Patrón de eliminación

Órganos sexuales sin alteraciones y sin salida de secreciones, con sonda vesical.

Patrón cognitivo perceptual

Cráneo: Normoencéfalo con herida en zona parietal derecha afrontada sin datos de sangrado activo. Ojos: Pupilas anisocóricas der. 2 mm izq. 3 mm arreactivas, reflejo corneal ausente, Con lesiones y escoriaciones en cara, miembros superiores e inferiores. Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, tono y fuerza muscular disminuidas, con lesiones de heridas por politraumatismo y tratamiento médico, fractura del tercio medio de clavícula derecha, miembros pélvicos sin presencia de insuficiencia venosa, con edema de +++. Columna vertebral: Anormal, con fracturas: C3 a T3, clavícula derecha (tercio medio)

Patrón nutricional y metabólico

Boca: Edematizada con múltiples lesiones de escalpe en zona peribucal, mucosas orales deshidratadas; permeable, con heridas en ambas porciones laterales de la lengua y sangrado abundante, sin ausencia aparente de dentadura. Abdomen: Semiglobuloso a expensas de tejido adiposo, blando, depresible, con

presencia de ruidos peristálticos disminuidos, edema generalizado. Piel: hidratada, turgente, ligeramente ictérica, punciones en dorso de ambas manos, tercio medio de antebrazo al igual que a nivel de arteria subclavia derecha e izquierda.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES - MARJORI GORDON CASO CLINICO 3 Percepción y control de la salud

patrón actividad-ejercicio

Patrón de eliminación

Patrón de reposo - sueño

Patrón nutricional y metabólico

La MADRE refiere que es asmático desde los 2 años, con última crisis en septiembre 2014, abuelo materno es hipertenso y diabético. ATC: No alergias. Temperatura: 36.0ºC P.A: 120/70mmHg F.C: 104x’ F.R. 26X´ Sat.de O: 93% Dificultad respiratoria, quejándose de mucho dolor a nivel del tórax , a la auscultación se encuentra disminuido el murmullo vesical en hemitórax derecho y a la percusión se evidencia sonido mate, disneico, refiere sentirse que se ahoga. Se coloco mascara de Venturi 50% En la placa de Rx, se evidencia hemitorax en lado derecho. Se observa con dificultad respiratoria, Diuresis: no se evidencia micción Deposiciones: una vez al día normal. portador de sonda foley Poco comunicativo, somnoliento, sin capacidad de responder de manera clara y precisa a la pregunta formulada. Abdomen blando depresible a la palpación, ruidos hidroaéreos normales se coloca ClNa 9%1000 a 40 gotas por minuto. exámenes de laboratorio : Hco 27, Hg 9 g/dl,, Grupo y RH Llenado capilar menos de 2 segundos Peso: 56. kg. aprox. Talla: 1.55 cm.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES - MARJORI GORDON CASO CLINICO 4 Percepción y control de la salud

El padecimiento inició dos días previos al ingreso a la institución, con dolor precordial de 15 minutos de duración con cada ingesta de alimentos irritantes, sin síntomas agregados. Al interrogatorio refirió dolor a nivel del esternón, irradiado a cuello y brazo derecho con ligera hemiparesia y malestar general.

patrón actividad-ejercicio

Se le realizó electrocardiograma reportando datos sugestivos de IAM anteroseptal con supradesnivel de ST en derivaciones DIII, AVF, V1 Y V2, observándose con disnea, taquicardia, diaforesis, saturación de oxígeno de 91%, decidiendo su ingreso. Al ingreso presentó signos y síntomas de bajo gasto cardiaco: respiración de 32x', frecuencia cardiaca 110 x', tensión arterial 120/80, saturación de oxígeno de 91%, disnea de pequeños esfuerzos, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos audibles, sin presencia de secreciones bronquiales, pulsos periféricos de buena intensidad. ligera diaforesis En reposo absoluto, manteniendo elevada e inmóvil la pierna derecha, presentando debilidad generalizada y cansancio por alteración de los parámetros cardiorespiratorios, desencadenados por el infarto, necesitó de ayuda para movilizarse en cama. Actualmente despierta con facilidad, con sensación de pesadez, debido al dolor precordial intermitente de tipo opresivo con una valoración de ocho (en una escala de 010) por lo que requirió de ansiolíticos del tipo de Alprazolam, 25 mg por la mañana y noche.

Patrón de eliminación Patrón de reposo - sueño

Patrón cognitivo-perceptual

Patrón autopercepción - auto concepto

Alerta y reactivo, expresó sus emociones y limitaciones, con buena visión, orientado en tiempo espacio y persona, percibía el calor y el frío, distinguía olores y sabores. Aceptó su enfermedad, se sintió querido por ellos. De religión católica, acude a misa ocasionalmente los domingos. Manifestó interés por su enfermedad, conoce

sus padecimientos de diabetes mellitus compensada, e hipertensión desde hace 8 años con tratamiento de valsarte 80 mg cada 24 hrs, desconoce su esquema de vacunación, periódicamente se realizaba exámenes de audiometrías y exámenes visuales (ICA) como requisito solicitado por su empresa dentro del programa de salud integral. Patrón de rol - relaciones

mantuvo buena comunicación con su familia

Patrón nutricional y metabólico

Llenado capilar normal de dos segundos, palidez de piel y tegumento, ligera diaforesis. Sin presencia de lesiones dérmicas, uñas limpias, extremidades superiores e inferiores sin presencia de edema. Presentó hematoma en sitio de punción de cateterismo cardiaco en región inguinal derecha.