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VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DATOS PERSONALES Nombre:___________________________ Sexo:____ Edad: _____ Peso:______ Talla: ________ Servicio: ________ No. De cama: ________ Edo. Civil: ______ Ocupación: _______________________________________________________ Domicilio: _________________________________________________________ Teléfono: _______________ Escolaridad: ______________________ Lugar de procedencia: _____________________________________________________ Nombre de la persona responsable: ___________________________________ Parentesco: ______________________________ Fecha de ingreso: _________ Diagnostico medico: ________________________________________________ Forma de llegada al hospital: Deambulando: ______ Silla de ruedas: _______ Camilla: _________ Otro: ________________________.

I.- PERCEPCION DE LA SALUD – CUIDADO DE LA SALUD: (BIOFISICO). 1.- ¿Cómo considera su salud en general? Excelente: _________ Bueno_______ Aceptable: ___________ Mala: ________. 2.- ¿Cómo considera su salud en este momento? Delicado: ______ Regular: ____ Pasajero: ___________ Grave: __________. 3.-¿Habitualmente cuando realiza su baño personal?_______________________. 4.- ¿Cada cuando se asea la boca? (No. De veces al día) 4__3___ 2___1___ 0__ ¿Cada cuando consulta a su dentista?___________________________________ ¿Algún problema actual? (Especifique): __________________________________ 5.-¿Fuma?: No____ Si ______ ¿Cuántos cigarros al día? ___________________ ¿De que edad empezó a fumar usted? __________________________________ 6.-¿Ingiere bebidas alcohólicas?: No____ Si______ ¿Considera un problema su forma de beber? ______________________________. 7.-¿Otras drogas?: No_____ Si_______ 8:- Medicamentos prescritos: Nombre

Dosis/Vía

Frecuencia

Hora/Dosis

Ultima? Desde cuando?

9.- Medicamentos tomados por su cuenta: Nombre Dosis/Vía Frecuencia

Hora/Dosis

Ultima? Desde cuando?

10.- ¿Alergias?: No_____ Si_____ ¿Qué la causa?: ________________________ ¿Qué reacciones presenta?: __________________________________________ 11.-¿A que riesgos se expone? Caídas: ____ Ahogamiento: _______ accidentes automovilísticos: _______ Actos violentos: ________ accidentes de trabajo: _____ Atropellamiento: _________ Suicidio: ________ Drogadicción: ________ Otros especifique: ________________ ¿Cómo los previene?: ____________________. 12.- Antecedentes hereditarios patológicos: Enfermedad:

Parentesco

Vive Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

13.- Antecedentes personales patológicos: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14.- Enfermedades de la infancia y en etapas de la vida:

Quirúrgicos: ________________________________________________________ 15.- Otros problemas médicos actuales (independiente del diagnostico medico? Diabetes: _____ Hipertensión arterial: _______ Cardiopatía: ______ Cáncer: ___ Enf. Respiratorias: _______ Otros (especifique): __________________________ ¿Recibe tratamiento? Si ___ No _____ ¿Por qué no? ______________________ 16.- Motivo de la hospitalización (en palabras del paciente): _________________ ¿Desde cuando inicio su problema? ________________ Experiencia hospitalaria si_______ no ________

17.-¿Qué hace para prevenir enfermedades?: _____________________________

II.- NUTRICIONAL – METABOLICO (BIOFISICO): 1.-¿Habitualmente cuantas comidas hace al día?: _______________ ¿En que horario aproximadamente?: ____________________________. ¿Toma algún suplemento alimenticio?(Vit., minerales) Si_______ No_____ ¿Cuál?_______________________ ¿Qué alimentos consume habitualmente?

Desayuno Alimento Ración

Comida Alimento

Ración

Cena Alimento

Ración

2.-¿Alguna dieta prescrita? Si_____ No _____ ¿Cuál? ______________________ 3.-¿Cómo es su apetito en este momento?: Normal______ Aumentado_________ Disminuido_________ Nauseas____________ 4.- Alimentos preferidos: _____________________ Alimentos que le desagradan: _______________________________________ Alimentos que le producen daño: _________________________________________________________________ Que molestias presenta: ____________________________________________ 5.-¿Considera normal su peso?: Si_____ No_______ ¿Por qué? _____________. 6.-¿Dentadura completa?: Si_____ No______ Prótesis: Total: ______ Parcial: Superior: __________ Inferior: ___________ 7.-¿Problemas para ingerir líquidos? ___ ¿Ingerir solidos? ___¿Masticar?_______ 8:-¿Cuántos vasos de agua toma al día?_________________________________ 9.-Caracteristicas de la piel: Color uniforme__________ Manchas_____________ Pálida_________ Cianótica_________ Suave__________ Estado de hidratación: Buena______ Regular_______ Mala____ Integra_______ Diaforesis________ Prurito___________ ¿Dónde?_________________________ Edema:___________ (Grado y localización)_______________________________ Lesiones (Tipo, descripción, localización): Cicatrización: Normal:______________ Anormal______ Especifique: __________________________________________ 10.-¿Algún factor que contribuya al desarrollo de ulceras de decúbito? Si___ No__ Inmovilidad_____ Deshidratación_____ Desnutrición_______ Disminución de la circulación_____ Deficiencia sensorial_____________

III.- ELIMINACION (BIOFISICO): 1.- Eliminación vesical (Habitual): Frecuencia (al día): ______ Actual: __________ No:______ Oliguria: _______ Poliuria: _____ Disuria: _______ Nicturia: ________ Retención: ________ Hematuria: ________ Otros: ________________ 2.- Incontinencia vesical: Si_____ No____ durante el día________ noche_______ Ocasional_____ dificultad para retrasar la micción______ Dificultad para llegar al baño_______ sistemas de ayuda: Sonda______ tipo_______ temporal_________ permanente________ ¿Desde cuando?______________ ¿pañal? Si____ no____ 3.- Eliminación intestinal (habitual): Frecuencia (especifique al día o a la semana): Estreñimiento_________ Actual: Normal Si____ No_____ Diarrea___ ¿Desde cuando?___________________ Incontinencia__________________. 4.- Sistema de ayuda: Pañal_______ Osteotomía: Tipo______ Autocuidado: Si___ No_____ Laxantes (tipo y frecuencia) ______________ Enemas (tipo): Si_______ No _____. Supositorios (tipo frecuencia): ____________________. Catárticos (purgantes): __________________________.

IV.- ACTIVIDAD – EJERCICIO (BIOFISICO): 1.- Describa sus actividades de la vida diaria: _____________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. 2.- ¿Algún ejercicio habitual?: Si_____ No _____ Tipo ______ Frecuencia_______ 3.- ¿Por sus actividades diarias tiene que permanecer mucho tiempo en una sola posición?: Sentado __________ Parado ________. 4.- ¿Alguna actividad recreativa?: Si ____ No_____ Tipo_____ Frecuencia______ 5.- ¿Al realizar actividad o ejercicio físico presenta alguna alguna molestia?: Disnea_______ Fatiga ______ Otros _________. 6.- Capacidad de autocuidado: (Independiente en que áreas): ________________ Aparatos de ayuda: Muletas _____ Bastón ___________ Andadera ________ Silla de ruedas __________ Otros ____________________. 7.- ¿Realiza habitualmente algún ejercicio respiratorio?: Si _____ No______ Descríbalo: ________________________________________________________. 8.- ¿Existe algún riesgo habitual en el aire que respira?: Si ________ No________ Cual__________________________________. 9.- ¿Alguna alteración en su termorregulación?: Si____ No____ Especifique:_____ ___________________________________________________.

V.- SUEÑO – DESCANSO (BIOFISICO): 1.- Hábitos de sueño ¿A que hora acostumbra a dormir?____________ ¿Cuántas horas duerme aproximadamente? _______________ Siesta: Si______ No______ En la mañana _____ En la tarde_______ ¿Cuántas horas? __________________ 2.- ¿Se siente cansado después de dormir?: Si______ No________ 3.- Problemas actuales: Ninguno _____ Insomnio _______ Pesadillas __________ Poco ________ Frecuentes __________:

4.- ¿Se duerme inmediatamente?: Si ____ No ____ ¿Despierta con facilidad?: Si ____ No ____ Sueña: Si _____ No _______ 5.- Si tiene otros problemas y conoce la causa, descríbalos: __________________ 6.- ¿Algún habito auxiliar para dormir? Si ____ No____ ¿Cuál?: ______________

VI.- COGNITIVO – PERCEPTIVO: 1.- Audición: Normal _______ Disminuida: Derecha _____ Izquierda _____ Sordera: Derecha _______ Izquierda _______ Zumbidos _______ Aparato de ayuda _________________ 2.- Visión: Normal ______ Ceguera: Derecha ______ Izquierda ______ Cataratas: Derecha _______ Izquierda ______ Lentes ____ De contacto ______ Otros problemas __________________________________ 3.- Tacto: Normal ______ Insensibilidad ______ Al dolor ______ Al frío _______ Al calor ________ 4.- Mareos: Si ______ No ______ Poco ______ Frecuentes ______ 5.- Dolor: Si ______ No ______ Agudo ___ Crónico __ Descríbalo: ___________ 6.- ¿Sabe leer y escribir? Si____ No ___ ¿Tiene algún método para hacerlo por su padecimiento?: ___________________________________________________

VII.- AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO (EMOCIONES): 1.- ¿Qué es lo que mas le preocupa en manera general?: ___________________ 2.- ¿Qué es lo que mas le preocupa en este momento?______________________ 3.- ¿Cuáles son sus metas?: __________________________________________ 4.- ¿Cómo se describiría a usted mismo?: ________________________________ 5.- Su enfermedad ¿Cómo le hace sentirse?: _____________________________ 6.- ¿Se siente satisfecho de si mismo?: Si ____ No ____ ¿Por qué? ___________

VIII.- ROL – RELACIONES INTERPERSONALES: (EMOCIONALES): 1.- ¿Trabaja?: Si ___ No ___ ¿En donde? _________________ ¿Cuál es su horario? _________________ ¿Qué actividades realiza? ____________________ Si no esta trabajando, ¿Por qué?: Incapacidad temporal ___________ Incapacidad permanente ________ Pensionado ________ Desempleado_____ __ 2.- ¿Vive sola (o)?: Si ____ No ____ Describe las personas con quien vive: _____ Nombre ____________________ Parentesco _______________ Edad _________ Ocupación ___________________________________ 3.- ¿Cómo son sus relaciones familiares? ________________________________ 4.- ¿Con quien se lleva mejor? __________________ ¿Por qué? _____________ 5.- ¿Con quien se lleva peor? ______________ ¿Por qué? __________________ 6.- ¿Cuándo tiene problemas, a quien solicita ayuda? _______________________ 7:- ¿A que es lo que mas le teme? ____________________________ ¿Qué hace para enfrentar ese temor? ____________________________________________ 8.- ¿Qué espera de si mismo? _________________________________________ 9.- ¿Qué espera de la vida? ___________________________________________

10.- ¿Qué le preocupa a su familia de su hospitalización? ___________________

IX.- SEXUALIDAD – REPRODUCCION: 1.- ¿A que edad tuvo su primera menstruación? _____________________ 2.- ¿A que edad entro a la menopausia? ___________________________ 3.- ¿Ha habido embarazos? Si ____ No ____ ¿Cuántos? ______________ ¿Ha habido abortos? Si ____ No ___ ¿Cuántos? ____________________ 4.- ¿Algún problema relacionado con la reproducción? Si ____ No ____ ¿Cuál? _____________________________________________ 5.- ¿Utiliza métodos anticonceptivos? Si ____ No ____ ¿Cuál? ___________ 6.- ¿Se ha practicado su DOC? Si _____ No ____ ¿Cuándo fue la ultima vez que se lo hicieron? ______________ ¿Conoce el resultado? _____________________ 7.- ¿Le han practicado y se ha practicado usted la exploración de mamas? Si ___ No ____ ¿Cuándo fue la ultima vez? _________________________ 8.- ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales? Si ___ No ______ ¿Qué tipo de problema? __________________________________________ 9.- ¿Tiene usted problema con la próstata? Si ____ No ____ ¿Le han practicado algún estudio de próstata? Si ____ No ____ ¿Cuál? _____________________

X.- AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRÉS (EMOCIONALES): 1.- ¿Ha habido alguna perdida importante en su vida? : Si ___ No ___ ¿Cuál? _________________________________ 2.- Ha habido algún cambio importante en su vida? Si ____ No ______ ¿Cuál? _______________________________________________________ 3.- ¿Cómo se siente en este momento? ______________________________ 4.- ¿Qué es lo que mas le enoja? ___________________________________ 5.- ¿Qué le gustaría cambiar en su vida? _____________________________ 6.- ¿Qué le impide hacerlo? ________________________________________ 7.- ¿Para tomar una decisión necesita ayuda? Si ____ No ___ ¿De quien?______________________ 8.- ¿Qué puede hacer el personal de esta institución para proporcionarle mas comodidad y seguridad? _____________________________________________ _________________________________________________________________

XI.- VALORES – CREENCIAS (EMOCIONALES): 1.- Religión______________________ ¿La practica? Si ____ No ____ ¿Es para usted importante Dios o la religión? Si _____ No ____ ¿Cuáles son sus practicas religiosas? ___________________________________ ¿Alguna restricción por su religión? Si ____ No ____ ¿Cuál? _________________ ¿Hay alguna persona (Religioso) o practica (dieta, libros, ritual) que desearía realizar durante su hospitalización? _____________________________________