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• Edinson José Enriquez Jumbo

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UT5 - IMPLANTES DENTALES

CONSERVADORA, PERIODONCIA, CIRUGÍA E IMPLANTES

ÍNDICE 1. Introducción 2. El implante dental 2.1. Partes del implante 2.2. Aditamientos 3. Diagnóstico y planificación 4. Preparación del gabinete y secuencia clínica 5. Opciones protésicas en implantología 6. Toma de impresiones 7. Mantenimiento de los implantes 8. Periimplantitis

https://www.youtube.com/watch?v=fypm0ouaf7k

https://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=In_pibuIu_E

1. INTRODUCCIÓN La implantología oral es la rama de la odontología que se ocupa de reemplazar los dientes perdidos por distintas causas, valiéndose de implantes dentales colocados en el hueso maxilar o mandibular. Estas prótesis, de diferentes tamaños y materiales, permiten la restitución de las funciones masticatorias, fonéticas y estéticas, recuperando la correcta estructura y salud bucal.

La implantología se basa en el principio de osteointegración, que es una adhesión íntima hueso-titanio, tan íntima que parece que el hueso realmente incorpora o integra al titanio. La osteointegración se define como la conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie de titanio sometido o no a una carga funcional.

https://www.youtube.com/watch?v=ihEMarRzAa4

2. EL IMPLANTE DENTAL Un implante dental es un sustituto artificial de la raíz natural del diente. Se trata de una pequeña pieza de titanio, material biocompatible, que cicatriza en el hueso y se osteointegra.

Sobre el implante colocamos la prótesis: mediante el pilar aseguramos un ajuste perfecto con la corona de cerámica, puente o prótesis completa para toda un maxilar, devolviendo así al paciente la función masticatoria y estética dental.

2.1 PARTES DE UN IMPLANTE

Un implante se compone de tres partes: ➢ Plataforma o módulo de la cresta ➢ Cuerpo ➢ Ápice

PARTES DE UN IMPLANTE ❖ PLATAFORMA O MÓDULO DE LA CRESTA: zona diseñada para que asiente la prótesis, de diseño antirrotatorio. Según sea su diseño antirrotatorio: - Implantes de conexión externa: si el sistema antirrotatorio está sobre la plataforma - Implantes de conexión interna: si el sistema antirrotatorio está en el interior del cuerpo del implante

Implante de conexión externa

Implante de conexión interna

PARTES DE UN IMPLANTE

❖ CUERPO: parte que va introducida dentro del hueso y que es la encargada de anclar los componentes de la prótesis. Dependiendo del cuerpo se siguientes tipos de implantes: ● cilíndricos ● rectilíneos ● cónicos

distinguen

los

PARTES DE UN IMPLANTE

❖ ÁPICE: extremo inferior del implante. Es la primera que penetra en el hueso.

https://www.youtube.com/watch?v=Pw-xH9hbCLo

Para realizar un implante, además de conocer los tipos de implantes, es fundamental conocer los tres posibles enfoques quirúrgicos que se pueden seguir para colocar un implante.

1. CIRUGÍA EN DOS FASES Se inserta el implante y la cicatrización se produce de forma sumergida en la mucosa. Tras la osteointegración, es necesario una segunda cirugía para descubrir el implante

2. CIRUGÍA DE UNA FASE La cicatrización se realiza de forma transmucosa, de manera visible en la cavidad oral

3. RESTAURACIÓN INMEDIATA Prótesis fijada en el momento de la inserción del implante, normalmente de forma provisional

2.2 ADITAMIENTOS Son dispositivos mecánicos de plástico o metal para la fijación, retención y estabilización de la prótesis dental. Además se usan para la conformación de la encía en el caso de los pilares de cicatrización. También para tomar medidas para realizar prótesis… Principales aditamentos: ● Tornillo de cierre ● Pilar de cicatrización ● Transfer ● Análogo ● Tornillo de fijación protésico ● Pilar para prótesis fijas cementadas ● Sistema de retención para prótesis removible sobre implantes

Aditamientos: TORNILLO DE CIERRE En el momento de la colocación del implante, si se desea una cicatrización sumergida (cirugía en dos fases), se coloca este tornillo para evitar que el hueso o los tejidos blandos invadan el interior del implante. El implante se deja “enterrado” y se atornilla sobre la cabeza del implante un tornillo de cierre de muy poca altura y sobre ésta, se sutura.

Aditamientos: PILAR DE CICATRIZACIÓN Su función es la de prolongar el implante a través de la mucosa. Sirve también para ir modelando la encía de manera anatómica. En la cirugía de una fase: se coloca inmediatamente después de la colocación del implante y actúa como elemento transmucoso. En la cirugía en dos fases: sustituye al tornillo de cierre una vez terminada la osteointegración y permite la cicatrización de la encía.

Aditamientos: TRÁNSFER o COFIA DE IMPRESIÓN Se atornilla al implante para tomar las medidas de impresión. Existen dos tipos: ➢ Para cubeta cerrada: forma indirecta. ➢ Para cubeta abierta: forma directa

Aditamientos: ANÁLOGO El análogo es la réplica del implante que utilizará el laboratorio protésico para realizar la prótesis sobre un modelo exacto de escayola.

Aditamientos: TORNILLO DE FIJACIÓN PROTÉSICO Para anclar la prótesis al implante de manera fija. La prótesis sobre implantes atornillada la coloca el dentista usando un tornillo que conecta la funda directamente con el implante dental. Queda un orificio abierto por donde pasa el tornillo que se tapa con composite blanco para obtener un resultado más estético y para que el alimento no se filtre dentro del espacio.

Aditamientos: PILAR PARA PRÓTESIS FIJAS CEMENTADAS Es un pilar atornillado al implante sobre el que se cementa de manera fija la prótesis. La prótesis sobre implantes cementada la colocamos encima de un pilar que está atornillado directamente sobre el implante dental, y normalmente utilizamos un cemento provisional.

Aditamientos: sistema de retención para prótesis removible sobre implantes BARRA

Aditamientos: sistema de retención para prótesis removible sobre implantes LOCATOR

Aditamientos: sistema de retención para prótesis removible sobre implantes PILAR DE BOLA

3. DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN Antes de la realización de cualquier acto operatorio odontológico, es fundamental tener una historia clínica completa y realizar las exploraciones intrabucales y extraorales que corresponda en cada caso. 1. Historia clínica ➢ Motivación personal ➢ Resultados esperados ➢ Datos médicos de interés: ○ Antecedentes personales, familiares y hereditarios ○ Alergias ○ Medicación actual (bifosfonatos) ○ Problemas odontológicos previos ○ Patologías médicas generales ○ Hábitos o adicciones ○ Si ha recibido quimio o radioterapia

2.

Exploración

Exploración extrabucal

Exploración intrabucal

Simetría facial Protrusión/retrusión mx-md Inflamaciones Coloración piel Áreas de alopecia Palpación ATM Inspección mímica facial

Labios Lengua Dientes: estado periodontal,tipo de oclusión, anatomía... Bruxismo Encías Áreas edéntulas Espacio protésico

3. Estudios radiológicos A) Ortopantomografía o radiografía panorámica ➔ Primera valoración del estado de los maxilares (estado periodontal, caries, endodoncias…) ➔ No muestra la anchura ósea ni una relación espacial exacta de las estructuras para la correcta realización de una cirugía implantológica

3. Estudios radiológicos B) Tomografía axial computarizada (TAC) ➔ Técnica de imagen digital que realiza corte axiales a lo largo de los maxilares. ➔ Visión en 3D del complejo maxilomandibular y de la ATM ➔ Permite medir distancias exactas de altura, anchura y proximidad a estructuras importantes como senos maxilares o nervio dentario inferior y salida de los nervios mentonianos

4. Otros: ● Montaje de modelos en articulador

● Encerado diagnóstico en modelos

● Estudio fotográfico

4. PREPARACIÓN DEL GABINETE Y SECUENCIA CLÍNICA PREPARACIÓN DEL GABINETE

Preparar la mesa quirúrgica con un paño estéril donde se depositará el instrumental que se va a utilizar previamente esterilizado y ordenado según la secuencia de utilización.

En cuanto a los ayudantes y al operador estos deberán: ➢ Lavar y cepillar manos y antebrazos con agua y jabón de uso quirúrgico ➢ Usar vestimenta estéril (bata, pijama, gorros, mascarilla, etc.) ➢ Utilizar guantes estériles y siempre disponer de guantes de sustitución durante la cirugía ➢ Usar gafas protectoras

El paciente deberá llevar gorro, bata estéril y gafas protectoras. Todos los tejidos peribucales se desinfectarán con una solución de povidona yodada y se le proporcionará un enjuague de clorhexidina antes de comenzar.

INSTRUMENTAL ● Anestesia: jeringa, carpule de anestesia con distintas soluciones anestésicas y agujas de distinta longitud y diámetro ● Separadores:

BRANEMARK

MINESSOTA

FARABEUF

LANGERBECK

INSTRUMENTAL ● Bisturís ● Tijeras ● Pinzas: disección

Adson

Mosquito

INSTRUMENTAL ● Periostotomos

INSTRUMENTAL ● ● ● ●

Cucharillas de legrado Pinzas gubia Limas de hueso Instrumental para sutura

INSTRUMENTAL ● ● ● ● ● ● ●

Fresas de pieza de mano para hueso Gasas estériles Implantes Motor de implantes, suero y contra-ángulo de implantes Biomaterial Caja quirúrgica de implantes Batea

CAJA QUIRÚRGICA DE IMPLANTES

MOTOR DE IMPLANTES Equipo formado por un motor, un contraángulo, un sistema dispensador de suero, y una unidad central con pedal. Función: preparar el lecho implantológico y la inserción de los implantes.

SECUENCIA CLÍNICA 1. Preparación del campo operatorio 2. Anestesia 3. Incisión 4. Despegamiento o levantamiento del colgajo

SECUENCIA CLÍNICA 5. Preparación del lecho óseo La preparación de los orificios donde se alojarán los implantes se realiza con una serie de fresas que van aumentando su diámetro hasta alcanzar el deseado para la inserción del implante. Todo el fresado irá acompañado de abundante irrigación.

5. Preparación del lecho óseo: 1. FRESA GUÍA: marca la posición del implante e inicia la perforación ○ Lanceolada y puntiaguda para que no resbale en el hueso ○ Perfora la cortical y señala el lugar elegido para colocar el implante

5. Preparación del lecho óseo:

2. FRESA PILOTO: llega hasta la profundidad deseada y marca la angulación que tendrá el implante.

5. Preparación del lecho óseo: 3. Secuencia de FRESAS DE LABRADO ÓSEO Debe efectuarse a baja velocidad, siempre por debajo de las 1000 rpm. Se realizará con abundante irrigación de suero fisiológico (interna o externa), presionando intermitentemente durante periodos muy cortos, siempre retirando la fresa y volviendo a aplicarla rítmicamente

5. Preparación del lecho óseo: 4. POSTE PARALELIZADOR. Verificar la correcta trayectoria de la osteotomía. Indican la posición de los implantes cuando hay que insertar varios implantes se utiliza un

6. Colocación del implante con transportador Una vez finalizada la osteotomía, se continúa con la inserción del implante, que se realizará sin irrigación. El implante se coloca mediante un transportador o manualmente.

7. Sutura

❖ Cirugías en dos fases: El implante se coloca de forma sumergida con el tornillo de cierre y con el colgajo perfectamente cerrado (sutura). Se produce la curación y cicatrización sumergida en mucosa, necesitando una segunda cirugía para destapar la cabeza del implante y colocar un pilar de cicatrización.

7. Sutura ❖ Cirugía en una fase: Se coloca el pilar de cicatrización y tendría lugar una cicatrización transmucosa.

https://www.youtube.com/watch?v=_LKc42R5koc https://www.youtube.com/watch?v=xSxMIS63Iqc https://www.youtube.com/watch?v=ox1dzt2LIFU

5. OPCIONES PROTÉSICAS EN IMPLANTOLOGÍA CORONA UNITARIA PARCIALMENTE DESDENTADO

PACIENTE

PUENTE SOBRE IMPLANTES

SOBREDENTADURA

DESDENTADO TOTAL

PRÓTESIS HÍBRIDA

PRÓTESIS FIJA

PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Prótesis fija atornillada o cementada

El tratamiento con implantes para un paciente parcialmente edéntulo es la rehabilitación protésica fija. Esta prótesis puede ser una corona unitaria o un puente sobre implante.

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

¿CUÁL ES LA MEJOR OPCIÓN?

En primer lugar, hay que escuchar atentamente al paciente y valorar su situación funcional y psicológica. A continuación, se ha de valorar la pérdida de tejidos duros y blandos, la higiene bucal, la edad, la necesidad psicológica y social, la situación económica, etc. del paciente para decidir qué opción es la mejor para él.

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

¿CUÁL ES LA MEJOR OPCIÓN?

Las opciones disponibles para estos pacientes son: ➢ Sobredentadura ➢ Prótesis fija ➢ Prótesis híbrida

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

Sobredentadura

Se trata de una prótesis removible implantorretenida en la zona anterior y mucosoportada en la posterior.

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

SOBREDENTADURA

Precisa de la colocación de 4 implantes, aunque puede ser sólo dos en mandíbula con gran pérdida ósea posterior y en pacientes de edad avanzada sin una necesidad funcional importante

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

SOBREDENTADURA

Ventajas: ● Se pueden sustituir tejidos perdidos de manera facial al poder dar volumen labial modelando el perfil del paciente ● Al ser removible se puede controlar mejor la higiene ● Precisa de menos implantes para su colocación que en fija ● Paciente puede quitarla durante la noche ● Más económica

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

SOBREDENTADURA

● La sobredentadura es de resina acrílica ● Distintos sistemas de retención: ○ Barra ○ Locators ○ Pilares de bola

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

PRÓTESIS FIJA SOBRE IMPLANTES

Solución ideal cuando la pérdida ósea y de tejidos blandos es leve. ● Precisa de seis a ocho implantes ● Es de metal-cerámica ● Cementada o atornillada

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

PRÓTESIS FIJA SOBRE IMPLANTES

Ventajas ● ● ● ● ●

Psicológicas Estética: naturalidad Retiene menos alimentos Más duradera Menos mantenimiento: no precisa cambios de sistemas de retención

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

PRÓTESIS HÍBRIDA

● Prótesis completamente implanto-soportada ● Es de resina acrílica sobre una superestructura metálica que feruliza todos los implantes ● Precisa de seis implantes ● Es fija

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

PRÓTESIS HÍBRIDA

CARACTERÍSTICAS Al ser fija y ser de acrílico, puede precisar dejar un hueco entre la encía y el comienzo de la prótesis y de su superestructura metálica para que pueda ser limpiada con un irrigador por el paciente

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

PRÓTESIS HÍBRIDA

CARACTERÍSTICAS No se recomienda en pacientes con mala higiene El coste es inferior al de la prótesis fija Precisa ser retirada por el profesional para su higiene una vez al año Repone tejidos duros y blandos que se han perdido

6. TOMA DE IMPRESIONES Existen dos procedimientos para la toma de impresión para implantes: técnica directa y técnica indirecta. En ambas técnicas, el material de impresión más utilizado es la silicona pesada y fluída.

TÉCNICA DIRECTA Los transfer o cofias de impresión poseen dos componentes: ● Transfer o cofia propiamente dicho, que encaja en la plataforma del implante, si éstos son de conexión externa, o en el interior del implante si son de conexión interna ● Perno o tornillo guía, que pasa a través del transfer y se atornilla al implante fijándolo en la posición correcta

TÉCNICA DIRECTA Para esta técnica se usan cubetas fenestradas para que el perno guía pase a través de estas ventanas abiertas y puedan ser desatornillados una vez que endurezca el material de impresión ● Cubeta estándar de plástico ● Cubetas de metal prefabricadas ● Cubetas individuales de acrílico fenestradas

TÉCNICA DIRECTA Las ventanas de la cubeta se tapan con cera blanda para evitar que salga el material de impresión pero sí los pernos guía. ● Una vez colocadas las cofias de impresión se aspira bien la saliva de la boca del paciente y se aparta ésta con aire ● Se aplica sobre las cofias silicona fluida ● La cubeta se rellena con silicona pesada y se coloca sobre la arcada del paciente que se va a tratar ● Los pernos guía sobresaldrán en la cera colocada en la ventana de la cubeta. Se espera al fraguado de la silicona

TÉCNICA DIRECTA Tras fraguado, se desatornillan los pernos guía y se retira la cubeta de la boca, quedando los transfers atrapados en la impresión en la posición y orientación exacta en la que se encuentran en boca.

TÉCNICA INDIRECTA ● Con cubetas cerradas ● Las cofias de impresión no tienen dos componentes, el transfer se atornilla directamente al implante sin la necesidad de un perno guía y permanecen en boca tras la retirada de la cubeta, por lo que después hay que desatornillarlos y situarlos en su lugar correspondiente en la impresión ● Es necesaria la comprobación radiográfica de los transfer sobre los implantes antes de la impresión para cercionarse de que están en la posición correcta

https://www.youtube.com/watch?v=WNjQKJcLuQE

https://www.youtube.com/watch?v=XKRngCbuEVo

7. MANTENIMIENTO Correcta higiene oral por parte del paciente: uso de irrigadores, cepillos interproximales, cepillos eléctricos o manuales, enjuagues con clorhexidina Revisiones periódicas: ● Actualización de la historia clínica del paciente ● Evaluación de la prótesis: movilidad, desgaste, ataches… ● Estado de higiene dental y motivación del paciente en el mantenimiento ● Evaluación del tejido periimplantario ● Estudio radiográfico

Los materiales que se emplean para el mantenimiento de los implantes y limpieza de los mismos en la clínica dental son de plástico, nailon, teflón y grafito, con el objetivo de no dañar la superficie del implante.

PAPEL DEL HIGIENISTA EN EL MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES DENTALES 1. Monitorización de los tejidos periimplantarios Objetivo: detectar cuanto antes cualquier signo que refleje una alteración en los tejidos duros que soportan el implante (hueso) y los tejidos blandos que lo rodean. Vigilar en la prótesis cualquier alteración que afecte a la superestructura o a los elementos que la unen al implante. ● 1.1 Detección de depósitos ● 1.2 Inspección de tejidos periimplantarios ● 1.3 Revisión de prótesis

PAPEL DEL HIGIENISTA EN EL MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES DENTALES 1. 1. Monitorización de los tejidos periimplantarios 1.1 Detección de depósitos El higienista recoge en la historia clínica la localización, cantidad y tipo de depósitos que presente el paciente en relación a los implantes.

PAPEL DEL HIGIENISTA EN EL MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES DENTALES 1. Monitorización de los tejidos periimplantarios 1.2 Inspección de tejidos periimplantarios Tejidos blandos ● Inspección : exploración visual para buscar cambios de color, contorno o consistencia de la mucosa periimplantaria ● Sondaje: nunca como exploración de rutina en el mantenimiento de implantes: ○ Nunca sondar en los tres primeros meses tras la conexión del elemento transmucoso para no interferir en la cicatrización ○ Sondas adecuadas ○ Tomar como referencia el mismo punto que se anotará en la historia

PAPEL DEL HIGIENISTA EN EL MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES DENTALES 1. Monitorización de los tejidos periimplantarios 1.2 Inspección de tejidos periimplantarios Tejidos duros ● Valorar el nivel del hueso alrededor del implante mediante técnicas periapicales con técnica de paralelización con cono largo ⇒ frecuancia: conexión elemento transmucoso, colocación prótesis, 6 meses tras colocación prótesis, anualmente 3 primeros años, cada dos a partir del tercer año.

PAPEL DEL HIGIENISTA EN EL MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES DENTALES 1. Monitorización de los tejidos periimplantarios 1.3 Revisión de prótesis ● Fracturas ● Pérdida de algún elemento ● Desgaste o movilidad (similar a como se hace en dientes naturales)

PAPEL DEL HIGIENISTA EN EL MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES DENTALES 2.

Motivación e instrucciones en higiene oral

Objetivo: comprometer al paciente con su higiene oral ➢ Enseñar al paciente qué es placa y cálculo, métodos de higiene y cómo se emplean según tipo de implantes ➢ Motivar al paciente: ser cuidadoso y positivo ■ ■ ■ ■ ■

Reveladores de placa Cepillos dentales e interproximales Pasta dentífrica (baja abrasividad) Colutorios Irrigadores dentales

PAPEL DEL HIGIENISTA EN EL MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES DENTALES 3.

Eliminación de depósitos

● Curetas: no de acero ya que rayan titanio. De plástico, teflón...su uso ha de ser muy cuidadosos para evitar lesionar la zona del sellado gingival del implante y provocar recesiones. ● Aparatos de chorro de bicarbonato: contraindicados ya que desgasta titanio ● Pulido de la superficie: pastas de pulido de abrasividad baja sin flúor aplicadas con copa o puntas de goma evitando tocar la zona de sellado gingival del implante para evitar recesiones

8. PERIIMPLANTITIS Es una infección activa en los tejidos periimplantarios que puede cursar con hemorragia, inflamación, exudado purulento y pérdida ósea. Existen distintos grados de periimplantitis y el tratamiento estará en función de dicho grado. ● Tratamiento inicial conservador: ○ Métodos manuales: copas de goma, curetas… ○ Métodos químicos: ■ Locales: clorhexidina, ácido cítrico... ■ Sistémicos: antibioterapia ● Tratamiento regenerativo de los defectos óseos