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OFIDISMO La mordedura de serpiente (ofidismo) constituye un problema de salud desde la antigüedad.1,2 En los últimos años, a nivel mundial se han comunicado alrededor de 30,000 a 40,000 muertes anuales ocasionadas por la mordedura de serpientes venenosas por lo que constituye un problema de salud pública para los países que, como el Perú, cuentan con una gran diversidad de ecosistemas naturales que albergan una fauna ponzoñosa muy variada,2,3 esto se relaciona con que en el Perú se encuentran 9 de las 15 familias de serpientes del mundo representadas por unas 186 especies, la mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (selva alta), Omagua (selva baja), pero también se describen especies en la costa y valles interandinos.4 En el Perú el ofidismo constituye la primera causa de envenenamientos fatales producidos por animales ponzoñosos cada año.1 El ofidismo es un problema de singular importancia en las regiones rurales selváticas del Perú y en las zonas desérticas y semidesérticas de la costa norte y central. Si se considera que el 28% de la población peruana habita en zonas rurales, el ofidismo cobra singular importancia dentro de los envenenamientos por animales ponzoñosos que ocurren anualmente en el país. El ofidismo define al síndrome resultante de la inoculación accidental de sustancias venenosas por parte de serpientes que pertenecen a las familias Viperidae y Elapidae, como también de algunas especies que poseen colmillos posteriores (opistoglifas) y que pertenecen a la familia Colubridae. Las serpientes venenosas de los géneros Bothrops y Lachesis son endémicas en toda la amazonía peruana. Bothrops atrox es la serpiente cuya mordedura (botropismo) tiene la mayor prevalencia en el Perú. La gravedad de los envenenamientos no solo dependerá del inóculo o las características del veneno, sino también de la falta de tratamiento adecuado y oportuno del caso, pudiendo desembocar en la invalidez o la muerte de la persona afectada con la mordedura.2 CLASIFICACIÓN

Familias

MORFOLOGÍA Esquema 117-1 TIPOS DE DENTICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LAS MORDEDURAS DE LAS SERPIENTES 2 TIPO DE SERPIENTE AGLIFA

 Sin colmillos inoculadores  No ponzoñosas  Fam: Boidae y Colubridae

OPISTOGLIFA

 Con dos colmillos posteriores  Semi peligrosas  Algunos Colubridae

SOLENOGLIFA

 Con colmillos desarrollados  Ponzoñosas  Género Bothrops Lachesis Crotalus

PROTEROGLIFA

Cuadro 117-1 TAXONOMÍA DE LAS SERPIENTES VENENOSAS 2 REINO Subreino Phyllum Subphyllum Superclase Clase Orden Suborden

Hydrophiidae Leptotyphlopidae Elapidae Typhlopidae Viperidae

ANIMAL Metazoa Chordata Vertebrata Tetrapoda Reptilia Squamatha Serpentes (ophidia) Anillidae Boideae Colubridae

 Con colmillos inoculadores  Ponzoñosas  Género Micruris (corales) y Leptomicruris

OFIDIOS VENENOSOS

1

Del total de las familias de ofidios solo albergan especies venenosas las familias Elapidae, Viperidae e Hydropiidae.2 Cuadro 117-2 GÉNEROS CON ESPECIES VENENOSAS 2 FAMILIA GÉNERO Bothrops Bothriopsis Viperidae Porthidium Crotalus Lachesis Micrurus Elapidae Leptomicrurus Hydrophiidae Pelamos Algunos grupos contienen una sola especie en el Perú, como el género Lachesis y su única especie: la Lachesis muta muta ("shushupe"), el género Crotalus con el Crotalus durissus terrificus (“serpiente de cascabel”) que se encuentra en fase de extinción en el Perú y, por último, el género Pelamis con la Pelamis platurus (“víbora marina”). Las serpientes son reptiles que carecen de patas, trasladándose con movimientos generados por poderosos músculos ventrales que configuran una reptación ondulante. Estos animales muestran una morfología acintada, con una cabeza aplanada que se continúa con un corto cuello seguido de una porción corporal de tamaño variable que finaliza en una cola. Se considera importante establecer las diferencias existentes entre las especies venenosas y no venenosas. Entre los Viperidae las diferencias se establecen en la cola con respecto a la disposición de las escamas ventrales:  Los géneros Bothrops, Bothriopsis y Porthidium tienen escamas dispuestas en 2 a 3 columnas hasta el final de la cola. El género Bothrops de hábito terrestre es el más diversificado con más de 40 especies; mientras que el género botrhiopsis es de hábito arborícola con cinco especies.6 

El género Lachesis cuenta con escamas pequeñas, erizadas y dispuestas irregularmente terminando en una uña córnea; asimismo puede alcanzar grandes dimensiones (entre los 2 y 4 metros de longitud) convirtiéndose en la serpiente venenosa de mayor tamaño en América. 3

Se caracteriza por ser ovípara (la hembra cuida los huevos hasta que las crías nazcan). Es reconocida por su coloración, que es crema con rombos negros o castaño oscuro en el dorso y el vientre es crema inmaculado.6 

El género Crotalus presenta segmentos córneos flojamente unidos, produciendo un sonido característico (parecido al cascabel).3 Esta serpiente en el Perú está en fase de extinción, se encuentra sólo en la parte norte de Puno (Sandia). El espécimen adulto, sobrepasa los 100 cm de largo, sus hábitos son terrestres, cuerpo grueso y corto, del color gris o plomo con rombos blanco nacarados.9

Entre la familia Elapidae en el Perú se tiene a la Micruris surinamensis, cuyo hábitat es la montaña húmeda baja, el bosque tropical lluvioso, a lo largo de los arroyos, ríos o nacientes de agua. Es una de las especies de coral más robusta y pesada: mide entre 80 y 100 cm de longitud. Es una serpiente tricolor con anillos completos, con un modelo de 5 a 8 2/3 triadas negras en el cuerpo con un adicional de ½ a 2/3 + 1 en la cola. En la tríada de colores el color negro es el primer anillo de la misma, seguido de crema o amarillo que se extiende ventralmente hasta incluir casi toda la región gular, excepto el intralabial y la fila anterior. El primer par de escamas de la barbilla es rojo. El color negro del medio de cada triada es más grande que los otros (hasta 3 o más veces). El anillo crema (amarillo) en el dorso medio es más corto que la triada negra exterior, pero éstos se extienden lateral y centralmente siempre dos veces hasta su longitud dorsal. Los anillos rojos intermedios tienen un largo similar a la triada negra central, 20 o más escamas dorsales, contienen pigmento negro, este pigmento o puede distribuirse uniformemente en el ápice o aparecer como manchas irregulares esparcidas y los anillos cremas o amarillos pueden tener pigmento apical negro o pueden ser inmaculados.6

Cuadro 117-3 DIFERENCIACIÓN ENTRE ESPECIES VENENOSAS Y NO VENENOSAS 2 CARACTERÍSTICAS Cabeza Pupilas Hábitos

VENENOSAS NO VENENOSAS Familia Viperidae Familia Elapidae Familia Colubridae Familia Boideae Triangular Redonda Redonda Ligeramente triangular Elípticas, disposición Ligeramente elípticas, Redondas Redondas vertical disposición diagonal Nocturnos Nocturnos Diurnos Generalmente diurnos

2

Escamas en la Quilladas y ásperas Ausentes Generalmente ausentes cabeza Placas simétricas en Ausentes Presentes Presentes la cabeza Lentos + posición de Lentos Rápidos y tienden a Movimientos ataque escapar Cuello Estrecho Grueso Grueso Foseta loreal Presente Ausente Ausente Ausentes Completos, bandas Algunos tienen anillos Anillos transversales negras impares incompletos, bandas de colores pares Corta y afinada Larga y afinada Corta Cola bruscamente Móviles Fijos Ausentes (aglifa) alguColmillos (solenoglifa) (proteroglifa) nos poseen colmillos posteriores

Generalmente presentes y lisas Generalmente ausentes Lentos Grueso Ausente Ausentes

Larga y afinada Ausentes (aglifa)

Gráfico 117-13 COMUNICACIÓN DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOÑOSOS. PERÚ 1996-2005 10

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Ofidios

129

1242

1354

1838

2343

2182

2331

2315

2174

2690

Arácnidos

69

1653

1755

2963

3284

1523

1718

1749

1777

2605

Otros

…

1617

1234

1425

2158

1602

1732

2140

1811

2117

Epidemiología en el Perú En el Perú, la mayor parte de los accidentes ofídicos se produce en las zonas silvestres de selva alta y baja, con una mayor comunicación de casos por parte de la región de Loreto, aunque la mayor tasa de letalidad por población general es mostrada en la región de Amazonas.2 En la región de la selva central del Perú se han comunicado en los últimos 25 años varias series de pacientes mordidos por serpientes venenosas, que fueron atendidos en el Hospital de Apoyo de La Merced. Dicho Hospital, ubicado en la ciudad de La Merced, vía principal de ingreso a la selva central, constituye el centro de referencia obligado a nivel regional al que acuden pacientes de toda la zona, principalmente de los distritos de La Merced, Perené y San Ramón, encontrándose una amplia variedad de patología tropical y regional. Las serpientes venenosas de los géneros Bothrops y Lachesis son endémicas en la amazonía peruana. Bothrops atrox es la serpiente cuya mordedura (botropismo) tiene la mayor

prevalencia a nivel nacional. El botropismo es mas frecuente en varones y un tercio de los pacientes suelen ser niños.1 Las mordeduras ocurren mayormente en miembros inferiores (entre 58 y 72,8%), seguidos de los miembros superiores (entre 17,5 y 30,4%), que se correlaciona con la mayor frecuencia de accidentes con especies terrestres como el B. atrox seguido de edema (100%); hemorragia (74,4%); flictenas (38,5%); y necrosis (38,5%).1,3 Además de síntomas sistémicos que incluyen alteraciones hematológicas (79,5%); hematuria (74,4%); sangrado gingival (43,6%); shock hipovolémico (23,1%); y oliguria (23,1%). 1 Las serpientes venenosas se distribuyen en 7 de las 11 regiones naturales del país. Siendo en la selva alta y selva baja donde se encuentra la mayor población ofídica y se registra la mayor diversidad de especies. Desde el año 1966 se viene realizando estudios de la fauna silvestre ponzoñosa peruana, habiéndose identificado 29 especies de serpientes venenosas, del complejo Bothrops (17 especies); Bothrocophias (2 especies), Crotalus (1 especie);

3

Lachesis (1 especie); Micrurus (16 especies) y Pelamis (1 especie). De estas especies identificadas 7 son oriundas del Perú y las demás son comunes a otros países vecinos.5 Las zonas rurales de la costa norte también son asiento de frecuentes envenenamientos. Hasta el año 2000, los diferentes estudios descriptivos en las zonas de mayor riesgo, así como investigaciones efectuadas en la ciudad de Lima, indican que la mayor parte de los afectados tuvieron edades que oscilaron entre los 10 y 50 años, en su mayor parte varones residentes en las áreas rurales del país. Entre el 55,4% y el 69% de los accidentes publicados en estos estudios, se produjeron durante los meses lluviosos (noviembre a marzo) situación que se explica por la necesidad de las especies ponzoñosas de trasladarse cerca de las viviendas humanas, toda vez que el crecimiento de los ríos las obliga a subir las riberas y trasladarse por terrenos húmedos muy frecuentes en esas temporadas, aumentando la posibilidad de un encuentro casual con el hombre.3 También hasta el año 2002, en los diferentes trabajos se consigna a las especies del género Bothrops como las principales agresoras o mordedoras accidentales (entre 61 y 88,5%), considerándose que la especie B. atrox (“jergón”) es la más común en su género para las zonas selváticas, la Bothrops barnetti (“macanche”) para la costa norte y la Bothrops pictus (“víbora de costa”) para la costa centro y sur del país. Los accidentes con el género Lachesis resultaron ser muy ocasionales en estas publicaciones (1 a 2,32%). No se han recopilado informes sobre accidentes con especies de la familia Elapidae (“corales”) e Hydrophiidae (“serpientes marinas”). Algunos estudios incluyeron casos aislados de mordedura por “afaninga” que probablemente correspondieron a colúbridos con dentición opistoglifa. Aproximadamente el 20% de los casos de ofidismo son fatales.8 Cuadro 117-4 FALLECIDOS POR OFIDISMO. PERÚ 1998-2005 10 AÑO

Nº DE CASOS

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1726 1823 2343 2041 2153 2144 2174 2690

Nº DE FALLECIDOS 32 51 45 38 30 26 46 37

LETALIDAD 1,9 2,8 1,9 1,9 1,4 1,2 2,1 1,4

PERSONAS CON SECUELAS 5 12 20 31 7 29 18 10

o Neurotoxinas elapídicas postsinápticas; o Citotoxinas; Péptidos; o Potenciadores de la acción de las kininas, incluyendo a los inhibidores de la enzima convertasa (hipotensores); o Factores del crecimiento nervioso; y o Miscelánea.



Constituyentes no proteicos       

Lípidos; Carbohidratos; Riboflavina; Nucleósidos y nucleótidos; Aminoácidos libres; Aminas biógenas; y Aniones y cationes.2

Cuadro 117-5 ENZIMAS CONTENIDAS EN EL VENENO OFÍDICO 2 Oxidoreductasas

Enzimas que actúan sobre ésteres de fosfato Enzimas que actúan sobre compuestos glicosilados Enzimas que actúan sobre puentes peptídicos (proteasas) Enzimas que actúan sobre puentes de ésteres carboxílicos Enzimas que actúan sobre arilamidas

NAD:

Cuadro 117-6 OFIDIOS Y ACTIVIDAD DEL VENENO 2 GÉNERO

% 0,3 0,7 0,9 1,5 0,3 1,4 0,8 0,4

L-aminoacido oxidasa Lactacto deshidrogenasa Endonucleasa Fosfodiesterasa 5' Nucleotidasa Fosfomonoesterasa inespecífica Paraoxonasa Fosfatasas Hialuronidasa Enzima similar a heparinasa NAD nucleosidasa Endopeptidasas Arginina éter hidrolasas Kininogenasas Fosfolipasa A2 Fosfolipasa B y C (raras) Acetilcolinesterasa Enzima hidrolítica de Leucil beta naftil amida

Bothrops Bothriopsis Porthidium

Lachesis

Crotalus

ACCIÓN Proteolítica Coagulante Vasculotóxica Nefrotóxica Proteolítica Coagulante Vasculotóxica Vagal Coagulante Neurotóxica Miotóxica Nefrotóxica Vasculotóxica Neurotóxica

VENENO

Micrurus / Leptomicrurus

Constituyentes

CLÍNICA

Proteínas y péptidos

Los accidentes son producidos por la exposición a serpientes, que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a signos y síntomas, íntimamente relacionados con el género del animal

 

Enzimas; Toxinas polipeptídicas carentes de actividad enzimática;

4

agresor.5 En la actualidad se relaciona la intensidad de los efectos a la susceptibilidad de cada individuo afectado y a la cantidad de veneno inoculado. Esto último ha sido confirmado en estudios que utilizaron el método de ELISA logrando correlacionar los niveles séricos alcanzados por el veneno de especies del género Bothrops con la intensidad del cuadro. Otras investigaciones han encontrado una analogía entre la intensidad del cuadro con el tamaño de los individuos adultos del género Bothrops y una mayor tendencia a las alteraciones de la coagulación con la mordedura de ejemplares jóvenes o del efecto proteolítico cuando se trató de estadíos adultos. La mayoría de investigadores recomienda la evaluación del cuadro clínico durante 4-6 horas para definir la intensidad del mismo e intentar su clasificación en el estadío clínico que corresponda (especialmente en el accidente por Bothrops) sin que esto impida la administración 2 temprana de la sueroterapia específica. Cuadro 117-7 HALLAZGOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS DE ACUERDO AL GÉNERO DE OFIDIO 2 GÉNERO

Bothrops, Bothriopsis, Porthidium, Lachesis

SISTEMA U ÓRGANO AFECTADO Piel

Músculo esquelético Diversos órganos Músculo esquelético Corazón

Crótalus Riñón Hígado

HALLAZGOS Liponecrosis, capilar, intersticial Mionecrosis

citólisis edema

Hemorragias viscerales Mionecrosis Infarto de miocardio, vacuolas sarcoplasmáticas y masas acidófilas en fibras miocárdicas Necrosis cortical, necrosis tubular aguda Degeneración hidrópica e injuria mitocondrial, necrosis hepática

Accidente botrópico Implica a los géneros Bothrops, Bothriopsis y Porthidium. El veneno de estos tiene acción proteolítica, coagulante, además de poseer factores hemorrágicos y mionecrosantes pudiendo encontrarse los siguientes síndromes. Doloroso: Las manifestaciones clínicas aparecen después de 1 a 3 horas 5 de la mordedura, se describe dolor intenso y “urente”, extendiéndose a todo el miembro donde esté ubicada la zona de la mordedura. En algunos casos es el único síntoma inicial. Luego se establece un edema indurado, con flogosis, de rápida instalación en las primeras 6 horas. Posteriormente se apreciarán equímosis y ampollas o flictenas de contenido seroso o serohemático luego de 12 horas de ocurrida la

mordedura, pudiendo instalarse la necrosis de la zona comprometida.2,12 Hematológico-vascular: Puede observarse hemorragias en el área de mordedura como en lugares distantes, estableciéndose desde gingivorragias y epistaxis hasta melenas, hematurias, metrorragias (especialmente en gestantes que sufrirán desprendimiento prematuro de la placenta) y hemorragias intraviscerales (que comprometen pulmones, hígado, riñones y espacio subaracnoideo); éstas últimas son poco frecuentes, pero constituyen una causa importante de mortalidad. Se observarán alteraciones en el tiempo de coagulación y sangría, así como en los valores séricos de protrombina y fibrinógeno, siendo éste último un parámetro pronóstico para evaluar la evolución. Necrótico: Se desarrolla:     

Edema local, inmediato y progresivo; Dolor local; Hemorragias por lesión vascular; Equimosis; y Bulas, necrosis y abscesos.

Los venenos más proteolíticos parecen corresponden a B. atrox y Bothrops brazili. Por todo lo mencionado pueden establecerse los diferentes estadíos clínicos, evaluables después de 4-5 horas de producida la mordedura. Adicionalmente debe establecerse que la B. pictus (“vibora de costa”) descrito en estudios en el valle del Rímac en Lima, Perú, provoca cuadros de menor severidad toda vez que acostumbra inyectar cantidades menores de veneno comparado con sus parientes de la selva o costa norte.2,5,12 Accidente laquésico Ocasionado por la L. muta muta, cuyo veneno posee principalmente acción proteolítica, coagulante e hipotensora. Las manifestaciones clínicas son semejantes a las producidas por el envenenamiento botrópico, con excepción de un síndrome de excitación vagal (diarreas, bradicardia, hipotensión arterial y shock) que se produce en las primeras horas constituyendo la principal causa de la gran mortalidad (incluso en las primeras horas) que representa este envenenamiento. 2,5 Después de 8 a 12 horas, la presión puede normalizarse, presentándose palidez intensa, sudoración, frialdad cutánea y obnubilación. La letalidad no es mayor que en el botrópico, como se ha podido comprobar en las casuísticas hospitalarias de la selva central en Perú.5 Otras características diferenciales del accidente botrópico son:

5



Escasa necrosis de piel con mionecrosis extensa; y Los factores de la coagulación están alterados en el primer día, recuperándose



luego del tratamiento inicial al segundo día para recaer hacia el tercer ó cuarto día. Por lo expuesto solo se puede enmarcar al accidente laquésico como moderado a severo en todos los casos.2

Cuadro 117-8 ESTADÍOS CLÍNICOS DEL ACCIDENTE BOTRÓPICO 2 ESTADÍO CLÍNICO

SEVERIDAD

CANTIDAD APROXIMADA DE VENENO INOCULADO (mg)

I

Leve

100

II

III

Moderada

200

300

Severa

HALLAZGOS CLÍNICOS Dolor, edema, eritema localizado a la zona de la mordedura Dolor y edema extendido más de la zona de mordedura, acompañado de flictenas o ampollas con contenido seroso o serohemático

Dolor, edema, vesículas o ampollas de contenido seroso o serohemático, necrosis localizada o extendida, hematemesis, melenas, hemorragias intraviscerales, shock

HALLAZGOS DE LABORATORIO TC normal PT normal Fib normal TC aumentado (mayor de 30 minutos) PT disminuida Fib entre 100 a 200 mg% Incoagulabilidad sanguínea Consumo total de PT Fib menor de 100 mg%

TC: tiempo de coagulación; PT: tiempo de protrombina; Fib: fibrinógeno.

Accidente crotálico Se denomina así a la mordedura ocasionada por las serpientes de la especie C. durissus, el veneno de esta especie tiene acción principalmente neurotóxica y mionecrótica. 5 La actividad coagulante es de poca intensidad y la inexistencia de actividad proteolítica explica que en el lugar de la mordedura no se evidencie alteración alguna, o si existiese, esté reducida a un discreto edema alrededor del punto de inoculación del veneno. Este accidente se caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, éste es leve y desaparece rápidamente. Hay sensación de adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada, disnea progresiva, taquicardia, diplopía y obnubilación. Al cabo de unos 30 a 60 minutos se manifiesta la “facies neurotóxica de Rosenfeld” 2 que consiste en la caída de los párpados, con

perturbaciones de la vista, visión doble o confusa de las imágenes que puede llegar hasta la ceguera temporal. La orina se presenta gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse más oscura (mioglobinuria), disminuyendo el volumen (oliguria) hasta llegar a la anuria e insuficiencia renal aguda. La retención de elementos nitrogenados en sangre (úrea, creatinina y ácido úrico) y la hiperkalemia progresiva suelen ser severas debido a la rabdomiolisis, instalándose una necrosis tubular aguda hipercatabólica.2,5 No se tiene publicaciones en el Perú de la magnitud de este tipo de accidentes por la escasa notificación existente, sin embargo de acuerdo a referencias internacionales la letalidad es mayor que en el accidente botrópico. Al igual que los géneros anteriores, en el accidente crotálico también se pueden determinar estadíos clínicos.2

Cuadro 117-9 ESTADÍOS CLÍNICOS DEL ACCIDENTE CROTÁLICO 2 ESTADÍO CLÍNICO

SEVERIDAD

CANTIDAD APROXIMADA DE VENENO INOCULADO (mg)

I

Leve

100

II

Moderada

200

III

Severa

300

HALLAZGOS CLÍNICOS Facies miasténica ausente Mialgias discretas Orina normal Facies miasténica leve Mialgias ocasionales Orina de aspecto normal o discretamente colúrica Volumen urinario conservado Facies miasténica evidente Mialgias intensas Orina colúrica Oliguria o anuria

HALLAZGOS DE LABORATORIO

TC normal

TC normal

TC aumentado

6

TC: Tiempo de coagulación

Accidente elapídico Por mordedura de serpientes del género Micrurus que inoculan veneno que tiene acción principalmente neurotóxica, en estos casos la aparición de los síntomas suele ser rápida en función de su bajo peso molecular.2,5 En este accidente no se presenta reacción cutánea local importante, sólo se observa un adormecimiento de la región lesionada. Después de 30 a 60 minutos se presenta la “facies neurotóxica” (trismus y caída de párpados), acompañada de sialorrea, disfagia y a veces dificultad para articular las palabras. Así mismo parálisis flácida del sistema locomotor y alteraciones de la función miocárdica. Las manifestaciones tardías incluyen alteraciones urinarias (inicialmente por algunas especies) y hematuria que puede progresar a oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda. Se tiene escasas publicaciones en el Perú de este tipo de accidente. Accidentes por serpiente marina Es producido por las Hidrophidae, en general estas serpientes son poco agresivas y tienen pequeña cantidad de veneno cuya acción es neurotóxica, miotóxica y hemolítica. Al momento de la mordedura no se presenta dolor local. Después de 1 hora aparecen dolores musculares generalizados que se manifiestan cuando se realiza movimientos, más tarde hay parálisis muscular, sudores y vómitos, 30 minutos después, aparece el cuadro hemolítico que es poco frecuente, así como los síntomas neurológicos típicos de los venenos neurotóxicos. La presión arterial puede ser normal o aumentada. La muerte se produce en 2 a 3 horas por parálisis respiratoria precedida de obnubilación y coma con pupilas dilatadas y desaparición del reflejo a la luz. En los últimos años no hay notificación de este tipo de accidentes en Perú.8

Primeros auxilios: atención Inmediata           

Tratarlo como una emergencia; Tranquilizar e inmovilizar al paciente; Lavar la zona con agua y jabón; Inmovilizar la parte afectada empleando una férula; Trasladar al paciente al centro de salud (cargado o en camilla); Considera mantener el miembro afectado en un nivel más alto que el eje del cuerpo; Hidratarlo; No aplicar torniquetes ni ligaduras en el miembro afectado, No hacer cortes; No succionar el veneno; No aplicar medidas caseras como hielo, corriente eléctrica, kerosene y otros.5,12

Atención del paciente en el establecimiento de salud  

   

Controlar funciones vitales, canalizar una vía periférica estabilizando hemodinámicamente al paciente; Evaluar la severidad del envenenamiento, considerando cantidad, vía de inoculación del veneno, especie agresora y estado de salud previo; Exámenes auxiliares de laboratorio; Considerar aplicación del suero antiofídico específico, teniendo en cuenta la posible reacción de hipersensibilidad; Llenar adecuadamente la ficha clínicaepidemiológica; y Derivar los casos moderados a severos a un establecimiento de mayor complejidad para atención definitiva.

COMPLICACIONES

Atención definitiva

Accidente botrópico o crotálico

Bothrops y Lachesis:

 

Insuficiencia renal aguda; y Shock circulatorio.

 

Accidente elapídico o crotálico 

Insuficiencia pulmonar aguda.



Accidente botrópico o lachésico 

Infección local.

TRATAMIENTO El envenenamiento por mordedura de serpiente, es una emergencia médica que requiere atención inmediata.8

  

Administración IV de soluciones cristaloides (lactato de Ringer o cloruro de sodio); Si hay evidencia de shock o sangrado severo considerar la aplicación de soluciones coloidales, plasma o sangre total; Considerar aplicación del suero antiofídico específico, teniendo en cuenta la posible reacción de hipersensibilidad; Colocar el miembro afectado inmovilizado, en una posición fisiológica y con un arco protector; Considerar el manejo del dolor; y Aplicar vacuna antitetánica o antitoxina.

Micrurus y Crotalus:

7

Además de las recomendaciones señaladas anteriormente, se debe de considerar las medidas de soporte como son la respiración artificial y uso de cardiotónicos, administración de anticolinesterásicos (neostigmina IV) en caso de accidentes de Micrurus que presentan triadas en su ornamentación y diálisis en casos de insuficiencia renal aguda si se trata de Crotalus. Tratamiento específico Los accidentes ofídicos deben ser tratados con los sueros antiofídicos de acuerdo a la especie o género del animal agresor para lo cual se debe haber hecho un adecuado diagnóstico del accidente. El INS, inició en 1968 la producción de los sueros antiveneno ofídico para uso humano Tipos de suero antiofídico existentes en el Perú:   

Suero antibotrópico polivalente líquido contra la mordedura de serpientes del género Bothrops; Suero anticrotálico monovalente líquido contra la mordedura de serpientes del género Crotalus; y Suero antilachésico monovalente líquido contra la mordedura de serpientes del género Lachesis.5

Indicaciones para el uso de los sueros: 





Debe ser empleado exclusivamente por vía IV. De preferencia previamente colocar una vía IV para administrar líquidos y otros medicamentos, si éstos son requeridos; Las pruebas de sensibilidad no deben ser usadas porque no son mediadas por IgE ya que producen reacciones anafilactoides y las reacciones pueden ser adecuadamente controladas con el empleo de adrenalina o corticoides en situación urgente y mantenimiento con antihistamínicos; El cuadro clínico puede permitir y determinar si se trata de una serpiente venenosa o no venenosa. Sobre la base de los signos y síntomas del accidentado, se puede inferir qué tipo de envenenamiento está en curso; y



El cuadro clínico puede ser de pseudo ofidismo con ausencia de envenenamiento y no se observa lesión focal ni alteración de importancia clínica o un envenenamiento leve, moderado o severo.

Evaluación de la dosis a emplear: Cada frasco de suero antiofídico debe por lo menos neutralizar 25 mg de veneno. Dependiendo del animal agresor se puede inferir que 0,1% del peso es la cantidad en mg que el animal ha aplicado en la mordedura. Generalmente, el suero debe ser aplicado en una solución salina por goteo lento, estando atentos a la presentación de reacciones adversas, para poder controlarlas.6 Debe diluirse en 500 ml de solución.5 El antídoto debe ser aplicado en el lapso de una hora. De presentarse reacciones adversas, suspender el tratamiento y administrar hemosuccinato de hidrocortisona IV o adrenalina por vía SC. Luego de 30 minutos reiniciar la terapia IV. Es recomendable tener un equipo de cuidados intensivos.6 La mayoría de serpientes venenosas peruanas inyectan en promedio de 20 a 30 mg de veneno por mordedura. La potencia del suero antiofídico peruano neutraliza en promedio 25 a 40 mg de veneno por frasco, por lo que en cada caso se deberá revisar la literatura proporcionada por el fabricante y se aplicará la cantidad necesaria de frascos, para neutralizar un mínimo de 30 a 100 mg de veneno ofídico (usualmente 1 a 4 frascos por paciente). En las especies que inyectan grandes cantidades como L. muta muta y B. brazili, las dosis de suero a aplicarse serán proporcionalmente mayores. El volumen de diluyente deberá reducirse en los pacientes pediátricos hasta 100 ml. El suero antiofídico elaborado en el INS se presenta en frascos de 10 ml en forma líquida capaz de neutralizar de 25 a 40 mg de veneno. Debe mantenerse refrigerado de 4 a 8 °C evitando el congelamiento. La fecha de vencimiento es sólo un coeficiente de seguridad, dentro de cuyo plazo la potencia o poder neutralizante es válido. La fecha la da el laboratorio productor.5 Existen estudios que apoyan el uso de dosis bajas de suero antiofídico ya que disminuye la morbilidad y mortalidad de mordeduras por serpientes.15

ARACNOIDISMO Y ESCORPIONISMO EPIDEMIOLOGÍA

Loxosceles

En América destacan varias especies de arañas venenosas. Entre las arañas que producen accidentes graves de importancia en salud pública se han identificado en el Perú las siguientes:1 Cuadro 115-2 ARAÑAS VENENOSAS EN EL PERÚ 1 GÉNERO

ESPECIE

NOMBRE COMÚN

Latrodectus

Loxosceles. Laeta

“araña casera” “violín”

Latrodectus mactans

“viuda negra” “lucacha” “wilca”

La L. laeta está ampliamente distribuida en el territorio nacional, mientras que la L. mactans es netamente rural y se encuentra en todas las regiones naturales.1 Es así que las especies L. laeta y Loxosceles rufipes se encuentran

8

fundamentalmente a lo largo de la costa y sierra peruana. Son más abundantes en el área urbano marginal y en las zonas rurales, en las que se les encuentra en lugares secos sombreados y pedregosos, debajo de piedras, troncos de árboles y cortezas.3 Además de los géneros anteriormente mencionados que están parcialmente estudiados, en la selva peruana existen los géneros Phoneutria conocida como “araña de los plátanos” o “araña de los mercados de frutas” con sus especies Phoneutria fera, Phoneutria reidyi Phoneutria bolivianus y el género Lycosa conocida como “araña lobo” o “araña corredora” o “araña del jardín”, con sus especies Lycosa raptoria y Lycosa erythrognatha. Ambos géneros son considerados de importancia médica en el Perú aunque la magnitud no está determinada.

aracnoidismo) por L. mactans (latrodectismo) es un evento poco frecuente, predominantemente rural, en la costa y sierra peruanas.3 CLÍNICA Accidente loxoscélico Se denomina así a la mordedura del arácnido del género Loxosceles, cuyo veneno tiene acción proteolítica necrosante, hemolítica y procoagulante.1,3 La clínica se caracteriza por tener dos formas de manifestación, una cutánea y localizada (loxoscelismo cutáneo) y otra generalizada (loxoscelismo cutáneo víscero – hemolítico o sistémico). Cuadro cutáneo:

Los accidentes por escorpiones o alacranes con los géneros Hadruroides con su especie Hadruroides lunatus en la costa y el género Tityus en la selva. Su magnitud igualmente no está bien determinada.1 Otras arañas sin mayor importancia médica son por ejemplo las del género Mygala conocida como “tarántula” o “araña pollito” que se encuentra frecuentemente en la selva. Según cifras del MINSA, el 2001, a nivel nacional, se comunicaron 1,523 casos de mordedura de arañas, con una tasa de incidencia de 6 por cada 100,000 habitantes. El 38% correspondía a los accidentes por Loxosceles y el 6% a los accidentes por Latrodectus. El 2003, de 1,471 casos, 431 fueron debido a Loxosceles y 100 a Latrodectus. Según cifras del año 2004 en la mayoría de los hospitales de Lima se registraron casos cutáneos y sistémicos, aunque no se tiene cifras exactas. En el Hospital Nacional Cayetano Heredia son tratados aproximadamente 40 casos anuales; 10 de ellos con cuadro cutáneo-sistémico o viscerohemolítico. Los casos se detectan más en el verano (enero a abril), época de mayor reproducción de esta araña venenosa.3 La procedencia, muchas veces relacionada al estado socioeconómico, también son relevantes en el loxoscelismo, por ejemplo una investigación en el Hospital Regional de Trujillo reveló que el 74% procedían del casco urbano, siendo la mayoría de las zonas urbano marginales y el 26% restante de la zona rural. El mismo estudio muestra como factores importantes de riesgo no sólo el área urbano marginal sino también el tipo de vivienda (adobe en su mayoría) y el estado socioeconómico menos pudiente. También se describe al domicilio como el lugar mas frecuente de accidentes. De la misma forma un estudio similar pero en Ica, que incluyó las salas de pediatría, muestra un porcentaje importante (25%) de compromiso en niños menores de 10 años.7 En el Perú, entre las arañas venenosas que producen accidentes más frecuentemente en el ser humano, las más peligrosas son dos: la L. laeta (araña casera) y la L. mactans (viuda negra o “willca”). El aracnidismo (o

Se inicia con sensación de lancetazo al momento de la mordedura, sobreviniendo un dolor que puede ser intenso, acompañado de prurito local o generalizado, intranquilidad, insomnio, etc. Luego de 30 a 60 minutos se observa una zona eritematosa, se produce edema leve a moderado. Hay malestar general con fiebre que desaparece en 24 a 48 horas. Se puede presentar una zona pálida con zonas violáceas equimóticas de bordes irregulares. A los 2 días o más de la mordedura aparecen flictenas con contenido serosanguinolento que posteriormente se reabsorbe dejando una costra negra (escara), que puede infectarse y dejar una lesión ulcerada que demora semanas o meses inclusive en cicatrizar.1,5 Gráfico 115-8 Loxosceles laeta 2

Cuadro 115-4 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCIÓN 5 TIEMPO DE EVOLUCIÓN Dentro de las 24 horas

Antes de 48 horas Después de 48 horas

SIGNOS Y SÍNTOMAS Cuadro cutáneo leve moderado Edema Eritema Dolor Flictenas Fiebre

a

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Hematuria Malestar general Ictericia Anemia hemolítica Insuficiencia renal aguda

Gráfico 115-9 FLICTENAS HEMORRÁGICAS Y EQUÍMOSIS POR LOXOSCELISMO 11

Se caracteriza porque además de las manifestaciones ya señaladas en el loxoscelismo cutáneo, son seguidas precozmente de malestar general, anemia, náuseas, vómitos, cefalea, hipertermia, sudoración profusa, ictericia y compromiso del SNC. Antes que la lesión cutánea alcance su completa evolución puede producirse la muerte dentro de las 48 a 96 horas por complicaciones debidas a insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, trastornos hidroelectrolíticos y sepsis. La intensidad de este cuadro está supeditada a una serie de factores que juegan un rol importante como la edad de la persona, estado de salud previo al accidente, factores genéticos, así como la presencia de lesiones cutáneas en el tórax y abdomen y cantidad de veneno inoculado. La letalidad depende del diagnóstico precoz, del manejo adecuado y de las complicaciones. 1,3 Accidente latrodéctico

Gráfico 115-10 PLACA MARMÓREA 24 HORAS DESPUÉS DEL ACCIDENTE LOXOSCÉLICO 3

Gráfico 115-11 LESIÓN NECRÓTICA TRES SEMANAS DESPUÉS DEL ACCIDENTE LOXOSCÉLICO Y POSTERIOR A DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO 3

La sintomatología se inicia con una sensación de ardor punzante, por lo general no hay lesión local; en ocasiones ésta se presenta como una manchita rojiza casi invisible. Después de unos 20 minutos aparece el dolor local acompañado de angustia, temor y el dolor aumenta, quema e irradia a todo el cuerpo, acentuándose a nivel de la cintura y las extremidades. Se producen contracciones musculares y las paredes abdominales y torácicas se ponen rígidas. Luego se producen sudores profusos, sialorrea, lagrimeo, exageración de los reflejos osteotendinosos y movimientos respiratorios, seguido de taquicardia que va después a la bradicardia y a veces arritmias cardíacas, hipertensión arterial, parálisis vesical e intestinal con disminución del volumen urinario. El cuadro experimenta exacerbaciones y atenuaciones sucesivas, disminuyendo la intensidad de las crisis hasta desaparecer en la convalecencia. Generalmente los síntomas agudos duran entre 48 a 72 horas. Después de este tiempo los dolores y contracciones disminuyen dejando a veces mialgias, astenia, lasitud y parestesias. La mayoría de estos accidentes tienen buen pronóstico, los cuadros más severos se dan en niños y adultos mayores. La letalidad aunque rara puede ocurrir por insuficiencia respiratoria, las complicaciones son infrecuentes, incluyen edema pulmonar y neuropatía periférica.1,3 Gráfico 115-13 Latrodectus mactans (VIUDA NEGRA) 4

Cuadro cutáneo visceral:

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



líquidos VO y otros tratamientos de soporte (analgésicos tipo acetaminofen, dipirona); Transportar al paciente lo más pronto posible al centro de salud u hospital más cercano que disponga de suero antiarácnido específico; y Además debe administrarse profilaxis para el tétanos puesto que la mordedura por arácnidos debe considerarse una herida tetanógena.

Atención al paciente en el establecimiento de salud  

Accidente por escorpiones Determinado por la picadura de los escorpiones o alacranes de las especies Hadruroides lunatus en la costa y Tityus spp. en la selva. En el Perú la mayor parte de los cuadros clínicos observados son leves y debidos a la especie Hadruroides lunatus. El cuadro clínico descrito, en el caso de Tityus es debido a las neurotoxinas, los síntomas locales y dolorosos son idénticos a los provocados por las arañas con veneno neurotóxico, con dolor local de intensidad variable, acompañado de parestesias, edema moderado y a veces equimosis. En los accidentes moderados y graves observados principalmente en niños en un intervalo de minutos hasta 2 ó 3 horas pueden surgir manifestaciones sistémicas como hipotermia o hipertermia con sudoración profusa, náuseas, vómitos, sialorrea, dolor abdominal, diarrea, arritmia cardiaca, hipertensión o hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva y shock, taquipnea, disnea y edema pulmonar agudo, agitación, somnolencia, confusión mental, hipertonía y tremores.

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Identificar a que género corresponde el accidente; Rápida evaluación clínica y de laboratorio, hacer miccionar al paciente, evaluar presión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca y observarlo durante 12 a 24 horas; Hidratar adecuadamente al paciente y alcalinizar la orina; Aplicar el suero antiarácnido específico contra la especie agresora dentro de las primeras 24 horas o apenas notificado el hecho, siempre que no se haya aplicado hasta el momento de la atención y de acuerdo al pronóstico del paciente y criterio médico; y De acuerdo con la evolución y complicaciones sistémicas que presente el paciente, deberá ser transferido a un centro hospitalario de mayor complejidad.

Atención del paciente hospitalizado o atención definitiva Es recomendable la hospitalización. Tratamiento en caso de escorpionismo El tratamiento se divide en sintomático y especifico. Tratamiento sintomático:

El encuentro de los signos y síntomas mencionados da la sospecha diagnóstica de escorpionismo aún en ausencia de historia de picadura e independientemente del hallazgo del escorpión.1 TRATAMIENTO Primeros auxilios – Atención inmediata    

Tratarlos como una emergencia; Tranquilizar al paciente y evitar el movimiento; Identificar las características del arácnido; De ser Loxosceles, aplicar suero antiloxoscélico específico dentro de las primeras 24 horas. Además administrar

Consiste en el alivio del dolor por infiltración de lidocaína al 2% sin epinefrina (1 a 2 ml para niños y 3 a 4 ml para adultos) en el lugar de la picadura o el uso de dipirona a dosis de 10 mg/kg de peso cada 6 horas. Los disturbios hidroelectrolíticos y ácido-básicos deben ser tratados de acuerdo con las medidas apropiadas para cada caso. Tratamiento específico: La administración de suero antiescorpiónico según la gravedad del cuadro del envenenamiento. En el Perú no se produce este tipo de suero. 1

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ECTOPARÁSITOS Un ectoparásitos es un ser vivo que obtiene provecho o satisface los requerimientos de un ciclo vital por interacción con la superficie externa o cutánea del hospedero. Estos son muy numerosos y viven en la piel del hospedero, se alimentan de la sangre y la queratina de la piel.1 El término ectoparásitos puede incluir organismos que viven en el hospedero sólo el tiempo suficiente para obtener sangre como alimento, así como aquellos que se esconden dentro de las capas superficiales de la piel y permanecen allí por semanas, meses o aún años, si no se instituye un tratamiento. TAXONOMIA Estos generalmente son miembros del phyllum Arthropoda, un filo con más de un millón de especies.2 Cuadro 114-1 PRINCIPALES ARTRÓPODOS DE INTERÉS MÉDICO 3 CLASE ORDEN NOMBRE COMÚN Acarina Acaros Arachnida Aracnia Scorpiomida Diptera Mosquitos Hemiptera Chinches Anoplura Piojos Insecta Siphonaptera Pulgas Blattaria Cucarachas Lepidoptera Himenoptera Abejas Crustacea Copepoda Cyclops, Diaptomus Algunas de las características de los artrópodos son:         

Cuerpo segmentado con 2 o 3 regiones corporales; Apéndices segmentados y pareados, simetría bilateral, exoesqueleto quitinoso; Sistema alimentario tubular con boca y ano; Sistema circulatorio abierto (excepto corazón y aorta); Cavidad interna o hemocelo; Cerebro dorsal y cordones nerviosos pareados (con ganglios) centralmente; Músculos esqueléticos estriados; Sistema excretor por medio de tubos de Malpighi; y Respiración por agallas o tráqueas y espiráculos.4

Hay 5 clases de artrópodos que pueden afectar la piel: 

Hexápodos;

   

Arácnidos; Diplópodos (milpies); Quilópodos (ciempiés); y Crustáceos.

Los artrópodos “picadores” o “vesicantes” (que causan ampollas), como las arañas, abejas, hormigas y orugas, inflingen heridas en la piel, pero no obtienen alimento de la sangre y por tanto no son considerados verdaderos ectoparásitos.2 Cuadro 114-2 ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMITIDAS POR ARTRÓPODOS 2 ENFERMEDAD INFECCIOSA VECTORES Enfermedades por arbovirus Mosquitos y (incluyendo fiebre amarilla, garrapatas dengue y encefalitis) Babesiosis Garrapatas duras Fiebre botonosa (fiebre por Moscas de los picadura de garrapata) (Rickettsia conejos conorii) Fiebre por garrapatas del Garrapatas duras Colorado Ehrlichiosis Garrapatas duras Fiebre recurrente endémica Garrapatas blandas (Borrelia duttonii) Fiebre recurrente epidémica Piojos del cuerpo (Borrelia recurrentis) humano Tifus epidémico (Rickettsia Piojo del cuerpo prowazeckii) humano Filariasis (Wuchereria bancrofti, Mosquitos Brugía malayí) Leishmaniasis (especies de Moscas Leishmania) flebotómidas Loiasis (Loa loa) Tábanos Enfermedad de Lyme (Borrelia Garrapatas duras burgdoiferí) Paludismo (especies de Mosquitos Plasmodium) Pulgas de rata, Tifus taurino (Rickettsia moosert) piojos Oncocercosis (Onchocerca Jejenes volvulus) Peste (Yersinia pestis) Pulgas de rata Garrapatas duras, Fiebre Q (Coxiella burnetti) pulgas Viruela rickettsiai (Rickettsia akari) Ácaros de ratón Fiebre manchada de las Montañas Rocosas (Rickettsia Garrapatas duras rickettsii) Tifus de los matorrales (Rickettsia Ácaros (nigua) tsutsugamushi) PEDICULOSIS El orden Anoplura (piojo succionador) contiene más de 200 species: de las cuales los géneros Pediculos y Phthirus son parasitarios para los seres humanos. Las especies de importancia médica son Pediculus humanus variedad corporis (piojo del cuerpo humano) y Pediculus humanus

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variedad capitis (piojo de la cabeza humana) y Phthirus pubis el piojo púbico o cangrejo. Son ectoparásitos permanentes del hospedero, realizando en este todo su ciclo evolutivo de huevo a adulto por un proceso de metamorfosis gradual o evolutiva.2,3

Se encuentra primordialmente en el pubis, pero se le puede ver en las cejas, pestañas, barba, vello axilar y en el vello grueso de la espalda y el pecho de los hombres. Ocasionalmente puede infestar también el cuero cabelludo.1,2,3 Aproximadamente un tercio de los individuos infestados con piojos pubianos pueden tener otra ITS.1

Pedicuros humanus variedad capitis Clínica y diagnóstico Los piojos de la cabeza pueden infestar cualquier estrato socioeconómico y pueden llegar a alcanzar proporciones epidémicas, especialmente entre los niños en edad escolar. Son trasmitidos por contacto personal estrecho y posiblemente por compartir sombreros, peines y cepillos.1,2 Morfología y hábitat:       



Son artrópodos de color gris oscuro que miden de 1 a 3 mm de longitud; Presenta tres pares de patas en forma de pinza adaptados para fijarse al cabello; La hembra es lilgeramente más grande, aplanado dorsoventralmente; El piojo se alimenta tras absorber la sangre y simultáneamente inyectar saliva con propiedades anticoagulantes; Se mueve a una velocidad de hasta 23 cm/minuto y son incapaces de saltar o volar; La hembra puede poner alrededor de 150 huevos en toda su vida (aproximadamente 30 días); Los piojos eclosionan en una semana y evolucionan por tres estadíos ninfales, creciendo y madurando hasta la forma adulta en un periodo de 7 días; y Los piojos adultos pueden sobrevivir de 6 a 48 horas fuera del hospedero.1,10

Pedicuros humanus variedad corporis Se encuentra principalmente donde hay hacinamiento e instalaciones sanitarias deficientes. Excepto en casos de infestaciones severas el piojo adulto del cuerpo no es viable sobre la piel. El piojo del cuerpo deposita sus huevos y vive en las costuras de las ropas más que sobre la piel de su hospedero. Sólo abandona la ropa para obtener alimento a través de la sangre de su hospedero. Las liendres presentes en la ropa son viables hasta durante un mes en personas que están hacinadas.1,2 Los piojos perforan la piel, inyectan saliva y a continuación defecan mientras se alimentan con sangre. Las pápulas pruriginosas que siguen a esto son consecuencia de una reacción de hipersensibilidad por parte del hospedero a los Ags presentes en la saliva.6 Phthirus pubis La infestación con P. pubis (piojo pubiano) se transmite por contacto sexual o corporal cercano.

Pediculosis capitis: La infestación por estos piojos se caracteriza por liendres adosadas al cabello, a una distancia de 0,7 centímetros del cuero cabelludo.11 Las liendres son encontrados frecuentemente en la región retro-auricular y occipital y son más fáciles de observar que las formas adultas. Sin embargo, puede estar afectado todo el cuero cabelludo, las cejas y la barba. El prurito es el síntoma principal, pero en algunos pacientes puede estar ausente. 2 Puede ocurrir una reacción alérgica a la saliva que inyectan y producir prurito intenso, que generalmente conlleva al rascado produciéndose excoriaciones e infección bacteriana secundaria que se manifiesta por exudación y costras del cuero cabelludo, produciendo episodios febriles, así como adenopatías sensibles occipitales y cervicales.12 El diagnóstico es clínico, se hace por la sintomatología y la observación de liendres o parásitos adultos. La observación de liendres sin parásitos adultos, no necesariamente significa que haya una infestación activa, las liendres pueden persistir por meses después de una terapia adecuada.14 El CDC establece que el diagnóstico puede ser hecho por encontrar muchos huevos dentro de un cuarto de pulgada de cabellera (6,5 mm); sin embargo, este criterio puede resultar en un sobrediagnóstico. En un estudio de 1,729 estudiante de educación primaria la evidencia de más de 5 liendres dentro de un cuarto de pulgada de cabellera fue asociada a mayor conversión a infestación, que un menor número de liendres inicialmente evaluadas (32% versus 7%), lo que puede ser de utilidad diagnóstica.1 En un estudio peruano se comparó tratamientos distintos con cotrimoxazol en niños, y se concluyó que en dos cursos semanales de tres días y en un curso continuo de diez días, tiene eficacia similar en el tratamiento de pediculosis capitis.15 Pediculosis corporis: Excepto en infestaciones severas el piojo adulto del cuerpo no es visible sobre la piel, pero puede ser hallado en las costuras de la ropa. Los pacientes refieren prurito y desarrollan máculas pequeñas eritematosas, pápulas y excoriaciones que se localizan principalmente sobre el tronco. Puede haber impetiginización secundaria. Las personas con pediculosis corporis de larga duración no tratada pueden desarrollar hiperpigmentación y engrosamiento generalizado de la piel, con

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evidencias de numerosas excoriaciones curadas, se conoce con el nombre de “enfermedad de los vagabundos”. Es también probable que se presente superinfecciones secundarias estafilocócicas. El diagnóstico se realiza con la identificación de los piojos o las liendres en las costuras de las ropas. 1,2,3 Pediculosis pubis: La molestia de las personas infestadas es un marcado prurito en todas las áreas afectadas las cuales pueden incluir vello axilar y del tronco, las pestañas y el vello púbico.1,2,3 Pueden verse máculas eritematosas y pápulas con excoriaciones e infección secundaria, pero los hallazgos cutáneos son menos severos que en los casos anteriores. Se pueden encontrar pequeñas máculas grises o azuladas que miden menos de 1 cm de diámetro en el tronco, los muslos y la parte superior de los brazos. Se supone que estas lesiones conocidas como maculae cerulae (manchas azules), son causadas por un anticoagulante que el piojo inyecta en la piel cuando pica. La infestación de las pestañas por el piojo pubiano puede causar costras en el margen de los párpados (pediculosis ciliaris), que puede ocurrir en niños cuyos padres tienen una considerable infestación. La blefaritis es usualmente bilateral y puede asociarse a conjuntivitis. El diagnóstico se realiza por la demostración de liendres y ocasionalmente piojos adultos adheridos en la base de los pelos, es importante descartar alguna probable ITS.1 Tratamiento Pediculosis capitis: Insecticidas tópicos: Son de elección para el tratamiento inicial. Una revisión sistemática encontró que la permetrina, piretrina y malatión son efectivos en el tratamiento de piojos de la cabeza en más del 95% de casos, aunque la resistencia a los mismos es un problema a considerar. 13 La crema de enjuague con permetrina al 1%, así como las lociones que contienen piretrina líquida con butóxido de piperonilo son efectivas. Las piretrinas están hechas de un extracto natural de crisantemo. Las cremas con piretrinas y butóxido de piperonilo son neurotóxicas al piojo (estimula su sistema nervioso paralizándolo y causándole la muerte) y presentan raras reacciones alérgicas. La loción de malatión al 0,5% es muy efectiva. Un estudio demostró que es más efectivo que las piretrinas y el lindano, ya que tiene una excelente actividad ovicida, las objeciones que se le hacen incluyen el olor desagradable y que puede causar depresión respiratoria con la ingestión, por ello se le considera de segunda elección. Su tiempo de tratamiento es de 8 a 10 horas. Los champúes de lindano al 1% no son de primera elección y no tienen mayores ventajas sobre los otros agentes. Asimismo, han demostrado ser neurotóxicos en ratas, con raras

comunicaciones de mareos, irritabilidad, inquietud, dermatitis y erupción cutánea. Agentes físicos: La remoción mecánica de los piojos con un peine fino mojado es una alternativa a los insecticidas, particularmente en niños menores de 2 años en que los insecticidas no son recomendados. Se aplica una solución de partes iguales de vinagre o aceite de oliva con agua y se peina el pelo posteriormente con un peine fino mojado en vinagre. En otros casos los peines o cepillos pueden ser sumergidos en algún pediculicida por una hora, como terapia alternativa. Asimismo, es importante tratar a los miembros de la familia para prevenir casos posteriores. Agentes orales: En los últimos años se está usando la ivermectina al 0,6% que puede ser efectiva en casos de resistencia a la terapia tópica, este antihelmíntico de amplio uso para oncocercosis y filariasis en humanos, efectiva en estrongiloidiasis, produjo resultados benéficos contra la pediculosis capitis en niños. La CDC la considera como una segunda alternativa a los agentes tópicos administrando dosis única de 200 μg/kg con una dosis similar a las 2 semanas. Es efectiva matando ninfas y piojos, mas no huevos, no se ha comunicado reacciones adversas serias con este tratamiento. La combinación de permetrina tópica al 1% (aplicada por 10 minutos con una segunda aplicación a la semana si es necesario) con cotrimoxazol oral (10 mg/kg/día en dos dosis divididas por 10 días) es más eficaz que la permetrina sola, y debería ser considerada en casos de resistencia.1,15 Pediculosis corporis: Deben ser tratadas las ropas. Los piojos del cuerpo pueden ser erradicados sea descartando la ropa, si es posible, o por lavado con agua caliente y planchado (60 °C ó 140 °F) cuidadoso de las costuras de la ropa. Este parásito puede vivir 30 días fuera del hospedero, por lo que es necesario un estricto aseo y tratamiento de las ropas. También se puede eliminar estos piojos espolvoreando la ropa con polvo de malatión al 1% o con polvo de diclorodifeniltricloroetano (DDT) al 10%. Asimismo, se puede utilizar corticoides tópicos para el tratamiento de las áreas irritadas y con prurito después de la eliminación de los piojos, como manejo sintomático. Es importante considerar que el piojo del cuerpo puede transmitir tifus y fiebre de las trincheras. Pediculosis pubis: Puede ser tratada con lindano, permetrina, piretrina o malatión, como se describió anteriormente. Es importante tratar todos los contactos para prevenir posibles reinfecciones. Los pediculicidas deben aplicarse a todas las áreas

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afectadas excepto los párpados. Asimismo, la infestación de los párpados puede tratarse efectivamente aplicando una gruesa capa de vaselina a los bordes palpebrales dos veces por día durante 8 días u óxido amarillo de mercurio al 1% cuatro veces por día durante dos semanas. Si es posible deben tratarse los contactos sexuales. 1 INFESTACIÓN POR PULGAS Produce dos pulicosis y tungosis.

síndromes

conocidos:

Pulicosis Se denomina al cuadro dérmico producido por las pulgas, existen 2,000 especies de parásitos obligados o temporales y son vectores en algunos países de enfermedades producidas por virus, rickettsias y bacterias. Las especies que habitualmente atacan al hombre son: Pulex irritans (pulga humana); Ctenocefalides (pulgas de los perros y gatos); Xenopsylla cheopis (de ratas); Xenopsylla brasiliensis (peste bubónica y tifus murino); y Tunga penetrans (tungosis). Son hematófagas y requieren de la sangre para asegurar la fertilidad. Existe reactividad cutánea, al comienzo no hay lesión, una vez sensibilizado el sujeto se produce una pápula eritematosa en las primeras 24 horas, luego una mácula, las pápulas aparecen en tobillos y muñecas, son muy pruriginosas, duran 2 a 3 días; son menos frecuentes las vesículas, bulas y pústulas.7

esta deposición y completándose así el ciclo. Los adultos viven en el ambiente (arena o polvo), en áreas de criaderos de ganado: porcino, vacuno; la hembra fecundada penetra por la piel de tejido cutáneo o subcutáneo de su hospedero, invade el tejido hasta encontrar un canal sanguíneo para alimentarse, ingurgita su abdomen y termina como una bola, incrementando su volumen de 5-10 veces su tamaño original, la cabeza está en el interior del tejido y queda expuesta el pigidio hacia fuera para la respiración. Durante siete a diez días expulsa entre 150 a 200 huevos, muriendo posteriormente y permaneciendo como residente permanente. La pulga penetra debajo de la piel y pasa su gestación por 8 a 10 días, se forma un nódulo inflamatorio con cráter central, el tratamiento es la extracción con agujas y la prevención es el control de la pulga y el uso de zapatos (1). Gráfico 114-6 Tunga penetrans 7

Tungosis (tungiasis) La tungosis es el cuadro clínico producido por la picadura de la pulga T. penetrans hembra, usualmente ocurre en áreas tropicales, donde la población camina descalza; la lesión habitualmente está en los pies. La tungiasis (nombre antiguo) es una parasitosis cutánea causada por la T. penetrans, también denominada Sarcopsylla penetrans. En Brasil esta pulga se le conoce vulgarmente como “pulga de areia”. También se denomina nigua, pique, bicho del pie o bicho do pé, bicho porco o jatecuba, pulga de arena, chigo; en EEUU y países americanos de lengua inglesa, jigger, sand flea, chigoe o burrowing flea. Es una pulga de la familia Syphonaptera y originaria, parece ser, de América Central, Caribe y Sudamérica. Posteriormente se extendió a Madagascar, África tropical, Seychelles, Pakistán y costa occidental de la India, se encuentra ampliamente distribuido, particularmente en climas templados y área tropicales. Es un ectoparásito de la familia Tungidae.6,7 La T. penetrans, al ser un parásito hematófago, se alimenta de la sangre del hospedero y aumenta de tamaño hasta alcanzar 0,6 a 1 cm, a expensas de un abdomen repleto de huevos. Durante siete a diez días, la hembra expulsa 150 a 200 huevos diarios a través de su orificio abdominal caudal, muriendo después de

Clínica: Las lesiones se localizan preferentemente en pies, sobre todo en espacios interdigitales, regiones sub y periungueales, dorso de pie y tobillo, debido a que los saltos que da son pequeños. Aunque en la mayoría de los casos la lesión es única, pueden darse infestaciones severas, que cursan con varios nódulos o incluso confluyen para formar placas.16 Esto es particularmente importante en pacientes con lepra o diabetes por la ausencia de sensibilidad en partes ácras, que conlleva a que padezcan serias complicaciones y que las infecciones recurrentes no sean infrecuentes. Habitualmente esta enfermedad tiene un curso autolimitado y las complicaciones son raras, ya que la vacuna antitetánica y los métodos antisépticos las previenen. Sin embargo, si las lesiones son múltiples, pueden darse casos de erisipela, tétanos, celulitis, gangrena gaseosa, necrosis, septicemia e incluso muerte del paciente.

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Diagnóstico: Ante un paciente que presente lesiones parecidas a las ya descritas se deben descartar otras muchas afecciones. Por supuesto, se llegará al diagnóstico basándose en la historia clínica del paciente, incluyendo viajes que haya podido realizar a zonas endémicas de tungosis, la morfología y localización de las lesiones, y por último, apoyándose en los datos obtenidos de la biopsia cutánea. En el estudio histopatológico se observa una epidermis hiperplásica rodeando una cavidad quística intraepidérmica con una cutícula eosinófila. La dermis presenta un infiltrado mixto de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Además, según los cortes histológicos realizados, pueden ponerse de manifiesto algunas estructuras internas del parásito, como pueden ser los anillos traqueales, secciones del tubo digestivo, etc. A la microscopía electrónica la superficie de los huevos presenta varias aberturas de 1,25 a 2,95 µm. El diagnóstico diferencial se realizará con patologías como la paroniquia aguda, escabiosis, dracunculosis, trombiculosis, miasis, picadura de P. irritans, úlceras tropicales severas, dermatitis por cercaria y foliculitis, e incluso, con verrugas plantares.1 Gráfico 114-7 LESIONES POR Tunga penetrans EN PLANTA DE PIE

Izquierda: nigua N° 13 y 14 por extraer (los puntos morados son puestos de nigua); derecha: puestos de niguas sangrantes a mayor acercamiento, postextracción.

Prevención y tratamiento: La fumigación de los suelos infestados con malathión al 1% u otros insecticidas en campañas antimaláricas ha hecho que la T. penetrans sea rara actualmente en América, en algunos lugares muy pobres de la sierra andina se ha tenido ocasión de ver pacientes con esta afección. Sin embargo, todavía llega a ser una entidad prevalente en algunas zonas de África. En las formas simples o no complicadas el tratamiento de elección es el curetaje de la cavidad, aunque es recomendable la aplicación de un antiséptico tópico para evitar la superinfección. En el caso de formas profusas y complicadas es preferible administrar niridazol o tiabendazol, por VO, a la dosis de 25 a 50 mg/kg/día, durante 5 a 10 días, junto con antibioticoterapia oral. Además, se aconseja

siempre la profilaxis antitetánica para evitar las complicaciones.1,7,16 Gráfico 114-8 Tunga penetrans Y EL DAÑO QUE PUEDE CAUSAR LA TUNGOSIS 7

ESCABIOSIS, ACAROSIS O SARNA La escabiosis humana es una enfermedad mundial, que afecta a todas las razas y clases sociales. El agente causal es el Sarcoptes scabiei, var hominis. Es prevalente en todas las edades pero es más frecuente en niños y jóvenes, para luego decaer su prevalencia.17 Se trasmite por contacto directo con individuos afectados, siendo la infestación también probable, aunque menos factible, a través del contacto con fómites o ropas contaminadas donde el parásito se mantiene viable 2 a 5 días.2,3 Es una de las infestaciones más importantes del hombre, se estima que existen cerca de 300 millones de casos a nivel mundial y causa molestias como prurito nocturno, excoriaciones y otras lesiones. El nombre de la afección proviene del S. scabiei, que deriva del griego sarx, relámpago, y kopetin, cortante; y del latín scabere, surco. Ha sido reconocida como una enfermedad por más de 2500 años. Clínica La característica clínica típica es la presencia de lesiones tipo vesículas, pápulas, excoriaciones y costras las que se observan preferentemente en áreas interdigital, inguinal, genitocrural, axilar anterior, periumbilical, piel de muslos, glúteos, flancos, antebrazos y región mamaria. El prurito es nocturno.18 La lesión patognomónica de la escabiosis es el surco acarino, aunque no es fácil de identificar en muchos casos debido a las excoriaciones producidas por el rascado del paciente. El surco acarino se debe a que el ácaro excava la epidermis del hospedero con sus mandíbulas y sus patas frontales para poder poner sus huevos. Una reacción de hipersensibilidad tipo IV, debido al ectoparásito, a sus huevos o a sus heces, ocurre aproximadamente a los 30 días de la infestación y es la responsable del intenso prurito característico de la enfermedad; sin embargo, individuos que han sufrido una infestación previa (sensibilizados) pueden

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manifestar la sintomatología en horas.1,2,5 La sarna noruega aparece en personas internadas en especial las que padecen síndrome de Down y en individuos debilitados o inmunosuprimidos. Se encuentra una hiperqueratosis con infiltrados inflamatorios e innumerables parásitos. 2 Diagnóstico Para ello, además de los anteriores criterios epidemiológicos, hay que considerar otros de tipo clínico y familiar. El diagnóstico es esencialmente clínico. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se realiza raspando 6 a 7 veces la lesión con una hoja de bisturí número 11, evitando el sangrado; el material obtenido se coloca en un portaobjeto con KOH al 10% se deja reposar por 10 a 20 minutos y se examina con microscopio de luz con un objetivo 40x para determinar la presencia de huevos, larvas o del propio ácaro. Algunos no recomiendan el KOH pues disuelve el parásito.1 Gráfico 114-10 DISTRIBUCIÓN CARACTERÍSTICA DE LESIONES POR Sarcoptes scabiei EN ADULTOS 5

Diagnóstico diferencial La escabiosis debe ser diferenciada de la dermatitis atópica, dermatitis por contacto, dermatitis herpetiforme, impétigo, picaduras de insectos, dermatitis seborreica, psoriasis y sífilis entre otras.1 Tratamiento El objetivo del tratamiento es eliminar el parásito y disminuir la sintomatología. Todos los miembros de la familia y contactos cercanos deben recibir tratamiento. El tratamiento de primera línea es a base de permetrina al 5%; también se usa ivermectina al 0,6%, lindano al 1%, crotamitón al 10%; el benzoato de bencilo, al 12 o 25%, se emplea poco por su toxicidad.1 La ivermectina es de amplio espectro, se usa contra diversos parásitos tales como gnatostomiasis, estrongiloidiasis, escabiosis, oncocerciasis. Últimamente se está usando ivermectina en forma tópica que se aplica el primer día y se repite al quinto día. La permetrina en crema al 5% en adultos y niños mayores de dos meses se aplica en todo el cuerpo y se deja actuar por 12 horas. Este procedimiento debe repetirse en una semana.1,2 El lindano, al 1%, en loción o crema, sólo es recomendado en adultos, se aplica como capa fina que se deja actuar por 10 horas, repitiendo la dosis en una semana. Puede causar neurotoxicidad, aunque es rara. El crotamitón, en crema o loción al 10%, se aplica en todo el cuerpo durante dos noches consecutivas, retirando el medicamento con agua a las 24 horas de la última aplicación. Este medicamento es recomendado en niños y mujeres embarazadas. Por VO se puede emplear la ivermectina que actúa a nivel del SNC del parásito, la dosis es de 200 µg/kg VO dosis única, que puede ser repetida una semana después.1

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