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• Marbelis Montes Valdelamar

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la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) refiere que "el uso abusivo de los antibioticos, la prescripcion no adecuada, la falta de adherencia al tratamiento, la aplicacion de dosis no optimas y la irregularidad en la toma de los farmacos, son los principales factores que han llevado a que hoy la tasa de resistencia antimicrobiana sea tan elevada". por tal razon conocer la epidemiologia de las infecciones del tracto urinario (ITU), constituye parte importante en el manejo de esta patologia, evitando procedimientos incorrectos y la aparicion de resistencias por parte de los uropatogenos, ademas de disminuir la aparicion de complicaciones y recurrencias. en mujeres jovenes, la bacteriuria se incrementa con la edad desde 1% en niñas de 5-14 años hasta mas de 20% en mujeres de 80 años. en un estudio realizado en barranquilla2005, entre 10-30% de las mujeres tendran ITU en el curso de su vida y mas del 40% recaeran. en hombres sanos es rara la bacteriuria sintomatica, pero su incidencia aumenta despues de los 60 años, probablemente por uropatia obstructiva asociada a hipertrofia prostatica. E. coli es el agente patogeno resistente y el mas frecuente aislado, seguida de Staphylococcus saprophyticus (mujeres sexualmente activas), otros patogenos menos comunes incluyen Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter (pacientes hospitalizados), Proteus (personas con litiasis)y Serratia. Las IU polimicrobianas son excepcionales y se observan en sondados o pacientes con fístulas que comunican la vía urinaria con intestino o vagina. el diagnostico presuntivo es clinico, siendo caracteristico la disuria, la polaquiuria y el dolor en los flancos y/o lumbar, otros como el dolor abdominal, hematuria e incontinencia urinaria son menos frecuentes; el parcial de orina es una prueba de tamiz para sospechar la presencia de ITU ante el hallazgo de mas de 10 leucocitos por campo, nitritos positivos y bacterias +++. el urocultivo es la prueba que confirma el diagnostico y el antibiograma valora la sensibilidad y resistencia de la cepa bacteriana.

lo ideal en el tratamiento de las ITU es utilizar un antimicrobiano por un breve periodo de tiempo que garantice la erradicacion del microorganismo responsable, permitiendo un buen cumplimiento del manejo por el paciente y cuyos efectos colaterales sean minimos.

confirmar el diagnostico clinico de ITU suele presentar desafios tanto para el medico como para el paciente. la deteccion oportuna es muy importante, ya que una terapia inadecuada puede llevar al deterioro renal y sistemico hasta colocar en peligro la vida del paciente. en la mayoria de las personas la evaluacion diagnostica requerira unicamente de la historia clinica, examen fisico y un parcial de orina. sin embargo en aquellos pacientes que presentan condiciones especiales en cuanto a la ITU se ha realizado estudios de mayor complejidad por medio de ayudas diagnosticas de laboratorio mas especificas como el urocultivo y antibiograma. estas pruebas son costosas y no todas estan cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud (POS) ademas es importante tener en cuenta que se requiere de una espera de 48-72 horas para obtener los resultados y que no todos los pacientes estan en condiciones de pausar este tiempo sin instaurar un tratamiento adecuado. Micción limpia. Método válido para todo tipo de pacientes. Un recuento de colonias igual o superior a 100.000 UFC/ml es significativo si va asociado a sintomatología clínica específica. Cuando haya polaquiuria, recuentos inferiores deberán considerarse significativos si el resto de sintomatología clínica es concordante. Bolsa adhesiva. Su valor fundamental es cuando no hay anomalías en el sedimento y el urocultivo es negativo. Un urocultivo positivo mediante este procedimiento (probabilidad de falsos positivos del 85%) precisa ser confirmado mediante punción suprapúbica o sondaje vesical. Si esto no fuera posible, habría que valorar el resultado del cultivo y la correlación que tiene con la clínica y anomalías en el sedimento. Punción suprapúbica aspirativa (PSA). Constituye el patrón de oro para el diagnóstico de ITU. La mayoría de los autores dan como positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Sondaje vesical. Método alternativo al anterior para una correcta interpretación del resultado. Se considera positivo cuando el recuento bacteriano es al menos de >10.000 ufc/ml. Otros autores establecen >5 x 10.000 ufc/ml. muestra de la primera micción de la mañana en el hospital o en el mismo laboratorio. Criterios para el diagnostico de ITU Metodo de recoleccion Recuento de UFC/ml Punción suprapúbica Cualquier recuento de bacilos Gram (-), Más de 5000 cocos Gram (+) en adolescentes Cateterismo vesical > o = 50000 transuretral

Miccion espontanea (chorro

Interpretacion Diagnóstico positivo para ITU (probabilida d > 99%)

Diagnóstico positivo para ITU (probabilidad > 95%)

10000 a < 50000

Infección probable según patógeno y cuadro clínico

< 10000

Infección muy poco probable Infección muy Probable

> o = 100.000

medio) Bolsa recolectora, una muestra

10.000 a o = 100.000 < o = 10.000 < 10.000

Dudoso, repetir Dudoso confirmar con una técnica más confiable Infección poco probable

la muestra de orina debe ser procesada dentro de las 2 horas después de haber sido obtenida o debe refrigerarse a 4° C (máximo 24 horas) hasta su procesamiento. Generalmente el desarrollo de dos o más tipos de colonias (en pacientes sin sonda vesical) indican que la muestra se ha contaminado por recolección incorrecta o demora en la siembra. La coloración de un frotis de orina no centrifugada mediante el método de Gram constituye un índice práctico para diferenciar entre infección y contaminación urinarias. En efecto, la observación de un bacilo gramnegativo por campo microscópico puede realizarse cuando la muestra contiene más de 100 000 bacterias por ml. el urocultivo debe realizarse un examen cualitativo y uno cuantitativo Examen cuantitativo: Método de conteo en placa o recuento de colonias . Introducido por Kaas para evitar los riesgos del cateterismo vesical y diferenciar bacteriuria verdadera de contaminación, se realiza de la siguiente manera: ye la muestra al 1:100, colocando 0.1 ml. de orina en 9.9 ml. de caldo de tripticasa o de suero fisiológico, estériles. esterilizadas, sobre las cuales se vacía un tubo de agar-tripticasa o medio CLED, fundidos y enfriados a 45°. Mediante rotación suave, se favorece la distribución homogénea de la siembra. Para calcular el número de colonias se eligen placas que contengan entre 30 y 300 colonias. Contadas éstas, basta multiplicar su número por la dilución respectiva para obtener la cuenta total. metodo de asa calibrada: mezclar la orina con movimientos suaves en forma de 8 (20 veces consecutivas) y destapar el recipiente. insertar el asa calibrada verticalmente en la muestra de orina.

colocar el inoculo en el centro de agar sangre y apartir de ahi se traza una linea recta de extremo a extremo del agar. con la misma asa y sin tomar mas muestra ni esterilizar, se realiza estriacion en zig-zag de manera q intercepte la linea central de lado a lado en toda la superficie del agar. voltear la caja 90° y volver a realizar el zig-zag. Después de incubar las siembras a 37° durante 24 a 48 horas, se cuenta el número de colonias desarrolladas y el resultado se multiplica por 100, ya que la asada calibrada contiene 0.01 ml. de orina. Los resultados del estudio cuantitativo se informan de la siguiente manera: o microbiano.

Por lo general, las muestras contaminadas tienden a mostrar cuentas inferiores a 10 000 colonias/ml. Cuando el recuento revela valores intermedios, entre 10 0000 y 100 000 colonias /ml, el examen debe repetirse. Conviene advertir que pueden pasar inadvertidas infecciones urinarias verdaderas, si no se toman en cuenta cuentas inferiores a 100 000 colonias por ml, ya que existen diversos factores que pueden explicar recuentos bajos en infecciones urinarias verdaderas, diuresis acentuada, obstrucción uretral, infecciones crónicas e infecciones por cocos grampositivos.

metodo estandar asa de drigalsky con la ayuda de una micropipeta de 10 µl, se coloca la muestra en el medio de cultivo. luego con un asa de drigalsky se dispersa la muestra sobre toda la superficie del agar, rotando la caja de petri por dos o tres veces para asegurar una distribucion uniforme.

Interpretación Realizar la evaluación a las 24 horas, si no hay crecimiento bacteriano dejar incubar hasta las 48 horas. En pacientes sin sonda vesical, la cuenta significativa de bacterias en orina es la 5

presencia de mas de 10 UFC / mL de un solo germen. para realizar la interpretacion del urocultivo se realiza segun los criterios de Kass; que consiste en realizar un recuento de colonias, el numero de colonias presentes en la caja debe ser multiplicado por el factor de dilucion para obtener las UFC por mL.  si el recuento de colonias es menor de 10.000 UFC/ml, no se realiza identificacion bacteriana ni antibiograma.  si el recuento de colonias va de 10.000 a 100.000 UFC/ml, se realiza identificacion bacteriana y antibiograma, siempre y cuando el cultivo sea puro, pero si es polimicrobiano, solicitar nueva muestra porq la muestra esta contaminada.  si el recuento de colonias es mayor de 100.000 UFC/ml realizar identificacion bacteriana y antibiograma.

los criterios de Kass son validos para enterobacterias, sin embargo en aquellas infecciones urinarias producidas producidas por Gram positivos, como Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, etc. recuentos superiores a 10.000 UFC/ml pueden ser significativos de infeccion. 3

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Los recuentos intermedios (10 - 10 UFC / mL) indican infección si el procedimiento de recolección de orina fue realizado correctamente. Generalmente, el aislamiento de tres o mas especies bacterianas indican que la muestra se ha contaminado por recolección inadecuada o demora en la siembra. 5

En pacientes con sonda vesical, cuentas bacterianas menores de 10 UFC / mL pueden tener significado, así también se pueden encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta en casi 15% de enfermos. En pacientes sin catéter se puede comprobar si el procedimiento de obtención de muestra fue realizado correctamente observando la frecuencia con la cual se informan 3

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recuentos de colonias intermedias entre 10 - 10 UFC / mL. En pacientes sin infecciones del tracto urinario, el recuento es nulo o se reduce a pocas colonias. En muestras obtenidas por punción suprapúbica, el desarrollo de una sola colonia en el medio de cultivo indica infección del tracto urinario. la presencia de mas de 10 leucocitos/ml en el examen de orina centrifugada carece de valor en recien nacidos en el que se pueden observar normalmente hasta 25 leucocitos/ml en el varon y hasta 50 leucocitos en la hembra. la existencia de mas de 10 leucocitos/ml tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 81%. la presencia de una o mas bacterias por campo microscopico de 100x de una muestra de orina sin centrifugar o la presencia de 15 o más bacterias por campo microscopico de 100x del sedimento de orina centrifugado; tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad de 83%. http://revistas.ces.edu.co/index.php/medicina/article/view/1563/1411

NOTA 1: Se usará asas de siembra 0.001 mL para todas las muestras de orina a excepción de aquellas procedentes de aspirados suprapúbicos, de infantes, de niños y de pacientes con tratamiento antimicrobiano, las cuales se inocularán con asas de 0.01 mL debido a que en dichos pacientes pueden haber infecciones del 5

tracto urinario asociados a recuentos menores de 10 UFC/ mL.

examen cualitativo: El estudio cualitativo, que conduce a la identificación del agente, se realiza mediante la siembra de la muestra homogeneizada, en placas con agar-sangre, agar-CLED, agar de Levine o MacConkey. La identificación final de los agentes se hace mediante el estudio de sus propiedades bioquímicas. Esto permite establecer relaciones de identidad entre microorganismos aislados en cultivos sucesivos o de control, y definir el estado de revivida o de reinfección. De esto deriva el valor que tiene el conocimiento del biotipo, del serotipo (particularmente en E. coli), del piocinotipo (en especial cuando es de Ps. aeruginosa) y del antibiótico. Éste último se obtiene al comparar el antibiograma de cepas aisladas de muestras obtenidas de diferentes oportunidades en un mismo paciente Si existe correspondencia, se concluye que se trata de una misma cepa.

INTERFERENCIAS: sta tan diluida que la cuenta de los colonias disminuye por debajo de los 105/mililitro.

vaginales, dela vulva o de laporcion distal de la uretra, bacterias provenbientyes de las manos , pies o ropa

http://www.serbi.ula.ve/serbiula/librose/pva/Libros%20de%20PVA%20para%20libro%20di gital/Manual%20de%20Bacteriologia.pdf#page=93 http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2042_III.pdf

https://9b97e372-a-62cb3a1a-ssites.googlegroups.com/site/floresriveramfinfectologia/indicacion-y-valoracion-clinica-delurocultivo/Indicyvaloraci%C3%B3ncl%C3%ADnicadelurocultivo.pdf?attachauth=ANoY7cp _ydWU9WqbVk0Knww5OTMTidmd0p7Zxs5tMQ3g5aSREHf4T3aEMp3uhEf0XvnyiMVVX NtfqVN9NLwT7l7CDYvzH3qvDVlXkECQLajbc0sryesaYMv5S6quVe8J1fnCJaYYZ4n4pT3

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http://www.medigraphic.com/pdfs/revbio/bio-2005/bio053c.pdf

http://www.scribd.com/doc/17747106/Urocultivo

http://www.slideshare.net/Prymer/urocultivo-3625692

http://bibliotecadigital.umsa.bo:8080/rddu/bitstream/123456789/535/3/TN970.pdf

http://www.docstoc.com/docs/26016087/Diapositiva-1